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    Hématome Rétro-Placentaire: DR Abdoulaye Nd. SAMB

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    Hématome Rétro-Placentaire: DR Abdoulaye Nd. SAMB

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    Titre original

    HRP

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    Hématome rétro-placentaire

    Dr Abdoulaye Nd. SAMB


    Introduction
    • Définition
    Accident paroxystique des syndromes vasculo-rénaux qui consiste à un
    décollement prématuré de tout ou d’une partie du placenta normalement
    inséré alors que le fœtus est encore in-utéro.
    Introduction
    • Intérêts
    • Fréquence : 2,8 % (CGO).
    • Complication des syndromes vasculo-rénaux
    • HRP = Urgence médico-obstétricale survenant le plus souvent au 3ème
    trimestre de grossesse ou en tout début du travail, pouvant mettre en
    jeu le pronostic vital maternel et fœtal le plus souvent.
    • Complications:
    • chez le fœtus : Souffrance fœtal aigue brutale; mort fœtale.
    • chez la mère : Coagulopathie, IRA puis chronique, décés.
    Signes
    • TDD: HRP dans sa forme typique et complète
    1.Signes fonctionnels
    • Douleur intense, d’apparition brutale, localisée au niveau de l’utérus,
    irradiant dans les lombes et le dos, permanente et syncopale.
    • Hémorragies faites de sang noirâtre ± mêlé à des caillots.
    2.Signes généraux : Ils sont fonction de la spoliation sanguine :
    • Anémie clinique.
    • Etat de choc.
    Signes
    • TDD: HRP dans sa forme typique et complète
    3.Signes physiques :
    • A la palpation : hypertonie utérine (contracture utérine permanente
    invincible généralisée à tout l’utérus donnant au maximum le « ventre
    de bois »). Hyperesthésie cutanée (douleur à la palpation)
    • A l’auscultation : BDC fœtal absents.
    • Examen au spéculum :
    • objective l’origine endo-utérine du saignement.( sang souvent noirâtre)
    • élimine toute lésion cervico-vaginale.
    Signes
    • TDD: HRP dans sa forme typique et complète
    • Au toucher vaginal :
    • Col spasmé, dur, cerclé.
    • Poche des eaux tendue lorsque les membranes sont intactes ; lorsqu’elles sont
    rompues, on a un liquide amniotique hématique.
    • Segment inférieur dur comparé à une '' sébile de bois ''
    Signes
    • TDD: HRP dans sa forme typique et complète
    è Gestes d’urgence
    – Demander de l’aide
    – position de Trendelenburg – Oxygénation
    – 2 voies veineuses + macromolécules
    – Sonde vésicale
    – Prélèvements
    – Avertir l’équipe (obstétricien-anesthésiste-pédiatre)
    – Rupture artificielle des membranes et une perfusion
    d’antispasmodiques permettant de diminuer l’hypertonie utérine.
    Signes
    • TDD: HRP dans sa forme typique et complète
    4.Examens complémentaires
    • Biologie : NFS, GSRH, TP, TCK, Fibrinogène, PDF (produits de
    dégradation du fibrinogène)...
    • Echographie obstétricale en urgence
    – Vitalité du fœtus
    – Visualiser l’hématome : décollement entre placenta et utérus (signe inconstant)
    – Eliminer placenta prævia
    Ne doit en aucun cas retarder la prise en charge !
    Signes
    • TDD: HRP dans sa forme typique et complète
    5- Evolution :
    • Si l’expulsion survient dans les 6 heures après le début , le pronostic est meilleur.
    • Au delà de 6h, les complications surviennent, à type de :
    • Complications hématologiques (choc hémorragique, coagulopathie)
    • Anurie d’abord fonctionnelle réversible puis organique.
    • Rupture utérine.
    • Complications infectieuses : Gangrène.
    • Hémorragie de la délivrance.
    • Maladies thrombo-emboliques .
    • Anémie chronique pouvant aboutir à un cœur anémique.
    • A long terme ( 5 ans ) : Syndrome de Sheehan.
    Signes
    • Formes cliniques :
    1.Formes à signes incomplets :
    • HRP + enfant vivant.
    • Formes frustes où le diagnostic est rétrospectif fait à l’examen du
    placenta.
    • Formes très hémorragiques avec signes de choc.
    2.Forme majeure : Syndrome de Couvelaire
    Forme grave caractérisée par une coagulopathie massive avec
    saignement de tous les tissus (épistaxis, rectorragie, hématémèse…). La
    mort survient brutalement en l’absence de toute réanimation.
    Diagnostic
    A- Diagnostic positif
    Il s’agit le plus souvent d’une multipare âgée, au 3ème trimestre de
    grossesse ou en tout début du travail reçue pour :
    • Métrorragies d’apparition brutale.
    • Douleur intense syncopale, localisée au niveau de l’utérus.
    Chez qui l’examen retrouve :
    • BDC fœtal absents.
    • Contracture utérine généralisée à tout l’utérus.(utérus de bois)
    Diagnostic
    B- Diagnostic différentiel :
    • Placenta praevia.
    • Menace d’accouchement prématuré.
    • Rupture utérine.
    • Lésions cervico-vaginales : Cancer du col utérin, déchirures du Douglas.
    • Hémorragie de Benkiser : Rupture d’un vaisseau lors de la rupture
    artificielle des membranes (RAM) ; il s’agit d’une rupture unique (Un
    vaisseau du cordon se trouve à la surface des membranes ovulaires. Lors de
    la RAM, la déchirure d'un vaisseau aboutit à une hémorragie fœtale
    massive).
    Diagnostic
    C- Diagnostic étiologique :
    • Complication des syndromes vasculo-rénaux : Pré-éclampsie, HTA
    antérieure, diabète, néphropathie...
    • HRP d’origine traumatique : Accident de la voie publique, coup direct
    à l’utérus, cordon court ( < 30 cm ) acquis ou congénital, version par
    manœuvre externe ou interne, évacuation brutale du liquide
    amniotique en cas d’hydramnios.
    • Autres causes : Malnutrition proteino-calorique, tabagisme, éthylisme
    carence en vitamine C, E, carence en acide folique.
    Traitement
    Buts
    • Traiter le choc et lutter contre l’hypovolémie
    • Evacuer l’utérus
    • Corriger l’anémie et les éventuels troubles de la coagulation.
    Traitement
    Moyens
    • Réanimation
    – Position Trendelenburg
    – Oxygénation au masque : 6 à 8L/min
    – 2 voies veineuses périphériques
    – Sonde urinaire à demeure
    – bilan sanguin
    – solutés de remplissage (macromolécules) – sang frais ou mieux concentrés
    globulaires – plasma frais congelé (10 – 20 ml/kg) – fibrinogène en perfusion
    lente (0,05 à 0,1g/kg) – concentrés plaquettaires
    Traitement
    Moyens médicamenteux
    • Analgésiques type Dolosal (péthidine)
    • Antispasmodiques
    • Ocytociques : Ocytocine , PGE2....
    • Antihypertenseurs : Clonidine (Catapressan®), Nicardipine (Loxen®)
    • Diurétiques : Furosémide
    • Antibiotiques
    • Antifibrinolytiques
    • Anticoagulants : Héparine à faible dose (CIVD)
    Traitement
    Moyens obstétricaux
    – Rupture artificielle des membranes
    – Direction du travail : ocytociques + antispasmodiques
    – Forceps
    – Révision utérine
    – Césarienne
    – Triple ligature artérielle
    – Hystérectomie d’hémostase
    Traitement
    • Indications
    • Dés l’admission
    – noter la durée de l’accident (6 heures!!!)
    – apprécier retentissement fœtal (BDCF)
    – apprécier retentissement maternel : tension artérielle et pouls, état
    de conscience, coloration muqueuse, évaluation de l’importance de l’hé
    morragie...
    – prévenir et réunir l’équipe de garde au complet (obstétricien, anesth
    ésiste, pédiatre)
    • conditionner la patiente
    Traitement
    • Indications
    Le traitement médical
    – Lutte contre l’hypovolémie
    macromolécules puis en fonction des besoins d’albumine, de plasma
    frais, de culots globulaires.
    – Lutte contre les troubles de la crase sanguine
    concentrés plaquettaires, PFC...
    Traitement
    • Indications
    – Dans les formes complètes avec enfant mort
    Évacuation rapide de l’utérus +++
    • Soit par voie basse (si travail rapide ou avancé, sans coagulopathie) :
    – RAM
    – Direction du travail : Perfusion d’ocytociques + antispasmodiques
    – DA + RU
    – Examen du placenta : mesure de la cupule (diamètres et profondeur), poids
    des caillots
    • Soit par césarienne +++
    Traitement
    • Indications
    – Dans les formes complètes avec enfant vivant
    • Césarienne
    • Réanimation néonatale
    – En cas d’hémorragie de la délivrance (inertie ou coagulopathie)
    • Triple ligature artérielle
    • Hystérectomie d’hémostase
    Traitement
    Surveillance
    – Clinique
    • État hémodynamique
    • Diurèse horaire
    • Rétraction utérine
    – Paraclinique
    • NFS et plaquettes
    • Crase sanguine
    • Bilan rénal +++ et hépatique
    Traitement
    Traitement préventif des récidives
    • CPN précoces et de bonne qualité
    • Salicylothérapie par Aspégic* à 100 mg/jour entre la 12e et la 35e SA
    Conclusion

    • Urgence obstétricale majeure

    • Complications : coagulopathie, inertie utérine et insuffisance rénale

    • Cause de mortalité maternelle et périnatale

    • Prise en charge multidisciplinaire

    • Prévention : meilleure prise en charge de l’HTA au cours de la


    grossesse

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