Dr Hamza BOUZID

HPD

PRESENTATION DU SIEGE : SIGNES, DIAGNOSTIC, TRAITEMENT

In Obstétrique Aupelf, Pratique accouchement et Merger
OBJECTIFS
1. Définir la présentation du siège
2. Décrire les particularités de la présentation du siège
3. Décrire les résultats de l’examen clinique dans la présentation du siège en SIGA
4. Citer 3 diagnostics différentiels de la présentation du siège
5. Enoncer la loi d’accommodation de Pajot
6. Enumérer 5 facteurs de risque de présentation du siège
7. Citer 5 indications de césarienne prophylactique dans la présentation du siège
8. Décrire la conduite pratique devant un accouchement eutocique du siège
9. Proposer une manœuvre de dégagement devant un relèvement des bras
10. Décrire la technique de dégagement de la tête retenue dans l’excavation (Mauriceau)

I- GENERALITES

1. Définition : présentation longitudinale au cours de laquelle le fœtus se présente au détroit

supérieur par son extrémité caudale alors que le pole céphalique occupe le fond utérin.
Encore appelée présentation podalique ou présentation pelvienne

2. Intérêt
épidémiologique
 Fréquence :
 France 3-4% des accouchements
 ALIHONOU (Cugo, 2004), 4% des accouchements
 MOREAU, 5,4 % des accouchements
 DOLO (Bamako, 2004), 2,74 % des accouchements
 Diagnostic clinique pendant le travail, avec une bonne place de l’échographie intérêt lié
à l’étiologie (gène à la loi de PAJOT)
  Pronostic : très souvent lié à la prématurité (40%), présentation dont l’acouchement
est à la limite de l’eutocie autorisant une expectative raisonnée. Du fait du potentiel
dystocique la mortalité périnatale est 3 fois supérieure que le sommet (CGO, létalité
périnatale 34 %) avec une morbidité fœtale élevée liée aux maneuvres et leurs
complications traumatiques alors que la morbidité maternelle est surtout lié à
l’inflation de la césarienne dans cette présentation.
 Ce potentiel de complications liées au siège engage souvent la responsabilité
médicale d’où l’intérêt de la surveillance étroite de l’accouchement du siège en milieu
obstétrico- chirurgicale avec la surveillance étroite du partogramme (dynamique
utérine) et une indication de césarienne bien pesée (ALIHONOU CESA 51.4%,
DOLO (Bamako, 2004) Césarienne 37,8 %

Afrique : retard diagnostique (surprise du travail) et accouchement non assisté

3. Particularités

 Modes
 Repère
 Variétés de position
 Les diamètres (céphaliques, épaule, siège par rapport aux diamètres du bassin)
 Particularités mécaniques : accouchement à rebrousse poil ; selon Lacomme
 Particularités dynamiques
- thèse de Misson « bonne contraction utérine, bonne dilatation, bon siège » autrement
dit « il faut laisser le col prendre son aura ». Pendant cette accouchement le bloc fœtal doit
être maintenu (on parle de la lanterne Venisienne de Rivière ???) ainsi « l’utérus accouche le
siège en sommet l’accoucheur le tire en front »

II – SIGNES
1. Forme type : présentation du siège décomplété en SIGA
SIGNES CLINIQUES
Les signes sont variables en fonction du moment du diagnostic ; le diagnostic ne conçoit
qu’au 3ème trimestre et le travail
Au 3ème trimestre
 L’interrogatoire précise
o Les signes fonctionnels
 Gêne sous costale, sensation des MAF en coup de pied vers le bas
o Les antécédents d’accouchement du siège, de malformation ou déformations
utérines (fibrome)
 Les signes généraux sont sans particularités
 Les signes physiques
o Inspection : utérus OGAL
o Palpation
 Sus pubienne
 Du fond utérin (Budin)
 Latérale
o Auscultation
o Spéculum
o TV
A ce stade, on a plus besoin de l’imagerie
 Pendant le travail
L’inspection et la palpation retrouve les éléments cités plus haut, avec plus de difficultés à la
palpation en raison des contractions ici le TV est plus informatif
- deux masses molles séparées par le sillon interfessier
- au centre l’anus
- A gauche et en avant une saillie osseuse : le coccyx  sacrum
- A droite organes génitaux externes
- Signe négatif : absence des pieds

SIGNES PARACLINIQUES
- Radiographie du contenu utérin : massif céphalique au fond, rachis coté gauche, os iliaque et
sacrum vers le bas
- Echographie précise type présentation, notion de déflexion primitive, biométrie, annexes,
LA et recherche étiologique (malformation, tumeurs prævia…)

EVOLUTION ET PRONOSTIC
 éléments de surveillance (pendant grossesse, pendant travail ; clinique / partogramme :
CU +++ et dilatation +++, paraclinique cardiotocographie +++)
 modalités évolutives
 Evolution favorable
o Pendant la grossesse : SP
o Pendant le travail : la bonne marche du travail (mécanique obstet)
  3 accouchements successsifs (siège, épaule, tête)
 pour chaque accouchement : engagement, descente, dégagement
 phènomènes plastiques et dynamiques
 importance du bloc fœtal homogène
Accouchement du siège
Descente et rotation en spirale amenant le bi-trochantérien dans le diamètre antéro-
postérieur du détroit inférieur
Dégagement Hanche antérieure se cale sous la symphyse
Hanche postérieure Parcourt la concavité sacrée, le périnée postérieur avant d’apparaitre à
la vulve. Et dégagement en sacro-transverse
Accouchement des épaules
Engagement Au moment du dégagement du siège
Variété ant : même diamètre oblique que le siège
Variété post : diamètre opposé
Descente et rotation Simultanées Amènent le dos en avant
Dégagement En dorso-antérieur : épaule antérieure se cale sous la symphyse, épaule
postérieure parcourt le périnée
Accouchement de la tête dernière
Engagement Diamètre perpendiculaire à celui des épaules. Condition : flexion, occiput en
avant. Si rotation en arrière, menton peut s’accrocher sur la margelle du petit bassin :
déflexion de la tête
Descente et rotation En avant d’1/8ème de cercle, amenant le sous occiput sous la
symphyse
Dégagement En occipito-pubien après fixation sous la symphyse

 évolution défavorable : échec de la thèse de Misson

 complications pendant la grossesse
 RPM
 Prématurité
 complications pendant l’accouchement
 dystocies communes
o dystocie dynamique
o Dystocie mécanique, (d’engagement ou de progression
o Rupture utérine, déchirures cervicales, périnéales
o Hémorragie de la délivrance
o SFA
o PCO ou procidence de membre
 dystocies propres
o relèvement des bras
o rétention de la tête dernière
o rotation paradoxale
o accrochage d’un pied
 Facteurs du pronostic
Terme, malformation associé, qualité prise en charge, expérience de l’accoucheur, qualité des
CU et de la dilatation, bassin et lieu accouchement, dystocie à l’accouchement, type de
manœuvre et résultats (complication ou réussite)

 Le pronostic
 fœtal
o mortalité fœtale (x3) liée à la prématurité et aux malformations
 o morbidité foetale
 liée aux traumatismes responsables de :
 hémorragie cérébro-méningée
 lésions bulbaires et médullaires
 paralysies du plexus brachial
 fractures et luxation (clavicule, humérus)
 lésions viscérales
 lésins de l’appareil génital (hydrocèle, torsion testc, hémorragie
 liée à l’asphyxie par
 compression du cordon
 dystocie dynamique ou mécanique (retard à l’expulsion)
 par les manœuvres laborieuses
 morbidité maternelle liée à :
o lésions des parties molles
o risque infectieux
o utérus cicatriciel

2. Formes cliniques
 Formes en mode complet
o Jambes fléchies sur cuisses
o TV une ou deux pieds
o Rupture du bloc foetal
 Formes selon la variété de position
o Variétés antérieures (SIDA)
o Variétés postérieures (SIGP, SIDP)

 Fromes selon le terrain

o Multipare : antécédents de siège, siège complet fréquent, problème dynamique
 Formes associées : grossesse multiple, utérus cicatriciel, un obstacle prævia
(fibrome), pathologie maternelle, …. ; dans ces formes les indications de césarienne
sont plus fréquentes « siège + quelque chose =césarienne »

III – DIAGNOSTIC

1. DIAGNOSTIC POSITIF
 clinique (anamnèse, atcdt de siège, examen physique/TV)
 paraclinique (échographie et radiographie contenu utérin)

2. DIFFERENTIEL
 Présentation de la face (pyramide nasale, joue, bouche avec succion)
 Présentation de l’épaule (saillie unique, acromion)
 Présentation céphalique avec : BSS, Procidence d’un membre)

3. ÉTIOLOGIQUE
« Il n’y a pas de siège sans cause » selon Merger.
 Enquête étiologique (anamnèse, examen physique, échographie)
 Facteurs de risque (toute gêne à la loi de PAJOT = « Lorsqu’un corps solide est
contenu dans un autre corps solide, si le contenant est le siège d’alternatives de
mouvements et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu
 tendra sans cesse à adapter sa forme et ses dimensions à la forme et à la capacité du
contenant »)
o Facteurs maternels
 Primi, multiparité, malformations utérines, tumeurs prævia,
rétrécissements du bassin
o Facteurs fœtaux
 Prématurité, hypotrophie, malformation (anencéphalie, hydrocéphalie),
macrosomie
o Facteurs annexiels
 PP, hydramnios, oligoamnios, brièveté du cordon, grossesses multiples

IV- TRAITEMENT
1. BUTS
 Mener la grossesse à terme
 Faire naitre un EVBP avec une mère vivante sans séquelles

2. MOYENS
 Médicaux
o Surveillance grossesse
o Tocolyse
o Ocytocine
o Prostaglandines
o Corticoïdes
o Antibiotiques
o Soins essentiels au nouveau-né
o Réanimation néonatale
o Réanimation maternelle
 Moyens Obstétricaux
o Accouchement par voie basse
o VME, VMI, GES
o Episiotomie Forceps
o Délivrance artificielle – Révision utérine
o GATPA
o Manœuvres et techniques d’accouchement:
 Vermelin-Ribon (expectative absolue, mais raisonnée)
 Bracht (À l’apparition de la pointe des omoplates, saisir le fœtus par
les hanches et le relever à deux mains vers le haut puis le renverser sur
le ventre de sa mère, sans traction).
 Petite extraction aidée (décrocher un pied qui s’accroche au périnée)

 Manœuvre d’abaissement des bras : Saisir le bras antérieur entre

index et Medius puis, par un mouvement d’adduction du bras et de
flexion de l’avant bras « faire se moucher le fœtus », on rabaisse le bras
ant. Le même mouvement sur le bras postérieur en relevant le fœtus.

 Lovset, ou manœuvre de double rotation axiale du tronc fœtal :

 Fœtus est saisi, pouces sur les lombes, paumes sur les fesses, les
autres doigts appliqués sur le ventre
  Première rotation de 90°, dos vers la droite sans traction pour
amener le bras antérieur sous la symphyse pubienne, il est
dégagé, l’autre épaule descend alors sous le promontoire
 Deuxième rotation de 180° en sens inverse amène le bras
postérieur en avant : le coude apparaît à la vulve.

 Champetier de Ribes : Main dans la cavité utérine fléchit la tête à

l’aide de deux doigts introduits dans la bouche du fœtus  5 temps:
 Flexion (amoindrissement)
 Rotation (orientation)
 Abaissement (engagement)
 Deux temps de la Manoeuvre de Mauriceau
 Mauriceau :
 Dés l’apparition de la pointe de l’omoplate, le fœtus est placé à
cheval sur l’avant bras, on introduit au niveau du vagin deux
doigts dans la bouche du fœtus sur la base de la langue. Ensuite
l’autre main est placée en crochet de chaque coté du cou du
fœtus.
 Imprimer une Flexion et Rotation à la tête
 Dégagement de cette tête dernière se fait ensuite en faisant une
traction vers le bas pour caler l’occiput sous la symphyse et
pivoter la nuque fœtale autour du bord inférieur de la symphyse
par un mouvement de relèvement

 Techn. de Zavanelli : césarienne sur rétention de tête dernière

o Césarienne
 Moyens chirurgicaux
o Sutures utérines, cervicales, périnéales
o Ligatures artérielles
o HRT

3. INDICATIONS
 Pendant la grossesse
o Surveillance
o Eviter et Traiter une menace d’accouchement prématuré : tocolyse et
corticoïdes
o VPA
o Déterminer le pronostic de l’accouchement en tenant compte de :
 Mère : Age, Parité, Atcd, Poids /taille, Bassin osseux (radiopelvimétrie
obligatoire), Autres éléments, Cicatrice utérine, Parties molles,
Infertilité, Grossesse pathologique, Obstacle praevia
 Fœtus : terme, poids, attitude (déflexion) et état de bien être
o Au terme du bilan, pronostic : 3 attitudes
 Césarienne prophylactique : dystocie surajoutée (Anomalie bassin,
gros enfant, déflexion primitive, utérus cicatriciel, PP, périnée
cicatriciel, SFC, primipare agée, grossesse précieuse, ATCD de
dystocie …)
 Version par manœuvre externe : 36ème SA
 Voie basse : accouchement présumé eutocique
 Pendant l’accouchement
o Pendant le travail
 Thèse de MISSON « bonne dilatation bon siège »
 Poser une voie veineuse
 Respecter la poche des eaux jusqu’à dilatation complète (partogramme)
 Préparer le matériel (Boite d’accouchement, Forceps, Matériel de
réanimation pour l’enfant)
 Etre présent
o Pendant l’expulsion
1. Perfusion d’ocytocique quand le siège est sur le plancher
2. Efforts expulsifs ne doivent commencer qu’une fois le siège sur le
plancher périnéal et pendant les contractions
3. Anesthésiste toujours présent (acc. au bloc opératoire)
4. Avoir l’épisiotomie facile
5. Ne jamais tirer prématurément sur un pied
6. Laisser le fœtus se dégager jusqu’à l’ombilic (20 à 30 min) puis choisir
une des 3 options :
 Technique de VERMELIN = Abstention raisonnée « moins que rien ».
Surveiller  La deuxième phase du dégagement (épaule et tête
dernière) doit être rapide et ne doit pas excéder 5 à 7 minutes, moment
où le fœtus effectue quelques inspirations.
 Petite extraction aidée = « plus que rien »
 Attitude plus interventionniste : Mauriceau ou Lovset d’emblée pour
certains (en préventif d’un relèvement : Deventer Muller)
 Technique de BRACHT = « rien »
o Accouchement dystocie
 Dystocie dynamique
 Pendant la dilatation: Ecarter un obstacle mécanique et
Césarienne
 Pendant l’expulsion siège engagé: GES (surtout si J2) ou
Césarienne (J2 avec rétraction cervicale)
 SFA
 Pendant dilatation : Césarienne
 A la phase expulsive siège engagé : césarienne > ou GES

 Dystocie mécanique
 d’engagement : Césarienne
 Arrêt de la progression siège engagé : Césarienne selon
Zavanelli
 Dystocie propre
 relèvement des bras : manœuvre d’abaissement ou Lovset
 rétention de la tête dernière : au DS Champetier de Ribes, au
DM Mauriceau
 rotation paradoxale : Prague
 Accrochage d’un pied : PEA
 Cas particuliers
 GG : j1 en siège : césarienne large. J2 en siège GES ou
césarienne si rétraction cervicale ou SFA sur J2
 Hydrocéphalie : réduction volume céphalique par Van Huevel
Tarnier
  RPM : césarienne si non en travail après 12 heures sans
infection
 Pendant la délivrance
 GATPA puis Révision utérine
 Si hémorragie de la délivrance (atonie) : RU + sondage vésicale + examen sous valve,
réanimation et traitement médicamenteux (PGE) voire chirurgicale conservatrice
(ligatures vasculaire, capitonnage) ou radicale (hystérectomie)

 RESULTATS
 VME (Tx succès 31- 68%, 1% de mort fœtale)
 Complications plus fréquentes que dans sommet
 Mort fœtal in utéro : x 10
 Mortalité périnatale : 0,8 à 3,7%
 Retard scolaire

CONCLUSION
Présentation eutocique à potentiel dystocique
Pronostic dépend de :
- Pendant la grossesse : facteurs de risque et prématurité
- Pendant le travail : dynamique utérine
Amélioration du pronostic grâce à la césarienne.