Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004) 299–308

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Analyse de la littérature

Douleurs après ligamentoplastie du ligament croisé antérieur :

démembrement et prise en charge
Pain after anterior cruciate ligament reconstruction: detail and treatment
L. Savalli a,*, M.I. Hernandez-Sendin b, P.L. Puig a, P. Trouvé a
a
Centre européen de rééducation du sportif, 83, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 40130 Capbreton, France
b
Servicio de rehabilitacion, hospital de Gorliz, Gorliz-Vizcaya, Espagne

Résumé

Plusieurs facteurs peuvent influencer la survenue de douleurs après ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA), à savoir des
facteurs liés à la prise de greffon, à la technique chirurgicale et à la rééducation. L’objet de cette étude vise à démembrer les différents types
de douleur rencontrés après reconstruction du LCA pour mieux les prévenir et mieux les traiter.
Méthode. – Ce travail s’appuie sur une revue de la littérature qui a été réalisée à partir du moteur de recherche Pubmed*. Les mots clés
étaient pain, complication, anterior cruciate ligament.
Résultats et discussion. – La plupart des études mettent en avant une incidence accrue de douleurs de l’appareil extenseur après prise de
greffon sur le tendon rotulien. Certaines douleurs antérieures peuvent faussement prendre le masque de douleurs de l’appareil extenseur alors
qu’elles sont, en fait, liées à un problème de conflit mécanique du transplant, cause d’un mauvais positionnement des tunnels et/ou de la
constitution d’une fibrose dans l’échancrure (« cyclope syndrome »). Certaines douleurs postéroexternes, parfois associées, peuvent survenir
dans les mêmes circonstances. Il ne faut pas méconnaître les douleurs d’origine musculotendineuse, méniscale, chondrale, ligamentaire, ou
d’origine nerveuse par lésion du nerf Saphène interne ou encore, celles liées à des facteurs locorégionaux comme l’algodystrophie, devenue
rare actuellement.
Conclusion. – La prise en charge des douleurs après ligamentoplastie du LCA repose sur l’établissement d’un diagnostic étiologique afin
de choisir la meilleure stratégie thérapeutique. La prévention, par le contrôle des contraintes tendinomusculaires et articulaires, au stade de la
rééducation, est essentielle et requiert une bonne connaissance des données biomécaniques.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Objective. – Several factors can influence the occurrence of pain after anterior cruciate ligament (ACL) ligamentoplasty, namely, factors
linked to the selection of graft, the surgical technique and rehabilitation program. The aim of this research was to review the literature for
different types of pain experienced after ACL reconstruction to illuminate better prevention and treatment.
Method. – We reviewed reports by searching the PUBMED* research engine using the key words pain, complication, and anterior cruciate
ligament.
Results. – We found an increasing incidence of anterior pain after use of the patellar tendon for ACL reconstruction. Some anterior pain can
be mistakenly interpreted as donor site morbidity or patello-femoral problems, but it is in fact linked to graft impingement caused by bad
placement of tunnels and/or proliferation of a fibrovascular nodule on the ACL graft (“cyclops syndrome”). Some posterior-external pain,
sometimes associated, can occur under the same circumstances. Cartilage, ligament or meniscal lesions or saphenous nerve injuries can
explain some occurrences of pain. Pain linked to loco-regional factors such as reflex sympathetic dystrophy appear to be rare with
rehabilitation and surgery.
Conclusion. – The treatment of pain after ACL reconstruction lies first in the establishment of an etiologic diagnosis. Prevention, by
controlling tendon-muscular and joint stress during rehabilitation, is essential and requires sound knowledge of biomechanical data.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (L. Savalli).

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.annrmp.2004.05.005
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Mots clés : Ligament croisé antérieur ; Douleur ; Complication

Keywords: Pain; Complication; Anterior cruciate ligament

1. Introduction et sur une recherche de proche en proche. Les mots clés que
nous avons utilisés sont « pain », « complication » et « ante-
Les progrès des techniques chirurgicales en matière de
rior cruciate ligament ». Nous avons retenu les études rando-
ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA) et
misées, notamment en ce qui concerne l’incidence des dou-
l’évolution des programmes de rééducation ont permis de
leurs après ligamentoplastie en fonction de la technique
diminuer l’incidence des douleurs postopératoires à court et
opératoire utilisée et les études ouvertes parce que suscepti-
plus long terme, avec des délais de récupération voire de
reprise du sport qui se sont raccourcis sur les quinze–vingt bles d’apporter des compléments d’information concernant
dernières années. Pendant de nombreuses années, la techni- la connaissance des mécanismes en cause et les moyens
que utilisant le transplant libre au tendon rotulien est demeu- thérapeutiques dont dispose le rééducateur.
rée la référence ou « gold standard » en matière de ligamen- Tout au long de cet exposé, nous passerons en revue les
toplastie du LCA et le reste encore aujourd’hui pour de principales causes de douleurs post-ligamentoplastie du
nombreux auteurs. Mais le caractère iatrogène de cette liga- LCA à court, moyen et plus long terme. Nous n’envisagerons
mentoplastie pour l’appareil extenseur [8,33,35,36,41] a pas les douleurs survenant immédiatement au décours du
conduit à la recherche de techniques chirurgicales alternati- geste chirurgical et relevant des techniques médicales d’anal-
ves. C’est ainsi que la plastie utilisant le droit-interne-demi- gésies périopératoires, ni même les douleurs s’inscrivant
tendineux (DIDT) s’est progressivement imposée aux dépens dans le cadre des complications postchirurgicales habituelles
de la plastie par transplant libre au tendon rotulien, pour comme les sepsis, les thromboses, ...
arriver à un équilibre, où, à ce jour, les deux techniques sont Nous passerons en revue successivement les différentes
à peu près également représentées, la technique DIDT don- causes de douleurs en fonction de leur nature chondrale,
nant des résultats fonctionnels équivalents mais avec une tendineuse, ligamentaire ou osseuse, classification qui nous a
correction un peu moins bonne de la laxité antérieure semblée intéressante d’un point de vue didactique. Elle s’ap-
[1,15,25,31]. puie à la fois sur notre expérience de clinicien–rééducateur et
La moindre incidence des douleurs antérieures après liga- sur les données de la littérature. Chaque fois, nous envisage-
mentoplastie type DIDT a été objectivée par de nombreuses rons les différentes réponses thérapeutiques possibles.
études [1,3,11,32,37]. Mais les douleurs antérieures, bien
que les plus connues, ne traduisent pas toujours une patholo-
gie de l’appareil extenseur et sont loin de représenter la 3. Résultats–Discussion
symptomatologie douloureuse univoque à laquelle peut être
confronté le rééducateur. 3.1. Les douleurs liées à la prise de greffon
Si la survenue d’une douleur dans les suites immédiates
d’une ligamentoplastie du LCA relève avant tout de l’anal- 3.1.1. Aux dépens de l’appareil extenseur
gésie périopératoire, l’apparition d’une douleur au cours du
Les douleurs de l’appareil extenseur sont principalement
programme de rééducation nécessite un diagnostic étiologi-
l’apanage des ligamentoplasties aux dépens du tendon rotu-
que et, en premier lieu, un aménagement de celui-ci dans le
lien et sont directement la conséquence de la prise du greffon
sens de la « non-douleur ». Car à tous les stades, qui séparent
tendineux et osseux. Il est difficile d’en connaître la fré-
l’intervention de la reprise du sport au plus haut niveau, le
quence, dans la mesure où les douleurs liées à la prise du
principe du vieux dogme de la « non-douleur » demeure de
greffon sur l’appareil extenseur sont fréquemment intriquées
mise en matière de rééducation des plasties du LCA, et doit le
rester même pour les partisans des protocoles dits accélérés aux douleurs fémoropatellaires et où les auteurs ne s’embar-
dont Shelbourne s’est fait le chantre, à partir des années rassent, habituellement, pas pour en faire la distinction, pré-
1990. férant parler de douleurs antérieures, lesquelles dépassent
Si certaines douleurs post-ligamentoplasties ne sont pas elles-mêmes le simple cadre des douleurs de l’appareil exten-
spécifiques de la technique chirurgicale, un bon nombre seur. Il est vrai qu’il n’est pas toujours aisé d’en faire le
d’entres elles découlent du type de greffon utilisé, raison diagnostic différentiel. Otto [32] évalue la fréquence des
pour laquelle il importe de posséder une connaissance assez douleurs tendineuses à 17 % à cinq ans contre 29 % pour
précise des différents modes opératoires, ainsi que des Otero [31] à trois ans. Pour Shelbourne [39], la prise du
contraintes mécaniques inhérentes à la rééducation. greffon aux dépens de l’appareil extenseur perd son caractère
iatrogène à un an de l’intervention.
Le retentissement fonctionnel est plus ou moins marqué,
2. Méthode
essentiellement dans la pratique sportive mais parfois égale-
Le travail que nous avons réalisé s’appuie sur une recher- ment dans les activités de la vie quotidienne et profession-
che bibliographique à partir du moteur de recherche Pubmed, nelle, notamment lorsque le métier implique un travail à
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genoux (carreleur, maçon, ...). Breitfuss [6] retrouve l’exis- conduite de la rééducation qui requière l’exclusion des exer-
tence de douleurs antérieures lors des activités à genoux dans cices trop contraignants pour le tendon rotulien pendant cette
46 % des cas sur une série de 41 patients opérés selon la phase d’adaptation, où les propriétés mécaniques du tendon
technique KJ. sont altérées et le module d’élasticité dramatiquement réduit
Kartus [19] a proposé une classification de la douleur lors encore six mois après l ‘intervention. Néanmoins l’applica-
de la marche à genoux (« knee-walking test ») selon quatre tion de contraintes mécaniques modérées, par le jeu d’une
stades : Normal, Inconfortable, Difficile, Impossible. Eje- rééducation précoce, permet au tendon rotulien de cicatriser
rhed [14] a comparé ce test selon le type d’intervention. Il dans les meilleures conditions en adaptant progressivement
constate qu’après KJ, la marche à genou est difficile ou ses caractéristiques histologiques et ses propriétés bioméca-
impossible dans 53 % des cas (17/32) contre 23 % des cas niques en fonction des impératifs fonctionnels. Ce principe
(8/34) après DIDT soit une différence significative de progressivité dans l’introduction des contraintes mécani-
(p = 0,01). Par ailleurs, le score du « knee-walking test » est ques est fondamental pour prévenir la survenue, à court et à
significativement plus mauvais dans le groupe KJ après l’in- plus long terme, de douleurs tendineuses, en particulier sous-
tervention comparativement au score préopératoire rotuliennes.
(p = 0,02). Il n’existe pas de différence significative entre le Certains remaniements pathogènes secondaires, comme
score préopératoire ou postopératoire dans le groupe DIDT. des calcifications sous rotuliennes, peuvent être objectivés
La symptomatologie douloureuse peut être en rapport sur les clichés radiographiques mais celles-ci ne sont pas
avec une tendinopathie rotulienne, ou plus rarement quadri- forcément corrélées à une symptomatologie douloureuse
cipitale si la prise de greffon concerne le tendon quadricipi- [20].
tal. Le diagnostic de tendinopathie rotulienne doit être étayé à
Il peut s’agir d’une tendinopathie en plein corps tendineux partir du trépied clinique habituel : douleur à la palpation, à
ou bien d’insertion tibiale ou rotulienne. Il n’est pas rare de l’étirement et lors de la contraction résistée.
rencontrer des douleurs au niveau des prises de greffon os- La prévention des tendinopathies repose, nous l’avons dit,
seux à la face antérieure de la rotule ou bien sur la TTA. Pour sur le contrôle de la charge de travail en postopératoire et la
Tsuda [44], il existe une corrélation statistique positive entre nature des exercices réalisés. Il faut privilégier les exercices
douleur antérieure et profondeur du défect osseux à la face en chaîne fermée, sur un mode isométrique, au début. Le
antérieure de la rotule. Celui-ci peut être mesuré sur l’inci- traitement repose sur l’aménagement du programme de réé-
dence en défilé de l’articulation fémoropatellaire. Le com- ducation qui doit être infradouloureux, sur l’utilisation des
blement des zones de défect osseux réduit l’incidence de ces soins physiques et notamment de la cryothéapie et sur
douleurs pour Tsuda contrairement à l’opinion exprimée par l’usage des AINS par voie locale voire par voie générale, au
Boszotta [5]. besoin.
Selon notre expérience, les douleurs siégeant sur la TTA Au stade de la chronicité, le traitement repose, sur l’utili-
peuvent être traitées efficacement par ondes de choc radiales, sation des ondes de choc. Nous utilisons pour notre part les
tandis que les douleurs siégeant sur la face antérieure de la ondes de choc radiales qui apportent un résultat satisfaisant
rotule au niveau du défect osseux répondent habituellement dans 2/3 des cas à court et moyen terme, avec un bénéfice qui
bien à la mésothérapie. Les autres soins physiques gardent, semblerait se maintenir à long terme [27,38]. Par ailleurs, il
cependant, toute leur utilité. faut évoquer l’intérêt des programmes de renforcement ex-
La prise du tiers moyen du tendon rotulien pour la recons- centrique du quadriceps, selon les principes de Stanish, pro-
truction du LCA constitue indiscutablement un geste iatro- gressifs en intensité et en vitesse, dont Patrick Middleton
gène pour l’appareil extenseur même si le greffon prélevé [26] a apporté une adaptation sur dynamomètre isocinétique.
os–tendon–os réunit probablement les meilleures propriétés L’intérêt de ce type de travail musculaire est de modifier, tout
mécaniques que le chirurgien est en droit d’attendre de son au long du protocole mis en œuvre, les propriétés mécani-
transplant. Il existe d’importants remaniements succédant à ques du tendon pour le rendre mieux apte à supporter les
la prise du greffon tendineux rotulien dans les mois suivant contraintes notamment excentriques pouvant s’exercer lors
l’intervention. Dupont [13] a mis en évidence un élargisse- de la pratique sportive.
ment postopératoire conséquent du tendon rotulien de 45 %
chez l’homme et de 42 % chez la femme, comparativement 3.1.2. Aux dépens des ischiojambiers internes
au tendon controlatéral, avec des variations pouvant aller de Ces douleurs sont l’apanage des ligamentoplasties utili-
24 à 100 % d’augmentation dans les six premiers mois. Cet sant le droit interne et le demi-tendineux. Elles sont très
élargissement s’accompagne également d’un épaississement fréquemment rencontrées en postopératoire immédiat, du fait
de 39 à 42 %. À 18 mois de l’intervention certains tendons du traumatisme tendinomusculaire lié à la prise de greffon, et
ont un élargissement encore de 60 à 70 % supérieur au tendon se présentent sous la forme de douleurs postérieures de la
controlatéral. Pour Rosenberg [35], l’élargissement de l’aire cuisse irradiant parfois à la racine postérointerne du mollet. Il
du tendon rotulien mesuré au-dessous du pôle inférieur de la peut s’agir de douleurs spontanées ou survenant aux moin-
rotule est plus modeste, de 25 %. Quoiqu’il en soit, ce dres sollicitations mécaniques des ischiojambiers. En quel-
remaniement du tissu tendineux suggère la prudence dans la ques jours les douleurs vont progressivement disparaître.
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Mais les ischiojambiers demeurent fragiles pendant plusieurs l’apanage, nous l’avons vu, des reconstructions du LCA aux
semaines et la survenue d’un épisode douloureux aigu hype- dépens du tendon rotulien, même si elles sont plus fréquem-
ralgique de type « pseudoclaquage musculaire » n’est pas ment rencontrées dans ce contexte. À ce sujet, pour différen-
rare. Le mécanisme traumatique en cause est alors souvent tier les douleurs provenant du site donneur lui-même des
anodin comme le fait d’enfiler une chaussette, de se lever douleurs de l’appareil extenseur inhérentes à la reconstruc-
d’une chaise, de se pencher en avant ou simplement de tion du pivot central, Rubinstein [36] a étudié l’incidence des
s’étirer au réveil dans son lit... Un mécanisme plus violent douleurs après réparation du LCA au tendon rotulien prélevé
comme une glissade est parfois en cause. sur le côté controlatéral. Il constate que les douleurs tendi-
La prévention repose sur la protection des ischiojambiers neuses sont directement liées à la prise de greffon tandis que
par l’utilisation des cannes anglaises pendant trois semaines, les douleurs fémoropatellaires sont multifactorielles et da-
voire par le port d’une orthèse. Il faut être prudent quant à vantage liées à la reconstruction du LCA.
l’introduction de contraintes mécaniques sur les ischiojam- Järvelä [18] s’est intéressé aux lésions arthrosiques radio-
biers. Pour notre part nous ne réalisons pas de travail dyna- visibles de l’articulation fémoropatellaire après ligamento-
mique des ischiojambiers avant un mois, avec augmentation plastie au tendon rotulien. L’étude porte sur 100 patients avec
progressive de la résistance en fonction du seuil de la dou- un recul de sept ans en moyenne. Cinquante-trois pour cent
leur. sont indemnes de lésions arthrosiques fémoropatellaires.
En cas d’épisode douloureux aigu à type de « pseudocla- Trente-quatre présentent des lésions légères, 12 de façon
quage », le traitement repose sur l’aménagement du pro- modérée et un de façon sévère. Le raccourcissement du
gramme de rééducation dans le sens de la non douleur, voire tendon rotulien est d’autant plus marqué que l’arthrose fémo-
la mise en décharge partielle, la cryothérapie et la prescrip- ropatellaire est étendue.
tion de décontracturants musculaires voire d’antalgiques. Pour Chase [9] l’existence d’une patella baja qu’il évalue
À distance de l’intervention, les douleurs peuvent revêtir entre 12 et 16 % selon la méthode de mesure n’est pas
la forme d’une symptomatologie récurrente, parfois à type de corrélée à l’existence des douleurs antérieures. Kleipool [20]
crampes, lors des sollicitations mécaniques des ischiojam- établit la même constatation, à savoir, qu’il n’existe pas de
biers. L’existence d’une faiblesse musculaire est alors sou- corrélation entre douleur antérieure et hauteur de la rotule.
vent retrouvée cliniquement par un testing en décubitus ven-
Cliniquement le syndrome fémoropatellaire peut se pré-
tral à 90° de flexion et peut être confirmée par un test
senter sous la forme de douleurs antérieures parfois latérali-
isocinétique. Le traitement repose sur la mise en œuvre d’un
sées, en partie, au plan interne ou externe. Il s’agit habituel-
programme de renforcement progressif des ischiojambiers
lement de douleurs d’intensité modérée, de type mécanique,
sur un mode concentrique et surtout excentrique, selon les
avec parfois sensation « d’accrochage rotulien » ou de pseu-
principes de Stanish [16], en association à des étirements
doblocage rotulien traduisant un syndrome d’engagement.
pluriquotidiens. Ce type de programme de rééducation per-
L’examen clinique recherche une douleur à la palpation des
met de venir à bout de ces douleurs.
facettes rotuliennes en prenant soin de sub-luxer la rotule en
3.2. Les douleurs d’origine fémoropatellaire dedans ou en dehors. La percussion digitale de la rotule et/ou
l’ascension contrariée de la rotule sont parfois douloureuses.
L’incidence de cette complication est très variable selon La survenue d’une douleur lors de l’engagement contrarié de
les auteurs. la rotule, en réalisant avec le pouce une pression sur la pointe
Le syndrome fémoropatellaire peut se rencontrer, après de la rotule tout en mobilisant le genou, peut être le témoin
tout type de ligamentoplastie mais plus fréquemment lorsque d’une chondropathie de la pointe de la rotule. Le diagnostic
le greffon a été prélevé aux dépens de l’appareil extenseur. différentiel avec une tendinopathie d’insertion rotulienne
Certains auteurs ont comparé l’incidence des syndromes n’est pas toujours aisé.
fémoropatellaires après KJ et après DIDT. Aglietti [1] dé- L’amyotrophie du quadriceps, la rétraction des ailerons
nombre 17 % de syndromes fémoropatellaires (« crepita- rotuliens sont des facteurs bien connus pouvant favoriser un
tion ») après KJ vs 3 % après DIDT [1]. Ruland [37] retrouve syndrome rotulien et contre lesquels il faudra lutter. Le ren-
61 % de syndrome fémoropatellaire vs 26 % après DIDT. forcement musculaire doit être réalisé dans la règle de l’indo-
Pour Otero [31] l’incidence du syndrome fémoropatellaire lence. Pour notre part nous excluons systématiquement tout
est de 29 % après KJ vs 19 %. L’existence d’un syndrome travail en chaîne ouverte dans les quatre premiers mois pos-
étiqueté fémoropatellaire n’est pas forcément associée à une topératoires. Les exercices de renforcement du quadriceps
symptomatologie douloureuse. Il s’agit parfois d’une symp- doivent être privilégiés en chaîne fermée entre 0 et 50° de
tomatologie fémoropatellaire, plus gênante que douloureuse, flexion, car au delà les contraintes fémoropatellaires aug-
à type de craquements (« patellofemoral crepitus ») ou de mentent [42]. À l’issue d’une étude prospective randomisée
pseudoblocages mais la manière dont celle-ci est appréciée chaîne cinétique fermée vs chaîne cinétique ouverte portant
par le clinicien peut expliquer, en partie, la grande variabilité sur 100 patients, Bynum [7] tire la conclusion que l’existence
des chiffres avancés par les auteurs. de sévères douleurs fémoropatellaires au décours d’une liga-
Les douleurs fémoropatellaires qui peuvent survenir au mentoplastie type KJ peut être limitée en privilégiant le
décours d’une ligamentoplastie ne sont pas exclusivement travail du quadriceps en chaîne fermée avec un taux de
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douleurs fémoropatellaire de 15 vs 38 % dans le groupe défense à type de contracture musculaire et pérenniser le

chaîne cinétique ouverte (p = 0,046). flexum.
Après quatre mois postopératoires, il peut être utile de L’existence d’un conflit mécanique du transplant, du fait
proposer un programme de renforcement du quadriceps en d’un mauvais positionnement du tunnel tibial trop antérieur
chaîne ouverte sur dynamomètre isocinétique en privilégiant [29,46] ou d’un mauvais positionnement du tunnel fémoral
un travail à haute vitesse, éventuellement en secteur non [23] peut se traduire par des douleurs antérieures — dans
douloureux. Quoi qu’il en soit, les programmes de renforce- 42 % des cas de conflits mécaniques de la plastie dans
ment musculaire du quadriceps doivent s’effectuer selon les l’échancrure selon Watanabe [46] — et/ou par des douleurs
règles habituelles de l’indolence. Le mode de travail muscu- postéroexternes ou postérieures. Les douleurs antérieures
laire isocinétique excentrique, n’est pas toujours bien toléré peuvent faussement être prises pour des douleurs de l’appa-
en cas de syndrome fémoropatellaire, même lorsque le ren- reil extenseur tandis que les douleurs postéroexternes ne
forcement s’effectue contre une faible résistance. Ils doivent doivent pas être confondues avec une « tendinopathie du
faire l’objet d’un abandon, le cas échéant. Le travail excen- Biceps crural ». Et si les douleurs antérieures par conflit
trique sur presse, entre 0 et 50° d’amplitude, est souvent mécanique du transplant sont souvent (mais pas toujours)
mieux toléré et peut être alors privilégié. associées à un flexum, plus ou moins important, parfois de
La récupération incomplète de l’extension augmente le quelques degrés seulement, les douleurs postéroexternes se
risque de survenue de douleurs de l’appareil extenseur, dans manifestent préférentiellement en flexion vers 110 ou 120°,
la mesure ou le flexum accroît les pressions fémoropatellai- lorsque le transplant se met en tension, et peuvent gêner la
res. La prise en charge d’un flexum s’appuie sur la réalisation récupération de la flexion.
d’un travail excentrique des ischiojambiers selon le protocole Sur le plan clinique, la symptomatologie se présente sou-
établit par Middleton [28], en complément d’étirements des vent sous la forme de douleurs mécaniques, à la faveur d’une
ischiojambiers et d’éventuelles postures d’extension, pluri- mise en contraintes de la plastie, le plus souvent dans les
quotidiennes, de courtes durées et toujours sans charge. amplitudes extrêmes. La réalisation d’un travail musculaire
Il faut enfin signaler, à distance de l’intervention, l’intérêt en chaîne ouverte les favorise en augmentant les contraintes
de réaliser des étirements du droit-antérieur en cas de rétrac- s’exerçant sur la plastie. L’examen clinique les différencie
tion, laquelle rétraction, fréquemment rencontrée, est sus- d’une pathologie tendineuse banale dans la mesure où les
ceptible de constituer un facteur favorisant du syndrome douleurs sont provoquées par une mise en tension du trans-
rotulien. plant dans les amplitudes extrêmes, notamment lors de la
mobilisation passive [40].
3.3. Les douleurs liées à des contraintes mécaniques La prise en charge de ce type de douleur dépend essentiel-
s’exerçant sur le transplant et ses points d’ancrage lement d’une raideur ou non associée. En cas de flexum
associé réfractaire aux techniques de rééducation, il faut
Pour Shelbourne [39] la ligamentoplastie par transplant rechercher un mauvais positionnement des tunnels par des
libre au tendon rotulien, en tant que technique opératoire radiographies du genou en extension. Les clichés radiogra-
perd son potentiel iatrogène, pour l’appareil extenseur, à phiques peuvent être complétés par une IRM qui permettra
distance de l’intervention. Selon l’auteur, la prévalence des de rechercher une fibrose dans l’échancrure intercondylienne
douleurs antérieures est identique, à un an de l’intervention, à ou « cyclope syndrome » fréquemment associé à une malpo-
celle d’une population témoin de sportifs. Par ailleurs, la sition des tunnels mais pas toujours. Il est également possible
récupération d’une extension symétrique au côté controlaté- de procéder d’emblée à une arthroscopie exploratrice si le
ral est fondamentale pour prévenir les douleurs antérieures, diagnostic de « cyclope syndrome » est fortement suspecté
pouvant être secondaire à un conflit mécanique du transplant. devant un flexum irréductible d’installation progressive. Le
Pour Chase [9], l’existence d’un flexum de plus de 5° est nettoyage de l’échancrure, voire un élargissement de celle-ci,
fortement corrélé avec des douleurs antérieures (p = 0,002). permettra de résoudre le conflit mécanique et de restaurer
Il importe donc pour Shelbourne [39] de veiller au bon une meilleure mobilité tout en faisant disparaître la sympto-
positionnement des tunnels et à la récupération d’une exten- matologie douloureuse.
sion symétrique par la pratique de postures d’extension plu- Lorsque des douleurs postéroexternes en flexion apparais-
riquotidiennes dès le postopératoire immédiat. sent de façon isolée dans les semaines suivant l’intervention,
Il nous paraît important de rajouter que la réalisation de souvent à partir d’un secteur angulaire de 110–120°, il faut en
postures d’extension est susceptible d’entraîner une détente premier lieu aménager le programme de rééducation dans le
de la plastie si le transplant est mal positionné, surtout si elles sens de la non douleur. Il importe, par ailleurs, de ne pas
sont réalisées en force, car comme l’a montré Wascher [45], chercher à gagner en flexion contre la douleur, pour ne pas
les contraintes sur le LCA sont maximales en extension de risquer de détendre la plastie. Si les douleurs demeurent
genou (ainsi qu’en flexion à partir de 120°). Aussi les postu- invalidantes malgré l’aménagement du programme de réédu-
res forcées doivent être bannies des protocoles de rééduca- cation, les anti-inflammatoires peuvent s’avérer utiles. Sou-
tion. D’autant plus que les douleurs qu’elles peuvent engen- vent ces douleurs vont progressivement céder avec le temps
drer ne peuvent que favoriser l’installation de processus de parallèlement à la récupération progressive de la flexion.
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3.4. Le syndrome de la bandelette de Maissiat L’existence d’une composante extra-articulaire à la plas-

tie ligamentaire, semble corrélée à une incidence accrue de
La survenue d’un syndrome de balayage externe est plus douleurs liées au matériel de fixation fémoral. Sur un suivi
fréquent après ténodèse externe au fascia lata mais peut aussi sur cinq ans de 50 patients ayant bénéficié d’une ligamento-
se rencontrer en dehors de toute plastie extra-articulaire, à la plastie du LCA intra- et extra-articulaire au DIDT, Marcassi
faveur des facteurs favorisants habituels (genu varum, rétrac- [24] signale la nécessité d’avoir retiré l’agrafe de fixation
tion du fascia lata, ...) et surtout à la faveur de remaniements dans 16 % des cas du fait d’une bursite en regard du condyle
fibreux postopératoires notamment du fait d’un hématome fémoral.
initial important ou du fait de la réalisation du tunnel fémoral Ogilvie-Harris [30] rapporte le risque de formation d’une
par voie externe. La symptomatologie se manifeste par des ossification hétérotopique, extra-articulaire, en regard du
douleurs externes de type mécanique notamment avec l’in- tunnel fémoral à l’origine de douleurs locales et gonflement.
troduction du travail dynamique, comme le vélo, mais élé- Cette complication qui survient à la faveur du forage du
ment important, la douleur ne limite pas la flexion. La palpa- tunnel de dehors en dedans peut être estimée, selon l’auteur,
tion retrouve une douleur externe en particulier sur le à une incidence inférieure à 1 %.
condyle externe et sur le trajet de la bandelette de Maissiat
vers le tubercule de Gerdy et parfois sur quelques centimètres 3.5.2. Neurapraxie du nerf saphène ou de sa branche
en remontant vers la racine de la hanche. L’examen est infrapatellaire
sensibilisé par la mise en tension du fascia lata en position- La lésion de la branche infrapatellaire du nerf saphène
nant le sujet en décubitus latéral en extension et en adduction interne peut se rencontrer après ligamentoplastie par trans-
de hanche. La réalisation de mouvement de flexion extension plant libre au tendon rotulien [43,44] ou au droit-interne-
du genou sensibilise encore l’examen et réveille une vive demi-tendineux [22] et résulte de l’incision du plan cutané
douleur à la palpation de la bandelette de Maissiat. nécessaire à la prise du greffon. La lésion nerveuse peut se
Le traitement repose sur la réalisation d’étirement du TFL manifester par des douleurs neuropathiques à type de dyes-
en association à des massages de type traits-tirés et US. Le thésies, paresthésies, allodynie associées à une hypohesthé-
traitement par ondes de choc nous semble particulièrement sie dans le territoire du nerf saphène interne au niveau de la
efficace sur ce type de douleur. face interne de la jambe. La symptomatologie peut perdurer
plusieurs mois.
3.5. Autres causes Le traitement repose sur la réalisation de soins physiques à
type de désenzitivation, sur l’utilisation de Tens antalgique,
3.5.1. Les douleurs liées aux moyens de fixation celle de topiques locaux à base de capsaïcine et exception-
de la plastie
nellement sur le recours à un traitement médicamenteux de
À la différence du transplant libre au tendon rotulien, la
type Gabapentine dans les formes les plus sévères.
ligamentoplastie au droit-interne-demi-tendineux pose des
Certains auteurs proposent de modifier l’incision du plan
problèmes de fixation du transplant, en particulier au niveau
cutané sur un mode horizontale en utilisant deux incisions
du tibia. La diversité des moyens de fixation du greffon
pour le prélèvement du transplant libre aux dépens du tendon
tendineux s’explique par le fait qu’aucun d’entres eux ne
donnent pleine satisfaction, à l’inverse de la technique KJ rotulien et limiter, ainsi, l’incidence de cette complication
dont le moyen de fixation repose exclusivement sur l’usage [43,44].
de vis d’interférence.
Dans un certain nombre de cas, le matériel de fixation peut 3.5.3. Les douleurs chondrales fémorotibiales
être source de douleurs mécaniques plus souvent avec les La survenue de douleurs chondrales fémorotibiales peut
ligamentoplasties au DIDT. C’est ainsi que dans sa méta- se voir au décours d’une ligamentoplastie. Elles ont pu,
analyse, Freedman [15] retrouve un taux significativement parfois, constituer le motif de consultation initiale avant
plus élevé de reprise chirurgicale, pour ablation du matériel l’intervention, la ligamentoplastie venant alors, habituelle-
de fixation à distance de l’intervention, lorsqu’il s’agit d’un ment, en complément d’une ostéotomie ou d’un geste sur le
DIDT comparativement au KJ (p = 0,017). cartilage.
Lorsque le matériel de fixation est en cause après ligamen- Les lésions chondrales dégénératives sont généralement la
toplastie type DIDT, c’est habituellement au niveau du tibia conséquence d’une instabilité ancienne et négligée, le
que se situe le problème, surtout si le moyen de fixation compte rendu opératoire faisant état de leur étendue et de leur
utilisé est une agrafe. Les vis d’interférence peuvent être gravité selon les trois stades habituels. La réalisation d’une
également en cause, la radiographie de contrôle pouvant méniscectomie peut avoir précipité la détérioration chon-
parfois objectiver une saillie de la vis d’interférence au ni- drale, raison pour laquelle le chirurgien se montre le plus
veau de la corticale du tibia. Selon Kurzweil [21] cette conservateur possible en matière de résection méniscale. Par
complication avec les vis d’interférence survient dans moins ailleurs, il importe d’éviter de laisser évoluer une instabilité
de 3 % des cas, le retrait du matériel survenant en moyenne à articulaire susceptible de favoriser la survenue de lésions
16 mois de l’intervention. méniscales et chondrales dans des délais d’autant plus courts
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que le sport est pratiqué à un niveau intensif et dans des genoux symptomatiques bénéficiant d’une IRM. La douleur
conditions particulièrement contraignantes pour l’articula- est le premier signe de consultation, jamais spontanée mais
tion. provoquée par la flexion du genou et toujours réveillée par
La douleur mécanique, proportionnelle au niveau de l’activité intenses et les exercices sportifs. L’extension maxi-
contrainte articulaire fémorotibiale, s’associe habituellement male passive est parfois douloureuse. La coexistence possi-
à une hydarthrose et siège au plan interne ou au plan externe ble d’un flexum est liée à une expansion kystique antérieure.
en fonction du siège des lésions cartilagineuses. Dans les cas Il peut exister des signes associés à type d’accrochage, de
les plus sévères, la douleur se manifeste lors de la marche en ressaut, de craquements. Une hydarthrose modérée est sou-
phase portante et peut s’accompagner de boiterie. Parfois elle vent présente.
ne se manifeste que pendant ou après des activités plus Le diagnostic est apporté par l’IRM qui permet d’objecti-
contraignantes comme la course à pied. ver, le kyste en hypersignal intense en T2. Dans la forme
Le traitement médical repose sur l’aménagement des acti- infiltrante, le LCA apparaît élargi avec un renflement fusi-
vités et la prescription de chondroprotecteurs voire sur la forme au niveau du 1/3 moyen. Le traitement repose sur
viscosupplémentation. Le traitement chirurgical doit être en- l’exérèse du kyste par arthroscopie.
visagé et doit s’appuyer sur une ostéotomie de décharge ou
bien sur la réalisation de perforations de type Pridie [34] ou 3.5.6. Douleur ligamentaire
encore de greffes ostéochondrales [10], voire sur la greffe de La coexistence, post-traumatique, d’une lésion du liga-
chondrocytes [4]. ment latéral interne avec celle du LCA peut être à l’origine de
douleurs internes plus ou moins sévères limitant la récupéra-
3.5.4. Les douleurs méniscales tion de la flexion, surtout si un geste chirurgical a été réalisé
La survenue d’une douleur méniscale au décours d’une sur le LLI, d’où le large consensus actuel des chirurgiens de
ligamentoplastie est rare car l’existence d’une lésion ménis- préférer le traitement orthopédique en cas de lésions asso-
cale associée à celle du pivot central aura donné lieu à son ciées du plan interne préalablement à la réparation du pivot
traitement dans le même temps opératoire ou parfois en deux central.
temps. Néanmoins le caractère arthrogène des méniscecto- La douleur peut siéger sur le trajet du LLI et préférentiel-
mies, actuellement bien connu, pousse les chirurgiens à être lement sur ses insertions, le plus souvent condylienne. Une
le plus économe possible à l’égard des ménisques. Cette radiographie de contrôle permet de rechercher l’existence
conduite à tenir peut expliquer qu’une lésion méniscale, d’une calcification. Le traitement repose sur la réalisation des
initialement respectée car stable, puisse à distance se décom- soins physiques habituels et en particulier sur la réalisation
penser et induire un syndrome méniscal plus ou moins aigu, de massages transverses profonds (MTP) réputés pour leur
sans qu’un traumatisme initial soit forcément retrouvé. caractère douloureux. Les ondes de choc doivent être préfé-
Celui-ci va se présenter sous la forme de douleurs internes ou rées aussi souvent que possible car remarquablement effica-
externes mécaniques avec parfois une limitation des ampli- ces sur ce type de douleur, leur réalisation devant être suivie,
tudes articulaires dans les derniers degrés d’extension et/ou immédiatement après la séance, par un travail de la flexion en
en flexion. L’existence d’un blocage articulaire est rarissime. cas de raideur associée. Afin d’en limiter le caractère doulou-
Il peut arriver que le sujet se plaigne d’une sensation d’insta- reux, il est souhaitable de recourir à une cryothérapie locale
bilité qui peut être la conséquence de la lésion méniscale. Les intensive avant et après le traitement.
signes habituels à l’examen clinique, à savoir douleur à la L’infiltration loco dolenti, en étoile, constitue une alterna-
palpation de l’interligne et surtout signe de coincement per- tive au traitement par ondes de choc.
mettent d’orienter le diagnostic. La découverte d’un kyste
méniscal est plus rare. En cas de doute, le diagnostic est 3.5.7. Ostéonécrose du condyle externe
affirmé par arthrographie ou mieux par IRM qui a l’avantage Athanasian [2] rapporte deux cas de patients ayant déve-
de ne pas nécessiter l’usage de produit de contraste en intra- loppé une ostéonécrose du condyle fémoral externe après
articulaire. Le traitement repose sur l’arthroscopie avec des reconstruction du pivot central par arthroscopie, sans autre
suites habituellement très simples. Notons qu’il faudra se facteur favorisant retrouvé. L’auteur évoque la possibilité
montrer plus prudent en cas de résection méniscale externe que cette rarissime complication puisse être la conséquence
compte tenu du risque d’arthrolyse si la reprise des activités a de l’eau sous pression utilisée pour le forage du tunnel
lieu trop rapidement. fémoral par arthroscopie.
Pour notre part, nous émettrons également l’hypothèse
3.5.5. Le kyste mucoïde[12,17] que la contusion osseuse du condyle fémoral externe, parfois
Un certains nombres de publications établissent un lien observée en hypersignal T2 sur l’IRM au décours du méca-
entre douleur postérieure ou postéroexterne, à distance de nisme traumatique initial et signant indirectement la rupture
l’intervention, et découverte d’un kyste mucoïde de la tente du LCA, puisse constituer, dans ces cas rarissimes, un facteur
des ligaments croisés ou plus rarement pouvant infiltrer le favorisant ?
LCA [12]. Ces kystes appelés « gangliocyst » dans la littéra- Quoi qu’il en soit, pour Athanasian, l’existence de dou-
ture anglo-saxone ont une incidence estimée à 0,4 à 1 % des leurs condyliennes externes faisant suite à la reconstruction
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du pivot central requière la réalisation d’une IRM, examen le Plus que le type d’intervention, la qualité du geste chirur-
plus performant pour dépister une ostéonécrose. gical et en particulier le bon positionnement des tunnels nous
semblent primordial pour éviter tout conflit mécanique intra-
3.5.8. Causes diverses articulaire de la plastie, notamment dans les amplitudes
L’hydarthrose du genou, lorsqu’elle est importante, peut maximales. Le soin avec lequel le transplant est prélevé peut
être source de douleurs postérieures en flexion, un kyste permettre de limiter l’incidence des douleurs au niveau des
poplité étant alors fréquemment retrouvé. zones de prise de greffon, notamment pour le prélèvement du
L’algoneurodystrophie est une cause de douleur bien greffon osseux rotulien selon la technique décrite par Ken-
connue des rééducateurs, bien que relativement rare après neth Jones.
ligamentoplastie du LCA. Néanmoins toute douleur noc- L’autre versant dans la prévention des douleurs repose sur
turne, dont l’étiologie n’est pas clairement définie, est sus- les protocoles de rééducation qui doivent être orientés dans le
pecte d’être le témoin d’une algoneurodystrophie sous- sens d’une récupération, optimisée dans le temps, des quali-
jacente, surtout si ces douleurs s’associent à des troubles tés musculaire et surtout articulaire du genou en étant le
trophiques marqués et à de la raideur. La confirmation du moins contraignant possible pour la plastie. Ceci suppose de :
diagnostic par scintigraphie osseuse ou par l’objectivation, • toujours respecter la notion d’indolence en kinésithéra-
sur les clichés radiographiques, d’une déminéralisation os- pie ;
• d’accorder une place importante à la lutte contre les
seuse, souvent différée, ne doit pas retarder la mise en route
troubles trophiques par les soins physiques et l’adapta-
du traitement par calcitonine. La kinésithérapie devra être
tion permanente de la charge de travail ;
pratiquée dans l’indolence pour éviter toute aggravation, en
• d’éviter toute technique agressive et forcée de gain
insistant sur les soins physiques et en particulier sur la cryo-
d’amplitude ;
thérapie. L’abandon de l’immobilisation articulaire postopé-
• de respecter les données biomécaniques concernant les
ratoire, la reprise d’un appui immédiat et l’évolution des
contraintes mécaniques musculaires s’exerçant sur le
techniques chirurgicales ont permis de faire considérable- LCA mais aussi sur le site donneur du greffon.
ment régresser cette complication. Au stade du traitement, il importe d’établir un diagnostic
Il faut citer une forme particulière d’algoneurodystrophie, étiologique devant toute douleur invalidante afin d’apporter
l’atteinte isolée de la rotule dont la survenue est favorisée par une réponse thérapeutique adaptée. L’examen clinique doit
la prise de greffon osseux rotulien. Le diagnostic est évoqué être minutieux et répété dans le temps. Il permet le plus
devant des douleurs rotuliennes marquées, avec à la radiogra- souvent d’établir le diagnostic et peut suffire pour mettre en
phie en défilé de l’articulation fémoropatellaire, une déminé- œuvre un traitement adéquat, comme celui d’une tendinopa-
ralisation élective de la rotule. Le traitement local revêt dans thie par exemple. Les examens complémentaires peuvent
cette forme d’algodystrophie une grande importance. s’avérer utiles dans certains cas, en premier lieu les radiogra-
Nous ne ferons qu’évoquer l’ensemble des tendinopathies phies qui peuvent objectiver des signes d’arthrose, des calci-
du genou, bien connues des médecins du sport, pouvant fications, une modification de la trame osseuse, une malposi-
expliquer certaines gonalgies rencontrées au décours d’une tion des tunnels osseux, ... L’échographie est réservée à
ligamentoplastie, même lorsque la prise du greffon n’est pas l’exploration des parties molles et en particulier à celle des
en cause. Outre l’appareil extenseur et le hauban externe déjà tendons et des muscles. L’IRM est intéressante pour recher-
évoqués, ces tendinopathies peuvent concerner la patte d’oie, cher un « cyclop syndrom », un kyste mucoïde, une lésion
le biceps crural, le muscle poplité et seront pris en charge méniscale, ... explorer l’état de la plastie ou tout simplement
selon les modalités habituelles. celui du cartilage si l’on ne souhaite pas recourir à une
arthrographie ou un arthroscanner plus performant dans cette
dernière indication.
4. Conclusion Les principes du traitement reposent, au préalable, sur
l’aménagement du programme de rééducation dans le sens de
La prise en charge des douleurs après ligamentoplastie du la non douleur soit par une diminution de la charge globale de
LCA demeure un objectif prioritaire du rééducateur lorsque travail, soit par l’éviction de certaines techniques de renfor-
celles-ci entraînent des répercussions sur le plan fonctionnel, cement musculaire, soit par une baisse des résistances en
que ce soit dans la pratique sportive ou dans la vie quoti- deçà du seuil de la douleur, soit encore par une modification
dienne. Plus que la persistance ou non d’une petite laxité du secteur angulaire dans lequel s’effectue le travail muscu-
résiduelle, non pathologique et fréquemment retrouvée après laire.
ligamentoplastie du LCA, ce sont souvent les douleurs qui Les soins physiques regroupant une large palette allant de
vont conditionner le niveau de satisfaction du sportif vis-à- la glace jusqu’au ondes de choc en passant par les massages
vis de l’intervention et s’opposer éventuellement au retour de tant appréciés par les sportifs, permettent d’apporter une
ce dernier à son niveau antérieur. réponse le plus souvent efficace à nombre de problèmes. Les
La prévention des douleurs après ligamentoplastie du traitements médicaux peuvent venir en complément par voie
LCA repose, à part égale, sur les deux versants chirurgie et générale ou par voie locale sous la forme de topiques, d’infil-
rééducation. trations ou de mésothérapie.
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La chirurgie conserve une place dans la prise en charge [17] Garcia-Alvarez F, Garcia-Pequerul JM, Avila JL, Sainz JM,
des complications douloureuses des ligamentoplasties, le Castiella T. Ganglion cysts associated with cruciate ligaments of the
knee : a possible cause of reccurent knee pain. Acta Orthop Belg
plus souvent pour procéder à l’exérèse, par arthroscopie, 2000;66:490–4.
d’une fibrose de l’échancrure, à l’ablation d’une vis de fixa- [18] Järvela T, Paakkala T, Kannus P, Järvinen M. The incidence of patel-
tion du transplant douloureuse, ou encore à la résection d’une lofemoral osteoarthritis and associated findings 7 years after anterior
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