KOLEJ SAINS KESIHATAN BERSEKUTU KUCHING

DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

TAHUN 3 SEMESTER 1

TAJUK : FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA

KLINIK ORTOPEDIK (MAOR 3111)

CASE STUDY

TUGASAN INDIVIDU

NAMA PELATIH : FIONA DIVED

NO. KAD PENGENALAN : 940822-12-5460
NO. MATRIKS : BPP2015-1838
TEMPAT : KLINIK ORTOPEDIK HOSPITAL UMUM SARAWAK
TARIKH : 10 APRIL 2017 06 APRIL 2017
PENGENALAN:

Kepatahan tibia dan fibula merupakan kepatahan lebih daripada satu atau dua tulang di bawah
kaki. Kepatahan ini boleh berlaku dimana sahaja iaitu diantara lutut hingga ke buku lali.
Kebiasaannya, kepatahan tulang tibia sering terjadi kerana hanya tulang tibia sahaja yang
menyokong berat badan manusia. Namun, kepatahan tulang tibia juga sering melibatkan
kepatahan fibula kerana tekanan ditransmisikan melalui interosseous membrane yang
menghubungkan dua tulang. Isolated fracture yang melibatkan proximal or mid-shaft portions
of the fibula pula jarang terjadi.

Jika kepatahan adalah disebabkan tekanan atau hentakan secara langsung, tulang mungkin
akan patah di beberapa kawasan (a comminuted or segmental fracture), dan menembusi ke
permukaan kulit (open fracture). Spiral fracture pula sering terjadi kepada kanak-kanak
toddlers (ages 1 to 3 years) dan selalunya adalah disebabkan twisting force apabila
terjatuh atau penderaan. Kepatahan juga boleh disebabkan daripada low-energy trauma
seperti stress fracture atau daripada repetitive impact seperti semasa berjoging. Kepatahan
yang berpunca daripada low-energy trauma seringkali adalah stabil dan minimally displaced.
High-energy injury (direct blow, gunshot wound, motor vehicle accident) pula sering
menyebabkan trauma ke atas kawasan tisu lembut (muscle, ligaments, blood vessels, and
nerves).

Risiko kepatahan tulang tibia dan fibula pula adalah terhadap individu yang bekerja di tempat
yang tinggi risiko atau merbahaya serta yang melibatkan dalam aktiviti high-risk sport.
Individu yang menghidapi penyakit tulang seperti osteoporosis juga mempunyai
kebarangkalian yang tinggi untuk mendapat kepatahan tulang tibia dan atau fibula.

Bagi incidence dan prevalence kepatahan tulang tibia dan fibula pula, kepatahan tulang
panjang tibia selalunya terjadi dan merupakan tulang yang seringkali akan patah dalam
kebanyakan kemalangan kenderaan bermotor. Incidence yang paling tinggi bagi kepatahan
tibial adalah dalam kalangan orang dewasa iaitu dalam kalangan kaum lelaki. Kepatahan
tulang tibia juga merupakan kejadian yang biasa berlaku bagi lower extremities stress
fracture dalam kalangan kanak-kanak dan dewasa. Stress fractures bagi tulang tibia juga
sering terjadi ke atas ahli-ahli sukan yang melibatkan diri dalam larian dan lompatan.
Jenis jenis kepatahan

i. Kepatahan tertutup
kepatahan yang berlaku di mana tiada luka ataupun tulang yang patah itu tidak
terdedah kepada udara luar.
ii. Kepatahan terbuka
kepatahan tulang yang mempunyai luka dan terdedah kepada udara luar.
iii. Kepatahan penuh
kepatahan tulang yang berlaku di mana tulang itu patah kepada dua atau lebih
serpihan.
iv. Kepatahan tidak penuh
keretakan yang berlaku kepada tulang tersebut.
v. Kepatahan stress
kepatahan yang berlaku disebabkan oleh pergerakan yang berulang di mana
tulang itu tidak dapat menahan bebanan tersebut. Tulang akan mengalami
keretakan yang amat halus dimana tidak dapat ditunjukkan oleh sinar X pada
peringkat awal.
PENYATA MASALAH

Maklumat pesakit

Nama : Lepong Ak Muti

No Pendaftaran : 17386/17

Jantina : LELAKI

Umur : 64 TAHUN

Pekerjaan : PESARA

Bangsa : iban

Chief complain

Pesakit mengalami kemalangan dan bengkak pada betis. X-ray mendapati pesakit
mengalami kepatahan pada tibia dan fibula kanan.

Pengambilam sejarah
Pesakit menaiki motosikal dan terbabas sebelum tercampak daripada
motosikalnya.Pesakit merasakan seperti kaki kanannya terhentak pada batu ketika
kejadian.Pesakit tidak mempunyai sebarang penyakit yang berbahaya, pesakit tidak
merokok, tidak mengambil alkohol, dan tidak pernah mengambil dadah.

Pemeriksaan fizikal

Pemeriksaan dibuat mendapati tiada pendarahan, ada bengkak dan tiada deformity.
Kesakitan di betis sebelah kanan dan tegang. X-ray dilakukan.

Diagnosis

Close midshaft tibia and fibula fracture

PENYIASATAN:

1. Plain Xray: untuk mengesan kepatahan pada tibia dan fibula. Juga pada bahagian lutut.

2. CT (Computerize Tomography) scan: untuk memaparkan gambaran tulang yang padat

dan jelas.

3. BUSE (Blood Urea Serum Electrolite): bagi menilai fungsi ginjal dan keseimbangan
electrolite.

4. FBC(Full/complete blood count(FBC): bagi mengesan kehadiran anemia,

thrombositopenia dan jangkitan pada darah.

5. (GXM) /blood typing: menentukan blood type/group serta rhesus darah. Penting untuk
blood transfusion prosedure.

6. PTT(coagulation profiles): ujian ini dijalankan untuk menilai fungsi dan kualiti platelet
dan fibrinogen iaitu penentuan masa yang diambil untuk pembentukan pembekuan darah.

RAWATAN

1. Prehospital Care

Periksa salur pernafasan dan sirkulasi.

Periksa status neurovascular.
Bagi sterile dressing pada luka terbuka.
Apply gentle traction to reduce gross deformities; splint the extremity.
Administer parenteral analgesics for an isolated extremity injury in a
hemodynamically stable patient.

2. Emergency Department Care

Parenteral analgesia should be administered when appropriate. Although management

of pain has improved, pain due to long bone fractures is notably undertreated in the
emergency department.
 Open fractures must be diagnosed and treated appropriately (also see Tibia Fractures,
Open). Tetanus should be updated and appropriate antibiotics given. This should
involve antistaphylococcal coverage and consideration of an aminoglycoside for more
severe wounds. Orthopedics should be consulted for emergent debridement and
wound care. Fractures with tissue at risk for opening should be protected to prevent
further morbidity.
Compartment syndrome can develop in fractures of the lower leg.
o Signs of compartment syndrome include crescendo symptoms, pain with
passive movement of involved muscles, paresthesias, and pallor, and a very
late finding is pulselessness. Increased compartment pressure is present during
compartment syndrome; therefore, external palpation frequently aids in the
diagnosis. However, a soft extremity on palpation does not rule out
compartment syndrome.
o Serial examinations should be performed on patients with high-risk injuries or
patients with equivocal symptoms.
o If compartment syndrome is suspected, obtain an emergent orthopedic consult
and measure compartment pressures. Compartment syndrome must be treated
promptly with an emergency surgical fasciotomy. If untreated, the increased
compartment pressures can cause ischemia and necrosis of the structures
within that facial compartment and permanent disability.
o Risk factors for compartment syndrome of the lower leg include tibial
diaphysis fracture, soft-tissue injury, and crush injury.
o Open fractures in pediatric patients have a significantly increased risk of
developing compartment syndrome.
Tibial plateau fracture
o Immobilize nondisplaced fractures and have the patient remain
nonweightbearing.
o Obtain an orthopedic consultation for displaced (depressed) fractures, which
require open reduction and internal fixation. Articular depression of greater
than 3 mm may be considered for surgery.

Tibial eminence fracture

o For nondisplaced fractures (and stable knee joint), immobilize the knee.
 o Obtain an orthopedic consultation for an unstable knee, or displaced fracture for
possible surgical fixation.
Tibial tubercle fracture
o For nondisplaced fractures, immobilize the knee.
o Obtain an orthopedic consultation for a displaced fracture to consider open
reduction and internal fixation.
Proximal tibia fractures
o Intra-articular fractures require reduction and internal fixation.
o Other methods to surgically repair proximal tibia fractures include external
fixation, plating, and intramedullary nailing.
o Closed treatment involves reduction and the placement of a long leg cast. Intact
extensor mechanisms can make it difficult to maintain good fracture alignment.
Tibial shaft fractures that are closed may be treated with cast immobilization if
alignment is good or with intramedullary nailing.
Isolated midshaft or proximal fibula fracture
o Immobilization in a long leg cast generally is not required. Recommend a few
days without weightbearing activity until swelling resolves, followed by
weightbearing activity as tolerated.
o Short leg walking cast usually is not required; however, some orthopedists may
prefer a short leg walking cast or cam walker with weight bearing.
Tibia and fibula stress fractures
o The keystone of treating stress fractures is the temporary cessation of the
offending activity.
o Crutches may be used initially to allow the patient to be non weight-bearing.

Consultations

Tibia and fibula fractures

o Obtain emergent orthopedic consultation for open fractures.
o Consultation is also generally indicated for closed fractures.
Emergent consultation is needed in suspected compartment syndrome.
Advise patient to obtain orthopedic follow-up care of isolated fibula fractures.
PENCARIAN LITERATURE:

Bagi incidence dan prevalence kepatahan tulang tibia dan fibula pula, kepatahan
tulang panjang tibia selalunya terjadi dan merupakan tulang yang seringkali akan patah dalam
kebanyakan kemalangan kenderaan bermotor. Incidence yang paling tinggi bagi kepatahan
tibial adalah dalam kalangan orang dewasa iaitu dalam kalangan kaum lelaki yang berumur
diantara 15-19 tahun (Norvell).

Stress fractures bagi tulang tibia juga sering terjadi ke atas ahli-ahli sukan yang
melibatkan diri dalam larian dan lompatan. Kebarangkalian Stress fracture terjadi dalam
kalangan dewasa pula adalah 10% melibatkan kepatahan tulang fibula (Sanderlin).

Rehabilitasi pula akan menentukan kadar keterukan, lokasi dan jenis kepatahan,
bagaimana kepatahan boleh distabilkan sama ada melalui operative atau nonoperative, dan
kadar immobilization. Antara tujuan utama rehabilitasi pula adalah untuk mengurangkan
kadar kesakitan, dan menyimpan kefungsian penuh ke atas anggota bawah. Penggunaan alat
pemanas atau penyejuk juga boleh digunakan untuk mengawal kesakitan dan edema
(Braddom).

The individual may progress from walker to crutches to cane based on ability and
weight bearing status. If casted, range of motion exercises of the adjacent joints may be
beneficial unless contraindicated based on fracture stability. After cast removal, range of
motion, proprioceptive and strengthening exercises of the involved limb should be started
(Bucholz). Exercise intensity and difficulty should be progressed until full function is
achieved.
PERBINCANGAN

Sejarah perubatan yang lengkap adalah amat diperlukan dalam rawatan pesakit yang
mengalami kepatahan. Hal ini termasuklah tempoh masa kepatahan atau orthopedic surgery,
keadaan perubatan pesakit (terutamanya yang mengalami underlying bone disease, neoplasia,
arthritis), pengambilan ubat-ubatan, allergies, dan pekerjaan. Mekanisma kecederaan dan
kepatahan ini termasuklah magnitude kepatahan, lokasi kepatahan dan arah impact amat
membantu dalam perawatan. Individu yang terbabit atau pesakit juga mungkin akan mengadu
pernah mengalami kecederaan/trauma sebelumnya seperti motor vehicle accident, kecederaan
sukan, atau terjatuh yang teruk.

Kebanyakan individu yang mengalami kepatahan juga mungkin akan mengadu

mengalami kesakitan yang teruk, tidak boleh menyokong badan menggunakan kaki, dan
perubahan dalan deria sentuhan/sensation. Jika hanya mengalami kepatahan fibula, pesakit
mungkin boleh atau mampu lagi untuk berjalan. Bagi kes stress fracture pula, pesakit tersebut
mungkin akan mengadu mengalami perubahan dalam tahap melakukan aktiviti fizikal
seharian, serta kemerosotan dalam latiahan bagi ahli sukan. Tahap kesakitan akan menjadi
lebih teruk lagi dengan weight-bearing activity dan boleh dikurangkan dengan berehat.

Ketika melakukan physical examination, keadaan swelling (edema) pada kawasan

kepatahan akan ditemui, bruising atau lebam (ecchymosis), dan mengalami kesakitan apabila
ditekan di kawasan kepatahan. Di kawasan tersebut juga mungkin akan membengkak dan
mengurangkan pergerakan pesakit terutama di bahagian lutut hingga ke kawasan buku lali,
bergantung kepada lokasi kepatahan. Jika kepatahan tersebut teralih (displace), kecacatan
atau sebarang keabnormalan akan dikenalpasti. Kecederaan pada kulit akan nampak apabila
berlaku open fracture. Pemerhatian yang teliti melalui pemeriksaan ke atas saraf, saluran
darah, dan otot-otot kaki adalah penting untuk menilai kadar keterukan kepatahan.

Oleh itu, bagi rawatan closed fracture mid segmental of Right tibial and fibula, Close
Manipulative Reduction (CMR) dan Full Lenght Back Slab (FLBS) telah dijalankan ke atas
pesakit ini bagi immobalizer tulang serta bagi mengekalkan alingnmentnya.
 CADANGAN/PENYELESAIAN

Banyak rawatan yang boleh dijalankan bergantung kepada lokasi dan kadar keterukan
kepatahan. Bagi kepatahan yang tidak rumit, closed manipulative reduction dan pemasangan
cast sahaja yang mungkin diperlukan.

Compound atau displaced fractures misalnya mungkin memerlukan pins placed

externally (external fixation devices), atau pembedahan untuk open reduction internal
fixation (ORIF) bersama-sama pins, plates, screws, atau intramedullary rods placed
longitudinally within the shaft of the bone. The treatment of open fractures begins with
thorough irrigation under pressure, followed by surgical removal of dead tissue (open
debridement). Surgical incisions may be closed with sutures. Other wounds may be left open
for 48 hours and then closed with sutures, and drains left in place, or the wound may be left
open to heal on its own. Bone grafting mungkin dijalankan pada awal atau akhir rawatan.
Rawatan termasuklah analgesics untuk mengurangkan kesakitan, antibiotics dan suntikan
tetanus prophylaxis untuk kepatahan terbuka.

Kepatahan tibia dan fibula kebiasaannya berlaku semasa terjatuh, kemalangan

kenderaan, kecederaan semasa bersukan, dan pelbagai aktiviti yang lain.Kepatahan boleh
dirawat bergantung kepada jenis kepatahan dan alignment tualang tersebut.

Antara rawatan yang selalu digunakan adalah:

i. Casting- Plaster of Paris/fibreglass

Casting adalah sesuai untuk kepatahan seperti kepatahan tibial shaft yang tidak terlalu teruk
teralih dan masih dalam kedudukan yang tidak terlalu teruk.pesakit perlu menggunakan cast
di atas paras lutut dan di bawah buku lali (above knee and below the ankle) untuk membentuk
long leg cast. Kebaikan casting adalah membolehkan bahagian kepatahan tulang sembuh
dengan baik dan casting boleh mengelakkan risiko dalam pembedahan iaitu potensi untuk
mendapat jangkitan. Pesakit yang menggunakan cast hendaklah dipantau dari semasa ke
semasa untuk memastikan penyembuhan tulang tibia dan untuk memastikan tulang berada
tetap dalam alignmentnya.
 ii. Intrameduallary (IM) Rodding

Intrameduallary rodding adalah suatu prosidur meletakkan medal rod di dalam tengah-
tengah tulang tibia atau fibula untuk memegang atau memastikan alignment tulang.
Tibial rodding ialah surgical procedure yang memerlukan masa sekurang-kurangnya satu
setengah jam dan selalunya dijalankan dengan menggunakan general anesthesia. Prosedur
ini membabitkan satu incision yang akan dilakukan ke atas sendi lutut pesakit , dan satu
incisions kecil di bawah lutut dan di atas buku lali.dalam pada itu juga, sesetengah
kepatahan akan memerlukan insisi berdekatan dengan tempat kepatahan untuk
membetulkan kedudukan tulang (relign the bones). IM rods akan dikunci atau diketatkan
dengan screws kedua-dua bahagian atas dan bawah kepatahan. Metal screws dan rod yang
dimasukkan tadi boleh dikeluarkan jika menyebabkan sebarang masalah kepada pesakit,
serta boleh tahan lama dan dibiarkan sahaja untuk sepanjang hayat.
Tibial rodding memberikan fixation yang terbaik dan dapat membetulkan alignment
tulang. Antara risiko yang biasa atau selalu terjadi adalah; kesakitan pada bahagian lutut,
dan antara risiko yang paling dikhuatiri adalah komplikasi jangkitan/infeksi pada kawasan
pembedahan. Infeksi pada rod akan memerlukan pengeluaran rod daripada tulang untuk
mengubati tempat yang terinfeksi.

iii. Plates and Screws

kaedah Plates and screws pula merupakan kaedah yang jarang digunakan tetapi amat
membantu dalam beberapa jenis kepatahan terutamanya kepatahan yang berdekatan
dengan lutut atau sendi buku lali (kepatahan tibial plateau dan tibial plafond).
Kebanyakan pakar bedah juga memilih IM rod untuk kepatahan seperti kepatahan shaft of
tibial melainkan kepatahan adalah terlalu dekat dengan sendi bagi membolehkan
kemasukan penggantian IM rod. Bagi kepatahan yang terlalu dekat dengan permukaan
sendi, kaedah plate dan screws mungkin adalah pilihan yang ideal untuk fixation
iv. External Fixator

penggunaan external fixator juga mungkin membantu dalam sesetengah jenis kepatahan
tulang. External fixators biasanya digunakan dalam kes kepatahan yang lebih teruk
terutamanya dalam open fracture dengan atau berkaitan dengan lecerations and soft-tissue
damage. Dalam keadaan sebegini, penggantian IM rods atau plate ke atas tulang adalah
mustahil disebabkan oleh kerosakan atau kecederaan soft-tissue. Apabila keadaan ini
berlaku, the external fixator mungkin akan memberikan kaedah immobilization yang
terbaik sementara pemantauan dan perawatan dijalankan ke atas soft-tissues.
RUMUSAN

Fraktur pada batang tibia dan fibula merupakan fraktur yang lebih sering terjadi
dibandingkan dengan batang tulang panjang yang lain. Periosteum yang menutupi tibia pada
orang dewasa adalah tipis, terutama di atas batas subkutannya, dan mudah koyak dengan
andaian bahwa frakture pada tulang tibia sering terjadi dengan berlakunya pergeseran yang
luas.

Fraktur diafisis tibia dan fibula pula lebih sering terjadi bersama-sama. Fraktur dapat
juga terjadi hanya pada tibia atau fibula saja.Fraktur juga dapat diakibatkan trauma langsung
dan trauma tidak langsung.

Trauma yang tinggi diakibatkan kecederaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian lebih
dari 4 m. Fraktur yang terjadi biasanya fraktur terbuka. Trauma langsung energy rendah
diakibatkan kecederaan semasa bersukan. Biasanya fraktur yang terjadi adalah fraktur
tertutup. Trauma tidak langsung diakibatkan oleh gaya gerak tubuh sendiri seperti posisi
tubuh, serta kekuatan trauma yang disalurkan melalui sendi.

Kawasan yang patah akan kelihatan bengkak, deformity, angulasi atau

endo/eksorotasi, ditemukan juga dengan kurang pergerakan dan sakit apabila ditekan pada
kawasan yang patah. Seringkali juga ditemukan penonjolan tulang keluar kulit.

Komplikasi kepatahan pula adalah, Compartment syndrome, terutama terjadi pada

fraktur proksimal tibia tertutup. Komplikasi ini sangat berbahaya kerana dapat menyebabkan
gangguan vaskularisasi ekstrimitis bawah yang dapat mengancam kelangsungan hidup
anggota bawah. Komplikasi yang sering terjadi ialah anterior compartment syndrome.
Keadaan ini boleh terjadi dalam masa kurang dari 12 jam dan harus dilakukan emergency
fasiotomi.

1. Malunion:

Biasanya terjadi pada fraktur yang komunitif sedang imobilisasinya longgar, sehingga
terjadi angulasi dan rotasi. Untuk memperbaikinya perlu dilakukan osteotomi.
2. Delayed union:

Terutama terjadi pada fraktur terbuka yang diikuti dengan infeksi atau pada fraktur
yang komunitif. Hal ini dapat diatasi dengan operasi tandur alih tulang spongiosa.

3. Non union:

Disebabkan karena terjadi kehilangan segmen tulang tibia disertai dengan infeksi. Hal
ini dapat diatasi dengan melakukan bone grafting menurut cara Papineau.

4. Kekakuan sendi:

Hal ini disebabkan karena pemakaian gips yang terlalu lama. Pada persendian kaki
dan jari-jari biasanya terjadi terbatasnya pergerakan. Hal ini dapat diatasi dengan
fisioterapi.
RUJUKAN:

i. Niemeyer KH: Fracture of the tibia. In Bojrab MJ (ed): Current Techniques in Small
Animal Surgery, pp 486-490. Philadelphia, Lea & Febiger, 1975.

ii. Pettit GD, Slattet DH: Tension-band wires for fixation of an avulsed canine tibial
tuberosity. J Am Vet Med Assoc 164:242, 1973.

iii. Withrow S, DeAngelis M, Arnoczky S et al: Treatment of fractures of the tibial

tuberosity in the dog. J Am Vet Med Assoc 168:122, 1976

iv. www.fracture.com.my

v. www.wiley.com/college/tortora
LAMPIRAN:

Lateral, AP, and oblique radiographs of the

tibia and fibula. These reveal mildly
displaced spiral fractures of both the tibia
and fibula.

AP radiograph of the tibia and fibula in a different patient. This

demonstrates comminuted and mildly displaced fractures of the
distal fibula and tibia.

Lateral radiograph of the tibia and fibula. Notice the dense band of
sclerosis at the fracture site. This appearance is due to nonunion of
the fracture fragments.