Item 197 Douleur Thoracique Aigue Chronique

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ecni 228
Item 197: Douleur thoracique aiguë et chronique
Objectifs CNCI
– Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique

– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
– Péricardite / PTx / RGO / pariétal

– Facteurs de risque cardiovasculaires
- Polycopié National – DT: siège / irradiation / f. modifiants – Evoquer: SCA / DAo / EP
Pneumologie 2010 – Signes associés: fièvre / dyspnée – Heure de survenue de la DT
- Polycopié National – Souffle / pouls / crépitants / MV – PA 2 bras / pouls fémoraux
Cardiologie 2010 – DAo: DT brutale /dorsale / migratrice – Recherche des s. de gravité
- Polycopié National – Asymétrie PA / pouls fémoraux / IAo – ECG / tropo / RTx / D-dimères
Médecine Vasculaire – SdG: hémodynamique / neurologique – TDM ssi stabilité hémoD
2007 - item 197 – ETO au bloc sous AG = voile intimal – Arrêt des anti-coagulants
– Type A = chirurgie (Bentall / CEC)
– Type B = médical (contrôle PA)
- Etiologies
Etiologies cardiaques
Syndrome coronarien aigu: cf item 132 (PMZ)
Dissection aortique: cf infra (PMZ)
Péricardite / tamponnade: cf item 274
Etiologies pulmonaires
Embolie pulmonaire: cf item 135 (PMZ)
Pneumothorax / tamponnade gazeuse: cf item 276
Pneumopathie infectieuse: cf item 86
Epanchement pleural: cf item 312
Etiologies digestives
Reflux gastro-oesophagien: cf item 280
Perforation d’UGD: cf item 290
Pancréatite aiguë: cf item 268
Autres: lithiase biliaire, cancer, etc.
Etiologies pariétales
Fissure / fracture de côte / musculaire
Douleurs fonctionnelles ++
Mais toujours un diagnostic d’élimination !
- Orientation diagnostique
Examen clinique
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Interrogatoire
Terrain: FdR CV +++ / atcd: cardiovasculaires, pulmonaire, digestifs
Prises: effet des antalgiques / de la trinitrine / prise d’AVK (cf DAo)
Anamnèse: circonstance et heure de survenue (PMZ) / évolutivité
Signes fonctionnels
Caractériser la douleur thoracique
Siège +++
rétrosternale en barre (SCA) ou ascendant (RGO)
basi ou latéro-thoracique: EP / PTx / pleurésie
précordiale: péricardite / DT fonctionnelle ++
dorsale et migratrice: dissection aortique ++
Irradiation: aux épaules (angor) / au dos (dissection Ao)
Type: constrictive (SCA) / brûlure (péricardite, RGO)
Apparaissant: à l’effort (angor) / post-prandial / à la pression
Augmentant: à l’inspiration (pulmonaire, péricardite)
Diminuant: à l’antéflexion (péricardite, pancréatite) / trinitrine (angor)
Rechercher des signes associés
Fièvre / dyspnée / toux / hémoptysie / reflux, etc.
Examen physique
Prise des constantes
PA aux deux bras (PMZ) – FC / SpO2-FR / température
Auscultation cardio-pulmonaire
Cardiaque: souffle (IAo / IM) / frottement péricardique / pouls (fémoraux)
Pulmonaire: crépitants (bilatéraux / foyer) / ↓ MV (pleurésie, PTx)
Evaluation du retentissement (PMZ)
SdG hémodynamiques: ICD / ICG / signes de choc (marbrures, collapsus..)
SdG respiratoires: s. de lutte / s. d’hypoxie (cyanose) / s. d’hypercapnie
Examens complémentaires
Systématiques devant toute DT (4) (PMZ)
ECG de repos 18 dérivations
Troponine +/- à répéter à H6-H12
Radiographie thorax face + profil
D-Dimères +/- GDS artériels
NFS-CRP / Plaquettes-TP/TCA
Examens selon la clinique
ETT +/- ETO: si souffle ou suspicion de péricardite
Grill costal: si douleur reproduite à la palpation
Angio-TDM thoracique: si D-dimères positifs
Autres: FOGD, écho abdominale, lipase, etc.
!! Remarque: CAT devant DT constrictive intermittente
Situation très fréquente: pas d’ECG per-critique et ECG post-critique normal
→ peut être un angor instable: risque évolutif = ne PAS laisser sortir le patient
!! Les investigations doivent être hospitalières: observation au SAU (PMZ)
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Répéter ECG + troponinine à H6 et H12

Si anormal transfert en USIC pour prise en charge (cf item 132)
Si normal: selon RCV global et probabilité clinique
RCV faible: sortie et test d’ischémie en ambulatoire
RCV fort: transfert en cardio pour coronarographie diagnostique
- Dissection aortique
Définition
Déchirure intimale: passage de sang entre les couches interne et externe de la média
→ « faux chenal » avec dissection progressant dans le sens antérograde (ou rétrograde)
Classification de Stanford (++)
type A: dissection aortique touchant l’aorte ascendante
type B: dissection aortique ne touchant pas l’aorte ascendante
Classification de De Bakey (plus ancienne)
type I: totalité de l’aorte thoracique
type II: uniquement l’aorte ascendante
type III: uniquement l’aorte descendante
Etiologies
HTA +++ : retrouvée dans > 80% des cas / principal FdR de dissection aortique
Maladies du tissu conjonctif: M. de Marfan / M. de Ehler-Danlos / M. annulo-ectasiante
Autres: traumatisme / grossesse / iatrogène (KT artériel)
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: FdR CV = HTA mal équilibrée +++
Douleur thoracique
intense / permanente / à irradiation dorsale / rétrosternale initalement
!! migratrice: thorax → dos → lombaire → membres inférieurs
Examen physique
Examen cardiopulmonaire: signes positifs
Asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs (> 20 mmHg) (PMZ)
Diminution ou abolition (ou asymétrie) des pouls fémoraux (PMZ)
Souffle diastolique: insuffisance aortique (IAo) aiguë (cf item 249)
Evaluation du retentissement: signes de gravité et complications
Hémodynamiques: instabilité / collapsus / signes de choc
Neurologiques (par extension): hémiplégie ou paraplégie
Autres: OAP-dyspnée / tamponade / IAM / conscience
Examens complémentaires
!! En cas d’instabilité hémodynamique: AUCUN / urgence vitale (PMZ)
Pour diagnostic positif: en urgence si suspicion +++
Angio-TDM thoracique
!! ssi patient hémodynamiquement stable (PMZ)
Signes positifs de DAo (4)
Augmentation du diamètre aortique (dilatation)
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Image de double-chenal: vrai et faux chenal +/- thrombosé

Présence d’un voile (flap) intimal dans la lumière aortique
Préciser l’état de l’autre partie de l’aorte (ascendante +++)
Echographie cardiaque trans-oesophagienne: ETO
Ne doit pas retarder la chirurgie si diagnostic déjà posé à l’angioTDM
En pratique, sera fait au bloc en pré-opératoire immédiat (plus précis)
Orientant vers une DAo si pas de suspicion
ECG de repos: normal le plus souvent (sauf si dissection coronaire)
Radio thorax: médiastin élargi / bouton aortique « en double genou »
ETT: s. indirects: dilatation Ao / trait de dissection / IAo / épanchement
Pour bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-op: Gpe-Rh-RAI / NFS-hémostase / iono-créat. / Cs anesthésie
Evolution
Tamponnade: rupture dans le péricarde = hémopéricarde → tableau de choc droit
Extension rétrograde: IAo aiguë (dissection de cusps) / IDM (dissection coronaire)
Extension antérograde: AVC ischémique / ischémie mésentérique / IRA / IAM
Pronostic: sombre si pas de Tt: mortalité de 1% par heure à J1 si DAo de type A…
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation / urgence vitale / en USIC ou chirurgie cardiaque
Si pas d’USIC ou chirurgie cardiaque, NPO appel SAMU pour transfert
A JEUN / au lit / monitoring cardio-tensionnel / scope ECG / VVP
ARRET des anti-coagulants et anti-agrégants (PMZ)
Tt symptomatique
Contrôle de la PA +++ : objectif PAs à 100-120mmHg / Loxen® ou Nipride®
Stabilisation hémodynamique: si choc / remplissage +/- vasopresseurs
Antalgique: titration morphine IV d’emblée selon EVA (cf item 66)
!! si tamponnade: ne PAS drainer en urgence (aggrave la dissection..)
Tt étiologique
Dissection aortique de type A = Tt chirurgical
Intervention de Bentall sous circulation extra-corporelle (CEC)
= remplacement valve + aorte ascendante avec réimplantation des coronaires
si tamponnade sur hémopéricarde associé: drainage chirurgical simultané
Dissection aortique de type B = Tt médicamenteux
Contrôle de PA +/- prothèse endovasculaire (à l’étude)
Au décours: discuter Tt chirurgical au cas par cas
Mesures associées
!! Contre-indication formelle à un Tt anticoagulant (PMZ)
Au décours: réprendre FdR CV et traitement anti-hypertenseur
Si pas d’HTA: conseil génétique pour rechercher une maladie du tissu conjonctif
Surveillance
Clinique: douleur / PA / signes de choc / extension antéro/rétrograde
Paraclinique: ETO en urgence / ETT en post-opératoire
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Synthèse pour questions fermées
5 diagnostics à éliminer en urgence devant une douleur thoracique ?
- SCA
- EP
- Tamponnade
- Dissection Aortique
- Pneumothorax
(Polycopié National Pneumologie)
4 arguments cliniques en faveur d'une cause coronaire devant une douleur thoracique ?
- Irradiation dans les deux bras

- Irradiation dans le membre supérieur
- Irradiation dans l'épaule droite
- Sueurs diffuses
2 diagnostics à évoquer devant une douleur thoracique soulagée par l'antéflexion ?
- Pancréatite
- Pericardite
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– Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique

Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

– Péricardite / PTx / RGO / pariétal

Répéter ECG + troponinine à H6 et H12

Image de double-chenal: vrai et faux chenal +/- thrombosé

Synthèse pour questions fermées

5 diagnostics à éliminer en urgence devant une douleur thoracique ?

- Irradiation dans les deux bras

2 diagnostics à évoquer devant une douleur thoracique soulagée par l'antéflexion ?

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