Les kératites

Dr. MAADANE ASMAE

Professeur agrégée en ophtalmologie
CHU Mohammed VI, Oujda
Introduction:
• Définition : les kératites sont des états inflammatoires ou
infectieux de la cornée.

• Intérêts et objectifs : diagnostic, étiologie, traitement,

pronostic

• Affection cécitante!!!

11/03/2024 Ophtalmologie 2020/2021

La cornée : présentation globale
• La cornée est un composant oculaire essentiel au fonctionnement de la vision: elle
est la première structure que rencontre la lumière qui pénètre l’œil

• Son rôle principal est de faire converger les rayons lumineux incidents

• Biométrie :

 Diamètre : V :10à 11mm/ H : 11 à 12 mm

 Rayon de courbure : 8 mm
 Épaisseur : 530 μm

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Rappel anatomique
Cinq couches:

1. Épithelium
2. Couche Bowman
3. Stroma
4. Membrane de Descemet
5. Endothelium

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 Epithélium cornéen
• Epithélium pavimenteux stratifié
• 50 μm
Épithélium cornéen pavimenteux reposant par
• 10 % de l’épaisseur cornéenne totale l’intermédiaires d’une membrane basale sur la
couche de Bowman (*) (bleu de toluidine × 40).
• Cinq à sept couches de cellules :

 Cellules basales: cylindriques, couche unique

 Cellules intermédiaires: polygonales, 2-3 couches au centre, 4-5 couches en périphérie
 Cellules superficielles: allongées et aplaties, 2 à 3 assises

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Couche de Bowman
• Une couche composée de fibres
de collagènes réparties dans la substance
fondamentale.
• 8 μm à 10 μm d’épaisseur
• Acellulaire
• Située entre la membrane basale de l’épithélium et le stroma

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 Stroma cornéen

• 90% de l’épaisseur de la cornée

• 400 μm
• Avasculaire
• Fibres de collagènes I et V: organisées en faisceaux, eux mêmes composés
de fibrilles parallèles entre elles, de même taille et séparées par un espace fixe. Le stroma cornéen est constitué de fibres de
• De cet agencement quasi géométrique dépend la transparence de la cornée, collagène groupées en faisceaux séparés par
les kératocytes *
condition nécessaire à une bonne transmission de la lumière.
• Substance fondamentale
• Kératocytes: cellules plates étoilées disposées parallèlement à la surface de la cornée.

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Membrane de Descemet
• Membrane très résistante, amorphe, élastique
• 10 μm
• Membrane collagénique acellulaire entre
le stroma postérieur et l’endothélium
• Elle est secrétée par l’endothélium

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 Endothélium cornéen
• La couche la plus postérieure , elle est en contact avec
l’humeur aqueuse en arriere et la membrane de Descemet
en avant.
• Monocouche de cellules uniformes hexagonales plates,
régulières
• « Nid-d’abeilles »: architecture caractéristique
• A l’etat normal, la cornée maintient une épaisseur
relativement constante et demeure transparente. Elle doit
lutter en permanence contre l’imbibition hydrique :
DETURGESCENCE

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Limbe scléro-cornéen
• Anneau qui fait la jonction entre la périphérie
cornéenne transparente et la sclère opaque.
• Fonctions :

 Réservoir de tous les éléments cellulaires et humoraux de

l’inflammation
 Les cellules souches limbiques ont la capacité de réparer la
surface épithéliale cornéenne.
 Lieu de la résorption de l’humeur aqueuse.

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 Innervation de la cornée
• La densité en terminaisons nerveuses sensitives est
une caractéristique remarquable de la cornée: cette
innervation est la plus dense des tissus de
l’organisme
• Origine : nerfs ciliaires antérieures
• 60 à 80 troncs pénètrent la cornée selon une direction
radiaire au niveau du limbe dans le stroma profond
• Les fibres deviennent de plus en plus superficiels pour
former un plexus sous l’épithélium

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Examen clinique
Douleurs
1. Interrogatoire : signes fonctionnels :
 Rougeur oculaire :
• Récente/ ancienne
BAV Rougeur
• Aigue / chronique
• Apparition brutale / installation progressive
• Uni ou bilatérale

 Douleurs: modérées à sévères , photophobie, blépharospasme

 Baisse de l’acuité visuelle

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 Examen clinique: interrogatoire
 Antécédents ophtalmologiques et généraux:

• Age
• profession
• notion de traumatisme
• facteurs de risque: diabète, maladie de système, ID, brulures, port de lentilles de
contact, corticoïdes locaux…
• Notion d’atteinte récidivante (HSV)
• conditions de survenue : traumatisme, conjonctivite, blépharite…

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 Examen clinique : complet, bilatéral et comparatif
2. signes physiques:
 Acuité visuelle :
• de loin et de près, avec CO éventuelle

 Les annexes:

• Apprécier l’état des paupières, des bords libres, la cinétique palpébrale

• Rechercher un entropion, un trichiasis, une lagophtalmie, ou un corps étranger
dans les culs de sac conjonctivaux
• Rechercher les signes d’une blépharite, conjonctivite ou d’une BUT («break-up time) : mesure
kératoconjonctivite du temps de rupture du film
lacrymal après instillation d’une
• Apprécier la qualité et la quantité du film lacrymal goutte de fluorescéine

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Examen clinique : complet, bilatéral et comparatif

 La cornée:
• Il faut apprécier sa transparence et sa sensibilité
• Rechercher un cercle périkératique
• Cornée dépolie, grisâtre
 Test a la fluorescéine :
• Examen après instillation d’un colorant orange
• Il recherche une ulcération cornéenne:
l’épithélium cornéen normal ne retient pas la fluorescéine
qui en revanche se fixe sur le stroma en absence de
l’épithélium; les ulcérations apparaissent vertes en
lumière bleue, leur nombre et localisation orientent le
diagnostic

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 une ulcération cornéenne unique et régulière
évoque un traumatisme

 une ulcération localisée avec une zone blanche

adjacente évoque une kératite bactérienne avec
un abcès de cornée ;

 un ulcère dendritique évoque une kératite

herpétique ;

 de petites ulcérations disséminées (kératite

ponctuée superficielle = KPS) évoquent une
kératite à adénovirus ou un syndrome sec
oculaire.

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Examen général

• Lésions dermatologiques : herpes, rosacée…

• Maladie de système, tuberculose, syphilis...

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Bilan paraclinique

 Prélèvement cornéen :
• Avant traitement anti-infectieux local ou après fenêtre thérapeutique
• Kit spécial de grattage
 Culture à partir des lentilles de contact et de boitiers
 Frottis conjonctival: pas de grand intérêt
 Techniques de biologie moléculaire (PCR): améliorent la
sensibilité du diagnostic
 Examens complémentaires en fonction de l’orientation clinique

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Formes cliniques
Kératite superficielle « FLUO+ »  Ulcère de cornée :
- Effraction des couches antérieures de la cornée
- Siège : central, périphérique ou marginal parallèle au
limbe
- Aspect variable : arrondi, dendritique, en carte de
géographie, ou stellaire.
 KPS :
- Lésions micro ponctuées des couches antérieures de la
cornée

Kératite stromale « FLUO– » - Atteinte inflammatoire du stroma cornéen.

- Evolution longue et torpide aboutissant à la néo
vascularisation cornéenne avec opacification.

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 Diagnostic différentiel :
œil rouge douloureux avec BAV

Uvéite antérieure:
 PRC
 Tyndall de la chambre antérieure
 Myosis
 Synéchie irido-cristalliniennes

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Diagnostic différentiel :
œil rouge douloureux avec BAV
Crise de glaucome aigue
 Douleur intense, nausée vomissement
 BAV
 Œdème de cornée
 Chambre antérieure réduite
 Semi-mydriase aréflexique
 TO augmenté

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 Classification étiologique
Infectieuse Non infectieuse
Bactérienne Virale Mycosique Mécanique Auto-immune Dermatose
parasitaire

Non spécifiques: - HSV Kératite supérficielle * Ulcère périphérique Incontimentia

Staphylocoque - VZV Acanthamoeba - Traumatisme par coup - Primitive : ulcère de pigmenti
Pneumocoque -ADV Champignon d’ongle, corps étranger cornéen Mooren - psoriasis
Pseudomonas -CMV Aspergillus ou conjonctival - Secondaires: PR, PAN, - mycosis fongoide
Streptocoque Rougeole Candida albicans - Malformations palpébrales maladie de Wegener
Moraxella Rubéole - lagophtalmie *sarcoidose
Nocardia Oreillons - Trichiasis *Sd de cogan : kératite
Mycobactérie Grippe - Sécheresse oculaire interstitiel + atteinte
... MNI - Brûlures cornéennes vestibulo-auditif
Spécifiques : chimiques ou thermiques
Tuberculose - Kératites neuroparalytiques
Syphilis
Lèpre…

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 Classification étiologique
Infectieuse
Bactérienne Virale Mycosique parasitaire

•Non spécifiques: - HSV

•Staphylocoque - VZV •Acanthamoeba
•Pneumocoque -ADV •Champignon
•Pseudomonas -CMV •Aspergillus
•Streptocoque •Candida albicans
•Moraxella •Rougeole
•Nocardia •Rubéole
•Mycobactérie •Oreillons
•... •Grippe
•Spécifiques : •MNI
•Tuberculose
•Syphilis
•Lèpre…
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 Classification étiologique
Non infectieuse
Mécanique Auto-immune Dermatose

Kératite supérficielle * Ulcère périphérique - Incontimentia pigmenti

- Traumatisme par coup d’ongle, corps étranger - Primitive : ulcère de Mooren - psoriasis
cornéen ou conjonctival - Secondaires: PR, PAN, maladie de - mycosis fongoide
- Malformations palpébrales Wegener
- lagophtalmie *sarcoidose
- Trichiasis *Sd de cogan : kératite interstitiel +
- Sécheresse oculaire atteinte vestibulo-auditif
- Brûlures cornéennes chimiques ou
thermiques
- Kératites neuroparalytiques

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 Causes infectieuses
Bactérienne

 Facteurs de risque :

- Ulcération épithéliale accidentelle ou iatrogène

- Port de lentilles de contact
- Pathologie de surface oculaire ou de ses annexes
- Utilisation abusive de collyres corticoïdes
- Immunodépression acquise ou iatrogène

 Maître symptôme : douleur souvent intense et brutale

- Œdème palpébral
- chémosis
- Infiltrat stromal inflammatoire localisé (abcès) ou diffus
- parfois associé à un hypopion.
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11/03/2024
Ulcère cornéen bactérien
Ophtalmologie 2020/2021
 Abcès évolué à S. aureus, sur cornée
pathologique. Infection
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menaçant la vision.
 Abcès à S. pneumoniae, avec
11/03/2024 présence deOphtalmologie
plis radiaires.
2020/2021
11/03/2024 AbcèsOphtalmologie
à P. aeruginosa.
2020/2021
 Causes infectieuses
Virale
 Fréquentes, récidivantes et souvent unilatérales.

 Les facteurs déclenchant :

- fièvre
- exposition solaire
- Infection intercurrente
- chirurgie
- traumatisme de la surface oculaire
-immunodépression, stress

 Toutes les couches de la cornée peuvent être atteintes :

-Kératites superficielles (épithéliales)

• Kératites dendritiques :
la dendrite est une ulcération linéaire arborisée, ramifiée
• Ulcère en carte de géographie
-Kératites profondes stromales
-Kératite neurotrophique (anesthésie ou hypoesthésie)
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 Kératite épidémique
Infiltrat sous-épithélial

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Vésicules herpétiques
polylobées.

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Kératite dendritique herpétique.

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 Kératite dendritique herpétique avec importante diffusion de ses bords.
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11/03/2024 Dendrite conjonctivale.
Ophtalmologie 2020/2021
11/03/2024 Kératite dendritiforme d’origine zostérienne.
Ophtalmologie 2020/2021
11/03/2024 Kératite immunitaire
Ophtalmologieet neurotrophique.
2020/2021
11/03/2024
Kératite disciforme.
Ophtalmologie 2020/2021
11/03/2024 Descemetocèle sur kératite
Ophtalmologie 2020/2021 herpétique.
Kérato-uvéite herpétique.

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 Récidive sur greffe.

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 Causes infectieuses
Mycosique Parasitaire
 Mycosique :

- Traumatisme cornéen par agent végétal,

- Favorisées par
. une corticothérapie
. antibiothérapie
. ou traitement immunosuppresseur
au long cours.

 Parasitaire :

-Kératites à Acanthamoeba chez les porteurs de lentilles de contact :

amibes présentes dans l’eau douce, salée et piscines.
11/03/2024 Ophtalmologie 2020/2021
Kératite fongique

11/03/2024 Ophtalmologie 2020/2021

 Kératite fongique

11/03/2024 Ophtalmologie 2020/2021

 Kératite à
acanthamoeba

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Kératite amibienne à la phase précoce (3 semaines):

• Aspect irrégulier et surélevé de l’épithélium

cornéen,
• infiltrats sous-épithéliaux nummulaires (A).
• Kératonévrite radiaire (flèches) (B).

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Kératite amibienne à la phase
précoce chez un porteur de
lentilles de contact
• Irrégularité de surface
épithéliale
• Kératite ponctuée
• disposition arciforme.

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 Kératite amibienne (3
semaines).
• Infiltrats sous-épithéliaux
diffus
• précipités rétrocornéens
réactionnels.

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Evolution et complication :

 Guérison sans séquelles.

 Opacité cornéenne
 Néo-vascularisation cornéenne
 Abcès cornéen, hypopion, endophtalmie
 Perforation de l’ulcère : Favorisée par les corticoïdes
 Les Récidives : Kératites herpétiques

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 Traitement
Kératite Bactérienne virale
Superficielle
•Antibiotiques par voie locale : collyre et pommade * Ulcère herpétique :
- traitement antiviral local (Aciclovir, Ganciclovir,
Trifluorothymidine)
-ou général

!!LES CORTICOIDES sont contre indiques

* Les collyres renforcés : préparés par les pharmacies hospitalières dans la forme épithéliale.

(Vancomycine, Gentamicine …), dans les atteintes sévères : *Kératites à Adénovirus :

o Collyres mouillants et gels
o Mesures de prévention individuelles et collectives
- Dose de charge à la 1ere heure : instillations répétées toutes les 5 à 10 min (épidémies)
o Traitement antibiotique si surinfection
puis traitement horaire pendant les premières 48 heures puis diminution de
la fréquence des instillations.
-Durée : 2 à 4 semaines en fonction de la sévérité de la kératite

* Antibiotiques par voie générale si: abcès et/ou hypopion

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 Traitement
Kératite Bactérienne virale
Superficielle
•Antibiotiques par voie locale : collyre
* Ulcère herpétique :
et pommade
- traitement antiviral local (Aciclovir, Ganciclovir,
* Les collyres renforcés : préparés Trifluorothymidine)
par les pharmacies hospitalières -ou général
(Vancomycine, Gentamicine …), dans
les atteintes sévères :
- Dose de charge à la 1ere heure : !!LES CORTICOIDES sont contre indiques dans la forme
instillations répétées toutes les 5 à 10 épithéliale.
min puis traitement horaire pendant les
premières 48 heures puis diminution
*Kératites à Adénovirus :
de la fréquence des instillations.
-Durée : 2 à 4 semaines en fonction de o Collyres mouillants et gels
la sévérité de la kératite o Mesures de prévention individuelles et collectives (épidémies)
o Traitement antibiotique si surinfection
* Antibiotiques par voie générale si:
abcès et/ou hypopion

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Kératite - Antiviraux oraux: aciclovir (Zovirax) 2g/j en 5 prises, ou valaciclovir
Stromale (Zélitrex) 2 cp de 500 mg par jour.
-Corticoïdes locaux (si test à la fluo négatif) sous contrôle strict, débutés 24 à 48
heures après les antiviraux.

Récidive - En cas de kératite récurrente (2 à 3 fois par an) : Aciclovir per os : 800 mg /j ou
herpétique Valaciclovir 1cp /j X 6 à 12 mois.
Etiologique - Extraction d’un corps étranger, cure de trichiasis, traitement du syndrome sec
-Traitement spécifique: antiviral, tuberculose, syphilis…

Adjuvant -Collyres Cyclo-plégiques, cicatrisants, +/- Pansement occlusif, collyres

mouillants
- arrêt du port de lentilles de contact.
Chirurgie - Recouvrement conjonctival, tarsorraphie, colle biologique,
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Greffe de membrane amniotique, Kératoplastie.
Conclusion

 Les kératites sont des affections fréquentes. Leurs étiologies sont dominées par la pathologie
infectieuse.
 Le test à la fluorescéine permet de distinguer la kératite superficielle de la kératite profonde.
 Leur diagnostic différentiel se pose avec les affections qui entraînent un œil rouge douloureux
accompagné d’une baisse de l’acuité visuelle « BAV ».
 La prise en charge thérapeutique par l’ophtalmologiste doit se faire en urgence.
 Leur pronostic est souvent grave par les séquelles cornéennes qu’elles entraînent pouvant
aboutir à la perte fonctionnelle du globe oculaire.

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