Kamus Indikator
Kamus Indikator
Kamus Indikator
Judul Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 Jam setelah
masuk RS dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Format Pencatatan No TGL NAMA NAMA DPJP KELENGKAPAN DILENGKAPI 24 JAM K
PASIEN/ NO. RM (Lengkap/Tdk Lengkap) SETELAH MASUK RS E
T
Ya Tidak Ya Tidak
Verifikasi :
Klinik 2 : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik untuk
seluruh pasien yang di periksakan laboratorium darah lengkap.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di periksakan laboratorium darah setiap bulan.
Kriteria Inklusi Pasien yang di periksakan laboratorium
Kriteria Eksklusi -
Sumber Data Data harian unit kerja
Standar ≥ 90%
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Jawab
Format Pencatatan No TGL NAMA
PASIEN
NO
RM
Ruangan/
Klinik
JENIS
PEMERIKSAAN
JAM SAMPEL
DIAMBIL
JAM HASIL
DITERIMA LOKET
RENTANG
WAKTU KOLOM
K
E
(Pk._._WIB) HASIL (Pk._._WIB) 6 & 7 (MENIT) T
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Verifikasi :
Klinik 3 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk pasien Rawat Jalan
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk pasien Rawat Jalan
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 3 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan
Sumber Data Data harian unit Kerja
Standar ≤ 3 jam
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi
Jawab
Format
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
Klinik 4 : Waktu tunggu operasi di Kamar Bedah Umum ≤ 30 menit
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi dari seluruh pasien yang di operasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam bulan tersebut kali 30 menit
Sumber Data Data harian unit Kerja
Standar ≤ 10 %
Penanggung Kepala Ruangan Instalasi Bedah Sentral
Jawab
Format Pencatatan
TANGGAL
1 2 3 5 6 7 8 9
dst
Verifikasi :
Klinik 5 : Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah item obat yang sesuai dengan daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh item obat yang di order dalam KIO setiap pasien pada periode yang
sama
Kriteria Inklusi Seluruh item obat yang di order dalam KIO setiap pasien
Kriteria Eksklusi Resep obat yang ditunda
Resep obat sesuai permintaan pasien
Sumber Data Data harian unit Kerja
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab
Format No TGL NAMA/ NO DIAGNOSA RUANGAN/ DIRESEPKAN OBAT K
UMUR RM MEDIK KLINIK SESUAI FORMULARIUM E
Pencatatan (Ya/Tdk) T
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
Verifikasi :
Klinik 6 : Kesalahan Penulisan Resep
Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama (item) x 100
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
Sumber Data Instalasi Farmasi
Standar 0%
Penanggung Kepala lnstalasi Farmasi
Jawab
Format
TANGGAL
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
Verifikasi
Klinik 7 : Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pre operasi elektif dengan
anasthesi umum
Judul Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pre operasi elektif dengan
anasthesi umum
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Verifikasi :
Klinik 9 : Ketidak lengkapan Pengisian Rekam Medik 2 x 24 jam Sejak setelah selesai
Pelayanan Rawat Inap
Judul Ketidak lengkapan Pengisian Rekam Medik 2 x 24 jam Sejak setelah selesai
Pelayanan Rawat Inap
Numerator Jumlah rekam medik yang tidak lengkap di isi oleh staf medis dalam 2 x 24 jam untuk
pasien pulang rawat inap dalam satu bulan ( orang )
Denominator Jumlah pasien yang di nyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan
yang sama ( orang )
KRITERIA Seluruh pasien yang di nyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA _
EKSLUSI
Sumber Data Rekam Medis
Standar 0%
Penanggung Kepala Bagian Rekam Medik
Jawab
Format NO NAMA Tanggal DPJP RUANG KELENGKAPAN DI KIRIM 2x24 JAM KE
PASIEN/ PERAWATAN ( LKP/-LKP) SETELAH T
Pencatatan NO.RM SELESAI
Masuk Keluar PELAYANAN
(ya/tidak)
1 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Klinik 10 : Angka Kejadian phlebitis
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infuse dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infuse dalam 1 bulan
KRITERIA 1. Insiden phlebitis
INKLUSI 2. Semua pasien yang terpasang infus
Kriteria Eksklusi
Sumber Data Data harian unit kerja
Standar <1,5 %
Penanggung Kepala Ruangan
Jawab
Format
Pencatatan NO. Nama Pasien
Baru / NO.RM
Nilai Resiko Pada Pengkajian Awal Kejadian Phlebitis (Ya/Tidak)
Merah Bengkak Terasa terbakar Nyeri tekan Ya Tidak
1
1
2
3
4
dst
Manajerial 1 : Jumlah kekosongan stok obat esensial
Numerator -
Denominator -
Sumber Data Data harian unit
Standar 0%
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab
Format No TGL JUMLAH OBAT NAMA OBAT JUMLAH SELURUH OBAT K
ESENSIAL YANG ESENSIAL YANG ESENSIAL E
Pencatatan KOSONG KOSONG T
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
Manajerial 2: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan RL 5 Ke Kementerian
Kesehatan
Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya
Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan
Berikutnya
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100 %
Penanggung Kabag Rekam Medis
Jawab
Format
Pencatatan
Numerator -
Denominator -
Sumber Data K3 RS
Standar 0%
Penanggung K3 RS
Jawab
Format
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
Manajerial 4 : Tidak adanya kesalahan penempatan / pemanfaatan sumber daya manusia
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Defenisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
Jawab
Format
Pencatatan
1
2
3
4
5
Verifikasi :
Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks
kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
Sumber Data Data harian unit
Standar ≥ 80%
Penanggung Kepala Seksi Rawat Inap
Jawab
Format
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Manajerial 6 : Kepuasan Pegawai
Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen tingkat kepuasan
pegawai yang ditetapkan oleh rumah sakit dalam 1 tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalamperiode yang sama
Sumber Data Bagian kepegawaian
Standar 80 %
Penanggung Kepala Bagian Personalia
Jawab
Format NO TGL KODE AREA NILAI INDEKS KETERANGAN
Pencatatan RESPONDEN KEPUASAN (puas/tidak puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
Manajerial 7 : Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
Defenisi 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
Operasional yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSUD dr.
Djasamen Saragih berdasarkan data demografi yang meliputi umur, jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan dan agama.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator -
Denominator -
Sumber Data Rekam Medis
Standar 80 %
Penanggung Kepala Sub Bagian Rekam Medis
Jawab
Manajerial 8 : kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pada pasien
rawat inap
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang
diamati dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Data harian unit
Standar ≤ 2 jam
Penanggung Kabag Keuangan
Jawab
Format NO Tanggal Ruang Jam pasien dinyatakan Jam informasi Ket
Pencatatan an boleh pulang oleh tagihan diterima
Dokter pasien
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
Judul Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
Denominator Jumlah seluruh peralatan ukur medisdalam 1 tahun
Sumber Data IPSRS
Standar ≥ 80 %
Penanggung Kepala Seksi IPSRS
Jawab
Format Sesuai instrumen Bidang Sarana dan Prasarana
Pencatatan
SKP 1 : Kepatuhan Identifikasi pada Pasien di Ruangan Rawat Inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identifikasi sesuai
standar
Judul Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat
pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
Numerator Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
Sumber Data KPRS
Standar 100 %
Penanggung Ketua Tim KP-RS
Jawab
Format
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi
SKP 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi
Numerator Jumlah obat yang di beri label high alert sesuai standart oleh farmasi
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang di pantau dalam 1 bulan
Sumber Data Instalasi Farmasi
Standar 100 %
Penanggung Ruangan Rawat Inap
Jawab
Format N TGL RUANGAN JLH OBAT HIGH ALERT JLH OBAT NAMA OBAT KET K
O YANG DI BERIKAN LABEL HIGH ALERT HIGH ALERT YANG TIDAK E
Pencatatan SESUAI STANDAR YANG DI DIBERIKAN LABEL (KNC) T
PANTAU
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
SKP 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi
Numerator Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung perjumlah tindakan)
Sumber Data Data harian unit
Standar 100 %
Penanggung Ketua Tim KP-RS
Jawab
Format NO. TGL NAMA PASIEN NO. RM JENIS TINDAKAN SITE MARKING KET.
OPERASI ADA (YA/TDK)
Pencatatan 1 2 3 4 5 6 7
2
3
4
5
Verifikasi :
SKP 5 : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Judul Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Numerator Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen)
Denominator Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)
Sumber Data PPI
Standar 100 %
Penanggung Ketua Tim KP-RS
Jawab
Format Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
Pencatatan momen sesuai format PPI-RS
N TENAGA KESEHATAN SBL KONT STL SBL STL STL KEPATUHAN
O. PASIEN KONT TINDAK TERPAPA KONT HAND HYGIENE
PASIEN AN R CAIRAN LINGK
Keterangan:
D: Dokter PG: Petugas Gizi
P:Perawat DM: Dokter Muda
CS: Cleaning Service MP: Mahasiswa Perawat
PL: Petugas Lab
PR: Petugas Radiologi
FT: Fisioterapi
Kepatuhan melakukan hand hygiene:
1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
2. Hand hygiene sebelum melakukan tindakan
3. Hand hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
SKP 6 : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Judul Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
dst
Verifikasi