Syndrome d'immunodéficience acquise

« Sida » redirige ici. Pour les autres significations, voir Sida (homonymie).

Syndrome d'immunodéficience acquise

Classification et ressources externes

Le ruban rouge, symbole de la lutte contre le sida.

Le syndrome d'immunodéficience acquise, plus connu sous son acronyme sida, est un
ensemble de symptômes consécutifs à la destruction de plusieurs cellules du système
immunitaire par un rétrovirus1,2. Le sida est le dernier stade de l'infection par ce virus et finit par
la mort de l'organisme infecté, des suites de maladies opportunistes. En France, une personne
malade du sida est désignée par le terme « sidéen » (au Canada, on emploie le terme
« sidatique »)3. Il existe plusieurs rétrovirus responsables du sida, chacun infectant une espèce
particulière4. Le plus connu d'entre eux est le virus de l'immunodéficience humaine (VIH),
infectant l'Homme. D'autres virus en cause sont, parmi d'autres, le VIS infectant les singes et le
VIF pour le chat.

Trois modes de transmission ont été observés :

 par voie sexuelle, qui est le principal ;

 par voie sanguine : qui concerne particulièrement les utilisateurs de drogues injectables,
les hémophiles, les transfusés et les professionnels de la santé ;
 de la mère à l'enfant : qui peut survenir in utero dans les dernières semaines de la
grossesse, au moment de l'accouchement et de l'allaitement.

Une pandémie s'est développée à partir de la fin des années 1970, faisant de cette maladie un
problème sanitaire mondial. La prévention, telle que l'usage du préservatif, constitue de loin la
meilleure option, car il n'existe actuellement aucun vaccin permettant de se protéger du virus, et
les traitements antiviraux disponibles actuellement ne permettent aucune guérison. Bien qu'ayant
une certaine efficacité, ils ne peuvent que stopper la prolifération du VIH au sein de l'organisme
et non l'éradiquer. De plus, ces thérapeutiques, coûteuses, ne sont facilement accessibles que
dans les pays développés qui peuvent assurer la charge financière ; dans les pays en
développement, plus de 95 % des patients ne bénéficient aujourd'hui d'aucun traitement efficace.
Pour cette raison, l'ONU, à travers son programme ONUSIDA, a fait de la lutte contre le sida
une de ses priorités.

Sommaire
 1 Modes de transmission
 2 Infection
o 2.1 Classification en stades cliniques proposée par l'OMS
  2.1.1 Stade clinique 1
 2.1.2 Stade clinique 2
 2.1.3 Stade clinique 3
 2.1.4 Stade clinique 4
o 2.2 Classification CDC de l'ensemble des infections liées au VIH
 2.2.1 Catégorie A
 2.2.2 Catégorie B
 2.2.3 Catégorie C (SIDA)
 3 Prévention
o 3.1 Par voie sexuelle
o 3.2 Chez les toxicomanes
 4 Diagnostic
o 4.1 Tests de dépistage de l'infection
o 4.2 Mesure de l'ARN viral plasmatique
o 4.3 Évolution de la charge virale et du système immunitaire
 5 Signes cliniques
 6 Traitements
 7 Épidémiologie
 8 Contestation du lien entre VIH et sida
 9 Histoire
o 9.1 Reconnaissance d'une épidémie
o 9.2 Origine
o 9.3 Pandémie
 10 Religion
 11 Législation
 12 Œuvres et bibliographie
o 12.1 Films
o 12.2 Séries télévisées
o 12.3 Bande dessinée
o 12.4 Livres
o 12.5 Théâtre
 13 Notes et références
 14 Voir aussi
o 14.1 Articles connexes
 14.1.1 Les négationnistes
 14.1.2 Le sida dans le monde
 14.1.3 Associations et organisations
o 14.2 Liens externes

Modes de transmission
Les trois modes de transmission du VIH ont chacun leurs particularités : par voie sexuelle, par
voie sanguine et durant la grossesse.

La plupart des infections par le VIH ont été ou sont encore acquises à l'occasion de rapports
sexuels non protégés. La transmission sexuelle se fait par contact entre les sécrétions sexuelles
(ou du sang contaminé par le virus) et les muqueuses génitales, rectales ou buccales. La
probabilité de transmission varie entre 0,005 % et 0,5 % par acte sexuel avec une personne
infectée selon le type de rapport sexuel 5. Le meilleur moyen de protection contre le VIH dans ce
mode de transmission est le préservatif. À la suite de la synthèse de plusieurs études, il a été
montré que l'usage du préservatif lors de chaque rapport et de manière correcte fait baisser le
risque d'infection de 85 %6.

Le mode de contamination par voie sanguine concerne tout particulièrement les usagers de
drogues injectables, les hémophiles et les transfusés. Les professionnels de santé (soins
infirmiers, laboratoires) sont aussi concernés, bien que plus rarement. Il ne faut pas négliger les
risques de contamination lors des modifications corporelles telles que le piercing et le tatouage,
si le protocole d'hygiène n'est pas respecté. La probabilité de transmission varie entre 0,67 %
pour le partage de seringue avec un toxicomane séropositif au VIH et 90 % pour la transfusion
sanguine avec du sang contaminé5.

La transmission mère-enfant du virus peut survenir in utero dans les dernières semaines de la
grossesse, et au moment de l'accouchement. À noter une tendance à la fausse séropositivité au
VIH chez les multipares7. En l'absence de traitement, le taux de transmission, entre la mère et le
fœtus, avoisine les 20 %. L'allaitement présente aussi un risque supplémentaire de contamination
du bébé, de l'ordre de 5 %, ce qui explique qu'il soit déconseillé en cas d'infection de la mère.
Cependant, trois études, l'une menée par PJ. Illif et al. au Zimbabwe8, l'autre par H. Coovadia en
Afrique du Sud9, la dernière par M. Sinkala et al. en Zambie10, montrent que l'allaitement
exclusif précoce réduit le risque global de transmission postnatale à 4 % et accroît la survie des
enfants. Actuellement, les traitements disponibles alliés à une césarienne programmée ont réduit
ce taux à 1 %11. Les résultats sont plus mitigés dans les pays en voie de développement 12,13, le
risque de transmission postnatale diminuant grâce à l'utilisation de la Névirapine jusqu'à 13 %
selon HIVNET012, 18 % selon Quaghebeur et al.

Infection
Le VIH désorganise le système immunitaire en infectant les lymphocytes T CD4+. Ces cellules
sont en effet les « coordinatrices » de la réponse immunitaire : elles jouent un rôle tout à fait
central. La mort des cellules infectées est consécutive au détournement de la machinerie des
lymphocytes, qui ne peuvent plus fabriquer leurs propres molécules, ainsi qu'à la destruction de
l'intégrité membranaire au moment de la sortie des virus néoformés. Par ailleurs, les cellules
infectées exposent à leur surface membranaire des protéines virales (complexe Env). Ces
protéines sont reconnues par des cellules immunitaires saines et s'accolent au lymphocyte
infecté. S'ensuit un processus de « baiser de la mort » (kiss of death) par lequel la cellule saine
est détruite par activation de la voie de l'apoptose14. Dans ce sens, Luc Montagnier rappelle lors
d'un colloque (Bruxelles, décembre 2003) : « la mort massive des lymphocytes T4 n'est pas due à
l'infection directe des cellules par la souche virale, qui est alors peu cytopathogène, mais à des
mécanismes indirects touchant les cellules CD4+ non infectées. Un des médiateurs de cette
apoptose est l'existence d'un fort stress oxydant caractérisé par une prévalence de molécules
oxydantes (radicaux libres) sur les défenses antioxydantes de l'organisme15. »

En l'absence de traitement, la quasi-totalité des patients infectés par le VIH évolue vers le sida,
phase ultime de la maladie. La durée d'évolution vers le sida a semblé être de deux ou trois ans
au début de la pandémie, mais est plutôt de l'ordre de dix ans, ainsi que l'ont montré des études
faites en Ouganda16. Les raisons de la latence de l'apparition de la maladie demeurent
inexpliquées de façon satisfaisante.

Un certain nombre de patients ne développent pas le SIDA, même sans traitement : ce sont les
asymptomatiques à long terme dont un sous-groupe est composé de contrôleurs du VIH (estimés
à 1 % des séropositifs) ; leur dénombrement – rendu plus difficile depuis le développement des
antirétroviraux – a pu faire l'objet de contestation17.

Il existe deux classifications pour décrire la progression de l'infection VIH, fondées sur les
manifestations cliniques et les anomalies biologiques.

Classification en stades cliniques proposée par l'OMS

Stade clinique 1

 Patient asymptomatique.
 Adénopathies persistantes généralisées accompagnées de fièvre
Stade clinique 2

 Perte de poids inférieure à 10 % du poids corporel.

 Manifestations cutanéomuqueuses mineures (dermite séborrhéique, ulcérations buccales
récurrentes).
 Zona au cours des cinq dernières années.
 Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures.

Stade clinique 3

 Perte de poids supérieure à 10 % du poids corporel.

 Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d'un mois.
 Fièvre prolongée inexpliquée pendant plus d'un mois.
 Candidose buccale (muguet).
 Leucoplasie chevelue buccale.
 Tuberculose pulmonaire dans l'année précédente.
 Infections bactériennes sévères (pneumopathies par exemple).

Stade clinique 4

 Pneumocystose.
 Toxoplasmose cérébrale.
 Maladie de Kaposi.
 Lymphome.
 Mycobactériose atypique généralisée, et plus généralement toute affection grave
apparaissant chez un patient infecté par le VIH, ayant une baisse importante de son
immunité (taux de CD4 inférieur à 200/mm3).

Classification CDC de l'ensemble des infections liées au VIH

Cette classification est hiérarchique et historique 18, c’est-à-dire qu’une fois le patient a atteint une
classe, lorsque les signes cliniques ont disparu, il conserve cette classe. Par exemple un patient
classé B, ne pourra plus passer dans la catégorie A, même si les signes cliniques de la classe B
ont disparu.

Catégorie A

 Séropositivité aux anticorps du VIH en l'absence de symptômes (avant 1993, la

séropositivité au VIH asymptomatique ne rentrait pas dans la classification « sida »).
 Lymphadénopathie généralisée persistante.
 Primo-infection symptomatique.

Catégorie B

 Manifestations cliniques chez un patient infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la
catégorie C et qui répondent au moins à l'une des conditions suivantes :
o elles sont liées au VIH ou indicatives d'un déficit immunitaire ;
o elles ont une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée
par l'infection VIH. (Cette catégorie correspond aux stades cliniques 2 et 3 de
l'OMS.)

Catégorie C (SIDA)

 Cette catégorie correspond à la définition du sida chez l'adulte. Les critères cliniques sont
les mêmes que le stade clinique 4 de l'OMS.
Prévention
Les divers modes de transmission du VIH sont désormais parfaitement connus. Il n'existe, à ce
jour, aucune vaccination efficace contre le sida. Le préservatif reste actuellement la meilleure
prévention19.

Par voie sexuelle

Les rapports réceptifs sont plus à risque que les rapports insertifs, et les rapports anaux réceptifs
sont ceux qui comportent le risque de transmission le plus élevé. Selon le ministère de la Santé
français, la probabilité de transmission20 par acte varie de :

 0,03 % à 0,07 % dans le cas de rapport vaginal réceptif

 0,02 % à 0,05 % dans le cas de rapport vaginal insertif
 0,5 % à 3 % dans le cas de rapport anal réceptif
 0,01 % à 0,185 % dans le cas de rapport anal insertif

Les infections sexuellement transmissibles (IST) favorisent la transmission du virus VIH, par les
micro-ulcérations et l'inflammation qu'elles entraînent localement. Répondent à cette définition
la syphilis, la gonococcie, la chlamydiose (CT), l’herpès virus (HSV), la papillomatose et la
trichomonase. Être déjà séropositif pour le VIH ne protège pas d'une surinfection VIH par une
nouvelle souche virale potentiellement plus virulente. Les rapports oro-génitaux ne sont pas
dénués de risques. Plusieurs cas prouvés de transmission du VIH au cours de rapports oro-
génitaux, essentiellement par fellation passive, mais aussi par rapport oro-anal, ont été
rapportés21.

Les personnes séropositives au VIH ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement
antirétroviral efficace, c'est-à-dire ayant une virémie indétectable depuis au moins six mois, ne
risquent de transmettre le VIH par voie sexuelle que de façon négligeable, avec un risque
inférieur à 1 sur 100 00022.

Lors d'une relation sexuelle, seuls les préservatifs, qu'ils soient masculins ou féminins, protègent
du VIH et des principales infections sexuellement transmissibles. Ils doivent être utilisés lors de
tout rapport sexuel avec pénétration (qu'elle soit vaginale, anale ou buccale), avec un partenaire
séropositif ou dont le statut sérologique est inconnu.

Préservatif masculin.

La condition pour l'efficacité du préservatif masculin est qu'il soit utilisé correctement à chaque
rapport. Les lubrifiants à base de corps gras, comme la vaseline, des pommades ou des crèmes,
voire du beurre, doivent être proscrits car ils fragilisent les préservatifs en latex et augmentent les
risques de rupture. Il faut leur préférer des lubrifiants à base d'eau. Il est préférable d'utiliser un
préservatif non lubrifié pour la fellation. Il est par ailleurs indispensable de vérifier sur la
pochette du préservatif l'inscription de la date de péremption et d'une norme reconnue (CE-
EN 600 pour l'Union européenne).
Le préservatif féminin représente une alternative au préservatif masculin. Il est en polyuréthane
— ce qui autorise les lubrifiants à base de corps gras ou aqueux — avec un anneau externe et
interne. Il se place à l'intérieur du vagin grâce à un anneau souple interne. Il peut être mis en
place dans le vagin ou dans l'anus quelques heures avant un rapport sexuel, et n'a pas besoin
d'être retiré tout de suite après le rapport, à l'inverse du préservatif masculin. Le principal
obstacle à sa diffusion reste son coût élevé.

L'usage du préservatif permet une diminution du risque d'infection23,24,25.

Malgré la large diffusion d'informations sur la maladie et la prévention, certaines personnes ont
néanmoins des comportements à risque (voir article prise de risque du SIDA), ce qui nécessite
des actions de prévention.

Article détaillé : Circoncision et sida.

La circoncision permet de réduire la propagation du sida de 38 % à 66 % lors des rapports

vaginaux pour le partenaire masculin26. L'hypothèse de cette réduction des risques d'infections
fut avancée dès 198627,28, puis confirmée au cours des années 2000 par trois essais contrôlés
randomisés29,30,31,32. Fortes de ces résultats, en mars 2007, l’OMS et ONUSIDA ont indiqué que la
circoncision médicale est une stratégie additionnelle dans la lutte contre l’épidémie de sida dans
les zones qui connaissent une épidémie généralisée du virus (prévalence supérieure à 3 %) et où
sa transmission est essentiellement hétérosexuelle33.

Chez les toxicomanes

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L'usage de drogue peut permettre la contamination par le partage de seringues par exemple, avec
au moins une personne infectée mais de plus certaines drogues peuvent avoir en elles-mêmes une
action nocive sur le système immunitaire ; le risque pour la santé peut donc être double. Là
encore, certains prônent l'abstinence tandis que d'autres, jugeant que cette position n'est pas
réaliste, préfèrent mettre à disposition des toxicomanes un matériel stérile ou des traitements de
substitution.

Les drogues comme la cocaïne, l'héroïne, le cannabis, etc., sont des corps toxiques étrangers.
Elles provoquent donc une réponse immunitaire plus ou moins aiguë, dépendant de la nature de
la substance, de sa concentration et de la fréquence à laquelle elle est consommée. Par exemple,
le THC présenterait en particulier des effets immunosuppresseurs sur les macrophages, les
cellules NK et les lymphocytes T34. L'ecstasy a également des effets néfastes sur les cellules
CD4+ du système immunitaire35.
Automate d'échange de seringues à Paris.

Le partage et la réutilisation de seringues usagées et souillées par du sang contaminé constituent

un risque majeur de contamination par le VIH, mais aussi par les virus des hépatites B et C. En
France, des mesures de réduction des risques sanitaires ont été mises en place : vente libre de
seringues (depuis 1987), trousses de prévention contenant le matériel nécessaire pour réaliser une
injection à moindre risque, mise en place d'automates de distribution et de récupérateurs de
seringues, offre de traitements de substitution par voie orale.

Le risque d'infection par le virus du sida peut être augmenté lorsque la personne à l'origine de la
contamination est porteur du VIH et d'un virus de l'hépatite (A, B ou C)[réf. nécessaire]. Dans ce cas
très particulier, la surinfection simultanée est même à envisager (voir test VIH).

Pour prévenir ces contaminations, il est essentiel de ne pas partager le matériel d'injection ou
d'inhalation. Ceci comprend les seringues, les cotons, les cuillères et cupules, eau de dilution de
la drogue, mais aussi les pailles et les pipes à crack, surtout si elles sont ébréchées. Le matériel
d'injection doit être à usage unique.

L'efficacité de ces mesures reste toutefois controversée : par exemple, certaines études36 ont
montré qu'à Montréal, ceux qui participent aux programmes « seringues stérilisées » ont
apparemment un taux de transmission plus élevé que ceux qui n'y participent pas. De plus, les
associations de lutte contre la drogue reprochent à ces mesures de rendre la toxicomanie plus
accessible et de ne pas assez insister sur les possibilités de désintoxication. Elles mettent en avant
que résoudre le problème de drogue, résoudrait un des modes de transmission du sida.

Diagnostic
En 2009 en France, il était estimé qu'un tiers des séropositifs ne connaissaient pas leur statut
sérologique37. Il n'y a pas de dépistage obligatoire, si ce n'est lors d'un don de sang, de sperme ou
d'organe ainsi que lors d'une fécondation in vitro. Il est proposé lors des tests à passer avant la
grossesse. Chacun est libre de se poser la question de son propre statut sérologique vis-à-vis du
VIH, et d'aller faire un test de dépistage.

Souvent, la primo-infection est silencieuse et l'infection par le VIH passe inaperçue jusqu'à ce
que la maladie SIDA apparaisse ou qu'un test de séropositivité soit effectué.

Tests de dépistage de l'infection

Article détaillé : Test VIH.

Le diagnostic de l'infection par le VIH fait appel à la détection dans le sang des patients des
anticorps dirigés contre le VIH. C'est la recherche de séropositivité au VIH, qui est un signe de
l'infection ; mais l’absence de séropositivité au VIH ne veut pas dire qu'il n'y a pas eu une
contamination (ce qui peut être le cas au tout début de l'infection).

La législation française actuelle exige l'utilisation de deux trousses sérologiques différentes lors
du test de dépistage, car le test Elisa, s'il présente une sensibilité de 99,9 % (c'est-à-dire qu'il ne
passera pas à côté d'une personne infectée), peut donner des résultats faussement positifs, en
particulier lors de grossesses multipares7, lors de maladie grippale, chez les porteurs de facteur
rhumatoïde, etc. Deux tests différents sont donc réalisés issus de deux laboratoires différents. Ces
tests sont des tests à limite, c'est-à-dire que la séropositivité au VIH est déclarée si le taux
d'anticorps dépasse une certaine valeur fixée par le fabricant du test.

Afin d'éliminer le risque de résultat faussement positif, la séropositivité au VIH sera confirmée
par un second prélèvement pour confirmation par un Western blot (immunoblot). Le malade est
considéré séropositif au VIH si des anticorps dirigés contre les protéines constitutives du virus et
contre les protéines internes du virus sont observés.

De nouveaux tests de dépistage permettent d'identifier des patients porteurs de l'antigène p. 24.
En effet en cas de prélèvement trop précoce, l'organisme n'a pas fabriqué d'anticorps en quantité
détectable, et la recherche de l'Ag p. 24 ou la mesure de l'ARN-VIH plasmatique permettent un
diagnostic plus précoce mais qui doit toujours être confirmé par un second prélèvement.

Il est également à noter que les tests de séropositivité au VIH dans les pays en voie de
développement se réduisent le plus souvent à un seul test Elisa effectué auprès des femmes
enceintes, qui constituent les populations les plus faciles à dépister à l'hôpital.

Une étude38 a montré que des souris alloimmunes peuvent produire les antigènes GP120 et p. 24
créés lors d'une infection par le VIH, bien qu'elles n'aient pas été exposées au VIH. Chez l'être
humain, les antigènes GP120, p. 24 et p. 17 dans certains tissus placentaires spécifiques (chronic
villitis) de femmes à termes non infectées ont été retrouvés39.

Les tests de dépistage (Elisa) peuvent se révéler faussement positifs chez les personnes atteintes
de lupus (ainsi que d'autres maladie auto-immunes tel qu'il a été confirmé au congrès de
Yokohama en 1994) mais cela ne se retrouve généralement pas pour les tests de confirmation
(Western blot)40. Pendant les mois qui suivent une vaccination anti-grippale (deux à cinq mois),
le dépistage peut également se révéler faussement positif dans certains cas, y compris pour les
tests de confirmation.

Il existe plusieurs lieux concernant le dépistage. En France, les cas peuvent être observé dans les
centres de dépistage anonyme et gratuit CDAG 41, dans les hôpitaux (centres de planification,
centres de la Femme, etc.), dans les centres de santé universitaires (pour les étudiants) et dans les
laboratoires de ville. Le test est remboursé à 100 % sur prescription médicale.

Mesure de l'ARN viral plasmatique

La quantification par PCR (Réaction en chaîne par polymérase) de l'ARN viral plasmatique est le
test permettant de suivre l'intensité de la réplication virale dans l'organisme infecté et est appelé
charge virale. Ce test, couplé à la mesure du taux de lymphocytes T CD4+, est utilisé pour suivre
l'évolution virologique d'un patient avant ou après la mise sous traitement. Il ne peut être utilisé
comme seul moyen de diagnostic.

On considère qu'une variation de la charge virale n'est significative qu'au-delà de 0,5 log, soit des
variations d'un facteur (multiplication) de 3,6 environ à la hausse ou à la baisse. La charge virale
est exprimée en copies par ml.

Évolution de la charge virale et du système immunitaire

Les valeurs temporelles de la phase de latence clinique (ou phase asymptomatique) ne sont
qu'une moyenne. Cette phase peut en effet aussi bien durer 1 an que 16, selon l'individu42.

Signes cliniques
Article détaillé : Signes cliniques de l'infection au VIH.

Les signes cliniques de l'infection par le VIH varient selon le stade de la maladie. Dans son livre
Des Virus et des Hommes, le professeur Luc Montagnier indique que cette maladie n'a aucun
symptôme spécifique constant.

Les symptômes de la primo-infection sont peu spécifiques. Ils apparaissent entre une et six
semaines après la contamination, sous forme d'un syndrome pseudogrippal, ou mononucléosique.
La fièvre est quasi constante, accompagnée de céphalées, de myalgies, d'asthénie. Les signes
cutanéomuqueux associés sont une angine érythémateuse ou pseudomembraneuse comme dans
la mononucléose infectieuse, et une éruption cutanée maculopapuleuse touchant essentiellement
le tronc et la face. Peuvent s'y associer des ulcérations cutanéomuqueuses superficielles, surtout
génitales et buccales.

Dans plus de la moitié des cas, apparaissent au cours de la deuxième semaine des adénopathies
multiples, cervicales, axillaires et inguinales. Des manifestations digestives à type de diarrhée
avec douleurs abdominales sont présentes dans un tiers des cas. La durée d'évolution d'une
primo-infection est en moyenne de deux semaines. En l'absence de dépistage précoce et donc de
traitement, tant prophylactique que curatif, de nombreux patients découvrent leur séropositivité
au VIH au stade sida, à l'occasion de l'apparition d'une maladie opportuniste. La liste en est
longue : atteintes pulmonaires (pneumocystose, tuberculose, pneumopathie interstitielle
lymphoïde, lymphome), digestives (diarrhée, cryptosporidiose), neurologiques (toxoplasmose
cérébrale, démence à VIH, méningites), dermatologiques (sarcome de Kaposi, dermite
séborrhéique), oculaires (rétinite à cytomégalovirus qui peut entraîner une cécité).

Traitements
Article détaillé : Antirétroviral.

Il n'existe à l'heure actuelle pas de traitement permettant de guérir du sida, malgré l'existence de
traitements comme les trithérapies rétrovirales qui permettent de contenir l'action du virus avec
plus ou moins d'efficacité ; de nombreux morts sont déplorés chaque jour en particulier dans les
pays en développement où ces traitements sont difficilement accessibles en raison de leur coût.
Des recherches continuent pour la mise au point d'un vaccin, mais les progrès dans ce domaine
sont lents.

Les traitements ne sont pas généralement prescrits au début de la séropositivité au VIH, car ils
présentent des effets indésirables, ainsi qu'une certaine toxicité 43. La nécessité de suivre un
traitement à l'aide des bilans sanguins, notamment le rapport Charge virale/Taux de CD4 est
évaluée. Une fois le traitement débuté, il doit être poursuivi avec une très grande régularité (une
mauvaise observance peut rendre le virus « résistant »). Les tentatives d'arrêt des traitements
n'ont pour l'instant pas donné de résultats probants44.

Les principaux effets indésirables à court terme des multithérapies s'atténuent généralement
rapidement : fatigue, maux de tête, troubles digestifs (nausées, diarrhées), fièvre ou plaques
rouges sur la peau. Après plusieurs mois de traitement, une lipodystrophie (graisse disparaissant
du visage pour aller sur le ventre pour les hommes et les cuisses pour les femmes), des
dyslipidémies (augmentation du cholestérol et des triglycérides) ; ainsi qu'une perturbation du
métabolisme glucidique (mauvaise assimilation du sucre) peuvent survenir. Certains de ces effets
indésirables peuvent être atténués par une activité physique adaptée45 ou une adaptation des
traitements médicamenteux.

L'espérance de vie actuelle sous traitement chez le sujet jeune infecté peut dépasser 35 ans46.

Néanmoins, sur 80 000 personnes actuellement sous traitement en France, 27 000 sont en état
d’échappement virologique (la réplication du virus n'est pas maitrisé par le traitement), et 3 000
sont en échec thérapeutique, soit en danger de mort imminente[réf. nécessaire].

Au cours d'une grossesse, le risque de transmission de la mère à l'enfant est de 20 % à 40 %. Ce

risque peut être considérablement réduit à l'aide d'un traitement préventif. Un traitement
antirétroviral associé à la césarienne et à l'allaitement artificiel permet de réduire le risque de
transmission à moins de 1 %. La durée courte du travail et le délai court de prise en charge après
la rupture de la poche des eaux sont des facteurs de protection contre la transmission
maternofœtale. Les dernières recommandations favorisant l'allaitement maternel complet jusqu'à
l'âge de 9 mois au moins proviennent d'études très récentes qui montrent que celui-ci réduit le
taux de transmission à 4 %8,9,10.

Selon son président, M. Philippe Douste-Blazy, 8 enfants sur 10 malades du Sida sont pris en
charge par l'institution internationale Unitaid dont le financement est fondé pour l'essentiel sur
une taxe sur les billets d'avion47.

En 2012, l'Américain Timothy Brown serait le premier cas connu de guérison du VIH. Il aurait
été soigné indirectement à la suite d'une greffe de moelle osseuse alors qu'il était atteint d'une
leucémie en 200748.

Entre partenaires sérodiscordant (un positif, un négatif), il est possible de limiter (mais pas de
supprimer) les risques de contamination sans usage de préservatif sous certaines conditions : les
partenaires s'engagent sur la fidélité, le séropositif doit avoir une charge virale indétectable
depuis au moins 6 mois et ne jamais manquer de prise de médicament selon les conseils du
médecin. Dans ces conditions, le risque de contamination reste présent, à hauteur de 4% 49. Ces
conditions sont définies par le Conseil Supérieur de la Santé de Belgique dans le cadre d'un Plan
VIH 2014-201950. Ce concept doit faire partie d'une prévention globale intégrée (prévention
primaire, dépistage et prise en charge) qui fait intervenir le traitement comme outil de
prévention. L'utilisation du préservatif et du lubrifiant, la distribution de seringues stériles et
l'éducation à la sexualité et à la prévention des infections sexuellement transmissibles restent
néanmoins les éléments clés de la prévention pour tous les groupes à risques (les hommes qui ont
des relations sexuelles avec des hommes, les personnes migrantes, personnes vivant avec le VIH,
adolescents, travailleurs du sexe, personnes qui s’injectent des drogues et détenus).

L'objectif premier d'un traitement anti-rétroviral est de maintenir le nombre de CD4 au-dessus de
500/mm³. Pour atteindre cet objectif, un traitement anti-rétroviral doit maintenir une charge
virale plasmatique au-dessous de 50 copies/mL. Ceci a pour effet de réduire la morbidité du
VIH, d'améliorer le profil de tolérance clinique et biologique ainsi que la qualité de vie51.

Épidémiologie
Ascension et la chute du sida pour les enfants aux États-Unis.
Article détaillé : Épidémiologie du sida.

Depuis l'année 2002, le sida est considéré comme une pandémie mondiale. Les dernières
estimations fournies par le rapport ONUSIDA 200752 portent à 33,2 millions, le nombre de
personnes séropositives au VIH dans le monde ; 2,5 millions, le nombre de personnes
nouvellement séropositives au VIH en 2007 ; et 2,1 millions, le nombre de personnes mortes du
sida en 2007. Ce qui permet d'estimer à plus de 25 millions le nombre de morts depuis le début
de la maladie en 1981. L'organisation note une stabilisation du taux d'infection (c'est-à-dire du
nombre de personnes infectées par rapport à la population globale), ce qui amène à penser que le
pic de l'épidémie a été atteint et que celle-ci se stabilise 53. Cependant, le nombre de personnes
infectées a augmenté, en raison de l'augmentation de la population et de l'accès aux trithérapies
(qui retarde les décès).

Ces estimations sont obtenues grâce à l’Epimodel54 utilisé par l'ONUSIDA. L'évolution de la
prévalence de la séropositivité au VIH est alors obtenue par modélisation utilisant plusieurs
paramètres démographiques et médicaux déterminés sur des échantillons de la population, en
particulier les études antenatales55.

Cependant, les chiffres de cette pandémie ne sont que des chiffres officiels, car certains États
sont trop pauvres pour pouvoir avancer avec certitude un chiffre exact à un niveau national,
surtout en Afrique. Par exemple, la Somalie, État qui n'existe plus, en proie à une guerre civile
depuis 1989 est dans l'impossibilité de pouvoir engager une enquête sanitaire à grande échelle,
pour connaître le nombre exact de malades ; autre exemple, le Sud-Soudan, nouvellement
indépendant, qui sort de 30 ans de guerre civile, n'a pas les moyens d'établir des statistiques à
grande échelle, et tout au plus, donne des estimations basses. À ces chiffres, il faut ajouter des
populations aux modes de vies traditionnels qui vivent dans une économie de subsistance, qui, la
plupart du temps, ne se font pas soigner, ou optent pour une médecine « traditionnelle »
inefficiente et où le poids des traditions, coutumes et croyances est lourd. Souvent le SIDA n'est
pas diagnostiqué. Ainsi de nombreux malades meurent du SIDA sans le savoir.

La Chine offre un autre exemple : depuis des années, de nombreuses ONG dénoncent les chiffres
discutables donnés par l'État chinois. Il semblerait que pour des raisons politiques sensibles,
l'État chinois donnerait des chiffres loin de ceux de la réalité. Par exemple, un scandale a éclaté
dans les années 2000, où il était question, que pour des campagnes de vaccinations, les seringues
n'étaient pas changées, d'où un nombre important de contaminations au VIH. De nos jours
encore, l'ampleur de ce désastre est méconnu, et l'État chinois n'avance aucun chiffre, et seules
quelques ONG peuvent avancer des estimations basses. Pour d'autres pays, il y a aussi le poids
de la religion : un État comme l'Arabie Saoudite, par exemple, communique peu, le SIDA étant
considéré comme une honte en ce pays. Souvent, les causes des décès sont cachées, et on parle le
plus souvent de tuberculose, alors que la raison de la mort est le SIDA. Régulièrement, l'OMS
communique que la pandémie du SIDA se stabilise. Mais dans les faits, rien ne permet de dire si
c'est vraiment le cas, car derrière la pandémie se cachent de nombreux tabous, tout comme des
enjeux politiques importants, ce qui entraine la raison d'État, où la Chine est un parfait exemple.
Parler de la stabilisation de la pandémie du SIDA est aléatoire, mais le SIDA reste une pandémie,
ce qui explique que l'OMS reste vigilante. Ce qui est certain, est que les chiffres de la pandémie
restent très importants, et qu'elle a toujours un impact majeur surtout en Afrique. Sans doute, les
chiffres de l'ampleur de la pandémie sont sous-estimés, tout comme ils peuvent aussi
correspondre peut-être à la réalité. Dans le monde, l'union Sud-Africaine semble être l'un des
rares pays où le SIDA fait des ravages, à communiquer en toute transparence des chiffres et des
données qui correspondent à la réalité. Dans ce pays, le système de santé est performant, et de
plus, il y a de nombreux hôpitaux, contrairement à d'autres pays africains qui en sont dépourvus,
par exemple l'Éthiopie, pays très pauvre, qui malgré sa bonne volonté à du mal à donner des
chiffres exacts sur l'impact du SIDA, en ce pays de plus de 80 millions d'habitants.

L'épidémie s'étend en Asie rapidement (plus d'un million de personnes ont été nouvellement
contaminées dans cette région) et poursuit son expansion en Europe orientale. En s'étendant aux
pays les plus peuplés du monde, elle peut avoir des conséquences potentiellement
catastrophiques. Alors que dans les premières années elle touchait principalement les
consommateurs de drogues injectables, les hommes homosexuels et travailleurs sexuels ainsi que
leurs partenaires, ce n'est plus le cas aujourd'hui où la majorité des contaminations sont
hétérosexuelles[réf. nécessaire].

Dans les pays occidentaux, la prévalence de la séropositivité au VIH a quelque peu diminué,
grâce aux campagnes de sensibilisation, ainsi que dans les pays d'Afrique centrale. Par exemple,
en Ouganda56, elle est passée de 30 % en 1995 à 5 % en 2003. Néanmoins, parmi certaines
parties de la population telles que les jeunes homosexuels, le taux d'infection montre de légers
signes d'un possible retour à la hausse. Cela constitue un problème majeur pour les
professionnels de la santé publique. Le sida demeure également extrêmement problématique en
ce qui concerne les prostitué(e)s et les toxicomanes. Le taux de décès a considérablement chuté,
à la suite de l'utilisation des trithérapies qui se sont avérées très efficaces, sans toutefois jamais
arriver à le guérir (selon le rapport 2004 d'ONUSIDA, il y a en 2003 environ 580 000 personnes
séropositives au VIH en Europe de l'Ouest).

Selon l'UNICEF57, 530 000 enfants de moins de 15 ans ont été infectés par le VIH en 2006,
essentiellement par transmission mère-enfant, malgré les progrès faits en Afrique, notamment
dans le Sud et l'Est dans la prévention de ce type de transmission. 50 % des bébés infectés
mourront avant d'avoir deux ans s'ils ne sont pas traités. Le nombre de femmes infectées est plus
élevé que celui des hommes. En Afrique, les antirétroviraux (ARV) manquent toujours : 9 % des
femmes enceintes séropositives au VIH en ont reçu en 2005 dans les pays pauvres ou
moyennement riches, pour empêcher la transmission du VIH au bébé, contre 3 % en 2003.

Toutefois, dans les pays en développement (surtout en Afrique sub-saharienne), les conditions
économiques et le manque de campagnes de sensibilisation ont contribué à maintenir des taux
d'infection élevés. Certains pays d'Afrique comptent actuellement jusqu'à 25 % de leur
population active séropositive au VIH.

Si ces populations atteignaient effectivement le stade sida, elles deviendraient inaptes au travail
et nécessiteraient des soins médicaux intensifs. De telles situations pourraient, à l'avenir,
provoquer dans la région l'effondrement de certaines sociétés, la chute de gouvernements,
augmentant d'autant plus la détresse de ces pays.

Pendant des années, nombre de ces gouvernements ont nié l'existence de ce problème, et
commencent seulement à y rechercher des solutions. Le manque de soins médicaux adéquats,
l'ignorance vis-à-vis de la maladie et de ses causes, ainsi que le manque de moyens financiers
pour éduquer et soigner sont actuellement les principales causes de décès par le sida dans les
pays en développement.

Pour l'essentiel, la rapidité de diffusion du VIH dans ces pays est due aux coinfections VIH et
virus de l'Herpès (HSV). Ce dernier favorise, lors des rapports sexuels, la transmission du VIH,
en particulier la transmission hétérosexuelle en rendant les muqueuses génitales davantage
perméables aux virus.
En 2004 la mortalité globale en Afrique du Sud, par exemple, était de 567 000 personnes par
an58, pour une population de 46,6 millions à la même date59.

En France, les dernières statistiques datent de 2010. On dénombre 7000 à 8000 nouvelles
contaminations par an. Dans 40 à 50 % des cas, le virus est contracté dans le cadre de relations
sexuelles homme-homme (HSH), témoignant de ce que l'épidémie n'est pas encore contrôlée
dans cette population (le nombre de nouveaux diagnostics chez les HSH a augmenté par paliers,
puis s’est stabilisé depuis 2010 autour de 2 400 cas). Font suite par ordre d'incidence, les
personnes d'origine d'Afrique subsaharienne et les usagers de drogues par voie intraveineuse. Le
taux d’incidence est estimé à 39 pour 100 000 en Île-de-France et à 11 pour 100 000 pour 26
pour le reste de la Métropole. La majorité des découvertes de séropositivité en 2011 (72 %)
correspondent à des personnes de 25 à 49 ans60.

Contestation du lien entre VIH et sida

Articles détaillés : Contestation de la responsabilité du VIH dans le sida et Sida en République
populaire de Chine.

Certaines personnes ou groupes remettent en question le lien de causalité entre le VIH et le sida,
voire nient l'existence du virus61,62. Le virologiste Peter Duesberg, dont les travaux ont depuis été
contredits63, soutient que le sida est causé par la consommation à long terme de drogues ou
d'antirétroviraux. Ce point de vue a été repris pendant un temps par le gouvernement d'Afrique
du Sud et, plus particulièrement, son président de l'époque, Thabo Mbeki. C'est pourquoi il a
convoqué une conférence contradictoire entre les tenants de la position officielle et ceux
soutenant des hypothèses alternatives, en demandant une réévaluation 64. Il a également remis en
cause l'innocuité de certains antirétroviraux, tels l'A.Z.T., et présenté la pauvreté comme origine
du sida65. Malgré cela, l'Afrique du Sud a été un moteur dans le développement légal des
génériques, en contournement de la position dominante des grands laboratoires occidentaux66.
Malgré la réticence du gouvernement à fournir des médicaments aux séropositifs au VIH et sous
la pression intérieure et internationale, les fonds consacrés à la lutte contre le sida n'ont cessé
d'augmenter, atteignant leur point d'orgue aux campagnes nationales de traitement gratuit
annoncées en 2003, mais peu développées depuis65. Les délais dans l'accès aux soins et aux
traitements mais aussi dans la prévention sont ainsi imputés à ces attitudes controversées, même
si de nombreux autres facteurs peuvent légitimement être invoqués pour expliquer que l'Afrique
du Sud soit un des pays les plus touchés par le sida.

En réaction à ces controverses, la Déclaration de Durban entend rappeler que les preuves que le
sida est causé par le VIH sont claires, sans ambiguïté et conformes aux plus hauts standards de la
science67.

En Chine, la province du Henan a été contaminée massivement dans les années 1990 par des
collectes de sang et de dérivés sanguins effectuées selon un protocole dangereux (réutilisation de
matériel usagé, mise en commun du sang collecté, etc.), et a également nié la réalité du sida, pour
protéger les responsables. Aujourd'hui[Quand ?], le mal est identifié, mais les traitements ne suivent
pas.

Selon une autre hypothèse, leur sida était l'effet des collectes de sang rémunérées trop fréquentes
parmi une population très pauvre (et donc déjà mal nourrie), qui aurait causé son effondrement
immunitaire68.

Histoire
Reconnaissance d'une épidémie
Les premiers signes de l'épidémie remontent à la fin des années 1970, lorsque des médecins de
New York et de San Francisco s'aperçoivent que beaucoup de leurs patients homosexuels
souffrent d'asthénie, de perte de poids et parfois même de forme rare et atypique de cancer
(comme le sarcome de Kaposi qui s'attaque aux leucocytes). L'existence d'un problème sanitaire
est avérée en juillet 1981 lorsque le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC)
d'Atlanta relève une fréquence anormalement élevée de sarcomes de Kaposi, en particulier chez
des patients homosexuels69. La maladie est d'abord connue sous le nom de « gay pneumonia » ou
« gay cancer », GRID (Gay-Related Immune Deficiency) ou encore gay compromise syndrome
aux États-Unis. Ces diverses appellations s'avérèrent inappropriées dès que s'affirma
l'universalité de la maladie : à l'été 1982, débuta aux États-Unis l'usage du sigle AIDS, qui
signifia d'abord Acquired Immune Deficiency Syndrome puis Acquired Immunodeficiency
Syndrome. Le terme AIDS avec la notion d’Acquired (acquis) sont réputés être donnés par le
chercheur Bruce Voeller, mort lui-même d'une complication liée à cette maladie 70. En France, la
Direction générale de la Santé adopta en 1982 le sigle SIDA, pour syndrome
d'immunodéficience acquise ou syndrome d'immuno-dépression acquise, sur proposition du
Pr Rozenbaum, qui traduisit le nom américain en utilisant le prénom d’une amie 71. Avec les
années, le sigle est devenu un nom : « sida » est un terme désormais utilisé72. Cette appellation de
« syndrome » se justifiait alors, puisque l'on ne connaissait pas la cause de la constellation des
troubles observés.

L'origine virale ne fut pas d'emblée évoquée, et l'hypothèse d'une intoxication par des produits
comme les poppers (stimulants sexuels contenant du nitrite d'amyle) a pu être émise au début,
car les six premières personnes malades en avaient toutes été de gros consommateurs. De même,
l'identification du virus responsable a été difficile, beaucoup de scientifiques parlant d’HTLV
comme cause de l'épidémie. C'est à la même période que de nombreux transfusés sont
contaminés par des lots de sang contenant le VIH. En quelques années, le virus va s'étendre pour
finir par toucher toutes les couches de la population.

En janvier 1983, l'équipe du professeur Jean-Claude Chermann, qui travaille à l'Institut Pasteur
sous la direction de Luc Montagnier, isole un virus étroitement associé au SIDA 73 ; à ce stade,
cependant, le lien entre le LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) et le sida n'est pas
clairement établi par l'équipe de Luc Montagnier.

Le 23 avril 1984, une conférence de presse est organisée par le département de la Santé et des
Services sociaux des États-Unis. À cette occasion, la secrétaire américaine à la Santé Margaret
Heckler annonce d'abord que Robert Gallo et ses collaborateurs ont découvert l'agent causal du
sida, un rétrovirus baptisé HTLV-III. Elle annonce ensuite que cette équipe est en mesure de
produire le virus en masse. Enfin, elle annonce la prochaine distribution d'un test de diagnostic 74.
En mai 1986, une commission de nomenclature virologique forge un sigle pour désigner le virus
isolé : HIV (Human Immunodeficiency Virus), que les Français transcrivent en VIH 75. En juin
1986, sous le gouvernement Chirac, le sida devient une maladie à déclaration obligatoire. En
décembre 1986, les cas de sida avérés obtenant le statut de maladie de longue durée ouvrent droit
à une prise en charge à 100 %76.

Origine

Article détaillé : Origine du virus de l'immunodéficience humaine.

Le VIH est étroitement lié aux virus entraînant des maladies semblables au sida chez les
chimpanzés et les mangabeys, le virus de l'immunodéficience simienne (VIS). Il existe plusieurs
théories sur l'origine du sida, mais il est communément admis que le VIH-1 est une mutation du
VIS. Ce dernier infecte notamment les chimpanzés (Pan troglodytes), qui sont des porteurs sains
du VIScpz. La transmission chez l'homme a été rendue possible par une recombinaison 77 des virus
des chimpanzés et des mangabeys par une contamination par voie sanguine.
Les études scientifiques ont suggéré que le virus serait apparu initialement en Afrique de l'Ouest,
en particulier du Kinshasa où le virus aurait émergé en 192078, mais il est possible qu'il y ait eu
plusieurs sources initiales distinctes. Le développement du chemin de fer au Congo belge aurait à
cette époque provoqué une concentration de population à Kinshasa, ce qui aurait favorisé
l'émergence du virus79. Le premier échantillon recensé du VIH fut recueilli en 1959 à
Léopoldville (aujourd'hui Kinshasa), dans l'actuelle République démocratique du Congo. Parmi
les premiers échantillons recueillis, le cas d'un Américain homosexuel en 1969 et d'un marin
hétérosexuel norvégien en 197680.

Au début de l'épidémie, des recherches ont été entreprises pour déterminer le patient zéro qui
aurait propagé le virus aux États-Unis. Pendant un temps les soupçons se sont portés sur Gaëtan
Dugas, un steward canadien homosexuel qui est mort le 30 mars 1984. Une étude fait remonter
l'entrée du VIH aux États-Unis vers 196981.

Pandémie

Dès le début du XXIe siècle, le SIDA se transforme en une pandémie. Il y a eu de 1981 à 2006
environ 25 millions de morts dus aux maladies en rapport avec le sida 82. En 2007, l'épidémie
semble marquer le pas, le nombre de séropositifs au VIH ayant sensiblement diminué de
38,6 millions en 2006 à 33,2 millions de personnes séropositives au VIH83. L'ONUSIDA indique
cependant que cette diminution provient d'une meilleure utilisation des outils statistiques, et met
en garde contre un optimisme exagéré.

Les principales victimes sont actuellement les habitants des pays en voie de développement. Les
raisons sont multiples et varient d'un pays à l'autre : tourisme sexuel pour l'Asie du Sud-Est,
inoculations volontaires du virus[réf. nécessaire], absence d'information de la population sur les
facteurs de risque de transmission (notamment en Afrique subsaharienne), convictions
religieuses interdisant l'utilisation des moyens de protection tels que le préservatif, refus de
l'abstinence ou relations hors mariage, manque de moyens ou de volonté pour faire de la
prévention et informer les populations (principalement en Afrique et en Asie), voire refus
d'admettre les faits.

Religion
La position de l'Église catholique à propos du sida ne diffère en rien de sa position sur la
sexualité en général ; un thème qui fait souvent débat est celui de sa position concernant l'usage
du préservatif en prophylaxie. Cependant, les propos du pape Benoît XVI, concernant
l'utilisation du préservatif dans le cas de prostituées84, semble attester d'une mise en pratique de
la doctrine du « moindre mal »85.

Législation
Les séropositifs au VIH étrangers peuvent difficilement entrer dans plusieurs pays 86, comme la
Russie87. Aux États-Unis, l'interdiction a été levée par l'administration Obama en janvier 201088.