ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN REFARAT KECIL Mei 2012 HERPES SIMPLEKS

DISUSUN OLEH: Marson Rubianto E P C11108281

PEMBIBING: dr. Soraya Bakri

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2012

HERPES SIMPLEKS

DEFINISI Herpes Simpleks merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus herpes simpleks tipe 1(HSV-1) atau tipe 2 (HSV-2).1 Penyakit ini terjadi ketika virus ini masuk ke dalam tubuh, yang menyebabkan luka dingin (cold sores) pada mulut atau wajah atau pada alat kelamin.2 Setelah bereplikasi pada kulit dan mukosa, virus ini kemudian menginfeksi saraf perifer lokaldan naik ke ganglia dimana dia akan diam disana sampai terjadi aktivasi kembali.5 Virus Herpes Simpleks tipe 1 secara tradisional dihubungkan dengan penyakit pada daerah orofasial, sedangkan virus Herpes Simpleks tipe 2 secara tradisional dihubungkan dengan penyakit pada daerah genital. Namun, letak lesi tidak selalu menunjukkan tipe virus.3 Herpes simpleks umumnya tidak bergejala. Infeksi ditandai dengan lesi primer lokal, laten dan cenderung untuk kambuh kembali. Lesi primer pada wanita berada pada serviks, dan vulva. Pada pria, lesi muncul pada glans penis atau preputium, dan pada anus dan / atau dubur mereka yang melakukan seks anal. Lesi mungkin bisa terdapat pada lokasi kelamin atau perineum lainnya seperti juga mulut, pada pria dan wanita biasanya hal ini tergantung pada cara mereka melakukan hubungan seksual. Penyakit ini tergolong berat untuk bayi, karena dapat mengakibatkan malformasi janin, keterbelakangan mental yang parah, kerusakan otak atau kematian bayi. Bagi wanita hamil yang terinfeksi, aborsi spontan atau kelahiran prematur bisa terjadi.4

EPIDEMIOLOGI Hampir setiap orang menderita infeksi HSV-1, infeksi pertama 90% tidak bergejala, 9% bersifat tidak spesifik dan yang nyata secara klinis hanya sekitar 1%.
1

Insiden infeksi primer

HSV-1 yang bertanggung jawab untuk mayoritas luas dari kejadian herpes labial berulang terjadi paling banyak pada masa kanak-kanak, yakni sekitar 30-60% anak-anak terpapar oleh virus. Laju infeksi HSV-1 meningkat seiring umur dan kebanyakan orang yang berumur 30 tahun ke atas memiliki hasil seropositif untuk HSV-1.5

Didapatinya HSV-2 dapat digunakan sebagai pengukuran tidak langsung terhadap aktivitas seksual pada beberapa kasus.3 Namun, pada kebanyakan studi, hanya 10-25% pasien dengan infeksi HSV-2 melaporkan riwayat lesi pada alat kelamin.6 Adanya infeksi HSV-2 berhubungan dengan kebiasaan seksual dan prevalensi infeksi pada patner seks seseorang dengan infeksi tersebut. Pembentukan antibodi terhadap HSV-2 jarang ditemukan pada orang sebelum onset aktivitas intim seksual dan kemudian akan muncul secara menetap setelah itu. Seroprevalensi HSV-2 di Amerika Serikat sekitar 22% pada umur 12 tahun ke atas.5 Kedua virus dapat ditularkan ketika pasien yang terinfeksi tidak menunjukkan gejala sehingga hal itu mempermudah transmisi.1

ETIOLOGI Virus herpes pada dari family Herpesviridae didefenisikan sebagai arsitektur virion yang memiliki core yang mengandung sebuah DNA linear rantai ganda, dengan kapsid berbentuk icosahedral berdiameter 100-110 nm terdiri dari 162 capsomer, memiliki envelope yang mengandung glikoprotein virus pada permukaanya. Di dunia, 60-90% penduduk terinfeksi dengan satu atau lebih virus herpes manusia. Terdapat 8 virus herpes manusia yang telah teridentifikasi yakni7 Herpes simplex virus (HSV)-1 (HHV-1) HSV-2 (HHV-2) Varicella-zoster virus (VZV, or HHV-3) Epstein-Barr virus (EBV, or HHV-4) Cytomegalovirus (CMV, or HHV-5) HHV-6 HHV-7 HHV-8 (Kaposi sarcomaassociated virus).

HHVs dikategorikan menjadi tiga kelompok: Alpha, beta, dan gamma Herpesviridae.7 Alpha Herpesviridae: HSV-1, HSV-2, VZV memiliki karakteristik yakni variabel rentang host, siklus reproduksi relatif pendek, penyebaran cepat, cepat merusak sel-sel yang

terinfeksi, dan infeksi primer yang bersifat laten, tetapi tidak eksklusif pada sensori ganglia. Beta Herpesviridae: CMV memiliki rentang host yang terbatas dan menyebar secara perlahan-lahan di suatu populasi. Gamma Herpesviridae: EBV, HHV-6, HHV-7, HHV-8, dan virus herpes saimiri adalah lymfotropik, secara khusus baik limfosit T maupun limfosit B.

Virus herpes berukuran besar dibandingkan dengan virus lain. Struktur virus herpes dari dalam ke luar terdiri dari genom DNA untai ganda liniar berbentuk toroid, kapsid, lapisan tegumen, dan selubung. Dari selubung keluar tonjolan-tonjolan (spike), tersusun atas glikoprotein. Terdapat 10 glikoprotein untuk HSV-1 yaitu glikoprotein (g)B, gC, gD, gE, gH, gI, gK, gL, dan M. Glikoprotein D dan glikoprotein B merupakan bagian penting untuk infektivitas virus. Glikoprotein G HSV-1 berbeda dengan HSV-2 sehingga antibodi terhadapnya dapat dipakai untuk membedakan kedua spesies tersebut.10

PATOGENESIS Infeksi primer HSV terjadi melalui kontak langsung pada orang dengan virus yang menular pada daerah perifer kulit, permukaan mukosa, atau sekret. HSV tidak aktif pada suhu kamar sehingga penyebaran secara aerosol dan fomitik tidak mungkin terjadi. Infeksi terjadi melalui inokulasi ke permukaan mukosa yang rentan terhadap infeksi atau tinggal di kulit. Setelah paparan HSV, virus bereplikasi di sel epitel, menyebabkan lisis pada sel yang terinfeksi, pembentukan vesikel, dan peradangan lokal. Setelah infeksi primer di tempat terjadinya inokulasi, HSV menuju ke saraf-saraf perifer dan masuk ke akar ganglia saraf otonom atau saraf sensoris, dimana latensi terbentuk di sana.7 Pada infeksi HSV orofasial, ganglia trigeminal yang paling sering terkena sedangkan pada infeksi HSV genital, ganglia sacralis (S2-S5) yang paling sering terlibat.3 Transportasi mundur HSV antar saraf dan terjadinya latensi tidak tergantung pada replikasi virus pada kulit atau neuron, neuron dapat terinfeksi tanpa adanya gejala. Latensi dapat terjadi setelah kedua gejala asimptomatik dan simptomatik terjadi pada infeksi primer. Secara berkala, HSV dapat mengaktifkan diri kembali dari fase laten dan virus kemudian menginfeksi saraf sensorik pada kulit dan daerah mukosa yang menyebabkan episode penyakit berulang. Penularan mukokutan berulang dapat terjadi dengan atau tanpa lesi, virus dapat
4

ditularkan ke host baru saat fase penularan terjadi. Kekambuhan biasanya terjadi di sekitar terjadinya infeksi primer, mungkin secara klinis bergejala atau tanpa gejala.7 Pada seseorang dengan immunokompeten yang dapat sama-sama terinfeksi baik HSV-1 dan HSV-2 baik secara oral maupun melalui genital. HSV 1 teraktivasi kembali lebih sering pada daerah mulut disbanding pada daerah genital. Sama halnya dengan HSV-2, HSV-2 teraktivasi kembali 8-10 kali lebih sering pada daerah genitaldaripada daerah orolabial. Reaktivasi menjadi lebih sering dan lebih berat pada seseorang dengan immunocompromise.3 Kontak dengan HSV-1 dalam air liur pembawa mungkin menjadi cara terpenting dari penyebaran. HSV- 2 biasanya menular secara seksual. Kedua jenis 1 dan 2 dapat ditularkan ke berbagai daerah secara oral-genital, kontak oral-anal atau dubur-kelamin. Penularan pada bayi baru lahir biasanya terjadi melalui jalan lahir yang terinfeksi, tetapi jarang terjadi pada rahim atau postpartum.4

Gambar 1. Herpes Labialis. A. Dengan infeksi primer HSV, virus berreplikasipada epitel orofaringeal, dan naik menuju saraf sensori perifer ke dalam ganglia trigeminalis. B. HSV bertahan pada fase laten dalam ganglia trigeminal. C. Bermacam-macam ransangan memicu reaktivasi virus laten, yang kemudian turun dari saraf sensori ke bibir dan kulit sekitar mulut, menjadi herpes labialis berulang. Dikutip dari kepustakaan 5 GEJALA KLINIS
5

Masa inkubasi 6-8 hari. Kedua tipe HSV dapat menyebabkan infeksi pada mulut dan alat kelamin.1 Setelah beberapa hari terjadinya sensasi seperti terbakar sebagai gejala prodromal, timbul sekelompok vesikel yang akan cepat pecah sehingga terbentuk ulkus dangkal. Infeksi primer dapat disertai gejala konstitusi berupa demam, lesu, dan anoreksia yang berlangsung sampai 3 minggu. Bila terjadi rekurensi, gejala yang ada lebih ringan, biasanya tanpa gejala konstitusi dan menghilang dalam waktu 7 hari. Pada sebagian besar orang, dapat disertai sensasi terbakar selama beberapa hari. Rekurensi dapat dipicu oleh pajanan terhadap matahari (herpes labialis) trauma (misalnya gigitan pada bibir atau hubungan seksual), dan demam.8 Kedua jenis HSV dapat menyebabkan infeksi oral dan kelamin, presentasi klinis keduanya mirip. Di daerah kelamin, tingkat kekambuhan untuk infeksi. HSV-2 adalah 10 lebih besar daripada HSV-1, sedangkan pada infeksi orofasial, HSV-1 memiliki tingkat kekambuhan lebih tinggi secara signifikan.1 Infeksi Orofacial HSV1 Infeksi awal: Herpetic gingivostomatitis. Biasanya pada bayi, erosi luas dengan remah hemoragik pada bibir dan mukosa mulut, kesulitan makan, napas berbau busuk, tanda-tanda dan gejala sistemik. Infeksi berulang: kelompok kecil lecet di dasar eritematosa, cepat menjadi pustula dan kemudian terkikis, sering nyeri dengan dysesthesias dan neuralgias. tempat terjadi: bibir (herpes labialis), dagu, pipi, daerah periorbital Eksema herpeticatum: Pasien dengan dermatitis atopik dapat berkembang menjadi lesi orofacial lebih luas yang menyebar, khususnya daerah tempat aktif dermatitis. Leher merupakan tempat tersering. Infeksi Periungual HSV: Herpetic whitlow. Kebanyakan menyerang dokter, dokter gigi, dan ahli kesehatan, mengalami penurunan tajam sejak lebih banyaknya penggunaan sarung tangan karena HIV. Muncul Periungual erythema, nyeri, dan kemudian vesikel. Infeksi Genital HSV: Infeksi awal: Tersebar, vesikel yang cepat terkikis menyebabkan nyeri ulkus superficial, serta adanya limfadenopati bilateral. Rasa terbakar atau nyeri saat buang air kecil sering terjadi. Serviks terlibat pada 80% wanita. Tanda-tanda dan gejala sistemik yang muncul seperti

malaise, demam, sakit kepala. Terjadi penyembuhan setelah 2-3 minggu.

Infeksi berulang: kelompok luka atau pustula pada dasar eritematosa. Wanita sering mengalami gejala yang minimal. Pada 80% pasien disebabkan oleh HSV-2. Diferensial

diagnosis mencakup semua ulkus kelamin. Tempat yang jarang: bokong atau paha atas; keterlibatan anal atau rektal lebih menyakitkan dengan parestesia, retensi urin atau feses, impotensi. Herpes gladiatorum: Gulat atau olahraga kontak dekat yang lain (rugby: scrum cacar) menjadi ideal untuk transfer HSV antara anggota tim, biasanya HSV-1 menyebar ketika jenggot digosok ke badan atau leher lawan. Lesi luas pada area tubuh yang terkontak. HSV ensefalitis: HSV adalah penyebab paling umum dari ensefalitis virus pada orang dewasa. 95% disebabkan HSV-1. Seringkali tidak ada lesi pada kulit atau mukosa yang terkait. Kebanyakan terjadi pada lobus temporal dan sistem limbik. Penegakan diagnosis terhadap infeksi HSV pada susunan saraf pusat menjadi sangat penting karena potensi morbiditas dan mortalitas terkait dengan penyakit serta ketersediaan luas acyclovir yang telah terbukti dapat memperbaiki gejala.9 Infeksi HSV Neonatal: HSV-2 (dan semakin HSV-1) pada jalan lahir melalui transfer langsung ke neonatus dan berpotensi untuk terjadinya sepsis karena HSV. Infeksi HSV berulang pada genitalia wanita tidak menunjukkan gejala pada 70% kasus, sehingga sulit membuat diagnosis. Infeksi HSV pada bayi baru lahir cenderung berat karena respon kekebalan tubuh yang belum sempurna. Sepsis, ensefalitis terjadi dan sekitar 30% tidak memiliki lesi pada kulit. Jika ibu menderita herpes genitalia, seksio dan terapi antivirus untuk yang baru lahir sebaiknya dilakukan. Herpetic keratitis: Infeksi pada kornea dengan HSV menyebabkan erosi atau ulcer. Seringkali sembuh dengan bekas luka, penurunan ketajaman visual. Konsultasi ophthalmologik segera saat ada kecurigaan. Postherpetic eritema multiforme: Lebih dari 95% pasien dengan eritema multiforme berulangmenderita infeksi HSV berulang sebagai pemicunya. Gejala yang terutama adalah gatal di daerah pubis dan disekitarnya.

Gambar 2. Herpes Simpleks. A. Sekelompok vesikel pada dagu. B. lesi multiple periorbital. C. Eksema herpetikum: penyebaran infeks HSV pada dermatitis atopik. Dikutip dari kepustakaan 1

Gambar 3. Herpes Genitalis. Tampak vesikel berkelompok di atas kulit yang eritematosa pada lipat paha bagian medial, sebagian vesikel sudah pecah. Dikutip dari kepustakaan 8

Gambar 4. Infeksi virus Herpes simplex: herpes labialis berulang. A. Edema pada lateral atas bibir 24 jam setelah timbulnya rasa kram pada bibir. B. Kelompok vesikel pada daerah kumis 48 jam setelah timbulnya gejala. C. Erosi berkerak pada bibir atas dan daerah kumis 7 hari setelah timbulnya gejala. D. Erosi yang nyeri pada bibir bawah selama 5 minggu pada wanita 66-tahun dengan dermatoheliosis yang parah dan actinic cheilitis. Diagnosis dtegakkan melalui biopsi lesi.

DIAGNOSA Kriteria Diagnosis secara klinis Temuan klinis biasanya kelihatan khas sehingga pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan.7 Sebuah kondisi yang ditandai dengan adanya lesi genital atau anal yang menyakitkan. Diagnosis herpes secara klinis bersifat tidak sensitif dan tidak spesifik.4

Kriteria Diagnosis secara Laboratorium Karena perbedaan antara jenis serotipe HSV mempengaruhi prognosis dan konseling, HSV harus dikonfirmasi melalui tes laboratorium (tes virologi atau tes serologis spesifik).4 Mikroskopi langsung Tzanck Smear. Secara optimal, cairan dari vesikel utuh dioleskan tipis pada slide mikroskop, dikeringkan, dan diwarnai dengan pewarnaan Giemsa atau Wright. Positif, jika sel acantholytic keratinosit atau sel raksasa multinuklear untuk mendeteksi HSV.4
9

keratinosit

acantholytic raksasa ditemukan.7 Tzanck dan Pap smear sebaiknya tidak dipilih menjadi andalan

Kultur. Isolasi HSV pada kultur sel adalah tes virologi pilihan pada pasien dengan ulkus kelamin atau lesi mukokutan lainnya. Namun, sensitivitasnya menurun dengan cepat seiring dengan penyembuhan luka. Kultur isolasi harus diklasifikasikan untuk menentukan serotipe HSV yang menyebabkan infeksi.4 Serologi mendeteksi antibodi terhadap glikoprotein (g) G1 dan (g) G2 dan membedakan infeksi lama HSV-1 dan HSV-2. Infeksi primer HSV dapat diketahui dengan melakukan serokonversi. Herpes ulangan dapat disingkirkan jika seronegatif antibodi terhadap HSV.7 Hasil negatif palsu dapat terjadi, terutama pada tahap awal infeksi. Hasil positif palsu dapat terjadi, terutama pada pasien dengan resiko rendah terhadap infeksi HSV. Oleh karena itu, tes pengulangan atau konfirmatsi dapat disarankan dalam beberapa kasus.4 PCR (Polymerase Chain Reaction) yang digunakan untuk mendeteksi DNA HSV lebih sensitif dan semakin banyak digunakan. Selain itu, PCR adalah tes pilihan untuk mengetahui HSV dalam cairan serebrospinal untuk mendeteksi penyakit sistem saraf pusat.

PENATALAKSANAAN Semua orang yang memilik aktvitas seksual aktif sebaiknya diedukasi dikarenakan resiko untuk mendapatkan dan menularkan infeksi menular secara seksual, termasuk HSV. Juga pasien sebaiknya ddikonseling dalam melakukan praktek sex yang lebih aman.5 Mengingat dampak psikologis yang mungkin terjadi, maka diperlukan konseling sebagai bagian integral keberhasilan manajemen herpes genitalis dengan harapan tercapainya beberapa tujuan (goals) yang jelas. Pada dasarnya konseling IMS bertujuan: 1. Pasien patuh minum obat/mengobati sesuai ketentuan 2. Kembali untuk follow up teratur sesuai jadwal 3. Meyakinkan pentingnya pemeriksaan mitra seksual dan turut berusaha agar mitra tersebut bersedia diperiksa dan diobati bila perlu 4. Mengurangi risiko penularan dengan: a) Abstinensia dari semua hubungan seks hingga pemeriksaan terakhir selesai b) Abstinensia dari semua hubungan seks bila timbul simtom atau gejala kambuh c) Menggunakan kondom bila meragukan adanya risiko 5. Tanggap dan memberikan respons cepat terhadap infeksi atau hal yang mencurigakan setelah hubungan seks.10
10

Pengobatan terhadap lesi yang timbul: Herpes Bibir:8 Kumur-kumur dengan antiseptik misalnya klorheksidin 3-4 kali/hari. Pemberian asiklovir topikal 5 kali sehari.

Herpes genital:8 Larutan betadin atau kalium-permanganat untuk rendam duduk 3 kali sehari Asiklovir oral: o Lesi primer: 5 x 200 mg/hari atau 3 x 400 mg/hari selama 7 hari o Lesi rekuren: 5 x 200 mg/hari atau 3 x 400 mg/hari selama 5 hari

PROGNOSIS Infeksi HSV berulang cenderung menjadi kurang dengan berlalunya waktu. Eksema Herpetikum dapat dapat berkomplikasi menjadi berbagai dermatosis. Pasien dengan

imunodefisiensi mungkin mengalami: penyebaran HSV kutaneous, penyebaran HSV ke sistemik, Herpes Ulser kronis. Eritema multiforme dapat menjadi komplikasi pada setiap episode herpes berulang, terjadi 1-2 minggu setelah wabah.7

DIAGNOSA BANDING Herpes intraoral didiagnosis banding dengan stomatitis aftosa rekuren dan herpes zoster intraoral. Infeksi HSV genital perlu didiagnosis banding dengan penyebab ulkus genital lain baik berupa infeksi maupun bukan infeksi. Bila terdapat kelompokan vesikel multipel atau bila terdapat riwayat lesi sebelumnya yang berukuran sama, lama timbulnya dan sifatnya sama maka kemungkinan besar penyebabnya adalah HSV. Diagnosis banding HSV genital adalah ulkus pada sifilis, chancroid, limfogranuloma venerum, donovanosis, non infeksi penyakit Crohn, ulserasi mukosa yang dihubungkan dengan sindrom Behcet.10

11

DAFTAR PUSTAKA 1. Sterry W, Paus R, Burgdorf W. Viral Diseases. In Thieme Clinical Companions Dermatology. Fifth Edition. New York, Amerika. 2006. P.57-61. 2. Genesee County Health Department. Herpes Simplex. Updated : 2004. Avaible from: URL: www.gchd.us/library/pdf/HERPES.pdf. Accessed May 21,2012. 3. Hidalgo JA. Herpes Simplex. Updated : 2011. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/218580-overview#showall. Accessed 21,2012. URL: May

4. Washington State Department of Health. Herpes Simplex, Genital & Neonatal. Updated : 2011. Available from: URL: http://www.doh.wa.gov/notify/guidelines/pdf/herpes.pdf. Accessed May 21,2012. 5. Marques A.R, Straus S.E. Herpes Simplex. In Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Seventh Edition. Vol 1 & 2. New York, Amerika. 2008. P.1873-1884. 6. Wald A, Zeh J, Selke S, Warren T, Ryncarz A.J, Ashley R, et al. Reactivation Of Genital Herpes Simplex Virus Type 2 Infection In Asymptomatic Seropositve Persons. Updated : 2000.Avaible from:URL:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200003233421203. Accessed May 21,2012. 7. Wolf K, Johnson R.A. Herpes Simplex Virus (HSV) Infection. In Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. Sixth Edition. New York, Amerika. 2009. P.813-831. 8. Daily E.S.S, Menaldi S.M, Wisnu I.M. Infeksi Virus. Dalam : Penyakit Kulit Yang Umum Di Indonesia. Jakarta : PT. Medical Multimedia Indonesia. 2005. h 62 63. 9. Klotsas E.G, Lever A.M.L. Herpes Simplex I Encephalitis Presenting As A Brain Hemmorhage With Normal Cerebrofluid Analysis: A Case Report. Updated : 2008. Available from: URL: http://www.jmedicalcasereports.com/content/2/1/387. Accessed May 21,2012. 10. Mitaart A.H. Infeksi Herpes Pada Pasien Immunokompeten. Updated : 2010. Available from: URL: www.rsudrsoetomo.jatimprov.go. Accessed May 21,2012.

12

13