KETOACIDOSIS DIABETIC (KAD)

HYPERGLICEMIC HYPEROSMOLAR
STATE(HHS)
HYPOGLICEMIA

Ach. Najich RF, dr.

 DIABETES

• Penyakit Metabolik dengan karakteristik

Hiperglikemia yang terjadi akibat kelainan
Sekresi Insulin, Kerja insulin atau kedua-
duanya
 Jenis Diabetes Melitus

• DM Type 1
• DM Type 2
• DM Gestasional
• DM tipe Lain
 Gejala Klinis

• Poliuria
• Polidipsia
• Polifagia
• Penurunan Berat badan tanpa sebab jelas
Diagnosis DM
 TERAPI

• MODIFIKASI GAYA HIDUP

• OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL (OHO)
(Sulfonilurea, Biguanide,Peghambat alfa
Glukosidase)
• INSULIN
(Insulin Cepat, Insulin Basal)
KEGAWATDARURATAN DIABETIC
KETOACIDOSIS

Ach. Najich RF, dr.

 TERMINOLOGI

• Ketoasidosis Diabetikum (KAD)

 Definisi Ketoasidosis Diabetikum (KAD)

Asidosis

*
Ketosis
Hiperglikemia
Adapted from Kitabchi AE, Fisher JN. Diabetes Mellitus. In: Glew RA, Peters SP, ed. Clinical
Studies in Medical Biochemistry. New York, NY: Oxford University Press; 1987:105.
10
 EPIDEMOLOGI

• KAD Biasanya dijumpai pada pasien

dengan DM type 1. Insiden pasien KAD
secara hitungan kasar terjadi 2 episode
tiap 100 pasien pertahun.
• Insidence KAD di negara bekembang
masih belum diketahui, akan tetapi ada
kemungkinan kejadian lebih tinggi
dibadingkan dengan negara yang maju
CDCP. Diabetes Data and Trends. Hospitalization. Available from:
http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/hospitalization_national.htm#5
 Insulin Deficiency

Hyperglycemia

Hyper-
osmolality
Glycosuria

Δ MS
Dehydration

Electrolyte
Renal Failure Losses

Shock CV
Collapse 12
Insulin Deficiency

Lipolysis

FFAs

Ketones

Acidosis

CV
Collapse 13
 Insulin Deficiency

Hyperglycemia Lipolysis

Hyper-
osmolality
Glycosuria FFAs

Δ MS Ketones
Dehydration
Acidosis
Electrolyte
Renal Failure Losses

Shock CV
Collapse 14
 Diabetic Ketoacidosis: Patofisiologi

Glukoneogenesi tidak terkontrol  Hiperglikemia

Osmotic diuresis  Dehidrasi

Ketogenesis tidak terkontrol  Ketosis

Dissosiasi dari keton bodi terhadap Anion-gap metabolic


Ion Hydrogen acidosis

• Often a precipitating event is identified (infection, lack of insulin

administration)

15
 Clinical Presentation of
Diabetic Ketoacidosis

Anamnesa Physical Exam

• Thirst • Kussmaul respirations
• Polyuria • Fruity breath (Aseton)
• Abdominal pain • Relative hypothermia
• Nausea and/or vomiting • Tachycardia
• Profound weakness • Dry mucous membranes
• Poor skin turgor
• Decrease of Consiousness

16
 Laboratorium KAD

• Hiperglikemia , Gula Darah >300mg/dl

• Keton dalam darah dan urin +
• Ion Bicarbonat <15 mEq/L
• Anion gap >12 mEq/L
• pH arteri <7.3
• PCO2 (respiratory compensation)

17
 Anion Gap

• Anion Gap dihitung dengan rumus:

[Na] - [Cl + HCO3]
• Nilai Normal Anion Gap <12 mEq/L
• Sebab Anion Gap Asidosis:
– Ketoacidosis (diabetic)
– Lactat acidosis (lactate [underperfusion, sepsis])
– Uremia (phosphates, sulfates)
– Keracunan/overdosis(methanol, ethanol, ethylene glycol,
aspirin, paraldehyde)
• Pada ketoacidosis, Nilai “delta” anion gap lebih dari
12 mEq/L

18
 TERAPI

• Berdasarkan Protokol terapi KAD RSUD Dr.

Soetomo FK Universitas Airlangga terbagi atas 2
fase

• Fase I
• Fase II
 Protokol KAD

FASE I Glukosa 250mg/dl FASE II

1. Rehidrasi 1. Cairan Rumatan
2. Insulin Dosis Rendah IV 2. Kalium
3. Infus Kalium 3. Insulin Rumatan
4. Infus Bikarbonat 4. Diet
5. Antibiotika
 FASE I

1. Rehidrasi
• IVFD NaCl 0,9% 2L /2jam
• IVFD NaCl 0,9% 80tpm /4jam
• IVFD NaCl 0,9% 30tpm /18jam
(4-6 Liter /24 jam pertama)
• IVFD NaCl 0,9% 20tpm /24jam

2. Insulin Dosis Rendah IV

Insulin 4 Unit /jam
3. Infus K+ per 24 jam
a. Infus K+ 25 mEq Jika Kadar K+ darah 3,0-3,5
mEq/l
b. Infus K+ 50 mEq Jika Kadar K+ darah 2,5-3,0
mEq/l
c. Infus K+ 75 mEq Jika Kadar K+ darah 2,0-2,5
mEq/l
d. Infus K+ 100 mEq Jika Kadar K+ darah2,0 mEq/l
4. Infus Bikarbonat (Bik)
Infus Bik 50-100 mEq Jika pH 7,2-7,3 (ion Bik darah
<12mEq)

5. Antibiotika Broad Spektrum

 Fase 2

1. Rumatan
NaCl 0,9 % 20 tpm
(Maltosa 10% + 6-12 Unit Insulin)
(bergantian , dimulai perlahan, berjalan
perlahan, dan diakhiri perlahan)
2. Kalium
3. Insulin Rumatan 3 X 8-12 Unit SC
4. Diet Makanan Lunak, Karbohidrat komplek
peroral
HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIC
STATE

Ach Najich RF, dr.

 Terminologi

• KHONK ( KOMA HIPEROSMOLAR NON

KETOTIK)
• HHNK (HIPERGLIKEMI HIPEROSMOLAR
NONKETOTIK KOMA)

• Terminologi diatas pada saat ini telah berubah

karena koma hanya ditemukan <20% kasus
HHS
 Epidemiologi

• Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)

adalah salah satu dari dua Masalah metabolik
serius yang dapat terjadi pada pasien diabetes
mellitus (DM) dan dapat Mengancam jiwa. 1
• Secara Keseluruhan Insiden HHS 1 kasus/1000
penduduk dalam 1 tahun. (USA 1989-1991). 2
• Rata-rata pasien HHS terdiagnosa pada
beberapa laporan kasus berusia 57-69 tahun. 2
 Etiologi

• DM TIPE 2
• Fluid Intake
• Major Ilness
• Stress Response
• Abused/ Neglected in older Patient
 Insulin Deficiency

Hyperglycemia

Hyper-
osmolality
Glycosuria

Δ MS
Dehydration

Electrolyte
Renal Failure Losses

Shock CV
Collapse 28
 Hyperosmolar Hyperglycemic State:
Patofisiologi

Glukogenesis tidak terkontro  Hiperglikemia

Osmotic diuresis  Dehidrasi

• Presents commonly with renal failure

• Insufficient insulin for prevention of hyperglycemia but
sufficient insulin for suppression of lipolysis and ketogenesis
• Absence of significant acidosis
• Often identifiable precipitating event (infection, MI)

29
 Clinical Presentation

• Compared to DKA, in HHS there is greater

severity of:
– Dehydration
– Hyperglycemia
– Hypernatremia
– Hyperosmolality
• Because some insulin typically persists in HHS,
ketogenesis is absent to minimal and is
insufficient to produce significant acidosis
 Clinical Presentation of
Hyperglycemic Hyperosmolar State

Patient Profile Disease Characteristics

• Older • Greater osmolality and mental
• More comorbidities status changes than DKA
• History of type 2 diabetes, • Dehydration presenting with a
which may have been shock-like state
unrecognized

31
 Osmolaritas darah

OSM darah = 2(Na+ K) + Glukosa/18 +

Ureum /6
 Diagnosis

• Plasma glucose level of 600 mg/dL or greater

• Effective serum osmolality of 320 mOsm/kg or
greater
• Profound dehydration, up to an average of 9L
• Serum pH greater than 7.30
• Bicarbonate concentration greater than 15
mEq/L
• Small ketonuria and absent-to-low ketonemia
 Differential Diagnosis

• KAD ( Ketoasidosis Diabetes)

 TERAPI

• Berdasarkan Protokol terapi HHS RSUD Dr.

Soetomo FK Universitas Airlangga terbagi atas 2
fase

• Fase I
• Fase II
 Protokol HHS

FASE I Glukosa 250mg/dl FASE II

1. Rehidrasi 1. Cairan Rumatan
2. Insulin Dosis Rendah IV 2. Kalium
3. Infus Kalium 3. Insulin Rumatan
4. Infus Bikarbonat 4. Diet
5. Antibiotika
 FASE I

1. Rehidrasi
• IVFD NaCl 0,9% / 0,45% 2L /2jam
• IVFD NaCl 0,9% / 0,45% 80tpm /4jam
• IVFD NaCl 0,9% / 0,45% 30tpm /18jam
(4-6 Liter /24 jam pertama
• IVFD NaCl 0,9% / 0,45% 20tpm /24jam
Kadar Na <150 meq , NaCl 0,9%
Kadar Na > 150 meq, Nacl 0,45%
2. Insulin Dosis Rendah IV
Insulin 4 Unit /jam
3. Infus K+ per 24 jam
a. Infus K+ 25 mEq Jika Kadar K+ darah 3,0-3,5
mEq/l
b. Infus K+ 50 mEq Jika Kadar K+ darah 2,5-3,0
mEq/l
c. Infus K+ 75 mEq Jika Kadar K+ darah 2,0-2,5
mEq/l
d. Infus K+ 100 mEq Jika Kadar K+ darah2,0 mEq/l

4. Antibiotika Broad Spektrum

 Fase 2

1. Rumatan
NaCl 0,9 % 20 tpm
(Maltosa 10% + 6-12 Unit Insulin) 20 tpm
(bergantian , dimulai perlahan, berjalan
perlahan, dan diakhiri perlahan)
2. Kalium
3. Insulin Rumatan 3 X 8-12 Unit SC
4. Diet Makanan Lunak, Karbohidrat komplek
peroral
PERBEDAAN KAD DAN HHS
 Characteristics of DKA and HHS

Diabetic Ketoacidosis (DKA) Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS)

Absolute (or near-absolute) insulin Severe relative insulin deficiency, resulting

deficiency, resulting in in
• Severe hyperglycemia • Profound hyperglycemia and
• Ketone body production hyperosmolality (from urinary free
• Systemic acidosis water losses)
• No significant ketone production or
acidosis
Develops over hours to 1-2 days Develops over days to weeks
Most common in type 1 diabetes, but Typically presents in type 2 or previously
increasingly seen in type 2 diabetes unrecognized diabetes
Higher mortality rate

41
 Diabetic Hyperglycemic Crises

Diabetic Ketoacidosis Hyperglycemic Hyperosmolar State

(DKA) (HHS)

Younger, type 1 diabetes Older, type 2 diabetes

No hyperosmolality Hyperosmolality

Volume depletion Volume depletion

Electrolyte disturbances Electrolyte disturbances

Acidosis No acidosis

42
 DKA and HHS Are Life-Threatening
Emergencies

Diabetic Ketoacidosis (DKA) Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS)

Plasma glucose >300 mg/dL Plasma glucose >600 mg/dL

Arterial pH <7.3 Arterial pH >7.3

Bicarbonate <15 mEq/L Bicarbonate >15 mEq/L

Moderate ketonuria or ketonemia Minimal ketonuria and ketonemia

Anion gap >12 mEq/L Serum osmolality >320 mosm/L

43
HIPOGLIKEMIA

Ach Najich Rf, dr.

 Terminologi

• Hipoglikemia : Gejala Hipoglikemia jika glukosa

darah kurang dari 60mg/dl
• Reaksi Hipoglikemia: gejala Hipoglikemia
apabila gula darah turun mendadak
• Koma Hipoglikemia : Koma yang diakibatkan
karena kadar gula darah turun dibawah <30
mg/dl
 Gejala

• Lapar, Gemetar
• Keringat Dingin, berdebar
• Pusing , gelisah
• Koma
 Diagnosis

• Gejala 2 hipoglikemia
• Glukosa darah <60 mg/dl
 Tujuan

• Memenuhi Kebutuhan Glukosa oleh otak agar

tidak terjadi kerusakan yang “Irreversible”
Otak memerlukan paling tidak 6 gram /jam

• TIME SAVING LIVE SAVING

 Terapi

• Pisang / Roti/ Karbohidrat kompleks

• Gula/ Tetesan Gula /madu diabawah lidah
• Inj. Glukosa 40% berdasarkan rumus 3-2-1
Target glukosa 120mg/dl
Kadar Glukosa Terapi Glukosa 1 Flakon
= 25 ml 40% (10g)
30 mg/dl Inj. IV Dextrosa 40% 3 flakon Rumus -3
30-60 mg/dl Inj. IV Dextrosa 40% 2 flakon Rumus -2
60-100 mg/dl Inj. IV Dextrosa 40% 1 flakon Rumus -1

Tjokroprawiro,1996
I flakon Glukosa 25ml 40% dapat
menaikkan glukosa darah + 25-50mg/dl
 Refference

• 1. Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar

hyperglycemic state: a historic review of the clinical
presentation, diagnosis, and treatment. Diabetes
Care. 2014 Nov. 37 (11):3124-31. [Medline]

• 2. Nugent BW. Hyperosmolar hyperglycemic state.

Emerg Med Clin North Am. 2005 Aug. 23(3):629-48,
• 3. Konsensus Perkeni 2015
• 4. Buku ajar PAPDI
• 5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK unair
• KITA HANYA AKAN DIPERTEMUKAN DENGAN
APA YANG KITA CARI (BUYA HAMKA)
ORANG- ORANG YANG
MENDORONG DUNIA
AGAR LEBIH MAJU
ADALAH ORANG-
ORANG YANG LEBIH
BANYAK MEMBERI
DUKUNGAN DARI
PADA
MELONTARKAN
KRITIKAN TANPA TERIMA
SOLUSI
KASIH