La Rupture Uterine A L'Hopital Nianankoro Fomba de Segou de JANVIER 2007 - JUIN 2009 A Propos de 62 Cas
La Rupture Uterine A L'Hopital Nianankoro Fomba de Segou de JANVIER 2007 - JUIN 2009 A Propos de 62 Cas
La Rupture Uterine A L'Hopital Nianankoro Fomba de Segou de JANVIER 2007 - JUIN 2009 A Propos de 62 Cas
UNIVERSITE DE BAMAKO
Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto - Stomatologie
THEME
Jury:
Président : Professeur Salif Diakite
Membre : Docteur Augustin Théra
Co-directeur : Docteur Chaka KOKAÏNA
Directeur : Professeur Sy Aïssata SOW
DEDICACE
A DIEU le puissant et miséricordieux, le maitre des destins de m’avoir guidé
et surtout assisté tout au long de mes études jusqu’à la réalisation de ce
document.
Père tres saint guide d’avantage mes pas pour le reste de mon existence.
Je dédie ce travail :
A MON PERE HAMIDOU SEME
Votre soutien moral, affectif et matériel ne m’a jamais fait défaut. Votre souci
permanent d’une meilleure éducation de vos enfants et votre amour sans
borne pour les études ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui .Merci, papa
pour ce que vous avez fait et tout ce que vous ferez encore pour moi .Vous
avez toujours compté sur moi ; car je resterai toujours un enfant digne et je
me souviendrai toujours de vos sages conseils.
Merci encore papa qu’Allah, le tout puissant vous guide encore auprès de
nous.
A MA MERE OUMOU DJIGUIME
Brave femme, vous avez guidé mes premiers pas dans la vie et travaillé
durement afin que tous vos enfants aient une assise solide pour affronter le
dur combat de la vie. Vos bénédictions m’ont toujours aidé dans les instants
les plus durs. Ma chère maman, vos conseils, vos encouragemsents, vos
câlins ne m’ont jamais fait défaut. Merci Mah pour vos longues prières
nocturnes pour que le bon Dieu vous donne encore longue vie ; car j’aurai
toujours besoin de vous pour guider mes pas.
A MON ONCLE YACOUMBA DJIGUIME
Le moment est venu pour moi de vous remercier, la sagesse de vos conseils,
la confiance et l’attention que vous m’avez portées me resteront inoubliables.
Jamais je ne saurai vous rendre un hommage à la hauteur de vos efforts
consentis. Trouvez ici ma gratitude qu’Allah vous donne longue vie.
A MES FRERES ET SŒURS : SOUMAILA SEME, MARIAM SEME DITE
GOGO, MARIAM SEME DITE BEBE, NANA SEME et SETOU SEME
La fraternité n’a pas de prix comme on le dit j’espère qu’elle restera un lien
sacré pour tous. Vous avez toujours été présents à mes cotés, m’entourant
de vos affections et aidés. Vos amours, encouragements ne m’ont j’aimais
fait defaut.Qu’Allah nous donne longue vie pour que nous continuions de
partager ces moments de joie.
Les mots me manquent pour exprimer tout ce que je ressens, recevez ici
l’expression de mon profond attachement.
REMERCIEMENT
C’est le moment de remercier.
Dr IBRAHIM DONIGOLO, Dr MOUNKORO MAKIN, Dr TRAORE BAKARY
ABOU; Dr DARCY
Vos qualités humaines font que vous resterez toujours des hommes
exemplaires. Tout en vous souhaitant une très bonne carrière académique,
trouvez ici l’expression de mes sentiments distingués.
TOUTES LES SAGES FEMMES ET INFIRMIERES
Femme de religion, tu es d’une qualité exceptionnelle. Grace à toi j’ai appris
le sens de ‘honneur, la dignité, la tolérance, le respect de soi et des autres, la
rigueur et la loyauté. Ton soutien moral, affectif et matériel ne m’a j’aimais
fait defaut.C’est le lieu de te manifester toute ma sympathie et ma profonde
gratitude.
Tout le personnel du bloc opératoire de HNFS
MES COLLEGUES DU SERVICE : Amadou Malle, Kanda Keita, Moussa N
Coulibaly, Boubacar Diallo, Mama Tangara et Aboudramane Diarisso Dr
Camara Niamboure, Dr Togola Kassoum, Dr Samassa Ladji,
Ce travail est le fruit de l’entente qui a régné entre nous au sein du service.
Soyez en félicités
A MES AMIS et Camarades : Dr MAgassa Raymon, interne Ousmane B
Togola, interne Ousmane. D. Dembélé, Chieckna Terrera, Hatou Doucoure,
Seydina. O .Koita
Tous les étudiants de la faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto
stomatologie
Singulièrement à mes camarades de promotion :
Vous m’excusez pour ces quelques lignes seulement en témoignage de mes
sincères remerciements. Les mots me manquent pour faire mieux.
Je profite de cette occasion pour souhaiter à vous tous bon succès et
courage.
ABREVIATIONS
SOMMAIRE
I- INTRODUCTION ………………………………………1
II- GENERALITES…………………………………………3
1- Définition………………………………………………..
2- Anatomie d’un utérus gravide……………………..
3- Physiologie de l’utérus gravide…………………….
4- Anatomie pathologie des ruptures utérines……
5- Rappel physiologique………………………………….
6- Etiologies………………………………………………….
7- Diagnostic des ruptures utérines…………………..
8- Traitement………………………………………………..
9- Pronostic……………………………………………………
10- Attitudes prophylactiques…………………………….
III METHOLOGIE……………………………………………43
IV RESULTATS……………………………………………… 51
V COMMENTAIRES ET DISCUSSION………………..70
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS………..80
VI REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES…………..82
VII ANNEXES…………………………………………………86
I INTRODUCTION
Dans de très nombreux pays en voie de développement ; particulièrement
en Afrique, un très grand nombre de femmes accouchent dans des
conditions extrêmement précaires à des dizaines voire des centaines de
kilomètres de toute structure médicalisée et avec pour toute assistance celle
des accoucheuses traditionnelles qui ignorent en général tout de l’anatomie
pelvienne et de l’obstétrique et des dystocies.
A ceci s’ajoute l’absence de moyen de transport adéquat vers les centres
susceptibles d’assurer un secours obstétrical. Arrivée à destination, la
parturiente ne trouve pas toujours l’équipe obstétricale capable d’assurer sa
délivrance.
La rupture utérine est l’une des principales causes de mortalité maternelle
en Afrique. En effet son pronostic fœtal est l’un des plus catastrophiques sur
le plan de morbidité et mortalité .Elle est une cause majeure de décès
maternel dans les pays en voie de développement ; particulièrement au
MALI.
En outre une étude qualitative des causes de mortalités maternelles à
Bamako montre que la rupture utérine occupe la deuxième place avec une
fréquence relative de 20 % des décès [18].
La rupture utérine constitue l’un des principaux motifs d’évacuation
sanitaire dans nos pays, elle reste l’apanage de l’utérus fragilise par la
multiparité sur des présentations dystociques, des disproportions foeto-
pelviennes et des bassins rétrécis.
Dans des pays hautement médicalisés, la rupture utérine est
exceptionnelle : en France il y a une rupture pour 1299 accouchements [48]
aux USA une rupture pour 16849 accouchements [49] preuve que cette
pathologie n’est pas une fatalité.
Son traitement impose parfois l’hystérectomie qui compromet la procréation
chez des femmes encore jeunes et sans enfants, dans des pays où la
stabilité de la famille tient aux enfants.
Quant à la prévention ; elle nécessite des politiques bien réfléchies prenant
en compte une meilleure répartition des structures de santé, leur dotation
OBJECTIFS
OBJECTIF GENERAL
Etudier la rupture utérine à l’hôpital Nianankoro FOMBA de SEGOU.
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Déterminer la fréquence des ruptures utérines
Préciser les caractéristiques socio-économiques des patientes
Analyser les aspects cliniques de la rupture utérine
Analyser la prise en charge
Evaluer le pronostic materno-fœtal
Proposer les lignes directives
II GENERALITES
1- DEFINITION : Selon LAFFONT et BONAFOS, la rupture utérine se
définit comme étant « toute solution de continuité non chirurgicale de
l’utérus gravide ou parturiente, plus ou moins étendue complète ou
incomplète, localisée le plus souvent au segment inférieur, et parfois au
corps, réalisante brèche spontanée ou provoquée, et de dedans en
dehors » [4 ; 32]
Cette définition permet d’éliminer d’emblée :
* les plaies utérines exceptionnelles résultant d’un traumatisme externe,
*les perforations dues aux manœuvres abortifs
*les déchirures ou autres lésions limites au col utérin,
2- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS GRAVIDE
L’utérus au cours de la grossesse, subit des modifications importantes qui
portent sur sa morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés
physiologiques.
Au point de vue anatomique, on lui décrit trois parties : le corps, le col entre
lesquels se développe, dans les derniers mois, une portion propre à la
gravidité, le segment inférieur.
o Anatomie descriptive et rapports
2-1-Le corps de l’utérus
2-1-1 Anatomie macroscopique
Volume et forme : l’utérus augmente progressivement de volume,
d’autant plus vite que la grossesse est plus avancée
Dimensions :
Largueur Hauteur
2 2 3 1. Le système intrinsèque :
C’est un appareil nerveux autonome.
Il s’occupe surtout du col et du segment inférieur et donne ainsi à l’utérus
une autonomie fonctionnelle relative.
2 2 3 2. Le système extrinsèque
Il est formé par les plexus hypogastriques inférieurs qui sont plaqués sur la
face latérale des viscères pelviens, utérus et vagin mais aussi rectum et
vessie.
Ces plexus proviennent :
.des racines lombaires : sympathique ou nerfs splanchniques
.et des racines sacrées de nature parasympathique.
2-3 PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS GRAVIDIQUE
L’utérus se contracte d’un bout à l’autre de la grossesse.
Au début les contractions utérines sont espacées, peu intenses et indolores.
En fin de grossesse ou au cours du travail elles se rapprochent, deviennent
plus violentes et douloureuses.
Les contractions utérines résultent d’un raccourcissement des chaînes de
protéines contractiles ou actomyosines, grâce à l’énergie libérée par
l’adénosine triphosphate en présence d’ions.
Les contractions utérines peuvent naître de n’importe quel point du muscle
utérin.
L’activité utérine a un double but :
.la dilation du col,
.l’accommodation foeto-pelvienne.
2-3-1- La dilatation du col :
C’est le temps le plus long de l’accouchement, il comprend plusieurs étapes :
.Phase préliminaire ou phase de formation du segment inférieur :
Elle a lieu dans les dernières semaines de la gestation sous l’effet des
pressions exercées par les contractions utérines et du tonus permanent de
l’utérus.
Cette phase se fait au dépend de l’isthme de musclé, élastique, aminci qui
s’individualise nettement du reste de l’utérus. Le segment inférieur formé se
2-3-3-2 Théories :
A ce jour, deux théories sont admises par la plut part des auteurs .Ce sont :
o La théorie de BANDL
Cette théorie explique surtout les ruptures utérines par dystocies osseuses.
Pour BANDL, la rupture utérine est le résultat d’une distension exagérée du
segment inférieur sous l’effet des contractions utérines. C’est la fin du
combat ayant opposé le corps et le col.
L’utérus chasse le fœtus qui, sans progresser, se loge en le distendant, dans
le segment inférieur.
Le corps utérin se ramasse sur lui-même, augmente sa puissance et se mole
sur le fœtus dont il épouse la forme. Le segment inférieur s’amincit
d’avantage et fini par se rompre.
L’anneau de BANDL s’explique par la rétraction exacerbée de l’utérus avec
un étirement du segment inférieur. L’utérus prend alors une forme
caractéristique : celle du sablier. Cette situation aboutit à une mort fœtal in
utero, puis a la rupture utérine proprement dite.
o La théorie de l’usure perforante :
Ici, la rupture s’expliquerait par une compression prolongée et de plus en
plus accrue de la paroi utérine sur un relief du détroit supérieur. Le muscle
utérin est toujours pris dans un étau dont l’un des bords est constitué par le
pole fœtal et l’autre par la paroi pelvienne.
Au fur et à mesure que le travail progresse l’étau se ressert puis, lorsque que
la pression devient trop forte, apparaît la rupture.
Cette théorie, déjà évoquée par Mme LACHAPELLE, est ensuite
essentiellement défendue par BRENS et par IVANOFF et SIMPSON.
Mme LACHAPELLE avait émis une idée que le segment inférieur, tiraillé était
comme éliminé puis comprimé par le bassin et la présentation. Il subissait
alors une sorte d’issue perforante si bien que fissuré, il finissait par le
rompre.
DONNIER attribue, dans cette théorie de l’usure perforante, une place
importante à l’ischémie. Celle-ci est consécutive à la compression elle-même.
Ce mécanisme intervient incontestablement dans certaines ruptures telles
que les ruptures tardives par chute d’escarre avec lésions viscérales
3 DIAGNOSTIC :
3-1. DIAGNOSTIC POSITIF
3-1.1 TYPE DE DESCRIPTION : FORME FRANCHE CLASSIQUE :
C’est la rupture utérine au cours de la présentation négligée de l’épaule ou
les défauts d’engagement dans les bassins rétrécis. C’est la forme franche la
plus classique.
Devenue exceptionnelle ailleurs, cette forme est encore fréquente dans les
pays sous médicalisés.
L’accident est en général précédé de prodromes qui donnent le temps de la
prévoir et de le prévenir.
On dénote trois temps :
C’est l’existence de cet hématome qui fait toute la gravité des ruptures
utérines complètes, de pronostic, alors, beaucoup plus sévère qu’une
déchirure complète limitée.
En effet, il infiltre le ligament large, pénètre les paramètres et dissèque par
son extension tous les éléments pré latéraux et rétro utérins. C’est ainsi qu’il
peut atteindre les éléments du plexus de LEE FRANCKENHAUSER,
entraînant de ce fait des morts subites.
Ruptures utérines compliquées :
On parle de rupture utérine compliquée, quand, en plus de la lésion utérine
s’ajoute une lésion d’organes voisins. Elles sont dues à la prolongation de la
déchirure utérine. Les Complications sont variables.
Plusieurs organes peuvent être atteints
On peut aussi observer :
- des lésions intestinales : elles sont dues le plus souvent à une
compression ou l’existence d’adhérences entero-utérines.
- des lésions Vaginales : le dôme vaginal est ici le plus souvent déchiré.
- des lésions vésicales ou urétérales : c’est le cas le plus fréquent. Elles sont
d’autant plus probables et plus graves que le travail dur très longtemps.
Elles sont dues à compression de la vessie et de l’uretère par la présentation.
Les adhérences, après césarienne antérieure, modifient les rapports de
l’utérus et de la vessie qui est alors plus exposée.
Les lésions vésicales entraînent le plus souvent des fistules. Les fistules
vesico- vaginales sont les plus fréquemment rencontrées.
Au point de vue, c’est une bonne règle de toujours vérifier l’intégrité vésicale
après toute intervention obstétricale laborieuse : on introduit une sonde
rigide dans la vessie, et on explore au par le vagin, sonde en place.
Au besoin, on inspecte à la vue sous valves et, si l’on reconnaît une brèche
vésicale, on en précise le siège et les caractères.
Mais les brèches passent très souvent inaperçues de façon immédiate.
Pendant les suites de couches, un écoulement continue d’urine se produit
par le vagin .On reconnaîtra la fistule par l’inspection sous valve en s’aidant
parfois d’une instillation intra vésicale d’un liquide colorées (bleu de
méthylène dilué par exemple).
Les signes de péritonite sont très peu marqués, voir absents. Ils sont
remplacés par une irritation péritonéale à type de douleurs diffuses avec
iléus paralytique.
Il peut s’associer une anémie clinique plus ou moins marquée. La
connaissance de l’opération antérieure permet de faire aisément le
diagnostic.
L’examen doit être complet et mené avec minutie.
L’aspect clinique de la rupture frustre doit faire insister sur la nécessite
d’une révision utérine de prudence ou au moindre doute, et même d’une
manière systématique après un accouchement le banal soit-il sur un utérus
cicatriciel ou fragilisé.
Rupture de la corne utérine rudimentaire
La survenue brutale, d’un état de choc inondation péritonéale peut faire
évoquer le diagnostic de rupture d’une grossesse utérine [11].On trouve la
notion d’aménorrhée gravide associée de douleurs pelviennes de survenues
avec malaise. Il n’y pas généralement pas de métrorragie.
L’échographie mais surtout la cœlioscopie faite en urgence élimine la
grossesse extra-utérine.
La laparotomie exploratrice d’urgence relève la rupture de la corne
rudimentaire gravide [45].
Rupture ischémique ou cervico-ischémique après avortement tardif
Rupture ischémique : elle revêt deux aspects cliniques :
Au cours d’un avortement apparemment normal, survient une violente
douleur abdominale avec malaise, pâleur, chute tensionnelle. La
laparotomie retrouve l’œuf dans l’abdomen ou dans l’espace retro péritonéal
et la brèche au niveau du segment inférieur.
Au cours d’un avortement survient une hémorragie importante. La révision
utérine permet de retrouvée la rupture. Parfois, celle-ci passe inaperçue.
L’hémorragie persiste ou récidive a distance .La laparotomie, alors envisagée,
découvre une rupture au niveau du segment inférieur.
Rupture cervico isthmique :(à développement tardif)
Le cas clinque rapporté concerne une troisième part ayant suivi une
césarienne lors de sa première grossesse, puis accouché par voie basse lors
Le placenta prævia :
Le diagnostic positif de cette pathologie repose sur les caractères de
l’hémorragie : spontanée, indolore, récidivante, faite de sang rouge.
Mais il repose surtout sur la triade :
- Hémorragie ++++avec utérus souple.
- Vitalité fœtale présente,
- Présentation haute, mobile.
Le fœtus reste dans l’utérus.
Il faut rechercher les signes négatifs :
- Absence de contraction utérine,
- Absence de signes de toxémie,
- Normalité de la crase sanguine.
Le décollement prématuré du placenta normalement insère : Il
peut présenter un tableau semblable a celui de la rupture utérine
quand les signes généraux sont : les signes de choc sont alors sans
proportion avec la minime perte de sang noirâtre. Cependant
l’utérus ; siège d une hémorragie interne est dur c’est le signe
essentiel. Dur comme du bois, dur partout, dur tout le temps il
4. DIAGNOSTICS ETIOLOGIQUES
Les ruptures utérines sont le fait d une association de facteur morbide plus
ou moins complexe. Plusieurs classifications sont possibles.
4-1. RUPTURE PENDANT LA GROSSESSE :
Elles se divisent en deux grands groupes :
.rupture utérine provoquée
.rupture utérine spontanée
o Rupture utérine provoquées : Elles sont très rare et ne se
rencontrent que si la grossesse est avancée .Lorsque l’utérus est
encore peu développe, il est a l’abri derrière la symphyse pubienne
.Au voisinage du terme, au contraire, il est offert a tous les
traumatismes par :
Une arme blanche
Une arme a feu,
Corne de bovidé.
Il s’agit d’une contusion de l’abdomen, par écrasement par exemple, accident
de la voie publique [35] .En augmentant la fréquence. La blessure utérine est
loin d’être toujours isolées [35].
C’est une urgence chirurgicale, justiciable de la coeliotomie, seule capable de
découvrir et de traiter les lésions viscérales associées.
Les lésions utérines, elles mêmes, selon l’Age de la grossesse, tantôt par
hystérectomie, tantôt par suture sans ou avec évacuation préalable du
contenu utérin [39].
En résumé, il faut retenir que les dystocies osseuses, devenues rares dans
les pays développés, continuent à s’affirmer dans nos pays.
Tumeurs prævia
Qu’elles soient bénignes ou malignes, les tumeurs utérines peuvent être à
l’origine de rupture utérine :
Tumeurs bénignes :
- Kystes de l’ovaire : le kyste pelvien au contraire du kyste abdominal reste
prævia, élevé un obstacle infranchissable à l’accouchement par voies
naturelle. Les complications seraient les mêmes que celles de tout obstacle
prævia : inertie et infection ou rupture utérine [39].
- Fibrome utérin : l’association myome et grossesse s’observe en général
chez les femmes ayant dépassé 30 ans, plus souvent chez les primipares. Au
centre de Foch, excepté les petits noyaux, sa fréquence est de 1,9 sur 55000
accouchements [39].
L’accouchement par voie basse peut être impossible : l’obstacle prævia
empêche l’accommodation de la présentation, favorise les présentations
vicieuses, la procidence du cordon.
L’accouchement abandonné à lui-même irait vers l’inertie et l’infection
ovulaire, ou vers la rupture utérine.
Le siège, le nombre et le volume des myomes ainsi impliqués sont très
variables. Ils sont le pus pédiculés ou sous –séreux.
Tumeurs malignes :
Les cancers du col peuvent, au cours du travail, empêcher la dilatation
complète. Ils peuvent être à l’origine d’une rupture
Utérine.
Entre autres complications de l’association cancer du col et grossesse, on
peut citer la dilatation excentrique de celui-là, la déchirure cervicale avec
extension à l’isthme ou au segment inférieur envahi.
COHEN, cité par [14], collige 138 cas de cancer du col et grosse qui ont
abouti dans 12 cas (8,95%) à une rupture utérine. le diagnostic reste de la
haute gravité.
Pour la mère, malgré les progrès réalisés, les chances globales de survie
n’excèdent pas 50%
• Causes ovulaires
Leur responsabilité dans l’apparition des ruptures utérines au cours du
travail et de la grossesse est rare.
Cependant, l’insertion placentaire doit retenir l’attention. Un peut, en effet à
plusieurs titres, être à l’origine des ruptures.
Cette insertion se fera alors sur une cicatrice utérine, corpo réale ou
segmentaire, favorisant ainsi la désunion.
Il peut s’agir de placenta accreta [28] ou per crêta [45].
Les difficultés diagnostiques sont, ici, reconnues par tous.
La physiopathologie de cette association n’est pas claire. Il est cependant
admis qu’il existe une perturbation de l’équilibre entre le trophoblaste et la
caduque. Plusieurs facteurs, maternels utérins et placentaires, contribuent à
préciser cette situation [45].
Pour mémoire, une cause ovulaire exceptionnelle, la môle disséquante est
retrouvée associée à la rupture utérine chez une primipare de 27 ans ayant
un antécédent de môle invasive traite avec succès par chimiothérapie.
A la deuxième grossesse il a été mis en évidence une rupture utérine avec
mort fœtale
Une imagerie par résonance magnétique a montrée une invasion du
myomètre par le môle.
La destruction du myomètre serait la cause de cette rupture utérine [43].
L’hydramnios et la gémellité sont mis en cause par certains auteurs. Ils
agiraient par distension utérine.
L’hématome rétro placentaire est également cité comme cause de la rupture
utérine, du moins son association avec celle-ci est décrite.
5- TRAITEMENT
Comprend deux volets
5-1 Prophylaxie
Le traitement prophylactique est essentiel.
Dans les pays développés, il explique la diminution de la fréquence des
ruptures.
Il faut :
- Bien connaître la dystocie,
- Savoir évaluer un bassin rétréci, reconnaître une tumeur prævia, une
hydrocéphalie, savoir conduire l’épreuve du travail pour l’arrêter
opportunément,
- Savoir manier les ocytociques et au besoin s’en passer, user s’il le faut des
utéro-relaxants,
- Evaluer les risques de la voie basse dans les utérus cicatriciels.
Il ne faut pas :
- Laisser s’installer la rétraction utérine,
- Recourir à des opérations contre-indiquées ou désuètes, pas de forceps au
détroit supérieur,
- pas d’intervention par voie basse avant la dilatation complète, pas de
version risquée, pas de version si l’utérus est rétracté, faire de dilatation
forcée du col.
5- 2- traitement curatif
Toute rupture utérine diagnostiquée doit être opérée en urgence. Mais le
traitement chirurgical est à lui seul insuffisant. Il doit être complété par le
traitement du choc et par celui de l’infection.
Il y aura toujours lieu de vérifier l’état des autres organes pelviens et surtout
la vessie.
5-2-1- Traitement chirurgical
Les ruptures utérines sont opérées par voie abdominale, qui permet seule
d’apprécier l’étendue des lésions et de choisir la modalité de l’intervention.
Le geste chirurgical tient compte :
De l’ancienneté de la rupture et du degré d’infection surajoutée.
De l’importance des lésions anatomiques,
Tous ces produits doivent être considérés comme des moyens d’urgence, ils
peuvent parfois suffire.
Ils permettent en tout cas de gagner le temps nécessaire à la mise en œuvre
de la transfusion, indiquée en cas de persistance ou de récidive du choc.
L’oxygénothérapie n’a pas de sens que si la circulation est rétablie.
L’anurie le plus souvent transitoire, peut être prévenue par la perfusion de
mannitol ou de diurétiques.
5-2-3- Traitement anti-infectieux
Les antibiotiques seront administrés à fortes doses par voie parentérale à
titre préventif pendant plusieurs jours jusqu’à stabilisation de la
température à la normale.
6- PRONOSTIC
6-1- Pronostic fœtal
L’aspect le plus dramatique de la rupture utérine est son caractère foeticide.
Dans ruptures spontanées, le pronostic fœtal est encore plus mauvais. Le
fœtus a succombé pendant la période de rétraction utérine, ou meurt après
la rupture.
Le fœtus peut rester vivant dans les ruptures tardives et discrètes, révélées
seulement pendant le période de délivrance et surtout dans les désunions de
cicatrice.
Pour les enfants vivants qui ont le plus souvent souffert, une surveillance
post natale s’impose à la recherche de :
Troubles cerebro-moteurs,
Retard intellectuel.
6-2- Pronostic maternel
Il n’a pas heureusement suivi le pronostic fœtal dans sa gravité.
6-2-1- Mortalité maternelle
Le pronostic maternel comporte tout de même une énorme mortalité dans les
régions à grand rationnement rurales : la femme peut mourir dans les
heures qui suivent la rupture .d’hémorragie et surtout de choc.
Le pronostic est encore plus sévère dans les ruptures compliquées avec
éclatement du vagin ou de la vessie.
6-2-2- Morbidité maternelle
jours à partir de 9heures après le staff du service qui se tient chaque jour à
partir de 8heures.
La garde est assurée par un médecin spécialiste, un médecin généraliste, un
sage femme, une infirmière obstétricienne, deux internes, et un manœuvre.
Le service reçoit les patientes de la ville de Ségou et environnant, les
patientes référées des CSCOM et des C.S.Ref des cercles.
2: Type d’étude :
Il s’agit d’une étude prospective transversale réalisée à l’Hôpital Nianankoro
FOMBA de Ségou du 1er janvier 2007 au 1er JUIN 2009 soit une période
de 30 mois
3: Période d’étude
L’étude s’est étendue sur une période de 30 mois allant du 1er janvier 2007
au 1er JUIN 2009.
4 : population d’étude :
Notre étude a porté sur toutes les femmes ayant accouchées dans le service
pendant la période d’étude.
Critères d’inclusion
- Rupture utérine diagnostiquée au cours du travail d’accouchement ou
dans le post partum immédiat et prise en charge dans le service qu’elle soit
évacuée ou venue d’elle-même à l’hôpital
- Rupture utérine complète ou incomplète
Critères de non inclusion
- Les déchirures limitées au col utérin.
- Les plaies de l’utérus gravide d’origine traumatiques par agent vulnérable
ayant traversé la paroi abdominale.
- Les perforations utérines survenant lors de manœuvre endo-uterine.
5 SUPPORTS ET TECHNIQUE DE COLLECTE DES DONNEES
Le recueil des données à été fait à partir des dossiers obstétricaux, du
registre d’accouchement, du registre de compte rendu opératoire et ensuite
par consignation des informations sur la fiche d’enquête correspondante
VI RESULTATS
1-Fréquence : Durant notre période d’étude 4594 accouchements ont été
enregistres dont 1051 cas de césariennes et 62 cas de ruptures utérine soit
une rupture utérine pour 74 accouchements soit une fréquence de1,3 % ou
une rupture utérine pour 17 césariennes soit une fréquence de 6 %
2- Caractéristiques socio économiques
Graphique I : Répartition des patientes selon les tranches d’Age :
L’âge moyen était de 30,5 ans avec des extrêmes de 16-45 ans
La tranche d’Age de 26 – 30 ans était la plus touchée avec 32,2 % des cas
Tableau I Répartition des patientes selon le statut matrimonial
TOTAL 62 100
La rupture utérine a été observée dans 72 % des cas chez des patientes qui
ont parcouru moins de 50 km
4 Antécédents
Tableau VII : Répartition des patientes selon les antécédents chirurgicaux
TOTAL 62 100
Primipare : 1e accouchement
Paucipare : 2è et 3ème accouchements
Multipare : supérieur ou égal à 4 accouchements
Les multipares sont plus concernées par la rupture utérine avec 64,5%
Tableau IX: Répartition des patientes selon l’intervalle intergénésique
5 Grossesse
Tableau X: Répartition des patientes selon le suivi de la grossesse
Médecin 1 6,7
TOTAL 16 100
effectif Pourcentage
17 27,4
11 17,7
5 8,1
7 11,3
10 16,3
9 14,5
1 1,6
2 3,2
Inférieur à 12H 17 27 ,7
12-48 H 42 67,7
Supérieure 72H 3 4,8
TOTAL 62 100
72,5% des patientes avaient une durée du travail d’au moins 12 heures
7 Clinique
Tableau XIV Répartition des patientes selon l’état général à l’admission
Absent 54 87,1
Présent 8 12,9
TOTAL 62 100
TOTAL 62 100
9 Anatomie Pathologie :
Graphique VI Répartition des patientes en fonction du siège de la rupture
La rupture utérine était associée dans 19,3 % des cas soit à une atteinte
du pédicule utérin ( 1 ;6 % ), soit à une atteinte vésicale ( 1 ;6 % ) ou
étendue au col ( 1 ;6 % )
10 Attitude Thérapeutique :
Tableau XXIII Répartition des patientes en fonction de la transfusion :
TOTAL 56 100
Hystérectomie Totale 20 32 ,8
Hystérectomie subtotale 6 9,8
Hysterorraphie 35 57,4
TOTAL 62 100
TOTAL 62 100
11 PRONOSTIC MATERNO-FOET AL
MORBIDITE MATERNELLE
Tableau XXVII Répartition des patientes en fonction des suites
opératoires :
SUITES OPERATOIRES EFFECTIF POURCENTAGE
SIMPLE 56 91,8
ANEMIE 3 5
SEPTICEMIE 1 1,6
SUPPURATION 1 1,6
PARIETALE
TOTAL 61 100
Les suites opératoires ont été simples dans 91,9 % des cas
Tableau XXVIII Répartition des patientes en fonction du pronostic maternel
4 décès ont été enregistres dont un décès survenu par choc hémorragique
10 minutes après son admission sans qu’elle n’est reçue le moindre soin
C.S.R
ABUS 2(8,7%) 21(91,3%) 23(37,1%)
OCYTOCIQUE
EXPRESSION 4(19%) 17(81%) 21(33,9%)
UTERINE
UTERUS 10(58,8%) 7(41,2%) 17(27,4%)
CICATRICIEL
MANOEUVRE 0(0,00) 1(100%) 1(1,6%)
TOTAL 16(25,8%) 46(74,2%) 62(100%)
Khi=14,40 P valeur=0,03 (p<0,05)
Les grossesses non suivies ont été les plus exposées à l’abus d’ocytocique
avec 91,3%
C.S.R
V COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1- Fréquence :
Les fréquences des pays Africains sont également plus bas que ceux des
pays industrialisés comme l’atteste :
- COSSON.M [35] en France (1983) qui a trouvé une rupture pour 1299
accouchements
2 FACTEURS FAVORISANTS
- Age :
L’âge moyen de nos patientes est de 30 ,5 ans avec des extrêmes de 16 et 45
ans ; la tranche d’âge de prédilection est celle de 26-30 ans. Cette tranche
d’âge est souvent concernée en Afrique comme l’atteste plusieurs auteurs [6,
15, 17, 18,29]
Ceci pourrait s’expliquer par la précocité du mariage en Afrique et le fait que
la tranche d’âgés 26-30 ans correspond à la période ou l’activité génitale est
intense
- Parité :
Les multipares ont représenté 64,5% dans notre échantillon suivies des
paucipares 29 %. Notre prédominance des multipares se confirme par des
auteurs comme :
- Niveau socio-économique :
Le niveau socio-économique des parturientes a été apprécié à partir de leur
statut matrimonial, leur profession et leur niveau d’instruction.
98,4% des patientes étaient mariées ;
Cette disparité entre les taux nationaux pourrait s’expliquer par la mauvaise
organisation du système de référence évacuation
Dans 80,8% des cas, la rupture a lieu dans une formation sanitaire (soit une
maternité rurale, soit un centre de santé communautaire) ; la responsabilité
incombait au CSREF dans 14,5 % de cas. On note 3,2% des ruptures
survenues au décours des accouchements à domicile.
- Circonstance du Diagnostic
8,1% des cas de rupture ont été diagnostiqués dans le post partum dont un
cas dans le post partum immédiat lors de la révision utérine et les autres
dans le tableau d’hémorragie du post partum. Ce qui dénote l’intérêt de la
révision utérine devant tout cas d’hémorragie du post partum et de l’examen
sous valve.
Notre taux est comparable à celui de KEITA.N [31] qui trouve 8,38% dans sa
série et inférieur à ceux de TRAORE.Y [45] et REKIK [42] qui rapportent
respectivement un taux de 10 % et 19,5 %.
5-LES LESIONS ANATOMIQUES
En fonction du type de lésion, la rupture était complète dans 52 cas soit
83,9% contre 10 cas de rupture incomplète soit 16,1%.
Le siège de rupture était segmentaire dans 39 cas 62,9% segmento-
corporeale dans 20 cas soit 32,3 % et typiquement corporal dans 3 cas (4,8
%).
Dans notre étude, les ruptures complètes sont de loin les plus fréquentes.
Propos partagé par la plupart des auteurs contemporains :
BOHOUSSOU K. [6] ; DIOUF A [17] ; LEUNG AS [43] ; M COSSON [35] ;
Cependant ce taux de rupture complète est inférieur à celui de KONARE.F
[29] qui trouve 91% de cas.
Les principales lésions associées à la rupture utérine sont représentées par :
- Les lésions du pédicule utérin 10 cas (16,2 %)
- la déchirure du col utérin : 1 cas (1,6 %)
- l’atteinte vésicale : 1 cas (1,6 %)
Pronostic fœtal
La mortalité fœtale est très élevée avec 87,1 % des cas. Ce taux concorde
avec ceux de la littérature Africaine dans laquelle le lourd tribut payé par le
fœtus demeure une constante [9, 19, 29, 41, 42] qui ont trouvé
respectivement 83 %, 84 %, 91 %, 95 %, et 90,70 %.
CONCLUSIONS
- La rupture utérine est une urgence chirurgicale. Elle constitue une des
principales causes de mortalité maternelle au Mali.
Recommandations
A l’endroit des communautés :
- Une plus grande participation aux efforts de développement du
système sanitaire du pays, notamment l’extension de la couverture
sanitaire et l’organisation du système de référence évacuation
BIBLIOGRAPHIE
45 TRAORE .Y
Les R.U. A L’hôpital de POINT G : facteur influençant le pronostic materno-
fœtal et les mesures prophylactiques Bamako thèse de médecine 1996 N 27
FICHE D’ENQUETE
Fiche n:/…/…/…../
I-
Identification de la patiente
Date d’entrée:/…./…./…./
Prenons et nom :………………………..
Age :………………..
Ethnie :…………………
Résidence :…………………
Commune de :……………………….
Cercle de :……………………………
Statut matrimonial :
1 .marie
2. célibataire
3. divorcée
4. veuve
Niveau d’étude :
1. analphabète
2. primaire
3. secondaire
4. supérieur
5. autres a préciser
Profession :
1. sans profession
2. ménagère
3. élevé/étudiant/diplôme sans emploi
4. salariée
5. commerçante
6. autres a précisé
II-Admission
Mode d’admission :
1. évacuée
2. référée
3. venue d’elle-même
Moyen de transport :
1. ambulance
2. transport en commun
3. voiture personnelle
4. autres a précisé
Coût du transport (FCFA) :
Provenance (centre de santé ayant évacué)
Distance parcourue :…………………………………
Heure d’ admission au centre ayant référé :……………………………….
Heure de prise de décision d’évacuation :……………………………………
Horaire fixe de départ effectif :…………………………………………………
Délai d’admission (délai entre décision d’évacuation et d’admission a
l’hôpital)………………………………………………………………………………………
Motif
d’évacuation :…………………………………………………………………………
Fiche de référence : 1.Oui 2. Non
Partogramme : 1. Non 2. Mal rempli 3.
Bien rempli
III-Antécédents :
Médicaux :
1. diabète
2. HTA
3. drépanocytaire
4. autres
5. aucun
Chirurgicaux :
1. césarienne 1. Oui 2. Non
2. Myomectomie 1. Oui 2. Non
3. Cure de fistule vésico-vaginale 1. Oui 2. Non
Obstétricaux :
Gestite :……………………………………………
Parité :…………………………………………….
Nbre d’enfant vivant :…………………………………
Intervalle intergenesique :……………………………….
Dernière césarienne :…………………………………………….
Nbre de césarienne :………………………………………………
Délai de la dernière césarienne :………………………………………….
IV-Grossesse actuelle
DDR:/…./…../……./ AGE :………SA
DPA:/……./……../…./
CPN
Nombre :……/…../……/
Qualification de l’auteur :……………………………………………
Lieu :………………………………………………………….
VAT 1. A jour 2. Non a jour
Bilan biologique obligatoire : 1. complet 2. Incomplet
Groupage : 1. fait 2. Non fait
Autres :……………………………………………………………………..
Pathologies au cours de
grossesse :……………………………....................................................
…………………………………………………………………………………………………
Prophylaxie anti-palustre : 1. OUI 2.
Non
V Travail
Début : date : /…../…../…/ heure :…………………………
Déroulement du travail :
1. a domicile
2. au CSCOM
3. CSRéf
4. hôpital
FICHE SIGNALITIQUE
NOM : SEME
PRENOM : KARIM
RESUME :
La rupture utérine constitue une des principales causes de mortalité
maternelle au Mali.
Durant ces 30 mois d’étude nous avons enregistré 4594 accouchements
dont 62 cas de rupture utérine.
La fréquence de la rupture utérine est de 1,3 %, les grandes multipares sont
les plus affectées, la désunion de cicatrice de césarienne, la dystocie
mécanique et l’usage abusif des ocytociques sont les principales causes de
cette complication de l’accouchement. L’hystérorraphie a été pratiquée dans
59 % des cas.
Les suites opératoires ont été simples dans 91,9 % des cas. Les létalités
maternelle et fœtale sont respectivement de 8,1 % et de 87,1 %.
La rupture utérine est une urgence chirurgicale. L’hystérorraphie donne de
bons résultats thérapeutiques chaque fois qu’il s’agisse de rupture aux bords
nets sans signe de nécrose, par contre l’hystérectomie s’impose quand les
lésions sont étendues et qu’une nécrose est présente.
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,
devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre
suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans
l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire
au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin
d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y
passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne
servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de
race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir
et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs
enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y
manque.
Je le jure