BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesadaran merupakan kemampuan individu mengadakan hubungan
dengan lingkungannya serta dengan dirinya sendiri melalui panca inderanya
dan mengadakan pembatasan terhadap lingkungannya serta terhadap dirinya
sendiri melalui perhatian. Dan tingkat kesadaran adalah ukuran dari
kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari
lingkungan.(Maramis, 19999)
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor,
termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan,
kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan
berlebihan di dalam rongga tulang kepala, penyakit metabolic seperti diabetes
mellitus (koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ;
dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan:
hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan,
stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi.
Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese
serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat
kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan)
dan mortalitas (kematian). Jadi sangat penting dalam mengukur status
neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah
satu bagian dari vital sign.
Tingkat kesadaran seseorang bisa dinilai dari tiga indikator, yaitu mata,
kemampuan berbicara, serta gerakan tubuh. Perawat sebagai pemberi asuhan
keperawatan bersama pasien selama 24 jam tahu akan setiap perubahan atau
penurunan kesadaran yang dapat terjadi pada pasien. Maka dari itu
Mahasiswa Perawat perlu mempelajari sistem Neurologi terkait tingkat
Kesadaran

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa Itu tingkat Kesadaran ?
2. Bagaimana Pengkajiannya?
3. Bagaimana Prosedure Tingkat Kesadaran?

1.3 Tujuan
1. Untuk Mengetahui tingkat Kesadaran
2. Untuk Mengetahu Bagaimana Pengkajiannya
3. Untuk Mengetahui Bagaimana Prosedure Tingkat Kesadaran

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Tingkat Kesadaran

Kesadaran mempunyai arti yang luas. Kesadaran dapat didefinisikan
sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan
aferen. Keseluruhan dari impuls aferen dapat disebut input susunan saraf
pusat dan keseluruhan dari impuls eferen dapat disebut output susunan saraf
pusat (Priguna Sidharta, 1985)
Kesadaran yang sehat dan adekuat dikenal sebagai kewaspadaan, yaitu
aksi dan reaksi terhadap apa yang diserap (dilihat, didengar, dihidu, dikecap,
dan seterusnya) bersifat sesuai dan tepat. Keadaan ketika aksi sama sekali
tidak dibalas dengan reaksi dikenal sebagai koma. Kesadaran yang
terganggu dapat menonjolkan kedua seginya, yaitu unsur tingkat dan unsur
kualitasnya.
Suatu ilustrasi perbedaan tingkat dan kualitas kesadaran ketika
seorang klien yang sakit tidak dapat mengenal lagi orang-orang yang
biasanya bergaul akrab dengan dia. Orang awam menamakan keadaan itu
tidak sadar atau pikiran kacau'. Apa yang dimaksud dengan istilah itu adalah
kualitas kesadarannya terganggu. Dalam hal ini, klien tidak menunjukkan
gangguan tingkat kesadaran, oleh karena apabila perawat memberikan
stimuli klien akan memberikan respons dengan perubahan ekspresi nyeri
atau klien akan menarik bagian yang diberikan stimuli untuk
menghindarinya
Kualitas kesadaran yang menurun tidak senantiasa menurunkan juga
tingkat kesadaran. Tetapi tingkat kesadaran yang menurun senantiasa
mengganggu kualitas kesadaran. Oleh karena itu fungsi mental yang
ditandai oleh berbagai macam kualitas kesadaran sangat ditentukan oleh
tingkat kesadaran.
Pengertian kualitas dan tingkat kesadaran dapat diartikan bahwa
jumlah (kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan tingkat kesadaran.
Cara pengolahan input itu yang melahirkan pola-pola output susunan saraf

3
pusat menentukan kualitas kesadaran. Input susunan saraf pusat dapat
dibedakan menjadi input yang bersifat spesifik dan yang bersifat
nonspesifik.
Pengertian spesifik itu merujuk pada perjalanan impuls aferen yang
khas dan kesadaran yang dilahirkan oleh impuls aferen itu yang khas juga.
Hal ini berlaku bagi semua lintasan aferen impuls perasaan protopatik,
proprioseptif, dan perasaan pancaindra. Lintasan yang digunakan impuls-
impuls tersebut dapat disebut lntasan yang menghubungkan suatu titik pada
tubuh dengan suatu titik di daerah korteks perseptif primer. Oleh karena itu
penghantaran impuls spesifik itu dikenal sebagai penghantaran impuls
aferen dari titik ke titik. Setibanya impuls aferen spesifik di tingkat korteks
terciptalah suatu kesadaran akan suatu modalitas perasaan, yaitu perasaan
nyeri di kaki atau di wajah atau suatu penglihatan, penciuman, atau
pendengaran tertentu
Pengertian input yang bersifat nonspesifik itu adalah sebagian dari
impuls aferen spesifik yang disalurkan melalui lintasan aferen nonspesifik.
Lintasan ini terdiri atas serangkaian neuron-neuron di substansia retikularis
medula spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke
talamus, yaitu ke inti intralaminaris.
Impuls aferen spesifik sebagian disalurkan melalui cabang
kolateralnya ke rangkaian neuron-neuron substansia retikularis dan impuls
aferen itu selanjutnya bersifat nonspesifik oleh karena cara penyalurannya
ke talamus berlangsung secara multisinaptik, unilateral, dan bilateral dan
setibanya di nukleus intralaminaris akan membangkitkan inti tersebut untuk
memencarkan impuls yang menggiatkan seluruh korteks secara difus dan
bilateral. Lintasan aferen yang nonspesifik itu lebih dikenal sebagai diffuse
ascending reticular sistem.
Dengan adanya dua lintasan aferen itu, maka terbentuk penghantaran
aferen yang pada prinsipnya berbeda. Lintasan spesifik (jaras spino-
talamik,lemniskus medialis, jaras genikulo-kalkarina dan sebagainya)
menghantarkan impuls dari satu alat reseptor ke satu titik pada korteks
perseptif primer Sebaliknya, lntasan aferen nonspesifik menghantarkan

4
 setiap impuls dari titik manapun dari tubuh ke titik-titik di bagian seluruh
korteks serebri.
Neuron-neuron di seluruh korteks serebri yang dibangkitkan oleh
impuls aferen nonspesifik disebut neuron pengemban kewaspadaan, oleh
karena bergantung pada jumlah neuron-neuron tersebut yang aktif, maka
derajat kesadaran bisa tinggi atau rendah. Aktivasi neuron-neuron tersebut
dilakukan oleh neuron-neuron yang menyusun inti talamik yang disebut
nukleus intralaminaris. Apabila terjadi gangguan sehingga kesadaran
menurun sampai tingkat yang terendah, maka koma yang dihadapi dapat
terjadi karena neuron pengemban kewaspadaan sama sekali tidak berfungsi
disebut koma kortikal bihemisferik atau oleh karena neuron pembangkit
kewaspadaan tidak berdaya untuk mengaktifkan neuron pengemban
kewaspadaan disebut koma diensefalik yang dapat bersifat supratentorial
atau infratentorial (Priguna Sidharta, 1985)
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar
dan penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan
respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi
sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat
perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Istilah-istilah seperti
letargi, stupor dan semikomatosa adalah istilah yang umum (dapat dilihat
pada Tabel 2-1)
TABEL 2.1. Responsivitas Tingkat Kesadaran

Tingkat Klinis
Responsivitas
Terjaga Normal
Sadar Dapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat
pertama kali terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika
bangun.
Letangi Mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana
ketika dirangsang.
Stupor Sangat sulit untuk diabngunkan, tidak konsisten dapat

5
 mengikuti perintah sederhana atau berbicara satu kata atau
frase pendek.
Semikomatosa Gerak bertujuan ketika dirangsang; tidak mengikuti
perintah atau bicara koheren.
Koma Dapat berespons dengan postur secara refleks ketika
distimulasi atau tidak berespons pada setiap stimulus.

Pada keadaan perawatan sesungguhnya, ketika waktu mengumpulkan

data untuk penilaian tingkat kesadaran sangat terbatas, Skala Koma
Glasgow (Glasgow Coma Scale-GCS) dapat memberikan jalan pintas yang
sangat berguna. Skala tersebut memungkinkan pemeriksa membuat
peringkat tiga respons utama klien terhadap lingkungan seperti respons
membuka mata, verbal, dan motorik.
Pada setiap kategori, respons yang terbaik mendapatkan nilai. Nilai
total maksimum untuk sadar penuh dan terjaga adalah 15. Nilai minimum 3
menandakan klien tidak memberikan respons. Nilai total 8 atau kurang
menandakan adanya koma dan jika bertahan pada waktu yang lama dapat
menjadi satu prediktor buruknya pemulihan fungsi.
Sistem penilaian ini dirancang sebagai pedoman untuk mengevaluasi
dengan cepat klien yang sakit kritis atau klien yang cedera sangat berat yang
status kesehatannya dapat berubah dengan cepat (dapat dilihat pada Tabel 2-
2).
TABEL 2.2. Tingkat Kesadaran Dengan Menggunakan GCS

Respon Motorik yang Respons Verbal yang Membuka Mata

Terbaik Terbaik

Mneurut 6 Orientasi 5 Spontan 4

Terlokalisir 5 Bingung 4 Terhadap Panggilan 3
Meghindar 4 Kata tidak 3 Terhadap Nyeri 2
dimengerti
Fleksi abnormal 3 Hanya suara 2 Tidak dapat 1
Ekstensi 2 Tidak ada 1

6
 Tidak ada 1

2.1.1 Pengkajian Cepat Neurologis

Pengkajian cepat neurologis meliputi pengkajian tingkat kesadar-
an/respons, fungsi motorik, dan respons pupil. Pada beberapa kejadian,
Anda harus memeriksa saraf kranial tertentu. (Lihat tabel.) Pengkajian
tingkat kesadaran/respons.

1. Tingkat kesadaran merujuk pada bagaimana individu bangun dan

waspada. Tingkat kesadaran dimulai dengan kesadaran penuh (bangun
dan waspada) dan menurun hingga koma dengan tidak ada respons
terhadap stimulus apa pun.

2. Jika pasien tidak sepenuhnya bangun dan waspada,lakukan tindakan

yang diperlukan untuk membangunkan pasien atau untuk mendapat
respons apa pun dari pasien.

3. Bagi individu yang dapat dibangunkan, tidak peduli seberapa

singkatnya, periksalah dengan memanggil nama pasien, sedikit
menyentuhnya agar bangun, atau menggoyangkan bahu pasien sambil
memanggil namanya dengan keras. Tabel berikut ini menjelaskan
deskripsi tingkat kesadaran pasien dengan benar.

4. Bagi pasien koma, kaji apakah pasien memiliki respons atau tidak
terhadap stimulus nyeri dan apa respons yang mereka berikan. (Lihat
Glasgow Coma Scale di halaman selanjutnya.)

Tingkat kesadaran Karaktristik

Sadar penuh Bangun dan waspada.

Letargi Sering tertidur, tetapi bangun jika diajak bicara

atau digerakkan secara perlahan.
Mempertahankan Tingkat Kesadaran kondisi

7
 bangun dengan stimulasi yang adekuat

Somnolen Mengantuk yang sangat dalam, memerlukan

stimulasi yang lebih kuat untuk
membangunkan, dan tetap bangun hanya untuk
beberapa menit.

Stupor Pergerakan minimal, respons tidak dapat

dimengerti, dan terbangun secara singkat hanya
jika diberikan stimulasi yang kuat secara
berulang.

Koma Tidak berespons terhadap stimulus verbal atau

taktil. Dapat berupa respons motorik akibat
stimuli nyeri (menarik), respons tidak
bertujuan, atau tidak berespons

Pengkajian tingkat orientasi.

1. Tingkat orientasi mengindikasikan kemampuan korteks serebral untuk

menerima dan menginterpretasikan informasi sensori dengan tepat.

2. Tingkat orientasi dibuat dalam "pengkalian" 1, 2, atau 3, dengan "kali"

1 berarti berorientasi hanya pada individu, kali 2 berorientasi pada
individu dan tempat, dan kali 3 berarti berorientasi pada individu,
tempat, dan waktu (misal, orientasi penuh).

3. Penurunan orientasi dikurangi mulai dari faktor waktu,diikuti dengan

tempat, lalu individu.

4. Untuk mengkaji orientasi, tanyakan nama pasien (individu), di mana ia

berada (tempat), dan tanggal (waktu).

8
 5. Jika pasien tidak dapat menjawab secara akurat, tanyakan hal yang
kurang spesifik, seperti di mana menurutnya ia sedang berada atau
bulan apa saat ini.

6. Catat apa yang pasien katakan untuk memberikan gambaran yang lebih
detail mengenai status mental mereka.

7. Saat pasien terorientasi penuh, ia dikatakan "terorientasi x 3", jika

hanya terorientasi pada individu dan tempat, ia "terorientasi x 2": jika
hanya terorientasi hanya pada dirinya sendiri, ia mengalami
"terorientasi x 1.

Penjelasan Orientasi

Perilaku Deskripsi

Terorientasi x 3 Memahami bahasa tulisan dan lisan serta

berespons dengan sesuai.

Terorientasi x 2 Konfusi ringan Memperkirakan tanggal; kemungkinan

mengetahui waktu secara umum, missal
tahun. Dapat mengalami kesulitan saat
mengikuti instruksi yang kompleks dan
mengalami defisit memori.

Terorientasi 1 Konfusi Tidak mampu memberikan perkiraan

tanggal atau mengetahui tempat ia berada.
Mengalami defisit memori dan sulit
mengikuti perintah. Dapat timbul gelisah
atau agitasi.

9
Disorientasi Pasien tidak menjawab secara tepat atau
tidak menjawab sama sekali saat ditanya
namanya. Tidak mampu mengikuti
perintah. Dapat timbul agitasi atau
halusinasi.

Agitasi.
Agitasi merupakan gejala dari adanya masalah serius yang mendasari dan
kemungkinan pasien dalam kondisi krisis. Pasien dapat menjadi agitasi
akibat sejumlah alasan, meliputi:
1. Penurunan curah jantung dan aliran darah serebral.
2. Hipoksemia atau peningkatan CO2
3. Ketidakseimbangan cairan dan/atau elektrolit.
4. Cedera otak, stroke, tumor.
5. Reaksi obat yang merugikan atau putus obat/alkohol.
Pasien yang mengalami agitasi sering kali diobati dengan sedatif pada
awal terapi, meliputi:
Benzodiazepin, seperti lorazepam (Ativan) atau diazepam (Valium).
Antipsikotik, seperti haloperidol (Haldol) atau risperidon (Risperdal).
Sedatif harus diresepkan secara hati-hati dan dapat digunakan secara
berlebihan atau bahkan mencapai kadar toksik akibat adanya penyakit hati
atau ginjal.
Pasien yang diberikan sedatif harus dikaji secara teratur terkait respons
yang diinginkan (penurunan agitasi) dan diobservasi terhadap tanda
overdosis:
1. Tidur berlebihan dan sulit dibangunkan.

2. Depresi pernapasan atau napas tidak teratur.

3. Perubahan frekuensi jantung atau tekanan darah.

10
Deskripsi Agitasi-
Sedasi

Deskripsi Perilaku

Agitasi berat Secara jelas melawan dan berpotensi melakukan

perilaku kekerasan; mengancam staf; menarik kateter
dan selang IV; merusak tempat tidur jika diikat atau
memanjat penyangga tempat tidur dan berusaha
melarikan diri.

Sangat Bersikap konfrontasi dan berpotensi melawan; selalu

berpindah-pindah atau bergerak gelisah di tempat tidur;
agitasi
dapat melepas kateter dan slang IV

Agitasi/ Tampak distres dan cemas, tetapi tidak mengancam

staf; bergerak tanpa ada tujuan di tempat tidur;
Gelisah
berusaha menenangkan diri jika diminta.

Tenang dan Bangun dan menyenangkan.

kooperatif

Mengantuk/sedasi Bangun dan menyenangkan. Sering tidur dan bangun,

ringan tetapi bangun jika mendapat stimulus verbal, untuk
makan, atau untuk ke kamar mandi. Tidur kembali
dengan mudah.

Sangat sedatif Sulit bangun dan tetap bangun hanya untuk beberapa
detik.

Sedatif mendalam/ Tidak dapat dibangun dengan dipanggil

nama,goyangan kuat,atau stimulus nyeri kuat.
tidak dapat

11
dibangunkan

2.2.2 Pengkajian kekuatan dan fungsi motorik

1. minta pasien untuk menggerakan keempat ekstrimitasnya. Lihat skala
kekuatan otot untuk menentukan kekuatan otot.
2. Minta pasien untuk menggegam jari kedua tangan anda dengan tangan
mereka. Jelaskan kekuatannya dan apakah kedua tangan memiliki
kekuatan yang sama.
3. Angkat tangan anda dan minta pasien untuk menekan tangan anda
sementara anda memberikan tahanan. Selain itu, minta pasien menarik
tangan anda sementara anda melawan tarikan. Periksa kedua lengan.
Jelaskan kekuatannya dan apakah kedua tangan memiliki kekuatan
yang sama
4. Minta pasien memegang kedua lengan dan menutup kedua matanya.
Catat apakah salah satu lengannya mengalami penyimpangan.
5. Minta pasien untuk melakukan gerakan kaki dorsofleksi (dorong tumit
menjauh tubuh dan jari kaki mengarah ke kepala) dan kaki plantarfleksi
(jari kaki lurus menekan ke bawah). Berikan tahapan pada kaki mereka.
6. Minta pasien untuk mengkat kaki lurus ke atas dengan dan tahap
tahanan
Skala Kekuatan Otot
0 Tidak ada pergerakan otot
1 Pergerakan otot terlihat, tetapi tidak ada pergerakan pada sendi
2 Pergerakan pada sendi, tetapi tidak melawan gravitasi
3 Pergerakan melawan gravitasi, tetapi tidak melawan tahanan
tambahan
4 Pergerakan melawanan tahanan, tetapi kurang dari normal.
Kondisi ini dapat dibagi menjadi 4- dan 4+
5 Kekuatan normal

12
Pemeriksaan respons pupil
1. Kaji ukuran, bentuk, dan simetri setiap pupil. Ketiga hal ini harus sama
2. Gunakan penlight, sinari secara cepat ke setiap pupil, pupil harus
konstriksi secara cepat dan sama
Glasgow Coma Scale (GCS)
GCS merupakan instrumen pengkajian tingkat kesadaran.

Respons Mata Terbaik (E)

Spons 4

Dengan perintah 3

Dengan nyeri 2

Tidak ada respons 1

Skor:_____

Respons Verbal Terbaik (V)

Waspada dan terorientasi 5

Bingung 4

Tidak sesuai 3

Tidak dapat dipahami 2

Tidak ada respons 1

Skor _____

Respons Motorik Terbaik (M)

Mengikuti perintah 6

Melokalisasi nyeri 5

13
 Menarik diri dari nyeri 4

Fleksi abnormal 3

Ekstensi abnormal 2

Tidak respons 1

Skor _________

Skor dapat berkisar dari 3 (fungsi neurologis terendah) hingga 15 (fungsi

tertinggi). Akan tetapi, sejumlah kombinasi mata terbuka, respons verbal,
dan respons motorik memberikan skor yang sama. Untuk memberikan
gambaran yang lebih jelas mengenai fungsi neurologis pasien, catat skor
dibawah ini dengan rumus.

GCS = 9/15 (E = 2, V= 3, M= 4)

Rumus diatas dibaca sebagai “Glasgow Coma Score = 9 dari 15, mata
terbuka skor 2, respons verbal skor 3, respons motorik skor 4.”

Pengkajian Saraf Kranial

Saraf Fungsi Pemeriksaan

I Penciuman Mengindentifikasi bau

yang dikenal (misal,
Olfaktorius
kopi, peppermint)

II Ketajaman pilihan Mengkaji ketajaman

Lapangan pandang penglihatan
Optikus
menggunakan bagan
mata.

Mengkaji penglihatan
perifer.

14
III Reaksi pupil Mengkaji pupil terhadap
kesamaan dan reaktivitas
Okulomotoriks
terhadap cahaya

IV Pergerakan mata Pasien mengkuti arah

gerakan jari tanpa
Troklear
menggerakan kepala

V Sensasi dan pergerakan Menyentuh wajah untuk

wajah mengkaji ketajaman dan
Trigeminus
kendakalan sensasi.

Minta pasien membuka

mulutnya

VI Fungsi motorik Pasien mengikuti arah

gerakan jari tanpa
Abdusen
menggerakan kepala

VII Pendengaran dan Jentikkan jari di dekat

keseimbangan telinga pasien.
Akustikus
Minta pasien berdiri
dengan kedua kaki
dirapatkan, lengan di
samping, mata tertutup
selama 5 detik.

IX Menelan dan bersuara Minta pasien menelan

dan kemudian
glosofaringeus
mengatakan “Ah”

X Refleks muntah Gunakan penekan lidah

(spatel lidah) atau
Vagus
penyeka lidah untuk

15
 menimbulkan refleks
muntah.

XI Pergerakan leher Pasien mengangkat bahu

atau putar kepala
Asesoris spinal
melawan tahanan

XII Pergerakan lidah Pasien menjulurkan

lidah dan
Hipoglosus
menggerakkannya dari
sisi ke sisi

Pemeriksaan Status Mental Mini

Tugas Instruksi Penilaian Skor

Orientasi tanggal “Tanyakan tanggal 1 poin untuk

berapa sekarang?” setiap tahun,
Tanyakan bagian musim tanggal,
yang diabaikan hari dalam
minggu, dan
bulan

Orientasi tempat “Di mana Anda 1 poin untuk

sekarang?” setiap negara
Tanyakan bagian bagian,
yang diabaikan wilayah, desa,
bangunan, dan
lantai atau
ruangan.

16
Menunjukan tiga Sebutkan tiga objek 1 poin untuk
objek secara perlahan dan setiap bagian
jelas. Minta pasien yang diulang
untuk dengan benar.
mengulanginya.

7 Serial Minta pasien untuk 1 poin untuk

menghitung mundur setiap jawaban
dari seratus dengan (atau huruf)
selisih 7 angka. yang benar.
Berhenti setelah
lima jawaban (atau
minta pasien untuk
mengeja “dunia”
dari belakang).

Mengingat tiga Minta pasien untuk 1 poin untuk

objek mengingat objek setiap bagian
yang disebutkan yag diingat
sebelumnya dengan bener

Penamaan Tunjukkan jam 1 poin untuk

Anda dan tanyakan, setiap jawaban
“Apakah ini?” yang benar.
Ulangi dengan
menggunakan
pensil.

17
Pemeriksaan Status Mental Mini (Lanjutan)

Tugas Instruksi Penilaian Skor

Pengulangan frase Minta pasien 1 poin jika

untuk mengatakan berhasil pada
“Tidak jika, dan, usaha pertama.
atau tetapi.” “no
ifs, ands, or but”

Perintah verbal Berikan bagian 1 poin untuk

kertas yang datar setiap tindakan
pada pasien dan yang benar.
katakana.”Ambil
kertas ini dengan
menggunakan
tangan kanan,
lipat menjadi dua,
dan taruhan di
lantai.”

Perintah tertulis Tunjukan pada 1 poin jika

pasien secarik pasien menutup
kertas sambil mata.
yang bertuliskan
“Tutup mata
Anda”.

Menulis Minta pasien 1 poin jika

untuk menuliskan kalimat
mengandung

18
 sebuah kalimat subjek dan kata
kerja sehingga
memiliki arti.

Menggambar Minta pasien 1 poin jika

untuk menyalin gambar
sepasang memiliki 10
pentagon yang ujung dan 2
berpotong pada garis
secarik kertas. berpotongan.

Kemungkinan skor total = 30. Skor 24 atau lebih dinilai normal.

Perubahan Tingkat Kesadaran

Gambaran Klinis
Pasien dapat:
1. Mengalami perubahan dalam rentang yang lazim saat kesadaran
penuh.
2. Mengalami kesulitan atau ketidakmampuan untuk merespons stimulus
verbal.
3. Mengalami ketidakmampuan berbicara, mematuhi peintah, atau
membuka mata saat merespons stimulus verbal atau nyeri yang kuat.
4. Mengalami konfusi, letargi, somnolen, stupor, atau koma
Tindakan Segera

1. Kaji dan lindungi jalan napas.

2. Berikan tambahan O2, atau lakukan ventilasi dengan Ambubag jika
klien tidak bernapas secara adekuat (RR <8 dan/ atau sianosis)
3. Lakukan pengisapan orofaring, dan bersihkan lender jika perlu.
4. Kaji TTV, saturasi O2, dan reaksi pupil.
5. Beri tahu dokter atau perawat yang bertanggung jawab.

19
6. Dokumentasi keadaan pasien, panggilan telepon ke dokter atau perawat,
dan respons dokter atau perawat.
Pengkajian Terfokus
1. Kaji kepatenan jalan napas dan adanya lender/sumbatan
2. Kaji pernapasan dan oksigenasi.
3. Kaji frekuensi dan keteraturan denyut jantung
4. Kaji tingkat kesadaran (lihat GCS dalamtabel ini), reaksi dan ukuran
pupil, respons motorik terbaik, dan orientasi.
5. Kaji respons terhadap stimulus verbal atau stimulus nyeri. Catatan:
Apakah pasien berespons terhadap stimulus verbal? Jika tidak, apakah
pasien berespons terhadap stimulus yang lembut (menggoyangkan
lengan) atau hanya terhadap stimulus nyeri (missal,mencubit otot
pektoralis)? Apakah ada respons motoric terhadap stimulus tertentu
(menghilangkan stimulus atau menarik diri dari stimulus)?
6. Kaji defisit neurologis terkait, seperti kelemahan atau kebas pada satu
bagian tubuh.
7. Kaji catatan pemberian obat-obatan terkait adanya obat yang dapat
menyebabkan perubahan tingkat kesadaran.
Stabilisasi dan Pemantauan
1. Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk menangani penyebab utama
(seperti overdosis obat) jika ada.
2. Pantau TTV, pernapasan, dan oksigenasi secara ketat.
3. Pantau status neurologis.
Bersiap untuk
1. Membantu penatalaksanaan jalan napas atau intubasi jika perlu.
2. Mulai pemberian akses IV
3. Memberikan medikasi
4. Merencanakan pemeriksaan laboratorium
5. Memindahkan pasien ke ruang ICU
Kemungkinan Etiologi

20
 1. Lesi otak/gangguan dalam aliran darah, gangguan metabolisme
(hipoglikemia, hipoksia), gangguan psikiatrik, kadar pengobatan
toksik/overdosis obat, peningkatan TIK, distrimia.

2.2 Prosedure Tingkat Kesadaran

PEMERIKSAAN KESADARAN
KEPERAWATAN
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:

Pengertian Pemeriksaan Glasgow Coma Scale adalah suatu tindakan

menilai secara kuantitaf tingkat kesadaran pada pasien
dengan gangguan neurologi
Tujuan Untuk mengetahui tingkat kesadaran pada pasien dengan
gangguan neurologi secara kuantitatif yang meliputi :
 Respon mata,
 Respon mootorik
 Respon verbal.
Indikasi Pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran
Alat  Reflex Hammer
 Penlight
 Ballpoint
 Kertas hasil pemeriksaan

21
Prosedur Prosedur Tindakan
A. Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Menempatkan alat didekat pasien
3. Mencuci Tangan
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien
dan keluarga
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum
pemeriksaan dilakukan
C. Tahap Kerja
Melakukan uji :
1. Respon membuka mata
2. Respon verbal dengan mengajak bicara dan menilai
respon
3. Respon motorik dengan memberikan rangsang nyeri
dan menilai respon pasien

D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Kontrak untuk tindakan selanjutnya
3. Berpamitan
4. Membereskan alat alat
5. Mencuci tangan
6. Mendokumentasikan dalam lembar pemeriksaan

22
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Kesadaran mempunyai arti yang luas. Kesadaran dapat didefinisikan
sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan
aferen. Keseluruhan dari impuls aferen dapat disebut input susunan saraf
pusat dan keseluruhan dari impuls eferen dapat disebut output susunan saraf
pusat (Priguna Sidharta, 1985)
Pengertian kualitas dan tingkat kesadaran dapat diartikan bahwa jumlah
(kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan tingkat kesadaran. Cara
pengolahan input itu yang melahirkan pola-pola output susunan saraf pusat
menentukan kualitas kesadaran. Input susunan saraf pusat dapat dibedakan
menjadi input yang bersifat spesifik dan yang bersifat nonspesifik.

3.2 Saran
Tingkat kesadaran seseorang bisa dinilai dari tiga indikator, yaitu mata,
kemampuan berbicara, serta gerakan tubuh. Perawat sebagai pemberi asuhan
keperawatan bersama pasien selama 24 jam tahu akan setiap perubahan atau
penurunan kesadaran yang dapat terjadi pada pasien. Maka dari itu
Mahasiswa Perawat perlu mempelajari sistem Neurologi terkait tingkat
Kesadaran

23
 Daftar Pustaka

Muttaqin, Arif. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan . Jakarta : Salemba Medika
Hopkins, Tracey. 2013. Medikal Bedah : buku praktik klinik. Jakarta : EGC
Https://www.academia.edu/28768187/STANDAR_OPERASIONAL_PROSEDU
RE

24