Jump to content

Հրազենային վնասվածք

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Հրազենային վնասվածք
Տեսակմահվան պատճառ
Պատճառgunshot?
Բժշկական մասնագիտությունանհետաձգելի բժշկություն
ՀՄԴ-9E922.9
ՀՄԴ-10T14.1 և X95
 Gunshot wounds Վիքիպահեստում

Հրազենային վնասվածք, զենքի (պնևմատիկ զենք կամ հրազեն) կամ արկի ազդեցությունից առաջացած վնասվածք[1][2]։ Վնասվածքները կարող են արտահայտվել արյունահոսությամբ, կոտրվածքներով, ներքին օրգանների վնասվածքով, վերքի ինֆեկցմամբ, մարմնի որոշ հատվածի շարժման դժվարացմամբ, ծանր դեպքերում՝ մահվամբ[3]։ Վնասվածքի առաջացումը պայմանավորված է հարվածի տեղակայումից, օրգանիզմի ներսում գնդակի անցման ճանապարհից և գնդակի տեսակից ու արագությունից[2]։ Հեռակա բարդություններից կարող են լինել աղիքային անանցանելիությունը, նեյրոգեն միզապարկը, պարալիչները, կարդիոռեսպիրատոր դիսթրեսը և պնևմոթորաքսը, ուղեղի հիպօքսիկ վնասումից առաջացած դեմենցիան, ամպուտացիաները, քրոնիկ ցավը, հիպերալգեզիան, խորանիստ երակների թրոմբոզը՝ ուղեկցվող թոքայի զարկերակի թրոմբոէմբոլիայով, վերջույթների այտուցը և թուլությունը, կապարով թունավորումը և այլն[3][4]։

Զենքերի օգտագործմամբ բռնության կիրառման հաճախականությունը տարբեր երկրներում տարբեր է[5]։ Դա կարող է պայմանավորված լինել դեղորայքի ապօրինի շրջանառմամբ, տարբեր զինատեսակների ազատ շրջանառմամբ, որոշ նյութերի օգտագործման չարաշահմամբ, հոգեկան խանգարումներով, զենքի օգտագործմանը վերաբերող օրենքների տարատեսակությամբ, տնտեսական տարբերություններով, ոստիկանի մասնագիտությամբ[5][6]։ Այն երկրներում, որտեղ զենքի կիրառումը տարածված է, վեճերը հաճախ են ավարտվում մահով[7]։

Օգնություն ցուցաբերելուց առաջ անհրաժեշտ է համոզվել, որ տարածքն անվտանգ է[8]։ Օգնության ցուցաբերումը սկսում են ծավալուն արյունահոսության դադարեցումից, օդատար ուղիների անցանելիության և արյան շրջանառության վերականգնման ապահովումից[8]։ Զենքի օգտագործմանը վերաբերող օրենքների բարելավումը, կանոնների իմացությունը նպաստում են զենքով հարուցված մահերի թվի կրճատման[9]։ Ատրճանակների պահման կանոններ հետևումը նպաստում է երեխաների շրջանում զենքից մահացության թվերի կրճատման[10]։

Միայն 2015 թվականին աշխարհում գրանցվել է միջանձնային բռնության հետևանքով առաջացած հրազենային վնասվածքների մոտավորապես մեկ միլիոն դեպք[11]։ 2016 թվականին հրազենային վնասվածքի հետևանքով մահերի թիվն աշխարհում հասել է 251,000-ի[5]։ Այս մահերի մոտ 64%-ը եղել է զինված հարձակումների հետևանք, 27%-ը՝ ինքնասպանության, իսկ մնացածը՝ դժբախտ պատահարների[5]։ Հրազենային վնասվածքներից մահերը հաճախ են դիտվում 20-24 տարեկան արական սեռի ներայացուցիչների մոտ[5]։

Ախտանշաններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հրազենային վնասվածքով հարուցված տրավմաների ծանրությունը կախված է գնդակի տեսակից, արագությունից, քաշից, մուտքի կետից, հետագծից, ելքի կետից և այլն։ Հրազենային վնասվածքները՝ ի տարբերություն այլ թափանցող վնասվածքների, կարող են ավելի կործանարար լինել, պայմանավորված գնդակի ֆրագմենտացիայով և անցման հետագծով։ Հրազենային վնասվածքները հիմնականում հանգեցնում են հարակից հյուսվածքների քայքայման՝ պայմանավորված գնդակով հարուցվող ֆիզիկական էֆեկտներով[12]։

Հրազենային վնասվածքի դեպքում դիտվող ամենատարածված ախտանշանը ծանր արյունահոսությունն է՝ հաջորդող հիպովոլեմիկ շոկով, որի դեպքում դիտվում է կենսական կարևոր օրգաններին թթվածնի մատակարարման անբավարարություն[13]։ Մահացու վնասվածքներ առաջանում են սրտի, թոքերի, լյարդի, ողնուղեղի և գլխուղեղի վնասման դեպքում[13]։

Հրազենային վնասվածքից առաջացած մահվան հիմնական պատճառներն են արյունահոսությունը, թթվածնաքաղցը, պնևմոթորաքսը, սրտի և խոշոր անոթների վնասումները, կենտրոնական նյարդային համակարգի վնասումը։ Ոչ մահացու, բայց ծանր վնասվածքները կարող են ընդգրկել ծանր կոտրվածքները, որոնք կարող են հանգեցնել ամպուտացիայի և հաշմանդամության։

Ախտածագում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հյուսվածքի պատռման աստիճանը ուղիղ համեմատական է հյուսվածքի միջով գնդակի անցնելուց առաջացած կավիտացիայից։ Գնդակը, անցնելով հյուսվածքի միջով և առաջացնելով ճնշումներ և պատռվածքներ, առաջացնում է խոռոչ, որն անվանում են պերմանենտ խոռոչ։ Բարձր արագությամբ գնդակներն առաջացնում են ճնշման ալիք, որը հրում է հյուսվածքները, առաջացնելով ոչ միայն իր տրամագծի չափով խոռոչ, այլև ժամանակավոր կամ երկրորդային խոռոչ, որը հաճախ շատ ավելի մեծ է, քան գնդակը[14]։ Գնդակն իր շուրջն առաջացնում է ճառագայթաձև ճնշում, որն ակնթարթորեն հետ է հրում հյուսվածքները և ստեղծում է դատարկ տարածություն[13]։ Կավիտացիայի աստիճանը կախված է գնդակի հետևյալ բնութագրերի հետ․

  • Կինետիկ էներգիա․ KE = 1/2mv2 (որտեղ m-ը զանգվածն է, v-ն՝ արագությունը)։ Սա թույլ է տալիս հասկանալ, թե ինչու են ավելի մեծ զանգվածով և/կամ արագությամբ գնդակներից առաջացած վնասվածքներն ավելի ծանր։ Գնդակի արագաթյունը հյուսվածքի վնասվածքի ծանրության մեջ ավելի կարևոր որոշիչ է։ Օրինակ, եթե հաստատուն արագության պայմաններում զանգվածը կրկնապատկվի, կինետիկ էներգիան կմեծանա երկու անգամ, այնուամենայնիվ, եթե կրկնապատկվի արագությունը, կինետիկ էներգիան կքառապատկվի։ Գնդակի սկզբնական արագությունը մեծապես կախված է հրազենի տեսակից։ Ներկայումս մեծապես օտագործվում են 5.56 մմ տրամագծով գնդակներ, որոնք ունեն համեմատաբար ցածր քաշ և բարձր արագություն։ Որպես արդյունք, դրանք արտադրում են մեծ քանակությամբ կինետիկ էներգիա, որը փոխանցվում է թիրախ հյուսվածքներին[14][15]։ Ժամանակավոր խոռոչի չափը մոտավորապես համեմատական է գնդակի կինետիկ էներգիայի հետ և կապված է հյուսվածքի՝ սթրեսին դիմակայության հետ[13]։ Փողային էներգիան, որը հիմնված է սկզբնական արագության վրա, հաճախ օգտագործվում է հեշտ համեմատության համար։
  • Շեղում․ ատրճանակի փամփուշտները սովորաբար թռչում են համեմատաբար ուղիղ գծով կամ կատարում են մեկ պտույտ, եթե ոսկորները վնասվում են։ Ավելի խորը հյուսվածքների միջով անցնելիս բարձր-էներգետիկ արկերը կարող են դառնալ անկայուն, քանի որ դրանք դանդաղում են և կարող են ընկնել (թեքվել և ոլորվել), քանի որ արկի էներգիան կլանվում է՝ առաջացնելով շրջապատող հյուսվածքների ձգում և պատռվածք[14]։
  • Ֆրագմենտացիա․ ավելի հաճախ փամփուշտները չեն մասնատվում, և կոտրված ոսկորի բեկորներից երկրորդային վնասը ավելի արտահայտված է լինում, քան գնդակինը[14]։

Ախտորոշում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Դասակարգում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հրազենային վնասվածքները դասակարգվում են կախված գնդակի արագությունից՝ օգտագործելով Ջուստիլոյի բաց վնասվածքների դասակարգումը․

  • Ցածր արագություն․ 335 մ/վ-ից ցածր։ Ցածր արագությամբ գնդակներով հարուցված վերքերը դասակարգվում են 1-ին և 2-րդ տիպերին
  • Միջին արագություն․ 366 մ/վ-ից մինչև 610 մ/վ։ Այս վնասվածքներն առաջանում են հիմնականում մեծ տրամաչափի գնդակներից։ Այս տեսակի վերքերից վարակվելու ռիսկը կարող է տարբեր լինել՝ կախված արձակված փամփուշտների տեսակից և կառուցվածքից, ինչպես նաև հրազենից ունեցած հեռավորությունից։
  • Բարձր արագություն․ 610 մ/վ-ից մինչև 1067 մ/վ։ Սովորաբար կիրառվում են հզոր հարձակողական կամ որսորդական հրացաններից և դասվում են Ջուստիլո-Անդերսոնի 3-րդ տիպի վերքերին։ Վարակման ռիսկը հատկապես մեծ է վնասվածքի և քայքայված հյուսվածքների մեծ տարածքի պատճառով[16]։

Ատրճանակների գնդակների արագությունը սովորաբար ոչ ավելին է, քան 300 մ/վ-ը, սակայն, ժամանակակից ատրճանակների լիցքերի շնորհիվ այդ արագությունը կարող է հասնել 760 մ/վ-ի։ Վերջերս մշակված հրազենային արկերն ունեն սուպեր արագ գնդակներ։ Սուպեր արագ լիցքավորիչների օրինակներ են «220 Swift», «17 Remington» and «17 Mach IV»։

Կրոնլեյնի կրակոց

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կրոնլեյնի կրակոցը (գերմ. ՝ Krönleinschuss) գլխի հրազենային վնասվածքի տեսակ է, որը կարող է առաջանալ միայն բարձր արագությամբ հրացանի գնդակով կամ որսորդական հրացանով[17]։ Կրոնլեյնի կրակոցի դեպքում ինտակտ ուղեղը դուրս է շպրտվում գանգից զոհի մարմնից որոշակի հեռավորության վրա[18]։ Այս տիպի վնասվածքը, ենթադրվում է, առաջանում է հիդրոդինամիկ էֆեկտի շնորհիվ։ Գանգի ներսում բարձր արագության փամփուշտով հարուցված հիդրավլիկ ճնշումը հանգեցնում է կոտրված գանգից ուղեղի պայթյունավտանգ արտանետմանը[19]։

Կանխում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միացյալ Նահանգների բժշկական կազմակերպությունները խորհուրդ են տալիս զենք գնելուց առաջ քրեական հետաքննություն անցկացնել և թույլ չտալ բռնի հանցագործությունների համար քրեական պատմություն ունեցող անձանց զենք գնել[20]։ Առաջարկվում է հրազենի անվտանգ պահպանում, ինչպես նաև հոգեկան առողջության բարելավում և ինքնասպանության վտանգի տակ գտնվող անձանցից զենքի առգրավում[20]։ Զանգվածային կրակոցները կանխելու նպատակով խորհուրդ է տրվում խստացնել հատկապես այն զենքերի նկատմամբ պահանջները, որոնք կարող են կարճ ժամանակում կրակել մեծ քանակությամբ փամփուշտներ[20]։

Կառավարում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հրազենային վնասվածքի նախնական գնահատումն իրականացվում է նույն կերպ, ինչ մյուս սուր վնասվածքների դեպքում՝ օգտագործելով ընդլայնված վնասվածքաբանական օգնության պրոտոկոլը (ATLS)[21]: Այն ընդգրկում է․

  • A) Շնչուղիներ (Airway) - Գնահատել շնչուղիների վիճակը, ուշադրություն դարձնել ողնաշարի պարանոցային հատվածին,
  • B) Շնչառություն (Breathing) - Ապահովել ադեկվատ օդափոխություն և թթվածնամատակարարում,
  • C) Արյան շրջանառություն (Circulation) - Հսկել արյունահոսությունը՝ օրգանների արյունամատակարարումը ապահովելու համար,
  • D) Հաշմանդամություն (Disability) - Իրականացնել նյարդաբանական քննություն՝ օգտվելով Գլազգոյի կոմայի սնադղակից,
  • E) Զննում (Exposure) - Ուշադրությամբ զննել ամբողջ մարմինը՝ թաքնված վնասվածքների մուտքի և ելքի տեղերի հայտնաբերման համար, զուգահեռ ապահովելով մարմնի ջերմաստիճանը։

Կախված վնասվածքի աստիճանից, բուժման ընտրությունը կարող է տարբեր լինել՝ սկսած հրատապ վիրահատությունից մինչև մոնիտորինգ։ Այսպիսով, դեպքի վայրից ցանկացած տեղեկատվություն, ինչպիսիք են զենքի տեսակը, արձակված կրակոցների քանակը, կրակոցի ուղղությունն ու հեռավորությունը, դեպքի վայրում արյան կորուստը և նախահիվանդանոցային փուլում կենսական նշանները, կարող են շատ օգտակար լինել բուժման տակտիկայի ընտրության համար։ Արյունահոսության նշաններ ունեցող, անկայուն վիճակով մարդիկ, որոնց հնարավոր չէ զննել նախնական հետազոտության ընթացքում, վիրահատարանում ենթարկվում են վիրաբուժական քննության[21]։

Պարանոց

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Պարանոցի թափանցող վնասվածքի վարման պրոտոկոլ[22]

Պարանոցի շրջանում հրազենային վնասվածքը կարող է հատկապես վտանգավոր լինել փոքր տարածքում գտնվող կենսական նշանակություն ունեցող անատոմիական կառույցների մեծ քանակի պատճառով։ Պարանոցն ընդգրկում է կոկորդը, շնչափողը, ըմպանը, կերակրափողը, նյարդանոթային խրձեր (քնային, ենթաանրակային, ողնաշարային զարկերակներ, լծային, բազկագլխային, ողնաշարային երակներ, ողնուղեղ, գանգուղեղային նյարդեր, սիմպաթիկ հագույց, բազկային հյուսակ) և այլն։ Այսպիսով, պարանոցի հրազենային վնասվածքները կարող են հանգեցնել ծանր արյունահոսությունների, շնչառության խանգարման, նյարդային համակարգի վնասման[23]։ Պարանոցի հրազենային վնասվածքի նախնական գնահատումը ներառում է ոչ կոնտակտային ստուգում, որի ժամանակ պարզում են՝ արդյոք վնասվածքը թափանցող է[23]։ Այս դեպքում վնասվածքը դասակարգում են ըստ պլատիզմա մկանի վնասվածության աստիճանի։ Եթե պլատիզման վնասված չէ, վերքը համարվում է մակերեսային և պահանջում է միայն վերքի տեղային խնամք։ Եթե վնասվածքը թափանցող է, բուժման նպատակով անհապաղ անհրաժեշտ է դիմել վիրաբույժի։ Պետք է նշել, որ վերքերը չպետք է հետազոտվեն տեղում կամ շտապ օգնության սենյակում՝ հաշվի առնելով վերքի վատթարացման ռիսկը։

Ախտորոշման ոլորտի զարգացման շնորհիվ պարանոցի թափանցող վերքերի կառավարումը ընդլայնվում է, ընդգրկելով ոչ միայն վնասվածքի հատվածը, և ուղղված է ախտանշանների հետ կապված ալգորիթմի օգտագործմանը[24]։ Ծանր նշանների առկայության դեպքում կատարվում է անհապաղ վիրաբուժական հետազոտություն և վերականգնում, ինչպես նաև շնչուղիների և արյունահոսության վերահսկում։ Ծանր նշաններից են շնչուղիների խցանումը, չկառավարվող շոկը, թելանման պուլսը, չկառավարվող արյունահոսությունը, աճող հեմատոման, վերքից պղպջակների արտահոսքը, ենթամաշկում օդի առկայությունը, ստրիդորը, նյարդաբանական խանգարումները[24]։ Եթե ակնհայտ ծանր նշաններ չկան, ախտորոշումը պարզելու նպատակով հիվանդն անցնում է բազմադետեկտորային համակարգչային շերտագրում-անգիոգրաֆիա։ Ուղղորդված անգիոգրաֆիան կամ էնդոսկոպիան կարող են արդարացված լինել հրազենային վնասվածքի բարձր ռիսկի դեպքում։ Համակարգչային շերտագրման ժամանակ վնասվածքի հայտնաբերման դեպքում կատարվում է օպերատիվ հետազոտության։ Բացասական արդյունքի դեպքում հիվանդը կարող է հետազոտվել վերքերի տեղային խնամքի նպատակով[24]։

Կրծքավանդակ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Կրծքավանդակի կարևոր անատոմիական կառույցները ներառում են կրծքավանդակի պատը, կողերը, ողնաշարը, ողնուղեղը, միջկողային նյարդաանոթային խրձերը, թոքերը, բրոնխները, սիրտը, աորտան, մնացած խոշոր անոթները, կերակրափողը, կրծքային ծորանը և ստոծանին։ Այսպիսով, կրծքավանդակի հրազենային վնասվածքները կարող են առաջացնել ուժեղ արյունահոսություն (հեմոթորաքս), շնչառության խանգարում (պնևմոթորաքս, հեմոթորաքս, թոքերի կոնտուզիա, տրախեոբրոնխիալ վնասվածք), սրտի վնասվածք (սրտի տամպոնադա), կերակրափողի և նյարդային համակարգի վնասվածքներ[25]։

«Հետազոտություն» բաժնում նկարագրված նախնական հետազոտությունը հատկապես կարևոր է կրծքավանդակի հրազենային վնասվածքների համար՝ թոքերի, սրտի և խոշոր անոթների ուղղակի վնասման բարձր ռիսկի պատճառով։ Սրտի տամպոնադայով կամ լարված պնևմոթորաքսով տառապող մարդկանց մոտ կրծքավանդակը պետք է դատարկվի կամ ենթարկվի դեկոմպրեսիայի, եթե հնարավոր է, նախքան շնչափողային ինտուբացիան փորձելը, քանի որ կրծքավանդակում դրական ճնշման դեպքում օդափոխությունը կարող է առաջացնել հիպոտենզիա կամ սրտանոթային կոլապս[26]։ Լարված պնևմոթորաքսի նշաններ ունեցող անձանց (ասիմետրիկ շնչառություն, արյան անկայուն հոսք, շնչառության խանգարում) պետք է անհապաղ կատարվի կրծքավանդակի դրենավորում[26]։ Արագ հետազոտությունը պետք է ներառի կրծքավանդակի ընդլայնված հետազոտություն՝ գնահատելու հեմոպերիկարդի, պնևմոթորաքսի, հեմոթորաքսի և պերիտոնեալ հեղուկի առկայությունը[26]։

Սրտի տամպոնադով, անվերահսկելի արյունահոսությամբ կամ կրծքավանդակի խողովակից անընդհատ օդի արտահոսքով հիվանդներն ունեն վիրահատության կարիք[27]։ Արյան կորուստը, արը պահանջում է վիրահատական միջամտություն, միջինում 1-1,5 լ է, կամ 200-300 մլ/ժ[27][28]։ Օդի մշտական արտահոսքը վկայում է տրախեոբրոնխիալ համակարգի վնասման մասին, որը նույնպես պահանջում է վիրահատական միջամտություն[27]։ Կախված անձի վիճակի ծանրությունից, և թե սրտային անբավարարությունը նոր է, թե՝ հին, պացիենտի վիրաբուժական միջամտությունը կարող է իրականացվել շտապ օգնության սենյակում[29]։

Այնուամենայնիվ, կրծքավանդակի ոչ բոլոր հրազենային վնասվածքներն են պահանջում վիրաբուժական միջամտություն։ Ասիմպտոմատիկ մարդիկ, ովքեր ունեն կրծքավանդակի նորմալ ռենտգենոգրաֆիա, կարող են հետազոտվել 6 ժամ անց, որպեսզի հերքվի պնևմոթորաքսը կամ հեմոթորաքսը[26]։ Եթե անձը ունի միայն պնևմոթորաքս կամ հեմոթորաքս, կրծքավանդակի դրենաժը սովորաբար բավարար է բուժման համար, բացառությամբ ծանր արյունահոսության կամ օդի մշտական արտահոսքի խանգարումով դեպքերի[26]։ Կրծքավանդակի առաջնային ռենտգենոգրաֆիայից և ուլտրաձայնային հետազոտությունից հետո լրացուցիչ պատկերումը կարող է օգտակար լինել կայուն մարդկանց վարման հետագա տակտիկան որոշելու համար։ Պատկերման ընդհանուր տեխնիկան ներառում է կրծքավանդակի համակարգչային շերտագրություն, էխոկարդիոգրաֆիա, անգիոգրաֆիա, էզոֆագոսկոպիա, էզոֆագոգրաֆիա և բրոնխոսկոպիա՝ հիմնված նշանների և ախտանիշների վրա[30]։

Որովայն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
patient's middle body on table, blue surgical paper, two hands-one in a glove-on patient's body
Որովայնի հրազենային վնասվածք

Որովայնի կարևոր անատոմիական կառույցներից են ստամոքսը, բարակ աղիները, հաստ աղին, լյարդը, փայծաղը, ենթաստամոքսային գեղձը, երիկամները, ողնաշարը, ստոծանին, վայրէջ աորտան և որովայնի խոռոչի այլ անոթներ և նյարդեր։ Այսպիսով, որովայնի շրջանում հրազենային վնասվածքները կարող են առաջացնել ուժեղ արյունահոսություն, աղիների պարունակության արտահոսք, պերիտոնիտ, օրգանների պատռվածք, շնչառության և նյարդաբանական խանգարումներ։

Որովայնի շրջանում հրազենային վնասվածքի ամենակարևոր նախնական գնահատումն ընդգրկում է անվերահսկելի արյունահոսության, որովայնամզի բորբոքման կամ աղիքի պարունակության արտահոսքի դիտարկումը։ Սրանցից որևէ մեկի առկայության դեպքում տուժածը պետք է անհապաղ տեղափոխվի վիրահատարան[31]։ Եթե դժվար է գնահատել հիվանդի վիճակը՝ պայմանավորված նրա կողմից արձագանքման անբավարարությամբ, հիվանդի վարման որոշումը կայացնում է վիրաբույժը։

Նախկինում որովայնի վնասվածքով բոլոր պացիենտները միանգամից տեղափոխվել են վիրահատարան, սակայն, ներքին օրգանների պատկերման ժամանակակից մեթոդների առկայության շնորհիվ հնարավոր է պակասեցնել անտեղի վիրահատությունների քանակը[32]։ Եթե անձի կենսական նշանները կայուն են՝ առանց անհապաղ վիրահատության ցուցումների, կատարվում է ճառագայթային ախտորոշում՝ վնասվածքի չափը որոշելու համար[32]։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը օգնում է հայտնաբերել ներորովայնային արյունահոսությունը, մինչդեռ ռենտգենյան ճառագայթները կարող են օգնել պարզել փամփուշտի հետագիծը և դրա ֆրագմենտացիան[32]։ Այնուամենայնիվ, պատկերման լավագույն և նախընտրելի մեթոդը բարձր լուծմամբ բազմադետեկտորային համակարգչային տոմոգրաֆիան է ՝ ներերակային, բերանային և, երբեմն, հետանցքային կոնտրաստավորումով[32]։ Պատկերման արդյունքում արդեն պարզվում է՝ արդյոք վիրաբույժը որոշում կկայացնի վիրահատել պացիենտին, թե կատարի կոնսերվատիվ բուժում[32]։

Վերջույթներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
exposed shotgun wound at knee, exposed flesh
Ծնկի սուր թափանցող հրազենային վնասվածք՝ ստացած մոտ տարածությունից։ Վերքի մեջ տեսանելի են կոտորակի հատիկներ։

Վերջույթների չորս հիմնական բաղկացուցիչներն են ոսկորները, անոթները, նյարդերը և փափուկ հյուսվածքները։ Այսպիսով, հրազենային վնասվածքները կարող են առաջացնել ուժեղ արյունահոսություն, կոտրվածքներ, նյարդերի անբավարարություն և փափուկ հյուսվածքների վնասվածքներ։ Վնասված վերջույթների ծանրության գնահատման սանդղակն օգնում է դասակարգել վնասվածքի ծանրությունը և գնահատել կմախքի և փափուկ հյուսվածքների վնասվածքների աստիճանը, վերջույթի իշեմիան, շոկի առկայությունը[33]։ Կախված վնասվածքի աստիճանից, բուժումը կարող է տատանվել վերքի մակերեսային խնամքից մինչև վերջույթի անդամահատում։

Կենսական նշանների կայունությունը և անոթների վիճակի գնահատումը վերջույթների վնասվածքներով հիվանդների վարման մարտավարությունը որոշող ամենակարևոր գործոններն են։ Ինչպես մյուս տրավմաների դեպքում, անվերահսկելի արյունահոսության դեպքերը պահանջում են անհապաղ վիրահատություն[21]։ Եթե վիրաբուժական միջամտությունը հասանելի չէ, և ուղղակի ճնշումը բավարար չէ արյունահոսությունը վերահսկելու համար, ակտիվ արյունահոսությունը դանդաղեցնելու համար կարող են ժամանակավորապես օգտագործվել տուրնիկետներ[34]։ Անոթների վնասման ակնհայտ նշաններ ունեցող մարդիկ նույնպես անհապաղ վիրահատության կարիք ունեն։ Ակնհայտ նշանները ներառում են ակտիվ արյունահոսությունը, մեծացող կամ պուլսացնող հեմատոման, ցավը կամ դողը, ծայրամասում պուլսի բացակայությունը և վերջույթների իշեմիայի նշանները[35]։

Կայուն մարդկանց համար, ովքեր չունեն անոթների վնասման ակնհայտ նշաններ, պետք է հաշվարկվի վնասված վերջույթի ինդեքսը՝ համեմատելով վնասված վերջույթի արյան ճնշումը չվնասված վերջույթի հետ՝ գնահատելու անոթների հնարավոր վնասը[36]։ Եթե այդ ինդեքսը կամ կլինիկական նշանները ցույց են տալիս անոթների վնասում, մարդը կարող է ենթարկվել վիրահատության կամ անցնել լրացուցիչ հետազոտություններ՝ ներառյալ համակարգչային անգիոգրաֆիա կամ սովորական արտերիոգրաֆիա։

Արյունատար անոթների վերահսկումից բացի, պացիենտները պետք է գնահատվեն ոսկորների, փափուկ հյուսվածքների և նյարդերի վնասման տեսանկյունից նույնպես։ Կոտրվածքների դեպքում, ՀՇ սկանավորման հետ մեկտեղ, փափուկ հյուսվածքները գնահատելու համար կարող են օգտագործվել սովորական ռենտգեն ճառագայթներ։ Կոտրվածքները պետք է բուժվեն և կայունացվեն, հնարավորության դեպքում վերականգնվի նյարդի ամբողջականությունը, իսկ փափուկ հյուսվածքները բուժվեն և փակվեն[37]։

Տարածվածություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

2015 թվականին միջանձնային տարաձայնությունների արդյունքում մոտ մեկ միլիոն հրազենային վնասվածք է ստացել[11]։ 2016 թվականին ամբողջ աշխարհում հրազենը հանգեցրել է 251,000 մահվան՝ 1990 թվականի 209,000 մահի համեմատ[5]։ Այդ մահերից 161,000-ը (64%) առաջացել են զինված հարձակումներից, 67,500-ը (27%)՝ ինքնասպանություններից, իսկ 23,000-ը ՝ դժբախտ պատահարներից[5]։ Հրազենի հետ կապված մահերն առավել հաճախ տեղի են ունենում 20-24 տարեկան տղամարդկանց շրջանում[5]։

Հրազենից մահվան դեպքերի ամենամեծ թվով երկրներն են Բրազիլիան, Միացյալ Նահանգները, Մեքսիկան, Կոլումբիան, Վենեսուելան, Գվատեմալան, Բահամյան կղզիները և Հարավային Աֆրիկան, որտեղ մահերի թիվը կազմում է ընդհանուր թվի կեսից ավելին[5]։ ԱՄՆ-ում 2015 թվականին ինքնասպանությունից մահացած 44 հազար մարդուց մոտ կեսը մահացել է հրազենի պատճառով[38]։

2016 թվականի դրությամբ մեկ շնչի հաշվով զենքի բռնության ամենաբարձր ցուցանիշ ունեցող երկրներն են եղել Սալվադորը, Վենեսուելան և Գվատեմալան՝ համապատասխանաբար 40,3; 34,8 և 26,8 հրազենային մահերով 100,000 մարդու հաշվով[39]։ Ամենացածր ցուցանիշ ունեցող երկրներն են Սինգապուրը, Ճապոնիան և Հարավային Կորեան՝ համապատասխանաբար 0,03; 0,04 և 0,05 հրազենից բռնի մահվան դեպքերով՝ 100,000 մարդու հաշվով[39]։

Պատմություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Մինչև 1880-ական թվականները բժիշկներն իրենց չստերիլացված մատները մտցնում էին վերքի մեջ՝ փամփուշտի հետագիծը զգալու և որոշելու համար[40]։ Ստանդարտ վիրաբուժական տեսությունները, ինչպիսիք են որովայնահատումը՝ հրազենային վերքերի բուժման համար, մանրէաբանական տեսությունը և Ջոզեֆ Լիստերի հակասեպտիկ վիրաբուժության տեխնիկան դեռ չեն ընդունվել որպես ստանդարտ պրակտիկա[41]։ Օրինակ՝ տասնվեց բժիշկներ օգնություն են ցուցաբերել նախագահ Ջեյմս Ա. Գարֆիլդին՝ 1881 թվականին գնդակահարվելուց հետո, և նրանց մեծ մասը ուսումնասիրել է վերքը մատներով կամ կեղտոտ գործիքներով[42]։ Պատմաբանները համաձայնել են, որ զանգվածային վարակը Գարֆիլդի մահվան հիմնական պատճառն է եղել[40][43]։

Գրեթե միևնույն ժամանակ, Արիզոնայի տարածքում գտնվող Թոմբսթոունում, 1881 թվականի հուլիսի 13-ին Ջորջ Է. Գուդֆելոուն կատարել է առաջին լապարոտոմիան՝ որովայնի հրազենային վնասվածքը բուժելու համար[44]։ Գուդֆելոուն առաջինն էր, ով կիրառեց հրազենային վերքերի ստերիլ բուժում՝ լվանալով մարդու վերքը և իր ձեռքերը ալկալային օճառով կամ վիսկիով, և նրա հիվանդը, ի տարբերություն նախագահի, ապաքինվեց[45][46]։ Նա դարձել է հրազենային վնասվածքների առաջատար ամերիկացի մասնագետ և համարվում է Միացյալ Նահանգների առաջին քաղաքացիական վնասվածքաբան-վիրաբույժը[47][48]։

Տասնիններորդ դարի կեսերի ատրճանակները, որոնցից է «Colt Revolver»-ը, որն օգտագործվում էր ամերիկյան քաղաքացիական պատերազմի ժամանակ, ունեին ընդամենը 230 մ/վ սկզբնական արագություն, իսկ նրանց վառոդով և փամփուշտներով նախորդները ունեին 167 մ/վ կամ ավելի քիչ արագություն։ Ի տարբերություն ժամանակակից արագընթաց փամփուշտների, տասնիններորդ դարի գնդակները գրեթե ոչ մի կավիտացիա չէին ստեղծում և, քանի որ ավելի դանդաղ էին շարժվում, կարող էին խրվել անսովոր վայրերում, որոնք տարբերվում էին իրենց հետագծով[49]։

1895 թվականին Վիլհելմ Ռենտգենի՝ ռենտգենյան ճառագայթների հայտնագործումն օգնեց ճշգրտորեն հայտնաբերել գնդակների տեղակայումը[50]։

ԱՄՆ-ի զինծառայողների շրջանում հրազենային վնասվածքներից ապրելիության մակարդակը բարելավվել է Կորեական և Վիետնամական պատերազմների ընթացքում՝ մասամբ ուղղաթիռային տարհանման, ինչպես նաև ռազմի դաշտում վերակենդանացման գործողությունների բարելավումների շնորհիվ[50][51]։

Ծանոթագրություններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
  1. ↑ «Gunshot wound definition and meaning | Collins English Dictionary». www.collinsdictionary.com (անգլերեն). Վերցված է 2019 թ․ հուլիսի 13-ին.
  2. ↑ 2,0 2,1 «Gunshot Injuries; Gunshot wounds (GSW) information». patient.info (անգլերեն). Վերցված է 2019 թ․ հուլիսի 13-ին.
  3. ↑ 3,0 3,1 «Gunshot wounds - aftercare: MedlinePlus Medical Encyclopedia». medlineplus.gov (անգլերեն). Վերցված է 2019 թ․ հուլիսի 13-ին.
  4. ↑ «Gun Shot Wounds - Trauma - Orthobullets». www.orthobullets.com. Վերցված է 2019 թ․ հուլիսի 13-ին.
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 Naghavi, Mohsen; Marczak, Laurie; և այլք: (2018 թ․ օգոստոսի 28). Global Burden of Disease 2016 Injury Collaborators. «Global Mortality From Firearms, 1990-2016». JAMA. 320 (8): 792–814. doi:10.1001/jama.2018.10060. PMC 6143020. PMID 30167700.
  6. ↑ Branas, CC; Han, S; Wiebe, DJ (2016). «Alcohol Use and Firearm Violence». Epidemiologic Reviews. 38 (1): 32–45. doi:10.1093/epirev/mxv010. PMC 4762248. PMID 26811427.
  7. ↑ Cukier, W; Eagen, SA (2018 թ․ փետրվար). «Gun violence». Current Opinion in Psychology. 19: 109–112. doi:10.1016/j.copsyc.2017.04.008. PMID 29279206. S2CID 20214015.
  8. ↑ 8,0 8,1 Breeze, John; Penn-Barwell, Jowan G.; Keene, Damian; O'Reilly, David; Jeyanathan, Jeyasankar; Mahoney, Peter F. (2017). Ballistic Trauma: A Practical Guide (անգլերեն) (4 ed.). Springer. էջ 75. ISBN 9783319613642.
  9. ↑ Lee, LK; Fleegler, EW; Farrell, C; Avakame, E; Srinivasan, S; Hemenway, D; Monuteaux, MC (2017 թ․ հունվարի 1). «Firearm Laws and Firearm Homicides: A Systematic Review». JAMA Internal Medicine. 177 (1): 106–119. doi:10.1001/jamainternmed.2016.7051. PMID 27842178. S2CID 205119294.
  10. ↑ Santaella-Tenorio, J; Cerdá, M; Villaveces, A; Galea, S (2016). «What Do We Know About the Association Between Firearm Legislation and Firearm-Related Injuries?». Epidemiologic Reviews. 38 (1): 140–57. doi:10.1093/epirev/mxv012. PMC 6283012. PMID 26905895.
  11. ↑ 11,0 11,1 GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators (2016 թ․ հոկտեմբերի 8). «Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015». Lancet. 388 (10053): 1545–1602. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC 5055577. PMID 27733282.
  12. ↑ Lamb, C. M.; Garner, J. P. (2014 թ․ ապրիլ). «Selective non-operative management of civilian gunshot wounds to the abdomen: a systematic review of the evidence». Injury. 45 (4): 659–666. doi:10.1016/j.injury.2013.07.008. ISSN 1879-0267. PMID 23895795.
  13. ↑ 13,0 13,1 13,2 13,3 Maiden, Nicholas (2009 թ․ սեպտեմբեր). «Ballistics reviews: mechanisms of bullet wound trauma». Forensic Science, Medicine, and Pathology. 5 (3): 204–209. doi:10.1007/s12024-009-9096-6. PMID 19644779. S2CID 34589917. «...the temporary cavity is the most important factor in wound ballistics of high velocity rifle bullets...the importance of the temporary cavity is recognized by all other contemporary researchers...The temporary cavity also has little or no wounding potential with handgun bullets because the amount of kinetic energy deposited in the tissue is insufficient to cause remote injuries. The size of the temporary cavity is approximately proportional to the kinetic energy of the striking bullet and also the amount of resistance the tissue has to stress.»
  14. ↑ 14,0 14,1 14,2 14,3 Rhee, Peter M.; Moore, Ernest E.; Joseph, Bellal; Tang, Andrew; Pandit, Viraj; Vercruysse, Gary (2016 թ․ հունիսի 1). «Gunshot wounds: A review of ballistics, bullets, weapons, and myths». The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 80 (6): 853–867. doi:10.1097/TA.0000000000001037. ISSN 2163-0755. PMID 26982703.
  15. ↑ Hanna, Tarek N.; Shuaib, Waqas; Han, Tatiana; Mehta, Ajeet; Khosa, Faisal (2015 թ․ հուլիսի 1). «Firearms, bullets, and wound ballistics: An imaging primer». Injury. 46 (7): 1186–1196. doi:10.1016/j.injury.2015.01.034. PMID 25724396. «Each bullet has its intrinsic mass, but the initial velocity is largely a function of the firearm. Due to short barrel length, handguns produce a low-velocity projectile that usually deposits all of its kinetic energy within the target, thus creating an entry but no exit wound. Rifles have longer barrel lengths that produce a high velocity, high-energy projectile.»
  16. ↑ «Gun Shot Wounds - Trauma - Orthobullets». www.orthobullets.com. Վերցված է 2020 թ․ մարտի 28-ին.
  17. ↑ Geserick, Gunther & Krocker, K. & Wirth, Ingo. (2015). Krönlein shot - A literature review. Archiv fur Kriminologie. 236. 145-165.
  18. ↑ Dodd, M.J. (2005). Terminal Ballistics: A Text and Atlas of Gunshot Wounds. Taylor & Francis. էջ 202. ISBN 978-1-4200-3746-3. Վերցված է 2023 թ․ հունիսի 3-ին.
  19. ↑ Rost, F.; Reimann, S.P. (1923). The Pathological Physiology of Surgical Diseases: A Basis for Diagnosis and Treatment of Surgical Affections. P. Blakiston's Son & Company. էջ 412. Վերցված է 2023 թ․ հունիսի 3-ին.
  20. ↑ 20,0 20,1 20,2 McLean, Robert M.; Harris, Patrice; Cullen, John; Maier, Ronald V.; Yasuda, Kyle E.; Schwartz, Bruce J.; Benjamin, Georges C. (2019 թ․ օգոստոսի 7). «Firearm-Related Injury and Death in the United States: A Call to Action From the Nation's Leading Physician and Public Health Professional Organizations». Annals of Internal Medicine. 171 (8): 573–577. doi:10.7326/M19-2441. PMID 31390463.
  21. ↑ 21,0 21,1 21,2 Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual (9th ed.). American College of Surgeons. 2012. ISBN 978-1880696026.
  22. ↑ Shiroff, AM; Gale, SC; Martin, ND; Marchalik, D; Petrov, D; Ahmed, HM; Rotondo, MF; Gracias, VH (2013 թ․ հունվար). «Penetrating neck trauma: a review of management strategies and discussion of the 'No Zone' approach». The American Surgeon. 79 (1): 23–9. doi:10.1177/000313481307900113. PMID 23317595. S2CID 23436327.
  23. ↑ 23,0 23,1 Tisherman, Samuel A.; Bokhari, Faran; Collier, Bryan; Cumming, John; Ebert, James; Holevar, Michele; Kurek, Stanley; Leon, Stuart; Rhee, Peter (2008 թ․ մայիսի 1). «Clinical Practice Guideline: Penetrating Zone II Neck Trauma». The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care (անգլերեն). 64 (5): 1392–1405. doi:10.1097/ta.0b013e3181692116. ISSN 0022-5282. PMID 18469667.
  24. ↑ 24,0 24,1 24,2 Shiroff, Adam M.; Gale, Stephen C.; Martin, Niels D.; Marchalik, Daniel; Petrov, Dmitriy; Ahmed, Hesham M.; Rotondo, Michael F.; Gracias, Vicente H. (2013 թ․ հունվար). «Penetrating neck trauma: a review of management strategies and discussion of the 'No Zone' approach». The American Surgeon. 79 (1): 23–29. doi:10.1177/000313481307900113. ISSN 1555-9823. PMID 23317595. S2CID 23436327.
  25. ↑ Marx, John; Walls, Ron; Hockberger, Robert (2013 թ․ օգոստոսի 1). Rosen's emergency medicine : concepts and clinical practice. Marx, John A.,, Hockberger, Robert S.,, Walls, Ron M.,, Biros, Michelle H.,, Danzl, Daniel F.,, Gausche-Hill, Marianne (Eighth ed.). Philadelphia, PA. ISBN 9781455749874. OCLC 853286850.
  26. ↑ 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 Karmy-Jones, Riyad; Namias, Nicholas; Coimbra, Raul; Moore, Ernest E.; Schreiber, Martin; McIntyre, Robert; Croce, Martin; Livingston, David H.; Sperry, Jason L. (2014 թ․ դեկտեմբեր). «Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma». The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 77 (6): 994–1002. doi:10.1097/TA.0000000000000426. ISSN 2163-0763. PMID 25423543.
  27. ↑ 27,0 27,1 27,2 Meredith, J. Wayne; Hoth, J. Jason (2007 թ․ փետրվար). «Thoracic trauma: when and how to intervene». The Surgical Clinics of North America. 87 (1): 95–118, vii. doi:10.1016/j.suc.2006.09.014. ISSN 0039-6109. PMID 17127125.
  28. ↑ Karmy-Jones, Riyad; Jurkovich, Gregory J. (2004 թ․ մարտ). «Blunt chest trauma». Current Problems in Surgery. 41 (3): 211–380. doi:10.1016/j.cpsurg.2003.12.004. PMID 15097979.
  29. ↑ Burlew, Clay Cothren; Moore, Ernest E.; Moore, Frederick A.; Coimbra, Raul; McIntyre, Robert C.; Davis, James W.; Sperry, Jason; Biffl, Walter L. (2012 թ․ դեկտեմբեր). «Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy». The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 73 (6): 1359–1363. doi:10.1097/TA.0b013e318270d2df. ISSN 2163-0763. PMID 23188227.
  30. ↑ Mirvis, Stuart E. (2004 թ․ ապրիլ). «Diagnostic imaging of acute thoracic injury». Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 25 (2): 156–179. doi:10.1016/j.sult.2004.02.001. PMID 15160796.
  31. ↑ Jansen, Jan O.; Inaba, Kenji; Resnick, Shelby; Fraga, Gustavo P.; Starling, Sizenando V.; Rizoli, Sandro B.; Boffard, Kenneth D.; Demetriades, Demetrios (2013 թ․ մայիս). «Selective non-operative management of abdominal gunshot wounds: survey of practise». Injury. 44 (5): 639–644. doi:10.1016/j.injury.2012.01.023. PMID 22341771.
  32. ↑ 32,0 32,1 32,2 32,3 32,4 Pryor, John P.; Reilly, Patrick M.; Dabrowski, G. Paul; Grossman, Michael D.; Schwab, C. William (2004 թ․ մարտ). «Nonoperative management of abdominal gunshot wounds». Annals of Emergency Medicine. 43 (3): 344–353. doi:10.1016/s0196-0644(03)00815-1. PMID 14985662.
  33. ↑ Johansen, K.; Daines, M.; Howey, T.; Helfet, D.; Hansen, S. T. (1990 թ․ մայիս). «Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma». The Journal of Trauma. 30 (5): 568–572, discussion 572–573. doi:10.1097/00005373-199005000-00007. PMID 2342140.
  34. ↑ Fox, Nicole; Rajani, Ravi R.; Bokhari, Faran; Chiu, William C.; Kerwin, Andrew; Seamon, Mark J.; Skarupa, David; Frykberg, Eric; Eastern Association for the Surgery of Trauma (2012 թ․ նոյեմբեր). «Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline». The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 73 (5 Suppl 4): S315–320. doi:10.1097/TA.0b013e31827018e4. PMID 23114487.
  35. ↑ «National Trauma Data Bank 2012 Annual Report». American College of Surgeons 8. Արխիվացված է օրիգինալից 2015 թ․ ապրիլի 23-ին. Վերցված է 2018 թ․ մարտի 21-ին.
  36. ↑ «WESTERN TRAUMA ASSOCIATION». westerntrauma.org. Արխիվացված է օրիգինալից 2018 թ․ սեպտեմբերի 22-ին. Վերցված է 2018 թ․ մարտի 21-ին.
  37. ↑ «Management of Complex Extremity Trauma». American College of Surgeons Committee on Trauma. Արխիվացված է օրիգինալից 2017 թ․ օգոստոսի 29-ին. Վերցված է 2018 թ․ մարտի 21-ին.
  38. ↑ Houtsma, C; Butterworth, SE; Anestis, MD (2018 թ․ օգոստոս). «Firearm suicide: pathways to risk and methods of prevention». Current Opinion in Psychology. 22: 7–11. doi:10.1016/j.copsyc.2017.07.002. PMID 30122279. S2CID 52040180.
  39. ↑ 39,0 39,1 «GBD Compare | IHME Viz Hub». vizhub.healthdata.org. Վերցված է 2018 թ․ մարտի 14-ին.
  40. ↑ 40,0 40,1 Schaffer, Amanda (2006 թ․ հուլիսի 25). «A president felled by an assassin and 1880s medical care». The New York Times. New York, New York. Վերցված է 2016 թ․ ապրիլի 29-ին.
  41. ↑ Crane, Michael A. (2003). «Dr. Goodfellow: gunfighter's surgeon» (PDF). Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2013 թ․ հոկտեմբերի 19-ին. Վերցված է 2013 թ․ մարտի 10-ին.
  42. ↑ «The death of President Garfield, 1881». Վերցված է 2013 թ․ մարտի 11-ին.
  43. ↑ Rutkow, Ira (2006). James A. Garfield. New York: Macmillan Publishers. ISBN 978-0-8050-6950-1. OCLC 255885600.
  44. ↑ Charles E. Sajous, ed. (1890). Annual of the Universal Medical Sciences And Analytical Index 1888-1896. Vol. 3. Philadelphia: F.A. Davis Company.
  45. ↑ «Come face to face with history» (PDF). Cochise County. էջեր 8–9. Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2013 թ․ հունիսի 17-ին.
  46. ↑ Edwards, Josh (1980 թ․ մայիսի 2). «George Goodfellow's medical treatment of stomach wounds became legendary». The Prescott Courier. էջեր 3–5.
  47. ↑ «Dr. George Goodfellow». Արխիվացված է օրիգինալից 2014 թ․ դեկտեմբերի 20-ին. Վերցված է 2013 թ․ մարտի 8-ին.
  48. ↑ «Tombstone's doctor famous as surgeon». The Prescott Courier. 1975 թ․ սեպտեմբերի 12. Վերցված է 2013 թ․ մարտի 11-ին.
  49. ↑ Kennerk, Barry (2011 թ․ դեկտեմբեր). «In Danger and Distress - Presentation of Gunshot Cases to Dublin Hospitals during the Height of Fenianism, 1866-187». Social History of Medicine. Oxford University Press. 24 (3): 588–607. doi:10.1093/shm/hkq094. ISSN 0951-631X.
  50. ↑ 50,0 50,1 Manring MM, Hawk A, Calhoun JH, Andersen RC (2009). «Treatment of war wounds: a historical review». Clin Orthop Relat Res. 467 (8): 2168–91. doi:10.1007/s11999-009-0738-5. PMC 2706344. PMID 19219516.
  51. ↑ «Chapter 3 - Medical Support 1965-1970». Արխիվացված է օրիգինալից 2016 թ․ հունիսի 6-ին. Վերցված է 2016 թ․ հունիսի 13-ին.
Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Հրազենային վնասվածք» հոդվածին։
 ⛭ 
  Թեմատիկ կայքեր
Բառարաններ և հանրագիտարաններ
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Հրազենային_վնասվածք&oldid=9744568» էջից