Syllabus de Néphrologie-1

Cours de Néphrologie Page |i
AVANT-PROPOS
Cet ouvrage a été élaboré à l’intention des étudiants en
Médecine.
Les ouvrages ayant permis d’élaborer ce syllabus :
- Syllabus Nephro UCL

- Livre Rein et Santé
- Rein à VIH
- Précis de Néphrologie
Cours de Néphrologie Page |1
CHAPITRE I. EVALUATION DE LA FONCTION

RENALE
I. Principales fonctions des reins
Les reins constituent un filtre pour le sang : élimination et

ajout de substances ;
Fonctions essentielles :
Régulations de la balance en eau et ions ;
Régulation d u volume circulant efficace ;
Excrétion des déchets métaboliques (urée, créatinine,
acides, …) ;
Excrétion de substances étrangères (médicaments,
toxiques, …) ;
Gluconéogenèse (20%) ;
Glande endocrine : vitamine D-PTH, érythropoïétine,
rénine, NO, etc.
II. Le rein, organe cible
Vulnérabilité
(1). Circulation :
Débit rénal très élevé (1.1 L/min soit 25% du débit
cardiaque, pour 2x 150 grammes de parenchyme) ;
Grande surface endothéliale de filtration (0,8 m2) : cible
privilégiée pour les atteintes toxiques ou
immunologiques de l’endothélium.
(2). Tubules :
Consommation élevée d’ATP pour les systèmes de
transport ;
Fragilité segmentaire : débit sanguin, accumulation
médullaire de toxiques ;
Compétition pour le transport : pénétration tubulaire de
substances pathogènes (métabolites, toxiques, …) ;
Concentration intratubulaire dans partie distale du
néphron constitution de cylindre néphrotoxiques
(dysprotéinémies, cristaux) ;
Précipitations de cristaux de calcium (lithiases,
néphrocalcinose).
(3). Glomérules : immuno sensibilité particulière (anticorps,
immun-complexes) ;
(4). Interstitium : sensible aux infections, intoxications,

inflammations.
Les agressions
(1). Circulatoires : mauvais débit ischémie rénale
Perturbation des mécanismes
d’autorégulation : hyperfiltration hypertension
artérielle
(2). Atteintes toxiques : aiguës ou chroniques ;
(3). Anomalies génétiques : glomérule, tubule, voies urinaires ;
(4). Infection (voies ascendante ou hématogène) ;
(5). Troubles de l’hémostase (lésion de l’endothélium) ;
(6). Conflits immunologiques (auto-immunisation contre des
structures du glomérule ou du tubule).
III. Les éléments du diagnostic en néphrologie
A. Préciser le problème
B. Antécédents
1) Personnels
2) Familiaux
C. Examen clinique
D. Examen des urines
1) Conditions de prélèvement
2) Bandelettes réactives
3) Protéinurie
4) Sédiment
5) Uroculture
E. Evaluation de la fonction rénale
1) Rappels physiologiques
2) Evaluation de la filtration glomérulaire
3) Pouvoir de concentration
4) Autres tests fonctionnels
F. Imagerie rénale
G. Biopsie rénale
A. Préciser le problème
Depuis quand ? Circonstances d’apparition ?
Localisation ? Caractères ? Durée ?
1. Signes urinaires
1) Les troubles mictionnels : dysurie, mictalgie, impériosité,

nycturie, pollakiurie
2) Hématurie macroscopique :
Fausses hématuries (betteraves rouges, certains colorants
alimentaires, laxatifs contenant phénolphtaléine,
hémoglobinurie et myogloinurie) et pertes de sang
d’origine gynécologique ;
Origine rénale si totale, indolore et sans caillot ;
Origine urologique si initiale / terminale, douloureuse et
avec caillot (urétorragie).
2. Douleurs
1) Lombalgie chronique :
Le plus souvent d’origine vertébrale (effet des
mouvements de la colonne ? effet du repos ?) ;
Parfois due à une distension de la capsule rénale (kystes,
tumeur …)
2) Lombalgie aiguë :
Colique néphrétique : hyperpression (cfr cours
d’Urologie) ;
Œdème rénal (NIA, infarctus) ou collection sous
capsulaire (hématome, abcès).
3) Bas-appareil : cfr cours d’Urologie
3. Anomalies
Anomalies découvertes par un examen systématique

(médecine scolaire, contexte médecine du travail, assurances, …)
1) Hypertension artérielle ;
2) Protéinurie ;
3) Hématurie microscopique
4) Glycosurie (cétonurie)
4. Découverte fortuite
1) Elévation du taux sérique d’urée ou de créatinine ;

2) Anomalie de l’ionogramme ;
3) Anémie d’origine inconnue ;
4) Lors d’un examen d’imagerie (échographie abdominale par

exemple), d’une anomalie rénale.
La plupart des néphropathies chroniques s’installent

insidieusement.
5. Signes subjectifs
1) Soif, troubles de conscience, céphalées ;

2) Crampes musculaires ;
3) Inappétence, mauvais goût, prurit ;
4) Dyspnée, fatigue.
6. Œdème
1) Chevilles, visages, doigts, orthostatique (attention : alités).
B. Antécédents
a) Personnels :
Troubles mictionnels anciens ?
(Enurésie tardive, nycturie, boissons nocturnes, miction
en 2 temps …)
Résultats d’examens de santé
(Ecole, service militaire, médecine du travail,
assurance-vie …)
Date du dernier examen normal
Antécédents gravidiques
(Nombre et évolution des grossesses, nombre de fausses
couches, évolution de la pression artérielle, résultats de
la recherche de protéine)
Environnement : profession, voyages, habitudes
médicamenteuses
(Analgésiques, diurétiques, hypotenseurs, oestro-
progestatifs, sympathicomimétiques …)
b) Familiaux :
Arbre généalogique systématique ;
Age et cause de décès ;
Antécédents néphrologiques, vasculaires, généraux ;
Hypertension familiale ;
Malformations rein Ŕ œil Ŕ surdité Ŕ urologie.
C. Examen clinique
a) Etat d’hydratation :
Hyper : œdèmes, hypervolémie (HTA, PVC, surcharge)
Hypo : pli cutané persistant
Hypotension orthostatique, tachycardie.
b) Pression artérielle (couché/debout ; effet blouse blanche)
c) Auscultation cardio-pulmonaire : souffle, surcharge,
tachycardie
d) Examen peau :
Couleur, lésions grattage
Purpura
Livedo reticularis
e) Examen vasculaire
Souffle vasculaire (aires rénales, fémorales, carotides)
Palpation pouls périphériques
Température des pieds
f) Examen de l’abdomen et des fosses lombaires :
Contact lombaire au palper bi-manuel (main antérieure
sur la paroi abdominale percevant une masse refoulée
par la main postérieure sur la fosse lombaire)
peut révéler un rein tumoral ou polykystique, une
lithiase
rein ptosé (qu’on peut refouler) ou pôle inférieur du
rein droit (en inspirant profondément) peuvent être
normalement perçus chez le sujet maigre.
g) Si symptömes/signes d’appel, rechercher :
Globe vésical
Pathologie prostatique au toucher rectal
D. Examen des urines

a) Conditions de prélèvement et d’examen : SPOT
Echantillon concentré
Urines de la 1ère miction suivant celle du matin, à
jeûn
Vérifier par : densité (≥ 1015)
Osmolalité (> 500 mOsm/kg eau)
Milieu du jet (éviter contamination urétro-vaginale)
Examen à effectuer dans les 2 heures suivant e
prélèvement (sinon, garder à 4° 24 h : OK pour
protéines et bactéries, mais délétère pour le sédiment).
b) Collecte urinaire de 24 h (validée par mesure de créatininurie)

Calcul de clearance (créatinine)
Fraction d’excrétion urinaire
Détermination de la protéinurie
Excrétion urinaire d’ions
c) Large utilisation, en médecine générale, des bandelettes (ou
« tigelles ») réactives testant : pH, albumine, glucose, sang,
infection, leucocytes, etc.
Précautions :
Conservation adéquate (< 30°, pas au
réfrigérateur)
Respecter temps de lecture
Validité :
Bon examen de dépistage
Sang réagit en présence d’hémoglobine ou de
myoglobine
Infection ne détecte que les entérobactéries (de
loin les plus fréquentes voir plus loin)
Bactéries Gram (-)
Principe : nitrates
Toute Nitrites (virage tigelle)
anomalie par les bandelettes impose confirmation
et précisions au laboratoire (sauf pour cystite aiguë non
compliquée et symptomatique).
d) Protéinurie
1) Protéinurie physiologique : < 150 mg/24h
50% filtrées (dont 20-30 mg albumine) : endocytose
tubulaire proximale ;
50% sécrétées (surtout uromoduline au niveau du
TAL)
2)
Méthodes de dosage Tigelle Méthodes
turbidimétrique
Principe Indicateur Précipitation des
changeant de protéines
couleur en - mesure du trouble
présence de prot. (quantit)
(semi-quantit.
Seuil 10 mg/dl 5 Ŕ 10 mg/dl
Protéine détectée Albumine Toutes
Faux (+)
Echantillon très + +
concentré
Hématurie macro + +
Urines alcalines (pH + -
> 8)
Produit de contraste - +
Rx
Antiseptique + -
Pénicilline, - +
céphalospor.
Faux (-)
Echantillon très - -
dilué
Bence-Jones - +
Prot. Tubulaires - +
! Confirmation et quantification : protéinurie de 24 h
! Etude qualitative : (immuno) électrophorèse
3) Protéinurie pathologique
a) Permanente
> 3,5 g/24h : glomérulonéphrite (GN)
0,5 Ŕ 3,5 g/24h : GN, néphrite interstitielle chronique
(NIC), néphrosclérose, …
< 0,5 g/24h : idem, polykystose, …
! protéinurie normale absence de néphropathie
! protéinurie monoclonale (dysglobulinémie)
! protéinurie tubulaire ou sélective
b) Intermittente
Effort physique
Fièvre
Protéinurie orthostatique du sujet jeune (>25 ans)
Définition : absence en décubitus Ŕ apparaît
en orthostatisme < 1,5 g/24h
isolée
Incidence : 2 Ŕ 5% des adolescents
Evolution : disparition avec l’âge dans 80%
des cas
Mise en évidence : ne plus boire après 20
heures, vider la vessie 2 heures après couches,
recueillir les urines du lendemain matin
(NI : < 50 mg/8h).
4) Attitude devant une albuminurie découverte à la tigelle

chez un jeune
Nouvelle détermination (Ŕ) Stop
(+)
Protéinurie de 24 h et
examen du sédiment Prot. < 1,5 g/24h et isolée
Prot. Isolée > 1,5 g/24h Epreuve d’orthostatisme

ou
Anomalie du sédiment
Protéinurie Protéinurie
permanente orthostatique
Mise au point de la
néphropathie Echographie rénale
Anormale Normale
Rassurer
Suivi
e) Sédiment urinaire
1) Méthode conventionnelle (lecture au microscope)
Echantillon de 10 ml urines fraîches centrifugé à 1.500 tours/min pendant 5’
décantation du surnageant
Culot remis en suspension dans une goutte d’urine
Examen au microscope (x 100)
Comptage des éléments figurés/champ microscopique (HPF)

2) Résultats :
GR : NI < 3/HPF
Si > 3/HPF : morphologie ?
GR non déformés GR dysmorphiques

(acanthocytes)
Origine plutôt urologique Origine plutôt glomérulaire
GB : Nl < 5
Cylindre (= moule d’une lumière tubulaire)
Hyalin : sans intérêt
Hématique : lésion glomérulaire
Leucocytaire : inflammation/infection rénale
Graisseux : syndrome néphrotique
Cristaux : sans intérêt, sauf si abondant
Cristaux d’acide urique, d’oxalate de calcium, de
phosphate, de CaH
Cristaux de cystine = diagnostic de cystinurie (voir
lithiase)
Dans un nombre croissant de laboratoires, l’examen est
automatisé, combinant tigelle et cytométrie de flux : seuls
les échantillons donnant un résultat anormal sont ensuite
examinés au microscope : importance qualitative.
Cours de Néphrologie P a g e | 10
f) Uroloculture
! Urine vésicale normale est stérile, mais le dernier tiers de

l’urètre est fréquemment contaminé
1) Méthode
a) Prélèvement : après nettoyage (sans antiseptique) du
méat urinaire recueil du milieu du jet.
b) Transport et ensemencement immédiat ou réfrigération
temporaire à 4°C (stagnation à température ambiante =
prolifération de germes saprophytes)
2) Interprétation des résultats
a) Nombre de germes :
> 105 germes/ml et germe unique : infection certaine
103 Ŕ 105germes/ml :
Méthodologie inadéquate Infection débutante
Germes multiples Germe unique
Pas de symptôme Symptôme
Pas de leucocyturie leucocyturie
< 103 germes/ml : infection très peu probable

b) Infection : en principe bactériurie + leucocyturie
NB : Leucocyturie sans bactériurie : TBC urinaire, mycose urinaire,

néphropathie interstitielle chronique, urétrite.
E. Evaluation de la fonction rénale
1. Rappels physiologiques
1) Débit sanguin rénal (RBF, DSR) : 1100 ml/min

Dabit plasmatique rénal (RPF, DPR) : 600 ml/min
Taux de filtration glomérulaire (GFR, TFG) : 125 ml/min
(180 L/j)
Fraction filtrée :
2) Concept de clairance :
Clairance d’une substance x par le rein = volume
(théorique) de plasma épuré de cette substance ppar le rein
par unité de temps.
Formule :
3) Mesure du PRF :
Clairance de l’acide para-amino-hippurique (PAH), acide
organique exogène complètement épuré du plasma lors de
son premier passage rénal (filtration + sécrétion par le tube
proximal)
Outil de recherche
4) Mesure du GFR :
a) Méthodes
Clairance de l’inuline, polysaccharide (PM : 5500)
complètement filtré par le glomérule et qui n’est ensuite
ni réabsorbé, ni sécrété, ni synthétisé, ni métabolisé par le
rein …
! nécessité d’une perfusion et de prélèvements multiples
Alternatives : marqueurs isotopiques
* I-thalamate, * Cr-EDTA, * Tc-DTPA
b) Valeur normale et variation du GFR
Varie selon l’âge, le sexe, la taille
Stabilité atteinte à l’âge de 2 ans
Déclin à partir de l’âge de 40 ans ( 1 ml/min/an)
130 ml/min chez l’homme 120 ml/min chez la
femme
Normalisation/1,73 m2 surface corporelle
Augmentation discrète après apport protéique
Augmentation de 50% durant le 1er trimestre de grossesse
2. Evaluation du GFR/TFG en pratique
1) Clairance de la créatinine
a) Avantages :
Substance endogène produite par les cellules musculaires
Production constante en état stable (dépendant de la
masse musculaire) et élimination par filtration
glomérulaire.
b) Inconvénients :
Il existe une sécrétion tubulaire de créatinine d’autant
plus élevée que le GFR augmente et qui peut être inhibée
par certains médicaments : triméthoprime, cimétidine.
Il faut obtenir une récolte exacte des urines de 24 heures
S’attendre à une excrétion urinaire de
20 Ŕ 25 g/kg/j chez l’homme
15 Ŕ 20 mg/kg/j chez la femme
Pour une masse musculaire normale :

si nettement > : collecte de plus de 24 heures
si nettement < : collecte de moins de 24 heures
Détermination de la créatinine par la méthode de Jaffé,
influencée par d’autres chromogènes :
Elévation par glucose, corps cétoniques,
céphalosporines
Elévation par bilirubine
2) Créatinine sérique :
a) Bon reflet de la FG en état stable chez un individu donné
b) Tenir compte de la masse musculaire
(plus faible chez la femme, avec l’âge et en cas de
dénutrition)
Ni : 0,8 Ŕ 1,4 mg/dL chez l’homme
0,7 Ŕ 1,2 mg/dL chez la femme
c) Augmente dans changement du GFR
Suivant l’absorption de créatine (ex : gloulash)
Si médicaments inhibant sécrétion tubulaire créatinine
3) Urée sérique : le taux du GFR mais aussi :
des apports alimentaires
de la production endogène (catabolisme, hémorragie
digestive)
du taux de réabsorption tubulaire
de la fonction tubulaire ( si hypoperfusion rénale)
4) estimation de la clairance, sans collecte urinaire :
formule de Cockcroft (prédiction de la clairance de la
créatinine en fonction de l’âge, du sexe et du poids).
H:
Si femme : le résultat trouvé est multiplié par 0,85
! Surestime la FG en cas d’obésité et d’œdèmes
Formule de Cockcroft = estimation du GFR en pratique courante

Montre qu’un taux de créatinine sérique à peine augmenté peut déjà
refléter une réduction sévère de la FG chez un sujet âgé à masse
musculaire réduite.
Exemple : GFR par la formule de Cockcroft
H, 40 ans, 72 kg F, 70 ans, 55
kg
Créatinine Sérique 1,0 : 100 ml/min 45
ml/min
(mg/dL) 2,0 : 50 ml/min 23 ml/min
! Autre formule : MDRD (utile pour la population en IRC mais

discutable pour population saine).
3. Le pouvoir de concentration du rein
1) Valeurs biologiques :
Osmolalité : nombre de particules osmotiquement actives
présentes dans 1 kg d’eau (mOsm/kg H2O)
Osmolalité du plasma et des urines : dosage à demander
(technique)
Densité de l’urine : poids de soluté/unité de volume
d’eau
2) Test de concentration maximale des urines :
Test simple : mesure de Osmo urine et densité le matin à
jeun
Osmo urine doit être > 800 mOsm/kg H2O
Densité urine doit être > 1024
Test à la soif : en clinique, protocole précis et suivi
médical
Test à la desmopressine (MinirimR, analogue ADH)
4. Autres tests fonctionnels
1) Test d’acidification des urines ‘acidose tubulaire)

2) Test de charge bicabornate IV (calcul du Tm ! acidose
tubulaire, Fanconi)
3) Test au furosémide (intégrité du TAL, acidification distale)
4) Test au thiazide (intégrité du TAL, acidification distale)
5) Test de surcharge en glucose ou phosphate IV (calcul du Tm :
Fanconi)
6) Test de charge hydrique : capacité de dilution des urines
(SIADH frustre)
7) Test de restriction sodée : recherche d’insuffisance
surrénalienne frustre
8) Futur : analyses moléculaires des urines :
Extraction d’ADN ou ARN
Exosomes
Futur : protéomique et métabolomique
F. L’imagerie rénale
1. Echographie (reins et vessie)
Examen de base pour de nombreuses pathologies uro-

néphrologiques :
Lésions parenchymateuses (kystes, tumeurs, …)
Lésions obstructives (lithiases, prostate, …)
Lésions chroniques : taille des reins, différentiation cortico-
médulaire.
2. Tomographies rénales
Sans préparation : AUS (de moins en mois utilisé).

Mesurer les volumes rénaux (taille des reins, VN : 11-14 cm).
Diagnostic et suivi des calculs rénaux, néphrocalcinose.
3. UIV
Surtout utile pour détecter les anomalies du système excréteur.
4. Tomodensitométrie
De plus en plus utilisée.

Morphologie rénale, voies urinaires, aorte, vaisseaux et petit bassin
(à banc).
Diagnostic et suivi des calculs et néphrocalcinose (à banc)
Imagerie de précision des processus expansifs rénaux (conraste)
Processus péri-rein et rétropéritoine (contraste)
5. Exploration des artères rénales
Surtout sténose
Echo-Doppler (sténose artères rénales, malformations, index
résistance)
Angiographie (aussi à visée interventionnelle)
Résonance magnétique.
! Produits contraste chez l’insuffisant rénal

Risque de dégradation de la fonction rénale…
… surtout en cas de myélome, diabète, hypovolémie,
néphroangiosclérose
Pour le minimiser : rétablir euvolémie avant injection de
contraste (stop diurétiques 2 jours avant ; éventuellement
perfusion de NaCl 0,45% ou 0,9% 12 heures avant Ŕ 12 heures
après.
6. examens radio-isotopiques
Essentiellement utilisés en transplantation et en urologie

! Gadolinium : contraste utilisé en IRM (risque de fibrose
systématique néphrogénique si GFR < 30 ml/min)
G. La biopsie rénale
1) Objectif : obtenir un prélèvement cortical permettant l’étude,
en microscopie optique et en immunofluorescence
(éventuellement en microscopie électronique) d’un
échantillon significatif de la population néphrotique (≥ 5
glomérules).
! Avenir : utilisation moléculaire (micro-puces ARN :
pronostic, diagnostic)
2) Indications principales :
Formelles : IR subaiguë d’étiologie imprécise
Syndrome néphrotique chez l’adulte
Possible : IRA ou IRC inexpliquées
Protéinurie Ŕ hématurie inexpliquées
3) Complications :
Hémorragie :
Hématurie macroscopique (5 à 10%)
Hématome péri rénal (10 à 20%)
Néphrectomie en urgence (< 1%)
Fistule a-v (10%), en général muette et régressive
Rarement, absence de résolution spontanée
( embolisation)
4) Contre-indications :
Rein unique
Petits reins
Trouble de la coagulation (prise d’anticoagulants à
considérer)
Hypertension sévère
5) Information indispensable : formulaire de consentement,
discipline post-biopsie et dans la semaine qui suit,
consultation pour résultat.
6) Interprétation : principe d’échantillonnage à garder en
mémoire
Exemple : lésions focales, granulomes.
En bref
Les 5 outils pour une néphrologie de première ligne :
1) Anamnèse précise et fouillée, avec un recueil des antécédents

personnels et familiaux ;
2) Mesure fiable de tension artérielle ;
3) Bandelettes urinaires ;
4) Dosage de la créatininémie formule de Cockcroft de
MDRD (interprétation : sexe et poids) ;
5) Echographie rénale.
CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES
Selon la structure initialement lésée, le mode évolutif

(aigu/subaigu ou chronique), on distingue les néphropathies
principales suivantes :
Aiguës / subaiguës Chroniques
Glomérulaires GN aiguës (GNA) GN chronique (GNC)

(GN) GN Subaiguës (GNSA)
Interstitielles Pyélonéphrite aiguë (PNA) Néphrites interstitielles

Néphrites interstitielles aiguës chroniques (NIC
(NIA) Urologiques
Non urologiques
Tubulaires Nécrose tubulaire aiguë (NTA) Tubulopathies chroniques
Ischémique Congénitales
Toxique Acquise
Vasculaires
Veine Thrombose aiguë Thrombose chronique
Artère Embolie, thrombose Sténose

Polyartérite macroscopique
Artériole Néphroangiosclérose maligne Néphroangiosclérose

« bénigne »
Emboles de cholestérol
Microangiopathies
thrombotiques
Polyartérite microscopique
Remarques :
Classification imparfaite, essentiellement pragmatique ;
Lésions tubulaires et interstitielles sont fréquemment associées
(« néphrites tubulo-interstitielles ») ;
Importance composante interstitielle dans la plupart des GN
sévères, surtout les subaiguës ;
Le capillaire glomérulaire étant interposé entre deux artérioles,
ne pas s’étonner que certaines maladies artériolaires aiguës soient
associées à une atteinte glomérulaire et soient alors classées dans
les glomérulopathies (ex : GN subaiguês à ANCA = polyartérite
microscopique).
CHAPITRE II. NEPHROPATHIES

GLOMERULAIRES
I. Introduction
A. Rappel de la structure du glomérule

B. Physiopathologie des glomérulopathies
C. Présentation histologique
D. Modes de présentation clinique
E. Principales étiologies
II. Glomérulonéphrite aiguë (GNA)
III. Glomérulonéphrites subaiguës (GNSA)
IV. Glomérulonéphrites chroniques (GNC) primitives
A. Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes

(SNLGM)
B. Hyalinose segmentaire et focale (HSF)
C. Glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM)
D. Glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP)
E. Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (GN IgA)
F. Traitement symptomatique des GNC primitives
V. Glomérulonéphrites chroniques (GNC) secondaires
A. Diabète sucré
B. Amyloses
C. Néphrites du lupus érythémateux disséminé (LED)
D. Autres maladies générales à expression glomérulaire
VI. Le syndrome néphrotique (SN)
I. Introduction
De nombreuses maladies sont susceptibles d’atteindre le

glomérule ; elles sont dites :
primitives quand elles restent confinées au glomérule (GNA ;
une minorité de GNSA ; GNC primitives) ;
secondaires quand elles font partie d’une maladie systémique (la
plupart des GNSA, GNC secondaires).
Les glomérulopathies sont définies et classées :

tantôt par leur mode évolutif (aiguës, subaiguës, chroniques) ;
tantôt par leur étiologie (ex : GN à anticorps anti-GBM ;
glomérulopathie diabétique, GN du lupus, s° d’Alport) ;
tantôt par leur aspect histologique (ex : les différentes GNC
primitives).
Pour ajouter à la difficulté, soulignons que :

l’étiologie reste très mal connue pour de nombreuses GNC
primitives ;
une étiologie peut s’exprimer par plusieurs tableaux
histologiques (ex : le LED) ;
un tableau histologique peut correspondre à plusieurs étiologies
(ex : la HFS) ;
un même syndrome clinique peut correspondre à différents
tableaux histologiques (ex : le syndrôme néphrotique).
A. Rappel de la structure du glomérule
1. Le capillaire glomérulaire :
a) La membrane basale glomérulaire (MBG ou GBM) : elle
est un élément essentiel de la barrière de filtration, réalisant
une sélection de taille (empêchant passage molécules >
70.000 daltons) et de charge (empêchant passage molécules
chargées négativement entre 60.000 et 70.000 daltons).
b) Le podocyte : cellule épithéliale pourvue d’expansions, les
pédicelles qui s‘interdigitent et sont séparés par des espaces
reposant sur un « diaphragme de fente » ; l’intégrité de son
cytosquelette est essentielle pour maintenir
l’imperméabilité aux protéines de la barrière de filtration.
c) Endothélium fenêtré : cible de lésions variées (vasculites
systémiques, microangiopathie thrombotique ou MAT)
2. Le mésangium : la tige mésangiale, squelette du glomérule,

est composée :
a) de cellules :
- en contact direct avec la lumière capillaire
- ayant des fonctions de soutien, de contractilité,
d’élimination de macromolécules.
b) d’une matrice composée de collagène
3. l’espace urinaire : situé entre les podocytes (ou épithélium
viscéral) et la capsule de Bowman (recouverte de l’épithélium
pariétal).
4. Les artérioles afférente et efférente : elles :
- participent à l’appareil juxta-glomérulaire ;
- peuvent synthétiser de la rénine (cellules granulaires de
l’artériole afférente) et ont des récepteurs pour
l’angiotensine II (davantage dans l’efférent que dans
l’afférente) ;
- sont un acteur essentiel, par leur réponse différentielle
aux médiateurs du tonus vasculaire, de la régulation de
la FG.
B. Physiopathologie
Les grands mécanismes physiopathologiques en cause
dans les néphropathies glomérulaires sont :
1. A la phase initiale :
a) Soit inflammatoires (« glomérulonéphrites » stricto sensu) :
 Conflit immunologique :
Immunité humorale :
Anticorps circulant anti-GBM
Complexes antigène Ŕ anticorps circulants
Immunité cellulaire : lymphocytes T
 … suivi de l’activation de la cascade du complément et
de l’afflux de cellules circulantes infiltrant le glomérule.
b) Soit non inflammatoires :
 Altération de la GBM
Héréditaire (s° d’Alport)
Acquis (p.ex. diabète)
 Dépôt de substances anormales
Substance amyloïde (fibrilles protéiques diverses)
Chaînes légères d’Ig.
2. A la phase d‘entretien :
a) Le développement de lésions interstitielles consécutives à
la réabsorption tubulaire des protéines ayant traversé le
glomérule ;
b) L’auto-aggravation des lésions glomérulaires sous l’effet de
l’hyperfiltration induite par la réduction néphrotique.
C. Présentation histologique
1. Distribution des lésions
a) Focale vs Diffuse
Certains glomérules > 75% des
glomérules
b) Segmentaire vs Globale
Une partie du glomérule tout le glomérule
2. Lésions élémentaire
a) Altérations cellulaires
Turgescence :
Des cellules endothéliales (p.ex. MAT)
Des podocytes (p.ex. au stade initiale de la HSF)
Effacement des pédicelles (uniquement microscopie
électronique), seule lésion glomérulaire du SNLGM.
b) Prolifération cellulaire
Endocapillaire :
Cellules sanguines : polynucléaires (GN
« exsudative ») ;
Cellules mésangiales (ex. GN à dépôts d’IgA)
Extracapillaire : en réponse à une rupture de la paroi
capillaire glomérulaire, irruption de cellules
inflammatoires sanguines et prolifération des cellules
épithéliales.
c) Vasculite : processus inflammatoire entreprenant les
artérioles et les capillaires glomérulaires (GNSA).
d) Dépôts (définis par l’examen en immunohistochimie) :
d’Ig et de fractions du complément, en position endo ou
extra-membraneuse, de façon granuleuse (complexes
Ag-Ac) ou linéaire (Ac anti-GBM)
de chaînes légères d’Ig (dans le myélome)
de protéines anormales dans les amyloses
e) Modifications de la GBM :
Epaissie et régulière (diabète), épaissie et irrégulière
(Alport), uniformément mince (hématurie familiale
bénigne).
Projections néoformées dans l’espace urinaire (GEM)
f) Sclérose : remplacement du glomérule par du collagène
(sclérose globale = « pain à cacheter).
D. Présentation clinique
Les conséquences cliniques de lésions glomérulaires sont
relativement similaires, quel que soit le type de GN en cause :
Protéinurie, due à la perte de l’intégrité de la barrière de

filtration ;
Hématurie signant, soit un défaut constitutif d’Ig GBM
(essentiellement Alport et hématurie bénigne) soit l’existence
de lésions prolifératives (acquises) ;
Hypertension artérielle due à une rétention hydro-sodée et/ou
une activation du SRA (système rénine-angiotensine) ;
Altération variable du taux de FG.
Les modes de présentation les plus fréquents sont les suivants :
1. La découverte d’anomalies urinaires en l’absence de toute

anomalie clinique ou au cours d’un bilan d’HTA :
Microhématurie isolée
Protéinurie isolée
Microhématurie + protéinurie
Portent la signature d’une glomérulopathie :
- GR dysmorphiques et/ou cylindres hématiques
- Protéinurie > 3g/24h
2. Un symptôme spectaculaire :
Une oligurie avec oedèmes, HTA et hématurie (voir
GNA)
Un tableau de GN « rapidement progressive » (voir
GNSA)
Hématurie macroscopique (totale et en principe
indolore)
Oedèmes du s° néphrotique.
3. Un tableau de GNC, associant :
Protéinurie abondante, éventuellement néphrotique
hématurie microscopique (selon type)

Très souvent, HTA
Eventuellement altération fonction rénale
Petits reins de contours lisses au stade évolué
E. Principales étiologies des glomérulopathies

1. Maladies générales :
Diabète, lupus, purpura rhumatoïde, amylose
Vasculites (polyartérite microscopique, Wegener)
S° de Goodpasture
2. Infections :
a) Bactériennes : streptocoques, staphylocoques,
pneumocoques …
b) Parasitaires : malaria …
c) Virales : HBV, HCV, HIV
3. Maladies héréditaires : Alport, Fabry, certains s° néphrotiques
4. Néoplasmes : GN « paranéoplasiques »
5. Aucune formellement identifiée : la grande majorité des
GNC(1)
II. Glomérulonéphrite aiguë (GNA)
A. Définition / fréquence / causes

La GNA correspond à un tableau clinico-pathologique
assez uniforme, associant un syndrome néphritique aigu et une GN
proliférative endocapillaire diffuse.
C’est une maladie rare.
Dans sa forme classique, due au streptocoque (décrite en

pédiatrie, car atteignant surtout l’enfant entre 2 et 10 ans), sa
fréquence a en outre beaucoup diminué avec l’utilisation des
antibiotiques. On a, en revanche, appris à reconnaître, chez l’adulte,
surtout dans les états d’immunodépression (alcoolisme, cirrhose,
diabète) d’authentiques GNA dues à d’autres bactéries
(staphylocoques, pneumocoques, entérobactéries, salmonelles,
légionelles …).
B. Anatomo-pathologie
Ce qui frappe est la prolifération diffuse des cellules
endothéliales et mésangiales ainsi que l’infiltration des glomérules
par des neutrophiles et des monocytes.
(1) Les plus fréquents et donc les plus importantes à connaître sont soulignées
Il y a des dépôts granuleux de C3 et d’IgC dans le

mésangium ainsi que le long des capillaires glomérulaires ; les
dépôts en bosse (ou « humps ») sur le versant externe de la GBM
sont typiques (et bien visibles aussi en microscopie électroniques).
Dans les formes les plus sévères, il peut y avoir quelques

croissants glomérulaires (voir GNSA).
C. Présentation clinique
Débutant assez brutalement 7 à 21 (moyenne 10 jours)
après l’infection (impetigo ou pharyngite dans la forme classique
due au streptocoque), correspondant à la formation des immuns-
complexes qui causent la néphropathie, le syndrome néphritique
aigu associe :
Rétention hydro-sodée marquée (oedèmes, dyspnée et HTA

parfois sévère)
Hématurie microscopique, souvent macroscopique
Dans les plus sévères, oligurie.
D. Anomalies biologiques
Hématurie glomérulaire (cylindres hématiques chez 70% des
cas)
Protéinurie (< 2g/24h dans 70% des cas)
FG le plus souvent conservée, transitoirement réduite dans
20% des cas
Abaissement du taux de complément C3 (activation de la voie
classique et de la voie alterne), avec retour à la normale dans
les 6 semaines.
E. Diagnostic
Il est habituellement aisé chez l’enfant dans la forme
classique. Il est parfois plus difficile chez l’adulte : s’enquérir de
l’épisode infectieux qui a précédé la GNA e st essentiel. Dans bien
des cas, la biopsie rénale permettra de poser le diagnostic : elle
permettra, notamment, de faire la différence avec une GNSA (les
mêmes germes pouvant en être la cause) dont la prise en charge
thérapeutique n’est pas la même. Attention aussi à ne pas confondre
ce tableau clinique avec celui de la GNIgA (voir plus loin) : le
timing de l’hématurie par rapport à l’infection est très différent.
F. Evolution
Elle est le plus souvent spontanément favorable chez
l’enfant. Le pronostic est plus réservé chez l’adulte, les séquelles
(microhématurie, HTA …) se rencontrant plus fréquemment :
l’éradication du foyer infectieux est recommandée. L’évolution vers
l’insuffisance rénale terminale est exceptionnelle. Durant la phase
aiguë, hypotenseurs et/ou diurétiques sont prescrits au besoin.
III. Glomérulonéphrites subaiguës (GNSA)
A. Définition / prévalence
La GNSA est un ensemble d’entités clinico-pathologiques
définies, d’une part par leur évolution dite « rapidement
progressive » (c.à.d évolution vers l’insuffisance rénale terminale en
quelques semaines à quelques mois si elle n’est pas traitée) et d’autre
part par un commun dénominateur anatomo-pathologique :
l’existence de croissants glomérulaires dans plus de 50% des
glomérules.
C’est une maladie rare (6 cas/106 habitant/an). Sa
prévalence augmente nettement avec l’âge (2 cas/106 habitant/an
avant l’âge de 40 ans, 17 après l’âge de 60 ans). Malgré sa rareté, la
GNSA est importante à reconnaître car c’est une des seules GN
curables … à condition de ne pas traîner. C’est une indication
formelle de biopsie rénale.
B. Présentation
La présentation habituelle associe :
des signes de glomérulites (hématurie glomérulaire,

protéinurie, HTA)
la découverte d’une insuffisance rénale avec des reins de taille
normale
un contexte extra-rénal évocateur d’une maladie
inflammatoire, immunitaire ou infectieuse avec un syndrome
inflammatoire.
C. Anatomo-pathologie
Le croissant glomérulaire, aisément reconnaissable, est
une accumulation de cellules, à la fois résidentes (cellules
épithéliales) et infiltrantes (mononucléaires-phagocytes) dans la
capsule de Bowman, occupant l’espace urinaire.
Son évolution se fait vers la fibrose si le traitement n’est

pas instauré à temps.
D. Mécanisme
Les GNSA ont en commun d’aboutir à l’activation des
leucocytes intra-capillaires, conduisant à la rupture de la paroi
capillaire, laquelle est le point de départ de la formation du
croissant. On distingue 3 variétés de GNSA se différenciant par le
mécanisme déclenchant, par leurs marqueurs sérologiques et
immuno-histochimiques (cfr tableau)
Les variétés de GNSA
Type
IF glomér. Entités cliniques Sérologie
(fréquence)
Type I IgC S° Goodpasture Anti-GBM

(15%) linéaire GN à anti-GBM
Type II Ig/C3 Mal. Systémique :

(25%) granul. - Lupus FAN,
- Henoch-Schönlein C3
- Cryoglobulinémie IgA nl ou
mixte
GNC primitive en poussée Cryo, C3
Infection à pyogène
C3
Type III - Wegener c-ANCA
(60%) Polyartérite microscopique p-ANCA
GNSA « idiopathique » p-NACA
IF : Immunofluorescence
ANCA : AntiNeutrophil Cttoplasmic Antibodies
c-ANCA : Localisation diffuse dans le cytoplasme des
neutrophiles (souvent dirigés contre la protéinas 3 ou
PR3)
p-ANCA : Localisation périnucléaire dans les neutrophiles
(souvent dirigés contre la myéloperoxydase, ou MPO)
E. GNSA de type I (anti-GBM)
1. Definition
C’est le prototype de la néphropathie auto-immunitaire à

médiation humorale : elle est caractérisée par le développement et le
dépôt d’auto-Ac dirigé contre un antigène du collagène de la GBM
(également exprimé dans la membrane basale alvéolaire).
2. Présentation
Elle peut être associée ou non à une atteinte pulmonaire,

médiée par les mêmes anticorps :
avec atteinte pulmonaire (le syndrome pneumo-rénal ou
syndrome de Goodpasture) : l’hémorragie intra-alvéolaire
rend alors compte d’hémoptysies, d’anémie, de dyspnée, voire
de détresse respiratoire ;
sans atteinte pulmonaire (la « GNSA à anti-GBM », sans
autre qualification, ou « isolée »).
L’atteinte glomérulaire entraîne très souvent une

insuffisance rénale très rapidement évolutive (c’est la plus
redoutable parmi les GNSA), la fonction pouvant être perdue en
une dizaine de jours, avec, lorsque le taux de créatinine sérique est
> 6 mg/dl un espoir assez ténu de réversibilité malgré le traitement.
3. Diagnostic d’urgence
Recherche des anticorps anti-GBM circulants (par Elisa)
4. Traitement (urgentissime)
Il assoie :
plasmaphérèses
méthylprednisolone en emboles puis per os
cyclophosphamide.
F. GNSA de type II (à immuns-complexes)
1. Définition
Elle est caractérisée, comme beaucoup d’autres GN (GNA

et plusieurs GNC) par le dépôt glomérulaire de compexes Ag Ŕ Ac
avec ici, sa conséquence la plus agressive : la rupture de la paroi
capillaire.
2. Variétés / Présentation
La GNSA de type II est, en réalité un sous-ensemble regroupant :

un mode évolutif agressif de certaines GNC primitives (ex.
GN IgA) ou secondaires (ex. LED)
la forme la plus agressive de certaines infections bactériennes
(abcès profonds, endocardites), parfois jusque là méconnues
une complication de certaines hémopathies malignes (p.ex.
Lymphomes).
3. Traitement
Il dépend bien entendu de la cause. Il arrive que dans des

GNSA à croissants dues à une infection telle qu’une endocardite, un
traitement immunosuppresseur (corticoïdes cyclophosphamide)
soit donné en même temps que le traitement de fond pour éteindre
l’incendie glomérulaire.
G. GNSA de type III (à ANCA)
1. Définition / prévalence
La GNSA à ANCA est caractérisée par l’absence de

dépôts d’Ig dans le glomérule (GNSA pauci-immune) et la
détection, dans 85% des cas, d’anticorps circulants dirigés contre le
cytoplasme des neutrophiles (anti-Neutrophil Cytoplasmic
Antibodies), ces anticorps étant capables d’activer ces neutrophiles
et de déclencher une vasculite qui souvent, est présente dans
d’autres organes que le rein. C’est la plus fréquente des GNSA. Sa
fréquence s’élève en outre avec l’âge.
La cible de cette vasculite est les petits vaisseaux (artérioles et

capillaires glomérulaires).
2. Présentation
La GN à ANCA peut être associée ou non à une atteinte

systémique :
signes généraux : altération de l’état général, fébricules,
arthralgies, myalgies (=polyartérite microscopique par
opposition à la « polyartérite macroscopique » de la
périartérite noueuse, qui atteint les artères de moyen calibre,
voir plus loin.
Atteinte de l’appareil respiratoire, avec souvent des
granulomes à la biopsie (= maladie ou granulomatose de
Wegener) : otite, sinusite, ulcérations nasales, infiltrats
pulmonaires nodulaires, toux, hémoptysies.
3. Diagnostic sérologique
c-ANCA (anti-protéinase 3) : surtout Wegener

p-ANCA (anti-myéloperoxidase) : surtout polyartérite
microscopique
4. Traitement
Traitement d’attaque ( 6 mois) : méthylprednisolone I-V,

puis per os + cyclophosphamide I-V ou per os
Traitement d’entretien ( 18 mois) : prednisolone à faible dose
+ azathioprime ou mycophénolate
Contrairement au Type I, le traitement reste possiblement efficace
en cas d’IR sévère (# type I).
Contrairement au type I également, les rechutes surviennent dans

50% des cas : un suivi clinique et biologique est donc indispensable.
IV. Glomérulonéphrites chroniques primitives
A. Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (SNLGM)
1. Définition / prévalence
Comme on le verra plus loin, le syndrome néphrotique

(SN) est défini par une protéinurie > 3 j/24h, une hypoalbuminémie
< 3g/dl et des oedèmes. Il survient ici en l’absence de toute lésion
glomérulaire visible en microscopie optique et de tout dépôt en
immunofluorescence, la seule anomalie Ŕ réversible Ŕ étant, en

microscopie électronique, l’effacement des pédicelles des podocytes.
Il ne s’agit pas à proprement parler d’une maladie

« chronique » et elle n’évolue pas, comme les suivantes vers l’IRC :
elle n’est classée dans les GNC qu’à cause de sa forte propension à
la récidive. C’est la cause de 90% des SN chez l’enfant (voir cours
de Pédiatrie) et de seulement 20% des syndromes néphrotiques de
l’adulte.
2. Présentation
SN d’installation brusque avec constitution rapide d’oedèmes

Protéinurie parfois très élevée 20g/24h sélective (> 80% alb)
Hématurie microscopique absente
TA habituellement normale
Fonction rénale normale.
3. Mécanisme
Il est encore obscur. La cause en est probablement la

sécrétion, par les lymphocytes T, d’un facteur (non identifié)
neutralisant, sans le détruire, un des mécanismes déterminant
l’imperméabilité à l’albumine de la barrière de filtration.
Il survient parfois (rarement) en même temps qu’un

lymphome, avec une évolution parallèle des deux affections.
4. Traitement
La réponse aux corticoïdes conforte le diagnostic de

SNLGM (par opposition à la HSF). On prescrit :
En première ligne : prednisone 1mg/kg

rémission dans 75% des cas de l’adulte
ensuite diminution lente de la posologie (sur 6 mois)
Les rechutes sont fréquentes (> 50% des patients) et surviennent
parfois en cours de dégression de la corticothérapie (cortico-
dépendance)…
En seconde ligne : cyclophosphamide

Cyclosporine / Tacrolimus
Rituximab (anti-CD 20): en cours d’évaluation
B. Hyalinose segmentaire et focale (HSF)
1. Définition /Prévalence
La maladie dont il est question ici porte bien mal son

nom, car la lésion glomérulaire qui la caractérise :
n’est pas toujours mise en évidence à la biopsie rénale (car,
comme son nom l’indique, elle est focale) ;
est tout à fait aspécifique : elle se rencontre en effet dans les
néphropathies d’hyperfusion compliquant la réduction
néphronique, ainsi qu’au cours de l’évolution de diverses
néphropathies chroniques, glomérulaires (p.ex. syndrome
d’Alport) et non glomérulaire (p.ex. néphropathie de reflux).
Le nom de la maladie étant consacré, nous avons pris

l’habitude de distinguer la « maladie-HSF » de la « lésion de HSF ».
La maladie-HSF rend compte de 10% des SN de l’adulte. Elle
recouvre deux entités distinctes :
dans une majorité de cas, elle est due, comme le SNLGM, à
un facteur circulant qui altère la barrière de filtration ;
dans une minorité de cas, elle est due à un défaut structurel du
podocyte : il s’agit de (rares) maladies héréditaires
autosomiques, récessives et dominantes que nous ne
détaillerons pas.
Dans les deux cas, l’évolution se fait vers l’IRC, sur une
durée plus longue (parfois sur plusieurs décennies) dans les formes
héréditaires.
a) Présentation de la « maladie-HSF » non héréditaire
Tableau ressemblant à celui du SNLGM …

Si ce n’est :
une microhématurie possible, mais incostante ;
une résistance fréquente aux corticoïdes (certains
proposant d’ailleurs l’appellation « SN cortico-sensible »,
pour le SNLGM et « SN cortico-résistant » pour la
maladie-HSF) ;
une évolution vers l’IRC (survie rénale : 60% à 10 ans) ;
une récidive fréquente après transplantation rénale (ce qui
n’est pas le cas de la variété héréditaire).
b) Traitement de la maladie-HSF non héréditaire

Les mêmes que pour le SNLGM … avec beaucoup moins
de succès.
C. Glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM)
1. Définition / Prévalence
Cette glomérulopathie, non proliférative, est définie par

l’existence de dépôts d’IgC sur le versant externe de la GBM,
finissant par altérer la barrière de filtration. C’est la cause la plus
fréquente de SN chez l’adulte.
2. Présentation
Inconnue dans 80% des cas

Associée, dans 20% des cas, à :
Médicament (p.ex. pénicillamine …)
Agent infectieux (hépatite B …)
Cancer (bronche, sein, colon …)
LED
3. Etiologie
Protéinurie souvent sévère SN dans 80% des cas

Hématurie microscopique dans 30% des cas, pas d’hématurie
macroscopique
HTA dans 50% des cas
4. Evolution spontanée
30% : rémission
40% : SN persistant, avec maintien de la fonction rénale
30% : SN persistant, avec détérioration de la fonction rénale
Survie rénale : 70% à 10 ans.
5. Traitemet
Le traitement par stéroïdes et cytotoxiques préconisé par

certains est aujourd’hui largement controversé.
Le traitement anti-protéinurique (voir plus loin) fait l’objet

d’un consensus.
D. Glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP)
La maladie est caractérisée, histologiquement, par des lésions :

prolifératives (en position endomembraneuse)
et de la paroi capillaire (aspect en double contour).
C’est une maladie due à des complexes immuns dépôts

d’Ig et de C3 en position endomembraneuse). C’est la GNC
primitive la moins fréquente.
2. Présentation clinique et biologique
protéinurie parfois sévère SN

hématurie constante, parfois macroscopique
HTA fréquente
C3 dans 75% des cas (la seule des GNC primitives)
3. Etiologie
Inconnue dans la majorité des cas

Héréditaires dans quelques cas (déficit d’und es facteurs
régulant la voie alterne du complément)
Associée à :
une infection chronique (hépatite C, endocardite lente,
shunt atéro-ventriculaire infecté)
un LED
une cryoglobulinémie mixte (voir plus loin).
4. Evolution
10% : rémission
40% : fluctuante
50% : progression IR
Survie rénale : 50% à 10 ans
5. Traitement spécifique
Aucun traitement spécifique (en dehors de l’éradication de

l’éventuel agent infectieux).
E. Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (GNIgA), ou Maladie de

Berge
Le GNIgA est caractérisée par une prolifération

mésangiale segmentaire et focale, avec dépôts mésangiaux diffus
d’IgA. C’est la plus fréquente des GNC primitives.
2. Présentation
L’hématurie microscopique, constante, est la première

manifestation de la maladie ; elle peut demeurer isolée
pendant de nombreuses années, voire toute la vie ;
La symptomatologie caractéristique se produisant au moins
une fois dans 50% des cas est l’hématurie macroscopique
(totale, indolore et sans caillot), survenant :
soit spontanément
soit en même temps (ou dans les 72 h) d’une infection
(état grippal, pharyngite …)
La protéinurie est souvent modérée ; elle peut aller jusqu’au
SN dans 5% des cas ;
HTA est très fréquente, elle est parfois sévère ;
Une évolution subaiguë (croissant à la biopsie) se rencontre
dans une minorité de cas.
3. Etiologie
Inconnue dans la majorité des cas (synthèse d’IgA anormale

en réaction à un agent infectieux ?)
Parfois associée à la cirrhose alcoolique
Formes frontières avec le purpura rhumatoïde (voir plus loin)
Rares cas familiaux.
4. Evolution
Survie rénale : 90% (10 ans), 75% (20 ans)

Facteurs de mauvais pronostic :
Protéinurie ++
HTA ++
5. Traitement
Traitement anti-protéinurique (voir plus loin) impératif

Traitement corticoïde réservé :
aux protéinuries ne répondant pas au traitement
antiprotéinurique maximum
aux formes subaiguës
F. Traitement non spécifique des GNC primitives

Dans toutes les GNC, le traitement non spécifique vise à
prévenir l’évolution vers l’IRC, ou s’il y a déjà une réduction de la
FG (30 Ŕ 60 ml/min) à retarder sa progression.
L’objectif, double, est de viser :
protéinurie < 500 mg/24h
TA < 130/80 (< 125/75 si on ne parvient pas à abaisser la
protéinurie < 3g/24h)
Ces deux objectifs sont rencontrés par l’inhibition du SRA. En

pratique :
Commencer par un IEC + restriction sodée (6g/24h)
En cas de cible non atteinte :
Cible de protéinurie non atteinte : ajouter un sartan
Cible de TA et de protéinurie non atteintes : ajouter à
IEC + sartan + diurétique, une autre classe
d’hypotenseurs
Toujours commencer par une posologie faible, puis
augmenter progressivement par paliers de 4 semaines
Suivre taux de créatinine et de potassium à chacun des paliers
Tant que le taux de créatinine n’augmente pas à plus de 25%
de sa valeur de base, ne pas rebrousser chemin !
V. Glomérulopathies chronique des maladies générales
A. Diabète sucré
Environ 30% des patients diabétiques (type 1 et 2)

développent une atteinte rénale spécifique. Dans la plupart des pays,
le diabète sucré est devenu la cause la plus fréquente d’IRC.
Le généraliste a un rôle essentiel dans le dépistage, la

prévention et traitement de la néphropathie diabétique.
2. Anatomo-pathologie
La progression des lésions est la suivante :
Epaississement de la GBM
Expansion mésangiale due à l’accumulation excessive de
plusieurs de ses composants (collagènes notamment)
Hyalinose des artérioles afférentes et efférentes
Finalement nodules mésangiaux (dits de Kimmelstiel Ŕ
Wilson) étoufffant le glomérule, aboutissant à la
glomérulosclérose).
3. Mécanisme
L’hyperfiltration glomérulaire accompagnant

l’hyperglycémie chronique, joue probablement un rôle initiateur. La
glycation des protéines (notamment des composants de la GBM et
du mésangium) est le deuxième mécanisme mis en cause.
Comme l’indique la concentration familiale de

néphropathie diabétique, des gènes de prédisposition (non encore
identifiés) doivent contribuer à son développement.
4. Présentation clinique
Les stades de la néphropathie diabétique sont parfaitement

connus et s’étendent sur 10 à 20 ans :
a) Stade d’hyperfiltration glomérulaire

b) Après quelques années, apparition d‘une microalbuminurie
(pour rappel : albuminurie en-dessous du seuil de détection de
la bandelette, correspondant à un taux d’albumine entre 30 et

300 mg/24h ; disposer de 2 ou 3 valeurs positives à 1 mois
d’intervalle pour déclarer présente la microalbuminurie).
c) Après quelques années de microalbuminurie, apparition d’une
protéinurie à la bandelette.
d) Aggravation de la protéinurie, pouvant aller jusqu’au
syndrome néphrotique.
e) Aparition d‘une insuffisance rénale chronique progressant
jusqu’au stade terminal en 5 à 10 ans.
La microhématurie est, en principe, absente. Une HTA est

toujours associée, généralement dès le stade de microalbuminurie.
D’autres manifestations de la microangiopathie diabétique sont
généralement associées : rétinopathie, polynévrite.
5. Prévention et traitement
Chez tous diabétique, un dépistage annuel de la

protéinurie (et si elle est absente, celui de la microalbuminurie) est
impératif.
Au stade de la microalbuminurie, un contrôle étroit de la

glycémie est susceptible de la faire régresser, en pratique, on
recommande néanmoins d’y associer d’emblée un bloqueur du
SRA. Les objectifs et la conduite du traitement sont les mêmes que
dans les autres GNC protéinuriques.
Quelques points d’attention particuliers sont à mentionner :
Au stade d’IRC, on préférera les hypoglycémiants à courte

durée d’action métabolisés par le foie (voir cours
d’Endocrinologie) et on bannira la metformine (son
accumulation peut entraîner une acidose lactique).
Chez le diabétique de type 2 au stade d’IRC avancée, il ne
faut pas s’étonner d’une réduction des besoins en
hypoglycémiants (allant parfois même jusqu’à leur arrêt) en
raison de la réduction du métabolisme rénal de l’insuline
endogène.
Le diabétique au stade d’IRC a très souvent une
macroangiopathie associée, incluant une ischémie
coronarienne, souvent initialement silencieuse.
Au stade d’IRT, la transplantation rénale doit être

envisagée. Chez le diabétique de type 1 au stade d’IRC pré-terminal,
c’est la transplantation combinée rein-pancréas qui est le traitement

de choix.
Ajoutons enfin que le diabétique est sujet à trois autres

complications de l’appareil urinaire :
une nécrose papillaire (l’élimination urinaire d’une papille

nécrosée peut provoquer une crise de colique néphrétique)
une infection urinaire, y compris une pyélonéphrite aiguë
une vessie neurologique (favorisant elle-même l’infection
urinaire) résultant d’une neuropathie autonome.
B. Amyloses
1. Définition
Les protéines « amyloïdogènes » sont des protéines ou des

fragments de protéines qui combinés à un composant circulant, le
composant P, ont la propriété de se déposer dans différents organes,
dont le rein : ce dépôt, extra-cellulaire, quand il est chronique, finit
par léser ces organes.
Les amyloses sont des maladies rares, dont il existe 3 grands types :
l’amylose AA (pour Amyloid A), la protéine A circulante (SA

pour Serum Amyloid) étant une des protéines synthétisées par
le foie dans les états inflammatoires. Les pourvoyeurs
d’amylose A sont :
les infections suppuratives (ostéomyélite,
bronchectasies)
les rhumatismes inflammatoires (PCE, SPA)
la maladie de Crohn
la fièvre méditerranéenne familiale
l’amylose AL (pour Amyloid Light chain), la protéine L étant
une chaîne légère d’Ig (kappa ou plus souvent lambda),
produite en excès par certains myélomes ou dans d’autres
maladies voisines caractérisées par une gammapathie
monoclonale
les amyloses héréditaires, dont il existe plusieurs types
génétiques.
Le regroupement de ces maladies bien différentes tient en

fait à leur dénominateur commun histologique, à savoir leur mise
en évidence par le même réactif c'est-à-dire le Rouge Congo,
correspondant à une disposition similaire des fibrilles dans l’espace.
L’accumulation des protéines amyloïdogènes dans le
mésangium entraîne progressivement des lésions irréversibles
(comme dans la néphropathie diabétique).
Protéinurie progressant jusqu’au SN

Hématurie et HTA rares
Atteinte viscérale (hépato/splénomégalie, cardiomégalie,
neuropathie …) selon le type d’amylose
Gammapathie monoclonale (immunoélectrophorèse sang et
urine, biopsie médullaire) en cas d’amylose AL.
4. Traitement
Colchicine dans la fièvre méditerranéenne

De la cause dans les maladies inflammatoires chroniques
Cytotoxiques ou greffe de moelle dans la forme AL.
! Penser à l’amylose Al chez le sujet > 50 ans ayant un SN et une

altération de l’état générale.
C. Néphrite du LED
1. Définition
Cette maladie est étudiée en détail en rhumatologie.

Environ 50% des patients souffrant de LED auront une atteinte
rénale.
Les lésions rénales du LED sont extrêmement diverses et

peuvent adopter tous les modes évolutifs. Cinq stades histologiques
sont reconnus :
Classe I : lésions minimes

Classes II : prolifération mésangiale
Classe III : GN proliférative focale + IgG gran. Et C3
Classe IV : GN proliférative diffuse + IgG gran. Et C3
Classe V : GEM + IgG gran. Et C3
Il faut penser à une néphropathie lupique chez une femme

jeune ayant une altération de l’état général (avec, notamment,
fébricules et arthralgies) et une protéinurie et/ou une
microhématurie glomérulaire.
Le LED, outre les atteintes viscérales détaillées dans le

cours de rhumatologie, est caractérisé par l’existence d’anticorps
anti-DNA natifs et d’une hypocomplémentémie (C3 + C4).
3. Traitement
Le traitement de la néphropathie lupique, détaillé en

rhumatologie, associe corticoïdes et immunosuppresseurs (le plus
utilisé est la cyclophosphamide i-v). moyennant l’instauration de ces
traitements, le pronostic de néphropathie du LED a été transformé,
avec, actuellement, une survie rénale à 10 ans de 80%. La biopsie
rénale, éventuellement répétée, est un guide souvent précieux pour
conduire le traitement.
D. Autres maladies générales à expression glomérulaire

1. Cryoglobulinémies mixtes (voir cours d’Hématologie)
Les cryoglobulinémies sont des Ig qui précipitent au froid.
Elles peuvent compliquer le cours de certaines infections
chroniques au premier rang desquelles vient l’hépatite C ainsi
que des hémopathies malignes (myélomes, lymphomes). Elle
provoquent, classiquement, une hypocomplémentémie.
Elles peuvent antraîner, au niveau du rein :
une GNSA à immuns-complexes
un GNMP
2. le purpura rhumatoïde (ou maladie de Henoch-Schönlain).
Version systémique de la GN à IgA et souvent classée dans
les vasculites, elle est caractérisée par le dépôt d’immuns-
complexes à IgA, non s eulement dans l’intestin (douleurs
abdominales, diarrhées sanglantes) et des grosses articulations
(arthrite).
Ces atteintes ne surviennent pas nécessairement ensemble.

L’aspect histologique rénal est le même que celui de la GN IgA. Il
n’y a aucun traitement spécifique.
VI. Le syndrome néphrotique (SN)
A. Définition
Le syndrome néphrotique (autrefois appelé néphrose) est
défini par la triade protéinurie > 3g/24h + hypoalbuminémie <
3g/dl+oedèmes. S’y associent habituellement une modification du
profil électrophorétique de protéines sériques ( des -globulines, de
petite taille, perdues dans les urines et des 2-globulines, de
grande taille, synthétisées en excès par le foie) ainsi qu’une
hypercholestérolémie (voir physiopathologie).
B. Etiologie
Il s’agit toujours d’une maladie glomérulaire. Les différentes
étiologies sont :
1. Soit une GNC primitive, la répartition des types lésionnels
différant chez l’enfant et chez l’adulte
Enfant Adulte (%)
SNLGM 76 20
HSF 8 10
GEM 7 40
GNMP 4 7
Autres 5 23
(notamment Alport)
2. Soit une GNC secondaire, l’ordre de fréquence étant le
suivant :
a) Diabète
b) Amylose (surtout Al)
c) Lupus
d) Cryoglobulinémie
e) Purpura rhumatoïde
Le SN chez l’adulte est, en principe une indication de

biopsie rénale (sauf si le diagnostic est clair : ex. néphropathie
diabétique).
C. Physiopathologie
(IgG) sér. Protéinurie Lipoprotéines Hyperlipémie
Propension aux Synthèse

(Albumine) sér. Propension à
infections hépatique
l’athéromatose
Pression oncotique
Facteurs procoagulants
ADH Vol. plasma. Hémoconcentration Propension aux

thromboses
vasculaires (vein.
>> art.)
Réabsorption Na+
Rétention H2O Oedèmes
Remarques :
1. Séquence physiopathologique ne s’appliquant strictement

qu’à certaines formes de SN, notamment le SNLMGM. Dans
d’autres formes, notamment chez l’adulte, on trouve, au
contraire, une expansion volémique, l’explication proposée
est alors une rétention de Na+ par le tubule distal sous l’effet
Réabsorption Na et H2O
de la protéinurie.
Tubule distal
Expansion volémique
Pression hydrostatique capillaire
Oedèmes
2. Propension aux thromboses : également due à la perte
urinaire de facteurs anticoagulants (comme l’antithrombine
III).
D. Traitement
1. Spécifique de la GNC
Comme on l’a vu précédemment, il n’existe que dans une

minorité de cas.
2. Non spécifique
Il a pour objectif de réduire la protéinurie autant que faire se

peut, en inhibant au maximum le SRA : on titrera son effet
sur la protéinurie.
L’escalade habituelle est :
IEC + sartan + diurétique thiazidique ou de l’anse +
éventuellement spionolactone (max 100 mg/j)
3. Réduction symptomatique de la protéinurie
a) IEC/sartans
Effet pas seulement hémodynamique retardé par
rapport à l’effet hypotenseur potentialisé par la
déplétion sodée (RSS, diurétiques) possibilité de
la protéinurie de 50%.
b) AINS … mais effets secondaires …
c) Pas de régime riche en protéines (car protéinurie et de
ses effets néfastes)
viser apport 0,8 Ŕ 1,0 g/kg/j
Traitement pratique du SN par IEC/sartans/diurétique
Commencer à faible dose (p.ex. enalapril 2,5mg/j) chez un sujet qui
n’est pas en contraction volémique sévère (au besoin, avoir arrêté
momentanément diurétiques, et dose par paliers (de 2 à 4 sem) en
surveillant TA, créat, K+.
Cible : protéinurie < 1,5g/24h

Escalade : arrivé à dose maximale,
ajouter un diurétique si TA > 130/80
ajouter un sartan si TA > 130/80
Bénéfices de la réduction de la protéinurie
risque complications du SN
… et aussi progression IR
Suivi partagé généraliste Ŕ néphrologue
4. Traitement des oedèmes
a) RSS : essayer de réduire à 3g NaCl

b) Diurétiques
De l’anse, type furosemide (LASIX)
2 à 3 fois par jours
Haute dose souvent requise

Escalade lente
Eventuellement combinés à un diurétique du tube
distal, type thiazide (HYGROTON)
! Ne pas viser l’assèchement.

Eviter d’aggraver l’hypovolémie et l’hémoconcentration
Fixer des objectifs : balance, tensiomètre
5. Prévention et traitement de complications thrombo-embolique
a) Le risque est corrélé à la sévérité de la l’hypoalbuminémie

b) Un traitement anticoagulant prophylactique est recommandé
lorsque l’albuminémie est < 2g/dl.
CHAPITRE III. L’INFECTION URINAIRE

I. Introduction
II. Physiopathologie
III. Infection urinaire symptomatique chez la jeune femme
A. Cystite aiguë non compliquée

B. Cystite aiguë récidivante
C. Pyélonéphrite aiguë (PNA)
IV. Chez la femme enceinte
V. Chez l’enfant
VI. Chez l’homme jeune
VII. Chez le sujet âgé
VIII. Chez le patient ayant une uropathie sous-jacente

IX. Tuberculose urinaire
I. Introduction
A. Très fréquente en médecine générale (F>>H)

50% des femmes auront au moins 1 cystite
B. Définition
Infection urinaire = bactériurie du méat urétral vessie,
s’étendant pfs à la prostate ou au rein
C. Manifestations
1. Bactériurie asymptomatique
2. Signe d’infection urinaire basse (cystite) :
Mictalagie, pollakiurie, impériosité, douleur bas-
ventre, t° (< 28°)
Dans 1/3 des cas, hématurie macro (terminale)
Parfois urines troubles, malodorantes.
3. Signes d’infection urinaire haute (PNA) :
Lombalgies, t° > 38°, parfois frissons
Douleur rénale à la palpation / perfusion
Association ou non :
Aux signes d’infection urinaire basse
A des symptômes généraux (nausées,
vomissements, céphalées …)
4. Signes de prostatite : cfr cours d’Urologie.
II. Physiopathologie
A. Virulence du germe :
Certaines souches d’E. Coli ont des adhésines à leur surface,
econnaissant des récepteurs de l’urothelium.
B. Facteurs de risque dépendant de l’hôte :
1. Sexe :
Fréquence beaucoup moindre chez l’homme, en raison
de la longueur de l’urètre et des propriétés
antibactériennes du liquide prostatique.
2. Chez la femme :
Rapport sexuel
Utilisation de spermicides
3. Toute cause de stase (vessie neurogène, obstacle
prostatique, calculs, sténoses, kystes, …)
4. Diabète et états d’immunodépression
III. Infection urinaire chez la jeune femme
A. Cystite aiguë non compliquée
1. Diagnostic
E. Coli : 85%
Staphylo saprophyt : 10%
Proteus
Klebsiella
2. Diagnostic différentiel
Vaginite : leucorrhée ? Dyspareunie ?

Urétrite aiguë (ou « s° urétral », ou « abactériurie
symptomatique »)
Mictalgie sans les autres symptômes de cystite +
leucocyturie
=
Sans bactériurie « significative »
soit cystite bactérienne habituelle
Débutante
Déjà traitée
soit utilisation d’un antiseptique lors du prélèvement
soit infection par :

MST (Chamydia, Neisseria, Herpès)
BK, Schistosomia
3. Diagnostic en médecine générale
En présence de symptômes typiques, recours aux bandelettes :
(+) traitement
Nitrite
(Ŕ) leucocyte esterase
(+) (Ŕ)
Traitement Réévaluer diagnostic uroculture
4. Bilan
Aucun bilan
5. Traitement (à commencer sans délai, avant résultat éventuel

uroculture)
Schémas utilisés :
1 jour : fosfomycine (MONURIL) 3g en 1 prise
Ok, mais rechute fréquente
3 jours : fluoroquinolone, per exemple
Norfloxacine (ZOROXIN) 400mg 2x/j
Ofloxacine (TARIVID) 200mg 2x/j
Ciprofloxacine (CIPROXINE) 250mg 2x/j
7 jours : nitrofurantoïne (FURADANTINE ou
URFADYN) 100mg 2x/j
Récidive précoce ou tardive dans 20% des cas. Fdf
B. Cystite récidivante
Mesures prophylactiques
Mictions fréquentes
Mictions post-coïtale
Hygiène locale
Boissons abondantes
≥ 3 cystites / 6 mois ≥ 2 cystites / 6 mois
Cf. Cystite aiguë non

Pas de rapport En rapport avec compliquée
avec le coït le coït
Prophylaxie journalière Prophylaxie post-coïtale

[Nitrofurantoïne (FURADANTINE MC) 50-
(FURADANTINE MC) 100 mg)
100mg le soir] durant 3-12
mois
NB : Nitrofurantoïne inefficace et dangereuse en cas d’insuffisance rénale (créat. Sér.
> 2).
Alternatives :
Co-trimoxazole ( ! résistance)
fluoroquinolone
C. Pyélonéphrite aiguë (PNA)

Cause : mêmes germes que la cystite aiguë
Sévérité variable
Formes graves :
Septicémie
[Hémoculture (+) dans 20% des cas de PNA]
Abcès rénal ou périnéphrétique
Diagnostic différentiel :
Infarctus rénal (rare !), (colique néphrétique), (NIA)
Maladies inflammatoires du petit bassin
Appendicite
Bilan : si récidive/T° persistant > 3j : écho/AUS (exclure
calcul/obstruction)
Traitement de 14 jours :
Hospitalisation non requise

Traitement empirique immédiat per os par
fluoroquinolone, p.ex. CIPROFLOXICIDE 500mg
2x/j pdt 14 jours
Uroculture et suivi
Défervescence dans les 72h
Si ce n’est pas le cas : hospitalier et faire CT (abcès ?
Obstacle ?)
Formes sévères (vomissements, état septique), diabète,
grossesse
Hospitaliser
Vérifier négativement uoculture
Compléter bilan après la guérison si récidive, (recherche de
reflux, de calcul …)
Deuxième choix antibiotique :
Amoxycilline + ac. Clavulanique
Céphalosp. 2° génération, p.ex. cefuroxime.
IV. Chez la femme enceinte
 Particularités :
PNA favorisée par
l’atonie de voie urinaire
sa compression éventuelle
Certains médicaments ne peuvent pas être utilisés
(quinolones, sulfamides)
 Attitude :
Traiter la bactériurie, même asymptomatique
(rechercher systématique recommandée)
Utiliser :
Nitrofurantoïne (FURADANTINE MC)
Amixicilline + ac. Clavulanique (AUGMENTIN)
Cefuroxime (ZINNAT)
Durée :
Cystite simple : 7 jours
PNA : 14 Ŕ 21 jours.
V. Chez l’enfant
Symptômes souvent peu spécifiques (t°, atteinte de l’état
général, problème d’alimentation, douleurs abdominales)
Rarement banale.
 Attitude : rechercher une anomalie du système urinaire
(reflux, urétérocèle …)
Voir cours d’Urologie et de Pédiatrie
VI. Chez l’homme jeune
Beaucoup moins souvent banale que chez la femme
Soigner à la prostatite
Voir cours d’Urologie
 Attitude :
Traitement d’au moins 7 jours plus prolongé si prostatite
Préférer d’emblée un médicament ayant une concentration
suffisante dans la prostate (p.ex. fluoroquinolone)
Mise au point requise (imagerie)
VII. Chez le sujet âgé
Fréquence de la bactériurie asymptomatique, surtout chez
la femme (> 65 ans : 20-50% F, 2-20% H)
Présentation parfois trompeuse (dégradation de l’état
général, anorexie, confusion)
 Attitude :
Une bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée
pour autant qu’on ait exclu une pathologie urologique
(notamment obstructive)
Traiter les épisodes symptomatiques (adaptation des
posologies !)
Eviter le cathétérisme à demeure
VIII. Chez le patient ayant une uropathie sous jacente
(Calcul, sténoses, diverticules vésicaux, vessie neurogène, reflux

vésico-urétéral)
Bactéries de types plus rares
Résistances plus fréquentes
… donc traitement moins aisé
Antibiogramme indispensable
 Attitude :
Lever l’obstacle chaque fois que c’est possible

Traitement plus long
Se résoudre parfois à renoncer au traitement d’une
bactériurie asymptomatique à germe multirésistant,
gardant la (les) dernières(s) arme(s) en réserve.
IX. Tuberculose urinaire
A. Physiopathologie
Agent causal : M. tuberculosis
(M. atypique chez l’immunodéprimé)
Atteinte rénale par voie hématogène à partir d’un complexe
primaire
Granulome cortical
Granulome médullaire
Rupture dans les calices
Urétérite, cystite
Epididymite / Salpyngite
Ultérieurement :
Calcifications rénales
Fibrose cicatricielle tiges calicielles / Uretère
Sténose, obstruction
B. Manifestations cliniques
Leucocyturie isolée, asymptomatique
Cystite
Hématurie macroscopique
Colique néphrétique
Néphropathie obstructive
C. Diagnostic
Uroculture Löwenstein
Imagerie :
Calcification rénales
Erosions calicielles
Sténoses tiges calicielles, uretères
Urétérohydronéphrose
cystoscopie
NEPHROPATHIES INTERSTITIELLES
Tissu interstitiel normal = espace intertubulaires (virtuels

dans la corticale, minces dans la médullaire, au total 10% du
volume rénal).
Une néphrite n’est dite « interstitielle » que quand

l’atteinte du tissu interstitiel est la composante dominante de la
néphropathie. L’atteinte interstitielle est une composante satellite de
la nécrose tubulaire (voir IRA) et de la plupart des GN (voir GLO).
L’atteinte interstitielle peut être :
Aiguë (œdème, infiltration cellulaire)

d’origine ascendante (en principe unilat.)
= infection bactér. = PNA (voir Chapitre Infection
Urinaire)
d’origine systémique (toujours bilat.)
Virale
Immuno allergique
Toxique / médicamenteuse
= Néphrite interstitielle aiguë ou NIA, étudiée dans le Ch.
IRA (car expression clinique de la NIA = IRA).
Chronique (, l’interstitium peut alors représenter 40% du
volume rénal)
de cause urologique
ch. NIC
de cause non urologique
Les lésions interstitielles entraînent une altération des
autres éléments du tissu rénal : atteinte tubulaire et ensuite, si elles
persistent, atteinte vasculaire et glomérulaire.
CHAPITRE IV. LES NEPHRITES

INTERSTITIELLES CHRONIQUES
I. Le syndrome de néphrite interstitielle chronique (NIC)
II. Les NIC urologiques

A. Reflux vésico-urétéral
B. Obstacles
C. Troubles fonctionnels de la dynamique urologique
III. Les NIC non urologique
A. Médicamenteuses / Toxiques
B. Métaboliques
C. Immunologiques
I. Le syndrome de NIC
A. Altération (variable) des fonctions tubulaires

1. Perte du pouvoir de concentration (pouvant précéder de
longue date toute autre anomalie)
a) si très précoce : énurésie, nycturie
b) polyurie, boissons nocturnes
2. Parfois, natriurèse excessive
Risque de déshydratation si RSS / diurétiques
3. Au stade d’IRC, acidose métabolique (souvent plus
précoce et plus marquée que dans les GNC)
B. Examen des urines : « pauvre » (contrastant avec GN !)
1. Protéinurie :
Modérée (< 1,5g/24h) voire absente
Constitué d’albumine et de protéines de bas-poids
moléculaires, filtrées et non réabsorbées par l’épithélium
tubulaire lésé, ainsi que de protéines tubulaires
2. Sédiment :
a) Leucocyturie : fréquente, mais non obligatoire
b) Microhématurie : en principe absente.
C. HTA : assez souvent absente ou peu sévère avant le stade
d’IRC (contrastant avec GNC)
D. Diagnostic étiologique le plus souvent révélé par :
l’imagerie dans les formes urologiques
l’anamnèse dans les formes non urologiques.
Importance d’un diagnostic précoce pour prévenir

l’évolution vers l’IRC.
II. Les NIC urologiques
Encore souvent aussi appelées « pyélonéphrites

chronique » ou PNC.
A. reflux vésico-urétéral
1. Fréquence : 10% des IRT chez l’enfant
2. Mécanisme : incompétence congénitale du mécanisme anti-
reflux opérant durant la miction
Régurgitation urine vésicale uretère rein
avec pour conséquence :
Infection ascendante (PNA), cependant inconstante
Coups de boutoir fibrose interstitielle
! Formes familiales (en cours d‘investigation)
Dépistage conseillé dans la fratrie (ex. urine, écho)
3. Manifestations initiales :
a) Le plus souvent : infection urinaire récidivante
y songer chez l’enfant qui a des poussées fébriles
récidivantes
b) parfois : miction en 2 temps
Rarement : lombalgie permictionnelle
c) parfois aucun symptôme avant l’IRC
4. Diagnostic : l’imagerie
a) Signes indirects :
à l’écho :
Atrophie rénale asymétrique
Contours externes bosselés
à l’UIV/CT Scan :
éversion des cupules calicielles avec, en regard,
rétraction du cortex (surtout au pôle supérieur)
uretère trop large
b) démonstration : cystographie rétrograde (3 stades)
5. Complications :
a) HTA : une des causes les plus fréquentes d’HTA chez
l’enfant
b) IRC (si atteinte bilatérale, résultant :
de l’amputation progressive du cortex
du développement de lésions d’HSF, secondaire à la
réduction néphronique (cf IRC)
signe : protéinurie > 2g/24h SN

6. Traitement :
a) Consensus sur :
L’utilité :
d’assurer une bonne vidange vésicale (miction
prolongée, fréquente)
de traiter l’infection urinaire
de traiter l’HTA
l’inutilité de corriger le reflux :
quand les lésions rénales sont avancées
au stade de l’IR
b) cas de consenus sur les indications de correction du reflux
chez l’enfant (cf Cours d’Urologie).
B. Obstacles sur les voies urinaires

1. Particularités
Antécédents de lombalgie / hématurie / colique
néphrétique./dysurie … (selon étiologie)
Evolution lente vers l’IRC si atteinte bilatérale
2. Cause : identifiée par l’imagerie

Syndrome de la jonction pyélo-urétérale (souvent congénital)
Calcul (opaque/transparent), papille, tumeur
Sténose urétérale (TBC, schistosomiase)
Maladie du col vésical
Hypertrophie prostatique
Uropathies malformatives complexes de l’enfant
Fibrose rétropéritonéale, de cause diverse :
Idiopathique ( 50% des cas)
Maligne (envahissement du rétropéritoire)
Mal. Inflammatoire de voisinage
Anévrisme aortique (péri-aortite)
Médicament (dérivés ergot, …)
Maladie pelvienne (endométriose, cancer, …)
3. Traitement : lever l’obstacle

En urgence : montée de sonde ou néphrostomie
C. Troubles fonctionnels de la dynamique urologique

Paraplégies, vessies neurologiques ( hyperpression + épisodes
infectieux)
III. Les NIC non urologiques (anamnèse !)
A. Médicamenteuses / Toxiques
1. NIC du lithium (cause croissante)
Médicament très utilisé dans la maniaco-dépression : 30% des
patients traités par Li depuis > 5 ans ont des anomalies rénales
fonctionnelles et/ou lésionnelles.
Présentation :
Signe initial : déficit de concentration de l’urine (Li
expression aquaporine 2) poyurie ayant les
caractéristiques du diabète insipide néphrogénique.
Ensuite, fibrose interstitielle IRC progressive.
Prévention :
Surveillance traitement par Li (taux de lithémie)
Envisager alternatives thérapeutiques à temps
2. NIC des anticalcineurines (cyclosporine, tacrolimus)

devient une cause fréquente d’IRC chez les greffés (rein, foie,
cœur …)
prévention : éviter épisodes de néphrotoxicité aiguë,
surveillance taux cyclospororinémie
3. NIC des antinéoplasiques

Nibrosurées (lomustine, carbustine …) latence d’installation
Cisplatine
4. NIC des analgésiques (en voie de disparition)

Cause : consommation excessive d’analgésiques contenant de
la phénacétine (3 à 30kgs …)
Particularités cliniques et biologiques :
Femmes, > 40 ans
Céphalées / lombalgies … ayant motivé l’assuétude
Anémie assez souvent marquée (spoliation dig., hémolyse)
Leucocyturie aseptique
NB : Recherche possible de paracétamol et salicylés dans
l’urine
Imagerie :
Reins asymétriques, petite taille
Nécrose papillaire
détachement migration obstruction
Evolution :
Réversibilité si arrêt quand créat. < 2mg/dl
Risque de tumeur urothéliale x 10
5. NIC des herbes chinoises amaigrissantes

Cause : ingestion d’herbes contenant des dérivées de l’acide
aristolochique (« épidémie » bruxelloise au cours des années
90) = puissant néphrotoxique
Particularité :
Fibrose interstitielle majeure, acellulaire, s’installant en
quelques mois/années
Dysplasie/néoplasie ultérieure de l’urothélium (40% des
cas)
6. NIC du saturnisme (en nette régression)

Causes : exposition professionnelle au Plomb
Particularité :
HTA précoce (mécanisme inconnu)
Crises de goutte (Pb réabsorption tubulure des urates)
Diagnostic : dosage Pb sg et urines
B. NIC métabolique
1. Hypokaliémie chronique :
Déplétion K + franche et durant > 3 ans (le + souvent abus
laxatifs/diurétiques) fibrose interstitielle (mécanisme
inconnu).
2. Hypercalcémie chronique :
Causes :
Hyperparathroïdie primitive
Intoxication vit D
Sacroïdose (granulomes synthétisant vit D)
Particularités : phase initiale de polyurie hypotonique (
pouvoir concentration urine car calcium expression
aquaporine Ŕ 2). Natriurèse inappropriée et DGF. Ensuite,
fibrose interstitielle ; pfs néphrocalcinose radiologique.
C. NIC immunologiques
Infiltration cellulaire majeure du tissu interstitielle,
évoluant parfois vers la fibrose (lupus, s° de Sjögren, cirrhose biliaire
primitive, sarcoïdise …)
CHAPITRE V. NEPHROPATHIES VASCULAIRE

I. Introduction
II. Sténose de l’artère rénale

A. Définition
B. Causes
C. Présentation
D. Diagnostic
E. Traitement
III. Occlusion aiguë de l’artère rénale
IV. Néphroangiosclérose (dite) bénigne

A. Définition / Prévalence
C. Présentation / Diagnostic / Evolution
D. Traitement
V. Hypertension maligne
C. Etiologie
D. Présentation
E. Pronostic et traitement
VI. Emboles rénaux de cholestérol

B. Etiologie
C. Tableau clinique
D. Eléments diagnostiques
E. Diagnostic différentiel
F. Pronostic / attitude thérapeutique
VII. Microangiopathies thrombotiques

A. Défintion
B. Purpura thrombotique thrombocyctopénique (PTT)
C. Syndrome hémolytique et urémique (HU)
D. Autres formes de MAT
VIII. Polyartérite macroscopique

IX. Thrombose veineuse
I. Introduction
Les néphropathies vasculaires regroupent des maladies qui

ont en commun l’atteinte prédominante ou exclusive des vaisseaux
du rein, depuis l’artère rénale principale jusqu’au capillaire
glomérulaire (dans ce dernier cas, le chevauchement avec des
maladies dites « glomérulaires » est évident). Ce regroupement
topographique recouvre en réalité des entités cliniques différant
profondément quant à leur étiologie, leur présentation et leur
importance. Avec le vieillissement de la population, les
néphropathies vasculaires sont devenues une cause croissante
d’insuffisance rénale chronique (IRC), représentant aujourd’hui
20% des cas d’insuffisance rénale terminale (IRT).
Sur le plan topographique, elles peuvent intéresser l’artère

rénale (sténose et occlusion), les artères de moyen calibre (polyartérite
macroscopique) les petites artères et les artérioles, voire le capillaire
glomérulaire (néphroangiosclérose bénigne, HTA maligne, emboles de
cholestérol, microangiopathies thrombotiques ou MAT) ou la veine
rénale (thrombose veineuse).
Sur le plan étiologique, certaines sont l’expression d’une

malformation (sténose artérielle dysplasique) ou d’une mutation
(certaines MAT), certaines sont dues à l’arthéromatose (la majorité
des sténoses artérielles ; les emboles de cholestérol), certaines sont
l’expression d’une maladie systémique (polyartérite macroscopique,
certaines MAT, certaines thromboses veineuses) et certaines, enfin,
sont la conséquence de l’HTA (HTA maligne et une fraction des
néphroangioscléroses bénignes).
La fréquence de ces différentes entités cliniques est très variable :
Sont très fréquentes : la néphroangiosclérose bénigne et la

sténose athéromateuse
Sont fréquents : les emboles rénaux de cholestérol
Sont assez rares : les sténoses dysplasiques
Sont rares : toutes les autres.
Dans les études consacrées à l’IRC et dans les registres
tenant à jours les causes d’IRT, on reprend généralement sous le
vocable « néphropathies vasculaire » les 3 premières causes
confondues (néphroangiosclérose, sténose athéromateuse et
emboles de cholestérol).
II. Sténose de l’artère rénale
A. Définition
La sténose de l’artère rénale se réfère à un rétrécissement
d’au moins 50% de la lumière artérielle.
B. Causes
La cause en est soit une dysplasie fibromusculaire, soit
(dans > 85% des cas), une lésion athéromateuse. La première affecte
le sujet jeune, plus souvent la femme et atteint les 2/3 distaux de
l’artère, avec souvent un aspect « moniliforme » c'est-à-dire en
chapelet (dû à la succession de sténoses contigües) ; la dysplasie de
l’artère rénale est parfois familiale et parfois associée à des lésions
dysplasiques d’autres lits artériels. La deuxième affecte le sujet de
plus de 50 ans, plus souvent l’homme (souvent dans un contexte
d’athéromatose connue ou de facteurs de risque cardio-vasculaire
avérés) et atteint l’ostium et le 1/3 proximal de l’artère avec souvent
un aspect typique de plaque athéromateuse irrégulière.
C. Présentation
La symptomatologie est aisément expliquée par l’effet de
la sténose sur le flux sanguin rénal et la filtration glomérulaire. Elle
comprend l’HTA et l’IRC et, si le rein est (anatomiquement ou
fonctionnellement) unique, une rétention hydrosodée, et, en cas
d’administration d’un bloqueur du système rénine-angiotensine
(SRA), un risque d’insuffisance rénale aiguë.
1. HTA dite réno-vasculaire
Au stade initial, l’HTA est induite par l’activation du SRA

sous l’effet de l’ischémie perçue au niveau de l’artériole afférente ;
chez l’animal d’expérience ayant eu une sténose unilatérale, la
correction de la sténose à ce stade ramène la TA ç la normale. Ce
n’est plus le cas si la sténose est corrigée plus tardivement : on
l’explique par l’existence de lésions artériolaires, irréversibles,
induites par l’HTA dans le rein non sténosé.
Une HTA réno-vasculaire sera suspectée devant une HTA

d’installation rapide oud ‘aggravation rapide, ainsi qu’en présence
d’une HTA sévère ou résistant au traitement.
2. IRC
La sténose artérielle rénale athéromateuse (quasi jamais la

forme dysplasique) peut entraîner une IRC quand elle est sévère et :
Bilatérale
Unilatérale sur rein unique
Unilatérale avec lésions de néphroangiosclérose de l’autre
rein.
Le mécanisme de l’IRC est l’ischémie progressive des

néphrons avec, histologiquement, atrophie tubulaire, fibrose
interstitielle et hyalinose glomérulaire.
3. Rétention hydrosodée
En cas de sténose serrée sur rein unique, l’activation du

SRA entraîne une rétention hydrosodée, qui peut conduire à une
œdème pulmonaire aigu. Il faut songer à cette étiologie chez un
patient athéromateux présentant des accès d’œdème pulmonaire
aigu en l’absence d’insuffisance cardiaque avérée.
4. Insuffisance rénale aiguë (IRA) après instauration d’un

traitement par bloqueur de l’angiotensime
La stimulation du SRA entraîne une vasoconstriction plus

importante de l’artériole efférente que de l’artériole afférente, ce qui,
tout en réduisant le flux sanguin rénal, maintient la filtration
glomérulaire, ce qui se solde donc par une majoration de la fraction
filtrée.
Les bloqueurs de l’angiotensine II (IEC/sartans), en levant

la vasoconstriction nette de l’artériole efférente, rovoquent une
chute de la filtration glomérulaire, ce qui, dans le cas d’un rein
unique (ou d’une sténose bilatérale) peut conduire à une
insuffisance rénale aiguë.
Il est prudent de se mettre à l’abri de cette complication en

faisant un dépistage échographique de sténose artérielle avant
l’instauration d’un traitement par IEC/sartans chez les patients
ayant une athéromatose sévère.
Attention à ne pas prendre pour une IRA une majoration

modérée du taux de créatinine sérique (pouvant aller jusqu’à 25%
du taux de base) que l’on observe couramment en cas d’IRC après

instauration d’un traitement par IEC/sartan (voir Ch. IRC).
Attention en revanche, à toujours commencer, chez un

patient ayant une sténose artérielle rénale (suspectée ou avérée) un
traitement par IEC/sartan avec une molécule à courte durée
d’action et à faible dose (p.ex. Captopril 12,5mg) et à contrôler
ensuite la fonction rénale dans les premiers jours et les premières
semaines.
D. Diagnostic
On suspectera une sténose artérielle rénale dans les
situations cliniques citées dans l’encadré.
L’examen des urines ne révèle pas d’anomalie
Le meilleur examen diagnostic est l’écho-doppler, avec

une sensibilité et une spécificité de 80 et 85%, respectivement.
L’angio-IRM est indiquée lorsque l’écho-doppler est d’interprétation
difficile. Elle est formellement contre indiquée quand le taux de
filtration glomérulaire est < 30ml/m. L’examen de 3ème ligne est
l’angio-CT avec les précautions d’usage en cas d’IRC.
L’artériographie classique est le plus souvent effectuée, non à titre
diagnostique, mais thérapeutique (voir plus bas).
Quand songer à une sténose artérielle rénale ?

- HTA d’installation ou d‘aggravation rapide
- HTA résistant au traitement
- HTA maligne
- IRC et/ou HTA sévère dans un contexte d’athéromatose
- œdème pulmonaire récidivant en l’absence de cardiopathie
avérée
- souffle systolo-diastolique, lombaire ou abdominal
- asymétrie de la taille des reins (> 2cm)
E. Traitement
Chez tout patient ayant une sténose artérielle rénale, un
contrôle optimal des facteurs de risque cardio-vasculaire doit être
assuré.
La sténose dysplasique est généralement traitable par

simple angioplastie, avec un taux de succès technique de 90%, un
taux de guérison/amélioration de l’HTA de 60/90% et un taux de
récidive faible (de l’ordre de 10%).
La sténose athéromateuse est habituellement traitée par

angioplastie complétée par la mise en place d’une endoprothèse. Les
résultats sont nettement plus décevants que dans la sténose
dysplasique : succès technique de 75%, taux de
guérison/amélioration de l’HTA de 10/50% et taux de récidive de
25%. Il ne faut pas négliger, en outre, le risque de dissection et
d’emboles de cholestérol.
Ces résultats médiocres sont à mettre sur le compte de lésions

rénales constituées, induites par l’ischémie prolongée ou résultant
d’une néphroangiosclérose. Ils expliquent la chute actuelle de
l’enthousiasme interventionnel d’il y a quelques années. Les
indications de revascularisation chirurgicale sont restreints aux
échecs (ou impossibilités techniques) d’angioplastie dans les rares
cas où l’on a de bonnes raisons d’en espérer une amélioration des
chiffre tensionnels ou une préservation de la fonction rénale. Les
indications de revascularisation sont aujourd’hui discutées au cas
par cas en staff pluridisciplinaire. Elles se fondent sur quelques
recommandations figurant dans l’encadré.
Quand proposer une revascularisation en cas de sténose artérielle

rénale athéromateuse ?
N’envisager que si :
- sténose > 60% de la lumière
- taille du rein > 8 cm
- taux de créatinine < 2,5mg/dl …
… devant les tableaux suivants :

- sténose sur rein unique
- sténose bilatérale
- sténose très serrée (> 80%)
- sténose avec HTA sévère et résistante
- OAP récidivant
- IRA après bloqueurs de l’angiotensine
III. Occlusion aiguë des gros troncs de l’artère rénale
Cet accident est rare. Survenant sur une artère saine, il

peut être causé par un traumatisme, une embolie artérielle
(compliquant généralement une fibrillation auriculaire) ou une
anomalie de la coagulation. Survenant sur une artère préalablement
sténosée, il est le résultat d’une thrombose terminale, parfois
favorisée par une hypotension artérielle ou une manœuvre
d’angiopathie.
Le tableau clinique associe :
Une lombalgie aiguë (ne répondant ni aux antispasmodiques

ni aux AINS)
Très souvent une hématurie macroscopique (totale)
Souvent une poussée hypertensive
Une insuffisance rénale aiguë en cas d’atteinte bilatérale ou de
rein unique.
Le signe biologique (discriminant dans le diagnostic

différentiel d’une lombalgie aiguë) est l’élévation des LDH
(traduisant l’infarctus rénal).
Le diagnostic est posé par l’imagerie.
Le succès des manœuvres thérapeutiques (thrombolyse ou

revascularisation) dépend de la précocité de l’intervention, il reste
aléatoire.
Quand penser à une occlusion aiguë de l’artère rénale et que faire ?
Devant une lombalgie aiguë évoquant une crise de colique

néphrétique chez un patient athéromateux en fibrillation auriculaire
(se souvenir néanmoins de la rareté de cet accident comparé à la
lithiase urinaire)
Hospitaliser d’urgence.
IV. La néphroangiosclérose (dite) bénigne
Disons d’abord que cette appellation est fallacieuse,
puisque la néphroangiosclérose bénigne est une cause majeure
d’IRC, aujourd’hui responsable d’environ 15% des IRT. Elle n’est
bénigne que par rapport à la néphroangiosclérose maligne, autre
nom donné à l’HTA maligne (terme que nous préférons afin d’éviter
la confusion). Le nom semblable donné à ces deux affections très
différentes provient de l’idée qu’elles ont en commun d’être une
conséquence de l’HTA, résultant, pour l’une d’une HTA au long
cours induisant lentement des lésions chroniques des petites artères
et des artérioles, et pour l’autre d’un accès d’HTA très sévère
induisant brutalement des lésions aiguës de ces mêmes aisseaux
(voir plus loin).
S’agissant de la néphroangiosclérose bénigne, c’est

probablement le cas d’une fraction significative des patients. On
constate néanmoins qu’une minorité de patients atteints de
néphroangiosclérose bénigne n’ont pas un passé d’HTA. D’où l’idée
que cette maladie pourrait être, au moins chez certains patients, la
traduction d’une maladie primitive de l’endothélium conduisant à
des lésions de nature ischémique (d’où le regroupement fréquent
avec les lésions rénales consécutives à la sténose athéromateuse).
Une prédisposition génétique est probable.
La lésion élémentaire, siégeant au niveau des petites
artères et des artérioles, consiste en un épaississement hyalin de
l’intima, avec multiplication des lames élastiques et un
épaississement modéré de la média, aboutissant au rétrécissement
de la lumière, et, in fine, à des lésions ischémiques (glomérules
flétris, fibrose interstitielle, atrophie tubulaire).
C. Présentation / Diagnostic / Evolution

Le diagnostic est généralement évoqué chez un sujet de
plus de 60 ans, chez lequel on découvre une altération modérée de
la fonction rénale, en l’absence d’antécédents et de signes d’une
autre néphropathie spécifique.
La protéinurie est absente ou modérée (se limitant le plus

souvent à une microalbuminurie et ne dépassant jamais 1,5g/24h).
Le sédiment urinaire est vierge. La taille des reins à l’échographie,
d’abord normale, se réduit progressivement, avec des contours lisses

ou discrètement irréguliers.
La progression de l’insuffisance rénale est généralement

lente, semblable à celle des néphrites interstitielles chroniques. Au
total, le diagnostic de néphroangiosclérose bénigne est le plus
souvent posé par exclusion. C’est un diagnostic fourre-tout, dans
lequel se retrouvent, à tort, d’autres néphropathies méconnues,
telles que dysplasies, néphrites interstitielles chroniques (p.ex.
toxiques) etc…, ainsi que certaines maladies, héréditaires ou
acquises, probablement endothéliales, dont nous ignorons tout. Une
HTA au long cours en reste le seul facteur favorisant clairement
identifié.
E. Traitement
Le traitement se résume à celui de l’HTA. Dans une vaste
cohorte américaine d’hypertendus, suivis durant 15 ans, le risque
d’IRT était réduit de 60% chez ceux dont la TA systolique s’était
abaissée sous traitement de 20mmHg, comparativement aux
hypertendus dont les valeurs n’avaient pas ou avaient peu varié sous
traitement. La maîtrise des autres facteurs de risque cardio-
vasculaire ne doit pas être négligée.
V. L’hypertension artérielle maligne
L’HTA maligne est la conséquence aiguë d’une HTA
majeure entraînant par son effet mécanique, des lésions très sévères
des petits vaisseaux du rein.
Elle est définir par une triade :
TA diastolique > 120mmHg
Rétinopathie hypertensive de stade III (hémorragie, exsudats)
ou IV (œdème papillaire)
Insuffisance rénale aiguë ou rapidement progressive.
Elle est devenue beaucoup plus rare depuis l’avènement de

médicaments hypotenseurs efficaces.
Les petites artères sont typiquement rétrécies « en bulbe
d’oignon » correspondant à une prolifération cellulaire et une
multiplication des lames élastiques réduisant considérablement la
lumière (jusqu’à la thrombose). Des lésions de nécrose fibrinoïde

affectent la paroi des artérioles et des capillaires glomérulaires.
C. Etiologie
L’HTA maligne complique dans 2/3 des cas une HTA
essentielle et dans le 1/3 restant une HTA secondaire, avec, au
premier rang, l’HTA réno-vasculaire.
D. Présentation clinique et biologique

Outre les éléments constituant la triade définissant la
maladie, on peut observer :
des signes généraux : amaigrissement, fatigue ;
des céphalées (avec, parfois, une hémorragie cérébrale) ;
une insuffisance ventriculaire gauche aiguë ;
des signes biologiques d’hyperaldostéronisme secondaire à
l’activation du SRA ;
une anémie hémolytique microangiopathique, allant jusqu’au
syndrome hémolytique et urémique (SHU, voir plus loin).
L’atteinte glomérulaire peut entraîner une protéinurie de

degré variable et une microhématurie.
E. Pronostic et traitement
Il est bon si l’insuffisance rénale n’est pas terminale au
moment où le traitement est institué. Une réversibilité reste
néanmoins possible tardivement, parfois après de mois de
traitement dialytique.
Une hypertension maligne impose l’hospitalisation

d’urgence. Le traitement fait appel aux antagonistes calciques ou
aux bloqueurs de l’angiotensine, voire aux hypotenseurs centraux
par voie i-v ou per os.
VI. Emboles rénaux de cholestérol
La néphropathie par emboles de cholestérol résulte de
l’impaction dans les petites artères du rein de fragments de plaques
d’athérome s’étant détachés de l’aorte ou des artères rénales. C’est
une maladie fréquente, dont la prévalence, certainement sous-
estimée, n’est pas bien précisée.
B. Etiologie
La cause de loin la plus fréquente de détachement d’une
plaque d’athérome est la manipulation de l’aorte (coronarographie,
angioplastie, pontage) ou des artères rénales. La deuxième cause est
l’institution d’un traitement anticoagulant ou thrombolytique par
dissolution du thrombus recouvrant une plaque d’athérome. Il
arrive enfin que des emboles de cholestérol se libèrent spontanément
d’une plaque athéromateuse ulcérée.
C. Tableau clinique
Il est extrêmement variable, rendant parfois le diagnostic
difficile. L’atteinte rénale peut se combiner à celle d’autres organes.
1. Atteinte rénale
Tous les stades de sévérité et tous les modes évolutifs se

rencontrent (IRA, subaiguë …)
Protéinurie / microhématurie possible
2. Atteintes extra-rénales
SNC (plaque détachée de la crosse aortique) : confusion,

scotomes, AIT
Digestive : douleurs abdominales, diarrhées, pancréatite …
Peau : livedo reticularis, orteil cyanosé (en dépit d’un pouls
palpable).
D. Eléments diagnostiques
Emboles de cholestérol visibles au fond d’œil ou dans la
biopsie cutanée en zone de livedo
Hyperéosinophilie (50% des cas)
Hypocomplémentémie (assez rare).
G. Diagnostic différentiel
Il ne faut pas confondre cette entité avec l’Ira induite par
les produits de contraste iodés : celle-ci a son acmé 3 à 4 jours après
l’administration de produit de contraste et rentre dans l’ordre dans
les 8 jours, alors que la néphropathie par emboles de cholestérol
survient généralement plus tard et surtout ne s’efface pas en aussi
peu de temps.
Le tableau clinique peut donner le change pour une

vasculite, une néprhite interstitielle immuno-allergique, une nécrose
tubulaire etc…
H. Pronostic / Attitude thérapeutique
Le pronostic est imprévisible allant de l’issue fatale rapide
à une récupération tardive (parfois après une période de dialyse).
L’arrêt des anticoagulants est recommandé quand il est possible.
L’administration d’une statine est probablement bénéfique. Il faut
insister sur la prévention : l’indication d’une angiographie ou d‘une
revascularisation élective doit être bien réfléchie chez un sujet très
athéromateux.
VII. Microangiopathie thrombotiques (MAT)
A. Définition
Définition = lésion anatomo-pathologique.
Sous le vocable MAT sont regroupées diverses entités

cliniques qui ont en commun un substratum anatomo-pathologique
résultant d’une lésion endothéliale, glomérulaire (d’où la
classification, dans certains traités, avec les glomérulopathies) et
souvent aussi artériolaire : turgescence de cellules endothéliales,
accumulation de fibrine dans l’espace sous-endothélial (les dépôts
clairs sous-endothéliaux), l’hypertrophie de la musculaire des
artérioles, rétrécissement des lumières vasculaires et thrombi de
fibrine et de plaquette, ultérieurement, aspect ischémique des
glomérules.
Les diverses entités cliniques responsables sont des

maladies (ou des modes évolutifs) aiguës et le plus souvent
inattendues (coup de tonnerre dans un ciel bleu). Elles se
différencient par les circonstances d’apparition et par les organes-
cibles à l’avant-plan.
Les deux entités cliniques les plus fréquentes sont le

purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et le syndrome
hémolytique et urémique (SHU), formes cliniques qui en fait, se
chevauchement largement.
Toutes les MAT se caractérisent en outre par un syndrome

hématologique comprenant, à un degré variable :
Une thrombopénie (avec parfois purpura pétéchial)

Une anémie hémolytique mécanique (fragmentation des

globules rouges dans la microcirculation, d’où : LDH,
haptoglobine, schizocytes dans le frottis sanguin).
Toutes sont des urgences thérapeutiques, justifiant l’hospitalisation

sans délai.
B. Purpura thrombotique thrombocyctopénique (PTT)

Enseigné en hématologie, le PTT est classiquement défini
par une pentade :
Température,
Anémie hémolytique microangiopathique,
Purpura thrombopénique,
Atteinte rénale discrète,
Atteinte prédominante du SNC (somnolence, confusion,
convulsions etc.)
C’est une maladie plus fréquente chez l’adulte que chez

l’enfant. Il existe des formes récidivantes. Le pronostic vital est
réservé. On trouve chez ces patients, en quantité anormalement
élevée, des multimètres du facteur de von Willebrand (vWF), qu’on
tient pour responsables de l’agrégation et de l’activation
plaquettaire, initiant le processus de MAT. La cause en est l’activité
déficitaire de la protéine clivant le vWF (appelée ADAMTS 13,
pour « a disintegrin and metalloprotease with thrombospondim),
résultant, soit d’une mutation du gène codant ADAMTS 13, soit
d’anticorps générés contre cette protéine. La recherche de ces
anomalies pose encore, à l’heure actuelle des problèmes
méthodologiques.
Le traitement repose sur la mise en route, dès que

possible, d’échanges plasmatiques, complétés, selon la réponse, par
des corticoïdes, et plus récemment, par le rituximab (anti-CD20).
C. Syndrome hémolytique et urémique (SHU)

Maladie du néphrologue, le SHU est défini par la triade :
anémie hémolytique microangiopathique, thrombopénie (le plus
souvent sans purpura) et insuffisance rénale aiguë.
L’HTA est fréquente, parfois très sévère (le tableau

pouvant alors donner le change pour une HTA maligne).
L’insuffisance rénale est de gravité variable, avec, au maximum,
anurie irréversible par nécrose corticale (rare). L’hématurie

microscopique est très fréquente, la protéinurie est variable (1 à
10g/24h).
C’est une maladie plus fréquente chez l’enfant que chez
l’adulte. Il existe des formes récidivantes (évocatrices de la forme
génétique). On distingue deux formes de SHU :
Forme épidémique (dite « typique ») Ŕ enseignée en pédiatrie

Ŕ , caractérisée par une diarrhée inaugurale (parfois sanglante)
due à une des souches d’E. Coli ou de Shigella produisant une
toxine s’attaquant à l’endothélium, de bon pronostic spontané
(régression de l’IRA, même si la gravité de celle-ci a nécessité
une période de dialyse) tout en sachant que des séquelles sont
plus fréquentes qu’on ne le pensait auparavant (avec des IRC
se manifestant 10 à 20 ans plus tard par hyperperfusion des
néphrons restants).
Forme non épidermique (dite « atypique »), non précédée de
diarrhée, parfois retrouvée chez d’autres membres de la
famille, assez souvent récidivante ; dans un nombre croissant
de cas, on met en évidence une déficience d’un des facteurs
intervenant dans la boucle d’inhibition de la voie alterne du
complément : la plus fréquente concerne le facteur H, dont un
grand nombre de mutations responsables a été mis en
évidence ; l’identification du facteur muté est important pour
évaluer le risque de récidive après la transplantation rénale
(élevé en cas de mutation d’un facteur circulant comme le
facteur H, quasi nul en cas de mutation d’un facteur tissulaire,
fourni par le rein greffé).
Dans ces deux formes, le traitement d’urgence est lui aussi
les échanges plasmatiques intensifs, des traitements plus spécifiques
sont en plein développement (par exemple, facteur H recombinant).
D. Autres formes de MAT

Le syndrome anti-phospholipide (décrit en
hématologie/rhumatologie)
Le SHU de fin de grossesse ou du post-partum
L’HTA maligne
La toxicité de certains médicaments, tels que les
anticalcineurines (voir CH. Transplantation), la mitomycine
La toxicité (parfois très tardive) de la radiothérapie ou les
suites d’une greffe de moelle
Mode évolutif d’une maladie systémique comme la

sclérodermie (la « crise rénale sclérodermique »).
VIII. Polyartérite macroscopique (ou périartérite noueuse)
A. Définition
Enseignée ailleurs, cette maladie rare est une vasculite
atteignant les artères de moyen calibre de nombreux organes, dont
le rein (dans celui-ci, l’atteinte peut s’étendre aux artères de plus
petit calibre, voire jusqu’au capillaire glomérulaire).
B. Manifestations rénales
HTA, parfois très sévère
Anévrismes des artères rénales, infarctus rénal, souvent partiel
Parfois atteinte glomérulaire de type subaigu
C. Diagnostic
Contexte général (température, amaigrissement, atteinte
d’autres organes)
Détection des anévrismes
D. Traitement
Il associe corticoides et cyclophosphamide.
IX. Thrombose veineuse
C’est une entité clinique très rare, de plus rarement

symptomatique. Elle est le plus souvent une découverte de
l’imagerie. Les facteurs favorisants en sont le syndrome néphrotique
(voir plus haut), les anomalies de la coagulation et le cancer du rein.
Elle peut se compliquer d’embolies pulmonaires. Il faut y penser
chez un patient atteint de syndrome néphrotique, qui présente une
embolie pulmonaire.
CHAPITRE VI. REIN ET GROSSESSE

I. Modifications physiopathologiques au cours de la grossesse
normale
II. HTA
III. Prééclampsie
IV. Grossesse en cas de néphropathie chronique préexistante
I. Modifications physiopathologiques au cours de la grossesse

normale
Le placenta normal synthétise des médiateurs entraînant

une vasodilatation généralisée (Prostacycline ? NO ? Relaxine ?), ce
qui a pour effet, dans le 1er trimestre de la grossesse, de :
Réduire la TA (< 130/80)

Majorer le flux sanguin rénal et la FG (d’environ 50%), ce qui
se traduit par une réduction du taux de créatinine sérique
(entre 0,5 et 0,8 mg/dl)
Majorer la rétention sodée et le volume plasmatique (gain de
6 à 8 litres d’eau), ce qui se traduit souvent par de discrets
oedèmes et une réduction de l’hématocrite
Réduire l’uricémie (la sécrétion de l’acide urique au niveau du
tube proximal étant proportionnelle au débit sanguin dans les
capillaires péritubulaires).
Cette vasodilatation entraîne une stimulation du SRA,

avec, en conséquence un effet vasoconstricteur, restant insuffisant à
contrer la vasodilatation et une rétention sodée qui contribue à
l’accumulation de Na (estimée à 900 mEq durant la grossesse).
On observe aussi un abaissement du seuil osmotique pour

la sécrétion de vasopressine et la soif, se traduisant par une
réduction de l’osmolalité plasmatique (de 5 à 10 mosmol/kg H2O)
et de la natrémie (5 mmol/L). la synthèse accrue de progestérone
va, quant à elle, entraîner la relaxation des tissus de soutien (par
exemple des uretères).
II. HTA
Physiologiquement, la TA de la femme enceinte décroit

durant le 1er trimestre, et à son nadir durant le 2ème et remonte à
l’approche du terme.
L’HTA est la pathologie la plus fréquente de la grossesse.

Elle est responsable de complication aussi bien chez la mère que le
fœtus (retard de croissance, prématurée). Il s’agit soit d’une HTA
préexistante, soit d’une HTA induite par la grossesse (dite
gestationnelle), soit d’une pré-éclampsie.
En cas d’HTA préexistante traitée, il est capital de se

souvenir que les IEC et les sartans sont formellement contre-
indiqués durant la grossesse (oligohydramnios, mort in utero) : leur
arrêt est recommandé dès avant la conception ; les hypotenseurs
autorisés sont répertoriés dans l’encadré.
Traitement de l’HTA en cas de projet de (et durant) la grossesse :
* proscrire IEC/sartans
* première ligne : méthyldopa
* deuxième ligne :
- labetalol ( et β-bloquant)
- antagonistes calciques
L’HTA induite par la grossesse se distingue de la pré-

éclampsie par son apparition plus tardive (2ème moitié de la
grossesse) et l’absence de protéinurie. Elle disparaît après
l’accouchement. On se rend compte aujourd’hui qu’elle peut être la
première manifestation d’une HTA essentielle se déclarant plus
tard. On recommandera donc une surveillance périodique de la TA
chez les patients ayant présenté une HTA dite gestationnelle.
III. Pré-éclampsie
A. Définition et présentation
Syndrome apparaissant après la 20ème S.A (le plus souvent
après la 32ème S.A), caractérisé par la triade :
HTA (≥ 140/90 au moins à 2 reprises)

Protéinurie
Oedèmes déclives.
On peut ajouter :
Une hyperuricémie (> 6mg/dl)

Une majoration (plus tardive) du taux de créatinine sérique à
une valeur anormalement « normale » ou discrètement
physiologique (0,7 Ŕ 1,2 mg/dl).
B. Facteurs de risque
Primiparité
HTA
Obésité, diabète
Grossesse multiple
Histoire familiale
C. Mécanisme (encore à l’étude)

Tout porte à croire qu’une dysfonction placentaire est en
cause avec défaut(facteur immunitaire ?). Elle se solde par une
réduction de la production des facteurs vasodilatateurs
physiologiques et, dès lors, par une prédominance des facteurs
vasoconstricteurs (comme le SRA), entraînant une majoration des
résistances vasculaires systémiques et une HTA. Le flux sanguin
rénal chute (stimulant d’autant plus le SRA), expliquant l’élévation
de l’uricémie (couramment utilisée par les obstétriciens dans la
surveillance de la grossesse pour dépister la pré-éclampsie). Son
élévation est plus précoce que celle du taux de créatinine, la FG
étant initialement maintenue par la majoration de la fraction de
filtration sous l’effet de l’angiotensine.
La protéinurie est probablement expliquée par

l’hypertension intra capillaire. Histologiquement, on observe un
gonflement de l’endothélium capillaire (endothéliose) et une
prolifération des cellules mésangiales. L’excès d’angiotensine
contribue à la formation des oedèmes.
D. Formes graves
Elles traduisent l’extension des lésions endothéliales à
d’autres organes (cerveau, foie…)
1. Eclampsie (= convulsions)
Elle complique habituellement les formes avec HTA sévère
(diastolique > 120mmHg)
Elle est annoncée par des céphalées, une baisse de l’acuité

visuelle et une aggravation des signes biologiques cités plus
haut.
2. Syndrome HELLP (pour Hemolysis, Elevated Liver enzymes,
Low Platelets).
Il se traduit cliniquement par des douleurs en barre de
l’épigastre ou de l’hypochondre droit.
3. Microangiopathie thrombotique (MAT) : c’est le SHU de fin
de grossesse ou post-partum (voir ch Néphropathies
Vasculaires).
E. Traitement
Le but du traitement de la pré-éclampsie est d‘éviter :
Les accidents graves chez la mère

La souffrance fœtale qui est associée
Il associe :
L’alitement, le plus souvent en hospitalisation

Le traitement hypotenseur (généralement instauré quand la
TA est 150/100)
La surveillance étroite du fœtus, avec si l’évolution apparaît
défavorable, avancement de la délivrance.
L’éclampsie nécessite l’hospitalisation d’urgence après

avoir donné du Valium ou du MgSO4
VI. Grossesse en cas de néphropathie chronique préexistante
Le généraliste est souvent le premier consulté par une

patiente qui, se connaissant une néphropathie chronique avec
souvent une HTA associée, s’interroge sur les risques d’une
grossesse.
Si la TA est normale ou bien maîtrisée par le traitement,

que la protéinurie est < 1g/24h et que le taux de créatinine sérique
est > 1,4mg/dl, la grossesse devrait bien se dérouler malgré la
majoration de la protéinurie (en raison de l’augmentation de la FG).
Si l’HTA est sévère ou difficilement maîtrisée, si la

protéinurie est > 3g/24h, ou si le taux de la créatinine est > 3mg/dl,
il faut décourager un projet de grossesse car elle sera à haut risque,
et pour la mère, et pour le fœtus.
Dans les situations intermédiaires, une évaluation des risques

confrontée aux motivations du couple permettra de prendre une
décision, au cas par cas. Si la grossesse est entreprise, une
surveillance néphro-obstérticale étroite sera exercée.
Une des situations délicates est celle de la patiente ayant

une néphropathie protéinurique répondant bien au traitement anti-
protéinurique (IEC sartan diurétique) … qu’il convient d’arrêter
avant la conception. Il faut alors mesurer la protéinurie après arrêt
des IEC/sartans, tester, le cas échéant, l’effet d’un traitement
hypotenseur autorisé durant la grossesse et prendre une décision
selon le résultat de cette manœuvre (voir plus haut).
Projet de grossesse en cas de néphropathie préexistante. A

déconseiller si :
- HTA sévère on maîtrisable par les hypotenseur autorisés
durant la grossesse
- Syndrome néphrotique
- Taux de créatinine sérique > 3lmg/dl
CHAPITRE VII. LES NEPHROPATHIES

HEREDITAIRES
Résumé
La polykystose rénale autosomique dominante est la plus

fréquente des néphropathies héréditaires (prévalence : 1/1000). Elle
et caractérisée par le développement de multiples kystes dans le rein,
des lésions hépatiques (le plus souvent des kystes) et vasculaires
(essentiellement l’anévrisme intracrânien) peuvent y être associées.
Les deux gènes responsables de la grande majorité des cas ont été
récemment identifiés : PKD1 (chromosome 16) et PKD2
(chromosome 4).
Le syndrome d’Alport (prévalence : 1/5000) est
caractérisé par le développement progressif d’une glomérulonéphrite
à laquelle peuvent s’associer une surdité de perception et diverses
anomalies oculaires. Le gène principal (85% des cas) est situé sur le
chromosome X, ce qui explique l’atteinte plus sévère chez l’homme
que chez la femme. Les deux gènes responsables de la majorité des
cas restants sont situés sur le chromosome 2 et rendent compte de la
forme autosomique récessive de l’affection.
L’identification des gènes de ces deux maladies fournit un

nouvel outil diagnostique, l’élucidation de la fonction des protéines
correspondantes permet d’espérer l’élaboration d’une riposte
pharmacologique.
Les néphropathies héréditaires sont la cause d’environ

10% des insuffisances rénales chroniques nécessitant un traitement
de suppléance (dialyse ou transplantation rénale). L’identification
récente des gènes responsables de la grande majorité de ces maladies
ouvre des perspectives sur le plan physiopathologique et fournit dès
maintenant un nouvel outil diagnostique. Parallèlement, les patients
atteints de ces maladies bénéficient des progrès effectués en
pharmacologie, en radiologie, en chirurgie etc. Nous revoyons les
retombées pratiques de ces acquis sur la prise en charge des deux
plus fréquentes de ces néphropathies, la Polykystose autosomique
dominante (PKD) et le syndrome d’Alport (SA).
I. Polykystose autosomique dominante
La PKD est caractérisée par le développement de

multiples kystes dans le rein, décelés le plus souvent à l’âge adulte
(d’où son ancien nom de Polykystose adulte), des lésions
hépatiques et cardio-vasculaires peuvent y être associées. Avec une
prévalence d’environ 1/1000,c’est la néphropathie héréditaire de
loin la plus fréquente.
Des avancées décisives dans la génétique de la PKD ont

été accomplies au cours de ces dix dernières années. Il aura fallu 9
ans pour que le gène principal (responsable de 85% des cas et
désormais appelé PKD1) localisé dès 1985 sur le chromosome 16
soit identifié et que les premières mutations soient décrites. Un
deuxième gène (rendant compte de la grande majorité des autres
cas, et appelé PKD2) a été localisé sur le chromosome 4 en 1994 et
identifié deux ans plus tard. Il existe très vraisemblablement un
troisième gène, qui reste à localiser.
1. Manifestations rénale
Les kystes rénaux restent parfois asymptomatiques jusqu’à
un âge avancé. A l’examen de routine, une microhématurie n’est
trouvée que dans 25% des cas et une protéinurie Ŕ toujours modérée
Ŕ dans 18% des cas. Les kystes rénaux peuvent en revanche se
compliquer de douleurs, d’hémorragie, d’infection, de lithiase,
d’hypertension et d’insuffisance rénale.
Une douleur rénale aiguë résulte le plus souvent d’une

hémorragie intra-kystique (voir plus bas). Un gène plus chronique,
due à la distension de la capsule par les kystes, est fréquente.
Rarement, elle amène certains patients à consommer régulièrement
des analgésiques, on peut alors envisager une intervention de
décompression éventuellement par voie coelioscopique.
Une hémorragie intra-kystique se produit au moins une

fois chez la moitié des malades. Elle peut s’accompagner d’un peu
de fièvre durant un ou deux jours. Elle ne s’extériorise pas toujours
sous forme d’hématurie macroscopique, car beaucoup de kystes ont
perdu leur connexion avec leur néphron d’origine. L’hémorragie
intra-kystique ne requiert pas d’autres recommandation que le repos
et la patience … Il est exceptionnel qu’une hématurie
macroscopique dure plus d’une semaine.
L’infection urinaire basse expose à une complication

potentiellement redoutable, l’infection kystique. On y songera chez
un malade hautement fébrile et présentant une douleur rénale
élective, les hémocultures seront le plus souvent positives pour un
E. Coli. On ne s’étonnera pas de l’absence de réponse à certains
antibiotiques, comme l’ampicilline, les céphalosporines et les
aminosides. Etant lipophobes, ces antibiotiques traversent
difficilement la paroi des kystes (la seule voie d’accès dans les kystes
déconnectés de leur tubule d’origine) ; il faut faire appel à des
antibiotiques à la fois lipophiles et actifs sur les germes Gram (-), en
l’occurrence le trimethoprim Ŕ sulfamethoxazole et surtout les
fluoroquinolones qui sont actuellement le traitement de choix. Il est
recommandé de poursuivre le traitement durant 6 semaines.
L’infection de kystes volumineux nécessite parfois un drainage
chirurgicale et, rarement, la néphrectomie.
Le diagnostic radiologique d’hémorragie ou d‘infection
intra-kystique est souvent malaisé. La tomodensitométrie est
l’examen le plus rentable ; la comparaison à des clichés antérieurs
peut s’avérer très précieuse.
La lithiase urinaire se rencontre chez 20% des patients.

Les calculs étant assez souvent composés d’acide urique, ils peuvent
être radiotransparents. Moyennant certaines précautions, le calculs
rénaux sont accessibles à la lithotritie et à la néphroscopie
percutanée.
L’hypertension artérielle complique très fréquemment la
PKD. Elle est la première manifestation de la maladie chez 20% de
patients.
L’activation intra-rénale du système rénine-angiotensine
(peut-être sous l’effet de l’étirement et de la compression des artères
parcourant la paroi des kystes) jouant un rôle pathogénique
essentiel, il est logique de recourir aux inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine. Le traitement précoce et efficace de
l’hypertension artérielle est une priorité dans la PKD, car les
complications cardio-vasculaires représentent la première cause de
décès.
Une insuffisance rénale progressive survient chez la

majorité des patients. Contrairement à une opinion répandue,
l’insuffisance rénale terminale n’est pas inéluctable : 30% des
patients atteignent en effet l’âge de 70 ans sans devoir recourir à un
traitement de suppléance. A l’opposé, une évolution rapide vers

l’insuffisance rénale peut se rencontrer dans l’enfance Ŕ rarement il
est vrai : chez un enfant atteint de Polykystose au stade de
l’insuffisance rénale, le diagnostic de PKD doit donc être évoqué à
côté de celui, plus fréquent, de la forme récessive. Les éléments du
diagnostic différentiel sont repris dans le tableau ci-dessous (Tableau
I).
Les facteurs impliqués dans la vitesse de progression de

l’insuffisance rénale commencent à être reconnus. Le plus important
est la forme génétique : dans la forme PKD2, les kystes rénaux se
développent plus lentement et l’insuffisance rénale survient, en
moyenne, 10 à 15 ans plus tard que dans la forme PKD1. UN effet
du sexe est établi : l’insuffisance rénale progresse un peu plus
rapidement et atteint le stade terminal 5 ans plus tôt chez l’homme
que chez la femme. A l’instar d’autres néphropathies, il est probable
que l’hypertension artérielle non contrôlée accélère le cours de
l’insuffisance rénale une démonstration convaincante fait cependant
encore défaut aujourd’hui ; une épreuve indirecte de l’effet délétère
de l’hypertension est suggérée par une étude due à la PKD survient
plus précocement chez les individus dont le parent non vecteur de la
maladie est hypertendu comparativement à ceux dont le parent non
vecteur est normotendu.
Tableau I. Polykystose rénale autosomique : caractéristiques

différenciant la forme dominante de la forme
récessive
Forme récessive Forme dominante

Prévalence 1/40.000 1/1000
Gènes Chromosome 6 Chromosome 16
(PKD1)
Chromosome 4
(PKD2)
Chromosome ?
(PKD3)
Age à l’IRT 0 Ŕ 10 40 Ŕ 60
Echographie des (-) (+)
parents sauf néomutation
Atteinte hépatique Fibrose hépatique Kystes
congénitale
IRT : Insuffisance rénale terminale
2. Manifestations hépatiques
La Polykystose hépatique est la manifestation extra-rénale
la plus fréquente de la PKD, tant dans les familles PKD1 que
PKD2. A l’inverse des kystes rénaux, les kystes hépatiques
apparaissent plus précocement et en plus grand nombre chez la
femme que chez l’homme, et davantage encore chez les femmes qui
ont eu des grossesses, ce qui suggère l’existence d’un rôle
modulateur de l’environnement hormonal dans le développement
des kystes, qui serait donc différent dans le foie et le rein.
Les kystes hépatiques sont habituellement

asymptomatiques. Les rares malades Ŕ presque exclusivement des
femmes Ŕ ayant une Polykystose hépatique majeure peuvent
souffrir de douleurs chroniques ainsi que de symptômes divers
résultant de la compression de l’estomac, de la voie biliaire, de la
veine porte ou de la veine cave. Des progrès ont été récemment
accomplis dans la prise en charge de ces complications. Ainsi, le
volume des hépatomégalies kystiques symptomatiques peut être
réduite par fenestration (éventuellement laparoscopique) des kystes
et/ou résection hépatique partielle. Contrairement au rein, la
fonction du foie est préservée, même dans les Polykystose les plus
évoluées, grâce à sa capacité de régénération.
Comme les kystes rénaux, les kystes hépatique peuvent

s’infecter, les germes le plus souvent responsables étant aussi des
Gram (-). Le traitement associe un drainage externe et
l’administration de fluoroquinolones.
Dans de rares cas, l’atteinte hépatique de la PKD

ressemble à celle qui est observée constamment dans la forme
récessive, c'est-à-dire une fibrose hépatique congénitale, parfois
associée à une dilatation idiopathique de la voie biliaire intra ou
extra hépatique.
3. Anévrisme intra-cérébral
L’anévrisme des artères cérébrales est une des
complications les plus redoutables de la PKD. Plusieurs études
récentes ont permis de mieux apprécier ses aspects cliniques. Sa
prévalence globale dans la PKD est d’environ 8% (soit 5 fois plus
que dans la population générale) ; elle atteint 16% chez les individus
issus d’une famille dans laquelle d’autres personnes présentent
l’association PKD-anévrisme, une concentration qui suggère un
effet prédisposant de certaines mutations.
L’histoire naturelle de l’anévrisme cérébral associé à la

PKD reste assez mal connue. On sait en tout cas que tous les
anévrismes ne se rompent pas. La rupture donne lieu à une
hémorragie sous-arachnoïdienne, accident, qui comme dans la
population générale, est grevé d’une mortalité et d‘une morbidité
élevées. Une étude effectuée sous les auspices d’une Action
Concertée Européenne a révélé que la rupture survient à un âge
moyen de 41 ans, alors que la fonction rénale est encore normale
dans la moitié des cas. L’attitude diagnostique et thérapeutique
s’appuie sur l’expérience acquise dans la population générale. Le
traitement classique consistait jusqu’ici en la pose chirurgicale d’un
clip sur le collet de l’anévrisme. Une alternative séduisante, de plus
en plus souvent pratiquée, es l’occlusion endovasculaire sélective
par la technique de Guglielmi.
Au vu de la gravité du pronostic d’une rupture

d’anévrisme d’une part, et de la possibilité d’un traitement
prophylactique d’autre part, la tentation est grande de proposer un
dépistage systématique de l’anévrisme intracrânien. Il ne se justifie
cependant que si le traitement prophylactique, qui n’est pas encore
sans risque, confère une espérance de vie supérieure à l’abstention.
La résolution de ce dilemme se prête à une analyse décisionnelle.
Les auteurs qui se sont livrés à cet exercice s’accordent aujourd’hui
à réserver le dépistage aux patients exposés à un risque relativement
élevé de rupture d’anévrisme et susceptible de bénéficier
significativement de l’intervention, concrètement, ceux qui ont une
histoire familiale d’anévrisme intracrânien et qui sont âgés de 18 à
40 ans. Le succès croissant de l’occlusion endovasculaire pourrait
amener prochainement à élargir ces critères. Le dépistage peut
aujourd’hui être réalisé sans risque par angio-résonance ou
tomodensitométrie spiralée.
4. Autres manifestations
L’association de la PKD à la valvulopathie mitrale est
classiquement citée, elle est maintenant remise en question. Il en est
de même de la diverticulose colique.
D’autres organes que le rein et le foie peuvent être le siège
de kystes (le pancréas, la rate, le cerveau Ŕ kystes arachnoïdiens Ŕ),
généralement asymptomatiques.
5. Diagnostic, conseil génétique et prise en charge

Chez l’adulte, le diagnostic de PKD est généralement aisé.
L’échographie montre de gros reins, diffusément remplis de kystes
de taille variable. Le diagnostic ne fait aucun doute lorsqu’il y a en
outre une histoire familiale de PKD et/ou si des kystes hépatiques
sont mis en évidence.
Chez les sujets de moins de 30 ans, le diagnostic peut

s’avérer plus délicat : de petits kystes peu nombreux peuvent en effet
échapper à l’échographie, le risque de faux négatif étant d’autant
plus élevé que le sujet examiné est plus jeune. Le diagnostic de PKD
doit aussi tenir compte de la prévalence des kystes rénaux simples
dans la population générale, qui augmente avec l’âge. Se fondant
sur ces données, une étude récente validée par le diagnostic
génétique arrive à la conclusion que, dans la forme PKD1, la mise
en évidence d’au moins deux kystes (uni ou bilatéraux) chez un
sujet jeune susceptible d’avoir reçu le gène muté suffit à poser le
diagnostic de l’affection.
Dans les cas demeurant problématiques, on demandera

une tomodensitométrie avec contraste, plus sensible que
l’échographie dans la détection de petits kystes. S’il persiste encore
un doute, le diagnostic génétique peut être envisagé. Le diagnostic
génétique direct (c'est-à-dire l’identification de la mutation) restant
actuellement très difficile, en raison de la longueur et de la
complexité des gènes de la PKD, on a recours au diagnostic
indirect, l’analyse de liaison génétique. Ce type d’examen fait appel
à des marqueurs chromosomiques : ce sont des séquences non
codantes de l’ADN, normalement dispersées tout au long du
génome, connues pour leur polymorphisme (c'est-à-dire la
variabilité de leur séquence parmi les individus normaux). En
choisissant des marqueurs entourant le gène de la maladie
concernée, on peut identifier les allèles de ces marqueurs (c'est-à-
dire les variantes de la séquence) qui, dans une famille donnée, sont
associés à la maladie. La détermination de ces allèles permettra
alors ultérieurement de poser le diagnostic de la maladie chez des
individus de cette famille susceptibles d’être atteints. Un exemple
d’analyse de liaison au gène PKD1 est donne à la figure 1 ci-
dessous. Les limites de cette analyse sont à souligner : il faut avoir
préalablement posé le diagnostic clinique de PKD chez d’autres
membres de la famille (au moins deux) ; les marqueurs associés à la
maladie doivent avoir été clairement identifiés ; enfin, cette analyse
comporte toujours une petite marge d’erreur (calculable).
En pratique, les indications d’un diagnostic avant l’âge de

la majorité sont rares. Chez un enfant et un adolescent n’ayant pas
lui-même demandé le test, il ne vous paraît pas opportun d’y
recourir tant que nous ne disposerons pas, à ce stade de l’affection,
d’un traitement ayant fait la preuve de son efficacité sur le
développement des kystes.
Le conseil génétique est celui qui s’applique à toute

maladie héréditaire dominante : le sujet atteint transmettra la
maladie à 50% de ses enfants, garçon ou fille. Il faut en outre savoir
qu’il existe, dans la même famille, une variabilité assez grande dans
l’expression de la maladie ; gardons-nous de faire des prédictions
précises (concernant par exemple l’âge d’arrivée en insuffisance
rénale terminale) en nous basant sur l’histoire familiale.
Au stade de l’insuffisance rénale terminale, le patient

atteint de PKD peut être traité par dialyse et transplantation, avec
un taux de succès équivalent à celui des patients atteints d’autres
néphropathies. On évitera de choisir la dialyse péritonéale chez les
patients ayant de très gros reins Polykystose, ceux-ci réduisant et la
surface d’échange et la tolérance au remplissage de l’espace
péritonéal.
Le tableau II résume les points pratiques de la prise en

charge des patients atteints de PKD.
Tableau II. Prise en charge du patient atteint de PKD
Information et conseil génétique

Traitement précoce et efficace de l’hypertension artérielle
Prophylaxie et traitement de l’infection urinaire
Hospitalisation en cas de fièvre prolongée faisant suspecter une
infection rénale
Dépistage de l’anévrisme intracrânien chez les patients âgés de
18 Ŕ 40 ans appartenant à une famille à risque
6. Perspective
Le déchiffrage de la séquence des gènes PKD1 et PKD2 a
permis d’esquisser la structure des protéines qu’ils encodent. Le
produit du gène PKD1, appelé polycystine-1, est une glycoprotéine
fichée dans la membrane cellulaire et dotée d’un long domaine
extracellulaire : elle est probablement impliquée dans les
interactions entre cellules ou entre cellule et matrice extracellulaire.

La protéine codée par PKD2, appelée polycystine-2, présente 50%
de similitude avec la polycystine-1, mais en diffère par la taille (elle
est 4 fois plus moins longue), l’ancrage cellulaire (les deux
extrémités de la molécule sont intracellulaires), et probablement, la
fonction (elle a les caractéristiques d’un canal ionique). Il apparaît
de plus en plus probable que les deux molécules interagissent l’une
avec l’autre.
Comment la mutation d’un de ces gènes conduit-elle au

phénotype de la PKD, notamment à la formation et au
développement de kystes ? Là es toute la question … Le rôle d’agent
de liaison que semblent jouer les polycystines pourrait être crucial
au cours de l’embryologenèse, s’il est mal exécuté, la différenciation
du tubule rénal et du canalicule biliaire s’en trouverait gravement
affectée. Ces hypothèses doivent maintenant être testées.
L’élucidation de la fonction des polycystines permet d’espérer
l’élaboration d’une riposte pharmacologique. Obtenir le
ralentissement de la croissance des kystes serait déjà, en pratique,
un succès très appréaciable.
II. Le syndrome d’Alport
Le syndrome d’Alport est caractérisé le développement

d’une glomérulonéphrite, inconstamment associée à une surdité de
perception et à des anomalies oculaires. Sa prévalence est d‘environ
1/5000.
On savait depuis plus de 20 ans que l’anomalie
responsable de la néphropathie siégeait dans la membrane basale
glomérulaire et on avait appris plus récemment que le squelette de
cette dernière est constitué d’un collagène particulier, le collagène
de type IV, composé de trois chaînes s’enroulant en triple hélice.
La sévérité privilégiée de la maladie chez l’homme orientait par
ailleurs vers un gène situé sur le chromosome X. C’est sur ce
chromosome qu’est découvert en 1990 un gène codant pour la
chaîne 5 du collagène de type IV, dès lors appelé COL4A5.
En 1994, l’identification des premières mutations
homozygotes des gènes COL4A3 et COL4A4 Ŕ codant
respectivement pour les chaînes 3 et 4 du collagène IV Ŕ situés
sur le chromosome 2, établissent définitivement l’existence d’une
forme récessive de SA, depuis longtemps suspectée par certains.
1. Manifestations du SA lié au chromosome X

La forme liée au chromosome X se rencontre dans environ
85% des familles. Comme dans les autres maladies liées au
chromosome X, la maladie est toujours sévère chez le garçon (qui
n’a qu’un chromosome X, et est dit hémizygote pour l’affection) et
habituellement beaucoup plus bénigne Ŕ voir totalement
asymptomatique Ŕ chez la fille (qui a deux chromosomes X et est
donc hétérozygote).
1.1. Néphropathie
Chez les garçons, une hématurie microscopique est

détectée dès la naissance. La moitié d’entre eux présenteront au
moins un épisode d’hématurie macroscopique. La protéinurie
apparaît au cours de l’adolescence ; elle peut culminer en un
syndrome néphrotique. L’insuffisance rénale est la règle ; l’âge
auquel elle apparait définit un type dit « juvénile » (stade terminal
avant l’âge de 31 ans) et un type dit « adulte » (stade terminal au-
delà de cet âge).
Chez les filles, l’atteinte rénale se limite habituellement à

l’existence d’une hématurie microscopique ; celle-ci est même
parfois intermittente, voire absente. Chez une minorité d’entre elles,
l’atteinte rénale progresse lentement jusqu’à atteindre le stade
terminal vers l’âge de 50 à 70 ans.
1.2. Surdité
Chez les garçons, la surdité est toujours présente dans le

type juvénile, alors qu’elle est absente dans 50% des types adultes.
Elle n’apparait généralement qu’au cours de l’adolescence. Au stade
précoce, elle n’est détectable qu’à l’audiométrie : le tracé révèle alors
un déficit symétrique, maximum dans les fréquences aiguës. La
perte d’audition atteint ensuite les fréquences utilisées dans la
conversation, requérant alors l’aide d’une prothèse auditive.
La surdité est beaucoup plus rare chez les filles.
1.3. Atteintes oculaires
15 à 30% des garçons ont un lenticône et/ou des taches

rétiniennes. Le lenticône antérieur Ŕ protrusion chronique de la
partie centrale du cristallin Ŕ est quasiment pathognomonique du
SA. Il n’est observé que dans le type juvénile. Il peut perturber la

vision, jusqu’à requérir parfois l’exérèse du cristallin. Les tâches
rétiniennes (occupant habituellement la région périmaculaire)
n’entravent jamais la vision.
Nous venons de décrire une troisième atteinte oculaire

associée au SA, l’érosion cornéenne non traumatique récidivante :
20% des patients atteints d’une forme sévère de SA en sont affectés.
L’atteinte oculaire est beaucoup plus rare chez la fille.
1.4. Leimyomatose
Dans une petite minorité de familles, la maladie est

associée à une leimyomatose atteignant le plus souvent l’œsophage
et parfois le tractus trachéo-bronchique et les organes génitaux.
2. Manifestations du SA autosomique récessif

La forme autosomique récessive représente environ 15%
des SA. Comme dans toute maladie autosomique récessive, la
maladie n’apparait que chez les sujets homozygotes, c'est-à-dire
ayant reçu de chacun des deux parents une copie du chromosome
portant la mutation. Les manifestations cliniques sont les mêmes
que dans la forme liée à X (sauf la leimyomatose) ; elles se
caractérisent par leur précocité et leur sévérité aussi grande chez la
fille que chez le garçon. Cette dernière caractéristique doit toujours
faire suspecter l’existence d’une forme récessive, les autres
arguments en faveur de cette variété étant la consanguinité des
parents et l’absence d’antécédent familial de la maladie.
Les hétérozygotes sont asymptomatiques. Ils présentent

tout au plus, dans certaines familles, une microhématurie. La
preuve a été faite récemment que l’hématurie familiale trouvée chez
un grand nombre de membres d’une famille limbourgeoise était due
à une mutation hétérozygote de COL4A4, faisant suggérer que
l’entité que nous connaissons aujourd’hui sous le vocable
d’hématurie familiale bénigne, de transmission autosomique
dominante, correspond en fait au statut hétérozygote de la forme
récessive du SA.
3. Diagnostic et conseil génétique

Dans une famille où le SA est connu, la mise en évidence
d’une microhématurie d’origine glomérulaire (globule rouges
dysmorphiques, cylindres hématurie) chez un sujet susceptible

d’avoir hérité de la maladie fait fortement suspecter qu’il est atteint.
Un audiogramme et un examen ophtalmologique attentif (il faut
interroger sur un antécédent d’érosion cornéenne récidivante,
examiner le cristallin à la lampe à fente et inspecter le fond d’œil)
seront demandés.
Dans les cas douteux (p.ex. isolés), on recourt à la biopsie

rénale. Les anomalies glomérulaires n’ont rien de spécifique en
microscopie optique. Les caractéristiques du SA apparaissent en
microscopie électronique (alternance de zones d’amincissement et
d’épaississement irréguliers de la membrane basale glomérulaire) et
en immuno-histochimie (absence d’expression des chaînes 3, 4 et
5 du collagène IV). Ces anomalies sont beaucoup moins franches
chez les hétérozygotes et les homozygotes. Même chez ces derniers
elles peuvent en outre faire totalement défaut dans certaines familles
(lorsqu’une mutation ponctuelle n’empêche pas la synthèse d’une
chaîne complète).
La chaîne 5 étant aussi normalement exprimée dans la

membrane basale épidermique, une biopsie de peau peut également
contribuer au diagnostic : l’absence d’expression de la chaîne 5
dans la peau ne se rencontre en effet que dans le SA ; en revanche,
sa présence ne permet pas d’exclure ce diagnostic.
L’alternative au diagnostic histologique est le diagnostic

génétique. Comme dans le cas de la Polykystose, le diagnostic direct
de la mutation reste difficile, en raison de la taille du gène (52
exons) ainsi que de la diversité et de la dispersion des mutations.
Seules les mutations de grande taille (essentiellement les délétions) Ŕ
qui ne représentent que 10 à 15% des mutations du gène COL4A5 Ŕ
sont actuellement aisément accessibles au diagnostic direct. En
l’absence d’une mutation de ce type, il faut recourir à l’analyse de
liaison génétique dans la famille concernée, en utilisant les
marqueurs polymorphiques de COL4A5 quand on suspecte la
forme liée à X, et ceux de COL4A3/A4 (qui sont côte à côte sur le
chromosome 2) quand on suspecte la forme autosomique récessive).
L’indication principale du diagnostic génétique est

l’identification des femmes conductrices de la forme liée à X (ayant
une mutation hétérozygote de COL4A5), qui peuvent être
totalement asymptomatiques.
Le conseil génétique répond aux règles générales de la

transmission des deux formes de la maladie. Dans la forme liée à X,
l’homme atteint transmet toujours le gène de la maladie à une fille
jamais à un fils, tandis que la femme vectrice le transmet à 50% de
ses enfants, garçon ou fille ; les garçons développeront une
insuffisance rénale, le plus souvent avant l’âge de 30 ans, tandis que
la grande majorité des filles n’en souffriront pas, il n’est pas encore
possible d’identifier à l’avance la minorité d’entre elles qui
évolueront tardivement vers l’insuffisance rénale. Quand les deux
parents sont hétérozygotes pour la forme autosomique récessive,
25% de leurs enfants développeront le SA ; les enfants de ces
derniers seront à leur tour hétérozygotes, et donc asymptomatiques.
La transplantation rénale donne d’excellents résultats dans

le SA. Dans de rares cas, elle se complique de la formation
d’anticorps dirigés contre les chaînes de collagène IV du greffon qui
sont défectueuses chez le patient (et donc potentiellement
antigénique dans leur configuration normale), donnant alors parfois
lieu à une glomérulonéphrite subaiguë pouvant entraîner la
destruction du greffon.
4. Perspective
A ce jour, le seul traitement de la néphropathie du SA est
celui de l’hypertension artérielle qui peut en accélérer l’évolution.
Le meilleur choix est, ici aussi, un inhibiteur de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine, qui par son effet antiprotéinurique,
pourrait ralentir la progression de l’insuffisance rénale, comme dans
d’autres néphropathies.
La découverte des gènes responsables du SA autorise Ŕ

enfin Ŕ l’espoir d’un premier pas vers la conception d’un traitement
étiologique. Encore faudra-t-il avoir démonté le mécanisme qui relie
le défaut structurel de la membrane basale glomérulaire au
développement progressif de ka glomérulosclérose. Certains s’y
emploient : ainsi, Kalluri et al viennent de montrer qu’une anomalie
constitutionnelle des chaînes 3, 4 ou 5 du collagène IV figeait
en quelque sorte la membrane basale glomérulaire dans sa structure
fœtale, la rendant dès lors moins résistance à la dégradation par les
endoprotéases. Dans cette hypothèse, un inhibiteur des protéases
pourrait avoir en effet thérapeutique.
CHAPITRE VIII. INSUFFISANCE RENALE

AIGUË
I. Définition, données épidémiologiques et générales
II. Existe-t-il un risque vital ?
III. Quel est le statut volémique du patient ?

IV. L’IR est-elle aiguë ou chronique ?
V. Existe-t-il une obstruction ?
VI. L’IRA est-elle fonctionnelle ?

VII. Les causes rénales
A. Nécroses tubulaires aiguë

B. Néphrite interstitielle aiguë
C. Obstruction intra tubulaire
D. Autres
VIII. Prévention
I. Définition, données épidémiologiques et générales
A. Définition
Détérioration rapide (quelques heures ou jours) de la
fonction rénale, avec pour conséquence :
Accumulation déchets azotés ( urée, créatinine sérique)
Perte de l’homéostasie hydro-électrolytique ( K+, CO2 tot,
hypervolémie)
Oigurie (< 500ml/j) dans 50% des cas
amplifie l’apparition des troubles hydro-électrolytiques
forme extrême, l’anurie (< 100ml/j), qui se rencontre dans
un nombre limité de causes (obstacle total voies urinaires,
occlusion bilatérale artères rénales, nécrose corticale,
GNSA à anti-GBM).
B. Incidence chez l’adulte

172/106 hab/an
avec l’âge
Nb de cas n/106
hab/an
16 Ŕ 49 7 17
50 Ŕ 59 8 83
60 Ŕ 69 20 185
70 Ŕ 79 53 660
> 80 37 949
(Br. Med. J. 1993, 306, 481)
C. Classification des causes en 3 grands groupes

1. IRA pré-rénale ou fonctionnelle : due à une hypoperfusion
rénale, sans atteinte lésionnelle, en particulier tubulaire
en principe réversible sans séquelles rénales
2. IRA post-rénale ou obstructive : due à un obstacle mécanique
sur les voies urinaires
3. IRA rénale ou parenchymateuse : due à une atteinte
lésionnelle d’un des éléments du néphron :
atteinte ischémique ou toxique des cellules tubulaires
dans le cadre des nécroses tubulaires aiguës (NTA)
processus inflammatoire tubulo-interstiel dans le cadre
des néphrites interstitielles aiguës (NIA)
atteinte prédominante des glomérules dans le cadre des
GNA/GNSA
atteinte vasculaire soit intra-rénal soit des gros troncs
artériels ou veineux (voir Ch. VAS).
D. L’incidence des différentes étiologies dépend du contexte clinique

Causes IRA apparaissant :
à domicile à l’hôpital
Pré-rénales 60% 20%
Post-rénales 30% 10%
Rénales 10% 70%
NTA 5% 50%*2
Autres 5% 20%
Le + souvent Le + souvent
cause unique causes
multiples
Mortalité < 10% > 50%
2
* Causes fréquentes : défaillance cardiaque, sepsis, néphrotoxiques, chirurgie cardiovasculaire
II. Existe-t-il un risque vital ?
A. Y a-t-il un OAP ?
(parfois dû à un remplissage inapproprié)
R/ Stop remplissage, furosémide à haute dose, en attendant
l’épuration extra-rénale avec ultrafiltration
B. Y a-t-il une hyperkaliémie ?

! Tueur silencieux
reconnaître ses manifestations neuro-muscul : faiblesse
musculaire, paresthésies péri-buccales, parésies
ECG et dosage systématique de la kaliémie devant toute
IRA
R/ Gluconate Ca I-V, insuline + sérum glucose (cf. cours Eau
et Electrolytes) ... en attendant l’hémodialyse.
III. Quel est le statut volémique du patient ?
Est-il en inflation ? ou en déplétion ?

poids poids
turgescence Veines périph. Plates
jugulaire Hypotension, + marquée en
HTA orthostatisme
Pli cutané persistant
Tachycardie
Oedèmes
Galop
Crépitants pulm.
Parfois difficile à apprécier …

Recours éventuel, sous étroite surveillance (patient hospitalisé) à
un test thérapeutique, soit de remplissage, soit de déplétion.
IV. L’IR est-elle aiguë ou chronique ?
Anamnèse (ATCDs de troubles urologiques, de calcul, de

pyélonéphrite, d’HTA, d’anomalies urinaires, etc…)
Dispose-t-on de bilans biologiques antérieurs ?
Taille des reins (écho !) :
Conservée, voire un peu , dans l’IRA
dans la plupart des IRC.
! IRA peut compliquer une IRC (cf. facteurs d’aggravation IRC)

V. Existe-t-il une obstruction ?
A. Causes
1. IRA ne survient que si obstacle bilatéral ou unilatéral sur rein
fonctionnellement unique)
2. Causes principales :
Adénome prostatique (le plus fréquent !)
Néoplasie petit bassin (prostate, gynéco, vessie, rectum)
Lithiase
Nécrose papillaire (diabète, analgésiques, drépanocytose)
Fibrose rétro-péritonéale (cf. ch. NIC)
Tuberculose urinaire (cf. ch. INF)
B. Y songer tout particulièrement

Chez le patient âgé
Avec des antecedents prostatiques / gynéco
Si anurie
C. Diagnostic parfois à portée de main
Globe vésical ?
Touchers pelviens
D. Imagerie
Echo = méthode de choix, dilatation cavités = obstacle
! Pas toujours de dilatation manifeste des voies urinaires (si
obstacle constitué lentement et étendu comme dans fibroses
rétropéritonéales)
simple visibilité des cavités pyélocalicielles + (oligo) anurie
= obstacle
Si doute et pour préciser nature obstacle :
TDM
Selon indication, poursuivre par pyélo rétro ou
antérograde.
E. Traitement
Drainage urgent, à discuter avec urologue / radiologue
Obstacle sous la jonction urétéro-vésicale

Sonde urinaire / cathé sus-pubien
Obstacle au-dessus de la jonction
Sonde urétérale ou néphrostomie percutanée
! Au décours du drainage peut survenir un tableau de « levée

d’obstacle » (polyurie osmotique liée à l’urée)
Bien suivre et compenser par réhydratation adaptée.
VI. L’IRA est-elle fonctionnelle ?
A. Définition
de la FG due à une hypoperfusion critique, secondaire à
une perturbation de l’hémodynamique générale (par hypotension
et/ou hypovolémie) ou intra-rénale.
B. Rappel
1. Lors d’une hypotension ou d‘une hypovolémie modérée, la
FG reste constante, grâce à un phénomène d’autorégulation
(vasodilatation art. affér. Sous la dépendance des
protaglandines et vasoconstriction art. effér. Sous la
dépendance de l’angiotensine II).
2. Cette capacité d’adaptation est dépassée lorsque la PA
moyenne devient < 80mmHg.
! Capacité réduite chez les sujets âgés, athéroscléreux,
diabétiques
! Inhibition du phénomène par les AINS (inhibition de la
synthèse des prostaglandines) et les IEC (inhibition Ag II).
C. Causes
Tous les états d’hypoperfusion rénale sévère
1. Pertes liquidiennes non compensées :

Digestives (vomissements, aspiration digestive,
diarrhées)
Rénales (néphrites avec pertes de sel, telles certains
NIC, levée d’obstacle, hypercalcémie, insuffisance
surrénalienne aiguë, diurétiques!)
Cutanées (Sahara, brûlures étendues), fièvre élevée et
prolongée.
2. Etats de choc (collapsus circulatoire)
Cardiogéniques
Septicémiques
3. Insuffisance cardaique globale
4. Syndrome néphrotique avec hypovolémie
5. Syndrome hépato-rénal (IRA associée à lacirrhose

décompensée, due à une vasoconstriction extrême de la
corticale)
6. Médicaments :
IEC
AINS
Stimulateurs de l’ovulation (peuvent provoquer une
hyperperméabilité capillaire généralisée avec
hypovolémie intravasculaire)
D. Signes
1. Clinques : ceux de l’hypovolémie et/ou associés à l’étiologie
particulière
2. Biologiques : ceux d’un rein qui perçoit une hypoperfusion,
résultat : rétention avide d’eau et de Na+
Urines concentrées (concentration de créatinine élevée)
et pauvres en Na+ (sauf si étiologie est une perte rénale
de Na, …)
Ni protéinurie, ni anomalie du sédiment.
E. Evolution
Réversibilité sans séquelle si cause traitable, rapidement
Si l’hypotension se prolonge, peut évoluer vers la
nécrose tubulaire aiguë ischémique (elle-même
réversible) et, dans les cas extrêmes, vers la nécrose
corticale (irréversible).
VII. Les causes rénales
A. Nécorse tubulaire aiguë (NTA)

1. Physiopathologie
a) 1ère phase :
Lésion des cellules tubulaires mort détachement
obstruction tubulaire FG
Rétrodiffusion liquide tubulaire
b) 2ème phase :
IRA constituée, nécessitant souvent traitement de
suppléance (dialyse)
c) 3ème phase :
Sous l’influence de facteurs de croissance, prolifération des

cellules survivantes restitution épithélium tubulaire
récupération FG (dans ± 3 semaines).
2. Causes principales
Etat de choc
Hypovolémique
Cardiogénique
Seotique
Chirurgical (clampage aortique)
Toxiques :
Solvants : CCl4
Ethylène-glycol (antigel)
Médicaments :
Antibiotiques (aminosides)
Produits de contraste iodés !
Antinéoplasiques : cisplatine …
Hémolyses aiguës intravasculaires

(transf. Incompat., septicémie à germe hémolysant, malaria,
hémoglobinurie « de marche »)
Rhabdomyolyse aiguë
Traumatique (« crush syndrome »)
Non traumatique (alcool, drogue, statines, neuroleptiques,
coma prolongé, ischémie artérielle, exercice musculaire
intense)
3. Signes biologiques
Ceux d’un rein dont les cellules tubulaires ont perdu leur
fonction urines diluées et riches en Na+
IRA pré-rénale IRA par NTA

NaU (mEq/L) < 10 > 20
* EFNa (%) <1 >2
OsmU > 500 < 350
U/P créat. > 40 < 20
* Excrétion fractionnelle
4. Particularités de la rhabdomyolyse
a) Physiopathologie
Toxicité tubulaire de la myoglobine, majorée par lenteur du

transit et acidité urinaire
Obstruction intratubulaire de la myoglobine
b) Tableau
Urines « porto »
Tigelle urinaire « sang » (+), pas de GR au sédiment
CPK (Nl x 1000) de même que LDH, SGOT
marquée créat. K, P et uricémie
Hypocalcémie initiale (dépôt Ca intramuscul.)
c) Traitement
Réhydratation précoce, abondante et alcaline (en cas

d’écrasement des membres inférieurs, poser la perfusion avant
le dégagement)
! Hyperkaliémie dialyse
B. Néphrite interstitielle aiguë (NIA)

1. Physiopathologie
Infiltration inflammatoire de l’interstitium (à la PBR : cell.

Inflammat. + œdème) par un agent infectieux ou une réaction
immunitaire le plus souvent contre un médicament).
2. Causes principales
a) Hantavirus (assez fréquente)
Contamination par inhalation de particules virales excrétées

par des petits rongeurs (mulots), incubation 10 à 30 jours
Sujets à risque : milieu rural (forestiers, promeneurs …)
1ère phase (4 Ŕ 14 jours) : t° 38-40°, céphalées, myalgies,
conjonctivites, myopie, puis lombalgie, pfs intense
2ème phase : IRA, pfs sévère (dialyse : 10% des cas)
Protéinurie de degré variable, rapidement résolutive

micohématurie habituelle, thrombopénie fugace, LDH,
GOT, GPT, GT
Diagnostic sérologique (anticorps spécifique de souche)
Résolution spontanée, séquelle rares.
b) Pyélonéphrite bactérienne aiguë (rare)
Compliquant une infection systémique (streptocoqies,

staphylocoques, legionella, brucellose, salmonellose, mycose
…), très rarement ascendante (obstacle bilatéral)
T°, tableau septique, leucocyturie abondante.
c) Médicaments
Très nombreux médicaments mis en place, les plus fréquents :

AINS, antibiotiques.
Tableau évocateur d’une IRA sur AINS :
Délai variant de 1 semaine à plusieurs mois après début
traitement
Association d’un SNLGM à une NIA
Présence inconstante de rash, fièvre.
Traitement : arrêt du médicament, corticoïdes en l’absence
d’amélioration de la fonction rénale 1 semaine après l’arrêt
Il est assez fréquent d’observer une élévation du taux de
créatinine sous fibrate, réversible à l’arrêt du médicament
(mécanisme peu clair).
d) Idiopathiques
Cause restant non identifiée.
Devant toute altération inattendue de la fonction rénale, avoir le

réflexe-médicament en (ré)examinant la liste des médicaments en
cours, avec une attention particulière pour ceux qui ont été introduit
récemment.
C. Obstruction intratubulaire
1. Cristaux d’urate
Lyse tumorale (soit spontanée, soit le plus souvent après

chimiothérapie d’une hémopathie)
Biologie : uricémie > 20 mg/dl
rapide urée, K+, P, LDH …
Facteurs favorisants : déshydratation, acidose métabolique
Prévention/traitement :
Diurèse abondante (remplissage)
Alcalinisation
Allopurinol
2. Cristaux médicamenteux
Acyclovir, indinavir …
3. Cylindres protéiques
Tubulopathie myélomateuse
Hémo et myoglobinurie
D. autres
1. Glomérulonéphrites aiguë / subaiguë (cf. ch. GLO)
2. Néphropathies vasculaires aiguë (Ch. Néphropathies
vasculaire), notamment :
Occlusion artérielle bilatérale
Hypertension maligne
Emboles de cholestérol
MAT
VIII. Prévention
A. Avant chirurgie lourde programmée, optimiser état clinique :

Stop AINS, IEC, diurétiques si possible
N’utiliser qu’avec parcimonie les médicaments
néphrotoxiques
B. Utilisation raisonnée, en général, des produits
néphrotoxiques, notamment :
Les aminosides (usage hospitalier, monitoring taux)
Les produits de contraste iodés, chez les sujets à risque (>
70 ans, diabétiques, IRC connue, décompensation
cardiaque) :
Bien peser l’indication
Arrêter diurétiques 48h avant l’examen
Hydrater le patient dans les 12h avant l’examen (1 L
physio i-v) et poursuivre 12h après m’examen
Utiliser le moins de produit iodé possible
Espacer les examens avec produit de contraste.
CHAPITRE IX. L’INSUFFISANCE RENALE

CHRONIQUE
I. Définition
II. Fréquence
III. causes
IV. Circonstances de découverte
V. Conséquences de la réduction néphronique
VI. Manifestation
A. Hydro-électrolytiques
B. Osseuses
C. Cardio-vasculaire
D. Hématologiques
E. Autres
VII. Traitement
A. Restriction protique
B. Préservation de l’équilibre hydro-électrolytique
C. Prévention des complications phospho-calciques
D. Traitement de l’HTA
E. Traitement de l’anémie
F. Prévention des complications cardio-vasculaire
G. Manipulations des médicaments
VIII. Surveillance du patient en IRC
IX. Préparation au traitement de suppléance
X. En résumé
I. Définition
Défaillance progressive et irréversible des grandes

fonctions du rein, sévérité évaluée par le degré de réduction de la
FG mesurée (clearance) ou calculée (équations).
Stade des malades rénales chroniques
Stade Défintion Clear. Créat.

(ml/min/1,73m2)
1 FG normale mais lésion ≥ 90
rénales
2 IR légère 60 Ŕ 89
3 IR modérée 30 Ŕ 59
4 IR sévère 15 Ŕ 29
5 IR terminale < 15
(Classification proposée en 1999 par la National Kidney
Foundation, USA)
II. Circonstances de découverte
Très diverses :
Néphropathie chronique connue et suivie

Examen médical systématique (bandelettes, PA …) (école,
travail, assurance, …)
Découverte fortuite lors d’un bilan sanguin (check-up, préaop,
…)
Lors d’un bilan d’HTA, d’anémie, de troubles digestifs, …
Découverte seulement au stade terminal (asthénie, OAP,
nausées, vomissements)
! L’IRC touche nécessairement les 2 reins
un seul rein sain pas d’IR (‘cfr don de rein)
un rein de petite taille n’explique pas IRC
! L’IRC peut demeurer très longtemps asymptomatique.
III. Conséquences de la réduction néphronique
Les conséquences de la réduction néphronique : de

l’adaptation des néphrons restants à la progression de l’IR cfr cours
1.
IV. Manifestations
A. Hydro-électrolytiques
1) Eau et Na+
Jusqu’à un stade avancé, adaptation néphrons restants

permettant élimination correcte eau et Na+
a) L’eau :
FG/néphron charge osmotique maintien
volume de la diurèse
Au stade préterminal IRC, capacité dilution (par
réduction néphronique) risque intoxication à l’eau si
surcharge hydrique
L’augmentation de l’apport hydrique n’augmente pas la
FG ! pas d’indication de « faire boire le patient IRC »
(exceptions = maladie lithiasique, Polykystose, …)
b) Na :
excrétion Na/néphron risque de déplétion
volémique si réduction sodée stricte (NIC débutantes
avec perte de sel)
L’IRC stade 3 à 4 s’accompagne habituellement d’une
hypervolémie (assez souvent infraclinique : pas
d’œdème, …), d’où importance de modération apport
en sel (cfr infra) et/ou diurétique dans le traitement de
l’HTA
Aux stades 4 Ŕ 5, capacité globale d’excrétion (par
réduction néphronique) risque de surcharge hydro-
sodée en cas d’apport important en NaCl.
2) K+
Jusqu’à un stade avancé, kaliémie reste dans les limites de

la normale, grâce à l’augmentation de l’excrétion (notamment par
hyperaldostéronisme). Quand la FG < 20ml/min, tendance à
l’hyper K+
! Aux causes surajoutées d’hyper K+ (voir plus loin)

3) Acidose métabolique
Capacité plus limitée des néphrons restants à excréter

davantage H+ et NH3. Capacité tampons extracellulaires vite
épuisée, recours au tampon osseux :
Taux fréquemment abaissé des bicarbonates (jusqu’à

15mEq/l), surtout si NIC avec atteinte tubulaire distale ;
Acidose accentue hyper K+
Effet antianabolique (= catabolique)
Retard de croissance (enfant)
Fonte musculaire, …
B. Troubles du métabolisme phospho-calcique

1. Ostéodystrophie rénale
Réduction néphronique
1 hydroxylase Phosphore Acidose
1-25 (OH)2D3
Absorption Calcémie Mobilisation des

intestinale Ca tampons osseux
Parathormone
Ostéomalacie Hyperparanthyroïdie
(Hyperplasie adénome)
Ostéodystrophie rénale
2. Calcification métastatiques si hyperphosphorémie non

contrôlée (quand P x Ca > 55) : vaisseaux, tissus mous,
articulations (pseudo-goutte), conjonctivites (yeux rouges),
peau (prurit)
3. Vitamine D (et métabolites) a de nombreuses (autres)
fonctions (système immunitaire, cardiovasculaire, …)
C. Manifestations cardiovasculaire
1. Hypertension artérielle (HTA)
a) Très fréquente (80% des IRC avancées)

Parfois première manifestation de la néphropathie, avant
toute réduction FG (PK, GNC), parfois longtemps absente
(certaines NIC).
b) Causes : par ordre d’importance

Rétention hydro-sodée
Activation SRAA
Hyperactivité orthosympathique
c) Conséquences lourdes si mal contrôlée (complications c-

v=1ère cause de décès (précoce) des IRC, dialysés et greffés)
2. Retentissement cardiaque
a) Hypertrophie ventriculaire gauche, favorisée par :

inflation hydrosodée
HTA
Anémie
Stade avancé : dyspnée OAP
b) Atteinte coronarienne fréquente

Peser risques coronarographie chez l’IRC
(néphrotoxicité contraste + emboles cholestérol)
c) Péricardite : stade 5
Rarissime de nos jours.
D. Manifestations hématologiques
1. Anémie
a) Quasiment constante en IRC sévère

b) Causes : +++ synthèse EPO
+ durée de vie GR (milieu urémique)
spoliation (saignement occulte)
Autres causes possibles aussi …
Symptômes (Hb < 10g/dl) : fatigue, dyspnée d’effort,
angor chez coronariens
2. Caractéristiques
Le plus souvent normochrome, normocytaire, peu

régénérative.
Troubles de l’hémostase (stade 5). Tendance hémorragique. pfs

tendance thrombotique (s° néphrotique).
3. Déficit immunitaire
Augmentation des fonctions leucocytaires, diminution

d’immunité humorale.
E. Autres manifestations
1. Endocriniennes et métaboliques
a) Parfois, discrète intolérance glucidique (insulinorésistance due

au milieu urémique)
NB : En revanche, équilibre glycémique du diabétique
développant une IRC est plus facile à obtenir (permettant
parfois d’arrêter hypoglycémiants ou insuline dans un
diabète modéré de type II) car durée de vie insuline
endogène.
b) Dyslipidémie
2. Neuromogiques (toxines urémiques)
a) Centrales :
Stade 5 : [ ], somnolence
Stade 3-4-5 : traquer la complication
Désordres hydro-électrolytique (hypo Na+)
AVC
Intoxication médicamenteuse
sepsis
b) périphérique : polynévrite (stade avancé) sensitive
(dysesthésies, impatiences), moins sévère que neuropathie
diabétique
! pfs induite par médicaments (nitrofurantoïne)
3. Digestives
a) Anorexie : fréquente au stade avancé, avec auto-réduction

apport protéique (dégoût viande) et perte de poids progressive
b) Nausées, vomissements : stade 5
! Antiémétiques risque de syndrome extrapyramidal
c) Diarrhées : stade 5
d) Prévalence accrue d’angiodysplasie digestive (hémorragies)
4. Hyperuricémie
Par rétention ac. Urique. Favorisée par les traitements

diurétiques.
pfs goutte articulaire, tophi goutteux
Traitement
Pas de traitement systématique sauf crise de goutte
5. Augmentation symptomatique amylasémie (jusqu’à x2) (par

dimunution amylasurie)
V. Traitement conservateur de l’IRC
A. Restriction protidique ?
Effet bénéfique démontré sur la progression de l’IRC chez
l’animal … beaucoup moins évident chez l’homme
Par ailleurs, risque de dénutrition (surtout patients âgés) et
de qualité de vie et auto-restriction apport protéique avec
progression IRC.
apport en protéines recommandé si IRC : 0,8 à 1g/kg/j
Apport protidique doit être constitué, au moins pour moitié,
de protéines de haute valeur biologique (viande, poisson,
volaille, œufs)
Maintenir apport calorique suffisant (30 calories/kg/j)
Recourir à l’aide d’une diététicienne si nécessaire
(exemple : tableaux I et II)
Evaluation de l’observance : mesure l’excrétion d’urée
urinaire sur récolte de 24h
A l’état stable : 1g = apport de 3,5 prot. Environ.
B. Préservation de l’équilibre hydro-électrolytique

1. Apports en eau et en NaCl
Souvent spontanément appropriés

ni restriction (hydrique/sodée) ni « cure de diurèse »
systématique
restriction à 6-8g NaCl/24h si HTA (très fréquente),
oedèmes ou insuffisance cardiaque (voir tableau III)
Mesurer natriurèse de 24h si doute : à l’état stable, 100mmol
Na = environ 6g de NaCl
Surcharge hydrosodée en IRC
utilisation diurétiques de l’anse, parfois à forte dose
(réduction nb néphrons)
thiazides peu efficaces seuls si FG < 30ml/min
2. Prévention de l’acidose
R/ suppléments de bicarbonate en visant un taux sérique de

CO2 tot > 20mEq/L
Utiliser gélules de bicarbonate Na, 2 à 4g/j ou eau de Vichy
(tenir compte du contenu en Na)
Compter aussi sur l’effet alcalinisant du carbonate de Ca (voir

plus loin) et du flurosémide éventuel.
3. Prévention de l’hyperkaliémie
Restriction nécessaire au stade avancé (FG < 20)

éviction des aliments très riches en potassium (tableau IV)
Eviter les autres causes d’hyperkaliémie :
Sels de régime
Diurétiques d’épargne potassique
Spironolactone, AINS
+
Si K > 6mEq/L malgré ces mesures
R/ Kayexalate de Na OU DE Ca++(résine échangeuse
d’ions) 1 mesure (15g) 1x/j per os
Effet favorable du furosémide.
C. Prévention de l’hypocalcémie, de l’hyperphosphorémie et de
l’hyperparathyroïdie
Dès que FG < 40ml/min
R/ Carbonate de calcium 1 à 2g/j (pendant les repas)
ultérieurement, et seulement sur avis néphrologique, parfois
R/ Calcitriol (ROCALTROL) ou alfacalcidol (1 ALPHA)
maintenir la phosphorémie normale
R/ Conseils diététiques (phosphore non protéique) et calcium
(chélateur du phosphore dans la lumière intestinale)
Surveillance Ca++, PO4 (PTH)
D. Traitement de l’HTA
Impératif, en vue de :
Minimiser les complications c-v

Ralentir la progression de l’IRC
1. Principes
a) inflation hydrosodée (cf. plus haut, très souvent nécessaire)

b) Privilégier IEC/sartans peuvent ralentir la progression de
l’IRC
c) Viser TA
130/80
125/75 si proténurie > 1g/24h
2. Traitement par IEC/sartan en pratique
Chez le patient grand athéromateux (artérite membres

inférieurs ou ATCD AVC/Infarctus), s’assurer de l’absence
de sténose (éventuellement bilatérale) des artères rénales, car
risque d’IRA.
Ne pas commencer chez un patient en déplétion volémique
++
Commencer à faible dose et contrôler créatininémie et
kaliémie 4-5 jours plus tard (une de max 30% n’est pas
inhabituelle et n’est pas un motif d’arrêt si stable ensuite)
Le contrôle de l’HTA nécessitera le plus souvent 3 ou 4
médicaments si IRC stade 4 ou 5 (comportant
obligatoirement un diurétique de l’anse)
3. Résultats
Il est démontré que le contrôle tensionnel a un effet

bénéfique majeur sur l’évolution de l’IRC, et ce d’autant plus qu’il
existe une protéinurie abondante.
E. Traitement de la protéinurie
IEC ou sartan, pfs IEC et sartan (avis néphro)
Modération apport sel et/ou diurétique
Viser < 1g/24h, idéalement < 0,5 G/24h
Ralentit ++ la progression de l’IRC
Mise en route IEC/sartan diurétique peut entraîner marche
d’escalier (< 30%) de créatinine plasmatique, si < 30% est
stable ensuite, ne pas s’inquiéter, continuer IEC/sartan, signe
réduction HTA intraglomérulaire, hyperfiltration.
F. Traitement de l’anémie
 A traiter par EPO recombinante ou dérivé, prescrite par le
néphrologue (uniquement disponible en pharmacie
hospitalière).
 Commencer le traitement :
Quand Hb < 11g/dl
Après s’être assurée :
de l’absence de saignement
de la correction d’une carence en fer (anémie
hypochrome, abaissement de la ferritine et du
taux de saturation de la transferrine) par voie

orale, ou plus efficacement par voie i-v.
du bon contrôle de la TA
 En pratique :
Auto-injection sous-cutanée (1x/1 à 3 semaines)
Taux d’Hb cible : 11 Ŕ 12(,5)g/dl
G. Prévention des complications cardiovasculaires

1. Traitement de l’HTA
2. Traitement de l’anémie
3. Traitement de l’hypercholestérolémie (statine)
4. Abstention de tabac
5. Traitement de l’hyperhomocystéinémie : NON
Supplément Vitamines B (acide folique, B6, B12)
Réduit taux homocystéine
Ne change rien au risque d’événement CV
6. Aspirine faible dose ne pose pas problème, systématique si
risque CV élevé
H. Manipulation des médicaments

L’IRC favorise l’accumulation de certains médicaments,
ce qui peut conduire à une :
 Toxicité rénale : par exemple aminosides, antiviraux type

acyclovir, tenofovir, …
 Toxicité extrarénale :
Antibiotiques / antiseptiques :
Aminosides : surdité, vertiges
Nitrofurantoïne : C-I dès que créat. > 2, car risque de
polynévrite
Sédatifs, neuroleptiques, antiémétiques :
Benzodiazépines et neuroleptiques : troubles de la
conscience
Métoclopramide : s° extrapyramidal
Antidiabétiques :
Biguanides C-I dès que créat. > 2, car risque d’acidose
lactique
Sulfamides hypoglycémiants : risque d’hypoglycémie
sévère sauf Glurenorm (gliquidone)
Colchicine : toxicité neuro-musculaire
Allopurinol : réactions d’hypersensibilité
Digoxine : vomissements, troubles de

conduction*héparines à bas poids moléculaire :
saignements
Sotatol : torsades de pointe
VI. Surveillance du patient en IRC
 Evaluer la progression de l’IRC :

1. Par la clairance de la créat. Estimée (formule)
Permet une estimation de la vitesse de progression
Ccr < 1ml/min/an : Progression très lente

1Ŕ5 : Progression modérée
>5 : Progression rapide
2. Se rendre compte qu’à vitesse de dégradation égale, le passage

de 1 à 2mg/dl du taux de créatinine sérique prendra beaucoup
plus de temps que le passage de 4 à 5mg/dl.
 A chaque consultation :
Poids
TA et état d’hydratation
Evaluation de l’efficacité, de la compliance et tolérance des
traitements.
 Convenir en collaboration avec le néphrologue, de la périodicité
des contrôles
 Causes d’aggravation réversibles de l’IRC :
1. perfusion rénale
a) Déshydratation
Causes : vomissements, diarrhées
Régime sans sel inappropriée, diurétiques …
Signes : cliniques : poids, pli cutané persistant, hypo
TA orthostatique
Biologique : urée/créat (> 40), Hb, prot.
Plasm. (alb)
b) Insuffisance cardiaque sévère (petit débit)
c) Sténose artérielle rénale
2. Obstruction :
Cause : maladie initiale (calcul, papille, caillot si PK…)
Autre (porstate, néo poetit bassin)
Diagnostic : écho
3. Hypertension, surtout maligne (diastol. > 120mmHg, FO au
stade III Ŕ IV)
4. Infection, surtout urinaire ascendante, mais aussi infection

ascite chez cirrhotique, etc.
5. Médicaments / substances néphrotoxiques
Produits de contraste
Aminosides
AINS
IEC si sténose art. rén. Bilat.
…
Toujours songer aux médicaments en cas d’aggravation inexpliquée
de la fonction rénale.
VII. Préparation au traitement de suppléance
1. Contact avec une équipe néphrologique dès que la FG est <

50ml/min (i. si espérance de vie rend traitement substitutif
très probable à terme)
2. Informer très tôt des modalités de traitements substitutifs
3. Vaccination contre l’hépatite B
4. Encourager le maintien de l’activité professionnelle le cas
échéant
5. Encourager la rencontre avec d’autres patients ayant fait le
parcours de l’IRC (via associations de patients, par exemple)
6. Sauvegarder le capital veineux, en vue de la création d’une
fistule artéro-veineuse.
Eviter prises de sang et pose de cathéters dans un des 2 bras

(préserver le bras non dominant).
VIII. En résumé
Stade Clear. Créat. Prise en charge

(ml/min/1,73m2)
1 ≥ 90 Diagnostic et traitement de la
néphropathie
Traitement des comorbidités
Ralentir la profgression
Réduire les risques cardiovasculaires
2 60 Ŕ 89 Estimer la progression
3 30 Ŕ 59 Evaluer et traiter els complications
4 15 Ŕ 29 Préparer dialyse / TP
2 < 15 (ou dialyse) Dialyse ou TP (si urémie)
(NKF USA)
Tableau I. Apports nutritionnels correspondants à un régime

limité à 50g de protéines par jour
Apport 0,7 à 0,8g/kg/j

protidique (dont ≥ 50 p.100 sous forme de protéines de
haute valeur biologique)
Apport 30 Ŕ 35 kcal/kg/j
énergétique (55 p.100 sous forme d’hydrates de carbone, 33
p. 100 sous forme de lipides)
Lipides 1/3 saturés
1/3 mono-insaturés (olive,colza, tournesol)
1/3 polyinsaturés (tournesol, maïs)
Hydrates de Sucres d’absorption lente
carbone
Sel 4 à 6 g/j
Boissons Quantité équivalente au volume de la diurèse
résiduelle
Potassium Limitation des aliments riches en potassium
(fruits, légumes, chocolat)
Tableau II. Equivalences d’apport protidique, calculées pour 5

grammes de protéines
Protéines 25g de viande de boucherie
animales 5g de 25g de volaille ou lapin
protéines 30g de poisson de mer oud ‘eau douce
1 œuf entier (gros)
Protéines lactées 150 ml de lait entier ou demi-écrémé
5g de protéines 4 yaourt (120 ml)
2 petits-suisses de 30g
70g de fromage blanc
1 portion de crème de gruyère
40g de fromage de pâte
Protéines 65g de pain
végétales 5 biscottes
5g de protéines 250g de pommes de terre
50g de pâtes ou 70g de riz (cru)
125g de champignons, petits pois ou choux de
Bruxelles
Voir livre Professeur TANDU : Néonatologie
Tableau III. Alimentation restreinte en sodium
1. Eviter les aliments très riches en sodium :

Légumes en conserve, potages en sachets, plats cuisines
Charcuteries, jambon, salami, saucisson
Sardines à huile, crabe en boite, huitres, moules
Fromages de pâte (camembert, gruyères, bleu …)
Pain, biscottes salées, céréales (corn-flakes)
Olives, canapés salés, cacahuètes, amandes ou pistaches
salées
2. Effectuer la cuisson sans sel et ne pas ajouter de sel à table
3. Contrôler la natriurèse des 24 heures
Tableau IV. Alimentation contrôlée en potassium
1. Eviter les aliments très riches en potassium :

Légumes : artichauts, champignons, citrouille, brocolis,
épinards, fenouil, oseille, concentré de tomates
Fruits : fruits secs ou déshydratés, avocats, bananes, amandes,
cacahuètes, noix, noisettes, pistaches
Cacao, chocolat
Légumes secs : fèves, haricots
Lait en poudre, ketchup, chips
Poissons en conserve
2. Peser la quantité de légumes secs et de fruits autorisés

Rejeter le jus des fruits cuits au sirop
CHAPITRE X. TRAITEMENT DE SUPPLEANCE

DE L’IRC
I. Choix du traitement
II. Epuration extra-rénale

A. Indications
B. Principes des techniques
C. Dialyse péritonéale (DP)
D. Hémodialyse (HD)
E. Régime et médicaments
F. Pathologie du dialysé
III. Transplantation rénale (TP)
A. Indications
B. Bilan pré-greffe
C. Le donneur
D. La réaction allo-immune
E. Greffe et période post-opératoire
F. Complication médicales
G. Résultats
I. Choix du traitement
A. Quel traitement ?
La transplantation (TP rénale est le traitement de choix
car offrant la meilleure qualité de vie ; les techniques de dialyse sont
un traitement :
Soit temporaire chez les patients inscrits en liste d’attente

pour une greffe de rein de donneur décédé ;
Soit définitif chez les patients présentant une contre-indication
à la TP (70% des patients)
B. Quand choisir ?
Dès que la clair. Créat. Approche de 20ml/min, ce qui
permet de :
Planifier à temps une TP à partir d’un donneur vivant

éventuel
Prévoir l’inscription en liste d’attente à Eurotransplant pour

une greffe de rein de donneur décédé (possible dès que la
clair. Créat. Est inférieur à 20ml/min)
Se préparer au traitement de dialyse qui aura été choisi
(réorganisation éventuelle des activités, …)
L’envoie précoce à un néphrologue (voir chapitre IRC) aura permis

de planifier bien à l’avance le traitement de suppléance et de
l’instaurer en dehors de toute urgence, avec une préparation
médicale et psychologique adéquate.
II. Epuration extrarénale
A. Indications
1. Quand commencer ?
Idéalement, avant l’apparition de symptômes cliniques ou
biologiques.
Biologiques (habituellement clair. Créat.< 10ml/min,
hyperkaliémie, acidose métabolique)
Clinique (dégradation état général, asthénie,
hypervolémie sévère, troubles digestifs …)
B. Contre-indications
Patients ceux chez lesquels l’instauration du traitement paraît
peu compatible avec une qualité de vie acceptable (grand-âge,
démence, comorbidité majeure).
Evaluer :
Le désir de vivre
Le soutien de l’entourage
Le poids de la comorbidité (et pronostic vital)
C. Principes des techniques

Utilisation d’une membrane semi-perméable artificielle
(HD) u naturelle (DP). Le sang circulant d’un côté de la membrane
et un liquide contenant des électrolytes de l’autre (dialysat) : il y a :
Un transfert de petites molécules (électrolytes, urée, créat.,

phosphore …) selon le gradient de concentration = diffusion.
Un transfert d’eau par ultrafiltration, selon un gradient de
pression hydrostatique (HD) ou osmotique (DP).
F. Régime et médicament
a) Redouter la dénutrition, en particulier chez le patient âgé en
HD (perte acides aminés dans le dialysat, catabolisme
protéique induit par l’acidose …)
Apport protidique d’au moins 1,2g/kg/j, énergétique
d’au moins 30 à 35 kcal/kg/j
Evaluation périodique par diététicienne entraînée
b) Adaptation de la posologie des médicaments
Concertation avec le néphrologue
G. Pathologie du dialysé
1. Complications aiguës
a) OAP dû une surcharge hydrosodée

b) Hyperkaliémie : se traduisant parfois par des paresthésies
péribuccales et des extrémités, des paralysies flasques et
symétriques
Admission en extrême urgence pour dialyse
2. Au long cours
a) Complications cardiovasculaire
Athérosclérose diffuse
Valvulopathie calcifiée
b) Complications phospho-calciques et ostéo-articulaires :
Hyperparathyroïdie secondaire évolutive, nécessitant
parfois la prescription de cinacalcet et une
parathyroïdectomie subtotale
Calcifications des tissus mous (favorisées par un produit
phosphocalcique élevé) nécessitant des chélateurs du
phosphore et parfois une intensification de la dose de
dialyse.
c) Infections :
Bactériennes (accès vasculaire risque d’endocardite)
Virales (hépatite chronique B et C, à éviter par des
mesures d’hygiène strictes au cours des séances)
d) Problèmes psychologiques et sociaux (affection chronique,
perte d’autonomie …) : rôle de l’entourage.
e) Amylose à β2-microglobuline (s’accumulant au cours de
l’IRC) :
Syndrome du canal carpien
Ostéoarthropathie érosive.
III. Transplantation rénale (TP)
A. Indications
Tout insuffisant rénal terminal : qui a une espérance de vie
d’au moins 5 ans dont le risque opératoire n’est pas prohibitif chez
lequel il n’y a pas de c-i au traitement immunosuppresseur.
En pratique, les c-i sont :
Une maladie générale ou tumorale évolutive

Un état cardio-vasculaire précaire
Le très grand âge
B. Bilan pré-greffe
1. Particularités tenant à la nature de la néphropathie
Maladies de système (diabète) : atteintes extrarénales

majorant le risque
Néphropathies susceptibles de récidiver dans le geffon (HSF,
SHU …)
Malformations urologiques : assurer une bonne vidange
vésicale
2. Evaluation générale
Bilan cardio-vasculaire
Echographie cardiaque (FEVG)
Dépistage d’une maladie coronarienne (scintigraphie
d’effort, éventuellement coronarographie)
Dépistage d’une athéromatose iliaque susceptible de
compromettre l’anastomose artérielle (angio)
Bilan hépatique (surtout si hépatite B/C chronique)
Bilan urologique éventuel
Recherche d’une néoplasie méconnue, notamment
prostatique ou gynécologique
Recherche d’un foyer infectieux en particulier dentaire ou
ORL
Examen sérologiques (VIH, hépatite B et C, CMV, EBV,
Herpès, toxoplasmose, syphilis).
3. Examens immunologiques
Typage HLA
Recherche d’alloanticorps anti-HLA (polytransfusé, grossesse
multiples)
C. Le donneur
1. Donneur décédé
Donneur en état de mort cérébrale chez lequel il n’y a pas de

c-i au prélèvement
Donneur à cœur non battant
Receveur inscrit en liste d’attente à Eurotransplant
Attribution des greffons sur base, essentiellement, de la
compatibilité HLA, du temps d’attente, de la distance
prélèvement-greffe.
2. Donneur vivant
Avantages :
Taux de servie du greffon légèrement plus élevé quand
donneur HLA identique ou haplo-identique
Caractère programmable de la TP : peu ou pas d’attente
en dialyse, préparation du receveur
Conditions pour être donneur :
être apparenté ou tout au moins très attaché au receveur
ne subir aucune pression
avoir reçu une information complète
avoir satisfait à une mise au point faisant la preuve de
l’absence de toute c-i au don de rein
D. La réaction allo-immune
Comporte successivement : reconnaissance immune,
transmission du signal, synthèse d’interleukine (notamment d’IL 2),
proliférative hymphocytaire.
Deux mesures pour prévenir et traiter cette réaction :
choix du meilleur couple donneur/receveur en recherchant la

meilleure compatibilité HLA ;
administration d’immunodépresseurs
agissant à différents endroits de cette réaction
utilisés en association de manière à optimiser

l’immunodépression et à réduire les effets secondaires
de chacun.
E. Greffe et période post-opératoire

1. S’assurer que le cross-match est négatif (incubation des
lymphocytes du donneur avec le sérum du receveur)
2. Technique opératoire : greffe hétérotopique (axe iliaque)
Anastomoses : artérielle, veineuse, urétéro-vésicale
3. Conditionnement immunosuppresseur : association habituelle
de 3 ou 4 immunosuppresseurs :
Globulines antilymphocytaires polyclonales ou
monoclonales (p.ex. contre le réceppteur de l’IL 2) (i-v les
premiers jours)
Cyclosporine (ou tacrolimus) (p.o)
Azathioprine (ou mycophénolate) (p.o)
Prednisolone (p.o)
4. Complications immédiates principales :
 Nécrose tubulaire post-ischémique (15% des cas) :
poursuite temporaire des dialyses
 Rejet :
Hyperaigu (humoral) : devenu exceptionnel
Aigu (cellulaire) : 10 à 20% des cas
Oedème et infiltration lymphocytaire de
l’interstitium rénal
créat., rétention hydro-sodée
Traitement par assauts corticoïdes et/ou
globulines poly ou monoclonales
Séquelles possibles
F. Complications médicales
1. Effets secondaires principaux des immunosuppresseurs
a) Corticoïdes
Prise de poids, aspect Cushing, amincissement peau

Intolérance glucidique
Myopathie
Ostéoporose
Cataracte
b) Azathioprine (IMURAN)
Leucopénie
Perte (modérée) de cheveu
Métabolisation azathioprine inhibé par allopurinol
ne pas associer les 2.
c) Mycophénolate (CELL-CEPT)
Intolérance digestive (nausées, diarrhées)

Leucopénie
d) Cyclosporine (NEORAL)
Effets rénaux
Néphrotoxicité (vasoconstr. Artériole afférent)
HTA
uricémie, kaliémie
Effets extrarénaux
Hypertrichose
Hypertrophie gingivale
Nombreuses interactions médicamenteuses.
Principaux médicaments
Cyclosporinémie
Erythromycine, josamycine, pristinamycine, roxythromycine

(antibiotiques macrolides)
Kétoconazole, itraconazole (antifongiques)
Diltiazem, nicardipine, vérapamil (antagonistes calciques)
Androgènes
Rifampicine (antituberculeux)
Phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine (anti-épileptiques)
e) Tacrolimus (PROGRAFT)
Effets rénaux : idem cyclosporine

Effets extrarénaux :
Neurotoxicité (tremblements)
Intolérance glucidique
Interactions médicamenteuses : idem cyclosporine
Utilisation cyclosporine - tacrolimus
- Surveillance
Taux de créat. Sér.

TA
- Songer aux interactions
- Mesure du taux circulant
f) Sirolimus (RAPAMUNE)
Thrombopénie
Dyslipémie
Retard de cicatrisation
g) Rejet chronique du greffon
Ana-path : sclérose interstitielle et endartérite

Physiopath. : combinaison de phénomènes immunologiques
et non immunologiques (néphroangiosclérose, hyperperfusion
néphrons restants …)
Manifestations : protéinurie, HTA, IR, progressive
Peu d’emprise thérapeutique
G. Principales autres complications
a) Infectieuses
Chronologie :
0-1 mois : bactéries ordinaires
1-6 mois : agents opportunistes
> 6 mois : infections virales chroniques
CMV (n°1 morbidité infectieuse)
Présentation : t°, s° mononucléosique, pneumopathie
interstitielle
Diagnostic : antigénémie spécifique
Prévention (chez les receveurs à haut risque) et
traitement : ganciclovir (CYMEVENE)
Autres infections :
EBV
Herpès (oral, génital, zona)
Hépatite B, C chronique
Tractus urinaire
Pneumopathies (germes ordinaires et opportunistes)
Méningo-encéphalite (Listeria …)
Fièvre au cours des 6 premiers mois post-greffe

hospitaliser
Toutes les infections aiguës sont traitables
diagnostic précoce
b) cardio-vasculaires
HTA :
Fréquente (50% des greffés)
Causes : reins propres, greffon (sténose artérielle, rejet ;
chronique, récidive), médicaments (cyclosporine,
tacrolimus)
Cardiopathie ischémique : 1ère cause de mortalité à long terme
après TP.
c) Digestive
Ulcère gastro-duodénal
Perforation intestinale.
d) Squelettiques
Nécrose épiphysaire
Ostéoporose
e) Néoplasique (cancers induits par des virus)
Epithéliomas cutanéo-muqueux (spino > baso)

Lymphomes
Col utérin
Vulve, anus
Eviter exposition solaire
Suivi dermatologique et gynécologique
G. Résultat
1. Survie (%)
5 ans 10 ans
Patient 95 90
Greffon 70 60
2. Qualité de vie meilleure qu’en dialyse

3. Nécessité de prendre des immunosuppresseurs à vie et de se

soumettre à un suivi périodique.
4. Possibilité de greffe itérative.
TABLE DES MATIERES

Avant-propos ............................................................................................. i
Chapitre I. EVALUATION DE LA FONCTION RENALE .................................... 1
I. Principales fonctions des reins ............................................................ 1
II. Le rein, organe cible .......................................................................... 1
III. Les éléments du diagnostic en néphrologie....................................... 2
En bref ................................................................................................ 16
Chapitre II. NEPHROPATHIES GLOMERULAIRES........................................ 18
I. Introduction ..................................................................................... 19
II. Glomérulonéphrite aiguë (GNA) ...................................................... 23
III. Glomérulonéphrites subaiguës (GNSA) ........................................... 25
IV. Glomérulonéphrites chroniques primitives..................................... 29
V. Glomérulopathies chronique des maladies générales ...................... 36
VI. Le syndrome néphrotique (SN) ....................................................... 41
Chapitre III. L’INFECTION URINAIRE ......................................................... 45
I. Introduction ..................................................................................... 45
II. Physiopathologie ............................................................................. 46
III. Infection urinaire chez la jeune femme ........................................... 46
IV. Chez la femme enceinte ................................................................. 49
V. Chez l’enfant ................................................................................... 49
VI. Chez l’homme jeune ....................................................................... 50
VII. Chez le sujet âgé............................................................................ 50
VIII. Chez le patient ayant une uropathie sous jacente ......................... 50
IX. Tuberculose urinaire ...................................................................... 51
Chapitre IV. LES NEPHRITES INTERSTITIELLES CHRONIQUES ..................... 53
I. Le syndrome de NIC .......................................................................... 53
II. Les NIC urologiques ......................................................................... 54
III. Les NIC non urologiques (anamnèse !) ............................................ 56
Chapitre V. NEPHROPATHIES VASCULAIRE............................................... 58
I. Introduction ..................................................................................... 59
II. Sténose de l’artère rénale ............................................................... 60
III. Occlusion aiguë des gros troncs de l’artère rénale .......................... 64
IV. La néphroangiosclérose (dite) bénigne ........................................... 65
V. L’hypertension artérielle maligne .................................................... 66
VI. Emboles rénaux de cholestérol ....................................................... 67
VII. Microangiopathie thrombotiques (MAT) ....................................... 69
VIII. Polyartérite macroscopique (ou périartérite noueuse) ................. 72
IX. Thrombose veineuse ...................................................................... 72

Chapitre VI. REIN ET GROSSESSE .............................................................. 73
I. Modifications physiopathologiques au cours de la grossesse normale
........................................................................................................... 73
II. HTA ................................................................................................. 74
III. Pré-éclampsie ................................................................................. 74
VI. Grossesse en cas de néphropathie chronique préexistante ............. 76
Chapitre VII. LES NEPHROPATHIES HEREDITAIRES .................................... 78
I. Polykystose autosomique dominante .............................................. 79
II. Le syndrome d’Alport ...................................................................... 86
Chapitre VIII. INSUFFISANCE RENALE AIGUË ............................................ 91
I. Définition, données épidémiologiques et générales .......................... 91
II. Existe-t-il un risque vital ? ............................................................... 93
III. Quel est le statut volémique du patient ? ....................................... 93
IV. L’IR est-elle aiguë ou chronique ? ................................................... 93
V. Existe-t-il une obstruction ? ............................................................. 94
VI. L’IRA est-elle fonctionnelle ? .......................................................... 95
VII. Les causes rénales ......................................................................... 96
VIII. Prévention ................................................................................. 101
Chapitre IX. L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ................................ 102
I. Définition ....................................................................................... 103
II. Circonstances de découverte ......................................................... 103
III. Conséquences de la réduction néphronique ................................. 103
IV. Manifestations ............................................................................. 104
V. Traitement conservateur de l’IRC .................................................. 109
VI. Surveillance du patient en IRC ...................................................... 113
VII. Préparation au traitement de suppléance ................................... 114
VIII. En résumé .................................................................................. 114
Chapitre X. TRAITEMENT DE SUPPLEANCE DE L’IRC................................ 117
I. Choix du traitement ....................................................................... 117
II. Epuration extrarénale.................................................................... 118
III. Transplantation rénale (TP) .......................................................... 133
TABLE DES MATIERES ............................................................................ 140

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Les ouvrages ayant permis d’élaborer ce syllabus :

- Syllabus Nephro UCL

CHAPITRE I. EVALUATION DE LA FONCTION

Les reins constituent un filtre pour le sang : élimination et

II. Le rein, organe cible

(4). Interstitium : sensible aux infections, intoxications,

III. Les éléments du diagnostic en néphrologie

1) Les troubles mictionnels : dysurie, mictalgie, impériosité,

Anomalies découvertes par un examen systématique

1) Elévation du taux sérique d’urée ou de créatinine ;

4) Lors d’un examen d’imagerie (échographie abdominale par

La plupart des néphropathies chroniques s’installent

1) Soif, troubles de conscience, céphalées ;

1) Chevilles, visages, doigts, orthostatique (attention : alités).

D. Examen des urines

b) Collecte urinaire de 24 h (validée par mesure de créatininurie)

4) Attitude devant une albuminurie découverte à la tigelle

Prot. Isolée > 1,5 g/24h Epreuve d’orthostatisme

Echantillon de 10 ml urines fraîches centrifugé à 1.500 tours/min pendant 5’

Culot remis en suspension dans une goutte d’urine

Examen au microscope (x 100)

Comptage des éléments figurés/champ microscopique (HPF)

GR non déformés GR dysmorphiques

Origine plutôt urologique Origine plutôt glomérulaire

! Urine vésicale normale est stérile, mais le dernier tiers de

< 103 germes/ml : infection très peu probable

NB : Leucocyturie sans bactériurie : TBC urinaire, mycose urinaire,

E. Evaluation de la fonction rénale

1) Débit sanguin rénal (RBF, DSR) : 1100 ml/min

2. Evaluation du GFR/TFG en pratique

15 Ŕ 20 mg/kg/j chez la femme

Pour une masse musculaire normale :

Si femme : le résultat trouvé est multiplié par 0,85

! Surestime la FG en cas d’obésité et d’œdèmes

Formule de Cockcroft = estimation du GFR en pratique courante

! Autre formule : MDRD (utile pour la population en IRC mais

3. Le pouvoir de concentration du rein

4. Autres tests fonctionnels

1) Test d’acidification des urines ‘acidose tubulaire)

1. Echographie (reins et vessie)

Examen de base pour de nombreuses pathologies uro-

Sans préparation : AUS (de moins en mois utilisé).

Surtout utile pour détecter les anomalies du système excréteur.

De plus en plus utilisée.

5. Exploration des artères rénales

! Produits contraste chez l’insuffisant rénal

Essentiellement utilisés en transplantation et en urologie

Les 5 outils pour une néphrologie de première ligne :

1) Anamnèse précise et fouillée, avec un recueil des antécédents

CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES

Selon la structure initialement lésée, le mode évolutif

Aiguës / subaiguës Chroniques

Glomérulaires GN aiguës (GNA) GN chronique (GNC)

Interstitielles Pyélonéphrite aiguë (PNA) Néphrites interstitielles

Artère Embolie, thrombose Sténose

Artériole Néphroangiosclérose maligne Néphroangiosclérose

CHAPITRE II. NEPHROPATHIES

A. Rappel de la structure du glomérule

II. Glomérulonéphrite aiguë (GNA)