Les Pag M1 2016-2017

LES PERITONITES AIGUES
GENERALISEES
Signes, diagnostic et traitement
Objectifs
• Définir la péritonite aigue généralisée (PAG).
• Expliquer les mécanismes physiopathologiques des PAG
• Décrire les 3 signes fonctionnels de la PAG d’origine

appendiculaire.
• Décrire la technique et les résultats de l’examen physique

abdominal de la PAG d’origine appendiculaire.
•
• Opposer par 3 signes les phases sthénique et asthénique de la
PAG.
• Citer 5 formes étiologiques des PAG
• Planifier la prise en charge devant une PAG appendiculaire

1. Généralités
1.1. Définition
• inflammation ou une infection aigue
généralisée de la séreuse péritonéale
due à une agression bactérienne ou
chimique.
• Sont exclues de ce cadre nosologique les

péritonites postopératoires secondaires à
une intervention sur le tube digestif
comportant des sutures.
1.2. Intérêt
• Urgence médico-chirurgicale.
• Diagnostic clinique.
• Traitement est chirurgical
• Réanimation médicale est capitale.
• Etiologies sont diverses et variées.

1.3. Rappels physiologiques sur
le péritoine
• Deux feuillets : un feuillet pariétal et un
feuillet viscéral.
• Entre les deux feuillets il existe une cavité

péritonéale.
• Surface d’échange
• Autres propriétés: sécrétion défense,

résorption
Agression séreuse
péritonéale
Inflammation du péritoine
Exsudation intra et extra

péritonéale
Iléus réflexe autodéfense péritonéale

Vomissements
Stase intestinale
3éme secteur insuffisante suffisante
diffusion de l’infection
circonscription
multiplication des germes et de la collection
sécrétion d’endotoxines (section de
passage dans la circulation fibrine, fausse
générale membranes,
anses, grand
épiploon)
état de choc septique

hypovolémie
abcès ou
agression de tous les
péritonite
organes
DMV
localisée
2. Signes
2.1. TDD: PAG d’origine
appendiculaire à la phase
sthénique chez un sujet jeune
immunocompétent
2.1.1. Signes cliniques
Signes fonctionnels
• La douleur abdominale
• Vomissements ou nausées.
• Troubles du transit
Signes généraux
• Tachycardie;
• Fièvre
• Baisse de la TA,
• L’altération du facies (facies péritonéal).

Signes physiques
 A l'inspection,
• abdomen respire peu
• saillie des muscles grands droits.
 la palpation
• contracture abdominale
• Parfois, simple défense
• Cri de l’ombilic
 la percussion
• recherche un météorisme, une matité déclive
• Le toucher rectal est douloureux, cri du Douglas.
2.1.2. Les signes paracliniques
Biologie
 Bilan standard:
• NFS (hyperleucocytose à polynucléaires),
• groupage,
• Urée/Créatinine, glycémie, etc.
 Ionogramme sanguin et urinaire:

Clichés de l’abdomen sans
 Clichés:
préparation
• face debout et face couché; face debout centré
sur les coupoles diaphragmatiques.
• Si station debout impossible: un cliché de profil

couché.
 On recherche :
• des signes d’épanchement intra-péritonéal
(grisaille diffuse, décollement pariétal du côlon,
déplacement de la grosse tubérosité gastrique);
• Un stercolite appendiculaire
2.1.3. Evolution
• Evolution vers la guérison si traitement

précoce.
• Atteintes des fonctions en l’absence de

traitement : poumon, rein, foie.
2.2. Formes cliniques
Formes symptomatiques
Formes asthéniques
• sujet âgé ou patient sous corticothérapie .
• Les signes généraux +++, déshydratation +++, voire
collapsus.
• pas de contracture, l’abdomen est météorisé ; défense
localisée ou généralisée, voire une simple douleur avec
abdomen souple.
• douleur du Douglas au TR.
Formes toxiques
• formes graves.
• signes généraux au premier plan, peu de signes locaux.
• évoluent rapidement vers choc septique.
Formes débutantes
• une défense généralisée puis contracture.
Formes étiologiques
La péritonite appendiculaire notre TDD
La perforation d’un ulcère gastroduodénal
• seconde cause des PAG
• Début: douleur épigastrique brutale en coup de
poignard.
• L’interrogatoire: notion de maladie ulcéreuse ou
la prise de médicaments (AINS).
• douleur et la défense épigastriques puis
généralisées.
• A la percussion: disparition de la matité pré-
hépatique
• ASP: pneumopéritoine en inter-hépato-
diaphragmatique.
La péritonite d’origine colique
• Il peut s’agir d’une complication de la maladie
diverticulaire (adulte de plus de 50 ans) ou d’une
perforation tumorale diastatique.
La péritonite biliaire
• rupture d’un pyocholécyste,
• femme obèse de plus de cinquante ans +

++.
• La péritonite souvent précédée d’une

cholécystite aiguë +/- associée à un sub-
ictère.
• Echo et TDM ++
La péritonite d’origine génitale

• femme en période d’activité génitale ++
+.
• touchers pelviens très douloureux, en

particulier à la mobilisation du col de
l’utérus.
• Echographie
Péritonites d’autres causes
• Des péritonites par perforation du grêle, par
perforation vésicale sont également possibles.
Péritonites primitives
• Elles sont rares et représentent 1% des
péritonites.
• Elles apparaissent spontanément, probablement
par diffusion hématogène des germes.
• Les germes en cause: pneumocoque et bacille de
Koch.
Les forme selon le terrain
• Sujet âgé : prédominance des formes

asthéniques.
• Sujet immunodéprimé : évolution vers

des complications systémiques.
Formes compliquées
Des complications systémiques peuvent survenir,

d’autant plus qu’il s’agit:
• d’un patient âgé, polypathologique,
• d’une péritonite septique (perforation colique),
• un retard diagnostique et/ou thérapeutique, et

que le sujet est immunodéprimé (corticothérapie,
immunosuppression, sida).
3. Diagnostic
3.1. Diagnostic positif
• Essentiellement clinique
• Douleur abdominale intense
• Contracture abdominale
• Douleur vive du cul de sac de Douglas au
toucher rectal
• Hyperleucocytose à la NFS
• Signes d’épanchement à l’ASP, signes
d’orientation étiologique.
3.2. Diagnostic différentiel
• Les autres causes d’abdomen aigu: Pancréatite

aigue (lipasémie élevée), infarctus entéro-
mésentérique, hémopéritoine.
• Urgence médicale telle que : infarctus du

myocarde, colique hépatique ou néphrétique;
ascite infectée; pneumopathie basale.
4. Traitement
4.1. Buts
• Décontamination du péritoine
• Eradiquer le foyer septique
• Traiter l’étiologie
• Prévenir et traiter les complications

4.2. Moyens et méthodes
4.2.1. La réanimation
• Voie veineuse et rééquilibration hydro-
électrolytique
• Sonde naso-gastrique, sonde urinaire
• Antibiothérapie à large spectre
• Ventilation assistée en cas de défaillance multi-

viscérale
• Hémodialyse en cas d’insuffisance rénale

organique
4.2.2. La chirurgie
• Laparotomie ou laparoscopie
• Prélèvement bactério
• Exploration cavité abdominale
• Traiter lésion causale
– Exérèse chaque fois que possible
– Pas d’anastomose en milieu septique préférer
les entérostomies (ileostomie, colostomie)
• Toilette péritonéale avec du sérum tiède
physiologique
4.3. Indications
• Dépendent des différentes étiologies

• Traitement de la péritonite : toilette abdominale
plus ou moins drainage
• Traitement de l’étiologie
• Suture d’un ulcère perforé, colectomie
• Ilesotomie, colostomie
• Cholécystectomie, appendicectomie, etc…
4.4. Résultats
• Le pronostic fonction de : l’âge du

patient, l’étiologie et délai
d’intervention.
• La mortalité de 4-15 %.
• La morbidité de 10-30 %. Elle est

représentée par des complications
générales et locales.
5. Conclusion
• La PAG est une urgence médico-
chirurgicale
• Diagnostic précoce avant l’altération des

fonctions vitales.
• Traitement est chirurgical et associe un

traitement étiologique et toilette
péritonéale sous couvert d’une bonne
réanimation.

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• Expliquer les mécanismes physiopathologiques des PAG

• Décrire les 3 signes fonctionnels de la PAG d’origine

• Décrire la technique et les résultats de l’examen physique

• Citer 5 formes étiologiques des PAG

• Planifier la prise en charge devant une PAG appendiculaire

• Sont exclues de ce cadre nosologique les

• Traitement est chirurgical

• Réanimation médicale est capitale.

• Etiologies sont diverses et variées.

• Entre les deux feuillets il existe une cavité

• Autres propriétés: sécrétion défense,

Exsudation intra et extra

Iléus réflexe autodéfense péritonéale

état de choc septique

• L’altération du facies (facies péritonéal).

 Ionogramme sanguin et urinaire:

• Si station debout impossible: un cliché de profil

• Evolution vers la guérison si traitement

• Atteintes des fonctions en l’absence de

• femme obèse de plus de cinquante ans +

• La péritonite souvent précédée d’une

La péritonite d’origine génitale

• touchers pelviens très douloureux, en

• Sujet âgé : prédominance des formes

• Sujet immunodéprimé : évolution vers

Des complications systémiques peuvent survenir,

• d’un patient âgé, polypathologique,

• d’une péritonite septique (perforation colique),

• un retard diagnostique et/ou thérapeutique, et

• Les autres causes d’abdomen aigu: Pancréatite

• Urgence médicale telle que : infarctus du

• Eradiquer le foyer septique

• Prévenir et traiter les complications

• Sonde naso-gastrique, sonde urinaire

• Antibiothérapie à large spectre

• Ventilation assistée en cas de défaillance multi-

• Hémodialyse en cas d’insuffisance rénale

• Dépendent des différentes étiologies

• Le pronostic fonction de : l’âge du

• La morbidité de 10-30 %. Elle est

• Diagnostic précoce avant l’altération des

• Traitement est chirurgical et associe un

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