Jump to content

Էպիդուրալ անզգայացում

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Էպիդուրալ անզգայացում
Ենթակատեգորիա• Տեղային անզգայացում
 • conduction anesthesia
  • neuraxial anesthesia Խմբագրել Wikidata
Թեմայով վերաբերում էկանանց առողջություն Խմբագրել Wikidata

Էպիդուրալ անզգայացում[1], դեղորայքի ընդունման մեթոդ է, երբ դեղամիջոցը ներարկվում է ողնուղեղի շուրջը գտնվող էպիդուրալ տարածության մեջ։ Էպիդուրալ ուղին օգտագործվում է անեսթեզիոլոգների կողմից՝ ցավազրկողներ, ախտորոշիչ դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են ռադիոկոնտրաստային միջոցները և այլ դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են գլյուկոկորտիկոիդները ներարկելու համար։ Էպիդուրալ կառավարումը ներառում է կաթետերի տեղադրում էպիդուրալ տարածության մեջ, որը կարող է տեղում մնալ բուժման ողջ ընթացքում։ Դեղորայքի կանխամտածված էպիդուրալ կիրառման տեխնիկան առաջին անգամ նկարագրվել է 1921 թվականին իսպանացի ռազմական վիրաբույժ Ֆիդել Պաժեսի կողմից։

Էպիդուրալ անզգայացումը հանգեցնում է զգայունության կորստի, ներառյալ ցավը, արգելափակելով ազդանշանների փոխանցումը նյարդային մանրաթելերի միջոցով կամ ողնուղեղի մոտակայքում։ Այդ իսկ պատճառով, էպիդուրալները սովորաբար օգտագործվում են ծննդաբերության և վիրահատության ժամանակ ցավը վերահսկելու համար, որի համար տեխնիկան համարվում է անվտանգ և արդյունավետ և համարվում է ավելի արդյունավետ և անվտանգ, քան ցավազրկող դեղամիջոց տալը օրալ կամ ներերակային գծի միջոցով։ Էպիդուրալ ներարկումը կարող է օգտագործվել նաև ստերոիդներ ընդունելու համար՝ ողնուղեղի բորբոքային վիճակների բուժման համար։ Խորհուրդ չի տրվում այն մարդկանց համար, ովքեր ունեն արյունահոսության ծանր խանգարումներ, թրոմբոցիտների ցածր քանակություն կամ ինֆեկցիաներ նախատեսված ներարկման վայրի մոտ։ Էպիդուրալ ներարկումների ամենատարածված բարդությունները ներառում են արյունահոսության խնդիրներ, գլխացավեր և ցավի անբավարար վերահսկողություն։ Ծննդաբերության ժամանակ էպիդուրալ ցավազրկումը կարող է նաև ազդել ծննդաբերության ընթացքում մոր շարժվելու ունակության վրա։ Անզգայացուցիչների կամ ցավազրկողների շատ մեծ չափաբաժինները կարող են հանգեցնել շնչառական դեպրեսիայի։

Էպիդուրալ ներարկումը կարող է իրականացվել ողնաշարի ցանկացած կետում, բայց առավել հաճախ՝ ողնաշարի գոտկային հատվածում ՝ ողնուղեղի ծայրից ցածր։ Հատուկ ընդունման վայրը որոշում է ախտահարված հատուկ նյարդերը և, հետևաբար, մարմնի այն տարածքը, որտեղից ցավը պետք է արգելափակել։ Էպիդուրալ կաթետերի տեղադրումը բաղկացած է ոսկորների և կապանների միջև ասեղ անցկացնելուց, որպեսզի հասնի էպիդուրալ տարածություն։ Էպիդուրալ տարածության մեջ տեղաբաշխումը հաստատելու համար կարող են օգտագործվել աղի լուծույթ կամ օդ։ Որպես այլընտրանք, ներարկման տարածքի ուղղակի պատկերումը կարող է իրականացվել շարժական ուլտրաձայնի կամ ռենտգենոգրաֆիայի միջոցով՝ ճիշտ տեղադրումը հաստատելու համար։ Տեղադրվելուց հետո դեղը կարող է կիրառվել մեկ կամ մի քանի դոզաներով կամ կարող է շարունակաբար ներարկվել որոշակի ժամանակահատվածում։ Պատշաճ տեղադրման դեպքում էպիդուրալ կաթետերը կարող է տեղադրվել մի քանի օր, բայց սովորաբար հանվում է, երբ հնարավոր է օգտագործել վարման ավելի քիչ ինվազիվ մեթոդներ (օրինակ՝ բանավոր դեղամիջոցներ)։

Օգտագործումներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Էպիդուրալ ինֆուզիոն պոմպ օփիոիդով(սուֆենտանիլ ) և անզգայացնող միջոց ( բուպիվակաին ) փակ տուփի մեջ

Ծննդաբերության ժամանակ ցավազրկում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Էպիդուրալ ներարկումները սովորաբար օգտագործվում են ծննդաբերության ժամանակ ցավազրկման համար[2]։ Սա սովորաբար ներառում է տեղային անզգայացնող միջոցի և օփիոիդների էպիդուրալ ներարկում, որոնք սովորաբար կոչվում են «էպիդուրալ»։ Սա ավելի արդյունավետ է, քան օրալ կամ ներերակային (IV) օփիոիդները և ծննդաբերության ժամանակ ցավազրկման այլ սովորական եղանակները[3]։ Էպիդուրալ անելուց հետո կինը կարող է ցավ չզգալ, բայց դեռ ճնշում է զգում[4]։ Էպիդուրալ կլոնիդինը հազվադեպ է օգտագործվում, սակայն լայնորեն ուսումնասիրվել է ծննդաբերության ընթացքում ցավազրկման համար[5]։

Էպիդուրալ ցավազրկումը համարվում է ծննդաբերության ժամանակ ցավը թեթևացնելու ավելի անվտանգ և արդյունավետ մեթոդ, քան ներերակային կամ օրալ ցավազրկումը։ 2018-ին Քոքրեյնի ուսումնասիրությունների վերանայման ժամանակ, որոնք համեմատում էին էպիդուրալ ցավազրկումը օրալ օփիոիդների հետ, էպիդուրալ ցավազրկման որոշ առավելություններ՝ ընդդեմ օփիոիդների, ներառում էին նորածինների մոտ նալոքսոնի օգտագործման ավելի քիչ դեպքեր և մայրական հիպերվենտիլացիայի ռիսկի նվազում[3]։ Էպիդուրալ ցավազրկման որոշ թերություններ՝ ընդդեմ օփիոիդների, ներառում էին ծննդաբերության ավելի երկար տևողություն, արգանդի կծկումները խթանելու համար օքսիտոցինի ավելացված կարիքը և ջերմության, արյան ցածր ճնշման և մկանների թուլության բարձր ռիսկը[3]։

Այնուամենայնիվ, վերանայումը ոչ մի տարբերություն չի գտել կեսարյան հատման ընդհանուր դրույքաչափերի միջև էպիդուրալ ցավազրկման և առանց ցավազրկման միջև։ Բացի այդ, երեխայի անմիջական նորածնային առողջության վերաբերյալ տարբերություն չկար էպիդուրալ ցավազրկման և ոչ ցավազրկման միջև։ Ավելին, էպիդուրալ օգտագործումից հետո մեջքի երկարատև ցավերի առաջացումը անփոփոխ էր[3]։ Էպիդուրալ ցավազրկման բարդությունները հազվադեպ են, բայց կարող են ներառել գլխացավեր, գլխապտույտ, շնչառության դժվարություն և նոպաներ մոր մոտ։ Երեխան կարող է զգալ դանդաղ սրտի բաբախյուն, ջերմաստիճանը կարգավորելու ունակության նվազում և մորը տրվող դեղամիջոցների հնարավոր ազդեցությունը[6]։

Արդյունքների ընդհանուր տարբերություն չկա՝ հիմնված էպիդուրալը մորը տրվելու ժամանակի վրա[7], մասնավորապես, ոչ մի փոփոխություն կեսարյան հատման արագության և ծննդաբերության տևողության վրա։ Չկա նաև նորածնի ապգարի գնահատականի փոփոխություն վաղ և ուշ էպիդուրալ անզգայացման միջև[7]։ Էպիդուրալները, բացի ցածր չափաբաժիններով ամբուլատոր էպիդուրալներից, նույնպես ազդում են ծննդաբերության ընթացքում մոր շարժվելու ունակության վրա։ Շարժումները, ինչպիսիք են քայլելը կամ դիրքը փոխելը, կարող են օգնել բարելավել աշխատանքի հարմարավետությունը և նվազեցնել բարդությունների ռիսկը[8]։

Ցավի թեթևացում այլ վիրահատությունների ժամանակ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ապացուցված է, որ էպիդուրալ ցավազրկումն ունի մի շարք առավելություններ այլ վիրահատություններից հետո, այդ թվում՝ նվազեցնում է օրալ կամ համակարգային օփիոիդների օգտագործման անհրաժեշտությունը[9] և նվազեցնում հետվիրահատական շնչառական խնդիրների, կրծքավանդակի վարակների[10], արյան փոխներարկման պահանջները[11], և սրտամկանի ինֆարկտը[12]։ Համակարգային ցավազրկման փոխարեն վիրահատությունից հետո էպիդուրալ ցավազրկման օգտագործումը ավելի քիչ հավանական է, որ նվազեցնի աղիքային շարժունակությունը, ինչը տեղի կունենա համակարգային օփիոիդային թերապիայի դեպքում՝ սիմպաթիկ նյարդային համակարգի շրջափակման միջոցով[11][13]։ Որոշ վիրահատություններ, որոնց դեպքում ողնաշարի ցավազրկումը կարող է օգտագործվել, ներառում են որովայնի ստորին հատվածի վիրահատություն, ստորին վերջույթների վիրահատություն, սրտի վիրահատություն և պերինայի վիրահատություն[11][14][15]։

Մյուսները

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ստերոիդների ներարկումը էպիդուրալ տարածություն երբեմն օգտագործվում է նյարդային արմատների ցավը, արմատական ցավը և բորբոքումը բուժելու համար, ինչպիսիք են ողնաշարի սկավառակի ճողվածքը, դեգեներատիվ սկավառակի հիվանդությունը և ողնաշարի ստենոզը[16]։ Ստերոիդների ընդունումից առաջացած բարդությունների ռիսկը ցածր է, և բարդությունները սովորաբար աննշան են։ Հատուկ դեղամիջոցը, չափաբաժինը և ընդունման հաճախականությունը ազդում են բարդությունների ռիսկի և ծանրության վրա։ Էպիդուրալ ստերոիդների ընդունման բարդությունները նման են այլ եղանակներով կիրառվող ստերոիդների կողմնակի ազդեցություններին և կարող են ներառել նորմալից բարձր արյան շաքար, հատկապես 2-րդ տիպի շաքարախտով հիվանդների մոտ[16]։ Էպիդուրալ արյան շերտը բաղկացած է մարդու սեփական արյան փոքր քանակից, որը ներարկվում է էպիդուրալ տարածություն։ Սա արվում է անցքում կամ արտահոսքի դադարեցման մեթոդ[17]։ Ներարկված արյունը մակարդվում է պունկցիայի վայրում, փակում է արտահոսքը և ապահովում ճնշումը[18][19]։ Սա կարող է օգտագործվել հետդուրալ պունկցիոնալ գլխացավի և ողնուղեղային հեղուկի արտահոսքի բուժման համար, որը տեղի է ունենում էպիդուրալ ցավազրկման պրոցեդուրաների մոտավորապես 1,5%-ում[20]։

Հակացուցումներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Էպիդուրալ ցավազրկման և անզգայացնող միջոցի օգտագործումը շատ իրավիճակներում համարվում է անվտանգ և արդյունավետ։ Էպիդուրալ ցավազրկումը հակացուցված է այն մարդկանց, ովքեր ունեն այնպիսի բարդություններ, ինչպիսիք են ցելյուլիտը ներարկման վայրի մոտ կամ ծանր կոագուլոպաթիա[20]։ Որոշ դեպքերում այն կարող է հակացուցված լինել ցածր թրոմբոցիտներով, ներգանգային ճնշման բարձրացմամբ կամ սրտային արտամղման նվազմամբ մարդկանց մոտ[20]։ Հիվանդության առաջընթացի ռիսկի պատճառով այն նաև պոտենցիալ հակացուցված է նախկինում գոյություն ունեցող առաջադեմ նյարդաբանական հիվանդություն ունեցող մարդկանց մոտ[20]։ Սրտի որոշ հիվանդություններ, ինչպիսիք են աորտայի կամ միտրալ փականների ստենոզը, նույնպես հակացուցում են էպիդուրալ կիրառման համար, ինչպես նաև արյան ցածր ճնշումը կամ հիպովոլեմիան[16]։ Էպիդուրալը սովորաբար չի օգտագործվում այն մարդկանց մոտ, ովքեր ստանում են հակակոագուլյացիոն թերապիա, քանի որ այն մեծացնում է էպիդուրալից առաջացած բարդությունների վտանգը[16]։

Ռիսկերը և բարդությունները

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բացի ցավի ազդանշաններ կրող նյարդերը արգելափակելուց, տեղային անզգայացնող միջոցները կարող են արգելափակել այլ ազդանշաններ կրող նյարդերը, թեև զգայական նյարդաթելերն ավելի զգայուն են տեղային անզգայացնող միջոցների ազդեցության նկատմամբ, քան շարժիչ նյարդաթելերը։ Այս պատճառով, ցավի համարժեք վերահսկողությունը սովորաբար կարելի է ձեռք բերել առանց շարժիչ նեյրոնների արգելափակման, ինչը կարող է հանգեցնել մկանների վերահսկողության կորստի, եթե դա տեղի ունենա։ Կախված դեղամիջոցից և կիրառվող դոզանից, ազդեցությունը կարող է տևել ընդամենը մի քանի րոպե կամ մինչև մի քանի ժամ[21]։ Որպես այդպիսին, էպիդուրալը կարող է ապահովել ցավի հսկողություն՝ առանց մկանների ուժի վրա մեծ ազդեցության։ Օրինակ, ծննդաբերող կինը, ում անընդմեջ ցավազրկում են էպիդուրալով, չի կարող խանգարել իր շարժման ունակությանը։ Դեղորայքի ավելի մեծ չափաբաժիններն ավելի հավանական է, որ կհանգեցնեն կողմնակի ազդեցությունների[22]։ Որոշ դեղամիջոցների շատ մեծ չափաբաժիններ կարող են առաջացնել շնչառության համար պատասխանատու միջքաղաքային մկանների և ստոծանու կաթված, ինչը կարող է հանգեցնել շնչառական դեպրեսիայի կամ կանգի։ Այն կարող է նաև հանգեցնել սրտում սիմպաթիկ նյարդի ներթափանցման կորստի, ինչը կարող է հանգեցնել սրտի զարկերի և արյան ճնշման զգալի նվազմանը[22]։ Գեր մարդիկ, նրանք, ովքեր նախկինում ծննդաբերել են, նրանք, ովքեր ունեն ափիոնային նյութեր օգտագործելու պատմություն կամ արգանդի վզիկի լայնացում 7-ից ավելի սմ-ն ավելի մեծ վտանգի տակ է ցավի անբավարար վերահսկման համար[23]։

Եթե ներարկման ժամանակ դուրալ թաղանթը պատահաբար ծակվել է, դա կարող է հանգեցնել ուղեղ-ողնուղային հեղուկի արտահոսքի էպիդուրալ տարածություն՝ առաջացնելով հետէպիդուրալ պունկցիոն գլխացավ[24]։ Սա տեղի է ունենում մոտավորապես 100 էպիդուրալ պրոցեդուրաներից 1-ում։ Նման գլխացավը կարող է լինել ուժեղ և տևել մի քանի օր, կամ հազվադեպ շաբաթներ կամ ամիսներ, և առաջանում է CSF ճնշման նվազմամբ։ Մեղմ հետդուրալ պունկցիոն գլխացավերը կարող են բուժվել կոֆեինով և գաբապենտինով[25], մինչդեռ ծանր գլխացավերը կարող են բուժվել արյան էպիդուրալ շերտով, թեև դեպքերի մեծ մասը ժամանակի ընթացքում ինքնաբերաբար վերանում է։ Ավելի քիչ տարածված, բայց ավելի ծանր բարդությունները ներառում են սուբադուրալ հեմատոմա և ուղեղային երակային թրոմբոզ։ Էպիդուրալ կաթետերը կարող է նաև հազվադեպ պատահաբար տեղադրվել ենթապարախնոիդային տարածությունում, ինչը տեղի է ունենում 1000-ից 1-ից պակաս պրոցեդուրաներում։ Եթե դա տեղի ունենա, ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկը կարող է ազատորեն ներծծվել կաթետերից, և դա օգտագործվում է սխալ տեղաբաշխումը հայտնաբերելու համար։ Երբ դա տեղի է ունենում, կաթետերը հանվում և փոխարինվում է այլ տեղ[26]։ Եթե մկանային պունկցիան չի ճանաչվում, անզգայացնող միջոցի մեծ չափաբաժինները կարող են ուղղակիորեն ներթափանցվել ողնուղեղային հեղուկի մեջ։ Սա կարող է հանգեցնել բարձր շրջափակման կամ, ավելի հազվադեպ, ողնաշարի ամբողջական շրջափակման, որտեղ անզգայացնող միջոցը հասցվում է անմիջապես ուղեղի ցողուն՝ առաջացնելով ուշագնացություն և երբեմն նոպաներ[26]։

Էպիդուրալ ադմինիստրացիաները կարող են նաև արյունահոսության հետ կապված խնդիրներ առաջացնել, ներառյալ «արյունոտ ծորակը», որը տեղի է ունենում մոտավորապես 30-50 մարդուց 1-ի մոտ[27]։ Սա տեղի է ունենում, երբ էպիդուրալ երակները անզգուշորեն ծակվում են ասեղով ներարկման ընթացքում։ Դա սովորական երևույթ է և սովորաբար խնդիր չի համարվում այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն նորմալ արյան մակարդում։ Անոթների վնասման հետ մեկտեղ նյարդերի վնասումը չափազանց հազվադեպ են և գնահատվում են դեպքերի 0,07%-ից պակաս[28]։ Այնուամենայնիվ, կոագուլոպաթիա ունեցող մարդիկ կարող են ունենալ էպիդուրալ հեմատոմայի վտանգ, իսկ թրոմբոցիտոպենիա ունեցողները կարող են ավելի շատ արյունահոսել, քան սպասվում էր։ 2018 թվականի Cochrane-ի վերանայումը չի գտել որևէ ապացույց թրոմբոցիտների փոխներարկման ազդեցության վերաբերյալ մինչև գոտկատեղի պունկցիան կամ էպիդուրալ անզգայացումը թրոմբոցիտոպենիա ունեցող մասնակիցների համար[29]։ Անհասկանալի է, թե արդյոք վիրահատության հետ կապված խոշոր արյունահոսությունը 24 ժամվա ընթացքում և վիրահատության հետ կապված բարդությունները մինչև պրոցեդուրայից մինչև 7 օր հետո ազդում են էպիդուրալ օգտագործման հետևանքով[29]։

Էպիդուրալ վարման հազվագյուտ բարդությունները ներառում են էպիդուրալ թարախակույտի ձևավորում (1-ը 145,000-ից)[30] կամ էպիդուրալ հեմատոմա (1-ը 168,000-ից)[30], նյարդաբանական վնասվածք, որը տևում է 1 տարուց ավելի (1-ը 240,000-ից)[30], պարապլեգիա[31] և ոստայնաբորբ[32]։ Հազվադեպ էպիդուրալը կարող է մահվան պատճառ դառնալ (100000-ից 1-ը)[31]։ Այն հանգամանքներում, երբ առկա են հակացուցումներ, կան բազմաթիվ ֆասՑիալ տեղամասեր, որոնք կարող են տրամադրվել էպիդուրալի փոխարեն[33]։

Դեղորայքային հատուկ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Եթե բուպիվակաինը՝ այն դեղամիջոցը, որը սովորաբար ընդունվում է էպիդուրալ միջոցով, սխալմամբ ներարկվում է երակի մեջ, այն կարող է առաջացնել գրգռում, նյարդայնություն, քոր, բերանի շուրջը, ականջների զնգոց, ցնցում, գլխապտույտ, մշուշոտ տեսողություն կամ նոպաներ, ինչպես նաև կենտրոնական նյարդային համակարգի դեպրեսիա, գիտակցության կորուստ, շնչառական դեպրեսիա և ապնոէ։ Բուպիվակաինը, որը նախատեսված է էպիդուրալ օգտագործման համար, կապված է սրտի կանգի հետ, որը հանգեցնում է մահվան, երբ պատահաբար ներարկվում է երակի մեջ՝ էպիդուրալ տարածության փոխարեն[34][35]։ Օփիոիդների մեծ չափաբաժինների ընդունումը էպիդուրալ տարածություն կարող է առաջացնել քոր և շնչառական դեպրեսիա[36][37]։ Էպիդուրալ տեղային անզգայացման կամ օփիոիդների ընդունումից հետո միզելու անհրաժեշտության զգացումը հաճախ զգալիորեն նվազում է կամ իսպառ բացակայում է[38]։ Դրա պատճառով էպիդուրալ ինֆուզիայի ընթացքում հաճախ տեղադրվում է միզային կաթետեր[38]:

Շատ կանանց մոտ, որոնց տրվել է էպիդուրալ ցավազրկում ծննդաբերության ժամանակ, օքսիտոցինը նույնպես օգտագործվում է արգանդի կծկումները մեծացնելու համար։ Մի ուսումնասիրության մեջ, որն ուսումնասիրել է ծննդաբերության ժամանակ էպիդուրալ անզգայացումից երկու օր հետո կրծքով կերակրման արագությունը, էպիդուրալ ցավազրկումը, որն օգտագործվում է օքսիտոցինի հետ համատեղ, հանգեցրել է մայրական օքսիտոցինի և պրոլակտինի ցածր մակարդակի՝ ի պատասխան ծննդաբերությունից հետո երկրորդ օրը կրծքով կերակրելուն[39]։ Մայրական օքսիտոցինի ցածր մակարդակը բացասաբար է անդրադառնում երեխայի կերակրման արմատավորման ռեֆլեքսին՝ նվազեցնելով արտադրվող կաթի քանակը։ Էպիդուրալ ցավազրկման հետևանքը քաշի ավելի մեծ կորուստն է[40]։

Տեխնիկա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Անատոմիա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Էպիդուրալը ներարկում է էպիդուրալ տարածության մեջ՝ ոսկրային ողնաշարի խողովակիի ներսում, բայց հենց դուրալ թաղանթից դուրս։ Դուրայի ներքին մակերեսի հետ շփվում է մեկ այլ թաղանթ, որը կոչվում է ոստայնենի, որը պարունակում է ողնուղեղային հեղուկ։ Մեծահասակների մոտ ողնուղեղը ավարտվում է L1-ի և L2-ի միջև, մինչդեռ նորածինների մոտ այն տարածվում է մինչև L3, բայց կարող է հասնել մինչև L4[16]: Ողնուղեղի տակ կա նյարդերի մի կապ, որը հայտնի է որպես cauda equina կամ «ձիու պոչ»։ Հետևաբար, գոտկային էպիդուրալ ներարկումները պարունակում են ողնուղեղի վնասվածքի ցածր ռիսկ։ Էպիդուրալ ասեղի տեղադրումը ներառում է ասեղի անցում ոսկորների միջև, կապանների միջով և էպիդուրալ տարածություն՝ առանց ճնշման տակ գտնվող ՔՀՀ պարունակող շերտը անմիջապես ներքևում ծակելու[16]։

Ողնաշարի սագիտտալ հատվածը (չգծված մասշտաբով)։ Դեղին - ողնուղեղ; կապույտ ։ pia mater ; կարմիր ։ ոստայնենի; բաց կապույտ ՝ ենթապարախնոիդային տարածություն ; վարդագույն ։ dura mater ; գունատ կանաչ ։ էպիդուրալ տարածություն; շագանակագույն ։ ողնաշարի ոսկորներ; շագանակագույն ։ միջողնային կապաններ:

Տեղադրում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Էպիդուրալ անզգայացումը պրոցեդուրա է, որը պահանջում է, որ ներարկիչը իրականացնողը լինի տեխնիկապես հմուտ՝ բարդություններից խուսափելու համար։ Հմտանալու համար կարող է վերապատրաստվել՝ օգտագործելով բանանը կամ այլ մրգերը որպես մոդել[41][42]:

Էպիդուրալ ստացող անձը կարող է նստած լինել կամ պառկել կողքի կամ ստամոքսի վրա[16]։ Ողնաշարի մակարդակը, որում տեղադրվում է կաթետերը, հիմնականում կախված է նախատեսված վիրահատության վայրից՝ ելնելով ցավի տեղակայությունից։ The iliac crest-ը սովորաբար օգտագործվող անատոմիական ուղենիշ է գոտկային էպիդուրալ ներարկումների համար, քանի որ այս մակարդակը մոտավորապես համապատասխանում է չորրորդ գոտկային ողի հետ, որը սովորաբար գտնվում է ողնուղեղի վերջավորությունից շատ ցածր[16]։ Tuohy ասեղը, որը նախագծված է 90 աստիճանի կոր ծայրով և կողային անցքով՝ տեղադրված կաթետերը ողնաշարի առանցքի երկայնքով ուղղահայաց վերահղելու համար, կարող է տեղադրվել միջին գծում՝ ողնաշարային գոյացությունների միջև։ Պարամեդիական մոտեցում կիրառելիս ասեղի ծայրը անցնում է ողնաշարի ոսկորի դարակի երկայնքով, որը կոչվում է շերտ, մինչև որ հասնի դեղին կապանին և էպիդուրալ տարածությանը[43]։

Ներարկիչի մխոցի վրա ճնշման նկատմամբ դիմադրության հանկարծակի կորստի հետ մեկտեղ, բժշկի կողմից կարող է զգալ թեթև սեղմման սենսացիա, քանի որ ասեղի ծայրը անցնում է դեղին կապանը և մտնում էպիդուրալ տարածություն։ Ֆիզիոլոգիական լուծույթը կամ օդը կարող են օգտագործվել էպիդուրալ տարածության մեջ տեղաբաշխումը հայտնաբերելու համար։ 2014 թվականի համակարգված վերանայումը ցույց չի տվել, որ անվտանգության կամ արդյունավետության առումով տարբերություն չկա այս նպատակով աղի և օդի օգտագործման միջև[44]։ Ի լրումն դիմադրության տեխնիկայի կորստի, կարող է օգտագործվել տեղաբաշխման ուղղակի պատկերը։ Սա կարող է իրականացվել շարժական ուլտրաձայնային սկաների կամ ռենտգենոգրաֆիայի միջոցով (շարժվող ռենտգեն նկարներ)[45]։ Ասեղի ծայրը դնելուց հետո կաթետերը կամ փոքրիկ խողովակը ասեղի միջով անցնում են էպիդուրալ տարածություն։ Այնուհետև ասեղը հանվում է կաթետերի վրայով։ Կաթետերը սովորաբար տեղադրվում է 4-6 սմ անգամ էպիդուրալ տարածության մեջ և սովորաբար ամրացվում է մաշկի վրա կպչուն ժապավենով, որը նման է ներերակային գծին[46]:

Գոտկատեղի ողերի ողնաշարավոր պրոցեսների միջև էպիդուրալ ասեղի տեղադրման մոդելավորում: Ներարկիչը միացված է էպիդուրալ ասեղին, և էպիդուրալ տարածությունը որոշվում է դիմադրության կորուստը գնահատելու տեխնիկայի միջոցով:

Օգտագործում և հեռացում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Եթե ցանկալի է գործողության կարճ տեւողություն, կարող է նշանակվել դեղամիջոցի մեկ դոզան, որը կոչվում է բոլուս։ Այնուհետև, անհրաժեշտության դեպքում, այս բոլուսը կարող է կրկնվել, պայմանով, որ կաթետերը մնում է չտեղաշարժված։ Երկարատև ազդեցության համար կարող է օգտագործվել դեղամիջոցի շարունակական ներարկում։ Որոշ ապացույցներ կան, որ ավտոմատացված ընդհատվող բոլուսային տեխնիկան կարող է ավելի լավ վերահսկել ցավը, քան շարունակական ինֆուզիոն տեխնիկան, նույնիսկ երբ ընդունված ընդհանուր չափաբաժինները նույնական են[47][48][49]: Սովորաբար, էպիդուրալ բլոկի ազդեցությունը նշվում է մարմնի որոշակի մակարդակից կամ մասից ցածր՝ որոշված ներարկման վայրով։ Ավելի բարձր ներարկումը կարող է հանգեցնել ողնաշարի ստորին նյարդերի նյարդային ֆունկցիայի խնայողության։ Օրինակ, որովայնի վերին հատվածի վիրահատության համար կատարված կրծքային էպիդուրալը կարող է որևէ ազդեցություն չունենալ սեռական կամ կոնքի օրգանները շրջապատող տարածքի վրա[50]։

Համակցված ողնաշարային-էպիդուրալ տեխնիկա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Որոշ պրոցեդուրաների համար, որտեղ և՛ ողնուղեղային անզգայացնող միջոցի արագ սկիզբը, և՛ էպիդուրալի հետվիրահատական անալգետիկ ազդեցությունը ցանկալի են, երկու մեթոդները կարող են օգտագործվել համակցված։ Սա կոչվում է համակցված ողնաշարի և էպիդուրալ անզգայացում (CSE): Ողնաշարային անզգայացնող միջոցը կարող է կիրառվել մեկ վայրում, իսկ էպիդուրալը՝ հարակից վայրում։ Որպես այլընտրանք, էպիդուրալ տարածությունը Tuohy ասեղով տեղակայելուց հետո ողնաշարի ասեղը կարող է տեղադրվել Tuohy ասեղի միջով ենթապարախնոիդային տարածություն[16]։ Այնուհետև տրվում է ողնաշարի դոզան, հանվում է ողնաշարի ասեղը և տեղադրվում է էպիդուրալ կաթետերը, ինչպես նորմալ է։ Այս մեթոդը, որը հայտնի է որպես «ասեղ ասեղի միջով» տեխնիկա, կարող է կապված լինել կաթետերի սուբարախնոիդային տարածության մեջ տեղադրելու մի փոքր ավելի մեծ ռիսկի հետ[51]։

Պատմություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Իսպանացի բժիշկ Ֆիդել Պաժեսը այցելում է վիրավոր զինվորներին Մելիլայի Դոկեր հիվանդանոցում 1909 թ.

Էպիդուրալ ներարկման առաջին գրառումը 1885 թվականից է, երբ ամերիկացի նյարդաբան Ջեյմս Քորնինգը Acorn Hall- ից Նյու Ջերսիում, Մորիսթաունում, օգտագործեց տեխնիկան նեյրաքսիալ շրջափակման համար։ Քորնինգը անզգուշաբար ներարկել է 111 մգ կոկաին առողջ տղամարդ կամավորի էպիդուրալ տարածություն[52], չնայած այն ժամանակ նա կարծում էր, որ այն ներարկում էր ենթապարախնոիդային տարածություն[53]։ Դրանից հետո 1901 թվականին Ֆերնան Կաթելինը առաջին անգամ զեկուցեց, որ դիտավորյալ արգելափակել է ամենացածր սրբանային և կոկիկական նյարդերը էպիդուրալ տարածության միջով՝ տեղային անզգայացնող միջոց ներարկելով սակրալ սարածություն[20]: Դիմադրության տեխնիկայի կորուստն առաջին անգամ նկարագրել է Աչիլե Դողլիոտին 1933 թվականին, որից հետո Ալբերտո Գուտիերեսը նկարագրել է կախովի անկման տեխնիկան։ Երկու մեթոդներն էլ այժմ օգտագործվում են պարզելու, թե երբ է ասեղը ճիշտ տեղադրվել էպիդուրալ տարածության մեջ[20][54]։

1921 թվականին իսպանացի ռազմական վիրաբույժ Ֆիդել Պաժեսը մշակեց գոտկային էպիդուրալ անզգայացման «մեկ կրակոցով» տեխնիկան, որը[55] տարածվեց իտալացի վիրաբույժ Աքիլե Մարիո Դողլիոտտիի կողմից[56]։ Ավելի ուշ, 1931 թվականին Յուգեն Աբուրելը նկարագրեց, որ օգտագործում է շարունակական էպիդուրալ կաթետեր՝ ծննդաբերության ժամանակ ցավազրկելու համար[54][57]։ 1941 թվականին Ռոբերտ Հինգսոնը և Վալդո Էդվարդսը գրանցեցին շարունակական պոչային անզգայացման կիրառումը` օգտագործելով մշտական ասեղ[58], որից հետո նրանք նկարագրեցին ճկուն կաթետերի օգտագործումը շարունակական պոչային անզգայացման համար 1942 թվականին ծննդաբերող կնոջ մոտ[59] 1947 թվականին Մանուել Կուրբելոն նկարագրեց գոտկային էպիդուրալ կաթետերի տեղադրումը[60], իսկ 1979 թվականին Բեհարը զեկուցեց էպիդուրալ դեղամիջոցի առաջին կիրառման մասին թմրամիջոցներ կիրառելու համար[61]։

Ծանոթագրություններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
  1. ↑ «Epidural». Օքսֆորդի անգլերեն բառարան (3-րդ հրատարակություն ed.). Օքսֆորդի համալսարանի հրատարակչություն. սեպտեմբեր, 2015. 
  2. ↑ Schrock, SD; Harraway-Smith, C (2012 թ․ մարտի 1). «Labor analgesia». American Family Physician. 85 (5): 447–54. PMID 22534222.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 Anim-Somuah M, Smyth RM, Cyna AM, Cuthbert A (2018). «Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour». The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018 (5): CD000331. doi:10.1002/14651858.CD000331.pub4. PMC 6494646. PMID 29781504.
  4. ↑ Buckley, Sarah (2014 թ․ հունվարի 24). «Epidurals: risks and concerns for mother and baby». Midwifery Today with International Midwife. Mothering No.133 (81): 21–3, 63–6. PMID 17447690. Վերցված է 2014 թ․ ապրիլի 18-ին.
  5. ↑ Patel SS, Dunn CJ, Bryson HM (1996). «Epidural clonidine: a review of its pharmacology and efficacy in the management of pain during labour and postoperative and intractable pain». CNS Drugs. 6 (6): 474–497. doi:10.2165/00023210-199606060-00007. S2CID 72544106.
  6. ↑ «Anesthesia». Harvard University Press. Վերցված է 2014 թ․ ապրիլի 18-ին.
  7. ↑ 7,0 7,1 Sng BL, Leong WL, Zeng Y, Siddiqui FJ, Assam PN, Lim Y, Chan ES, Sia AT (2014 թ․ հոկտեմբերի 9). «Early versus late initiation of epidural analgesia for labour». The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014 (10): CD007238. doi:10.1002/14651858.CD007238.pub2. PMC 10726979. PMID 25300169.
  8. ↑ Lothian JA (2009). «Safe, healthy birth: what every pregnant woman needs to know». J Perinat Educ. 18 (3): 48–54. doi:10.1624/105812409X461225. PMC 2730905. PMID 19750214.
  9. ↑ Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL (2003). «Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis». JAMA. 290 (18): 2455–63. doi:10.1001/jama.290.18.2455. PMID 14612482. S2CID 35260733.
  10. ↑ Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC, Angelillo IF, Mosteller F (1998). «The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials». Anesth Analg. 86 (3): 598–612. doi:10.1097/00000539-199803000-00032. PMID 9495424. S2CID 37136047.
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 Wilson IH, Allman KG (2006). Oxford handbook of anaesthesia. Oxford: Oxford University Press. էջ 1038. ISBN 978-0-19-856609-0.
  12. ↑ Beattie WS, Badner NH, Choi P (2001). «Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis». Anesth Analg. 93 (4): 853–8. doi:10.1097/00000539-200110000-00010. PMID 11574345. S2CID 9449275.
  13. ↑ Gendall KA, Kennedy RR, Watson AJ, Frizelle FA (2007). «The effect of epidural analgesia on postoperative outcome after colorectal surgery». Colorectal Disease. 9 (7): 584–98, discussion 598–600. doi:10.1111/j.1463-1318.2007.1274.x (inactive 2024 թ․ մայիսի 9). PMID 17506795.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ DOI inactive as of 2024 (link)
  14. ↑ Guay, Joanne; Kopp, Sandra (2019 թ․ մարտի 1). «Epidural analgesia for adults undergoing cardiac surgery with or without cardiopulmonary bypass». The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019 (3): CD006715. doi:10.1002/14651858.CD006715.pub3. ISSN 1469-493X. PMC 6396869. PMID 30821845.
  15. ↑ Salicath, Jon H.; Yeoh, Emily Cy; Bennett, Michael H. (2018 թ․ օգոստոսի 30). «Epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia for pain following intra-abdominal surgery in adults». The Cochrane Database of Systematic Reviews. 8 (10): CD010434. doi:10.1002/14651858.CD010434.pub2. ISSN 1469-493X. PMC 6513588. PMID 30161292.
  16. ↑ 16,0 16,1 16,2 16,3 16,4 16,5 16,6 16,7 16,8 Schneider, Byron; Zheng, Patricia; Mattie, Ryan; Kennedy, David J. (2016 թ․ օգոստոսի 2). «Safety of epidural steroid injections». Expert Opinion on Drug Safety. 15 (8): 1031–1039. doi:10.1080/14740338.2016.1184246. PMID 27148630. S2CID 27053083.
  17. ↑ Tubben, Robert E.; Murphy, Patrick B. (2018), «Epidural Blood Patch», StatPearls, StatPearls Publishing, PMID 29493961, Վերցված է 2018 թ․ հոկտեմբերի 31-ին
  18. ↑ White, Benjamin; Lopez, Victor; Chason, David; Scott, David; Stehel, Edward; Moore, William (2019-03-28). The lumbar epidural blood patch: A Primer. Applied Radiology. 48 (2): 25–30.
  19. ↑ Nath, Gita; Subrahmanyam, Maddirala (2011). «Headache in the parturient: Pathophysiology and management of post-dural puncture headache». Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care (անգլերեն). 1 (2): 57. doi:10.4103/2249-4472.93988. ISSN 2249-4472.
  20. ↑ 20,0 20,1 20,2 20,3 20,4 20,5 Silva M, Halpern SH (2010). «Epidural analgesia for labor: Current techniques». Local and Regional Anesthesia. 3: 143–53. doi:10.2147/LRA.S10237. PMC 3417963. PMID 23144567.
  21. ↑ Stark P (1979 թ․ փետրվար). «The effect of local anesthetic agents on afferent and motor nerve impulses in the frog». Archives Internationales de Pharmacodynamie et de Therapie. 237 (2): 255–66. PMID 485692.
  22. ↑ 22,0 22,1 Tobias JD, Leder M (2011 թ․ հոկտեմբեր). «Procedural sedation: A review of sedative agents, monitoring, and management of complications». Saudi Journal of Anaesthesia. 5 (4): 395–410. doi:10.4103/1658-354X.87270. PMC 3227310. PMID 22144928.
  23. ↑ Agaram R, Douglas MJ, McTaggart RA, Gunka V (2009 թ․ հունվար). «Inadequate pain relief with labor epidurals: a multivariate analysis of associated factors». Int J Obstet Anesth. 18 (1): 10–4. doi:10.1016/j.ijoa.2007.10.008. PMID 19046867.
  24. ↑ Wilson IH, Allman KG (2006). Oxford handbook of anaesthesia. Oxford: Oxford University Press. էջ 20. ISBN 978-0-19-856609-0.
  25. ↑ Basurto, Ona (2015 թ․ հուլիսի 15). «Drugs for treating headache after a lumbar puncture». The Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Library. 2015 (7): CD007887. doi:10.1002/14651858.CD007887.pub3. PMC 6457875. PMID 26176166. Վերցված է 2018 թ․ նոյեմբերի 16-ին. «Caffeine proved to be effective in decreasing the number of people with PDPH and those requiring extra drugs (2 or 3 in 10 with caffeine compared to 9 in 10 with placebo). Gabapentin, theophylline and hydrocortisone also proved to be effective, relieving pain better than placebo»
  26. ↑ 26,0 26,1 Troop M (2002). «Negative aspiration for cerebral fluid does not assure proper placement of epidural catheter». AANA J. 60 (3): 301–3. PMID 1632158.
  27. ↑ Shih CK, Wang FY, Shieh CF, Huang JM, Lu IC, Wu LC, Lu DV (2012). «Soft catheters reduce the risk of intravascular cannulation during epidural block—a retrospective analysis of 1,117 cases in a medical center». Kaohsiung J. Med. Sci. 28 (7): 373–6. doi:10.1016/j.kjms.2012.02.004. PMID 22726899.
  28. ↑ Giebler RM, Scherer RU, Peters J (1997). «Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization». Anesthesiology. 86 (1): 55–63. doi:10.1097/00000542-199701000-00009. PMID 9009940.
  29. ↑ 29,0 29,1 Estcourt, Lise J; Malouf, Reem; Hopewell, Sally; Doree, Carolyn; Van Veen, Joost (2018 թ․ ապրիլի 30). Cochrane Haematological Malignancies Group (ed.). «Use of platelet transfusions prior to lumbar punctures or epidural anaesthesia for the prevention of complications in people with thrombocytopenia». Cochrane Database of Systematic Reviews (անգլերեն). 2018 (4): CD011980. doi:10.1002/14651858.CD011980.pub3. PMC 5957267. PMID 29709077.
  30. ↑ 30,0 30,1 30,2 «Epidurals and risk: it all depends». Արխիվացված է օրիգինալից 2012 թ․ փետրվարի 18-ին.
  31. ↑ 31,0 31,1 Wilson IH, Allman KG (2006). Oxford handbook of anaesthesia. Oxford: Oxford University Press. էջ 21. ISBN 978-0-19-856609-0.
  32. ↑ Rice I, Wee MY, Thomson K (2004 թ․ հունվար). «Obstetric epidurals and chronic adhesive arachnoiditis». Br J Anaesth. 92 (1): 109–20. CiteSeerX 10.1.1.532.6709. doi:10.1093/bja/aeh009. PMID 14665562.
  33. ↑ Pawa, Amit; King, Christopher; Thang, Christopher; White, Leigh (2023 թ․ փետրվար). «Erector spinae plane block: the ultimate 'plan A' block?». British Journal of Anaesthesia. 130 (5): 497–502. doi:10.1016/j.bja.2023.01.012. PMID 36775671. S2CID 256805767.
  34. ↑ Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, Itzkovich CJ, Eisenkraft JB (2006). «Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest». Anesthesiology. 105 (7): 217–8. doi:10.1097/00000542-200607000-00033. PMID 16810015. S2CID 40214528.
  35. ↑ Mulroy MF (2002). «Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: incidence and preventive measures». Reg Anesth Pain Med. 27 (6): 556–61. doi:10.1053/rapm.2002.37127. PMID 12430104. S2CID 36915462.
  36. ↑ Jacobson L, Chabal C, Brody MC (1988). «A dose-response study of intrathecal morphine: efficacy, duration, optimal dose, and side effects». Anesthesia & Analgesia. 67 (11): 1082–8. doi:10.1213/00000539-198867110-00011. PMID 3189898.
  37. ↑ Wüst HJ, Bromage PR (1987). «Delayed respiratory arrest after epidural hydromorphone». Anaesthesia. 42 (4): 404–6. doi:10.1111/j.1365-2044.1987.tb03982.x. PMID 2438964. S2CID 37237552.
  38. ↑ 38,0 38,1 Baldini G, Bagry H, Aprikian A, Carli F (2009 թ․ մայիս). «Postoperative urinary retention: anesthetic and perioperative considerations». Anesthesiology. 110 (5): 1139–57. doi:10.1097/ALN.0b013e31819f7aea. PMID 19352147.
  39. ↑ Jonas K, Johansson LM, Nissen E, Ejdebäck M, Ransjö-Arvidson AB, Uvnäs-Moberg K (2009). «Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum». Breastfeed Med. 4 (2): 71–82. doi:10.1089/bfm.2008.0002. PMID 19210132.
  40. ↑ Takahashi Y, Uvnäs-Moberg K, Nissen E, Lidfors L, Ransjö-Arvidson AB, Jonas W (2021). «Epidural Analgesia With or Without Oxytocin, but Not Oxytocin Alone, Administered During Birth Disturbs Infant Pre-feeding and Sucking Behaviors and Maternal Oxytocin Levels in Connection With a Breastfeed Two Days Later». Frontiers in Neuroscience. 15. doi:10.3389/fnins.2021.673184. PMC 8276259. PMID 34267623.
  41. ↑ Raj D, Williamson RM, Young D, Russell D (2013). «A simple epidural simulator: a blinded study assessing the 'feel' of loss of resistance in four fruits». Eur J Anaesthesiol. 30 (7): 405–8. doi:10.1097/EJA.0b013e328361409c. PMID 23749185. S2CID 2647529.
  42. ↑ Leighton BL (1989). «A greengrocer's model of the epidural space». Anesthesiology. 70 (2): 368–9. doi:10.1097/00000542-198902000-00038. PMID 2913877.
  43. ↑ Nagel, Sean J.; Reddy, Chandan G.; Frizon, Leonardo A.; Holland, Marshall T.; Machado, Andre G.; Gillies, George T.; Howard, Matthew A. (2018 թ․ հոկտեմբեր). «Intrathecal Therapeutics: Device Design, Access Methods, and Complication Mitigation: INTRATHECAL THERAPEUTICS REVIEW». Neuromodulation: Technology at the Neural Interface. 21 (7): 625–640. doi:10.1111/ner.12693. PMID 28961351. S2CID 25494914.
  44. ↑ Antibas, Pedro L; do Nascimento Junior, Paulo; Braz, Leandro G; Vitor Pereira Doles, João; Módolo, Norma SP; El Dib, Regina (2014 թ․ հուլիսի 17). «Air versus saline in the loss of resistance technique for identification of the epidural space». Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 (7): CD008938. doi:10.1002/14651858.cd008938.pub2. ISSN 1465-1858. PMC 7167505. PMID 25033878.
  45. ↑ Rapp HJ, Folger A, Grau T (2005). «Ultrasound-guided epidural catheter insertion in children». Anesthesia & Analgesia. 101 (2): 333–9, table of contents. doi:10.1213/01.ANE.0000156579.11254.D1. PMID 16037140. S2CID 17614330.
  46. ↑ Beilin Y, Bernstein HH, Zucker-Pinchoff B (1995). «The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space». Anesth Analg. 81 (2): 301–4. doi:10.1097/00000539-199508000-00016. PMID 7618719. S2CID 26405808.
  47. ↑ Lim Y, Sia AT, Ocampo C (2005). «Automated regular boluses for epidural analgesia: a comparison with continuous infusion». Int J Obstet Anesth. 14 (4): 305–9. doi:10.1016/j.ijoa.2005.05.004. PMID 16154735.
  48. ↑ Wong CA, Ratliff JT, Sullivan JT, Scavone BM, Toledo P, McCarthy RJ (2006). «A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia». Anesthesia & Analgesia. 102 (3): 904–9. doi:10.1213/01.ane.0000197778.57615.1a. PMID 16492849. S2CID 36635329.
  49. ↑ Sia AT, Lim Y, Ocampo C (2007). «A comparison of a basal infusion with automated mandatory boluses in parturient-controlled epidural analgesia during labor». Anesthesia & Analgesia. 104 (3): 673–8. doi:10.1213/01.ane.0000253236.89376.60. PMID 17312228. S2CID 38626333.
  50. ↑ Basse L, Werner M, Kehlet H (2000). «Is urinary drainage necessary during continuous epidural analgesia after colonic resection?». Reg Anesth Pain Med. 25 (5): 498–501. doi:10.1053/rapm.2000.9537. PMID 11009235. S2CID 21296374.
  51. ↑ Simmons, Scott W; Dennis, Alicia T; Cyna, Allan M; Richardson, Matthew G; Bright, Matthew R (2019 թ․ հոկտեմբերի 10). «Combined spinal-epidural versus spinal anesthesia for caesarean section». Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (10): CD008100. doi:10.1002/14651858.CD008100.pub2. PMC 6786885. PMID 31600820.
  52. ↑ Corning, JL (1885). «Spinal anaesthesia and local medication of the cord». New York Medical Journal. 42: 483–5.
  53. ↑ Marx, GF (1994). «The first spinal anesthesia. Who deserves the laurels?». Regional Anesthesia. 19 (6): 429–30. PMID 7848956.
  54. ↑ 54,0 54,1 Goerig M, Freitag M, Standl T (2002 թ․ դեկտեմբեր). «One hundred years of epidural anaesthesia—the men behind the technical development». International Congress Series. 1242: 203–212. doi:10.1016/s0531-5131(02)00770-7.
  55. ↑ Pagés, F (1921). «Anestesia metamérica». Revista de Sanidad Militar (իսպաներեն). 11: 351–4.
  56. ↑ Dogliotti AM (1933). «Research and clinical observations on spinal anesthesia: with special reference to the peridural technique». Current Researches in Anesthesia & Analgesia. 12 (2): 59–65.
  57. ↑ Curelaru I, Sandu L (1982 թ․ հունիս). «Eugen Bogdan Aburel (1899–1975). The pioneer of regional analgesia for pain relief in childbirth». Anaesthesia. 37 (6): 663–9. doi:10.1111/j.1365-2044.1982.tb01279.x. PMID 6178307. S2CID 23183413.
  58. ↑ Edwards WB, Hingson RA (1942). «Continuous caudal anesthesia in obstetrics». American Journal of Surgery. 57 (3): 459–64. doi:10.1016/S0002-9610(42)90599-3.
  59. ↑ Hingson RA, Edwards WE (1943). «Continuous Caudal Analgesia in Obstetrics». Journal of the American Medical Association. 121 (4): 225–9. doi:10.1001/jama.1943.02840040001001.
  60. ↑ Martinez Curbelo, M (1949). «Continuous peridural segmental anesthesia by means of a ureteral catheter». Current Researches in Anesthesia & Analgesia. 28 (1): 13–23. doi:10.1213/00000539-194901000-00002. PMID 18105827.
  61. ↑ Behar, M; Olshwang, D; Magora, F; Davidson, J (1979). «Epidural morphine in treatment of pain». The Lancet. 313 (8115): 527–529. doi:10.1016/S0140-6736(79)90947-4. PMID 85109. S2CID 37432948.
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Էպիդուրալ_անզգայացում&oldid=10047052» էջից