Prefecture Bureau de Séjour

Direction des Étrangers en France
FORMULAIRE DE DEMANDE DE TITRE DE SÉJOUR

à joindre à votre dossier comprenant la copie des pièces nécessaires à l’instruction de votre demande
(écrire en majuscule et cocher les cases correspondantes)
VOTRE DEMANDE CONCERNE :

XCarte de séjour temporaire (CST)  Carte de séjour pluriannuelle (CSP)  Carte de résident (CR)

 Renouvellement 
x Changement de statut
TYPE DE TITRE DEMANDÉ (exemple : « parent d’enfant français », « conjoint de français », « étranger malade »,
Admission de sejour a titre expectionnel
salarié…. ) ..................................................................................................................................................................................................
.............................................................................…………………………………………………………………………………………………...
ÉTAT CIVIL DU DEMANDEUR :
9921008581
NUMERO D’ETRANGER : …………………………...
Canales Guerra
NOM : ............................................................…………….. PRÉNOM :Gissella Inés
………………………………………………………………………...
NOM DE NAISSANCE : ..........................................................................................................................................………………………...
x FÉMININ
SEXE :  MASCULIN 
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ..................................................................................................................................…………………...
19/04/1982
Chilienne
NATIONALITÉ : ...............................................................................................................................................................…
30 Av. Pinault Pace Batiment C Appt 201
ADRESSE : ..................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................……
0641490616
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE PORTABLE:.......................................................................................................…
[email protected]
ADRESSE E-MAIL:................................................................................................................................…
Nous sommes susceptibles de vous contacter par SMS et par e-mail.
SITUATION DE FAMILLE DU DEMANDEUR :
xMarié(e)  Veuf(ve)  Pacsé(e)  Concubinage
 Célibataire 
ENFANTS :
Nombre d'enfants : .....................…
Nombre d’enfants nés en France ...… Nombre d’enfants résidant en France ......
Nombre d’enfants résidant à l’étranger ......
Nombre d’enfants de nationalité française.......... Autre(s) nationalité(s) à préciser : ....................................................................…
IDENTITÉ DU CONJOINT(E) :
Angarita Sotelo
NOM : ................................................................PRÉNOM Jaime David
: .....................................................................................………………….
NOM DE NAISSANCE : ......................................................................................................................................……………………...
12/02/1985 Villavicencio
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : .............................................................................................................................………………...
Colombienne
NATIONALITÉ : ..................................................................NUMERO 9921008593
D’ETRANGER si pas français(e) : ...............................……….
SIGNATURE DU DEMANDEUR :
3 avenue de la Préfecture – 35026 RENNES CEDEX 9

 0821 80 30 35 –  02 99 02 10 15 – 8 www.bretagne.pref.gouv.fr
Direction des étrangers en France
Bureau du séjour RENNES, mercredi 12

janvier 2022
Référence : 7657-ff7e-e810-cfb9-c4f6-9690-6c15-592e
ORIGINAUX sont obligatoires et à préparer AVANT LE RENDEZ-VOUS
Confirmation de réservation
Canales, Gissella
[email protected]
Le numéro AGDREF: 9921008581
La date de fin de la validité: 20/06/2022
Code postal commune: 35740
Date de Naissance : 19/04/1982
Nous vous confirmons que votre réservation a bien été enregistrée par nos services pour 1 - Renouvellement
titre de séjour HORS VACANCES SCOLAIRES - Matin.
le vendredi 25 février 2022

à 09:40 précises.
Veuillez vous présenter à l’adresse suivante :
PREFECTURE D'ILLE-ET-VILAINE
3 Avenue de la préfecture
35 026 Rennes Cedex
au Guichet 4.
Vous trouverez la liste des pièces à fournir sur le site des services de l'Etat en Ille-et-Vilaine à l'adresse :
http://www.ille-et-vilaine.gouv.fr/Demarches-administratives/Accueil-Etrangers
Tout retard supérieur à 5 minutes entraînera l’annulation de votre réservation.
Vous avez la possibilité de supprimer votre réservation jusqu’au jeudi 24 février 2022 21:40:00
Attention :
. Présence du conjoint obligatoire dans le cadre des renouvellements de titres suivants :
• conjoint de français ou PACS,
• conjoint entré par regroupement familial,
• conjoint de réfugié
La déclaration de communauté de vie sera à signer au guichet.
. Présence de l’enfant obligatoire dans le cadre d’une demande d’APS « accompagnant enfant malade »
. La présente convocation autorise les personnes concernées à travailler jusqu’à la date de leur rendez-
vous.
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Préfecture d'Ille-et-Vilaine
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE TITRE DE SÉJOUR

VOTRE DEMANDE CONCERNE :

3 avenue de la Préfecture – 35026 RENNES CEDEX 9

Bureau du séjour RENNES, mercredi 12

ORIGINAUX sont obligatoires et à préparer AVANT LE RENDEZ-VOUS

le vendredi 25 février 2022

Veuillez vous présenter à l’adresse suivante :

Tout retard supérieur à 5 minutes entraînera l’annulation de votre réservation.

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