Format Surat Pernyataan Afiliasi

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

[KOP SURAT PERUSAHAAN]

[Tempat], [tanggal bulan tahun]


[Nomor Surat]

Perihal : Surat Pernyataan Afiliasi

Kepada
PT Pertamina Patra Niaga
VP Infrastructure Management & Project
PT Pertamina Patra Niaga, Wisma Tugu II Lt. 2 - Jl. HR Rasuna Said Kav. C 7-9
Jakarta Selatan 12940

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan permohonan DAFTAR BARU Approved Brand List/ABL Pertamina


Patra Niaga, bersama ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa PT/CV…….
tidak memiliki afiliasi dengan Agen/Distributor yang telah terdaftar pada ABL
Pertamina Patra Niaga pada Sub-Kategori yang sama, yaitu Sub-Kategori ……….

Afiliasi adalah keterkaitan hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik
langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh
perseratus) pemegang saham.

Apabila selama proses permohonan DAFTAR BARU ABL Pertamina Patra Niaga ditemukan
bahwa PT/CV………. memiliki afiliasi dengan Agen/Distributor yang telah terdaftar pada ABL
Pertamina Patra Niaga pada Sub-Kategori yang didaftarkan, maka kami mengerti dan
menerima bahwa proses pendaftaran akan dinyatakan gugur.

Selanjutnya apabila dikemudian hari setelah PT/CV ……. terdaftar di ABL Pertamina Patra
Niaga dan ditemukan bahwa memiliki afiliasi dengan Agen/Distributor pada sub-kategori
yang sama maka kami mengerti dan bersedia dikeluarkan dari ABL Pertamina Patra Niaga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,
[Nama Perusahaan]
[Jabatan] + [Tanda tangan] + [ Cap Perusahaan] + [Materai]
[Nama]

Lampiran :
Ringkasan terakhir Profile Perusahaan yang menerangkan pengurusan dan pemegang
saham yang diterbitkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia.

Anda mungkin juga menyukai