KOP PERUSAHAAN PEMILIK ALAT

SURAT PERNYATAAN SEWA ALAT ATAU DUKUNGAN

PERALATAN ASPHALT MIXING PLANT (AMP) DAN
PERALATAN PENDUKUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Pemilik Peralatan)
Jabatan :
Perusahaan : PT / CV
Alamat :
Lokasi Alat :
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya bersedia memberikan Sewa atau Dukungan Peralatan Asphalt
Mixing Plant (AMP) beserta peralatan Pendukung lainnya sesuai dengan kebutuhan (terlampir) untuk mendukung
pelaksanaan paket pekerjaan .................................................................(diisi sesuai paket pekerjaan yang dipilih)
dengan No dan tanggal dokumen : ..................................................................... (diisi sesuai paket pekerjaan yang
dipilih) Sewa Atau Dukungan Peralatan tersebut diatas akan diberikan kepada :
Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab Perusahaan :
Alamat :
Apabila perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang Dinas ................................................ Sumber
Dana ................. Tahun Anggaran .............. Perusahaan saya ikut bertanggung jawab apabila perusahaan yang
saya dukung tersebut tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait dengan peralatan yang di
dukung oleh perusahaan saya. Perusahaan saya bersedia menunjukkan peralatan yang didukung tersebut kepada
pokja sewaktu-waktu apabila diperlukan, Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak di ikut
sertakan sebagai peserta lelang (Black List) pada Kegiatan Di Lingkungan Dinas ....................................... selama
2 (dua) tahun berturut – turut atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila seluruh
pernyataan tersebut diatas tidak mampu atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………, 2019
Pengguna Alat Pemilik Alat
PT/CV………….. PT/CV…………..
Materai
Rp.6.000,-
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Note : Disampaikan oleh Penyedia Jasa yang memilih Paket Pekerjaan dengan
Produk Akhir Aspal Beton (Hotmix)
 KOP PERUSAHAAN PEMILIK ALAT

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN/DUKUNGAN

PERALATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Pemilik Peralatan)
Jabatan :
Perusahaan : PT / CV
Alamat :
Lokasi Alat :
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya bersedia memberikan Sewa/Dukungan Peralatan sesuai dengan
kebutuhan (terlampir) untuk mendukung pelaksanaan paket pekerjaan ................................................................
(diisi sesuai paket pekerjaan yang dipilih) dengan No dan tanggal dokumen :
..................................................................... (diisi sesuai paket pekerjaan yang dipilih)
Sewa Atau Dukungan Peralatan tersebut diatas akan diberikan kepada :
Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab Perusahaan :
Alamat :
Apabila perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang Pada Dinas ....................................... Sumber
Dana ................ Tahun Anggaran ............... Perusahaan saya ikut bertanggung jawab apabila perusahaan yang
saya dukung tersebut tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait dengan peralatan yang di
dukung oleh perusahaan saya. Perusahaan saya bersedia menunjukkan peralatan yang didukung tersebut kepada
pokja sewaktu-waktu apabila diperlukan. Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak di ikut
sertakan sebagai peserta lelang (Black List) pada Kegiatan Di Lingkungan Dinas ....................................... selama
2 (dua) tahun berturut – turut atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila seluruh
pernyataan tersebut diatas tidak mampu atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………, 2019
Pengguna Alat Pemilik Alat
PT/CV………….. PT/CV…………..
Materai
Rp.6.000,-
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
 KOP PERUSAHAAN PENDUKUNG

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN MATERIAL

PASIR DAN BATU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan : PT / CV
Alamat Perusahaan :
Lokasi Material :

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya tersebut diatas bersedia memberikan Dukungan Pengadaan
Material sesuai dengan jenis dan jumlah material yang dibutuhkan untuk Pelaksanaan Pekerjaan
................................................................................................. . (diisi sesuai dengan paket pekerjaan yang dipilih)
dengan No dan tanggal dokumen : ..................................................................... (diisi sesuai paket pekerjaan yang
dipilih)

Dukungan Material tersebut akan diberikan kepada :

Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab Perusahaan :
Alamat :
Apabila perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang pada Pada Dinas .................................. Sumber
Dana ............... Tahun Anggaran ...............
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, 2019
Penerima Dukungan Perusahaan Pendukung
PT/CV………….. PT/CV…………..
Materai
Rp.6.000,-
Nama : Nama :
Jabatan :
Lampiran 1:

Daftar Personil Inti yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan

Tmpt Jabatan Profesi Pengalaman

No Nama Penddikan Jumlah sertifika
/Tgl dalam paket /keahlia kerja
Minimal Personil t
Lahir pekerjaan n minimal

1 2 3 4 5 6 7 8 9
General S-1/D-III Ahli 4 tahun 1 SKA
Superintenden Teknik Teknik (S1) atau 5
1 /Site Manager Sipil Jalan Tahun (D-
III)
2 Quantity S-1/D-III Ahli 3 tahun 1
Engineer Teknik Teknik (S1) atau 5
Sipil Jalan Tahun (D-
III)
3 Quality S-1/D-III Ahli 3 tahun 1
Engineer Teknik Teknik (S1) atau 5
Sipil Jalan Tahun (D-
III)
Pelaksana S-1/D- Pelaksana 3 tahun (S1) 1 SKT (TS
4 Lapangan III Lapangan atau 5 028)
Pekerjaan Tahun (D-
Jalan III)

Surveyor STM Juru Ukur 5 Tahun 1

5 Pekerjaan
Jalan /
Jembatan
 Ringkasan Pengalaman Personil
Nama peserta lelang atau mitra dari suatu kerjasama operasi/kemitraan

Jabatan yang diusulkan Calon

 Utama  Pengganti
Data Calon Nama calon Tempat dan tanggal lahir

a. Ijazah (Lampirkan foto copy ).

b. Keahlian

Pekerjaan Nama perusahaan

sekarang
Alamat Perusahaan

Telpon Nama yang dapat dihubungi (manager/ staf

Sumber Daya Manusia)
Fax. Telex

Jabatan Lama bekerja di perusahaan sekarang

tahun

Rangkuman pengalaman profesi maksimum selama 20 tahun terakhir diuraikan dari saat ini. Mengindikasikan
pengalaman teknik dan manajerial khusus yang berhubungan dengan proyek.

Dari tahun Sampai tahun Perusahaan / Proyek / Jabatan / Pengalaman teknik dan manajerial
yang berhubungan dengan pekerjaan jalan dan jembatan

Tanda tangan :

Nama Personil :

Jabatan :
Lampiran 2:
Daftar Peralatan Utama minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan

Tahun Lokasi
No. Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan tipe Kondisi Bukti Kepemilikan
pembuatan Sekarang
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Asphalt Finisher 1 Unit

2 Asphalt Sprayer 1 Unit

3 Compressor 1 Unit

4 Concrete Mixer 1 Unit

5 Dump Truck 4 Unit

6 Exavator 1 Unit

7 Generator Set 1 Unit

8 Motor Greader 1 Unit

9 Tandem Roller 1 Unit

10 Vibratory Roller 1 Unit

11 Tire Roller 1 Unit

12 Water Tanker 1 Unit

13 Kereta Sorong 4 Unit

14 Survey Equipment 1 Unit

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan
 Peralatan yang diusulkan untuk Proyek

Nama peserta lelang atau mitra dari suatu kerjasama operasi/kemitraan

Peserta lelang harus menyediakan data lengkap yang menjelaskan bahwa peserta lelang akan memenuhi semua
jenis peralatan yang tertera dalam Instruksi Kepada Peserta Lelang. Formulir ini secara terpisah harus
disediakan untuk setiap jenis peralatan sesuai dengan yang disyaratkan dalam Daftar Kebutuhan Minimum
Peralatan untuk setiap paket terkait atau alternatif jenis peralatan lain yang diusulkan oleh peserta lelang (perlu
ditekankan bahwa ketentuan yang disyaratkan dalam Daftar Kebutuhan Minimum Peralatan adalah kebutuhan
minimum untuk setiap paket). Untuk setiap jenis peralatan, peserta lelang harus melampirkan salinan bukti
kepemilikan ke Pengguna Jasa atau perjanjian sewa-beli.

Jenis peralatan

Uraian Nama pabrik pembuat Model dan tenaga mesin

Peralatan
Kapasitas Tahun pembuatan

Status saat ini Lokasi sekarang ini

Rincian komitmen-komitmen sekarang ini

Asal Tunjukan asal peralatan

 Milik sendiri  Sewa  Sewa-beli  Dipesan khusus

Abaikan informasi berikut untuk peralatan milik sendiri dari peserta lelang atau mitra

Pemilik Nama pemilik peralatan

Alamat pemilik peralatan

Telpon Nama dan jabatan penanggung jawab yang

dapat dihubungi
Faximile Telex

Perjanjian Rincian perjanjian sewa / sewa-beli / manufactur khusus untuk Proyek.

Nama Jabatan

Atas Nama (nama Peserta Lelang)

 PERNYATAAN KESEDIAAN PERSONIL INTI UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditugaskan/ditempatkan pada paket
pekerjaan................................ sumber dana ................ tahun Anggaran .................. untuk
perusahaan (isi nama perusahaan) sesuai dengan Daftar Personil Inti dan
struktur organisasi lapangan serta usulan jadwal penugasan personil inti yang diusulkan oleh
perusahaan tersebut selama ................. bulan dengan posisi sebagai ......................

Saya bersedia hadir pada saat klarifikasi dan verifikasi sewaktu-waktu apabila diperlukan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

, 20

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( )
[nama jelas]

Menyetujui:
PT/CV........................

( )
[nama jelas wakil sah]