l*l Gouvernement Government

du Canada of Canada
pRorÉcÉ unE rots REMpLI - B
PAGE DE

DEMANDE D'UN PERMIS DE TRAVAIL

PRÉSENTÉE À T'exTÉRIEUR DU cANADA

Valider Réinitialiser

JavaScript a été désactivé, le formulaire requiert JavaScript afin de Ie valider convenablement.

Veuillez activer JavaScript en utilisant Préférences dans le menu Édition et rouvrez le formulaire.
1l ruc
1 r04101845 Français Validé

PERSONNËLLES
," Nom Complet
Prénom(s) (tel qu'indiqué sur votre passeport ou document de voyage)
KHAI,ED

2 | Avez-vous déjà utilisé un autrê nom (pseudonyme, nom de jeune fiile, aliâs, etcJ? @"Non qi)"oui
Nom de famrlle Prénom(s)

3 4 5 Lieu de naissance

M Masculin 987 I
r\lgérie
6

A1gérie

7 ou territoire de résidence actuelle:

Pays ou territoire statut Autre De À

Algérie Citoven

I Pays territoire de résidence(s) antérieure(s) AU cours des cinq dernières annees, avez-vous vecu territoire
Qtron :r' i*oui
dê votre
ou territoire Statut Autre De

AAAA-MM"JJ AAAA" À/4 M -.]J

AAAA.MII JJ

Pays ou territoire où vous effectuez la demande : Même que vôtre pays ou territoire de résidence actuel? *Non *Oui

Pays ou territoire Slatut Autre De À

AAAA.MIV.JJ
État matrimoniâl actuel Date
b) {Si vous êtes mariés ou vivez en union de fait) Fournissez la date
Célibataire laquelle vous vous êtes marié ou avez commencé à vivre en union de fait. T AAAA-MI\,4-JJ
c) Fournissez le nom de votre époux(se)/con.ioint(e) de fait actuet(te)
Nom de tamille Prénom(s)

ESPACE RÉSERVÉ - USAGE DE BUREAU SEULEMENT

rMrü 129s (0s-2022) F Ge formulaire est produit par lmmigration, Réfugiés et citoyenneté Canada et ne doit pas être rrendu aux rcquérants,
DEMANDË D'UN PERMIS DE TRAVAIL
PRÉSENTÉE À L.EXTÉRIEUR DU CANADA
(AVATLABLE rN ENGLTSH - tMM 1295E}
CanadTi
 Nom du demanderrr

5 Numéro de téléropieur
Adresse électronique
l ..CanadalÉtats-unis
lnotcalt ûe
No. Poste Khaled I 5kby(rz)gmail.com
pnutr"
DU AU
L

Pennis de travail iiuvert

2 Détails de [non employeur éventuel AU Canada (veuillez joindre l'origrnal de l'offre

d'emploi)
a) Nom de I'employeur (Si vous êtes à I emploi o un employeur étranger qui a obtenu
un contral pour tournrr des se.vices à une entité canadienne, veuillez
identifier I'employeur étranger ici)

b) Adresse complète de l,employeur au Canada (Canadienne

ou À l'étranger)

3 Lieu prévu de l'emplo,au Canada

Province Villelÿillage
Addresse
AB

4 lila protession au Canada sera:

Dc Garderie

6
prévue
de l'emploi r 12-20 15
No de l'étude d'impact sur le marché du travail (EIMT)
ou Le numéro d,offre d,emploi

Avez-vous reçu une éducation postsecôndaire (y cûmpris Iuniversité,

re coilège ou une formation en apprentissage)? *Non *Oui
si vous avez répondu "oui", veuiilez fournir tous ies détairs
sur vos études postsecondaires res plus récentes.

De Domaine d'études ÉcolelNom de l'établissement

20ù7 05 Restauratlon ( Cuisinier L,ea School

L
Villelvillâge Pays ou territoire
Tizi-Ouzou Province/État
04
Algérie

Dônnez des détails de votre situatiôn d,emploi pour les 10 dernières

années, y compris si vous avez occupé un poste gouvernemental
député, administrateur d,hôpital) (par exetrple, foncÏionnâire,
luge, policler, officier, maire,
De

11 (Weathertbrd
1
Bayat Catring / et SPA Algérie Ligabue Catring
1
OU
9 02
Algérie
De Activité/Prof ession antérieure
Entreprise/Employeur/Nom de l,établissement
2019 02 Restauration (Sonatrach
SARL Cieptal Catring
2
Ville/Village Pays ou territoire
Hassi-Messoud Province/État
03
Algérie
De Activité/Prof ession antérieure
Entreprise/Employeur/Nom de l,établissement
2022 03 Cuisinier
SPA Multi Catring
3 À Ville/Village
Pays
Hasst-Messoud Province/État
2023 l0
Algérie

ll\,,!M 1295 (09"2022) F

DEMANDE D'UN PERI'JIS DE TRAVAIL I|llMJ6RATION, RÉFUGiÉS il CITOYENNETÉ CANADA
 Nom du demandeur

!4 nvez-vous déjà été mârié ou en union de fait?

@"ruon
*Oui
Fournissez les détails suivants sur votre époux(se)/conjoint(e) de Tajt précédent(e)
Nom de famille Prénom(s)

c) Date de naissance Genre de Iien de parenté De À

MM JJ AAAA.MM-IJ AAAA,MM-JJ

"a) Langue maTernelle *b) Pouvez-vous communiquer

en franÇais, en anglais, ou dans c) Dans quelle langue êtes-vous le plus à l'aise?
les deux lânoues?

Kabyle Dans les dcux langues Français

d) Avez-vous fait évaluer vo{re compétence en français ou en anglais par un organisme d'évaluation approuvé? Non *Oui

PASSEPORT

4
8602741 8
DZA (Algérie) 8-0 l -04

5 * Pour ce voyaqe, utiliserez-vous

un délivré le ministère des à Taiwan dans lequel figure votre numéro d'identification personnel?
* Pour ce voyage, utiliserez-vous
un passeport national israélien?

PIÈCE D.IDENTITÉ NAnoNALE

Avez vous une pièce d'identité nationale? "Non o*oui
Numéro de la pièce 3 Pays ou territoire de délivrance 4 5
Date de délivrance Date d expiration
1 0987052600355000 I
DZA (AIgérie) 2018-0i-r6 2028-01-t5

CARTE DE RÉSIDENT PERMANENT DES ÉTATS-UNIS

1
Avez-vous le statut de résident permanent en règle Ces États Unis? * Non " Oui
? Numéro des U,S. Citizenship and Immigration Seruices (USCIS) Date d exprration

Si vous présentez votre demande par la poste:

Toute correspondance sera envoyée à cette adresse. sauf si vous {ournlssez une adresse électronique ci-dessous.
" En indiquant une adresse électronique, vous autolisez que toute correspondance, y compris vos renseignements personnels,
soit envoyée à cette adresse électronique.
- Si vous désirez autoriser la transmission de renseignements concernanl votre dossier à un représentant,
incliquez ies adresses électron-que ut portrl" ci-dessous et sur le
l0rmulaire 1MM5476.

Case postale No d'app/unité Numéro de rue

+ô Tamkadbout

Province/État Code postal District

Maalem 1 5025 Ait Bouadou
Algérie

Adresse du domicile ldentique à l'adresse postale? *Non

@oui
No d'app/unité Numéro de rue Nom de rue Ville/Village

Pays ou territoire postal

Numéro de téléphone ..' ;.Canada/États_Unis Autre numéro de téléphone plCanada/États-Unis

@r,r" 4 rAutre

lnorm[10e tnorcal[ oe
Type No.
Poste Type No. Poste
Cellularre +213 0553957 I 34 Cellulaire +1 43834560 I 4

ll\r1l\l 1295 (09-2022) F

,IVMIGRATION, RÉFUGIÉS EI CITOYENNETÉ CANADA
DÊMANDE D'UN PERMIS DE TRAVAIL
 Nom du demandeur

ANTÉCÉDENTS
Êtes-vous, ou avez-vous déjà été membre ou aflilié d'un pa,ti politique ou d'un autre groupe ou d'une âutre organisation qu, ont utilisé ou prôné la violence
dans le but d'atteindre un objectif politique ou religieux, ou qui ont déjà été irnpliqués dans des activités criminelles? i'riNon Oui

6 Avez-vous été térnoin de mauvais traitements infligés à rles prisonniers ou des civils, ou d'actes de pillage ou de profanation d'édi{ices religieux ou avez-vous
participé à ces actes?
@ruon Soui
Si vous avez répondu.< oui » àune des questions de 3 à6, ou à lademande d'un offieier d'immigration, vous pourrezêtre tenu de remplir l'lMM 5257 Annexe 1.

lmmigration, Réfugiés et Ciloyenneté Canada (IRCC), ou un organisme mandaté par tRCC. pourrait vouloir communiquer avec vous dans l,avenir dans le but de vous poser des questions
au sujet
des services que vous avez reçus de la part de IRCC avant ia présentation de votre demande (tel que Ia participation à une séance d'information). pendant le traitement de votre demande (y
compris au sujet du traitement de votre demande et des services d'orientation ou de certification) ainsi qu'après votre arrivée au Canada (notamment les services d'établissement, d'intégration
et de citoyenneté). {RCC utilisera cette intormation ainsi que les informations fournies par d'autres personnes à des fins de recherche, de mesure du rendement ou d'évaluation. IRCC ne se servira
pas de cette information pour prendre une décision vous concernant personnellement.

Acceptez-vous que IRCC, ou un organisme mandaté par IRCC, communiqüe avec vous dans l'avenir? (O/N) Non : ..,Oui

moi Cette information sera utilisée poul établir si je suis admissible au Canada ou pour rester au Canada conformement à la législation canadienne.

Je déclare avoir donné des réponses exactes et complètes à toutes les questions de la présente demancle

du ou une de Date: AAAA.MÀ,4.J.I

-! ,ô5 \
NOTE IMPORTANTE:

ffi Cette demande doit être signée et datée avantd'être soumise.

N oubliez pas d'inclure les photos, les Irais (s'il v a lieu) et tout autre document requis. Veuillez revoir le guide d'instruction pour obtenir de plus
vous avez
1

et lourni tous les documents dans la liste de contrÔle.

amples informations et VOUS assurer que

l'identité aux fins d'administration de leurs programmes.

province.

étrangers avec lesquels le Canada a une entente ou un accord.

les bibliothèques publiques pariout au Canada.

Valider

rMM 1295 (09-2022) F

IM[IIGRATION, RÉFUGlÉS ET CITOYENNETÉ CANADA
DEN,IANDE D'UN PERMJS DE TRAVAIT
Nom du demandeur

ANTÉCÉDENTS
Si vous avez 18 ans et plus vous dêvez remplir cêtte section.
Réinitialiser Section

fi a)au cours des deux dernières annees, avez-vous, ou un membre de vôtre famille, eu la tuberculose ou éte en contact étroil avec une personne qui a la
tuberculose? q"$oui
@ruon
b) Avez vous un trouble physique ou mental qui nécessiterajt des services sociaux et /ou des soins de santé âutres que des médicâments. durant
votre séjour au Canada? @ruon ffioui
c) Si vous avez répondu 'oüi' à la question 1a) ou 1lr), veuillez fournir les détails et le nom clu membre de la famille (s'il y a lieu)

a) Êtes-vousrestéauCanadaaprèsl'expirationdevotrestatut,aveziréquentél'écolesans permis d'études au Canada. avez travaillé sans permis de

travail âu Caûada? @ruon Soui
b) Vous a-t-on déjà refusé un visa ou un permis, interdit l'entrée ou demandé de quitter Ie Canada ou tout autre pays ou territoire?
@mon ffioui
c) Avez-vous dejà fait une demande pour entrer oLl demeurer au Canada?
@r,ron Soui
d) Si vous avez répondu "oui" à la queslion 2a), 2b), ou 2c) veuillez iournir des détails

3| a) Au"z-uous déjà commis. été alrêté, accusé ou reconnu coüpable d'une infraction pénale quelconque dans un pays ou territoire?
Qruon ffori
b) Si vous avez répondu "oui" à la question 3a), veuillez fournir des détails.

4| a)Avez-vous fait partie d'une armée. d'une milice. ci'une unité de défence civile, cl'un service duerergnenrent ou dtrn corps de police (y compris le service

- national non obligatoire et les unite5 de reser/e ou volontaires)7 QNon ffioui

b) Si vous avez répondu « oui » à la question 4a), veuillez fournir vos dates cle service et aiouter les pays oU territoires oir vous avez servi.

n rü 129s (09,2022) F
IMIVIGRA]IoN, RÉFUGIÉS EÎ cIîoYENNETÉ CANADA
DÊMANDE D'UN PERMIS DE IRAVAIt