JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM

Nama Perusahaan : Pengrajin Gamelan Sumber Tanggal : 4 Oktober 2019

Nama Pekerja : Bapak Fajar Nugroho

Nilai Risiko
Tahap Akibat yang Upaya Tanggung
No. Potensi Bahaya Dokumentasi
Pekerjaan ditimbulkan Pengendalian Jawab
Peluang Pemaparan Akibat Nilai Risiko
Peleburan

1 Persiapan Bahan 1.1 Kejatuhan 1.1.1 Kaki 1.1.1.1 Menggunakan 6 6 1 36 Pengawas Terlampir
Peleburan logam yang mengalami APD yaitu safety
(Logam) akan dilebur cidera jika shoes dan sarung
jika kejatuhan tangan; Berhati-
membawanya logam hati saat
tidak hati-hati membawa logam
yang akan
dilebur karena
tempat sekitar
peleburan tidak
kondusif
2 Persiapan Alat 2.1 Kejatuhan alat 2.1.1 Kaki 2.1.1.1 Menggunakan 6 6 1 36 Pengawas Terlampir
Peleburan peleburan jika mengalami APD yaitu safety
membawanya cidera jika shoes dan sarung
tertimpa alat
tidak hati-hati; tangan;
peleburan
tergores alat Memeriksa
apakah alat aman
untuk digunakan;
Memperhatikan
jalan dan berhati-
 hati saat
membawa alat
peleburan karena
tempat sekitar
peleburan tidak
kondusif
3 Persiapan Media 3.1 Tempat agak 3.1.1 Tangan dan 3.1.1.1 Menggunakan 6 6 1 36 Pengawas Terlampir
Peleburan (Api) gelap, ventilasi kaki terkena APD yang sesuai
kurang, banyak api; panas seperti sarung
material yang api terkena tangan khusus,
mudah terbakar wajah; safety shoes,
tempat masker dan
mudah menggunakan
terbakar baju lengan
panjang; Sekitar
tempat untuk
peleburan
dirapikan dan
material mudah
terbakar
dijauhkan;
Ventilasi
diperbaiki dan
diberi
pencahayaan
yang cukup;
Disediakan
APAR di tempat
kerja
4 Proses peleburan 4.1 Terkena leburan 4.1.1 Dapat 4.1.1.1 APD digunakan 10 6 3 180 Pengawas Terlampir
logam; Terkena melukai dengan benar;
percikan api; anggota Lebih berhati-
Terkena debu tubuh; hati saat
dari api Merasakan melakukan
panas dan pekerjaan
agak sesak peleburan;
 nafas; Jika Diusahakan tidak
percikan api terlalu dekat
mengenai dengan api;
material Disediakan
mudah APAR di tempat
terbakar kerja
maka
berbahaya
5 Merapikan 5.1 Terkena sisa 5.1.1 Dapat 5.1.1.1 Berhati-hati saat 6 6 1 36 Pengawas Terlampir
Bahan, Alat dan leburan logam; melukai merapikan
Media (Api) Kejatuhan alat anggota peralatan dan
peleburan; tubuh mematikan api;
Terkena debu Memastikan
saat mematikan bahwa api benar-
api; Terkena benar sudah
bara api yang mati; Merapikan
masih menyala; material yang
Tersandung berserakan
material yang
masih
berantakan di
sekitar
Catatan: Form JSA harus diisi dengan cermat dan terperinci
Pastikan seluruh pekerja memahami JSA sebelum melakukan pekerjaan

LAMPIRAN