1 SOMME PAYÉE

Avis de paiement – Permis de conduire

POUR CONSERVER L’AUTORISATION DE CONDUIRE, PAYEZ AU COMPLET EN UN VERSEMENT AU PLUS TARD LE
NUMÉRO DE DOSSIER NUMÉRO DE L’AVIS DATE LIMITE DE PAIEMENT SOMME À PAYER
ANNÉE-MOIS-JOUR

R2402 280599 18 14603 52503 33564 9 2024-05-28 25,50 $

***Admissible aux prélèvements bancaires, taux d'intérêts 10,00 %
******************Remplir l'endos de cette section
***Lire renseignements importants au verso

CHARLES-EDOUARD ROUSSEL
7351 RUE DE BUFFALO CP 19300 SUCC TERMINUS
CP 007351 QUEBEC QUÉBEC QC G1K 8J3
QUEBEC QC G2C 0C6

2203250C600002550282402280599018038

⑆51198⑉900⑆ 96

Détachez la partie 1 et joignez-la à votre paiement.

2 RENSEIGNEMENTS SUR LE PERMIS
N° DE N° DE DATE LIMITE
DOSSIER R2402 280599 18 L’AVIS 14603 52503 33564 9 DATE DE L’AVIS 2024-03-29 DE PAIEMENT 2024-05-28
POUR CONSERVER L’AUTO-
DU 2024-05-29 AU 2025-05-28 CONDITION(S) MENTION(S) MOIS D’EXPÉRIENCE 034
RISATION DE CONDUIRE

CLASSE(S) 5******

POINTS D’INAPTITUDE

PÉRIODE DE RÉFÉRENCE : DU 2022-02-28 AU 2024-02-27

INFRACTION(S) INSCRIPTION DESCRIPTION POINTS INFRACTION(S) INSCRIPTION DESCRIPTION POINTS

DÉTAIL DE LA SOMME À PAYER

GOUVERNEMENT DU QUÉBEC DROITS – PERMIS 20,30 $ TAXE SUR CONTR. D’ASS. 0,00 $ 20,30 $
SOCIÉTÉ DE L’ASSURANCE CONTRIBUTION D’ASSURANCE FRAIS D’ADMINISTRATION
AUTOMOBILE DU QUÉBEC 0,00 $ 5,20 $ 5,20 $
SOLDE ANTÉRIEUR 0,00 $
AJOUTER 3,75 $ AU MONTANT À PAYER POUR UN PAIEMENT FAIT DANS UN POINT DE SERVICE
SOMME À PAYER 25,50 $
Détachez ici.

SIGNALEZ TOUT CHANGEMENT DE VOTRE SITUATION DANS LA PARTIE 3 ET SIGNEZ. RETOURNEZ CETTE PARTIE À LA SOCIÉTÉ.

3 DÉCLARATION DE MALADIE OU DE DÉFICIT FONCTIONNEL (voyez au verso) CHANGEMENT D’ADRESSE

Vous devez déclarer à la Société tout nouveau problème de santé que vous ne lui avez pas encore signalé. Cochez la ou les cases appropriées. NUMÉRO DE DOSSIER DATE DU CHANGEMENT
ANNÉE MOIS JOUR
1. M Je porte des lunettes ou des lentilles cornéennes pour 9. M J’ai un trouble lié à la consommation d’alcool, de drogues R2402 280599 18
conduire. ou d’autres substances.
2. M J’ai une maladie des yeux (cataracte, glaucome, rétinopathie, 10. M J’ai des troubles cognitifs (démence, maladie d’Alzheimer, NUMÉRO RUE APPARTEMENT
dégénérescence maculaire, vision double, perte ou vision ralentissement psychomoteur, etc.).
nulle d’un œil, etc.). 11. M J’ai déjà fait des crises d’épilepsie.
3. M Je souffre de surdité partielle ou complète avec ou sans 12. M J’ai une condition neurologique (accident vasculaire VILLE, VILLAGE OU MUNICIPALITÉ CODE POSTAL English
appareil auditif. cérébral, traumatisme crânien, paralysie, parkinson, correspondence
4. M Je souffre de vertiges importants. sclérose en plaques, etc.). desired

5. M J’ai une condition cardiaque (infarctus, angine, palpitations, 13. M J’ai subi des pertes de conscience, des syncopes ou des La personne qui omet d’informer la Société de son changement d’adresse
défibrillateur, transplantation, etc.) qui limite mes activités, convulsions non épileptiques dans les 12 derniers mois. dans les 30 jours est passible d’une amende.
comme la marche. 14. M Je fais du diabète.
NON-PAIEMENT (cochez la raison qui l’explique)
6. M J’ai une somnolence importante associée à un trouble 15. M J’ai une maladie des poumons (emphysème, bronchite
du sommeil (apnée du sommeil, narcolepsie, etc.). chronique, utilisation d’oxygène, etc.) qui limite mes
7. M Mes mouvements sont limités de façon importante depuis activités, comme la marche. M JE NE VEUX PLUS CONDUIRE
(J’ANNULE TOUS MES PERMIS)
M JE N’HABITE PLUS M DÉCÈS
AU QUÉBEC
plusieurs mois au niveau du cou, des mains ou des pieds 16. M J’ai besoin d’aide à domicile pour vaquer à mes activités
(amputation, immobilisation permanente, polyarthrite, etc.). de tous les jours (alimentation, hygiène, habillement, • Retournez avant la date limite de paiement afin d’éviter
8. M J’ai un problème psychiatrique ou de comportement déplacement, etc.). des frais supplémentaires (prévoyez les délais postaux).
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important (schizophrénie, maladie bipolaire, dépression 17. M Je prends un médicament qui m’endort le jour (pilules
• Voyez le verso pour des renseignements supplémentaires.
majeure récurrente, etc.). pour dormir, pour l’angoisse, pour la douleur, etc.).

SIGNATURE DATE TÉLÉPHONE

ANNÉE MOIS JOUR
282402280599018047

6001 00 (2022-05)
CASE POSTALE 19300, SUCCURSALE TERMINUS, 333, BOULEVARD JEAN-LESAGE, QUÉBEC (QUÉBEC) G1K 8J3
 INSCRIPTION AUX PRÉLÈVEMENTS BANCAIRES AUTOMATIQUES
Ce mode de paiement est le seul qui permet de payer en plusieurs versements. Pour vous inscrire, cochez ci-dessous le nombre
de prélèvements désiré et signez l’autorisation. Retournez ensuite cette partie par la poste avec un spécimen de chèque portant
la mention « NUL » (le spécimen n’est pas requis si vous l’avez déjà fourni).
TIMBRE Nombre de prélèvements désiré : J’autorise la Société à procéder à des prélèvements bancaires automatiques
DE M 1 M 12
auprès de mon institution financière pour le paiement du permis de conduire
indiqué sur cet avis.
CAISSE (annuel) (mensuels)
Sans intérêts Avec intérêts
X
Signature de la personne autorisée pour ce compte Date Téléphone

X
Signature de la 2e personne autorisée pour ce compte Date Téléphone

PAIEMENT Au moment de procéder au paiement, assurez-vous que le numéro d’avis indiqué au recto correspond bien à celui qui a
EN LIGNE été inscrit au service de paiement en ligne de votre institution financière. Ce numéro varie d’un avis de paiement à l’autre.

Autre moyen de Dans la majorité des institutions financières : Payez la somme au complet en un seul versement au comptoir ou au guichet
faire votre paiement automatique. Les renseignements ou documents à fournir peuvent varier.

IMPORTANT! Si vous désirez annuler ou ne pas renouveler votre permis de conduire, vous devez en informer la Société avant la date limite de paiement. Sinon, vous devrez
payer une partie des droits et de la contribution d’assurance. De plus, des frais de retard pourraient s’appliquer.

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
La Société ne recueille que les renseignements personnels qui sont indispensables à l’exercice de ses attributions et des lois qu’elle administre. Son
personnel autorisé traite de façon confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confiés. Ils peuvent être communiqués à nos mandataires
et à certains ministères et organismes, y compris ceux situés à l’extérieur du Québec, le tout conformément à la Loi sur l’accès aux documents des
organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ils peuvent aussi servir aux fins de production de statistiques, d’étude, de
sondage, d’enquête ou de vérification. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Vous pouvez consulter les renseignements
personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger.
Pour plus d’information, consultez la Politique de confidentialité de la Société à saaq.gouv.qc.ca/confidentialite ou téléphonez au Centre de relations
avec la clientèle de la Société.

Région de Québec : 418 643-7620 Région de Montréal : 514 873-7620 Sans frais : 1 800 361-7620 (Québec, Canada, États-Unis)

DÉCLARATION OBLIGATOIRE DE VOTRE ÉTAT DE SANTÉ DOCUMENT À JOINDRE SI VOUS AVEZ COCHÉ
Selon le Code de la sécurité routière, tout conducteur est obligé • Je n’habite plus au Québec : une copie du permis de conduire
d’informer la Société d’un changement de son état de santé : délivré par l’autorité de votre nouveau territoire de résidence.
• dans les 30 jours suivant le changement; • Décès : le certificat de décès ou tout autre document attestant le décès.
• lors d’une demande de permis de conduire ou de classe de
permis;
NOUVEAUX EXAMENS DE CONDUITE
• au renouvellement de son permis de conduire.
La Société exigera de nouveaux examens si, depuis trois ans ou plus,
vous n’avez plus de permis ou avez renoncé à une classe de permis, et
que vous désirez obtenir l’un ou l’autre à nouveau.
Ne pas en aviser la Société équivaut à déclarer que vous êtes en bonne santé.
Notez qu’une fausse déclaration ou une non-déclaration de vos problèmes
de santé peut entraîner une suspension de votre permis et une amende.
RENONCIATION À UNE CLASSE DE PERMIS
En cas de changements physionomiques majeurs et permanents
(chirurgie esthétique majeure, brûlure apparente au visage, etc.), Pour renoncer à une classe de permis, veuillez vous présenter dans un
il est recommandé de faire prendre une nouvelle photo. point de service de la Société.