Appendicite de L - Enfant Et de L - Adulte

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ITEM 356 – APPENDICITE DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE

RAPPELS ANATOMIQUES :
g Appendice vermiforme est un diverticule tubulaire implanté à la face postéro-interne du caecum
à environ 2 cm de la terminaison de l’iléon au niveau de la valvule iléo-caecale.
g Mesure 2 à 20 cm de long, en moyenne 8 cm.
g Épaisseur 4 – 8 mm environ.
g Vascularisée par l’artère appendiculaire, branche terminale de l’artère iléo-colique.
g Variations anatomiques de l’appendice ou du caecum sont fréquentes et expliquent les tableaux
clinique de l’appendicite aigue : latéro-caecale (70%), rétrocaecale (25%), pelvien (5%),
mésocoeliaque, sous-hépatique.

ÉPIDÉMIOLOGIE :
o Appendicite aiguë =
inflammation de l’appendice.
o Concerne 7% de la pop des
pays occidentaux, urgence

PHYSIOPATHOLOGIE :
o Appendice = organe immunitaire, composé de 4 couches successives : o Plusieurs mécanismes pour ce processus
9 Séreuse externe. infectieux :
9 Musculeuse avec couche longitudinale et circulaire, 9 Obstruction de la lumière par un stercolithe.
9 Sous-muqueuse avec de nombreux follicules lymphoïdes. 9 Hyperplasie des tissus lymphoïdes en réaction
9 Muqueuse délimitant la lumière appendiculaire. à un épisode viral ou bactérien du TD.
o L’infection de l’appendice survient en cas d’obstruction en aval de la lumière 9 Infection parasitaire obstructive.
appendiculaire => pullulation microbienne. 9 Sténose inflammatoire de la paroi
o Extension aux 4 couches pariétales : ischémie artérielle puis gangrène et enfin appendiculaire si maladie de Crohn.
perforation si absence de TTT. 9 Occlusion par une tumeur (carcinoïde ++).

Plusieurs formes cliniques d’appendicite aigue


Formes non Appendicite catarrhale Infiltration et atteinte isolée de la muqueuse.
compliquées Appendicite suppurée Abcès intra-pariétaux et fausses mb péri-appendiculaires.
(80%) Appendicite gangréneuse Nécrose de la paroi.
Abcès appendiculaire Inaugural ou compliquant une appendicite gangréneuse.
Formes
Masse diffuse en FID infiltrant des structures de voisinage (iléon, côlon, grand omentum,
compliquées Plastron appendiculaire
paroi abdominale).
(20%)
Péritonite appendiculaire Infection diffuse généralisée de la cavité abdominale par rupture d’un abcès appendiculaire.

Clinique :

Terrain : Autres formes cliniques :


 Survient à tout âge mais est exceptionnelle avant 1 an.  Appendicite rétrocaecale : psoïtis, douleur lombaire.
 Fréquence max chez l’enfant > 6 ans jusqu’à l’âge de 30-40 ans.  Appendicite pelvienne = signes d’irritation pelvienne : SFU +
 Fréquence ↘︎avec l’âge car involution des tissus lymphoïdes. ténesme rectal + symptômes gynécologiques.
 Appendicite mésocoeliaque : tableau d’occlusion fébrile car
Forme classique latéro-caecale : contact appendice avec anses intestinales.
 Douleur abdominale aigue de début brutal : initialement région  Appendicite sous-hépatique : tableau de cholécystite aigue avec
épigastrique ou péri-ombilicale puis migration en FID avec une douleur + défense en HCD + fièvre.
douleur qui devient permanente, sans irradiation et ↗︎par les  Abcès appendiculaire : palpation retrouve défense en FID avec
mouvements. empâtement +/- masse, pouvant s’étendre au flanc et à
 Signes digestifs associés : nausées, vomissements, diarrhée rare. l’hypogastre + syndrome sub-occlusif + fièvre > 38,5°C.
 Signes généraux : fièvre modérée ou absente, langue saburrale  Plastron appendiculaire : masse tuméfiée, douloureuse palpée
(dépôts blancs), signes de déshydratation. en FID + fièvre modérée.
 Pas de parallélisme anatomoclinique.  Péritonite appendiculaire : urgence chirurgicale absolue !
 Palpation : Défense abdominale généralisée voire contracture + fièvre >
9 Douleur provoquée en FID de type sensibilité ou défense, 38°C + AEG, faciès gris, terreux.
classiquement au point de Mc Burney.
9 Signe de Blumberg : douleur FID provoquée par la  Diagnostic difficile du nourrisson : AEG + fièvre + vomissements
décompression de la FID. + diarrhée. Examens complémentaires utiles +++.
9 Signe de Rovsing : douleur FID provoquée par la  Chez le jeune enfant : pas facile à examiner et bcp de DD.
décompression de la FIG. Examens complémentaires et hospitalisation d’observation.
 Signes d’irritation péritonéale :  Chez la femme enceinte : retard au diagnostic avec risque formes
9 Postérieure : Extension de la cuisse sur le bassin peut majorer compliquées +++. T2 et T3, appendice refoulée vers le haut
la douleur  Psoïtis. mime une infection urinaire haute.
9 Le heel drop test : patient sur la pointe des pieds se laisse  Chez la personne âgée : symptômes – francs, évolution torpide
tomber sur les talons provoque une douleur abdominale. avec souvent iléus. Évoquer la tumeur colique !!
ITEM 356 – APPENDICITE DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE
Paraclinique : Diagnostics différentiels :
 Enfant :
Biologie : 9 Adénolymphite mésentérique : ATCD d’infection de la sphère
o NFS : hyperleucocytose à PNN (> 10 000/mm3) dans > 80%. ORL + fièvre élevée (38,5-39°C) + ADNP mésentériques à
o CRP : peut-être normale au début. l’échographie.
o BU : élimine les DD urinaires. 9 Invagination intestinale aigüe (nourrisson et jeune enfant) :
o β-HCG : systématique chez une patiente jeune avec douleur douleur abdominales + vomissements + accès de pâleur.
abdo. 9 Gastroentérite aigue.
 Femme jeune en âge de procréer : pathologie
Imagerie : gynécologique (GEU, kyste ovarien fonctionnel, salpingite,
o Échographie abdominale en 1ère intention : Sensibilité 80%, mais torsion d’annexe).
plus faible chez les obèses ou si appendicite rétrocaecale.  Pathologies de l’appareil urinaire : colique néphrétique ou
9 Diamètre appendiculaire augmenté > 6 mm. pyélonéphrite  BU orientera le diagnostic.
9 Paroi épaissie > 3 mm.  Autre : Diverticulites de Meckel, sigmoïdiennes aigues, Gastro-
9 Appendice incompressible et douloureuse sous la sonde. entérite aigue, Cholécystite aigue si appendicite sous hépatique,
9 Image hyperéchogène + cône d’ombre post = stercolithe. MICI (Crohn +++), Torsion de frange épiploïque colique.
9 Infiltration de la graisse péri-appendiculaire.
9 Épanchement liquidien en FID ou dans le pelvis.
o TDM abdominal avec injection de PdC iodé au temps portal :
meilleur examen car Sen et Spé > 90-95%. En 1ère intention si Recommandations de la HAS :
suspicion de complication. 3 situations cliniques en cas de douleur abdominale évocatrice d’une
9 Augmentation du diamètre de l’appendice. appendicite :
9 Épaississement de la paroi. 1. Appendicite aigue peu probable : absence concomitante de
9 Infiltration de la graisse péri-appendiculaire. défense en FID + hyperleucocytose > 10 000/mm3 + CRP > 8 mg/L.
9 Complications : abcès, péritonite. 2. Appendicite aigue de probabilité intermédiaire : réalisation
o IRM abdominale : peu utilisée car peu disponible en pratique. minimum d’un examen d’imagerie avec durée d’hospitalisation
Grossesse en T1 IRM peut être préférée au scanner. allongée probable avant décision thérapeutique.
3. Appendicite aigue très probable : présence concomitante d’une
défense FID + hyperleucocytose > 10 000/mm3 + CRP > 8 mg/L.

Traitement :
Le traitement de l’appendicite compliquée ou non reste chirurgical et doit être entrepris en urgence en raison du risque d’évolution vers une
forme compliquée.

Prise en charge préopératoire : Appendicectomie pour appendicite aigue non compliquée :


È Mise à jeun. È Sous AG par une laparotomie oblique en FID appelée incision de Mc Burney ou par
È Hydratation IV et correction des troubles coelioscopie.
hydroélectrolytiques. È Appendicectomie puis envoi de la pièce opératoire en anapath pour confirmer le
È Antalgiques de pallier I. diagnostic et rechercher une tumeur de l’appendice.
È Consultation anesthésique en urgence. È Antibiothérapie courte de 24-48h par amoxicilline-acide clavulanique complète le geste.
È Programmation en hospitalisation È Sortie du patient dans les 24-48h dans les formes non compliquées.
postopératoire en service conventionnel de È Morbidité globale : 10%
chirurgie viscérale et digestive. È Mortalité per-opératoire < 0,5% (formes simples) et < 1,5% (formes compliquées).

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