Troubles Bipolaires
Troubles Bipolaires
Troubles Bipolaires
Dr Y.CHAOUCHE
EHS Sid Chahmi
Plan du cours:
Introduction
Définition
A/ Accès maniaque
-Définition
-Epidémiologie
-Clinique
-Formes cliniques
- Classifications des états d’excitation
-Diagnostic étiologique
- Diagnostic différentiel
-Evolution
-Traitement
B/Accès dépressif
-Définition
-Epidémiologie
-Clinique
-Formes cliniques
-Formes étioloiques
- Evolution
-Traitement
Introduction :
L’âge : moyen d’apparition d’un accès maniaque est de 25 ans (1ér épisode entre 20 et 50
ans).
Sex ratio : = 1 elle touche autant les hommes que les femmes.
Dans les familles maniaco-dépressives le risque est augmenté à 15-25%, 40 à 70% pour
les jumeaux monozygotes.
Les milieux urbains et ruraux +++
Clinique:
L'accès maniaque, bien que facile à reconnaître, est très polymorphe d'un sujet à l'autre.
Ses composantes sémiologiques principales sont d'ordre thymique, cognitif, moteur.
Mode du début :
Installation d’emblée :
parfois progressif
le plus souvent brutal : sans prodrome le sujet se sent envahis par un sentiment d’euphorie, de bien-
être avec besoin incessant de mouvement.
L’insomnie (réduction progressive de la durée du sommeil sans fatigue ressentie) est souvent le
premier symptôme révélateur de l’épisode
Après un épisode dépressif :
L’évolution vers un accès maniaque peut se faire de manière spontanée ou secondairement après
l’instauration d’un traitement antidépresseur : virage maniaque.
Actes médico-légaux :
Ils sont favorisés par l’irritabilité et le débordement pulsionnel des patients et peuvent être de nature
sexuelle (désinhibition), hétéroagressifs (sentiment de toute puissance), comportementale (scandale
sur la voie publique, attentat à la pudeur) ou financiers (dépenses inconsidérés).Ces gestes
aboutissent le plus souvent à des hospitalisations sous contrainte (hospitalisation d’office ou à la
demande d’un tiers).
NB : Il arrive parfois que le malade qui a déjà eu plusieurs accès alerte son entourage de sa
prochaine rechute par un signal-symptôme, comportement ou idées insolites qui inaugurent chaque
La phase d’état :
L'accélération des représentations mentales. Une représentation, un mot, une image, une idée, un
souvenir aussitôt évoqués disparaissent du champ de la conscience pour y être remplacés par d'autres.
L'association des idées est superficielle et rapide, à la limite de la cohérence, la logique des
associations restent compréhensible, les idées se suivent à toute vitesse sans qu’un raisonnement ne
puisse être mené jusqu’à son terme, le patient est logorrhéique. Elle s'établit par des liens verbaux
fragiles et automatiques sur un mode très élémentaire analogue à celui observé chez le sujet normal
dans la fatigue et le surmenage (assonance, rimes, slogans, jeux de mots, etc.).
Le contenu de la pensé : la richesse des idées énoncées n’est qu’apparente comme le disait krapelin « le
jaillissement des pensées n’est nullement richesse des idées mais de mots », le contenu des idées est
dominé par une thématique d’exaltation imaginative démeusurée.
b) Le langage: Tachyphémie, accélération du débit verbal, parlé et écrit est un flux
continuel de mots, de propos mal enchaînés et rapides (logorrhée, graphorrhées). Il reflète
évidemment toute la désorganisation de la pensée du maniaque : rapidité, prolixité, manque
de liaison entre les idées, humeur instable. Les jeux de mots, les plaisanteries, les imitations
burlesques émaillent les propos désordonnés. LA FUITE DES IDÉES est le symptôme
principal de cette excitation psychique.
c) Dispersion de l'attention : se traduit par une distraction perpétuelle due à l'éparpillement
de l'attention spontanée incapable de faire un choix et réagissant à toutes les sollicitations
extérieures. L’attention est superficielle, mobile, le patient ne peut la fixer sur aucune tache
précise, l’hypervigilance, l’hypersensibilité à la lumière, aux sons et aux bruits empêchant
toute concentration sur une idée précise, le sujet va d’ailleurs intégrer toutes les
informations extérieures dans son discours. L'attention volontaire est quasi impossible, le
maniaque ne pouvant ni s'arrêter ni réfléchir.
e) L'imagination : est aussi exaltée et peut de ce fait aboutir à des productions imaginatives
pseudo-délirantes : idées d'invention, de grandeur, auxquelles le malade ne croit pas
sérieusement. L’imagination du sujet n’a pas de limite : des projets grandioses. La perte de la
mesure est totale, il signe des chèques à tout le monde, parfois vend ses biens au profit de sa
vision généreuse du monde « je suis contre la pauvreté les gens doivent être heureux ». La
thématique mégalomaniaque est délirante à minima l’adhésion est partielle, toutes les
thématiques peuvent être observées (scientifique, filiation, mystique..) le mécanisme prévalent
de ce pseudo-délire est imaginatif et intuitif.
f) L'orientation : reste habituellement correcte mais sans importance pour le sujet qui se
soucie peu des coordonnées temporo-spatiales.
g) Les perceptions : ne sont pas foncièrement troublées et dans l'ensemble le maniaque perçoit
normalement le monde extérieur. Cependant au cours des formes s'accompagnant d'une plus
profonde déstructuration de la conscience on peut suivre la désintégration de l'acte perceptif
depuis la perception déformée (illusions) et en passant par la fausse reconnaissance, jusqu'à
l'activité hallucinatoire (Voix, transmission de pensée, Visions, etc.) à type surtout de pseudo-
hallucinations.
4° L'excitation psycho-motrice :
Accompagne l’accélération du processus psychique, Le maniaque éprouve un besoin impérieux
d'activité (Il Va, Vient, il gesticule, change le mobilier de place, éclate de rire, applaudit, chante et
danse...), hyperactivité, hypermobilité se succèdent dans un grand désordre sans ressentir la
moindre fatigue, il commence une tâche et l’abandonne aussitôt
Levée de l’inhibition sociale et hypersociabilité, contact familier, recherche de contacts sociaux
chez des personnes habituellement timides et introvertis.
Excitation et relâchement des censures morales et sociales, agitation à caractère ludique (joue des
rôles, s’exhibe, attentat à la pudeur, actes de délinquances : vol, fraude voir acte médico-légal,
hypersexualité associées à des comportements séducteurs inadaptés).
Dépenses inconsidérées.
Fureur maniaque.
5° Syndrome somatique :
L'état général est habituellement troublé.
Alimentation : l’accès de manie s'accompagne d'amaigrissement, La consommation d’eau (Sitiophilie
impulsive, il boit de grandes quantités de liquides) et d’aliments est importante, l’amaigrissement
malgré l’hyperphagie est habituel, la reprise du poids ne se produit que lorsque la guérison approche.
Troubles du sommeil sont très importants. SYMPTOME D’ALARME. Elle est constante, précoce,
rebelle aux hypnotiques. L’insomnie sans fatigue est caractéristique Il semble que le besoin de
sommeil disparaisse presque totalement sans entraîner de fatigue. Avant les thérapeutiques actuelles,
le malade demeurait plusieurs semaines dans un état d'hyper-Vigilance et d'excitation incroyables.
Excitation sexuelle (hypersexualité) avec parfois des conduites perverses, fétichisme, exhibitionnisme.
La régulation thermique est parfois perturbée. C'est ainsi qu'on peut observer une légère
hyperthermie au début de l'accès ou pendant les périodes d'agitation mais c'est surtout la résistance
au froid qui a toujours frappé les observateurs.
Le pouls est accéléré, La T. A. par contre est souvent abaissée, tachycardie modérée.
Il existe fréquemment une aménorrhée au cours de l'accès maniaque.
Hypersudation, hypersialorrhée, déshydratation.
Formes cliniques :
L'hypomanie : Il s'agit d'un état d'excitation qui, selon les auteurs, a été appelé forme
bénigne, forme atténuée, forme mineure, de l'excitation maniaque. Il est considéré
comme de plus en plus fréquent. Les traitements modernes expliquent en partie cette
modification de fréquence. L'état hypomaniaque peut être caractérisé d'une manière
descriptive par une humeur fondamentale enjouée, euphorique, une surabondance des
idées et de l'activité. L'exubérance de la pensée et du langage s'exprime par une grande
aisance dans les propos et surtout par une abondance excessive de la parole et des écrits.
Mais cette loquacité reste cohérente, la mémoire demeure excellente. Au degré le plus
léger, le sujet passe pour Vif, spirituel, intelligent, brillant mais rapidement agressif,
irritable, autoritaire, sarcastique. Dans le domaine de l'activité, l'hypomaniaque a un
comportement aussi caractéristique : il est constamment en activité, il a toujours besoin
de faire quelque chose, ne semble jamais en repos et ne semble pas éprouver de fatigue. Il
prend de nombreuses initiatives et s'engage dans des entreprises nombreuses (pouvant alors
avoir des conséquences considérables : situation professionnelle et matérielle compromise
suite à des décisions hâtives). Le contrôle moral étant plus ou moins altéré, il peut se
livrer à des excès sexuels ou à une agitation si désordonnée qu'il parvient parfois à se
mettre dans des situations délicates au point de Vue médico-légal (prodigalité, désordre des
conduites sexuelles, etc.).
Manie délirante: Nous avons Vu que dans l'accès maniaque franc, il n'existait pas de
délire à proprement parler ni d'hallucinations. Mais dans certaines formes avec
déstructuration plus profonde de la conscience on observe des « expériences délirantes »
dont les caractères sont d'être mobiles, changeantes, n'ayant qu'un minimum
d'organisation ; elles sont congruentes à l’humeur : des thèmes de grandeur et de
puissance (mégalomaniaque), érotomanie, mystique, filiation plus rarement de
persécution.
La manie suraiguë ou fureur maniaque : Elle se caractérise par une agitation avec
obscurcissement marqué de la conscience. L’exaltation thymique devient dangereuse,
l’agitation motrice devient rage, fureur, violence et donc nécessité de recourir à une
hospitalisation : risque d’acte médico-légal. Dans cette forme on peut observer le refus
d'aliments, des signes organiques graves d'épuisement +++: déshydratation,
hyperthermie, etc., qui, à l'extrême, se confondent avec le tableau du « délire aigu ».
États mixtes maniaco-dépressifs : Des symptômes de la dépression s'intriquent parfois
aux symptômes de la manie. Cette intrication qui caractérise les états mixtes est assez
compréhensible si l'on considère que manie et mélancolie sont les deux termes
antagonistes d'une même structure conflictuelle de la conscience. Caractérisés par la
coexistence simultanée de symptômes dépressifs et maniaques, les rires succèdent aux
larmes, la thématique mégalomaniaque aux idées de culpabilité et de damnation.
Autres formes :
La manie confuse : caractérisée par une note confusionnelle qui apparaît au premier plan
qui peut parfois égarée le diagnostic.
La manie d’involution : apparaît tardivement chez un sujet sans ATCD thymiques.
Manie du deuil : dans les suites de la perte d’un être cher.
Manie d’épuisement : dans les suites d’un travail de longue date ou d’une sommation de
facteurs de stress au long cours.
Classifications des états d’excitation :
Lors d’un premier épisode un bilan clinique et paraclinique est systématique chez un sujet
indemne de tout ATCD thymique personnel ou familier.
Causes organiques :
Endocrinienne:
L’hyperthyroïdie +++ mais aussi l’hypothyroïdie.
Hyperparathyroïdie : ou toute autre cause d’hypercalcémie peut être révélé par un état
d’excitation seulement.
Hypercorticisme, maladie de basedow, d’addison, cushing
Hypoglycémie, phéochromocytome.
Causes neurologiques :
- Tumeur cérébrale : peut très souvent se révéler par un accès d’allure maniaque :
méningiome+++ se manifestant par : euphorie, désinhibition, hyperactivité, logorrhée.
- Syndrome frontal : maladie de pick : signes de détériorations intellectuelles sont tardifs et sont
précédés par des troubles du comportement: conduites d’exhibition…
- SEP, traumatisme crânien, maladie de wilson, AVC, chorée de huntington, paralysie
générale, encéphalite, hémorragie méningée, HIC.
- Epilepsie : à la suite d’une crise d’épilepsie on peut observer une agitation (fureur épileptique)
qui s’accompagne d’obnubilation de la conscience.
Causes infectieuses :
- Syphilis tertiaires : début souvent aigu peut avoir l’aspect d’un accès maniaque.
- Méningo-encéphalite : les atteintes infectieuses du SNC peuvent être associées aux
signes confusionnels des troubles de l’humeur.
- VIH : état dépressif, psychotique et accès maniaque peuvent être retrouvés.
Causes toxiques :
Alcool
Cocaïne
Amphétamines
Cannabis
Hallucinogènes : LSD, caféïne.
Causes médicamenteuses :
Antibiotiques, antifongiques, isoniazide.
Corticostéroïdes et corticoïdes
Hormones thyroïdiennes.
Antidépresseurs
Substances dopaminergiques : L-dopa, bromocriptine
Anticholinergiques, benzodiazépines.
Intoxication au CO.
Causes psychiatriques :
Troubles bipolaires de type I : Ils comprennent au moins un épisode maniaque franc au cours
de leur évolution.
Troubles bipolaires de type II : Ils sont caractérisés par la survenue d’épisodes
hypomaniaques et dépressifs séparés par un intervalle de temps libre restitution ad integrum.
Troubles bipolaires de type III : Manie ou hypomanie d’origine pharmacologique (rôle majeur
des AD), sans déclenchement spontané.
Cyclothymie : Alternance de dépression modérée et hypomanie, existence d’au moins 02 ans
durant lesquelles se succèdent de nombreuses périodes avec symptômes dépressifs et de
nombreuses périodes avec symptômes hypomaniaques, sans que durant ces 02 ans le sujet
n’ait connu de période de plus de 02 mois consécutifs sans ces symptômes : pas de restitution
ad integrum.
Troubles schizoaffectifs : Périodes ininterrompue de maladie caractérisée par la présence
simultanée soit d’épisode dépressif majeur, épisode maniaque ou mixte et de symptômes
répondant au critère A de la SX.
Diagnostic différentiel :
BDA
Schizophrénie (fureur catatonique)
Confusion mentale
Trouble de la personnalité
Hystérie
Evolution :
A - LITHIUM
Il est souvent considéré comme le traitement de choix de l'accès maniaque. Les meilleures
indications seraient les manies au cours desquelles l'agitation ou l'agressivité ne requièrent pas
d'emblée un traitement neuroleptique. En cas de résistance après dix jours de lithiothérapie,
une autre thérapeutique doit être envisagée. Globalement, le lithium serait plus antimaniaque
que les ECT et les neuroleptiques. Ceci serait plus évident lorsque l'accès maniaque évolue
depuis plus de quinze jours, les neuroleptiques et la carbamazépine étant au contraire plus
efficaces pour les manies ayant débuté depuis moins de deux semaines. L'action antimaniaque
est plus probable avec des posologies suffisantes pour que la lithiémie atteigne 0,8 à 1,2
mmol/l.
- NEUROLEPTIQUES
Ils sont nécessaires pour les états maniaques agités. Des doses considérées importantes sont
souvent justifiées, mais doivent être réduites dès que les symptômes maniaques s'atténuent afin
d'amender les risques d'effets indésirables ou de dépression postmaniaque. Tous les
neuroleptiques possèdent un effet antimaniaque. La posologie est adaptée selon la tolérance.
Elle peut être progressivement croissante à partir de 150 mg de chlorpromazine ou équivalent,
ou au contraire être d'emblée plus élevée. Des posologies quotidiennes de l'ordre de 400 à 500
mg de chlorpromazine ou équivalent sont souvent nécessaires.
Autres:
Selon certains auteurs elle est aussi efficace que le lithium. En pratique elle est réservée aux
cas les plus graves de manie ou ayant résisté aux chimiothérapies. L'ECT bilatéral serait plus
sûrement antimaniaque que l'ECT unilatéral. Une question pratique se pose fréquemment :
celle de la nécessité ou non d'interrompre la lithiothérapie pendant la cure d'ECT. Les avis sont
partagés, certains auteurs ayant souligné le risque accru d'état confusionnel lors de
l'association lithium-ECT.
TRAITEMENT PRÉVENTIF
Le traitement préventif ne doit pas être confondu avec le maintien du traitement curatif pendant quelques
mois, afin d'empêcher la réapparition de la même symptomatologie. Ainsi, il est établi qu'un traitement
antidépresseur doit être maintenu pendant au moins 4 mois après l'amélioration clinique. De même, un
traitement antimaniaque ne doit être réduit ou arrêté qu'après quelques mois.
Le traitement préventif est destiné à éviter la récurrence d'un nouvel épisode dépressif ou maniaque alors que
le sujet était revenu à un état normothymique : au moins 80 % des sujets ayant présenté un épisode
mélancolique ou maniaque présenteront à nouveau une telle pathologie.
Il n'y a pas de règle absolue pour déterminer qui doit bénéficier d'un traitement préventif. On admet le plus
souvent que celui-ci est pleinement justifié lorsque ont existé au moins 2 ou 3 épisodes aigus. L'indication est
moins évidente pour les sujets qui n'ont eu qu'un épisode, une symptomatologie très modérée ou un intervalle
libre de plus de 5 ans.
Un traitement préventif est mis en route pour plusieurs années au moins, voire pour toujours. Ceci pose le
problème de la compliance qui risque d'autant plus d'être imparfaite que le traitement est prolongé. On estime
que 25 à 50 % des patients prennent imparfaitement ou irrégulièrement le traitement prescrit.
b/Accès dépressif :
La crise de mélancolie qui s'oppose presque point par point à la manie est un état de
dépression intense vécu avec un sentiment de grave douleur morale et caractérisé par le
ralentissement et 1 'inhibition des fonctions psychiques et psychomotrices. C'est la forme
majeure de la dépression. Elle est souvent périodique, alternée ou non avec la manie.
Epidémiologie:
Affection fréquente
Age: sujets jeunes ou adultes d’age moyen: 15-30 ans avec un pic a 30-40 ans e 50-60 ans.
On note un rajeunissemen de l’age du début.
Clinique:
I° La présentation est bien caractéristique. Le mélancolique demeure assis, immobile, le corps plié, la tête
fléchie ; son visage est pâle et porte le masque de la tristesse, les traits tombent, les yeux sont grands ouVerts,
le regard est fixe, le front est plissé (oméga mélancolique), les sourcils froncés, le malade, accablé, ne parle
pas, il gémit ou pleure.
2° L'inhibition et l'aboulie. — Le mélancolique se sent impuissant, il s'abandonne à l'inertie. L'asthénie du
début a atteint un tel degré que le malade n'a même plus la force de se mouvoir, à peine de s'habiller.
L'inhibition psychique est le symptôme le plus constant. Réduction globale de toutes les forces qui orientent le
champ de la conscience, elle constitue une sorte de paralysie psychique ; l'idéation est lente, les associations
sont mal-aisées, l'éVocation est pénible, la synthèse mentale est impossible, l'effort mental soutenu également ;
l'attention se concentre sur les thèmes mélancoliques sans pouVoir s'en détacher ; la perception du monde
extérieur reste à peu près exacte mais comme enténébrée. Il semble au malade qu'il vive dans une atmosphère
froide, lointaine et irréelle. Le langage est freiné par cette inhibition, les propos sont rares et monosyllabiques.
SouVent le mélancolique est bloqué dans un semi-mutisme, parfois même dans un mutisme complet
3° Les sentiments dépressifs. — Ils occupent le premier plan du tableau ... et de dépression
profonde. plus ou moins tout le champ de sa conscience. Il a de la peine à exprimer sa douleur
morale qui est faite de sentiments forts et vagues, d'ennui, de dégoût, de découragement, de
désespoir et de regrets.
4° Le désir et la recherche de la mort. — Ils sont constants dans la conscience
mélancolique. Le refus d'aliment, du simple manque d'appétit à la résistance la plus
désespérée à toute alimentation, en est l'expression lancinante et entêtée. Mais
constamment le mélancolique cherche non seulement à s'abandonner à la mort mais à se la
donner : le suicide est obsédant, sans cesse imaginé, sans cesse désiré, sans cesse
recherché. Il est tout à la fois considéré comme une obligation, un châtiment nécessaire et
une solution .La possibilité du suicide met tout mélancolique en danger de mort. Il faut
bien retenir cette notion pour le prévenir par une surVeillance constante du malade au
cours de tout son accès et aussi pendant sa conValescence. En effet, si tout mélancolique ne
tente pas de se suicider, presque tous ne pensent qu'à la mort. — La tentative de suicide
peut surVenir à n'importe quel moment de l'accès et, comme nous venons de le dire, même
au cours de la conValescence ; elle est parfois habilement préparée et soigneusement
dissimulée. Les premières heures de la matinée sont certainement les moments les plus à
redouter. — Le raptus suicide est une impulsion brutale et soudaine qui précipite le
mélancolique par la fenêtre ou dans l'eau, lui fait saisir brusquement des ciseaux, etc., aux
moments les plus inattendus et quand il paraissait être plus calme. — Le suicide collectif
s'observe principalement chez la femme qui tue ses enfants pour les entraîner aVec elle
dans la mort, pour les protéger (suicide altruiste).
5° Examen physique. — Les troubles digestifs sont constants. Notons l'anorexie, les nausées,
l'état saburral des Voies digestives, la constipation ou les débâcles diarrhéiques. L'examen
cardio-vasculaire montre des perturbations du pouls et de la tension artérielle. Selon le type de
mélancolie et schématiquement, on peut obserVer l'hypotonie Vasculaire dans les formes
stuporeuses et l'hypertonie dans les formes anxieuses. L'aménorrhée est habituelle. L'examen
neurologique montre parfois une diminution des réflexes, une hypotonie musculaire et une
hypoesthésie. Les troubles neuro-végétatifs sont fréquents soit dans le sens d'un syndrome
Vagotonique dans les états d'angoisse stuporeuse, soit dans le sens d'une réaction stressante
adrénalinergique
Formes cliniques:
Dépression primaire:
a/ Endogène: que l’on retrouve dans les troubles bipolaires anciennement appelés psychose
maniaco-dépressive
b/ exogène: réactionnelle, elle dure généralement moins longtemps que la forme endogène.
Dépression secondaire:
A une pathologie psychiatrique:
1/ Schizophrénie: décompensation post-psychotique, secondaire au traitemen..
2/Dépression dans les troubles de personnalité: les p. borderline principalement
3/ Dépression et troubles addictifs
Dépression secondaire à une prise médicamenteuse: neuroleptiques, oestro-progestatifs,
gluco-corticoides, anti-hypertenseurs..
Dépression secondaire à une pathologie organique: maladie de parkinson, tumeur cérébrale,
AVC, les cancers, les cardiopathies, hypothyroidie, maladie d’addison..
Evolution:
Il ne faut pas oublier que l'accès mélancolique et la plupart des accès dépressifs sont des crises
qui ont tendance à évoluer spontanément vers la guérison. On s'accorde pour dire, rappelons-le
ici, que sa durée, abandonnée à son évolution spontanée, est — ou plus exactement était — en
moyenne de 6 à 7 mois, mais cette durée augmente aVec l'âge et aVec les récidiVes.
Motif d’hospitalisation:
Risque suicidaire
Syndrome somatique sévère: déshydratation, refus alimentaire, insomnie totale
Echec d’un traitement antidépresseur bien conduit.
Chimiothérapie:
les antidépresseurs
Le nombre de ces médicaments augmente progressivement. Les deux grands groupes isolés au
départ (dans la même année 1957), les inhibiteurs de la monoamine-oxydase, ou I. M. A. O., et
les tricycliques, tandis que sont apparus des produits sans parenté chimique aVec ces deux
groupes, produits dont l'avantage est précisément d'échapper aux inconvénients (contre-
indications, effets secondaires) particuliers aux I. M. A. O. et aux tricycliques ce sont les ISRS
qui sont le plus largement prescrit actuellement étant donné leur meilleure tolérance par les
patients.
Les anxiolytiques.
Autres traitements
ECT: éléctro-convulsivo-thérapie
indiqué dans les dépressions résistantes ou l’intolérance au traitement
Antécédent de réponse favorable à l’ect
Urgence thérapeutique: risque suicidaire, AEG
Stimulation magnétique transcrancienne RTMS
Stimulation magnétique ciblée du SNC, non invasive, par voie transcranienne, indolore, sans
anesthésie
Conclusion: