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    PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES

    EN PNEUMOLOGIE

    I- INTRODUCTION
     Les antibiotiques (ATB) sont des substances chimiques naturelles ou synthétiques qui agissent sur les
    bactéries soit en inhibant leur croissance (ATB bactériostatique) ou en tuant les bactéries (ATB
    bactéricide)
     Les ATB sont regroupés en familles selon leurs structures chimiques,
     Les indications sont larges en pneumologie (pneumonies, Exacerbations de BPCO, TBK,…) mais bien
    codifiées
     La bonne connaissance des caractéristiques pharmacologiques des ATB ainsi que les modalités de
    prescription permet une PEC optimale et évite l’émergence de souches résistantes aux ATB.

    II- PHARMACOLOGIE DES ATB PRECONISES EN PNEUMOLOGIE


    A- ANTIBACILLAIRES de 1ère ligne

    a. Isoniazide
    -Activité bactéricide élective sur les mycobactéries surtout en phase de division,
    -Il est rapidement absorbé par voie orale et métabolisée par le foie par acétylation,
    -Il diffuse dans le liquide céphalorachidien (LCR) et les épanchements séreux, traverse la barrière placentaire et passe
    dans le lait maternel.
    ES : Hépatiques (cytolyse) Hématologiques (leucopénie)
    Neuropathie périphérique Neuropsychiatrique
    CI : Insuffisance hépatique sévère ATCD d’hépatite à isoniazide

    b. Rifampicine
    -Antibiotique semi synthétique, bactéricide et stérilisant,
    -Bien absorbée par voie digestive, métabolisé rapidement par le foie en désacéthylrifampicine et est excrété dans la
    bile (80%) et les urines (20%).
    -Diffuse dans le LCR, surtout en cas de méningite, traverse la barrière foeto-placentaire et passe dans le lait maternel.
    ES : Digestifs : nx, vmt CI : Porphyrie
    Hépatiques : cytolyse Allergie à la rifampicine
    Immunoallergiques : syndrome pseudogrippale, Insuffisance hépatique sévère
    anémie hémolytique, thrombopénie

    c. Pyrazinamide
    Action bactéricide sur le bacille tuberculeux éssentiellement sur les bacilles intracellulaires qui se multiplient
    lentement.
    Métabolisé dans le foie en acide pyrazinoique qui inhibe les sécrétions tubaires d’acide urique, et éliminé dans les
    urines.
    Diffuse rapidement dans les liquides organiques, les secrétions et le LCR.
    ES : Hépatiques : cytolyse CI : Porphyrie
    Cutanées:éruption cutanée,érythème Grossesse
    polymorphe,acné Insuffisance hépatique et IR
    Hyperuricémie : arthralgies, rarement crise goutte
    d. Ethambutol
    -Action bactériostatique sur les mycobactéries.
    -L'Ethambutol est métabolisé en partie par le foie et est éliminé surtout par le rein.
    -Il traverse la barrière foeto- placentaire et diffuse peu dans le LCR (sauf en cas de méningite) et dans les
    épanchements.
    Effet Secondaire : NORB +++ Contre-Indication : Névrite optique, hypersensibilité
    connue au médicament

    Médicaments Présentations Dosage


    Isoniazide Comprimé 150 mg/50 mg
    Rifampicine Comprimé ou gélule 150 mg/ 300 mg
    Suspension orale 100 mg
    Pyrazinamide Comprimé 400 mg
    Ethambutol Comprimé 400 mg
    Comprimé dispersible 100 mg (pédiatrique)

    Posologie et Présentations :

    Formes simples des antituberculeux de première ligne pour adultes

    Formes combinées des antituberculeux de première ligne pour adultes


    Posologie des antituberculeux de première ligne chez l’enfant

    B- AUTRES

    1-Amoxicilline acide clavulanique :

    2-C3G : CEFOTAXIME/ CEFTRIAXONE


    3-AMINOSIDES

    4-FLUOROQUINOLONES
    5-Macrolides

    III- PRESCRIPTION DES ATB EN PNEUMOLOGIE

    A- Infections tuberculeuses
    1-Régles de prescriptions

    -Le traitement anti bacillaire doit être intensif, long, à posologie adaptée, en privilégiant les combinaisons fixes et
    nécessite une supervision de l’observance, de la tolérance et de l’efficacité thérapeutique.
    -VO : prise unique /j le matin à jeun
    -Tous les schémas comprennent 2 phases distinctes :
    *Phase initiale : associant 4 antibacillaires quel que soit la localisation. Permet de réduite tot la population de BK
    ainsi réduire la contagiosité et prévenir l’apparition de résistances.
    *Phase d’entretien : suit la phase initiale. Permet d’éliminer les derniers BK et de stériliser les lésions.
    2-Régimes thérapeutiques

    * Nouveaux cas

    Adulte:

    Enfant (nouveaux cas):

    SCHEMAS THERAPEUTIQUES DES CAS DE RETRAITEMENT DE TB CHEZ L’ENFANT, L’ADOLESCENT ET L’ADULTE


    • Chez les patients qui nécessitent un retraitement de la TB, il n’est plus recommandé d’utiliser le
    schéma thérapeutique « 3RHZE/5(RH)E ».
    • Pour les cas de retraitement, un test de sensibilité aux antituberculeux doit être conduit avant le
    choix du

    B- Infection non tuberculeuse


    1- Pneumonies aigues communautaires

    a- Situation générale

    -Streptocoque pneumonie : agent le plus fréquemment isolé (30 – 47% des cas)
    -Bactéries atypiques à développement intracéllulaire : mycoplasme pneumoniae, chlamydia pneumoniae, legionella)
    constituent les autres pathogènes les plus fréquemment rencontrés.
    -Pneumocoque + Legionella : 2 pathogènes à prendre obligatoirement en compte en raison de leur mortalité importante
    b- Orientation diagnostique

    c- Principe de l’ATB

    -Doit être démarré dès le diagnostic posé, idéalement dans les 4 heures.
    -Efficacité doit être évaluée impérativement après 48 – 72h de traitement.
    -La voie orale doit être privilégiée quand elle est possible.
    2- Exacerbation aigue de BPCO (infectieuse)

    -ATB Non systématique.


    -Indications: 3 critères majeurs ou 2 critères majeurs si purulence
    *Aggravation de la dyspnée.
    *Augmentation du volume des expectorations.
    *Purulence des expectorations.

    NB : Patients sous VNI ou intubés (ne pas donner d’ATB, augmente la mortalité et l’incidence de pneumonie
    nosocomiale)
    -ATB Permet: Réduire la mortalité à court terme de 77%
    Réduire l’échec thérapeutique de 53% et la purulence des expectorations de 44%
    -Molécules: amox acide clavulanique, macrolide ou tétracycline.

    *Exacerbateurs fréquents, obstruction sévère et/ ou exacerbation nécessitant une ventilation mécanique: culture des
    expectorations ou d’autres prélèvements pulmonaires doivent être réalisées à la recherche: Pseudomonas, ou de
    pathogènes résistant.

    -Voie: orale préférable/ dépend de la pharmacocinétique de l’ATB et de l’habilité du patient à le prendre par VO.
    -Durée: 5 à 10 jours

    3- Abcès pulmonaire

     PRINCIPES
     Précoce dès la réalisation des prélèvements bactériologiques
     Bactéricide en fonction du germe suspecte
     Empirique au début puis adaptée à l’ATG
     Doit viser les anaérobies, BGN et Staph
     MOLECULES
     Amox-Aclav : 3g/j
    → Staph et Anaérobies
     Aminoside : Gentamycine 160mg IM
    → BGN et Staph
     FQ : Ciprofloxacine 2g
    → BGN, Staph, Pneumocoque
     Imidazole : Métronidazole 1,5g/j
    → Anaérobies et Amibe
     INDICATIONS
     ATBpie selon le germe suspecté :
     Anaérobies : Amox-Aclav
     SPP : Pénicilline ou Oxacilline, si résistant Vancomycine
     Terrain fragile, sepsis et localisations multiples : bithérapie : Amox-Aclav + FQ ou Aminoside
     Ajouter la Métronidazole si suspicion d’anaérobies
     Durée : 4-6 semaines
     Voie veineuse puis relais par VO après amélioration
     Adapter l’ATBpie à l’antibiogramme.

    4- Pleurésies purulentes

     Précoce dès les prélèvements pleuraux (bacterio+++)


     Empirique, active sur les germes habituels et a bonne diffusion dans le liquide pleural :
     Amox-Aclav (bonne diffusion pleurale)
     Quinolones (Levo, Moxi) : si allergie a l’Amoxicilline
     Association C3G et Métronidazole : anti-anaérobies + bonne diffusion (Genta : ↓ diffusion
    pleurale)
     Voie IV initialement puis VO
     Durée : 4-6 semaines voire plus
     Si tuberculose : TTT antibacillaire

    IV- CONCLUSION
    L’utilisation abusive et non rationnelle des ATB a conduit à l’émergence de souches résistantes ceci est devenu un
    problème de santé publique.

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