Les Infections Génitales Basses

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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET


DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE D’ALGER 1 – BENYOUCEF BENKHEDDA


FACULTE DE MEDECINE D’ALGER
DEPARTEMENT DE MEDECINE

Cours pour résidents

« LES INFECTIONS GENITALES BASSES »

Dr Nabyla FEGHOUL
Maître Assistante en Gynécologie Obstétrique
Hôpital Bachir MENTOURI, Kouba – Alger

Année universitaire 2017 – 2018


Sommaire

I. Introduction 2

II. Rappel anatomique 2

III. Rappel physiopathologique 3


1. La flore vaginale 3
2. Les facteurs de déséquilibre de la flore vaginale : 5

IV. Les germes responsables d’infection 6


1. Les germes transmis sexuellement 6
2. Les germes issus de la flore vaginale commensale 6
3. Les facteurs de contamination 6

V. Diagnostic positif 7
1. Interrogatoire : 7
2. Examen clinique : 8
3. Examens complémentaires 9

VI. Diagnostic différentiel 11

VII. Traitement 11

VIII. Évolution 11

IX. Surveillance 11

X. Conclusion 11

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Les infections génitales

I. Introduction :

Les infections génitales basses sont représentées par les vulvites, les vaginites et les cervicites.

Elles peuvent être ou non associées.

Leur symptôme commun le plus fréquent est la présence d’une leucorrhée anormale.

Leur diagnostic est clinique, il repose sur l’anamnèse, l’examen au spéculum et


éventuellement des prélèvements bactériologiques.

Il est parfois difficile pour le médecin de faire la part entre des leucorrhées physiologiques et
des leucorrhées pathologiques dont il faudra chercher et traiter la cause.

Il faut penser à rechercher une association avec une infection génitale haute asymptomatique
ou/et une infection sexuellement transmissible.

II. Rappel anatomique :

L’appareil génital féminin est subdivisé en :

- Appareil génital bas qui est constitué par de la vulve, du vagin et du col.
- Appareil génital haut qui est constitué par l’utérus, les trompes et les ovaires.

Figure 1 : Appareil génital féminin

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III. Rappel physiopathologie :

1. La Flore vaginale :

Le vagin est un écosystème dynamique possédant 8 à 10 germes en équilibre dont le bacille


de Doderleïn.

La flore vaginale est un ensemble de micro-organisme composé de bactéries essentiellement


de Lactobacille présent naturellement dans le vagin.

Le vagin normal se défend contre ces bactéries par plusieurs mécanismes :

▪ La production de glycogène qui est transformé en acide lactique par les bacilles de
Doderleïn, maintenant un pH < 5,5 non favorable au développement bactérien.
▪ La muqueuse vaginale élimine à partir des plexus veineux et lymphatiques un transsudat
qui possède des propriétés antibactériennes

La flore vaginale le plus souvent normale (flore dominante constituée de lactobacilles)


comporte dans sa flore minoritaire une bactérie à haut risque d’infection utéro-annexielle si
elle venait à franchir le verrou microbiologique du col.

Cette flore vaginale évolue selon :

▪ L’âge : une diminution du bacille de Doderleïn avant la puberté et après la ménopause


▪ Le cycle : les aérobies diminuent avant et après les règles
▪ La contraception : en cas de stérilet, on note une augmentation des anaérobies et du
bacteroide

Cette flore aéro-anaérobie équilibrée s’oppose à la colonisation des germes pathogènes dans
le vagin.

Des leucorrhées physiologiques existent et proviennent :

▪ De la desquamation vaginale, responsable de la leucorrhée laiteuse, peu abondante,


opalescente, augmentant en période prémenstruelle.
▪ De la glaire cervicale qui augmente du 8ème jour au 15ème jour du cycle, translucide,
cristallisant en feuille de fougère.
▪ Chez les patientes porteuses d’un ectropion, les secrétions sont majorées par contact des
cellules cylindriques avec l’acidité vaginale.

Ces secrétions physiologiques n’engendrent aucune irritation, non odorante et ne


contiennent pas de polynucléaires.

Par ailleurs, le comportement compulsif d’hygiène intime excessive devant des secrétions
physiologiques peut entraîner une destruction de l’écosystème vaginal et favorise la survenue
d’infections génitales basses souvent chroniques.

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Tableau 1 : La flore vaginale normale

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2. Les facteurs de déséquilibre de la flore vaginale :

La flore vaginale est très fragile. Il est difficile d’en maintenir l’équilibre. Certains médicaments
peuvent diminuer la barrière protectrice du vagin. Il existe plusieurs facteurs qui peuvent
affecter cet équilibre :

▪ Les facteurs hormonaux :

- Les menstruations
- La grossesse
- La ménopause

▪ Facteurs médicamenteux :

- Antibiotiques
- Contraceptifs hormonaux à forte dose
- Ovules gynécologiques

▪ Facteurs quotidiens :

- Les relations sexuelles, les spermatozoïdes diminuent l’acidité du vagin


- Les préservatifs
- Le tabac
- Les piscines, le sauna
- Le stress et la fatigue
- Les sous-vêtements synthétiques ou moulants
- Les savons ou gels douches classiques et parfumés, les douches vaginales
- L’hygiène intime insuffisant ou trop fréquente
- Le stérilet
- Les maladies chroniques (diabète)

Ces facteurs favorisent le développement de bactéries nuisibles pour la flore vaginale ce qui
va entraîner des infections vaginales à type de mycoses, vaginoses, des irritations, des
démangeaisons et des pertes anormales.

Elle est constituée de 106 à 108 bactéries par gramme de secrétions vaginale.

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IV. Les germes responsables d’infection :

1. Les germes transmis sexuellement :

- Trichomonas Vaginalis
- Chlamydia Trachomatis
- Neisseria gonorrhée
- HSV, HPV

2. Les germes issus de la flore vaginale commensale :

Bactéries pathogènes opportunistes :

- Les entérobactéries
- Les streptocoques
- Les mycoplasmes
- Candida
- Les anaérobies

3. Les facteurs de contamination :

- Le partenaire sexuel :

- Le médecin :
o Manœuvres endo-utérines :
 Pose de stérilet
 Biopsie de l’endomètre
 Hystérosalpingographie
 Hystéroscopie
 Post-partum
 Post-abortum

o Actes thérapeutiques :
 Dilatation pour sténoses cervicales

- Le terrain :
o Malformations
o Grossesse
o Ménopause
o Diabète
o Déficits immunitaires

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V. Diagnostic positif :

1. Interrogatoire :

▪ Facteurs de risques :

- Facteurs de risque des infections sexuellement transmissibles (IST) :


o Femme jeune < 25ans
o Partenaires multiples
o Rapports non protégés antécédents d’IST
- Immunodépression
- Facteurs de risque de mycose :
o Grossesse
o Diabète mal équilibré
o Prise récente d’antibiotiques

▪ Symptôme :

- Caractéristiques de l’écoulement : la couleur, l’abondance, l’odeur (une mauvaise odeur


vers le Gardnerella Vaginalis), l’importance du caractère récent.

- Les signes fonctionnels d’accompagnement :


o Le prurit oriente vers une mycose
o La brûlure vers un trichomonas ou un germe banal
o Des métrorragies (endométrite, néoplasies)
o Les douleurs pelviennes (annexite)
o Dyspareunie
o Signes urinaires : brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie

▪ Les circonstances de survenue :

- Post-coïtale (IST, néoplasie cervicale)


- Après un traitement antibiotique (mycose)
- Lors d’une grossesse (physiologie de la mycose)
- Port de stérilet (endométrite, salpingite)
- Terrain favorisant (diabète, corticothérapie)
- Notion IST
- Signes éventuels chez le partenaire

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2. Examen clinique :

Examen clé à visée diagnostique et étiologique. Il n’a de valeur que si la patiente n’a pas fait
de toilette vaginale préalable.

▪ Inspection de la région vulvaire, vestibulaire et périnéale, on recherchera :

- Érythème et œdème vulvaire.


- Des lésions de grattage.
- Des vésicules ou des ulcérations.

▪ L’examen au spéculum permettra d’analyser :

- Aspect, odeur et abondance des leucorrhées.


- Aspect de la glaire cervicale (limpide, louche).
- Évaluer l’état de l’épithélium vaginal (érythème, dépôts, érosion).
- Aspect du col évoquant une cervicite : érythème, œdème, ulcérations.
- Toucher vaginal (TV) : recherche une douleur à la palpation ou à la mobilisation de
l’utérus et des annexes et des signes d’infections génitales hautes.
- Réaliser des prélèvements à des fins d’examen direct au microscope et pour analyse
en laboratoire.

L’examen clinique peut être complété au cabinet de consultation par 3 tests simples :

▪ Sniff test ou test à la potasse (KOH)

- En cas de vaginose bactérienne (Gardnerella + anaérobies), l’adjonction d’une goutte


de KOH à un prélèvement de leucorrhées étalées sur une lame dégage une odeur de
poisson pourri.

▪ Examen direct au microscope :

- Mise en évidence de Trichomonas


- Mise en évidence de Gardnerella
- Mise en évidence de filaments mycéliens, 2 à 5 minutes après adjonction de potasse à
5%
- Le prélèvement est étalé sur une lame avec une goutte de sérum physiologique.

▪ Le pH vaginal (peu utilisé en pratique) : pH < 4 si mycose ; pH > 5 si vaginose

- Les données de l’examen clinique et de l’examen direct au microscope (quand il peut


être réaliser) suffisent dans un grand nombre de cas pour faire le diagnostic
étiologique et ainsi permettre l’instauration d’un traitement.

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3. Examens complémentaires :

▪ Prélèvement bactériologique avec antibiogramme :

- Indications :

o Doute diagnostique
o Récidive
o Échec au traitement
o Suspicion d’IST et suspicion d’infection haute (Chlamydiae)

- Prélèvements vaginaux sur plusieurs écouvillons :

o Germes banals (Colibacilles, Streptocoques, Proteus Gardnerella).


o Trichomonas : culture si examen direct impossible.
o Gonocoques : culture en milieu spécifique ou biologie moléculaire (plus sensible)
prélèvements au niveau de l’anus et amygdales.
o Anaérobies : culture milieu anaérobie.
o Chlamydiae trachomatis et mycoplasme : biologie moléculaire (PCR) sur prélèvement
endocervical ou urétral.

▪ Sérologies VIH, hépatites B, C, TPHA-VDRL si suspicion d’IST.

▪ NFS-CRP en cas de suspicion d’infection haute associée

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Tableau 2 : Orientation diagnostique des infections génitales basses en fonction de la
clinique

Germes Symptômes Aspect Aspect


Leucorrhées Vulve – Vagin – Col

Gardnerella Fluides
Vaginalis Leucorrhées Peu abondantes Normal
Anaérobies malodorantes Grises odeur
(vaginose) « poisson
pourri »

Leucorrhées Abondantes Cervicite (col


Trichomonas malodorantes Verdâtres framboisée)
Vaginalis Brûlures vaginales, Spumeuses +/- Vagin : érythème
dyspareunie, Odeur « plâtre
Prurit vulvo-vaginal frais »
+ /- dysurie

Neisseria Leucorrhées Jaunâtre Urétrite


Gonorrheae malodorantes Purulentes Inflammation glandes
(IST) Dysurie Malodorantes Skène ++ et Bartholin
Douleurs pelviennes Vagin : érythème
et fièvre si salpingite Cervicite
associée

Chlamydiae (IST) et Asymptomatique Normales Cervicite


Mycoplasme Souvent dyspareunie souvent jaunâtre
Dysurie Inodores
Douleurs pelviennes si
salpingite associée

Mycose Prurit ++ Blanchâtres Dépôts blanchâtres (lait


(Candida albicans) Leucorrhées blanches Grumeleuses caillé) : vulve, vagin,
Le plus fréquent Dyspareunie dysurie Adhérentes Pli inter fessier
Inodores Érythème vagin parfois
érosions vulve/vagin

Germes banals Leucorrhées Leucorrhées Vaginite


commensaux +/- métrorragies purulentes atrophique(ménopause)
(colibacilles, Terrain : patiente Tumeur cervicale corps
entérocoques, âgée ou jeune étranger (jeune fille)
proteus)

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VI. Diagnostic différentiel :

Selon le symptôme par rapport au signe :

▪ Prurit vulvaire : Lichen et allergies


▪ Érosions par rapport aux ulcérations génitales non infectieuses
▪ Leucorrhées :
- Hydrorrhée :
o Écoulement liquidien, signe d’une pathologie utérine ou tubaire (hydrosalpinx).
- Métrorragies.

VII. Traitement :

Il comprend (Tableau 3) :

▪ Le traitement spécifique selon le germe en cause.


▪ Le traiter le partenaire.
▪ Les mesures d’hygiènes générales pour éviter les récidives.

VIII. Évolution :

▪ Récidive :

- Rechercher un facteur favorisant : VIH, diabète, corticoïdes, antibiotiques, hygiène


féminine intime.
- Traiter le partenaire : mycose, IST.

▪ Infection haute : si IST ou DIU.

IX. Surveillance :

▪ Consultations gynécologiques annuelle

▪ Si IST : consultation de contrôle à 2-3mois (récidive) et +/- prélèvement bactériologique.

X. Conclusion :

Les infections génitales basses sont fréquentes et de diagnostic souvent aisé. Elles posent le
problème des récidives souvent sous forme de mycoses et peuvent être la 1ère cause des
infections génitales hautes.

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Tableau 3 : Traitement des infections génitales basses

Germes Antibiotiques/antifongiques Partenaire(s) Hygiène Iconographies

Vaginose Métronidazole : 2 g en une Rétablir la


(Gardnerella) seule prise ou amoxicilline Pas de flore
2g/j + métronidazole une traitement génitale si
ovule/j pendant 7 jours. récidive
(vitamine c)

Trichomonas Métronidazole : 2 g en une Métronidazole : Éviter les


(IST) seule prise ou 2g en une fois facteurs de
métronidazole une ovule/j risque d’IST :
pendant 15 jours rapports
Traitement des autres IST protégés

Antifongiques azolés Azolés : Éviter le port


(éconazole, fenticonazole, application de de culottes
Mycose myconazole, crème sur la serrées ou
sertaconazole) : verge pendant synthétiques
Une ovule vaginal le soir +/- 7 jours si Éviter les
à répéter 3 jours après + symptômes produits
crème vulvaire pendant 7 d’hygiène
jours intime acide

Chlamydiae Azitromycine : Azitromycine : Éviter les


(IST) 1g monodose 1g monodose facteurs de
risque d’IST :
rapports
protégés

Neisseria Monodose : Ceftriaxone Monodose : Éviter


Gonorrheae 500mg IM ou Ceftriaxone facteurs de
spectinomycine 2g en IM si 500mg IM ou risque d’IST :
allergie+ traitement anti- Spectinomycine rapport
chlamydiae 2g IM si allergie protégés

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