PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN POSTNATAL

Tanggal MRS : 13-11-2023 Jam Masuk : 15:00 WIB

Tanggal Pengkajian : 13-11-2023 No.RM : 202309897
Jam Pengkajian : 16.00 WIB
Diagnosa Masuk : Post SC Hari ke 0 UK 42 minggu dengan Postdate + gagal induksi
Hari Rawat Ke :0

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. G
2. Umur : 26 Tahun
3. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Pendidikan : S1
5. Pekerjaan : IRT
6. Alamat : Jl. Sumatera, Sumbersari
7. Biaya : BPJS
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri di luka bekas operasi SC dengan skala 7
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien datang di UGD tgl 13-11-2023 jam 10.45 WIB atas rujukan dari Puskesmas
Sumbersari karena tidak ada tanda-tanda melahirkan padahal sudah melewati tanggal
HPL taitu 01 -11-2023. Ketika diperiksa usia kandungan memasuki 41-42 minggu atau
postdate. Pasien sudah diberi induksi di Puskesmas Sumbersari namun gagal. Akhirnya
pasien diagendakan operasi sesar jam 12.00 WIB. Operasi berjalan lancar dan bayi lahir
jam 11.56 WIB berjenis kelamin laki-laki AS 8-9, BB 2445 gram, PB 50 cm, LK 33 cm.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak Kapan: .....................Diagnosa : ........................
2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular : Ya Tidak Jenis: ...............................
 Riwayat Kontrol :
Klien mengatakan jika dirinya sakit, periksa ke petugas kesehatan terdekat
Riwayat Penggunaan Obat :
..........................................................................................................................................
3. Riwayat Alergi :
..........................................................................................................................................
Obat Ya Tidak Jenis:.......................................................
Makanan Ya Tidak Jenis:.......................................................
Lain-Lain Ya Tidak Jenis:.......................................................
4. Riwayat Operasi: Ya Tidak
- Kapan : ................................................................................................................
- Jenis Operasi:...........................................................................................................
5. Lain – Lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya Tidak
- Jenis :
....................................................................................................................................
- Genogram:

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Masalah Keperawatan:
Perilaku Sebelum Sakit Yang Mempengaruhi Nyeri
Kesehatan :Alkohol YaTidak
Keterangan
......................................................................................................................................................
 Merokok Ya Tidak
Keterangan
......................................................................................................................................................
Obat Ya Tidak
Keterangan
Klien minum obat jika sakit.
Olah Raga Ya Tidak
Keterangan
......................................................................................................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Masalah Keperawatan:

1. Tanda– Tanda Vital

S :36oc N : 92 x/menit T : 130/80 mmHg RR: 20 x/menit
Kesadaran: Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma
2. Sistem Pernafasan
a. RR : .20 x/menit
b. Keluhan Sesak Nyeri Waktu Nafas Orthopnea
Batuk Produktif Tidak Produktif
:
Sekret :............................. Konsistensi : .............................
Warna : ............................. Bau : .............................
c. Penggunaan Otot Bantu Nafas : ................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
d. PCH : Ya Tidak
e. Irama Nafas : Teratur TidakTeratur
f. Friction Rub :
.........................................................................................................
g. Pola Nafas : Dispnoe Kusmaul Chyne Stokes Biot
h. Suara Nafas : Vasikuler Bronko Vasikuler
Trachear Bronkhial
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat Bantu Nafas: Ya Tidak
Jenis................................... Flow......................................lpm
j. Penggunaan
WSD :Jenis :
....................................................................................................................................
Jumlah Cairan:
....................................................................................................................................
Undulasi :
....................................................................................................................................
 Tekanan :
....................................................................................................................................
k. Tracheostomi : Ya Tidak
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
l. Lain – Lain :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Sistem Kardiovaskuler
a. TD : 130/80 mmHg Masalah Keperawatan:
b. N : 92 x/menit
c. HR : 92 x/menit
d. Keluhan Nyeri Dada : Ya Tidak
P : ............................................................................................................................
Q : ............................................................................................................................
R :............................................................................................................................
S :............................................................................................................................
T :............................................................................................................................
e. Irama Jantung : Reguler Ireguler
f. Suara Jantung : Normal (S1/S2tunggal) Murmur
Gallop Lain-Lain
g. Ictus Cordis :
Ictus cordis terlihat di ICS 4 dan 5
h. CRT :< 2 detik
i. Akral : Hangat Kering Merah Basah Pucat Panas
Dingin
j. Sirkulasi Perifer : Normal Menurun
k. JVP : .......................................
l. CVP : .......................................
m. CTR : .......................................
n. EKG & Interpretasinya:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
o. Lain – Lain:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Sistem Persyarafan
Masalah Keperawatan:
a. S:
b. GCS: 4-5-6
c. Refleks Fisiologis : Patella Triceps
 d. Refleks Patologis: Babinsky Brudzinsky
e. Keluhan Pusing : Ya Tidak
P: ............................................................................................................................
Q: ............................................................................................................................
R:............................................................................................................................
S: ............................................................................................................................
T:............................................................................................................................
f. Pemeriksaan Saraf Kranial
N1 : Normal Tidak Ket: .........................................................
N2 : Normal Tidak Ket:.........................................................
N3 : Normal Tidak Ket: .........................................................
N4 : Normal Tidak Ket: .........................................................
N5 : Normal Tidak Ket: .........................................................
N6 : Normal Tidak Ket: .........................................................
N7 : Normal Tidak Ket:.........................................................
N8 : Normal Tidak Ket: .........................................................
N9 : Normal Tidak Ket: .........................................................
N10 : Normal Tidak Ket: .........................................................
N11 : Normal Tidak Ket: .........................................................
N12 : Normal Tidak Ket:.........................................................
g. Pupil : Anisokor Isokor Diameter: ......../..........
h. Sclera: Anikterus Ikterus
i. Konjunctiva: Ananemis Anemis
j. Istirahat /Tidur : 3-4 Jam/ Hari Gangguan Tidur : klien sering terbangun
karena nyeri pada bekas operasi.
k. IVD : ..............................................
l. EVD : ..............................................
m. ICP : ..............................................
n. Lain – Lain:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan Genital : Bersih Kotor MasalahKeperawatan:
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus Uretra : Bersih Kotor
e. Keluhan Kencing : Ada Tidak
Bila Ada, Jelaskan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
f. Kemampuan Berkemih:
Spontan AlatBantu, Sebutkan....................................................................
Jenis:.........................................................................................................................
Ukuran:.....................................................................................................................
 Hari Ke- : ...................................................................................................................
g. Produksi Urine:1300 cc/hari
ml/jmWarna:kuning
Bau : amoniak
h. Kandung Kemih Membesar : Ya Tidak
i. Nyeri Tekan: Ya Tidak
j. Intake Cairan: Oral:
k. Balance Cairan :
l. Lain – Lain:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. Sistem Pencernaan
a. TB : 145 kg BB:60 kg MasalahKeperawatan:
b.IMT: Interpretasi:
c.LOLA: ..................
d. Mulut : Bersih Kotor Berbau
e. Membran Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
f. Tenggorokan : Sakit Menelan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil NyeriTekan
g. Abdomen: Tegang Kembung Asites
h. Nyeri Tekan: Ya Tidak
i. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi : 13 Agustus 2023
Jenis Operasi : Saesar
Lokasi : Perut di simpisis
Keadaan : Luka saesar baik
Drain : Ada Tidak
- Jumlah :....................................
- Warna :....................................
- Kondisi Area Sekitar Inserasi:....................................
j. Peristaltik 17x/menit
k. BAB : 1 x/hari, 3x flatus Terakhir Tanggal:12-08-2023
l. Konsistensi: Keras Lunak Cair Lendir / Darah
m. Diit : Padat Lunak Cair
n. Diit Khusus:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
o. Nafsu Makan : Baik Menurun Frekuensi makan dan minum
sedikit
p. Porsi Makan : Habis Tidak Keterangan: ................................
q. Lain – Lain : ....................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian Segmen Anterior dan Posterior: Masalah Keperawatan:

OD Visus OS
Palpebra
Conjungtiv
AKornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan Nyeri: Ya Tidak

P :............................................................................................................................
Q : ............................................................................................................................
R :............................................................................................................................
S :............................................................................................................................
T :............................................................................................................................
c. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi : ................................................
Jenis Operasi : ................................................
Lokasi :................................................
Keadaan :................................................
d.Pemeriksaan Penunjang :..........................................................................................
....................................................................................................................................
e. Lain – Lain :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
8. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian Segmen Anterior dan Posterior: Masalah Keperawatan:

OD Auricula OS
MEA
Membran
Tymphani

Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
c. Keluhan Nyeri: Ya Tidak
P :............................................................................................................................
Q : ............................................................................................................................
R :............................................................................................................................
S :............................................................................................................................
T :............................................................................................................................
d. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi : ................................................
Jenis Operasi : ................................................
Lokasi :................................................
Keadaan :................................................
e.Alat Bantu Dengar : ...................................................................................................
f. Lain – Lain:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
9. Sistem Integumen
a. Pergerakan Sendi: Bebas Terbatas MasalahKeperawatan:
b. Kekuatan Otot : Ya Tidak
c. Kelainan Ekstremitas: Ya Tidak
d. Kalainan Tulang Belakang : Ya Tidak
- Frankel: .............................................................
e. Fraktur : Ya Tidak
- Jenis: .................................................................
f. Traksi: Ya Tidak
- Jenis : ..............................................................
- Beban: ..............................................................
- LamaPemasangan:..............................................................
g. Penggunaan Spalk / Gips : Ya Tidak
h. Keluhan Nyeri: Ya Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:
i. Sirkulasi Perifer: baik
j. Kompartemen Syndrome : Ya Tidak
k. Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
l. Turgor : Baik Kurang Jelek
m. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi :
Jenis Operasi :
Lokasi :
Keadaan :
 Drain Ada Tidak
:
Jumlah :
Warna :
Kondisi Area Sekitar Inserasi:...............................................................
n.ROM : .............................................................................................
o.POD : .............................................................................................
p.Cardinal Sign :........................................................................................
q.Lain – Lain
:...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
10. Sistem Integumen
a. Penilaian Risiko Decubitus
ASPEK KRITERIA
YANGDINI PENILAIAN
LAI 1 2 3 4 NILAI
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAKADA 3
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS 3
KELEMBABAN SANGATLEMBAB KADANG2BASAH JARANGBASAH
MENERUSBASA
H
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2JALAN LEBIHSERING 2
JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGATTERBATAS KETERBATASAN TIDAKADA 3
SEPENUHNYA RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGATBURUK KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGATBAIK 3
TIDAKADEKUAT
GESEKAN POTENSIAL TIDAK 3
BERMASALAH MENIMBULKAN
&PERGESERA BERMASALAH
N MASALAH
NOTE:Pasiendengannilaitotal<16makadapatdikatakanbahwapasienberisik 17
omengalamidekubitus (pressureulcers). TOTAL
(15or16=lowrisk,13or14=moderatrisk,12orless =highrisk) NILAI

b.Warna : ......................................................................
c.Pitting Edem: +/_Grade : ..........................
Masalah Keperawatan:
d. Eksoriasis: Ya Tidak
e. Psoriasis : Ya Tidak
f. Pruritus : Ya Tidak
g. Urtikaria : Ya Tidak
h. Lain – Lain:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran Thyroid : Ya Tidak
b.Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Ya Tidak
c. Hipoglikemia : Ya Tidak
d.Hiperglikemia : Ya Tidak
e. Kondisi Kaki DM : Ya TidakT
- Luka Gangren : Ya idak
 - Jenis : ..............................................
- Warna :..............................................
- Luas Luka :..............................................
- Kedalamn :..............................................
- Kulit Kaki :..............................................
- Kuku Kaki : ..............................................
- Telapak Kaki : ..............................................
- Jari Kaki : ..............................................
- Infeksi : Ya Tidak
- Riwayat Luka Sebelumnya : Ya Tidak
- JikaYa :
-Tahun : .............................................. Masalah Keperawatan:
-Jenis Luka:..............................................
-Lokasi : .............................................
- Riwayat Amputasi Sebelumnya:
- JikaYa :
-Tahun:..............................................
-Lokasi:.............................................
f. ABI : ................................................................................................................
g.Lain – Lain:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL MasalahKeperawatan:
a. Presepsi Klien Terhadap Penyakitnya:
Klien mengatakan senang dan bersyukur karena bayinya sudah lahir dengan sehat dan
selamat meskipun harus menjalani operasi sesar.
b. Ekspresi Klien Terhadap Penyakitnya:
Murung/Diam Gelisah Tegang Marah /Menangis
c. Reaksi SaatInteraksi:
Kooperatif TidakKooperatif Curiga
d. Gangguan Konsep Diri:
Gambaran diri :
Klien sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan karena klien
ingin lekas sehat kembali.
Ideal diri :
Klien mengatakan jika sehat itu mahal, oleh sebab itu klien bersedia menjalani operasi
demi menjaga kesehatan buat hatinya.
Harga diri :
Klien mengatakan tidak merasa minder walaupun sakit, klien dan keluarga percaya
bahwa akan diberikan kesembuhan.
Peran Diri :
Klien mengatakan jika hubungan dengan suaminya baik-baik saja dan menjalankan
perannya sebagai istri dan juga ibu rumah tangga
Identitas Diri :
Klien mampu berbicara, mendengar dan merespon perawat dengan baik
e. Lain – Lain:
..........................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Kebersihan Diri : MasalahKeperawatan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
b. Kemampuan Klien Dalam Pemenuhan Kebutuhan:
- Mandi : dibantuseluruhnya dibantusebagian mandiri
- Ganti Pakaian : dibantuseluruhnya dibantusebagian mandiri
- Kramas : dibantuseluruhnya dibantusebagian mandiri
- Sikat Gigi : dibantuseluruhnya dibantusebagian mandiri
- Memotong Kuku: dibantuseluruhnya dibantusebagian mandiri
- Berhias : dibantuseluruhnya dibantusebagian mandiri
- Makan : dibantuseluruhnya dibantusebagian mandiri
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan Beribadah:
- Sebelum Sakit : Sering Kadang-Kadang Tidak
- Selama Sakit : Sering Kadang-Kadang Tidak
b. BantuanApa Yang Diperlukan KlienUntuk Memenuhi Kebutuhan Ibadah:
................................................................................................
Masalah Keperawatan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................
 PEMERIKSAANPENUNJANG (Laboratorium,Radiologi,EKG, USG,dll)

Urine :
Klien terpasang kateter, tidak dikaji urine lengkap
Da r ah :
Pemeriksaan lab tanggal 13 November 2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
DL
Hb 12,3 12-16 gr/dl
Leukosit 6400 4500-11000
Trombosit 140.000 150.000-450.000
PCV 32,7 38-47%
Eritrosit 3,90 juta 4,2-5,4 juta
MCV 83,8 81-99
MCH 31,5 27-31
MCHC 37,6 32-36
Darah Lengkap
Golongan Darah O -
Darah
Rhesus Positif -
Glukosa Darah
KGA 81 < 200 mg/dl
Faal Hati
SGOT 22 0-31 U/L
SGPT 13 0-33 U/L
Faal Hemostasis
Waktu Pendarahan (BT) 2 menit 1-3 menit
Waktu Pembekuan (CT) 6 menit 5-9 menit

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN:

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Klien mengatakan semenjak menikah tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

b. Riwayat mentruasi
Menarche :usia 12 tahun (kelas 6 SD)
Lamanya :7 hari
Siklus :tidak teratur
Hari pertama haid terakhir :4-1-2023
Dismenorhoe :ya
Fluor albus :ya biasanya menjelang menstruasi
c. Pemeriksaan payudara
Payudara kencang, puting menonjol, tidak ada benjolan, Asi mulai keluar sedikit.

d. Abdomen
- Tidak ada striae gravidarum, ada luka bekas SC yang tertutup kasa.
- TFU2 jari dibawah pusat
- Kontraksi baik
- Diastasis Rectus Abdominus tidak ada
e. Genetalia
- Tidak ada pembesaran otot hemoroid
- Episiotomi (tanda REEDA)
Redness : tidak ada tanda kemerahan di area luka jahitan
Edema : tidak ada edema
Echymosis : lochea berwarna merah
Discharge : lochea
Approximate :
- Lochea warna merah  100 cc
- Anus tidak ada pembesaran hemoroid

Jember, 13 November 2023

(Rini, S.Kep)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

ANALISIS DATA
Tanggal Data Etiologi Masalah
13-8-2023 DS: Agen pencedera fisik Nyeri
Klien mengatakan nyeri di luka (peosedur operasi)
bekas operasi. Nyeri skala 7

DO:
a Klien tampak meringis
menahan sakit
b Klien bersikap protektif saat
diperiksa bagian perutnya
c Tensi 130/80 mmHg
d Nadi 92 x/mnt
e Suhu 36C
f Klien tampak sering
memegangi perutnya saat
dilakukan pengkajian

2. DS: Status kesehatan ibu Pencapaian peran

Klien mengatakan senang karena menjadi orang tua
bayinya sudah lahir dengan selamat

DO:
a Klien tampak sering
memegang bayinya
b Klien tampak memeluk
bayinya saat bayi menangis
c Klien tampak saling
berinteraksi dengan bayinya
d Klien tampak melakukan
stimulasi visual atau
pendengaran terhadap bayi
dengan mengajak berbicara
bayinya

3. DS: Status kesehatan ibu Menyusui efektif

Klien mengatakan ASInya mulai
keluar

DO:
a Klien tampak menyusui
bayinya
b Klien mampu memposisikan
bayinya dengan benar saat
menyusui
c Bayi tidur setelah menyusui
d Bayi tidak rewel dan menangis
setelah menyusui
e Suplai ASI adekuat
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 13 Nov 2023

1. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

2. Pencapaian peran menjadi orang tua berhubungan dengan status kesehatan ibu
3. Menyusui efektif berhubungan deengan status kesehatan ibu
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. G Diagnosa Medis : Post SC Hari ke 0 UK 42 minggu dengan Postdate + gagal
induksi
Umur : 26 Tahun No.RM : 202309897
Ruang : Permata Bunda

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri berhubungan dengan agen Nyeri klien menurun setelah diberikan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
pencedera fisik (prosedur operasi) keperawatan 2x24 jam dengan kriteria hasil: Observasi:
a Keluhan nyeri menurun a Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
b Wajah meringis menurun frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
c Sikap protektif menurun b Identifikasi skala nyeri
d Perasaan takut menurun c Identifikasi respon nyeri non verbal
e TTV dalam batas normal d Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
e Monitoring terapi komplementer yang sudah
diberikan
f Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik:
a Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri seperti terapi musik
b Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
misalnya kebisingan, suhu ruangan
c Fasilitasi istirahat tidur
 d Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
Edukasi
a Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
b Jelaskan strategi meredakan nyeri
c Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
e Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian analgesik jika perlu

2. Pencapaian peran menjadi orang tua Orang tua mampu memberi lingkungan yang cukup Edukasi orang tua: Fase Bayi (I.12400)
berhubungan dengan status bagi bayi untuk memfasilitasi pertumbuhan danObservasi
kesehatan ibu perkembangan bayinya dengan kriteria hasil: a Identifikasi pengetahuan dan kesiapan orangtua
a Perilaku positif menjasi orang tua semakin belajar tentang perawatan bayi
meningkat Terapeutik
b Bounding attachment meningkat a Berikan panduan tentang perubahan pola tidur
c Interaksi perawatan bayi meningkat bayi selama tahun pertama
d Verbalisasi kepuasan memiliki bayi b Motivasi orang tua untuk berbicara dan membaca
meningkat untuk bayi
e Stimulasi visual, taktil dan pendengaran Edukasi
meningkat a Jelaskan kebutuhan nutrisi bayi
b Jelaskan perkembangan gigi dan kebersihan
mulut selama tahun pertama
c Jelaskan perubahan pola eliminasi pada tahun
pertama
d Jelaskan keamanan dan pencegahan cedera pada
bayi
e Anjurkan memegang, memeluk, memijat,
bermain dan menyentuh bayi
f Ajarkan ketrampilan merawat bayi baru lahir
g Ajarkan cara merawat dan mencegah ruam popok
h Ajarkan cara stimulasi perkembangan bayi
3. Menyusui efektif berhubungan deengan
Kemampuan klien memberikan ASI secara langsung Konseling laktasi (I.03093)
status kesehatan ibu dari payudara kepada bayi dalam memenuhi Observasi
kebutuhan nutrisi membaik setelah diberikan a Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan
asuhan keperawatan 1x24 jam dengan kriteria melakukan konseling menyusui
hasil: b Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
a Perlekatan bayi pada payudara ibu c Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama
meningkat proses menyusui
b Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan Terapeutik
benar meningkat a Gunakan teknik mendengarkan aktif (dengarkan
c Tetesan/ pancaran Asi meningkat permasalahan ibu)
d Suplai ASI adekuat b Berikan pujian terhadap perlakuan ibu yang benar
e Puting tidak lecet setelah 2 minggu Edukasi
melahirkan a. Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai
f Bayi tidur setelah menyusui kebutuhan bayi
g Payudara ibu kosong setelah menyusui
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NamaPasien : Ny. G Diagnosa Medis : Post SC Hari ke 0 UK 42 minggu dengan Postdate + gagal
induksi
Umur : 26 Tahun No.RM : 202309897
Ruang : Permata Bunda

Hari/Tanggal No.Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama

Minggu/13-11- 1 16:00 1. Menjelaskan penyebab periode dan 21.00 S : Ibu mengatakan nyeri berkurang Rini
2023 pemicu nyeri sedikit, skala nyeri 5
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas O:
nyeri a Wajah tampak lebih tenang,
3. Mengidentifikasi skala nyeri meskipun sesekali masih
4. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal meringis menahan sakit
5. Mengidentifikasi faktor yang b Sikap protektif berkurang
memperberat nyeri c Tensi 120/70 mmHg
6. Memonitoring terapi komplementer yang d Nadi 90 x/mnt
sudah diberikan e Suhu 36C
7. Memonitor efek samping penggunaan f Klien sudah bisa duduk
analgesik
8. Memberikan teknik nonfarmakologis A : Masalah teratasi sebagian
untuk mengurangi nyeri seperti terapi
musik P : Lanjutkan intervensi
9. Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri misalnya kebisingan, suhu ruangan
10. Memfasilitasi istirahat tidur
Hari/Tanggal No.Dx Jam Implementasi Ttd/Nama Evaluasi Ttd/Nama
Minggu/13-11- 2 16.00 1. Mengidentifikasi pengetahuan dan 21.00 S : Ibu mengatakan perasaannya Rini
2023 kesiapan orangtua belajar tentang senang
perawatan bayi
2. Memberikan panduan tentang perubahan O:
pola tidur bayi selama tahun pertama a Bounding attachment meningkat
3. Memotivasi orang tua untuk berbicara dan b Perilaku positif orang tua
membaca untuk bayi meningkat
4. Menjelaskan kebutuhan nutrisi bayi c Interaksi perawatan bayi
5. Menjelaskan perkembangan gigi dan meningkat
kebersihan mulut selama tahun pertama d Verbalisasi kepuasan memiliki
6. Menjelaskan perubahan pola eliminasi bayi
pada tahun pertama
7. Menjelaskan keamanan dan pencegahan A : Masalah teratasi
cedera pada bayi
8. Menganjurkan memegang, memeluk, P : Intervensi dihentikan
memijat, bermain dan menyentuh bayi
9. Mengajarkan ketrampilan merawat bayi baru
lahir
10. mengajarkan cara merawat dan mencegah
ruam popok
11. Mengajarkan cara stimulasi
perkembangan bayi

Minggu/13-11- 3 16.00 1. Mengidentifikasi keadaan emosional ibu 21.00 S: Ibu mengatakan jika ASInya keluar Rini
2023 saat akan melakukan konseling menyusui dengan baik
2. Mengidentifikasi keinginan dan tujuan
menyusui O:
3. Mengidentifikasi permasalahan yang ibu a Perlekatan bayi pada ibu
alami selama proses menyusui meningkat
4. Menggunakan teknik mendengarkan aktif b Kemampuan ibu memposisikan
(dengarkan permasalahan ibu) bayi dengan benar
5. Memberikan pujian terhadap perlakuan c Suplai ASI adekuat
ibu yang benar d Kepercayaan diri ibu meningkat
6. Mengajarkan teknik menyusui yang tepat
 sesuai kebutuhan bayi A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan
Senin/14-11- 1 15.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 16.00 S :Ibu mengatakan nyeri berkurang, Rini
2023 durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas skala nyeri 3
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal a Wajah tampak lebih tenang
4. Memonitoring terapi komplementer yang b Sikap protektif berkurang
sudah diberikan c Tensi 120/70 mmHg
5. Memonitor efek samping penggunaan d Nadi 90 x/mnt
analgesik e Suhu 36C
6. Memberikan teknik nonfarmakologis f Klien sudah bisa duduk
untuk mengurangi nyeri seperti terapi
musik A :Masalah teratasi

P :Intervensi dihentikan, pasien pulang