1 - Appendicites Aigues

APPENDICITES AIGUES
Pr El Ounani Mohamed
INTRODUCTION
 L'appendicite aiguë est une inflammation de l'appendice vermiculaire.

 Urgence chirurgicale +++.
 Pathologie de l’adulte et de l’enfant.
 0,5% de la population.
 Diagnostic: Clinique +++
Polymorphisme clinique
 Traitement chirurgical
 Affection bénigne, si opérée à temps
ETIOPATHOGENIE
 Obstruction :+++
 Stercolithe
 Hypertrophie lymphoïde
 Débris végétaux
 Parasites (oxyures, ascaris)
 Corps étrangers.
 Infection endogène
Les germes les plus souvent en cause sont l’Escherichia coli, les bactroides et le
Streptocoque fecalis.
ANATOMIE- PATHOLOGIQUE
 Appendicite aiguë catarrhale :
 Le péritoine est propre.
 L’appendice est plus rouge que le cæcum.
 Appendicite aiguë ulcéreuse :
 Le péritoine est congestif rouge
 Présence de quelques cc de liquide séreux.
 Pas de pus.
 L’appendice est franchement rouge, œdématiée, recouvert parfois des fausses membranes.
 Appendicite aiguë abcédée :
 Le péritoine est franchement inflammatoire
 Présence de pus
 L’appendice est gros, friable remplie de pus et recouvert de fausses membranes.
 Appendicite aiguë gangrénée
 Odeur désagréable :
 Appendice verdâtre, très friable avec des tâches noires
ANATOMIE- PATHOLOGIQUE
 Abcès et plastron appendiculaire :
L’infection dépasse l’appendice mais reste cantonnée et maintenue à l’espace péri-
caecal
 Abcès appendiculaire : L’appendice baigne dans une poche de pus localisé au
niveau de la fosse iliaque droite et limité par les anses intestinales et le grand
épiploon.
 Plastron appendiculaire : L’appendice est enchâssé dans un magma adhérant et
inflammé formé par les anses intestinales et l’épiploon. C’est un véritable blindage
dont la dissection est difficile.
 Péritonite aiguë généralisée :
 La cavité péritonéale est remplie par épanchement purulent jaune verdâtre,
fétide nauséabond.
 Les anses sont hyperhémiées alourdies de liquide et recouvertes de fausses
membranes.
 L’appendice est perforé déchiqueté voir disparue laissant un cæcum ouvert dans
la grande cavité abdominale.
DIAGNOSTIC POSITIF
 Signes cliniques : TDD : Appendicite iliaque droite de l’adulte jeune
 Signes fonctionnels
 Douleur abdominale aigue : FID
 Vomissements, nausées
 Troubles du transit : constipation et parfois diarrhées dans les forme grave gangrénées et toxiques.
 Signes généraux
 L’état général est conservé
 Fièvre
 Tachycardie
 Signes physiques
 Douleur de la fosse iliaque droite à la palpation
 Défense de la FID +++
 Douleur au toucher rectal
Le diagnostic de l'appendicite aiguë se résume donc en une douleur à la FID (Spontanée et provoquée) avec
fièvre et défense.
 Autres signes
 Signe de Bloomberg : douleur à la décompression brutale de la FID
 Signe de Rowsing : douleur à la FID par compression de la FIG
DIAGNOSTIC POSITIF
 Signes paracliniques
 Signes biologiques :
 La numération formule sanguine :
 Hyperleucocytose modérée à prédominance de polynucléaires neutrophiles (>80%)
 CRP élevée
 Signes radiologiques :
 La radiographie d’abdomen sans préparation :
 Niveau hydro-aérique dans la fosse iliaque droite (Anse sentinelle)
 Opacité correspondant à un stercolithe appendiculaire
 L’échographie :
 Appendice augmenté de volume +/- épanchement
 Le scanner :
 Appendice augmenté de taille
 Stercholite voir épanchement
 Eliminer une autre pathologie d’origine gynécologique, caecale ou iléale
 La cœlioscopie : Double intérêt diagnostique et thérapeutique.

Echographie
Echographie
TDM
TDM
FORMES CLINIQUES
 Formes topographiques
 Appendicite rétrocaecale :
 Douleurs lombaires droites unilatérales
 Psoitis
 Appendicite pelvienne :
 Douleur hypogastrique sus-pubienne
 Signes génito-urinaires : pollakiurie, dysurie, rétention d’urine, érection (chez l’enfant)
 Signes d’irritation rectale : ténesme, douleur a l’émission de gaz, faux besoins, diarrhée. Les touchers pelviens
provoquent une douleur latérale à droite,
 Appendicite mésocoeliaque :
 Occlusion intestinale aigue fébrile
 ASP : niveaux hydro-aériques grêliques
 Appendicite sous- hépatique :
 Douleur de l’hypochondre droit (Cholecystite aigue ?)
 Echographie+++
 Appendicite iliaque gauche :
 Les signes fonctionnels et physiques siègent dans la fosse iliaque gauche
 Appendicite herniaire :
 Tableau d’étranglement herniaire
FORMES CLINIQUES
 Formes selon le terrain :
 Chez l’enfant :
 Rare avant 3 ans
 > 6 ans (90% des cas)
 Nourrisson : Piège diagnostic (Gastroentérite virale)
 Chez le vieillard :
 Tableau est souvent trompeur
 Prédominance des signes généraux sur les signes physiques
 Chez la femme enceinte :

 Au cours du 1er trimestre :
 Pas de spécificité sinon vomissements attribués à la gestation
 Après le 4ème mois :

 Signes sont haut situés
 Fièvre n’excède pas 38°
 L’échographie permet de poser le diagnostic et d’éliminer les autres causes
 Risque d’avortement ou d’accouchement prématuré
FORMES CLINIQUES
 Formes évolutives :
Tout retard apporté au traitement de l’appendice aigue expose à la survenue de complications
 Plastron appendiculaire :
 Douleur de la FID évoluant depuis plusieurs semaines «dans un contexte subaigu» accompagnée de nausées et
constipation.
 L'examen retrouve une asthénie, amaigrissement, une fièvre et un empattement profond de la FID, mal limité.
faisant penser d’abord au diagnostic d’une tumeur.
 L’échographie et surtout le scanner permettent de redresser le diagnostic et seront d’un grand apport pour
surveiller l’évolution du plastron sous traitement.
 Abcès appendiculaire :
 La douleur de la fosse iliaque droite est sourde, persistante, intense et lancinante.
 Fièvre persistante atteignant 39°, accélération du pouls.
 Masse douloureuse de la fosse iliaque droite, irrégulière et fluctuante. Le reste de l’abdomen est souple.
 Hyperleucocytose : 15 à 20 000 Leucocytes par mm3. L’échographie et/ou La TDM confirment le diagnostic
 Péritonite aigue généralisée :
 Douleur débutant brutalement dans la fosse iliaque droite, puis se généralise à tout l’abdomen, accompagnée de
vomissements, de l’arrêt du transit intestinal.
 Fièvre à 38-38°5, tachycardie, oligurie.
 Contracture abdominale généralisée et cri de Douglas lors des touchers pelviens.
 Hyperleucocytose 15 à 20 000 avec 90% de polynucléaires, L’échographie montre un épanchement intrapéritonéal.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 Affections digestives
 Maladie de Crohn
 Cholécystite aigue
 Perforation d'ulcère gastro-duodénal
 Lymphome iléal
 Entérocolite infectieuse
 Affections urinaires
 Colique néphrétique droite
 Pyélonéphrite
 Affections pulmonaires
 Pneumonie de la base droite ou pleurésie droite
 Affections gynécologiques
 Salpingite aigue
 Torsion de kyste ovarien droit :
 Rupture de grossesse extra-utérine :
 Syndrome du 15ème jour : Survenu des douleurs intenses au moment de l’ovulation.
 Affections systémiques : Diabète sucré décompensé .Porphyrie, vascularites, maladie périodique.
 Affections pariétales : Hématome du grand droit, Hernie de Spiegel.
TRAITEMENT
Le traitement de l’appendicite est chirurgical
 Appendicectomie en urgence
 Antibiothérapie systématique : Bithérapie
 Voies d’abord :
 Voie classique : Incision de 3 à 5 cm dans la fosse iliaque droite, au point de Mac Burney, ou plus bas dans un pli cutané.
 Voie coelioscopique : Exploration complète de la cavité péritonéale, sans morbidité pariétale et sans préjudice
esthétique
 La recherche d’un diverticule de Meckel systématique chez l’enfant.
 Examen anatomopathologique
 Complications postopératoires :
 Immédiates :
 Abcès et infection de paroi
 Abcès du Douglas et intra abdominal
 Fistule du moignon appendiculaire
 Péritonite postopératoire
 Tardives :
 La plus fréquente est l’occlusion intestinale aigue sur bride. Elle peut survenir plusieurs années après une appendicectomie.
 Eventration
CONCLUSION
 L’appendicite est une urgence chirurgicale

 Polymorphisme clinique d’ou le principe d’évoquer le diagnostic de
l’appendicite aigue devant toute douleur abdominale.
 L’appendicectomie est réalisée en urgence pour éviter la survenue de
complications graves pouvant mettre le pronostic vital en jeu.

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APPENDICITES AIGUES

 L'appendicite aiguë est une inflammation de l'appendice vermiculaire.

 Opacité correspondant à un stercolithe appendiculaire

 Stercholite voir épanchement

 Eliminer une autre pathologie d’origine gynécologique, caecale ou iléale

 La cœlioscopie : Double intérêt diagnostique et thérapeutique.

 > 6 ans (90% des cas)

 Nourrisson : Piège diagnostic (Gastroentérite virale)

 Chez la femme enceinte :

 Après le 4ème mois :

 L’appendicite est une urgence chirurgicale

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