LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN MELENA

I. KONSEP DASAR MELENA

A. Definisi
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam
seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian
atas. BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan
keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk
gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah
berasal dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja
tergantung dari lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber
perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena
itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna
merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan
kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah
tua.
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti
aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan
bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap
atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah
14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran certa
atas.
Perdarahan saluran gastrointestinal merupakan keadaan emergensi
yang

membutuhkan

penanganan

segera.

Insiden

perdarahan

gastrointestinal mencapai lebih kurang 100 kasus dalam 100.000 populasi

per tahun, umumnya berasal dari saluran cerna bagian atas. Perdarahan
saluran cerna bagian atas muncul 4 kali lebih sering dibandingkan
perdarahan pada bagian bawah, serta merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas untuk kasus gangguan pada saluran cerna.
Mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian atas ditemukan
sebanyak 6-10% dari seluruh kasus.

Perdarahan saluran gastrointestinal dapat muncul dalam lima

macam manifestasi, yaitu hematemesis, melena, hematochezia, occult GI
bleeding yang bahkan dapat terdeteksi walaupun tidak ditemukan
perdarahan pada pemeriksaan feses, serta tanda-tanda anemia seperti
syncope dan dyspnea. (Sylvia, A. Price, 2005)
B. Tanda dan gejala
Manifestasi Klinis Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien
dengan melena adalah
1. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
2. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
3. Syok (frekuensi denyut jantung meningkat, tekanan darah rendah)
4. Akral teraba dingin dan basah
5. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis)
6. Koagulopati purpura serta memar
7. Demam ringan antara 38 -39 C
8. Nyeri pada lambung / perut, nafsu makan menurun
9. Hiperperistaltik
10. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya penurunan Hb dan Ht (anemia) dengan gejala mudah
lelah, pucat nyeri dada, dan pusing yang tampak setelah beberapa
jam
11. Leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan,
12. Peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat
13.
14.
15.
16.
17.

pemecahan protein darah oleh bakteri usus.

Tekanan darah menurun (90/60 mmHg)
Distensi abdomen
Berkeringat, membran mukosa pucat
Lemah, pusing
Wajah pucat
(Purwadianto & Sampurna, 2000)

C. Etiologi
1. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus.
Kelainan di lambung Gastritis erisova hemoragikadapat menyebabkan
terjadinya hematemesis melena bersifat tidak masif dan timbul setelah
penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung.
Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati.
2. Tukak lambung
Tukak lambung Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah,
nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau

pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat

hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari
hematemesis. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia,
anemia, hemofili, trombositopenia purpura.
3. Wasir.
Penyakit wasir atau ambeien adalah penyakit yang terjadi di dalam
rektum. Biasanya orang-orang yang menderita penyakit in tidak akan
merasakan sakit pada saat buang air besar, namun darah darah tetap
keluar setelah buang air besar. Untuk gejala awal penyakit ini adalah
tidak jauh berbeda dengan penyakit ambein pada umumnya yakni
adanya rasa gatal dan panas di bagian lubang anus.
4. Disentri
Disentri adalah infeksi pada usus yang menyebabkan diare yang
disertai darah atau lendir. Selain diare, gejala disentri yang lain
meliputi kram perut, mual, dan muntah.
5. Terlalu banyak mengonsumsi minuman beralkohol.

D. Patofisiologi / Pohon Masalah

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran
kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding
abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi
hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tersebut
menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut
varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal
masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba,
penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika
perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan
perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh
melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan
perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama
yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak
digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler.

Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam

laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem
tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan
mengalami kegagalan.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah
rutin berupa hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaan
hemostasis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis,
pemeriksaan fungsi hati untuk menunjang adanya sirosis hati,
pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan adanya penyakit gagal
ginjal kronis, pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori.
2. Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi
Merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat
memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab
perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum.
3. Kontras Barium (radiografi)
a. Barrium Foloow through.
b. Barrium enema
Bermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan. Ini dilakukan
atas dasar urgensinya dan keadaan kegawatan.
4. Ongiografi
Bermanfaat untuk pasien-pasien dengan perdarahan saluran cerna yang

tersembunyi dari visual endoskopik.

5. Colonoscopy
Pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita peradangan
kolon.

F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan perdarahan pada melena yaitu:
1. Penatalaksanaan umum/suportif
Penatalaksanaan ini memperbaiki keadaan umum dan tanda vital. Kita
harus secepatnya memasang infus untuk pemberian cairan kristaloid
(seperti NaCL 0.9% dan lainnya) ataupun koloid (plasma expander)
sambil menunggu darah dengan/tanpa komponen darah lainnya bila
diperlukan. Pasien harus diperiksa darah perifer (hemoglobin,
hematokrit, leukosit dan trombosit) tiap 6 jam untuk memonitor
aktifitas perdarahan. Sebaiknya bila dicurigai adanya kelainan
pembekuan darah seperti Disseminated Intravascular Coagullation
(DIC) dan lainnya, harus dilakukan pemeriksaan pembekuan darah
seperti masa perdarahan, masa pembekuan, masa protrombin, APTT,
masa trombin, Burr Cell, D dimmer dan lainnya. Bila terdapat kelainan
pembekuan darah harus diobati sesuai kelainannya. Pada penderita
dengan hipertensi portal dimana perdarahan disebabkan pecahnya
varises esofagus dapat diberikan obat somatostatin atau oktreotide.
Selain pengobatan pada pasien perdarahan perlu diperhatikan
pemberian nutrisi yang optimal sesegera mungkin bila pasien sudah
tidak perlu dipuasakan lagi , dan mengobati kelainan kejiwaan/psikis
bila ada, dan memberikan edukasi mengenai penyakit pada pasien dan
keluarga misal memberi tahu mengenai penyebab perdarahan dan
bagaimana cara-cara pencegahaan agar tidak mengalami perdarahan
lagi.
2. Penatalaksanaan khusus
Pada perdarahan karena kelainan non varises, dilakukan suntikan
adrenalin di sekitar tukak atau lesi dan dapat dilanjutkan dengan
suntikan etoksi-sklerol atau obat fibrinogen-trombin atau dilakukan
terapi koagulasi listrik atau koagulasi dengan heat probe atau terapi
laser, atau koagulasi dengan bipolar probe atau yang paling baik yaitu
hemostatik dengan terapi metal clip. Bila pengobatan konservatif,
hemostatik endoskopik gagal atau kelainan berasal dari usus halus
dimana skop tak dapat masuk dapat dilakukan terapi embolisasi arteri

yang memperdarahi daerah ulkus. Terapi ini dilakukan oleh dokter

spesialis radiologi intervensional.
3. Usaha menghilangkan faktor agresif
a. Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti
gizi, stres, lingkungan, sosioekonomi.
b. Menghindari/menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif
seperti asam, cuka, OAINS, rokok, kortikosteroid dan lainnya.
c. Memberikan obat yang dapat mengurangi asam lambung seperti
antasida, antimuskarinik, penghambat reseptor H2 (H2RA),
penghambat pompa proton (PPI). PPI diberikan per injeksi bolus
intra vena 2-3 kali 40 mg/hari atau bolus intra vena 80 mg
dilanjutkan kontinu infus drip 8 mg/jam selama 12 jam kemudian
intra vena 4 mg/jam sampai 5 hari atau sampai perdarahan berhenti
lalu diganti oral 1-2 bulan. Alasan mengapa PPI diindikasikan pada
perdarahan non varises, karena PPI dapat menaikkan pH diatas 6
sehingga menyebabkan bekuan darah yang terbentuk tetap stabil,
tidak lisis.
d. Memberikan obat eradikasi kuman Helicobacter pylori dapat
berupa terapi tripel dan terapi kuadrupel selama 1- 2 minggu :
Terapi tripel :
1) PPI + amoksisilin + klaritromisin
2) PPI + metronidazol + klaritromisin
3) PPI + metronidazol + tetrasiklin
Terapi kuadrupel, bila tripel gagal :
1) Bismuth + PPI + amoksisilin + klaritromisin
2) Bismuth + PPI + metronidazol + klaritromisin
3) Bismuth + PPI + tetrasiklin + metronidazole (untuk daerah
resistensi tinggi klaritromisin).
4. Usaha meningkatkan faktor defensive
Usaha ini dilakukan dengan memberikan obat-obat yang meningkatkan
faktor defensif selama 4 8 minggu antara lain :
a. Sukralfat 3 kali 500-1000 mg per hari
b. Cetraxate 4 kali 200 mg per hari
c. Bismuth subsitrat 2 kali 2 tablet per hari
d. Prostaglandin eksogen 2-3 kali 1 tablet per hari
e. Tephrenone 3 kali 50 mg per hari
f. Rebamipide 3 kali 100 mg per hari
5. Penatalaksanaan bedah/operatif

Penatalaksanaan bedah/operatif merupakan penatalaksanaan yang

cukup penting bila penatalaksanaan konservatif dan khusus gagal atau
memang sudah ada komplikasi yang merupakan indikasi pembedahan.
Biasanya pembedahan dilakukan bila pasien masuk dalam :
a. Keadaan gawat I sampai II
b. Komplikasi stenosis pilorus-duodenum, perforasi, tukak duodenum
refrakter
Yang dimaksud dengan gawat I adalah bila perdarahan SCBA dalam 8
jam pertama membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter,
sedangkan gawat II adalah bila dalam 24 jam pertama setelah gawat I
pasien masih membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Tirah baring
Diit makanan lunak
Pemeriksaan Hn, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
Pemberian transfusi darah apabila terjadi perdarahan yang luas
Pemberian infus untuk mencegah terjadinya kekurangan cairan
Pengawasan terhadap tanda tanda vital pasien
Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang
tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak
oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.

G. Komplikasi
1. Syok hipovolemik, disebut juga dengan syok preload yang ditandai
dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan.
dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya
volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel.
Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai
lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-28 jam.
2. Gagal Ginjal Akut, terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi
dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati
dengan menggantikan volume intravaskuler.
3. Penurunan kesadaran, terjadi penurunan transportasi O2 ke otak,
sehingga terjadi penurunan kesadaran.
4. Ensefalopati, terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring
toksin di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati

terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami

kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan
normal dibuang oleh hati

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

MELENA
A. Pengkajian
Data subyektif :
1. Pasien mengeluh mual, muntah
2. Pasien mengatakan BAB berwarna hitam encer

3. Pasien mengatakan cemas dan sering bertanya-tanya tentang

penyakitnya.
4. Pasein merasa nyeri
5. Pasien merasa lemas
6. Pasien mengeluh pusing
7. Pasien mengeluh tidak nafsu makan
Data obyektif :
1. Muntah darah (hematemesis)
2. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
3. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
4. Denyut nadi yang cepat
5. Akral teraba dingin dan basah
6. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.
7. Demam ringan (38-39 C)
8. Mual, muntah darah berwarna kehitaman
9. BAB berwarna hitam dan berbau busuk
10. Tekanan darah menurun (90/60 mmHg)
11. Distensi abdomen
12. Bising usus hiperaktif
13. Berkeringat, membran mukosa pucat
14. Ekstremitas dingin
15. Wajah pucat
16. Turgor kulit jelek
17. Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh),
18. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis),
19. Nyeri
20. Lemas
21. Hiperperistaltik,
22. Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam,
23. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan
protein darah oleh bakteri usus.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan
2. Risko perdarahan
3. Risiko infeksi
4. Nyeri akut
5. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Risko syok hipovilemik
7. Intoleransi aktivitas
8. Ansietas
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Resiko kekurangan
volume cairan

NOC:

NIC :

1.

Fluid balance

Definisi: berisiko

2.

Hydration

mengalami hidrasi vascular,

3.

Nutritional

selular, atau intraseluler

Faktor risiko:

Fluid management
Status

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24
jam defisit volume cairan

aktif

teratasi dengan kriteria

-Penyimpangan yang
mempengaruhi abses cairan
-kehilangan berlebihan
melalui rute normal (mis,
diare)
-Kegagalan fungsi regulator

1.

diperlukan
2.

Pertahankan catatan
intake

dan

output

yang akurat
3.

hasil:

Timbang
popok/pembalut jika

Food and Fluid Intake

-Kehilangan volume cairan

-Kurang pengetahuan

Intervensi

Monitor

status

hidrasi (kelembaban

1. Mempertahankan

membran

mukosa,

output sesuai dengan

nadi

adekuat,

usia dan BB, BJ urine

tekanan

normal,

ortostatik

2. Tekanan

urine

darah, nadi,

suhu tubuh dalam batas

4.

turgor

jika

Monitor

hasil

lab

yang sesuai dengan

ada tanda tanda

dehidrasi,

),

diperlukan

normal
3. Tidak

darah

retensi

Elastisitas
kulit

(BUN

Hmt

osmolalitas

urin,

mukosa

albumin,

total

lembab, tidak ada rasa

protein )

membran

baik,

cairan

haus yang berlebihan

4. Orientasi

5.

terhadap

setiap 15menit 1

waktu dan tempat baik

5. Jumlah

dan

irama

jam
6.

pernapasan dalam batas

normal
6. Elektrolit,

Hmt

dalam batas normal

Kolaborasi
pemberian cairan IV

7.

Hb,

Monitor vital sign

Monitor

status

nutrisi
8.

Berikan cairan oral

7. pH

urin dalam batas

9.

normal
8. Intake

Berikan penggantian
nasogatrik

oral

dan

sesuai

output

intravena adekuat

(50

100cc/jam)
10. Dorong

keluarga

untuk

membantu

pasien makan
11. Kolaborasi

jika

dokter

tanda

berlebih

cairan
muncul

meburuk
12. Atur

kemungkinan

tranfusi
13. Persiapan

untuk

tranfusi
14. Pasang

kateter jika

perlu
15. Monitor

intake dan

urin output setiap 8

jam

Resiko perdarahan
Definisi:
Beresiko mengalami
penurunan volume darah
yang dapat mengaggu
kesehatan
Faktor resiko
-Aneurisme

NOC:

NIC :

1.

Blood lese severity Bledding precautions

2.

Blood koagulation

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam dengan

1.

perdarahan
2.

kriteria hasil:
1.

Monitor ketat tanda

Tidak ada hemturia

dan hemtemesis
3.
2. Kehilangan
darah

Catat nilai Hb dan

HT

sebelum

sesudah

dan

terjadinya

perdarahan
Monitor

nilai

(koagulasi)

lab
yang

-Sirkumsisi
3.

-Defisiensi pengetahuan
- Riwayat jatuh
-Gangguan fungsi (mis,
sirosis hepatitis)

yang terlihat
Tekanan

meliputi PT, PTT,

darah

dalam batas normal

4.

dan trombosit
4.

sistole dan diastole

Tidak
ada

hematokrit
batas normal
7. Plasma, PT,

fase

perdarahan aktif
6.

dan
dalam
PTT

Pertahankan bed rest

selama

pervagina
5. Tidak ada distensi
abdominal
6. Hemoglobin

TTV

ortostatik
5.

perdarahan

Monitor

Kolaborasi

dalam

pemebrian

produk

darah
7.

Lindungi pasien dari

trauma

dalam batas normal

yang

menyebabkan
perdarahan
8.

Hindari

mengukur

suhu leawat rektal

9.

Hindari

pemberian

aspirin

dan

antikoagulan
10.

Anjurkan

pasien

untuk meningkatkan
intake makanan yang
banyak mengandung
vitamin K
11.

Hindari
konstipasi

terjadinya
dengan

menganjurkan untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat

dan

pelembut feses
12.

Bleeding reduction

13.

Identifikasi
penyebab
perdarahan

14.

Monitor
cairan

status
intake

dan

output
15.

Monitor

penentu

pengiriman oksigen
ke jaringan
16.

Hindari PH lambung
yang ekstrim

17.

Dokumentasi warna
jumlah,

dan

konsistensi feses
18.

Kurangi faktor stress

19.

Monitor

status

nutrisi pasien
20.

Berikan

cairan

intavena
21.

Hindari penggunaan
aspirin

dan

ibuproven
22.

Observasi

adanya

perdarahan
23.

Bleeding rduction

Resiko Infeksi
Definisi :
Mengalami peningkatan
resiko terserang organisme
patogenik
Faktor-faktor resiko:
1. Penyakit kronis :
2.

DM dan Obesitas
Pengetahuan yang
tidak cukup untuk
menghindari
pemanjangan

3.

patogen
Pertahanan

asuhan keperawatan
selama . X 24 jam
kekebalan px
:
1. Klien bebas dari

bila perlu
4. Instruksikan

pada

tanda dan gejala

pengunjung

untuk

proses

penularan

adekuat : gangguan

yang memengaruhi

peritalsis,

penularan

kerusakan

penatalaksanaanny

kateter

IV,

prosedur invasif) ,
perubahan sekresi
pH,

penurunan

kerja siliaris, pecah

pertahanan

meninggalkan px
5. Gunakan
sabun
antimikroba

untuk

cuci tangan
6. Cuci tangan setiap

mencegahtimbunya

kolaboratif
7. Gunakan

infeksi
4. Jumlah

leukosit

dalam batas normal

5. Menunjukkan

stasis

jaringan)
Ketidak adekuatan

berkunjun

tindakan

merokok,

destruksi

setelah

dan

sesudah

sehat

trauma

berkunjung

kemampuan untuk

lama,

mis,

mencuci tangan saat

dan

ketuban

pengunjung

sebelum

perilaku

jaringan

serta

a
3. Menunjukkn

ketuban dini, pecah

ciran tubuh, trauma

setelah

isolasi
3. Batasi

penyakit , faktor

(pemasangan

lingkungan

meningkat dengan KH

primer yang tidak

kulit

NIC :
Kontrol Infeksi
1. Bersihkan
dipakai px lain
2. Pertahankan teknik

diharapkan status

infeksi
2. Mendeskripsikan
tubuh

integritas

4.

NOC :
Setelah dilakukan

hidup

baju,sarung

tangan

sebagai

alat

pelindung
8. Pertahankan
lingkungan

aseptik

selama pemasangan
alat
9. Ganti
perifer

letak

IV

dan

line

central dan dressing

sesuai dg petunjuk
10. Gunakan
kateter
intermiten

utk

sekunder
penurunan

menurunkan infeksi

Hb,

kandung kemih
11. Tingkatkan intake

imunosupresan
(mis.

Imunitas

didapat

tidak

aekuat,

agen

farmaseutikal
imunosupresan,ster
antibodi

monoklonal,
imunomudulator,su
oresi
5.

inflamasi)
Vaksinasi

6.

adekuat
Pemajangan
terhadap

antibiotik bila perlu

infection protection
terhadap

infeksi)
13. Monitor tanda dan
gejala

infeksi

sistemik dan lokal

14. Monitor
hitung

respon

granulosit, WBC
15. Monitor kerentanan

tidak

terhadap infeksi
16. Pertahankan teknik

patogen

lingkungan
7.
8.

terapi

(proteksi

termasuk
oid,

nutrisi
12. Berikan

meningkat : wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi

aseptik pd px yg
beresiko
17. Pertahankan teknik
isolasi k/p
18. Berikan perawatan
kulit

pada

area

epidema
19. Inspeksi kulit dan
membran

mukosa

terhadap kemerahan,
panas dan drainase
20. Inspeksi
kondisi
luka/insisi bedah
21. Dorong
masukan
nutrisi yg cukup
22. Dorong
masukan
cairan
23. Dorong istirahat
24. Instruksikan px utk
minum

antibiotik

sesuai resep
25. Ajarkan px

dan

keluarga tanda dan

gejala infeksi
26. Ajarkan

cara

menghindari infeksi
27. Laporkan
kecurigaan infeksi
28. Laporkan
kultur
positif
Nyeri akut

NOC

Definisi:

1.
2.
3.

Pengalaman sensori dan

emosional

yang

akibat

kerusakan

jaringan

yang aktual atau potensial

atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa
(International Association for
the study of pain): awitan
yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi
dan berlangsung <6 bulan.
Batasan Karakteristik :
a. Perubahan selera makan
b. Perubahan tekanan darah
c. Perubahan
frekuensi
jantung
d. Perubahan

frekuensi

Pain level
Pain control
Comfort level

kriteria hasil :

tidak

menyenangkan yang muncul

NIC

1.

1. Lakukan
pengkajian

nyeri

secara

Mampu
mengontrol nyeri
(tahu

penyebab

nyeri,

mampu

menggunakan

komprehensif
termasuk

lokasi,

karakteristik,
durasi,

frekuensi,

kualitas, dan factor

teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,

Pain management

mencari

bantuan)
2. Melaporkan
bahwa

reaksi

nonverbal

dari

ketidaknyamanan
3. Gunakan
teknik
komunikasi

nyeri

berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu
mengenali

presipitasi
2. Observasi

nyeri

(skala, intensitas,

terapeutik

untuk

mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
4. Kaji kultur yang
mempengaruhi
respon nyeri

pernafasan
e. Laporan isyarat
f. Diaphoresis
g. Perilaku distraksi (mis:
berjalan

mondar-mandir

mencari orang lain dan

atau

aktivitas

lain,

aktivitas yang berulang)

h. Mengekspresikan perilaku

frekuensi,

dan

tanda nyeri)
4. Mampu
menyatakan rasa
nyaman

setelah

nyeri berkurang

5. Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau
6. Evaluasi bersama
pasien

dan

tim

kesehatan

lain

tentang
ketidakefektifan

(mis, geelisah merengek

control nyeri masa

menangis)
i. Masker wajah (mis, mata

lampau
7. Bantu pasien dan

kurang bercahaya, tampak

keluarga

untuk

kacau,

mencari

dan

gerakan

mata

berpencar atau tetap pada

satu focus meringis)
j. Sikap melindungi area
nyeri
k. Focus menyempit (mis,
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan
dengan

interaksi
orang

dan

lingkungan)
l. Indikasi nyeri yang dapat
diamati
m. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
n. Sikap tubuh melindungi
o. Dilatasi pupil
p. Melaporkan nyeri secara
verbal
q. Gangguan tidur
Factor yang berhubungan :

menemukan
dukungan
8. Control
lingkungan

yang

dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan
kebisingan
9. Kurangi

dan
factor

presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi

dan

interpersonal )
11. Kaji
tipe
dan
sumber

nyeri

Agen cedera, ( mis., biologis,

untuk menentukan

zat kimia, fisik, psikologis )

intervensi

12. Ajarkan

tentang

teknik

non

farmakologi
13. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi
keefektifan kontrl
nyeri
15. Tingkatkan
istirahat
16. Kolaborasi dengan
dokter

jika

ada

keluhan

dan

tindakan

nyeri

tidak berhasil
17. Monitor
penerimaan pasien
tentang
manajemen nyeri.
Analgesic
Administration
1. Tentukan

lokasi,

karakteristik,
kualitas
derajat

dan
nyeri

sebelum
pemberian obat
2. Cek
instruksi
dokter

tentang

jenis obat, dosis

dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih
analgesic

yang

diperlukan

atau

kombinasi

dari

analgesic

ketika

pemberian

lebih dari satu

5. Tentukan pilihan
analgesic
tergantung

tipe

dan beratnya nyeri

6. Tentukan analgesic
pilihan,

rute

pemberian

dan

dosis optimal
7. Pilih
rute
pemberian secara
IM,

IV,

pengobatan

untuk
nyeri

secara teratur
8. Monitor vital sign
sebelum

dan

sesudah pemberian
analgesic pertama
kali
9. Berikan analgesic
tepat

waktu

terutama saat nyeri

hebat
10. Evaluasi
efektivitasanalgesi
k,

tanda

gejala.

dan

Ketidakseimbangan

NOC

Nutrisi Kurang dari

Kebutuhan Tubuh
Definisi :

Nutrition

asuhan keperawatan

Management

diharapkan masalah

cukup untuk memenuhi

kebutuhan metabolic.
Batasan Karakteristik :
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari

makanan
4. Berat badan 20%
atau lebih dibawah
berat badan ideal
5. Kerapuhan kapiler
6. Diare
7. Kehilangan rambut
8.

Setelah dilakukan
x 24 jam

Asupan nutrisi tidak

1.
2.
3.

NIC

berlebihan
Bising

usus

keperawatan

makanan

adekuat
13. Kesalahan
14.

konsepsi
Kesalahan

informasi
15. Membrane mukosa
pucat

alergi makanan
Kolaborasi
untuk

kebutuhan tubuh dapat

menentukan

teratasi dengan

jumlah

kalori

dan nutrisi yang

Kriteria Hasil :

dibutuhkan
1. Adanya
peningkatan
badan

berat

3.

meningkatkan

dengan tujuan
2. Berat badan ideal
sesuai

dengan

pasien
Anjurkan pasien
untuk

sesuai

4.

intake Fe
Anjurkan pasien
untuk

tinggi badan
3. Mampu

meningkatkan

tanda malnutrisi
5. Menunjukkan

asupan

2.

nutrisi kurang dari

makanan
12. Penurunan

dengan

adanya

dengan ahli gizi

kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-

badan

Kaji

ketidakseimbangan

hiperaktif
9. Kurang makanan
10. Kurang informasi
11. Kurang minat pada
berat

1.

mengidentifikasi

protein

dan

5.

vitamin C
Berikan

6.

substansi gula
Yakinkan diet

peningkatan fungsi

yang

pengecapan

mengandung

menelan
6. Tidak
penurunan

dari

tinggi

terjadi

serat

untuk mencegah

berat

badan yang berarti

dimakan

7.

konstipasi
Berikan
makanan
terpilih

yang
(sudah

16.

Ketidakmampuan

dikonsultasikan

memakan makanan
17. Tonus
otak
18.

menurun
Mengeluh
gangguan

19.

8.

ahli

gizi)
Ajarkan pasien
bagaimana

sensasi

membuat

rasa
Mengeluh asupan

catatan

makanan

makanan harian
Monitor jumlah

kurang

dari

RDA

(Recommended
20.

dengan

Daily Allowance)
Cepat
kenyang

setelah makan
21. Sariawan
rongga

9.

nutrisi

dan

kandungan
kalori
10. Berikan
informasi
tentang

mulut
22. Steatorea
23. Kelemahan

otot

pengunyah
24. Kelemahan

otot

kebutuhan

untuk menelan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
1. Faktor Biologis
2. Faktor Ekonomi
3. Ketidakmampuan

nutrisi
11. Kaji
kemampuan
pasien

untuk

mendapatkan
nutrisi

yang

dibutuhkan
Nutrition Monitoring

untuk
mengabsorbsi

1. BB pasien dalam

nutrient
4. Ketidakmampuan

batas normal
2. Monitor adanya

menelan makanan
Ketidakmampuan

penurunan berat

5.

untuk
6.

mencerna

makanan
Faktor psikologis

badan
3. Monitor tipe dan
jumlah
yang

aktivitas
biasa

dilakukan
4. Monitor interaksi

anak atau orang

tua selama makan
5. Monitor
lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan
pengobatan
tindakan

dan
tidak

selama

jam

makan
7. Monitor

kulit

kering

dan

perubahan
pigmentasi
8. Monitor
turgor
kulit
9. Monitor
kekeringan,
rambut

kusam,

dan mudah patah

10. Monitor
mual
dan muntah
11. Monitor
kadar
albumin,

total

protein, Hb, dan

kadar Ht
12. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor
pucat,
kemerahan,

dan

kekeringan
jaringan
konjungtiva
14. Monitor
kalori

dan intake kalori

15. Catat
adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papilla
lidah dan cavitas
oral
16. Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet
Ansietas

NOC :

NIC :

Batasan karakteristik

Anxiety self control

Perilaku

Anxiety level

Penurunan
produktivitas
Gerakan yang ireleven
Gelisah
Melihat sepintas
Insomnia

(penurunan
kecemasan) :

Coping

1. Gunakan

Kriteria Hasil :
1. Klien

Anxiety reduction

pendekatan

mampu

mengidentifikasi

yang
menenangkan
2. Nyatakan

dan

dengan

mengungkapkan

harapan

gejala cemas
2. Mengidentifikasi,

terhadap
perilaku pasien
3. Jelaskan semua

Kontak mata yang

mengungkapkan,

buruk

dan menunjukkan

prosedur

Mengekspresikan

teknik

apa

kekhawatiran karena
perubahan peristiwa
hidup
Agitasi
Mengintai

untuk

mengontrol cemas
3. Vital sign dalam
batas normal
4. Potur
tubuh,
ekspresi

wajah,

bahasa tubuh, dan

tingkat

aktivitas

menunjukkan

jelas

dan
yang

disarankan
selama prosedur
4. Pahami
perspektif
pasien terhadap
situasi stress
5. Temani pasien

Tampak waspada

berkurangnya

untuk

kecemasan.

memberikan
keamanan

Affektif
Gelisah, distres
Kesedihan yang

dan

mengurangi
takut
6. Dorong
keluarga

untuk

mendalam

menemani anak
7. Lakukan

Ketakutan

back/neck rub
8. Dnegarkan

Perasaan yang tidak

adekuat
Berfokus pada
dirisendiri
Perasaan yang tidak
adekuat
Berfokus pada
dirisendiri

dengan

penuh

perhatian
9. Identifikasi
tingkat
kecemasan
10. Bantu
pasien
mengenal situasi
yang

membuat

kecemasan
11. Dorong pasien
untuk

Peningkatan

mengungkapkan

kewaspadaan

perasaan,

Iritabilitas
Gugup senang
berlebihan
Rasa nyeri yang
meningkatkan ketidak

ketakutan,
persepsi
12. Instruksikan
pasien
melakukakn
teknik relaksasi
13. Berikan
obat

berdayaan yang

untuk

persisten

mengurangi

Bingung/tidak percaya

kecemasan

diri
Khawatir

Fisiologis
Wajah tegang, tremor
tangan
Peningkatan keringat
Peningkatan
ketegangan
Gemetar, tremor
Suara bergetar

Simpatik
Anoreksia
Eksitasi kardiovaskular
Diare, mulut kering
Wajah merah
Jantung berdebar
debar
Peningkatan tekanan
darah
Peningkatan denyut
nadi

Peningkatan refleks
Peningkatan frekuensi
pernapasan
Pupil melebar
Kesulitan bernapas
Vasokontriksi
superfisial
Lemah, kedutan otot

Parasimpatik
Nyeri abdomen
Penurunan tekanan darah
Penurunan denyut nadi
Diare, mual, vertigo
Letih, gangguan tidur
Kesemutan pada
ekstrimitas
Sering berkemih, anyang
anyangan
Dorongansegera
berkemih

Kognitif

Menyadari gejala
fisiologis
Bloking pikiran,
konfusi
Penurunan lapang
persepsi
Kesulitan
berkonsentrasi
Penurunan kemampuan
untuk belajar
Penurunan kemampuan
untuk memecahkan
masalah
Ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik
Lupa, gangguan
perhatian
Khawatir, melamun
Cenderung
menyalahkan orang
lain

Faktor yang
berhubungan
Perubahan dalam status

kesehatan

Intoleransi aktivitas

NOC

NIC

Definisi :

Energy conservation

Activity therapy

Ketidakcukupan energi

Activity tolerance

psikologis atau fisiologis

untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktifitas
kehidupan sehari hari
yang harus atau ingin

1. Respon
darah

tekanan
abnormal

terhadap aktivitas
2. Respon
frekuensi
jantung

abnormal

terhadap aktivitas
3. Perubahan
EKG

dalam

aritmia
4. Perubahan

EKG

mencerminkan
iskemia
5. Ketidaknyamanan

merencanakan

1. Berpartisipasi

program

aktivitas
tanpa

2.

terapi

yang tepat
Bantu klien untuk

disertai

mengidentifikasi

peningkatan

aktivitas

tekanan

darah,
3.

nadi dan RR
2. Mampu

yang

mampu dilakukan
Bantu memilih
aktivitas

melakukan

konsisten

aktivitas sehari

sesuai

hari

kmpuan

secara

mandiri
3. Tanda

mencerminkan

tenaga

rahabilitasi nedik

Kriteria hasil :

fisik

Batasan karakteristik :

Kolaborasikan
dengan

Self care : ADLs

dalam

dilakukan.

1.

psikologi,

tanda

vital normal
4. Energy
psikomotor
normal
5. Level kelemahan

4.

social
Bantu

yang
dengan
fisik,
dan
untuk

mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber

yang

setelah aktivitas
6. Dipsnea
setelah

menurun
6. Mapu berpindah

aktivitas
7. Menyatakan merasa

degan atau tanopa

letih
8. Menyatakan merasa
lemah
berhubungan :
baring

baik
9. Status
/

imobilisasi
2. Kelemahan umum
3. Ketidak seimbangan
suplai

aktivitas
5.

dan
adekuat

seperti kursi roda,

respirasi

6.

krek
Bantu

untuk

mngidentifikasi

gad,

kegiatan

ventilasi
7.

dan

kebutuhan oksigen
4. Imobilitas
5. Gaya
hidup

diinginkan
Bantu
untuk
bantuan aktivitas

status

pertukaran

yang

mendapatkan alat

kardiopulmonari
adekuat
8. Sirkulasi

Faktor yang

1. Tirah

bantuan alat
7. Status

diperlukan untuk

yang

disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal

8.

di waktu luang
Bantu
pasien/keluarga

monoton

untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
9.

beraktivitas
Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif

beraktivitas
10. Bantu
pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatantual
11. Monitor respon
fisik,

emosi,

sosial dan spir

Risiko Syok
Definisi :
Berisiko

terhadap

ketidakcukupan

aliran

darah kejaringan tubuh,

yang dapat mengakibatkan
disfungsi

seluler

yang

mengancam jiwa.
Faktor tisiko :
1. Hipotensi
2. Hipovelemi
3. Hipoksemia
4. Hipoksia
5. Infeksi
6. Sepsis
7. Sindrom respons
inflamasi sistemik

NOC

NIC

Syok prevention

Syok prevention

Syok management

1.

Kriteria hasil :

status

sirkulasi

BP.

Warna kulit, suhu

1. Nadi

dalam

batas

yang

kulit,

dalam

batas

yang diharapkan
3. Frekuensi nafas
dalam

pernapasan
dalam

batas

yang diharapkan
5. Irama jantung
dalam

2.

dan

kapiler refill.
Monitor
tanda

3.
4.

pernapasan
Monitor
input

5.

dan output
Pantau

nilai

laboratorium
(HB, HT, AGD,
6.

yang diharapkan

perifer,

jaringan
Monitor suhu dan

yang diharapkan
6. Irama
batas

nadi

oksigenasi

batas

pernapasan

ritme,

inadekuat

batas

yang diharapkan
4. Irama

denyut

jantung, HR, dan

diharapkan
2. Irama jantung

dalam

Monitor

dan elektrolit)
Monitor
hemodinamik
invansi

yang

7. Natrium serum
dalam
normal
8. Kalium

batas
serum

dalam

batas

yang normal
9. Klorida serum
dalam

batas

normal
10. Kalsium serum
dalam

batas

normal
11. Magnesium
serum

dalam

batas normal
12. Ph darah serum
dalam

batas

normal
13. Hidrasi
14. Indicator :
15. Mata
cekung
tidak ditemukan
16. Demam
tidak
tekanan

darah

dalam

batas

8.

dan gejala asites

monitor
tanda

9.

awal syok
tempatkan pasien

tanda

pada

posisi

supine,

kaki

elevasi

untuk

peningkatan
preload

dengan

tepat
10. lihat dan pelihara
kepatenan

jalan

nafas
11. berikan cairan iv
dan

atau

oral

yang tepat
12. berikan
vasodilator yang
tepat
13. ajarkan keluarga
pasien

tentang tanda dan

gejala datangnya
syok
14. ajarkan keluarga

normal
17. Hematokrit
normal

sesuai
Monitor

dan

ditemukan

dalam

7.

batas

dan
tentang

pasien
langkah

untuk mengatasi
gejala syok

Syok Management
1. Monitor

fungsi

neurologis
2. Monitor

fungsi

renal
3. Monitor ttv
4. Monitor
status
cairan input dan
output
5. Catat gas

darah

arteri dan oksigen

jaringan
6. Monitor ekg
7. Monitor
gejala
gagal pernapasan
8. Monitor cairan iv

Daftar Pustaka

Agus Purwadianto, Budi Sampurna. 2000. Kedaruratan Medik. Edisi Revisi.

Jakarta
Davey, Patrick.2005.At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.
Dongoes. 2000. Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC
Hardhi, Amin. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
NANDA Dan NIC-NOC Jilid 3. Jogjakarta : Medi Action
NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis ProsesProses Penyakit Edisi 6 Volume 1 dan 2. Jakarta: EGC
Price,Sylvia andorson,Lorraine.2006.Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi
Sujono Hadi. 2002. Gastroenterologi. Edisi ke-7. Bandung : Penerbit PT Alumni.
Suyono, Slamet, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai
Penerbit FKUI, Jakarta.
Sylvia, A price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan.
Edisi 6. Jakarta : EGC