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    Décompensation Du BPCO

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    Ce document décrit le traitement médical d'une décompensation respiratoire aiguë d'un patient atteint de BPCO, notamment l'utilisation de bronchodilatateurs, de corticoïdes et d'oxygénothérapie. Il présente également des informations sur la physiopathologie, les critères d'admission à l'hôpital et en réanimation, ainsi que sur l'impact des exacerbations sur la fonction pulmonaire et la mortalité.

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    Décompensation Du BPCO

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    décompensation du BPCO

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    Décompensation respiratoire

    aiguë des BPCO


    Traitement médical : bronchodilatateurs,
    corticoïdes, méthylxanthines

    Laure Calvet, DESC de réanimation médicale, 25/01/2010


    Définitions/ épidémiologie

    • Exacerbation : événement qui survient dans le décours


    naturel de la BPCO
    • Majoration ou apparition d’un ou plusieurs symptômes de la
    maladie : toux, expectoration, dyspnée

    • Décompensation : exacerbation mettant en jeu le pronostic


    vital

    • En France2 millions d’ exacerbations/an


     40 000 à 60 000 hospit/an
     25 000 décès /an

    Celli Br, Eur resp J 2004; N R anthonisen annals of int med 1987
    Impact sur altération de la fonction
    ventilatoire

    • Tps de récupération moyen après exacerbation aigue : 7 jours

    • > 25% exacerbations n’ont pas récupéré le statut de base à J35

    • 50% des exacerbations aiguës sont réadmies dans les 6 mois


    et 70% dans l’année !

    • Mortalité hospitalière : 2.5%

    Donaldson thorax 2002


    Impact sur la mortalité

    10% de mortalité durant


    l’hospitalisation
    40% de mortalité à 1 an
    50% à 2 ans

    Connors, Am J Crit Care med,1996


    Impact sur la qualité de vie

    Seemungal, Am J Crit Care Med 2000


    physiopathologie
    Facteurs déclenchants

    Aggravation de
    l’obstruction
    + hyperinflation
    dynamique
    décompensation
     Performances
    Hyperactivité
    Des centres respiratoires

    CHARGES
    Inefficacité du travail ventilatoire
    Ventilation à haut volume
    Aggravation du déséquilibre V /Q

    Majoration de la dyspnée,
    Aggravation de l’hypoxie, de l’hypercapnie
    Terrain
    stade BPCO
    Évaluer la gravité
    Comorbidités
    Âge>70
    ATCD exacerbation (>3/ans)

    Signes Signes Signes


    Respiratoires cardiovasculaires Neurologiques
    tirage, respiration Oedèmes, Agitation
    paradoxale, décompensation confusion
    cyanose cardiaque droite obnubilation
    instabilité coma
    hémodynamique astérixis

    GDS
    PaO2< 60mmHg
    SaO2<90% et
    PaCO2>50mHg en AA

    Rev mal respi 2003, SPLF


    Critères d’admission
    À l’hôpital En réanimation
    • BPCO sévère (VEMS<1L) • Pas de réponse au traitement
    • Aggravation marquée des initial
    symptômes respiratoires • Changement de l’état mental
    • Nouveaux signes physiques : • aggravation hypoxie (PaO2<40
    cyanose, œdèmes, arythmie mmHg)
    • Comorbidités significatives • Hypercapnie en aggravation
    • Âge > 65 ans (pCO2>60mmH)
    • Maintien à domicile impossible • pH<7,25
    • Besoin de recourir à VNI ou VC
    • Instabilité hémodynamique

    GOLD, actualisation 2009 Rabe K AJRCCM 2007


    Traitements
    Décompensation de BPCO

    Bronchodilatateurs Corticoïdes Oxygénothérapie


    systémiques Pour PaO2>60 mmHg
    SaO2>90%
    Surveillance GDS
    VNI
    si dyspnée sévère à modérée
    pH < 7,35 hypercapnie, FR>25

    acidose,  hypercapnie,  – 50% recours VM,


    durée d’hospitalisation,  mortalité d’env 60%,
     d’env 70% l’incidence des infections
    Antibiotiques
    nosocomiales ( Girou E, JAMA 2003, Ram F, Cochrane 2004,
    Conti G int care med 2002, thys F, Eur resp j 2002) Non systé, durée courte
    intérêt de la PCT (Stolz, Chest
    2007)
    Si  dyspnée  volume et
    Ventilation mécanique invasive purulence des crachats,
    Si CI VNI ou échec ou somnolence Si recours à ventilation (B)

    Méthylxanthines GOLD, update 2009


    Diminuer la

    bronchodilatateurs résistance des


    voies aériennes

    Courte • β2 mimétiques = anticholinergiques


    durée
    d’action

     dyspnée
     travail respiratoire
     performance diaphragme

    Même efficacité (spirométrique)

    Effet > aux bronchodilatateurs parentéraux ( méthylxanthines)

    Bach et al, Ann Int med 2001 Gold, update 2009


    Bronchodilatateurs :
    recommandations
    Niveau de preuve

    • En première intention : β2 mimétiques A


    De courte durée d’action
    • Salbutamol EI : hypoK, TC
    • terbutaline
    Nébulisation = aérosols doseurs

    Si inefficacité : ajout d’un anticholinergique

    De courte durée d’action

    •ipratropium

    GOLD actualisation 2009


    Corticothérapie

    Maclntyre et al, Proc Am thorax Soc 2008


    Corticoïdes 8 sem Corticoïdes 2 sem Placebo
    N : 80 N : 80 N : 111

    Significative des échecs de traitement

     significative durée d’hospitalisation

    Amélioration VEMS

    Niewoehner, NEJM1999
    Taux d’échec de traitement

    Niewoehner NEJM 99
    Corticothérapie : courte durée+++

    Pas de bénéfice de prolonger la corticothérapie Niewoehner NEJM 99


    Niewoehner, NEJM 1999

    Effets indésirables  hyperglycémie


     Échecs de traitement

    Raccourci durée d’hospitalisation

    Effets indésirables

    Walters et al, Cochrane 2009


    corticothérapie
    +
    -
    A Améliore la fonction
    ventilatoire (VEMS, Déséquilibre
    PaO2)délai de glycémique
    réhabilitation fonte musculaire
    durée de l’exacerbation
    échecs de traitement

    Pas de différence IV/ PO,


    Ynze P. de Jong et al Chest 2007

    Courte durée (7 à 10 j)
    Faible dose : 30 à 40mg de Walters et al, Cochrane 2009
    methylprednisolone, 0,5 mg/kg éqivalent
    prednisone GOLD update 2009
    Méthylxanthines
    • Théophyline
    • aminophyline

    Bénéfices très modestes

    EI importants: nausées
    vomissements

    2nd intention, en l’absence de réponse


    aux bronchodilatateurs de courte durée d’action (B)

    GOLD update 2009


    Graham Barr, Cochrane 2003

    méthylxanthines
    Graham Barr,Cochrane 2003
    Méthylxanthines : effets indésirables
    conclusion

    En première intention : Bronchodilatateurs


    Corticoides
    VNI

    Prévention : Éviter de nouvelles décompensations : arrêt tabac,


    vaccination (grippe, pneumocoque)
    Éducation : traitement de fond, signes précoces d’exacerbation

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