תרדמת

תרדמת
תחום	נוירולוגיה
קישורים ומאגרי מידע
MeSH	D003128
סיווגים
ICD-10	R40.2
ICD-11	MB20.1

ערך זה עוסק בתרדמת בבני אדם. אם התכוונתם לתרדמה של בעלי חיים, ראו תרדמה.

המונח "קומה" מפנה לכאן. לערך העוסק בחלק במבנה, ראו קומה (מבנה).

ברפואה, תרדמת (באנגלית: Coma, "קומה") היא מצב חולי שבו הגוף שוקע למצב ממושך של חוסר הכרה, ללא יכולת להעירו. תרדמת נובעת משלל סיבות, כגון הרעלה, שבץ, טראומה גופנית, נטילת סמים מסוימים וסיבות רבות אחרות.

אדם הנמצא בתרדמת ממעט מאוד להגיב לסביבתו, ובוודאי אינו מתקשר עם האנשים. תרדמת עלולה להימשך זמן רב, אפילו שנים. לעיתים החולה מפתח מחזור ערות-שינה ומצבו משתפר עד כדי הגדרתו כצמח או כבעל הכרה מינימלית, והוא עשוי אף להתעורר ולחזור לחיים רגילים, ולעיתים מסתיימת התרדמת במוות, באופן טבעי או כתוצאה מהמתת חסד, כלומר ניתוק החולה ממכשירים התומכים בהמשך חייו. סטטיסטית, ככל שמשך התרדמת ארוך יותר כך קטנים סיכויי השיפור במצב.

קיים רצף של הכרה מעורפלת עד לתרדמת, שהיא המצב ההכרתי החמור ביותר. מצבים הקודמים לתרדמת מסווגים לפי מספר רמות – כגון stupor (קהות חושים) – מצב בו המטופל מגיב רק לגירוי חזק וכואב, או drowsiness (נמנום) – מצב בו המטופל מגיב לגירויים חלשים יחסית וער למשך תקופות קצרות. רמת הערות נמדדת על ידי מדד גלאזגו שפותח בשנות השבעים.

במחקר שנעשה במשך שנים על מאות חולים, על ידי נוירולוגים ברחבי העולם נמצא שרבים מהחולים הנמצאים בתרדמת הם למעשה בעלי מודעות.^[1]

פיזיולוגיה של תרדמת

תרדמת היא מצב דמוי שינה, בו החולה אינו מבצע תגובה תכליתית לסביבה, ואינו יכול להתעורר. העיניים סגורות ואינן נפתחות באופן ספונטני, החולה אינו מדבר ואין תנועות תכליתיות של הפנים והגפיים. גירוי ורבאלי (כגון פנייה אל החולה בדיבור) לא גורר אחריו תגובה כלשהי. בעת גירוי כאב אין תגובה כלל, או שיש תנועות רפלקס לא תכליתיות המתווכות דרך חוט השדרה או מסלולים בגזע המוח.

תרדמת נובעת מהפרעה של אחד משניים – אזור בגזע המוח הקרוי מערכת ההפעלה הרשתית (reticular activating system ובקיצור RAS), או שתי ההמיספרות של המוח הגדול – מאחר שאלו הם האזורים במוח האחראיים על מצב ההכרה. פעילות חריגה של אונות מוח, או פעילות מופחתת של המסילה התלמו-קורטיקלית הנקראת מערכת ההפעלה הרשתית יהיו כמעט בכול המצבים הסיבה להכרה מעורפלת. במצב תקין, מערכת זו אחראית ליצירת מצב ערות דרך המסילות העוברות ממנה אל קליפת המוח. מכאן עולה כי הסיבות לתרדמת יכולות לנבוע מנגעים שגורמים להרס המסילה התלמו-רטיקולרית. סיבות נוספות היא הרס של חלקים גדולים בשתי המיספרות המוח, או דיכוי של התפקוד הרטיקולו-צרברלי על ידי תרופות, רעלנים, או מצבים מטבוליים שונים כגון היפוגליקמיה, אנוקסיה (מחסור בחמצן ברקמות המוח), אורמיה, ואי ספיקה כבדית.

הקרבה של המסילה התלמו-קורטיקלית לאזורים האחראים על פעילות האישון ותנועות העין, מסייעת לאבחון הסיבה לתרדמת במצבים רבים. כך, למשל, הגדלה של האישונים וחוסר תגובה שלהם לאור כמו גם אובדן תנועות עיניים לצדדים, למעלה או למטה, מלמדת כי ככל הנראה הפגיעה המוחית היא בחלקו העליון של גזע המוח. באופן הפוך, שימור תגובת האישונים לאור ושימור תנועות העיניים מלמדים כי ככל הנראה הפגיעה המוחית היא בשתי ההמיספרות או פגיעה מטבולית (ולא פגיעה בחלק העליון של גזע המוח).

טיפול חירום בתרדמת

טיפול מיידי בחולה בתרדמת כולל הבטחת נתיב אוויר, נשימה וסירקולציה (ABC), כמו גם אבטחת עמוד שדרה צווארי. יש לקחת בדיקות דם לגלוקוז, אלקטרוליטים, תפקודי כבד וכליה, ספירת דם וקרישה. אם התרדמת נגרמה כתוצאה מהיפוגליקמיה יש לתת תמיסת דקסטרוז תוך ורידית (25 גרם), ואם יש אנצפלופתיה כתוצאה משתיית אלכוהול (וורניקה) יש לתת 100 מ"ג של תיאמין ונלוקסון. כמו כן יש לקחת בדיקות דם לגזים – כדי להעריך את מצב הנשימה והאם קיימת בעיה במאזן חומצה ובסיס וגם על מנת להעריך סיבות מטבוליות אשר הביאו לתרדמת. כמו כן, אם קיימים פרכוסים יש לטפל בהם מייד.

השלב השני של טיפול בתרדמת כולל ביצוע ניקור מותני, אם קיימים סימנים מנינגיאליים. יש לבצע בדיקה גופנית כללית ובדיקה נוירולוגית, וכן בדיקת CT.

השלב המאוחר יותר בטיפול בתרדמת כולל בדיקת אק"ג, תיקון אלקטרוליטרי (היפונתרמיה או היפרנתרמיה), תיקון הפרעות חומצה-בסיס, צילום חזה ובדיקות טוקסיקולוגיה של דם ושתן. כמו כן יש לבצע EEG.

אנמנזה

כאשר מגיע חולה השרוי בתרדמת, יש לברר את משך התפתחותה של התרדמת שהוא הקריטריון המשמעותי ביותר. כך למשל, הופעה פתאומית של תרדמת יכולה לרמז על בעיה ווסקולרית – למשל שבץ של גזע המוח או דימום תת-עכבישי. מהלך איטי יותר, של ימים עד שבוע או יותר, אופייני לגידול, מורסה מוחית או המטומה סאב-דוראלית כרונית. תרדמת שמופיעה לאחר מצב בלבולי או מצב של דליריום, ללא הופעה של סימני צד, היא כנראה עקב סיבה מטבולית. אם התרדמת התרחשה לאחר סימנים כגון שיתוק חלקי של הגוף, אפזיה וכדומה, והתקדמה במהירות, יש לחשוד בדימום תוך-מוחי.

בדיקה גופנית לחולה השרוי בתרדמת

סימני טראומה: תרדמת יכולה להיגרם כתוצאה מטראומה. סימני טראומה כוללים עיניים נפוחות – raccoon eyes, דימום מאחורי עור התוף, זליגת נוזל שדרתי מתוך האף והאוזניים (רינוראה, אוטוראה). בנוסף יש למשש את הראש לשברים דחוסים או נפיחות של רקמה רכה.
לחץ דם: לחץ דם גבוה אצל חולה תרדמת יכול להעיד על מצב בסיסי שגרם לתרדמת – כגון שבץ או דימום תוך מוחי. לחץ דם גבוה, מעל 250/150, יכול לגרום לאנצפלופתיה היפרטנסיבית.
טמפרטורה: היפותרמיה מופיעה בתרדמת הנגרמת על ידי אתנול (אלכוהול) או תרופות סדטיביות, וכן היפוגליקמיה, אנצפלופתיה כבדית ומצבים נוספים. לעומת זאת, היפרתרמיה מאפיינת מצבים כגון מכת חום, סטטוס אפילפטיקוס, היפרתרמיה ממאירה, הרעלה של אנטיכולינרגיים, דימום באזור הפונס, וכן נגעים בהיפותלמוס.
סימני גירוי מנינגיאלי: סימנים כמו קשיון עורף או סימנים אחרים המשמשים לבדיקת גירוי מנינגיאלי יכולים להעיד על כך שיש דלקת קרום המוח או דימום תת-עכבישי. סימנים אלו אובדים בתרדמת עמוקה.
בדיקת פונדוס: בבדיקת עיניים עם אופתלמוסקופ ניתן להעריך האם קיימת פפילאדמה (בצקת פטמות של דיסק עצב הראייה) או דימומים ברשתית, שיכולים להעיד על יתר לחץ דם או לחץ תוך-גולגולתי מוגבר.

בדיקה נוירולוגית

ערך מורחב – בדיקה נוירולוגית

הבדיקה הנוירולוגית בחולה עם תרדמת יכולה להעיד על הסיבה לתרדמת. בבדיקה נוירולוגית אצל חולה עם תרדמת מתרכזים בבדיקת האישונים, תנועות גלגל העין ותגובות מוטוריות לכאב בעיקר.

בדיקת אישונים: אישונים תקינים הם שווים בגודלם ובקוטר של 3–4 מ"מ. הם מתכווצים בצורה סימטרית בתגובה לאור (רפלקס אור). יכולות להיות מספר פתולוגיות במוח שהביאו לתרדמת ומכאן לפתולוגיות בצורת האישונים – אישוני סיכה, בקוטר של 1–1.5 מ"מ, מרמזים על מנת יתר של אופיאטים (למשל, הרואין), או נזק למוח ברמת אזור הפונס. אישוני סיכה יכולים להופיע גם בהרעלות אחרות, טיפות עיניים המכווצות את האישון וכן מצבים כגון עגבת עצבית (נוירוסיפיליס). אישונים מורחבים, פיקסטיביים – הם אישונים הגדולים מ-7 מ"מ ושאינם ראקטיביים. לרוב זה נובע בדרך כלל מלחץ על עצב III לאורך מסלולו, אולם מופיע גם בהרעלת תרופות אנטי-כולינרגיות או סימפטומימטיות. הסיבה השכיחה ביותר להופעת אישונים אלו היא מצב שבו התרחשה הרניאציה טרנס-טנוריאלית של אונה טמפורלית מדיאלית, עקב אפקט מסה אשר יצר לחץ סופרה-טנטוריאלי. אישונים בקוטר תקין, פיקסטיביים, (כלומר אינם מגיבים לאור) הם לרוב תוצאה של פגיעה בגזע המוח באזור המוח האמצעי. אישונים א-סימטריים (מצב של אניזוקוריה) יכולים להופיע אצל 20% מהאוכלוסייה כממצא נורמלי (כאשר ההבדל הוא עד 1 מ"מ). אצל חולה בתרדמת, הופעה של אישונים א-סימטריים בגודלם מרמזת על פגיעה מבנית של עצב III או המוח האמצעי.
תנועות עיניים: אצל חולה בתרדמת, תנועות גלגל העין נבחנות על ידי המערכת הוסטיבולרית – על ידי סיבוב פסיבי של הראש (רפלקס "עיני בובה") או על ידי גירוי עור התוף עם מים קרים ("טסט קלורי"). כאשר אין עירוב של גזע המוח, חולה בתרדמת יגיב להזלפת מים קרים על ידי סטיית המבט של העיניים לצד הגירוי עצמו – כלומר, אם טופטפו מים קרים לאוזן שמאל, חולה בתרדמת יזיז את עיניו לכיוון אוזן שמאל אם אין מעורבות של גזע המוח. לעומת זאת, חוסר תגובה מוחלט של העיניים במבחן קלורי פירושו פגיעה בגזע המוח או הפרעה מטבולית הנוטה לפגוע בגזע המוח (הרעלת תרופות סדטיביות). כאשר מבחן קלורי מדגים תזוזה של עין אחת בלבד יש לחשוד במעורבות של עצב III.
תגובה מוטורית לכאב: התגובה המוטורית לכאב אצל חולה תרדמת נבחנת על ידי הפעלת לחץ חזק במספר מקומות – אזור הסטרנום (שפשוף עצם בית החזה), הפעלת לחץ על מיטת הציפורן ומקומות נוספים. התגובה לגירוי הכאב עצמו עוזרת למקם את רמת הפגיעה המוחית ומספקת מידע על עומק התרדמת בו שרוי החולה – כאשר התרדמת היא בינונית, החולה יכול למקם כאב על ידי שליחת יד לכיוון אתר הכאב. תגובה חמורה יותר היא תגובה דה-קורטיקציה – תגובה הכוללת כיפוף המרפק, מתיחת ברך וקרסול או קירוב הכתף: תגובה זו אינה ממקמת את הכאב אולם קשורה באופן קלאסי לנגעים המערבים את אזור התלמוס ישירות, או מסה הלוחצת על התלמוס מלמעלה. תגובה מסוג דה-צרברציה היא תגובה חמורה עוד יותר מתגובה דה-קורטיקציה, וכוללת מתיחה של המרפק (אקסטנציה), סיבוב פנימי של כתף וביצוע אקסטנציה של הרגל). תגובה זו נוטה להופיע כשתפקוד המוח האמצעי פגוע.

פתופיזיולוגיה

הצעד החשוב ביותר בהערכה של חולה בתרדמת הוא להחליט האם חוסר ההכרה הוא כתוצאה מפגיעה מבנית במוח (ואז לעיתים יש צורך בהתערבות נוירו-כירורגית דחופה), או תוצאה של אנצפלופתיה מפושטת (עקב הפרעה מטבולית, מנינגיטיס או פרכוסים) שאינה דורשת ניתוח וניתנת לטיפול תרופתי.

קיימת חלוקה פשטנית לשלושה סוגים של תרדמת על פי הסבר פתו-פיזיולוגי: סוגים אלו מתייחסים למיקומם ביחס לטנטוריום ולהתבטאותם הקלינית. סוג מרכזי אחד הוא נגעים מבניים באזור סופרה-טנטוריאלי במוח, למשל המטומה אפידוראלית, המטומה סאב-דוראלית, דימום ברקמת המוח כתוצאה מטראומת ראש, שבץ וגידולים מוחיים. סוג מרכזי אחר הוא נגעים מבניים באזור סאב-טנטוריאלי (מתחת לטנטוריום) – כגון מצב בו יש חסימה של עורקים בזילאריים, דימום של הצרבלום, פונס או דימומים בגומה האחורית. סוג שלישי ואחרון כולל אנצפלופתיות דיפוזיות, כגון אנצפליטיס, מנינגיטיס, דימום תת-עכבישי, היפוגליקמיה, הרעלת סמים, אנצפלופתיה כבדית, הפרעות אלקטרוליטיות ועוד.

תרדמת ממקור סופרה-טנטוריאלי

במצב זה, הפרעה באחת מההמיספרות או שתיהן גורמת לתרדמת. לרוב, שיתוק בחצי צד של הגוף ואובדן תחושה הם טיפוסיים, ואם הפגיעה היא בהמיספירה הדומיננטית יש אפזיה, ובלא דומיננטית – אגנוזיה. כאשר המסה מתרחבת עקב בצקת, נוצר אפקט של לחץ על אזורים כגון התלמוס וגזע המוח, ומצב ההכרה יורד. בבדיקה נוירולוגית יש חוסר תפקוד המתקדם כלפי מטה, וכאשר רמת אזור הפונס בגזע המוח נפגעת התוצאה היא קטלנית באופן בלתי נמנע. זוהי התוצאה של הרניאציה טרנס-טנטוריאלית (החוצה את הטנטוריום) – מצב כזה, אם עדיין הפיך, דורש התערבות ניתוחית. דוגמה נוספת לאפקט מסה הוא כאשר מסה סופרה-טנטוריאלית גורמת להרניאציה של החלק האמצעי באונה הטמפורלית. במצב כזה נוצר לחץ ישיר על אזור בגזע המוח הנקרא האזור הרוסטרלי, וסימנים הקשורים לעין – כגון הרחבת האישון באותו הצד וקושי בקירוב העין (ביצוע אדוקציה) הפגועה יכולים להקדים את אובדן ההכרה. מצב זה דורש אף הוא התערבות ניתוחית מהירה.

סיבות לתרדמת סופרה טנטוריאלית:

דימום תת-קשיתי (המטומה סאב-דוראלית): המטומה סאב-דוראלית היא מצב בו יש דימום באזור שבין רקמת הדורה העוטפת את המוח לרקמה התת-עכבישית (סאב-ארכנואידלית). לרוב המטומה כזו מתרחשת יותר אצל אנשים מבוגרים אולם מופיעה גם בצעירים. טראומה (חבלת ראש) היא הגורם השכיח ביותר להיווצרות המטומה כזו, ובשלב החריף שלאחר הטראומה יש לעיתים קרובות חוסרים נוירולוגים מקומיים בולטים. הממצאים הקליניים השכיחים הם כאב ראש ושינוי מצב ההכרה, אולם לעיתים סימנים וסימפטומים יכולים לא להופיע, להיות לא ספציפיים או ללא ממקמים. האבחנה נעשית על ידי ביצוע CT או MRI והמראה בהדמיה הוא כשל עדשה קעורה לכיוון המוח. לאחר מספר שבועות מהפגיעה החריפה, קריש הדם הופך להמטומה כרונית – ולמעשה לנוזל המקיף את המוח שניתן לנקזו. המטומה כרונית שכיחה בעיקר אצל אנשים מבוגרים – כאשר הסתמנות קלינית נפוצה היא אדם מבוגר, מבולבל ועם בעיות זיכרון אשר ממצא ב-CT מדגים המטומה כאמור. במחצית מן המקרים הסיבה היא חבלת ראש ישנה, ובמחצית מהמקרים אין היסטוריה של חבלת ראש ישנה אלא דימום קטן וספונטני. הטיפול בהמטומה סאב-דוראלית הוא ניקוז ההמטומה ועל ידי כך הפחתת הלחץ על מבנים במוח אשר עלול להביא לתרדמת.
המטומה אפידוראלית: זוהי המטומה השכיחה יותר אצל גברים, בעיקר צעירים. ההמטומה נגרמת לרוב על ידי חבלת ראש הגורמת לשבר בצד הגולגולת, עם קרע של העורק Medial meningeal artery (ה-MMA). החולים עשויים לאבד את הכרתם למשך דקה בערך ולאחר מכן יש פרק זמן של כמה שעות, בו יכולים להופיע כאב ראש, פרכוסים וסימני צד. פרק זמן זה נקרא גם Lucid interval. לאחר מכן החולים שוקעים בתרדמת. מבחינת תסמינים, יש לרוב חולשה של הצד הנגדי לצד הפגיעה, והרחבה של האישון באותו הצד של הפגיעה בגלל לחץ הנוצר על עצב III. האבחנה היא בביצוע CT או MRI המדגימים צורת עדשה קמורה משני הצדדים. הטיפול הוא ניתוחי – ביצוע קרניוטומיה לצורך מניעת אפקט הלחץ.
קונטוזיה מוחית לאחר חבלת ראש: קונטוזיה היא דימום טראומתי בתוך רקמת המוח עצמה – נוצרת במנגנון של חבלה קדמית או אחורית, כאשר המוח "נזרק" אל עצמות הגולגולת ומפתח דימום. הקליניקה הראשונית היא לרוב של חוסר הכרה, כאשר לרוב החולה מתאושש. עם זאת, קונטוזיה מוחית עלולה לגדול תוך מספר שעות, ואז הקליניקה היא של אדם בהכרה אשר הולך ונהיה שקוע ברמת ההכרה עם הזמן (walk and die). בכל מקרה, יש להשגיח על חולים אלו ולשים לב להתדרדרות נוירולוגית היכולה להעיד על התפתחות בצקת או על הרניאציה מוחית. לרוב הטיפול הוא שמרני, וניתוחים מתבצעים רק במצבי חירום כגון הרניאציה.
פגיעה אקסונלית מפושטת: זוהי פגיעה מוחית קשה ללא חבלה ישירה לראש – למשל, מנגנון של האצה-האטה סיבובי. זה גורם לשכבות המוח להחליק אחת על השנייה, ונוצרים קרעים קטנים בכלי דם קטנים ובאקסונים. ה-CT יכול להיות תקין או כמעט תקין, אולם הקליניקה היא של תרדמת. הפרוגנוזה אינה טובה.
דימום מוחי: הסיבה לכך יכולה להיות למשל טראומה או יתר לחץ דם כרוני. אם לא הייתה טראומה, וידוע על יתר לחץ דם כרוני, ברוב הפעמים הדימום בדרך כלל מתרחש כשהחולה ער, וללא סימנים מקדימים כלשהם. במרבית המקרים מופיע כאב ראש בינוני עד חמור, וכן נפוצות בחילות והקאות. המיפרזיס (שיתוק או חולשת צד) הוא סימפטום מוקדם נפוץ, ופרכוסים מופיעים בכ-10% מן המקרים והם לרוב פוקאליים. חולים אלו עלולים להתקדם לערפול הכרה ולתרדמת תוך מספר דקות עד שעות. בבדיקה גופנית חולים אלו מציגים תמונה של יתר לחץ דם, סטיית מבט לכיוון אזור הדימום עצמו, נוכחות של שינויים ווסקולריים כרוניים בבדיקת העין (פונדוסקופיה) וקשיון עורף. הטיפול הוא שמרני וכולל איזון של לחץ הדם וטיפול בבצקת המוחית – על ידי סטרואידים, מניטול או מתן תמיסה היפרטונית להפחתת הבצקת.
גידול מוחי: גידול ראשוני או גרורות במוח יכולים לגרום להיווצרות תרדמת כביטוי ראשוני רק לעיתים נדירות – לרוב, תרדמת מופיעה מאוחר יותר, כאשר יש היסטוריה רפואית של כאבי ראש, חוסרים נוירולוגיים שונים ושינויי הכרה ורק לאחר מכן תרדמת. ב-25% מן המקרים יש בצקת פטמות (פפילאדמה). במקרה של תרדמת שהתפתחה כתוצאה מגידול, יש בשלב הראשון להפחית את הבצקת (מתן סטרואידים). כתלות בגידול עצמו, סוגו ומיקומו, יש לשלב בטיפול גם נוירוכירורגיה, רדיותרפיה וכימותרפיה.
שבץ: שבץ המביא לתרדמת יכול להיגרם במנגנון בו לאחר היווצרות האוטם המוחי, מתפתחת בצקת מוחית המביאה ללחץ על ההמיספרות או להרניאציה. בצקת מוחית נהיית מקסימלית לאחר 48–72 שעות מהיווצרות האוטם המוחי (תחילת השבץ).
מורסה מוחית יכול להביא למצב של תרדמת.

זעזוע מוח או Concussion, הוא פגיעה קלה ביותר במוח, והיא לא מובילה לתרדמת. במצב של זעזוע מוח אין דימום תוך-מוחי, והחבלה מתאפיינת בשינוי חולף של מצב ההכרה: אובדן הכרה קצר, בלבול, או אמנזיה. קיימים מדדים לזעזוע מוח קל, בינוני או קשה. ב-CT אין סימנים לדימום. אדם אשר קיבל מכה בראש לא יכול לחזור לפעילות גופנית שמסכנת בחבלת ראש חוזרת, כל עוד קיימים סימפטומים של זעזוע מוח כגון בלבול, אמנזיה וכדומה. בדרך כלל מדובר בתקופה של כשבוע סביב האירוע עצמו.

תרדמת ממקור סאב-טנטוריאלי

תרדמת המתחילה לפתע עם סימנים פוקאליים של גזע המוח – למשל, חוסר תגובה של האישון לאור למשל או מצבים אחרים הקשורים לפתולוגיות בתנועות העיניים – מרמזת על נגע באזור הנמצא מתחת לטנטוריום (סאב-טנטוריאלי). דוגמאות לכך הן אישונים בגודל תקין אולם לא מגיבים לאור כאשר יש פגיעה בגזע המוח באזור המוח האמצעי, אישוני סיכה (בעלי קוטר נמוך מאוד) שאינם מגיבים כאשר הנגע הוא בגזע המוח באזור הפונס, סטיית מבט לצד השני מאזור הנגע ולכיוון השיתוק עצמו, או תנועות עיניים לא מצומדות (כגון INO).

דוגמאות למצבים אשר יכולים להביא לתרדמת ממקור סאב-טנטוריאלי הן:

חסימה של עורק בזילרי על ידי תסחיף או קריש דם: לרוב מצב זה מתרחש אצל חולים מבוגרים, בעלי היסטוריה של יתר לחץ דם, טרשת עורקים או אירועים איסכמיים זמניים. העורק הבזילרי הוא עורק המספק דם לאזור גזע המוח, לרבות אזור הנקרא RAS אשר אחראי על רמת ההכרה. פגיעה בעורק זה תביא לירידה במצב ההכרה, כאשר עד 50% מהחולים המגיעים לבית החולים בשל פגיעה בעורק זה שרויים כבר בתרדמת. תפקוד האישונים משתנה ותלוי במקום הנגע עצמו, ואילו סטיית מבט נפוצה בעיקר לכיוון מטה או הרחק מהנגע. הטיפול הוא מתן נוגדי קרישה, והפרוגנוזה תלויה במידת הפגיעה בגזע המוח.
דימום באזור הפונס: זהו דימום מוחי לא נפוץ (מהווה 6% ממקרי הדימום המוחי). הוא מתרחש אצל חולים הסובלים מיתר לחץ דם, והקליניקה היא של הופעה פתאומית של תרדמת. התרדמת מאופיינת באישוני סיכה, אובדן תנועות עיניים לטרליות, ואם החולה שורד מעבר למספר שעות – מופיעה היפרתרמיה חמורה (עליה משמעותית בחום הגוף). לא קיים טיפול אפקטיבי למצב זה כיום.
דימום או אוטם בצרבלום: דימום בצרבלום או התפתחות של אוטם בצרבלום יכולים להשתנות מבחינת הקליניקה – הקליניקה יכולה להיות חריפה – היווצרות תרדמת ומוות מהיר, או צורה המתפתחת באופן פרוגרסיבי תוך שעות וימים. הבעיה בדימום או אוטם בצרבלום היא שהידרדרות במצב עלולה להופיע בפתאומיות, ולכן יש חשיבות בהשגחה על החולים והטיפול המוקדם. כאשר החולה טרם נכנס לתרדמת, ניתן בניתוח להפחית את הלחץ באזור ולהביא לשיפור משמעותי של התסמינים. עם זאת, כאשר החולה כבר בתרדמת, הסיכוי להישרדות הוא נמוך.
המטומה של הגומה האחורית הנקראת גם Posterior fossa subdural & epidural hematoma: אלו הם נגעים די נדירים, שחשוב לזהותם כי הם ניתנים לטיפול. קיימת היסטוריה של טראומת ראש באזור עורפי. טראומה זו מביאה לעירוב גזע המוח תוך שעות (עד שבועות), וממצאים בבדיקה נוירולוגית קשורים ללחץ על גזע המוח – כגון אטקסיה, ניסטגמוס, ורטיגו והקאות. לעיתים יש קשיון עורף ופפילאדמה. מקור ההמטומה הוא קרע של הסינוסים הטרנסברסליים או הסיגמואידלי, והטיפול הוא כירורגי (דה-קומפרסיה).

תרדמת ממקור של אנצפלופתיה מפושטת

אנצפלופתיות דיפוזיות הגורמות לתרדמת כוללות לא רק הפרעות מטבוליות כגון היפוגליקמיה, הרעלות, בעיות כבד וכליה או בעיות אלקטרוליטריות, אלא גם תהליכים מפושטים אחרים, כגון דלקת קרום המוח, פרכוסים או דימום תת-עכבישי. תרדמת ממקורות אלו קרויה גם "תרדמת מטבולית".

התמונה הקלינית של תרדמת ממקור כזה היא שונה מזו של תרדמת הנגרמת כתוצאה מאפקט של מסה הלוחץ על מבנים במוח – לרוב, אין סימנים של חוסרים נוירולוגיים ממוקמים כגון אובדן תחושה או אובדן מוטורי בחצי גוף וכן אין לרוב אובדן הכרה פתאומי – בדרך כלל, קיים מהלך פרוגרסיבי ומתקדם של ירידה במצב ההכרה. בבדיקה נוירולוגית, קיום של ממצאים סימטריים מחזק את האבחנה של תרדמת ממקור של אנצפלופתיות, אם כי לעיתים אנצפלופתיה כבדית, היפוגליקמיה או היפרגליקמיה עלולים להיות מלווים בסימני צד (חולשת צד אחד וכדומה). ממצא נוסף המכוון לכיוון של תרדמת מטבולית הוא אישונים המגיבים לאור או אישונים ראקטיביים. זאת, בשונה מתרדמת שהיא כתוצאה מנגעים סאב-טנוטריאליים או סופרה טנטוריאליים לאחר הרניאציה. יוצאים מן הכלל לעניין זה הם מצבים של הרעלת ברביטורטים, אנוקסיה חריפה (חוסר זרימת חמצן למוח), היפותרמיה חמורה, הרעלת תרופות אנטי-כולינרגיות או מנת יתר של אופיואידיים – המביאים לליקוי בתפקוד האישונים.

דוגמאות לתרדמת מטבולית הנגרמת על ידי אנצפלופתיות מפושטות הן:

מנינגיטיס או אנצפליטיס: מצבים היכולים להתבטא במצב בלבולי חריף או תרדמת, המופיעה עם חום וכאב ראש.
דימום תת-עכבישי: הסימנים במצב זה מופיעים בפתאומיות ותמיד כוללים כאב ראש חמור. לרוב בתחילת הדימום יש אובדן הכרה, אשר יכול להיות זמני או קבוע ולעיתים בזמן ההתחלה יכולים להופיע פרכוסים או תנוחה של דה-צרברציה. ממצאים פוקאליים אינם נפוצים (מלבד שיתוק של עצב III או עצב VI). דם בחלל התת-עכבישי גורם גם לגירוי קרומי המוח ולסימני גירוי מנינגיאליים, ובבדיקת עיניים ניתן לראות דימום חריף. נוזל השדרה (CSF) הוא דמי.
היפוגליקמיה: ברוב המקרים, הגורם של אנצפלופתיה היפוגליקמית הוא מנת יתר של אינסולין. גורמים אחרים הם אלכוהוליזם, מחלת כבד קשה, תרופות, גידולים המפרישים אינסולין או גידולים רטרו-פריטונאליים גדולים. כאשר רמת הגלוקוז מתחילה לרדת, מופיעים סימנים של מערכת העצבים הסימפתטית הכוללים טכיקרדיה, הזעה, חרדה ועוד. סימנים נוירולוגיים כוללים פרכוסים, סימני צד, דליריום והתפתחות של תרדמת, במהלכה נפוץ למצוא היפותרמיה המתפתחת באופן פרוגרסיבי. ניתן למנוע נזק מוחי קבוע על ידי טיפול מהיר בגלוקוז (מתן 50 מ"ל של תמיסת דקסטרוז מהולה תוך ורידית). ניתן "לסבול" תרדמת היפו-גליקמית למשך שעה עד שעה וחצי לפני שיופיע נזק מוחי בלתי הפיך, לאחר הופעת שלב בו השרירים נהיים פלסידיים ויש ירידה ברפלקסים, חובה לתת גלוקוז תוך 15 דקות. אם המוח לא נפגע, לאחר מתן גלוקוז תוך ורידית תופיע החלמה מהירה בתוך שניות.
איסכמיה גלובאלית צרברלית: גורמת לאנצפלופתיה המובילה לתרדמת. לרוב, נגרמת איסכמיה כזו לאחר דום לב. האישונים מתרחבים במהירות, ויכולה להיות תנוחה טונית של הגוף עם מעט תנועות טוניות-קלוניות דמויות פרכוס. איבוד שליטה על צואה הוא נפוץ. לאחר חידוש אספקת הדם למוח, ההחלמה מתחילה מרמת גזע המוח עם חזרת רפלקסים של תנועות עיניים ותפקוד אישונים. הפעילות המוטורית של הגוף הופכת לתכליתית וההכרה חוזרת. תפקוד לקוי של גזע המוח (אישונים מקובעים) לאחר החזרת פעילות הלב, היא חסרת תקווה מבחינת החלמה וחזרה לתפקוד הכרתי. תיתכן החלמה לא מלאה, אשר תוביל לתפקוד של גזע המוח וערות (למשל, פקיחת עיניים עם מעגלי שינה – ערות) אולם ללא תפקודים אינטלקטואליים גבוהים יותר. מצב זה, של אדם ער אך לא ערני, נקרא Persistent vegetative state ("צמח"). הפרוגנוזה של מטופלים עם איסכמיה גלובאלית צרברלית קשורה למהירות בה חוזרים תפקודי מערכת העצבים המרכזית – בחולים ללא חזרה של תגובת האישונים תוך יום, או חולים אצלם לא חוזרת ההכרה תוך 4 ימים – הפרוגנוזה היא גרועה.
הרעלת סמים: מנת יתר של סדטיביים כגון ברביטורטים ובנזודיאזפינים, היא אחת הסיבות השכיחות לתרדמת. לפני שמופיעה תרדמת, יש תסמינים של ניסטגמוס בולט בכל כיווני המבט, דיסארתריה ואטקסיה. זמן קצר לאחר אובדן ההכרה, הבדיקה הנוירולוגית מדגימה סימנים לפגיעה בנוירון מוטורי עליון – כגון היפר-רפלקסים, קלונוס וסימן בבינסקי חיובי. מאפיין חשוב של הרעלת סדטיביים הוא היעדר תנועות גלגלי העיניים במבחן עיני בובה (כשמזיזים את ראש המטופל לצד, עיניו לא זזות לאותו הצד אלא נשארות מקובעות), ביחד עם תגובת אישונים שמורה לאור (רפלקס אור תקין). הטיפול הוא תומך – ניתן לתת פלומזניל במקרים של הרעלת בנזודיאזפינים למשל. הרעלת אלכוהול גורמת גם היא לתרדמת, כאשר תסמין בולט להרעלת אלכוהול הוא התרחבות כלי דם פריפרית, הגורמת לטכיקרדיה, תת-לחץ דם והיפותרמיה. הרעלת אופיואידיים (הרואין למשל) מאופיינת בכיווץ אישונים, והאבחנה מאוששת על ידי מתן נלוקסון.
אנצפלופתיה כבדית: יכולה להופיע במצב של מחלת כבד קשה ולגרום לתרדמת. חולים אלו מופיעים עם ליקוי במצב ההכרה, טונוס השרירים לעיתים קרובות מוגבר ומלווה באסטריקסיס. בנוסף יכולים להופיע פרכוסים והיפר-רפלקסים. רמז אבחנתי חשוב הוא קיום של היפר-וונטילציה עם בססת נשימתית (אלקלוזיס). האבחנה מאושרת על ידי ריכוז מוגבר של גלוטמין בבדיקת CSF.
היפונתרמיה: רמות נתרן מתחת ל-120 בדם יכולות להביא לסימנים נוירולוגיים כגון תרדמת, בעיקר כשהנפילה ברמות הנתרן היא חריפה. דליריום ופרכוסים הם מאפיינים שכיחים של היפונתרמיה.
היפותרמיה: כל החולים עם חום גוף מתחת ל-26 מעלות הם בתרדמת, כאשר היפותרמיה קלה, מעל 32.2 מעלות, היא גורמת לתרדמת. הסיבות לתרדמת הקשורה להיפותרמיה הן היפוגליקמיה, הרעלת סדטיביים, אנצפלופתיה של ורניקה ו-Myxedema. בבדיקה גופנית החולה קר למגע ולא תמיד רועד (רעד מפסיק מתחת לטמפרטורה של 32.5 מעלות). החולה אינו מגיב לכאב, עם טונוס שרירים מוגבר דיפוזית. תגובת האישונים יכולה להיות מושהית או אף חסרה, והאק"ג יכול להדגים הפרעות שונות כגון הארכה של גלי QRS ,PR ,QT, עליית j point וברדיקרדיה. נפוץ למצוא גם רמות גבוהות של עמילאז ורמות CPK מוגברות. הטיפול הוא במחלה הבסיסית – למשל טיפול בהיפוגליקמיה שהביא להיפותרמיה, וכן בהעלאת טמפרטורת הגוף – הדרך האידיאלית לחמם את הגוף שנויה במחלוקת, אולם חימום פסיבי על ידי שמיכות וחום חדר היא שיטה מקובלת כיום. במהלך החימום עלול להופיע פרפור חדרים. החימום גורם להרחבת כלי דם, ולכן במהלכו יש לתת נוזלים כדי לשמר את נפח הדם ולא להביא לירידת לחץ דם. רוב החולים המחלימים מהיפותרמיה לא נותרים על נזק שאריתי.
היפרתרמיה: טמפרטורת גוף מעל 42–43 מעלות גורמת לתרדמת, כי הפעילות המטבולית של מערכת העצבים המרכזית אינה יכולה לספק את הדרישה הגוברת לאנרגיה. הגורם הוא בדרך כלל חשיפה סביבתית לחום (מכת חום). גורמים נוספים הם סטטוס אפילפטיקוס, היפרתרמיה הנגרמת כתוצאה מחומרי הרדמה אצל אנשים מסוימים, דליריום טרמנס, נזק להיפותלמוס המפקח על הטמפרטורה או תרופות אנטי-כולינרגיות. הטיפול הוא הורדת טמפרטורה מיידית ל-39 מעלות, על ידי הרטבת החולה במי קרח ואלכוהול או על ידי שימוש במאווררים ושמיכות קירור. יש להיזהר ממתן יתר של נוזלים, היות שקירור הגוף מביא לכיווץ כלי דם, והעמסת הגוף בנוזלים עלולה להביא להתפתחות בצקת ריאות.
סיבות נוספות: קרישה תוך כלית מפושטת, ספסיס, פנקראטיטיס, ווסקוליטיס, תסחיף שומן, היפרגליקמיה הקשורה במצבים היפר-אוסמולריים וכן הלאה.

אבחנה מבדלת של תרדמת

קיימים מצבים שונים אשר יכולים לדמות תרדמת אולם אינם נחשבים תחת ההגדרה של תרדמת. בין מצבים אלו ניתן לכלול את הבאים:

חוסר תגובה פסיכוגני – Psychogenic unresponsiveness: מצב זה מאובחן בדרך השלילה על ידי מתן עדות משכנעת מצד קרובי החולה. מצב זה מתרחש אצל חולי סכיזופרניה קטטונית, הפרעות סומטופורמיות כמו הפרעת קונברסיה, או התחזות (malingering). הבדיקה הגופנית הכללית היא תקינה וכן הבדיקה הנוירולוגית. האישונים הם בגודל תקין ומגיבים לאור, וה-EEG תקין. ניתן לבצע טסט קלורי אצל חולים אלו וכך לאבחנם – חולים אלו יתאפיינו עם ניסטגמוס ערני ותקין כתגובה למבחן קלורי, בעוד שבמצבי תרדמת אמיתיים אין ניסטגמוס.
מצב בו החולה שרוי במצב ווגטטיבי ("צמח"): חולים אלו נכנסו לתרדמת עקב היפוקסיה או איסכמיה מוחית, או נזק מבני למוח, אולם הם חוזרים לערות אך לא לערנות. לאחר כחודש, מצב זה מוגדר מצב ווגטטיבי קבוע, או persistent vegetative state. חולים אלו פוקחים עיניים ספונטנית ומקיימים מעגלי שינה-ערות, וזה מה שמבדיל אותם מחולים בתרדמת, ומוכיח גזע מוח תקין ותפקוד אוטונומי תקין. חולים אלו אינם מבינים או יוצרים שפה, ואינם מבצעים תנועות תכליתיות. מצב זה עלול להימשך שנים. חזרה להכרה לאחר מצב ווגטטיבי מסיבות לא טראומטיות היא נדירה אחרי שלושה חודשים, ובסיבות טראומטיות היא נדירה לאחר שנה. עם זאת, קיימים תיאורי מקרה בעולם הכוללים חזרה להכרה מלאה לאחר שנים רבות בהן החולה היה שרוי במצב ווגטטיבי.
תסמונת הנעילה או "Locked in syndrome": זוהי תסמונת המתרחשת כאשר נוצר חיתוך או פגיעה בגזע המוח מתחת לרמת האזור אשר אחראי על ההכרה (כלומר, מתחת ל-reticular formation). התוצאה היא פגיעה במסלולים עצביים יורדים באופן בו החולה משותק לחלוטין בכל ארבעת גפיו ואילם, אולם ההכרה היא מלאה והחולה ער וערני. חולים אלו נראים בתרדמת אולם הם מבינים הוראות ועל כן במהלך בדיקתם יש להגיד להם לפקוח את עיניהם, להביט למעלה או למטה או על קצה האף, כדי לגלות תנועות אלו. ה-EEG הוא תקין. הפרוגנוזה של החולים משתנה ותלויה במחלה הבסיסית ובגודל הנגע. התמותה ממצב זה היא בדרך כלל מדלקת ריאות, כאשר אלו ששרדו יכולים להחלים באופן מלא או חלקי במשך שבועות עד חודשים.
מוות מוחי: כדי לאבחן מוות מוחי, דרושה הפסקה לא הפיכה של כל תפקודי המוח. אבחנת מוות מוחי בילדים מתחת לגיל 5 צריכה להיעשות בזהירות. הקריטריונים לקביעת מוות מוחי הם הפסקה של פעילות מוחית (חוסר תגובתיות לכאב או דיבור, היעדר רפלקסים של גזע המוח – אין תגובות של אישונים, קרנית, רפלקס הקאה, מבחן קלורי כושל וכן הלאה, וכן תגובות נשימתיות חסרות – החולה אינו מבצע מאמץ נשימתי למרות עליית רמת הפחמן הדו-חמצני בדם), קביעה כי הפגיעה היא בלתי הפיכה (יש לדעת את הסיבה לתרדמת והיא חייבת להיות בלתי הפיכה – חובה לשלול לעניין זה הרעלת סדטיביים, היפותרמיה, שוק וחסימה נוירו-מוסקולרית, היות שמצבים אלו יכולים לגרום לתמונה קלינית הדומה למוות מוחי, אך תיתכן בהם החלמה נוירולוגית), ועקביות בחוסר התפקוד המוחי – לצורך העניין, יש להדגים כי גם לאחר 6 שעות ה-EEG הוא שטוח, לאחר 12 שעות האק"ג מאשר את המוות המוחי, או 24 שעות בפגיעת מוח כתוצאה מחוסר אספקת חמצן, ללא EEG המאשר זאת. ניתן לבחון באופן מיידי מוות מוחי על ידי הדגמה של חוסר זרימת דם למוח על ידי אנגיוגרפיה מוחית או טכניקת דופלר.

כשיטת טיפול

לעיתים נעשה שימוש בברביטורט כדי לגרום לחולה לעבור למצב של תרדמת. שיטות טיפול רפואי חדשניות משתמשות בתרדמת מלאכותית לעיכוב פעילויות שליליות בגוף, עד למתן תרופה מתאימה.