CAT DEVANT UNE

EPISTAXIS
Réalisé par : BOUCHRA EL GHAICH
Encadré par : Pr BENHOUMMAD
PLAN
I. Introduction
II. Rappel anatomique
III. Prise en charge
IV. Démarche diagnostique
V. Les étiologies
VI. Conclusion
INTRODUCTION
• Extériorisation de sang rouge vif, d’origine essentiellement artérielle, 
par les narines et/ou les choanes.

• Pouvant provenir des cavités nasales +++, du cavum, des sinus.

• très fréquent et la plupart du temps bénin.

• il peut devenir, par son abondance, sa répétition ou la fragilité du

terrain, une véritable urgence médicochirurgicale.
Rappel anatomique
• La vascularisation artérielle des fosses nasales est tributaire des deux systèmes
carotidiens :
Le système carotidien externe : +++ 
*L’artère sphéno-palatine : +++ 
Assure la Vx de la cavité nasale au-dessous du Ô du cornet moyen 
et la partie antérieure du cavum

*L’artère de la sous-cloison:
      Assure la Vx de la partie antéro-inférieure de la cloison nasale. 
 
• système carotidien interne : 

*l'artère ethmoïdale postérieure : vascularise la région olfactive de la

muqueuse

*l'artère ethmoïdale antérieure

Les anastomoses sont nombreuses,
notamment au niveau de la tâche
Vasculaire située sur la partie antéro-
inférieure du septum nasal, siège de
prédilection des épistaxis (enfants++).

Les artères nasales sont pauvres en fibres

contractiles :
⇒ moins résistantes aux modifications de
pression endovasculaire. 

Le réseau veineux est riche au niveau des

cornets
PRISE EN CHARGE
• Pièce calme et fraîche

•  Position assise ou 1/2assise: ( risque d’inhalation )

• Tête penchée en avant

• Rassurer et calmer le patient souvent anxieux et agité

=> Anxiolytique pour pouvoir l’examiner facilement. 
• Reconnaître l’origine nasale : sang rouge vif (narines ou choanes ) --   
      -Patient conscient: évident 
            -Patient en décubitus dorsal (coma, polytraumatisé ;suites
opératoires), l’épistaxis peut être postérieure et déglutie => 

 Examen du pharynx (abaisse langue): écoulement de sang sur

sa paroi postérieure 
 Rhinoscopie postérieure  confirme l’origine nasale du saignement
• Eliminer ce qui n’est pas épistaxis (en cas de saignement post) : 

 l’hématémèse: rejet par la bouche dans un effort de vomissement

de sang, digéré noirâtre, provenant du tube digestif. 
 l’hémoptysie: rejet par la bouche dans un effort de toux de
sang, rouge aéré, provenant des voies aériennes sous-glottiques.
 

• Déterminer le caractère unilat ou bilat, ant et/ou post de l’épistaxis

• Apprécier la gravité du saignement :

L’abondance (nombre de récipients ou de serviettes inondées), la

répétition, la persistance de l’épistaxis (sous forme d’un écoulement
postérieur à bas bruit car déglutie chez un patient en 
décubitus dorsal). 

L’état clinique du patient : conjonctives, respiration , conscience. 

Les constantes hémodynamiques : tension artérielle , pouls

    

2 tableaux cliniques de gravité différente :

1.Saignement bénin peu abondant, 
antérieur, unilatéral, sans retentissement sur l’état général:

• Toilette des cavités nasales: en

demandant au patient de se
moucher énergiquement jusqu’à
obtention de cavité nasale sans
caillot sanguin

• Compression bidigitale des ailes

du nez pendant 15min, tête en
avant. 
• En cas d’inefficacité
=>Anesthésier et Rétracter la
muqueuse nasale :
• Mèche de coton (10cm de long)
imprégnée de xylocaïne
naphazolinée à 5%

• Introduite le plus loin possible

horizontalement par rapport au
plancher de la cavité nasale, et
est laissée en place 10 à 15 min
sous une compression bidigitale
 Si le saignement persiste, après avoir retiré la mèche de coton:
• il faudra réaliser un tamponnement antérieur qui doit être serré
 C ’est un méchage des cavités nasales jusqu’aux choanes qui peut être fait à
l’aide :
Matériel non résorbable :
-Fibres d’alginate de calcium (Algostéril)
-Mèches grasses (Biogaze)
-Tampons expansifs (Mérocel )
Matériel résorbable :
en particulier en cas de ttt anticoagulant ou de maladie hémorragique pour
éviter la récidive lors du déméchage

Ce type de matériel, au contact du sang, se dilate et réalise une compression douce et

uniforme de toutes les parois de la cavité nasale et produit par ce fait l’hémostase .
• Mèche grasse tassée en «accordéon» de haut en bas et d’arrière en
avant.
• Il fau toujours => Confirmer l’efficacité du tamponnement antérieur
par l’absence de saignement sur la paroi postérieure du pharynx
(examen à l’abaisse-langue)

• Tamponnement laissé pour 48 à 72 h

•Doit etre associé à un traitement de consolidation systématique (un

antibiotique vu le risque de surinfection, un anti-oedémateux, un
corticoïde pour diminuer l’inflammation et un antalgique pour
diminuer la douleur en rapport avec le tamponnement.)
• Cautérisation: à réaliser après
méchage à lidocaine naphazolinée
période hémor ragique ou à distance

chimique :au nitrate d’argent, à l’acide

trichloro-acétique ou une solution
d’acide chromique
-cerclage autour du point de saignement
de la périphérie vers le centre

électrique d’une artériole de la tâche

vasculaire, grâce à la pince bipolaire et
sous contrôle optique,
 Doit etre faite avec prudence car
risque de nécrose
2.Saignement grave avec épistaxis souvent
bilatérale antérieure et postérieure + état e choc

• Choc hypovolémique pouvant entraîner le décès du malade du fait de

la spoliation sanguine. (insuffisance cardiaque )

• inhalation de sang peut engendrer des troubles de la ventilation avec

des signes d’insuffisance respiratoire aiguë pouvant dominer le
tableau clinique.(insuffisance respiratoire aigue )
• Mesures de réanimation :

Mise en condition,Avertir le réanimateur

Libérer ses voies aériennes supérieures en cas de
traumatisme;
Réaliser éventuellement une trachéotomie en cas
d’inondation des voies aériennes chez un patient perdant
connaissance;
Compenser la déplétion sanguine par la prise d’une voie
d’abord veineuse et la perfusion de solutés
macromoléculaires (en attendant l’arrivée de sang iso-
groupe iso-rhésus);
Prélever un échantillon en vue d’un bilan biologique :
numération et formule sanguine (NFS), hématocrite,
groupage sanguin, bilan d’hémostase;
Assurer une surveillance hémodynamique clinique et
biologique ( pouls, tension artérielle, état des téguments et
de la conscience, respiration, diurèse
• Tamponnement postérieur :

1. Sonde à double ballonet :

Commencer par gonfler le ballonnet postérieur dans le cavum,
ensuite le ballonnet antérieur dans le vestibule narinaire pour isoler
l’ensemble de la cavité nasale.
Avantage des sondes àdouble ballonnet:
Pouvoir les dégonfler chaque 6à8h et les regonfler
=> revascularisation de la muqueuse nasale évitant la fonte du
cartilage.
 • 3. Tampon compressif :
2.Sonde à ballonet simple :
(sonde urinaire de Foley n°8 • Sous anésthésie générale.
ou 10 à défaut)
• -Sonde molle dans la narine, qui
ressort par la bouche.
• -Attacher les fils du tampon à la
sonde (bouche).
• -Tirer sur la sonde, tampon bloqué
dans le cavum
• -Méchage antérieur bilatéral.
4.Hémostage régionale :

Ligature artérielle :

-ligature de l’artère sphéno-palatine

-ligature de l’artère maxillaire
-ligature des artères éthmoidales antérieures et postérieures : (voie canthale
interne ou endonasale endoscopique

Embolisation séléctive :

-Pour le territoire carotidien externe: Artère faciale, Artère maxillaire interne,

sphéno-palatine.
Contre-indiquées dans le territoire carotidien interne !!
Démarche diagnostique
Anamnèse:
• Age
• Antécédents Personnels (épistaxis, HTA connue, pathologies
cardiovasculaires, pathologies hématologiques, insuffisance hépatique,
maladie de Rendu Osler, une prise de toxiques par voie nasale)
• Prises médicamenteuses : antiagrégants ,anticoagulants, thrombolyse
recente,
• Notion de Traumatisme externe ou interne postopératoire (chirurgie
endonasale récente : septorhinoplastie, ethmoïdectomie...).
•Des antécédents personnels ou familiaux de saignements anormalement
prolongés, d’ecchymose faciles, de difficultés d’hémostase lors
d’intervention chirurgicales
Examen clinique
• L’inspection
* un point d’impact traumatique
* une cicatrice d’intervention
* d’angiomes stellaires au niveau naso-génien, des joues et des lèvres,
évocateurs de la maladie de Rendu-Osler.
• La rhinoscopie antérieure:
* l’aspect de la muqueuse
* tumeur maligne (cancer de l’ethmoïde)
* polype
*ectasie vasculaire
• L’examen bucco-pharyngé

• La rhinoscopie postérieure : permet d’explorer le cavum à la

recherche d’un processus tumoral saignant (angiome nasopharyngien,
tumeur maligne).

• L’examen endoscopique endonasal à l’optique rigide

• L’examen des aires ganglionnaires cervicales : peut mettre en

évidence des adénopathies métastatiques d’un cancer du cavum.
Examen général
• L’examen cardio-vasculaire (TA, pouls, auscultation cardiaque),

• L ’examen abdominal (recherche une hépatomégalie, une

splénomégalie, une circulation veineuse collatérale)

• un examen cutanéo-muqueux (angiomes, pétéchies, ecchymoses,

télangiectasies).
Bilan Paraclinique :
• Les examens biologiques :
• NFS avec plaquettes et le bilan de la crase sanguine ( TP, TCA, fibrinogène)
• Le groupage sanguin doit se faire au moindre doute sur la tolérance de
l’anémie
• Les examens radiologiques :
• TDM naso-sinusienne,du cavum et du massif facial : si traumatisme ou
suspicion de tumeur

• IRM cérébrale et faciale :

• Artériographie est souvent réalisée à titre diagnostique.

M.e.e : tumeur vasculaire telle un angiome nasopharyngien
parfois réalisée à visée thérapeutique en urgence !
Les étiologies
• Causes locales: • Causes générales :
1)-Pathologies hémorragiques:
1)-Traumatiques: -purpuras immuno-allergiques et infectieux (typhoïde,
-Traumatisme nasal purpura fulminant)
-purpura rhumatoïde
-Perforation septale. - Maladie de Willbrand, hémophilie A ou B
-Chirurgie rhinosinusienne -Acquises: Insuffisance hépatique, carences en vitamine K.
-Médicamenteuses: aspirine, antiagrégants.
- Intubation nasale 2)-Pathologies vasculaires:
2)-Tumorales Angiomatose hémorragique familiale autosomique
dominante
Bénignes: fibrome Télangectasies et des angiomes stellaires disséminés sur les
nasopharyngien, angiome de la muqueuses, et les téguments (face, mains++).
cloison.
3)-Épistaxis essentielle:
Malignes: cancers rhinosinusiens, -Diagnostic d exclusion
cancers du cavum. -De loin la cause la plus fréquente
3)-Inflammatoires, infectieuses: - fragilité de la tache vasculaire
-facteurs favorisants : grattage, exposition solaire, facteurs
-corps étranger, de rhino-sinusites endocriniens (épistaxis pubertaire, prémenstruelle, de la
grossesse) , artériosclérose
-éctasie de la tache vasculaire
Conclusion
• Le plus souvent bénigne et idiopathique

• Peut parfois etre gravissime et mettre en jeu la vie du patient

• Récidivante et unilatérale : elle doit faire évoquer une cause maligne