LAPORAN BIMBINGAN STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Nama Rumah

: RS Adi Husada Undaan Wetan

Sakit
Alamat Rumah

: Jalan Undaan Wetan no 40-44 Surabaya

Sakit
Nama

: Dr Luwiharsih, MSC

Pembimbing
Tanggal

: 25-26 November 2014

Bimbingan

STANDAR DAN ELEMEN

PENILAIAN
KEPEMIMPINAN
PERENCANAAN

REKOMENDASI

DAN

Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung
jawab
memimpin
dan
menjalankan rumah sakit
berpartisipasi
dalam
perencanaan dan evaluasi
keberhasilan
program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien.
Elemen
Penilaian
PMKP.1
1. Pimpinan
rumah
sakit Maksud dari PMKP 1 ini Pimpinan agar ikut
berpartisipasi
dalam serta dalam :
- Merencanakan program PMKP
perencanaan
program
- Melakukan monitoring pelaksanaan
peningkatan mutu dan
program PMKP
keselamatan pasien
- Membuat laporan program PMKP ke
2. Pimpinan
rumah
sakit
pemilik
berpartisipasi
dalam Dokumen yang harus disiapkan :
pelaksanaan
monitoring Kebijakan perencanaan, pelaksanaan,
program
peningkatan
monitoring/ pengawasan & pelaporan program
mutu dan keselamatan
peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
pasien
agar ditambahkan ke kebijakan

3. Pimpinan

rumah
sakit
menetapkan proses atau
mekanisme
pengawasan
program
peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien.

Notulen rapat Komite/Panitia Mutu yang

dipimpin Direktur
Laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ke pemilik (-) lap
minimal : capaian indikator mutu kunci, data
IKP, PPK-CP (hasil audit) TKP 1.5

SKO
R

4.
Program
mutu
dan
keselamatan
pasien
dilaporkan oleh pimpinan
rumah sakit kepada badan
pengelola (governance)

Standar
PMKP.1.1.
Pimpinan
rumah
sakit
berkolaborasi
dalam
melaksanakan
program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian
PMKP.1.1.
1. Pimpinan
rumah
sakit
berpartisipasi
dalam
melaksanakan
program
peningkatan
mutu
dan
program keselamatan pasien
(lihat juga TKP.3.4, EP 2;
KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1,
dan KPS.17, EP 1).

Program PMKP harus menyeluruh, berlaku di

seluruh unit kerja di rumah sakit melalui
pendekatan multi disiplin dan melalui
pendekatan sistem dalam melaksanakan
kegiatan.
Kegiatan pokok program PMKP :
1. Upaya Peningkatan Mutu
2. Manajemen
risiko
klinis/keselamatan pasien
Rincian kegiatan
1. Upaya Peningkatan Mutu
Penetapan prioritas kegiatan yang
akan di evaluasi (PMKP 1.2)
Diklat PMKP (PMKP 1.5)
Standarisasi proses asuhan klinis
(PMKP 2.1.) :
o memilih area prioritas yang
akan di standarisasi (high
volume, high risk, high cost),
o Penyusun panduan penyusunan
PPK dan CP
o Penyusunan PPK dan CP
o Audit pra implementasi untuk
base line data
o Sosialisasi PPK dan CP ke staf
klinis terkait
o Uji coba implementasi
o Finalisasi PPK dan CP
o Implementasi PPK dan CP
o Audit paska implementasi
Pengukuran mutu melalui pemilihan,
penetapan, pengumpulan dan analisa
untuk :
o Indikator
area
klinis
(11

indikator)
Indikator International Library (5
indikator)
o Indikator area manajerial
o Indikator sasaran keselamatan
pasien
Pengukuran mutu unit kerja dan
pelayanan
yang
di
outsourcing
kan(TKP 3.4 EP 2 dan TKP 5.5)
Penilaian kinerja staf klinis (dokter,
perawat/bidan dan staf klinis lainnya)
dan staf non klinis (KPS 11, 14 dan 17)
Melakukan
koordinasi
semua
komponen dari kegiatan pengukuran
mutu dan pengendalian (koordinasi
dengan
kegiatan
PPI,
dengan
pengendalian mutu di laboratorium
klinis, dengan manajemen risiko klinis)
o

2. Manajemen risiko klinis

2. Program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan
pasien berlaku di seluruh
rumah sakit
3. Program
menangani
sistem dari rumah sakit,
peranan rancangan sistem,
rancang
ulang
dari
peningkatan
mutu
dan
keselamatan
4. Program
menangani
koordinasi semua komponen
dari kegiatan pengukuran
mutu
dan
kegiatan
pengendalian
(lihat
juga
TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP
1)
5. Program ini menerapkan
pendekatan
sistematik
dalam peningkatan mutu

Menerapkan
manajemen
risiko
klinis
Melaporkan dan analisis data
insiden keselamatan pasien
Melaksanakan
dan
mendokumentasikan FMEA dan
rancang ulang
Koordinasi
kegiatan
dengan
peningkatan mutu

Dokumen yang harus ada :

Komite/Tim PMKP
Catatan
untuk RS kelas B dan A
disarankan
antara
Tim
mutu
dan
keselamatan pasien pisah, untuk RS kelas
C dan D dapat dijadikan satu.
Bila Tim mutu dan Tim KP tsb pisah maka
harus jelas tata hubungan kerjanya/garis
koordinasinya.
Komite/Tim
Peningkatan
mutu
agar
dilengkapi uraian tugas dan upayakan
minimal ada satu orang yang full time.
Komite/Tim Mutu agar dilengkapi dengan
tata hubungan kerja dengan Komite Medik,
Komite PPI, Komite Keperawatan, PJ
Penilaian kinerja staf dan unit kerja.
Program agar dilengkapi dengan kerangka
acuan.
Alternatif kerangka acuan :
- Jadi satu kerangka acuan PMKP
- Kerangka acuan peningkatan mutu
sendiri
dan
kerangka
acuan

dan keselamatan pasien

-

keselamatan
pasien/
manajemen
risiko klinis sendiri.
Kerangka acuan peningkatan mutu
agar dilengkapi dengan kerangka
acuan untuk diklat PMKP, kerangka
acuan penilaian/pengukuran mutu unit
kerja,
kerangka
acuan
penilaian
kinerja staf klinis dan non klinis dan
kerangka acuan peningkatan mutu
lainnya (bila ada)

Standar
PMKP.1.2
Pimpinan
menetapkan
proses
yang
dijadikan
prioritas untuk dilakukan
evaluasi
dan
kegiatan
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien yang
harus dilaksanakan.
Elemen Penilaian
PMKP.1.2.
1. Pimpinan menetapkan
prioritas rumah sakit dalam
kegiatan evaluasi
2. Pimpinan menetapkan
prioritas rumah sakit dalam
kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien
3.
Penerapan
Sasaran
Keselamatan
Pasien
di
tetapkan sebagai salah satu
prioritas

SK Penetapan prioritas kegiatan yang akan di

evaluasi
Pemilihan prioritas berdasarkan daerah yang
kritis dan cenderung bermasalah yang
merupakan prioritas yang ingin diperbaiki. Lihat
juga PMKP 2.1 pemilihan area prioritas untuk
standarisasi proses asuhan klinis. Lihat juga visi
dan misi RS, karena harus konsisten dengan visi
dan misi RS
Dalam memilih prioritas dengan melakukan brain
storming.
Catatan : prioritas kegiatan yang di evaluasi bisa
berupa unit kerja atau jenis pelayanan yang ingin
di perbaiki.
Setelah prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
ditetapkan maka tetapkan prioritas kegiatan
PMKP nya antara lain :
1.
Standarisasi proses
asuhan klinis yaitu implementasi
penggunaan PPK dan CP di area prioritas
tersebut.
2.
Pengukuran mutu
prioritas kegiatan yang di evaluasi lihat
PMKP 3.1 dan 3.2
3.
Penerapkan SKP lihat
bab SKP dan PMKP 3.3
Contoh :
1) Prioritas yang dilakukan evaluasi misalnya
kamar operasi, maka :
- Harus ada standarisasi proses asuhan
klinis di kamar operasi/pelayanan bedah

 misalnya apendicitis-appendectomy

- Maka salah satu CP di PMKP 2.1 adalah

apendicitis-appendectomy

- konsisten sesuai dengan yang diminta

di PMKP 9 EP 2

- Pengukuran mutu di kamar

operasi/pelayanan bedah lihat PMKP 3.1
& 3.2 ada indikator-2 di area klinis dan
manajerial yang mengukur mutu kamar
operasi/pelayanan bedah, misalnya untuk
prosedur bedah, penggunaan antibiotika,
pengadaan obat untuk pelayanan bedah
dll
- Penerapan SKP di kamar operasi dan
monitoring mutunya SKP 1, 4, 5, 6 dan
PMKP 3.3 (indikator mutu nya)
2) Prioritas yang dilakukan evaluasi misalnya
pelayanan AMI, maka :
- PPK dan CP untuk AMI di PMKP 2.1
- Indikator Area Klinis untuk AMI, misalnya
asesmen pasien, penggunaan obat, dll
- Indikator International Library untuk AMI
- Ada indikator area manajerial untuk AMI,
misalnya pengadaan obat.
- Penerapan SKP untuk AMI dan monitoring
mutunya bab SKP 1, 5, 6 dan PMKP 3.3.

Standar
PMKP.1.3.
Pimpinan
memberikan
bantuan
teknologi
dan
dukungan
lainnya
untuk
mendukung
program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian
PMKP.1.3.
1. Pimpinan
memahami
teknologi dan unsur bantuan
lain yang dibutuhkan untuk
menelusuri
dan
membandingkan hasil dari
evaluasi
2. Untuk
menelusuri
dan
membandingkan hasil dari
evaluasi
ini,
pimpinan
menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan
sumber daya yang ada di
rumah sakit

Prinsip program PMKP identik dengan data

karena itu RS harus mempunyai sistem
manajemen data bisa manual atau
komputerisasi.
Minimal
analisis
menggunakan komputer
Pimpinan RS agar :
- Memahami sistem manajemen data
(khususnya untuk indikator) dan
menyedikan fasilitas untuk sistem
manajemen data tersebut (minimal
untuk analisisnya) dan dilengkapi
dengan panduan/SPO nya.
- Sistem
agar
dilengkapi
dengan

software sesuai kebutuhan.

Standar
PMKP.1.4.
Peningkatan
mutu
keselamatan
pasien
informasikan ke staf.

dan
di

Elemen Penilaian
PMKP.1.4.
1. Informasi
tentang Susun kebijakan penyebaran informasi
program peningkatan mutu kegiatan PMKP ke staf isinya kebijakan
dan keselamatan pasien di
- Kegiatan apa saja yang harus
sampaikan kepada staf
disampaikan capaian indikator
2. Komunikasi
dilakukan
mutu dan kemajuan dalam hal
secara
reguler
melalui
penerapan
sasaran
keselamatan
saluran yang efektif (lihat
pasien
juga TKP.1.6, EP 2).
- Waktu
penyampaian

3. Komunikasi
termasuk
bulanan/triwulan/ semester/ tahunan
kemajuan
dalam
hal
- Metode
penyampaian

rapat
penerapan
sasaran
koordinasi/ buletin/kegiatan diklat, dll
keselamatan pasien
Catatan
Kebijakan
penyebaran
informasi
bisa
dijadikan satu di pedoman PMKP

Standar
PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk
ikut serta dalam program.
Elemen Penilaian
PMKP.1.5.
1. Ada program pelatihan Program diklat PMKP
bagi staf sesuai dengan - Kegiatan tercantum di program besar
peranan
mereka
dalam
PMKP (di PMKP 1.1)
program peningkatan mutu - Buat TOR sendiri untuk diklat PMKP
dan keselamatan pasien
TOR juga bisa jadi satu dengan program
diklat RS secara umum
- Diklat PMKP wajib untuk :
- pimpinan RS dan para pimpinan (TKP
3.4)
- Komite PMKP,
- Penanggung jawab pengumpul data
(PMKP 4.1).
2. Seorang individu yang Nara sumber bisa dari RS yang sudah pernah
berpengetahuan
luas mengikuti pelatihan PMKP
memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam Materi sesuai uraian pekerjaan, misalnya
pelatihan sebagai
bagian materi untuk PICpengumpul data akan beda
dari pekerjaan rutin mereka
dengan materi diklat untuk para pimpinan.

RANCANGAN

PROSES

KLINIS
MANAJERIAL

DAN

Standar PMKP.2.
Rumah
sakit
membuat
rancangan
baru
dan
melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai
prinsip peningkatan mutu.

Elemen
Penilaian
PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu
dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancangan
proses baru atau yang
dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud
dan Tujuan dari huruf a s/d i
digunakan apabila relevan
dengan
proses
yang
dirancang
atau
yang
dimodifikasi
3. Dipilih
indikator
untuk
mengevaluasi
apakah
pelaksanaan
rancangan
proses baru atau rancangan
ulang proses telah berjalan
baik.
4. Data sebagai indikator
digunakan untuk mengukur
proses yang sedang berjalan

Susun
Pedoman
PMKP

Pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
tersebut dapat dijadikan satu bisa sendiri-2
ada pedoman PM dan Pedoman KPRS
Sistematika Pedoman Peningkatan Mutu dapat
sbb :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan
Pengertian
Kebijakan bila kebijakan yang ada di
PMKP 1 dan PMKP 1.3 sudah dibuat sendiri
dengan SK Direktur maka bab kebijakan di
buku pedoman tidak diperlukan
Pengorganisasian sesuaikan dengan
kondisi RS
Kegiatan
- Area sasaran kegiatan peningkatan
mutu
- Standarisasi proses asuhan klinis
PPK dan CP
- Pengukuran mutu indikator mutu
kunci, pengukuran mutu unit kerja dan
penilaian kinerja staf klinis dan non
klinis.
- Keselamatan pasien
Metode
- Prioritasi
kegiatan

uraikan
bagaimana cara RS memilih prioritas
brain storming
- Setelah prioritas ditetapkan buat
design peningkatan mutunya PDSA
- Untuk keselamatan pasien langkahlangkah
penerapan
budaya
keselamatan pasien
Pencatatan dan Pelaporan
- Indikator
- Kegiatan PMKP
- Alur laporan
Monitoring dan Evaluasi
- Rapat/pertemuan
- Audit

- Telaah kasus
Penutup

Catatan : Pedoman PM bisa dipisah dengan

Pedoman KPRS, bisa juga dijadikan satu
Untuk pedoman KPRS lihat PMKP 1691/tahun
2011 tentang Keselamatan Pasien.

Contoh design mutu :

Lihat juga hasil prioritas kegiatan yang di
evaluasi di PMKP 1.2
Misalnya : pelayanan kamar operasi yang
prioritas di evaluasi
Langkah-langkah
Identifikasi masalah dikamar operasi
misalnya pernah terjadi IKP, ada antrean
untuk operasi elektif, prosedur operasi
belum standar, sarana, prasarana dan
fasilitas
belum
memenuhi
standar,
sterilisasi dan PPI nya belum baik
Rencanakan
upaya
perbaikan/design
perbaikannya.(P)
Contoh design perbaikannya
- Standarisasi proses asuhan di
kamar operasi bisa dipilih
mana yg diprioritaskan, bisa
disinkronkan
dengan
area
prioritas di Clinical pathway
(PMKP 2.1)
- Penetapan indikator mutu
lihat indikator mutu di PMKP 3.1
- Penerapan SKP 1, 4, 5, 6
Pelaksanaan kegiatan dan monitoringnya
(D)
Analisa hasil monitoring (S)
Buat rencana tindak lanjut (A)
Catatan : yang di buku pedoman hanya
metodenya, RS agar memilih area prioritas
yang ingin diperbaiki dan membuat design
mutu nya lihat PMKP 1.2, 2.1, 3.1, 3.2. 3.3.
Dokumen bisa dipergunakan di PMKP 9 dan
PMKP 10

Standar
PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan
clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis

 Elemen Penilaian
PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan
menentukan paling sedikit
lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman
klinis,
clinical
pathways
dan/atau protokol klinis

Tentukan dulu lima area prioritas utk clinical

pathway
Dalam menetapkan prioritas lihat juga PMKP
1.2, Prinsipnya yang di PMKP 2.1 harus ada
yang berhubungan dengan PMKP 1.2
(konsistensinya) . Dalam memilih prioritas
lakukan brain storming dan matrix pemilihan
prioritas.
Langkah-langkah yang harus dilakukan oleh
RS setelah prioritas dipilih dan ditetapkan
- Susun ketentuan penyusunan PPK dan CP
sehingga ada keseragaman format
- Susun PPK dan CP sesuai prioritas yang
dipilih
- Lakukan audit pra implementasi untuk PPK
dan CP untuk base line data
- Lakukan sosialisasi PPK dan CP ke staf
klinis terkait
- Lakukan uji coba (bila perlu)
- Lakukan finalisasi PPK dan CP
- Tetapkan PPK dan CP yang akan di
implementasikan
- Lakukan
implementasi

pengisian
template di RM
- Lakukan audit paska implementasi

2. Rumah
sakit
dalam
melaksanakan
pedoman
praktek
klinis,
clinical
pathways dan/atau protokol
klinis melaksanakan proses
a) sampai h) dalam Maksud
dan Tujuan
3. Rumah
sakit
melaksanakan
pedoman
klinis dan clinical pathways
atau protokol klinis di setiap
area
prioritas
yang
ditetapkan
4. Pimpinan
klinis
dapat
menunjukkan
bagaimana
penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau
protokol
klinis
telah
mengurangi adanya variasi
dari
proses
dan
hasil
(outcomes)
PEMILIHAN INDIKATOR
DAN
PENGUMPULAN

Proses penyusunan dokumen rapat dan

akan dilakukan wawancara

Implementasi di RM pengisisn template

Catatan : walaupun sudah ada template
clinical pathway, dokter tetap mengisi
integrated note.
Hasil audit varian berkurang.

DATA
Standar PMKP.3.
Pimpinan
rumah
sakit
menetapkan indikator kunci
dalam struktur rumah sakit,
proses-proses,
dan
hasil
(outcome) untuk diterapkan
di seluruh rumah sakit dalam
rangka peningkatan mutu
dan rencana keselamatan
pasien.

Elemen
Penilaian
PMKP.3.
1. Pimpinan
rumah
sakit
menetapkan area sasaran
untuk
penilaian
dan
peningkatan.
2. Penilaian
merupakan
bagian
dari
program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien
3. Hasil
penilaian
disampaikan kepada pihak
terkait dalam mekanisme
pengawasan
dan
secara
berkala kepada pimpinan
dan pemilik rumah sakit
sesuai struktur rumah sakit
yang berlaku.

Dokumen
regulasi
ada
peningkatan mutu di bab
pencatatan dan pelaporan

di
pedoman
kegiatan dan

Laporan PMKP dari unit kerja ke Direktur RS

dan laporan PMKP dari Dirut ke pemilik.

Standar
PMKP.3.1
Pimpinan
rumah
sakit
menetapkan indikator kunci
untuk
masing-masing
struktur, proses dan hasil
(outcome)
setiap
upaya
klinis.
Elemen Penilaian
PMKP.3.1.
1.
Pimpinan
klinis Indikator area klinis
menetapkan indikator kunci
1. asesmen pasien;
untuk setiap di area klinis
2. pelayanan laboratorium
yang disebut di 1) sampai
3. pelayanan radiologi dan diagnostic
11) di Maksud dan Tujuan.
imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat
lainnya;
6. kesalahan
medikasi
(medication
error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);

7. penggunaan anestesi dan sedasi;

Mis : komplikasi anestesi
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan
rekam medis pasien; Mis : KLPCM
10.pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan;
11.riset klinis; TDD untuk RS non
pendidikan
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu untuk setiap
area klinis tersebut diatas, masing-masing
indikator tsb buat kamus indikator.
Dalam memilih indikator kunci lihat juga
PMKP 1.2 dan PMKP 2.1
2. Paling sedikit 5 dari 11
indikator klinis harus dipilih.

Indikator International
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)
aspirin on arrival
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Childrens Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric
Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project
(SCIP)
10)
Venous
Thromboembolism
(VTE)
Catatn :
Pilih 5 indikator, buat kamus indikator nya.
Sistematika kamus indikator lihat buku JCI
3. Pimpinan rumah sakit Alasan memilih indikator agar dimasukan di
memperhatikan
muatan kamus indikator
ilmu (science) dan bukti
(evidence)
untuk
mendukung setiap indikator
yang dipilih.
4. Penilaian
mencakup Jenis indikator
(struktur/proses/outcome)
struktur, proses dan hasil agar diuraikan di kamus indikator
(outcome)
5. Cakupan, metodologi dan Sumber
data,
penggunaan
sample,
frekuensi ditetapkan untuk metodologi pengambilan data dan freukensi
setiap indikator
pengambilan data agar diuaraikan di kamus
indikator
6. Data
penilaian
klinis Bentuk form pengumpulan data agar
dikumpulkan dan digunakan diuraikan di kamus indikator
untuk melakukan evaluasi Metode analisa agar diuraian di kamus
terhadap
efektivitas
dari indikator
peningkatan
Buat PDSA indikator dipilih, data
dikumpulkan, di analisa, rencana tindak

lanjut untuk perbaikan dokumen ini bisa

dipergunakan di PMKP 9 dan 10
Standar
PMKP.3.2.
Pimpinan
rumah
sakit
menetapkan indikator kunci
untuk
masing-masing
struktur, proses-proses dan
hasil manajerial.
Elemen Penilaian
PMKP.3.2.
1. Pimpinan
manajemen Indikator yg dipilih terkait dengan
menetapkan indikator kunci upaya manajemen meliputi :
untuk setiap area manajerial
a. pengadaan
rutin
peralatan
yang diuraikan di a) sampai
kesehatan dan obat penting untuk
i) dari Maksud dan Tujuan.
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan
oleh peraturan perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen
penggunaan
sumber
daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf.
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu untuk setiap
area manajerial tersebut diatas, masingmasing indikator tsb buat kamus indikator.
2. Pimpinan
menggunakan
landasan ilmu dan bukti
(evidence)
untuk
mendukung masing-masing
indicator yang dipilih
3. Penilaian
meliputi
struktur, proses dan hasil
(outcome)
4. Cakupan, metodologi dan
frekuensi ditetapkan untuk
setiap penilaian

Alasan memilih indikator agar dimasukan di

kamus indikator

Jenis indikator
(struktur/proses/outcome)
agar diuraikan di kamus indikator

Sumber
data,
penggunaan
sample,
metodologi pengambilan data dan freukensi
pengambilan data agar diuaraikan di kamus
indikator
5. Data penilaian manajerial Bentuk form pengumpulan data agar
dikumpulkan dan digunakan diuraikan di kamus indikator
untuk
mengevaluasi Metode analisa agar diuraian di kamus
efektivitas dari peningkatan
indikator
Buat PDSA indikator dipilih, data

dikumpulkan, di analisa, rencana tindak

lanjut untuk perbaikan dokumen ini bisa
dipergunakan di PMKP 9 dan 10

Standar
PMKP.3.3.
Pimpinan
rumah
sakit
menetapkan indikator kunci
untuk
masing-masing
sasaran keselamatan pasien
(lihat Kelompok III)
Elemen Penilaian
PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan
klinis
menetapkan
indikator
kunci
untuk
menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.

Sasaran keselamatan pasien

1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi
5. Pengurangan
risiko
infeksi
terkait
pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

Buat kamus indikatornya lihat di PMKP

Sasaran
3.1 dan 3.2
Keselamatan
Pasien
termasuk area-area yang
ditetapkan
di
Sasaran
Keselamatan
Pasien
I
sampai VI
3. Data penilaian digunakan Buat PDSA indikator dipilih, data
untuk menilai efektivitas dikumpulkan, di analisa, rencana tindak
lanjut untuk perbaikan dokumen ini bisa
dari peningkatan
dipergunakan di PMKP 9 dan 10

2. Penilaian

VALIDASI
ANALISIS DARI
PENILAIAN

DAN
DATA

Standar PMKP.4.
Petugas
dengan
pengalaman, pengetahuan
dan
keterampilan
cukup
mengumpulkan
dan
menganalisis data secara
sistematik.

Elemen
Penilaian
PMKP.4.
1. Data
dikumpulkan, Susun Sistem pencatatan dan pelaporan
dianalisis
dan
diubah indikator mutu bisa dijadikan satu dengan
menjadi informasi
pedoman peningkatan mutu atau berupa

SPO sendiri, lihat juga PMKP 1.3 sistem

manajemen data.
Bukti data indikator mutu
2. Orang yang mempunyai Penetapan dan Kualifikasi PJ data sudah
pengalaman
klinis
atau harus mengikuti pelatihan
manajerial,
pengetahuan
dan keterampilan terlibat
dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik Hasil analisa menggunakan metode statistik
statistik digunakan dalam
melakukan
analisis
dari
proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan Laporan lihat PMKP 3 EP 3
kepada
mereka
yang Laporan hasil analisis data dari Komite PMKP
bertanggung jawab untuk ke Direktur RS (lihat PMKP 3); dari unit kerja
melakukan
tindak
lanjut ke Komite Mutu, dari Dirut ke pemilik RS
(lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Standar
PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data
disesuaikan dengan proses
yang sedang dikaji dan
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Elemen Penilaian
PMKP.4.1.
1. Frekuensi
melakukan
analisis data disesuaikan
dengan proses yang sedang
dikaji
2. Frekuensi
dari
analisis
data
sesuai
dengan
ketentuan rumah sakit

Lihat di kamus indikator di masing-masing

indikator
Lihat di kamus indikator di masing-masing
indikator

Standar
PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan
dengan
membandingkan
secara
internal,
membandingkan
dengan
rumah
sakit
lain
bila
tersedia,
dan
membandingkan
dengan
standar
keilmuan
serta
membandingkan
dengan
praktek yang baik.
Elemen Penilaian
PMKP.4.2.
1. Perbandingan
dilakukan Hasil analisis trend
dari waktu ke waktu didalam
rumah sakit

2. Perbandingan
dilakukan
dengan rumah sakit lain
yang
sejenis,
bila
ada
kesempatan
3. Perbandingan
dilakukan
dengan
standar,
bila
memungkinkan
4. Perbandingan
dilakukan
dengan praktek yang baik

Hasil analisis dibandingkan dengan RS

lain.
Hasil analisis dibandingkan dengan standar
Hasil analisis evaluasi berdasarkan praktik
yang baik

Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan
proses
internal
untuk
melakukan validasi data

Elemen
Penilaian
PMKP.5.
1. Rumah
sakit Susun kebijakan dan prosedur validasi data
mengintegrasikan kegiatan lihat di maksud dan tujuan
validasi data kedalam proses Kebijakan validasi data sbb :
manajemen
mutu
dan
a. Indikator baru diterapkan khususnya,
proses peningkatan.
indikator klinis yang dimaksudkan
2. Rumah sakit punya proses
untuk membantu RS melakukan
validasi data secara internal
evaluasi & meningkatkan proses atau
yang memasukkan hal-hal
hasil klinis yang penting)
yang dimuat di huruf a)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di
sampai f) dari Maksud dan
web site RS atau dengan cara lain
tujuan.
c. Suatu
perub.
telah
dilakukan
terhadap indikator yg ada, seperti
3. Proses
validasi
data
cara pengumpulan data diubah atau
memuat
paling
sedikit
proses abstraksi data, atau abstraktor
indikator yang dipilih seperti
diganti
yang diharuskan di PMKP.3.1.
d. Data yang berasal dari indikator yang
ada
telah
diubah
tanpa
ada
penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti
kalau sebagian dari rekam medis
pasien digantikan dengan format
elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun
elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data
telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata
pasien,
komorbiditas,
perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau
teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
Materi SPO validasi data sbb :
a).
Mengumpulkan ulang data oleh orang
kedua
yang
tidak
terlibat
dalam
pengumpulan data sebelumnya

b).
Menggunakan sample statistik sahih
dari catatan, kasus dan data lain. Sample
100 % dibutuhkan hanya jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya.
c).
Membandingkan data asli dengan data
yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml
elemen data yg ditemukan dng total jml data
elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.
e).
Jika elemen data yg diketemukan
ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya
(misalnya data tidak jelas definisinya) &
dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua
tindakan
koreksi
dilakukan
untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat
akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11,
EP 4)
Catatan :
RS agar menetapkan data yang di harus di
validasi.
Contoh validasi data
Standar
PMKP.5.1.
Bila
rumah
sakit
mempublikasikan data atau
menempatkan data di web
site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas
data
Elemen Penilaian
PMKP.5.1.
1. Pimpinan
rumah
sakit
bertanggung jawab bahwa
data yang disampaikan ke
publik
dapat
di
pertanggungjawabkan
dari
segi
mutu
dan
hasilnya (outcome).
2. Data yang disampaikan
kepada
publik
telah
dievaluasi
dari
segi
validitas
dan
reliabilitasnya.
Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan
proses
yang
ditetapkan

Kebijakan data yang

publik validasi

disampaikan

ke

Hasil validasi data yang disampaikan ke

publik

untuk melakukan identifikasi

dan pengelolaan kejadian
sentinel.

Elemen
Penilaian
PMKP.6.
1. Pimpinan rumah sakit
menetapkan definisi dari
kejadian sentinel yang
meliputi paling sedikit a)
sampai d) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan

2. Rumah sakit melakukan

analisis
akar
masalah
RCA terhadap semua
kejadian sentinel yang
terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila
terjadi
4. Pimpinan rumah sakit
mengambil
tindakan
berdasarkan hasil RCA

Definisi sentinel Rumah sakit agar

menetapkan definisi operasional dari
kejadian sentinel yang meliputi sekurangkurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak
terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari
penyakitnya
(contoh,
bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major)
secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salahpasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya
Catatan :
Untuk DO sentinel obat, lihat buku pedoman
Kemkes tanggung jawab apoteker dalam KP
Buat Panduan RCA lakukananalisis RCA
bila ada sentinel.

Rencana
tindak
perbaikannya.

lanjut.

design

Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata
ada kecenderungan yang
tidak diinginkan maupun
variasi dari data tersebut

Elemen
Penilaian
PMKP.7.
1. Analisis secara intensif
terhadap data dilakukan
jika terjadi penyimpangan

Analisis data KTD

Risk grading
merah/kuning RCA

2.
3.

4.

5.

6.

7.

tingkatan,
pola
atau
kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi,
jika terjadi di rumah sakit,
dianalisis
Semua reaksi obat tidak
diharapkan yang serius,
jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah
sakit, dianalisis (lihat juga
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan obat
(medication error) yang
signifikan dianalisis (lihat
juga MPO.7.1, EP 1)
Semua
ketidakcocokan
(discrepancy)
antara
diagnosis pra dan pasca
operasi dianalisis
KTD atau pola KTD selama
sedasi
moderat
atau
dalam
dan
anestesi
dianalisis
Kejadian
lainnya
yang
ditetapkan oleh rumah
sakit dianalisis

Analisis reaksi transfusi Risk grading

merah/kuning RCA
Analisis reaksi obat Risk grading
merah/kuning RCA

Analisis kesalahan obat Risk grading

merah/kuning RCA
Analisis
ketidakcocokan
(discrepancy)
antara diagnosis pra dan pasca operasi
dianalisis Risk grading merah/kuning
RCA
Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi
moderat atau dalam Risk grading
merah/kuning RCA
Penetapan KTD lainnya yang di analisis.
RS agar menetapkan KTD apa saja yang
harus dianalisis.

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan
proses
yang
ditetapkan
untuk melakukan identifikasi
dan analisis kejadian nyaris
cedera / KNC (near-miss
events)

Elemen
Penilaian
PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan Insiden Keselamatan Pasien
definisi KNC
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
adalah insiden yang mengakibatkan
2. Rumah sakit menetapkan
cedera pada pasien.
jenis kejadian yang harus
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah
dilaporkan sebagai KNC
terjadinya insiden yang belum sampai
(lihat juga MPO.7.1, untuk
terpapar ke pasien.
KNC obat/medikasi)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah
insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah
kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
5. Kejadian sentinel adalah suatu KTD

yang mengakibatkan kematian atau

cedera yang serius.
Buat definisi operasional KNC untuk obat
lihat lihat buku pedoman Kemkes tanggung
jawab apoteker dalam KP

3. Rumah sakit menetapkan

proses untuk melakukan

pelaporan KNC.
(lihat
juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
4. Data
dianalisis
dan
tindakan diambil untuk
mengurangi KNC (lihat
juga MPO.7.1, EP 3)

Sistem Pencatatan dan pelaporan KNC

buat panduan/SPO pelaporan IKP

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut.

MENCAPAI
DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
Standar PMKP.9.
Peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien tercapai
dan dipertahankan.

Elemen
Penilaian
PMKP. 9.
1. Rumah sakit membuat
rencana
dan
melaksanakan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Rumah
sakit
menggunakan
proses
yang
konsisten
untuk
melakukan
identifikasi
area
prioritas
untuk
perbaikan
sebagaimana
yang ditetapkan pimpinan
3. Rumah
sakit
mendokumentasikan
perbaikan yang dicapai
dan mempertahankannya.
Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu
dan
keselamatan
pasien
dilakukan
untuk
area
prioritas sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan rumah
sakit.

Program PMKP dan laporan kegiatan PMKP

Konsistensi antara penetapan priritas

(PMKP 1.2, PMKP 2.1/CP dan PMKP 3., 3.2,
3.3)
Laporan PMKP di area prioritas bisa
bernetuk PDSA
Hasil perbaikan-perbaikan bisa dari
laporan PMKP hasil analisis dan rencana
tindak lanjut.

Elemen
Penilaian
PMKP.10.
1. Area
yang
ditetapkan
pimpinan
rumah
sakit
dimasukkan
kedalam
kegiatan
peningkatan
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. Sumber daya manusia
atau
lainnya
yang
dibutuhkan
untuk
melaksanakan
peningkatan
disediakan
dan atau diberikan.
3. Perubahan-perubahan
direncanakan dan diuji
4. Dilaksanakan perubahan
yang
menghasilkan
peningkatan
5. Tersedia
data
yang
menunjukkan
bahwa
peningkatan
tercapai
secara
efektif
dan
langgeng
6. Dibuat
perubahan
kebijakan yang diperlukan
untuk
merencanakan,
untuk
melaksanakan
pelaksanaan yang sudah
dicapai,
dan
mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil
dilakukan,
didokumentasikan

Kegiatan PMKP
manajerial

di

area

klinis

dan

SDM komite PMKP dan PJ pengumpul

data
Fasilitas sistem manajemen datakomputer
Hasil
kegiatan

perbaikan
yang
direncanakan, uji coba dari rencana
hasil PDSA
Hasil perubahan/perbaikan peningkatan
yang ada hasil PDSA
Hasil capaian indikator mutu data bisa
dilihat di laporan mutu

Beri
contoh
perubahan
kebijakan
berdasarkan hasil
kegiatan contohcontoh PDSA

Dokumentasi perbaikan contoh-contoh

PDSA

Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko
berkelanjutan
digunakan
untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi KTD dan
mengurangi
risiko lain
terhadap
keselamatan
pasien dan staf.

Elemen
Penilaian
PMKP.11.
1. Pimpinan rumah sakit
menerapkan
kerangka
acuan manajemen risiko
yang meliputi a) sampai f)
yang dimuat di Maksud
dan Tujuan.

Buat Risk manajemen proses yang

beresiko
1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana

b. Investigasi Komprehensif (Root

Cause Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko

2. Paling sedikit setiap tahun

rumah
sakit
melaksanakan
dan
mendokumentasikan
penggunaan
alat
pengurangan-proaktifterhadap-risiko
dalam
salah satu prioritas proses
risiko
3. Berdasarkan
analisis,
pimpinan
rumah
sakit
membuat rancang ulang
dari
proses
yang
mengandung risiko tinggi.

Jakarta, tanggal ....

Pembimbing

dr Luwiharsih,MSc

FMEA

Hasil dari FMEA rancang ulang