Elkhanchoufi Mostafa : Professeur de la géopolitique

Introduction

• Ne perdons pas de temps à plaider en faveur de la santé : « Ceux qui se posent la question de
savoir si une meilleure santé est un bon instrument de développement négligent peut -être l’aspect
le plus fondamental de la question, à savoir que santé et développement sont
indissociables, insiste Amartya Sen. Il n’est pas nécessaire d’instrumentaliser la santé pour en
établir la valeur, c’est-à-dire d’essayer de montrer qu’une bonne santé peut également contribuer à
stimuler la croissance économique. » Privilégions, pour chacun sur la planète, l’idée d’une santé
durable, plutôt que le seul mécanisme de financement qu’incarne la couverture sanitaire
universelle, désormais présentée comme un objectif de développement durable.
• Gérard Salem et Zoé Vaillant rappellent qu’il existe 5 déterminants de la santé :
l’alimentation, l’éducation, l’accès à l’eau, les dépenses de santé ainsi que l ’offre de soins.
• La notion de la santé renvoie à l’échelle biologique ou individuelle. Elle est restée, jusqu’au
début du XXè siècle analysée sous cet angle. La santé est devenue un enjeu du débat public
national et international que récemment.
L’expression même de « géopolitique de la santé » peut paraître mal appropriée, tant il est vrai
que la « géopolitique » s’est longtemps désintéressée des questions sanitaires. Le processus de la
mondialisation et de l’interdépendance entre les Etats ont cependant contribué à faire de la santé
un enjeu géopolitique majeur, ou au moins un élément des relations internationales.

• Le rôle de la diplomatie en matière de santé est essentiel. La santé devenant un élément

toujours plus critique dans la politique étrangère, la politique de sécurité, les stratégies de
développement et les accords commerciaux, les responsables politiques pour la santé et la
politique étrangère doivent impérativement acquérir de nouvelles compétences pour négocier en
faveur de la santé face à d’autres intérêts. Un nombre croissant de défis pour la santé ne peuvent
plus être relevés au niveau technique seulement – ils nécessitent des négociations et des
solutions au plan politique, ce qui exige souvent d’impliquer un important éventail d’acteurs. La
diplomatie sanitaire se joue à plusieurs niveaux et s’intéresse principalement aux questions de
santé qui nécessitent la coopération de plusieurs pays pour aborder des domaines d’intérêt
commun ; mais cette forme de diplomatie peut aussi jouer un rôle central aux niveaux régional,
bilatéral et national.
La diplomatie sanitaire fait référence aux processus de négociation qui façonnent et gèrent
l’environnement politique de la santé. Elle prend place dans de nombreux endroits, qui pour
certains sont dédiés aux négociations en santé durant l’Assemblée mondiale de la Santé, et pour
d’autres couvrent un programme plus vaste, telle l’Assemblée générale des Nations Uni es ou le

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 Conseil des droits de l’Homme. Ceci peut aboutir à la conclusion d’accords, de traités et de
conventions internationaux.

 La relation entre mondialisation et épidémies fonctionne à double sens. D’un côté, le processus
de mondialisation a permis aux maladies transmissibles de se diffuser à des vitesses et sur des
échelles inédites. D’un autre côté, le risqué global que représentent des épidémi es comme le
VIH/Sida, le SRAS, la grippe aviaire ou coronavirus et pour lesquelles l’intervention nationale ou
internationale n’est plus suffisante, contribué à faire émerger une scène politique mondiale dont les
acteurs ne sont plus seulement les Etats
On peut, schématiquement, distinguer trois ères géopolitiques en matière de santé:
La première ère correspond précisément à celle des pandémies : Aujourd’hui, la mondialisation
des transports rend possible l’accélération de la diffusion des pandémies à l’échelle planétaire et à
une très grande vitesse.
La deuxième ère de la géopolitique de la santé est celle des organisations : organisations de
santé, des hospices aux pharmacies ; organisations marchandes, avec les grandes entreprises
pharmaceutiques, produit du développement de la chimie au XIXe siècle ; organisations
internationales, des premières conférences sanitaires mondiales du milieu du XIXe siècle
jusqu’aux grandes fondations philanthropiques.
L’IA inaugure une troisième ère de la géopolitique de santé. Elle ouvre la possibilité d’un marché
global pour de nouvelles solutions proposées, d’une capacité de prédiction accrue des évoluti ons
sanitaires, ainsi que d’une révolution dans le pilotage des données de santé.

Dans le cas du Coronavirus, c’est précisément la rencontre de ces trois ères : une pandémie
moderne, cherchant une réponse dans les organisations de santé et les technologies
d’intelligence artificielle.

Questionnement

 La transition sanitaire : une image du développement humain ?

 Comment la politique étrangère peut-elle contribuer à la diplomatie sanitaire ?
 Comment la santé est devenue un enjeu géopolitique ?
 Faut-il craindre réellement le terrorisme biologique (bioterrorisme) ?

Problématiques

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 Pour des motifs tout à la fois épidémiologiques, éthiques et d’équité, est-il urgent de
changer le paradigme de la coopération sanitaire internationale?
 Contre le coronavirus, l'absence de solidarité signe la faillite de l'Europe Chaque État
prend ses mesures sans concertation, les égoïsmes nationaux reprennent le dessus. L'Europe
qui se vide de son sens donne-t-elle raison aux Brexiters?
 L’Ampleur de cette crise mondiale, va-t-elle remettre en cause les fondements de la
mondialisation en faveur du protectionnisme, voire la démondialisation?.
I) La transition sanitaire : une image du développement humain
 La santé un indicateur multifactoriel du développement
Gérard Salem et Zoé Vaillant rappellent qu’il existe 5 déterminants de la santé. On remarque que les
indicateurs de santé recoupent en partie ceux qui servent à élaborer l’indicateur de pauvreté
multidimensionnelle, nouvel agrégat du PNUD pour mesurer les inégalités de développement dans le
monde. Six des huits objectifs du millénaire pour le développement concernent directement ou
indirectement la santé et devaient être atteints en 2015, ce qui n’a pas été le cas malgré des progrès
notables ; depuis, ce sont les objectifs de développement durable qui ont pris le relais avec le maintien des
objectifs de santé.

La faiblesse de la ration alimentaire – environ 800 millions de personnes souffrent de la faim dans le
monde, surtout en Afrique et dans le monde indien – et la malnutrition qualitative (carences, déséquilibres
et excès touchent 30 % de la population mondiale) sont des facteurs d’affaiblissement des hommes face
aux maladies, voire des facteurs de maladie comme le diabète. L’école est le lieu du changement sanitaire
comme vecteur de l’éducation à l’hygiène et de la compréhension des maladies ; l’inégal accès à
l’enseignement primaire entre pays, entre villes et campagnes et entre garçons et filles explique en partie
les différents états de santé. Pasteur avait dit « Nous buvons 90 % de nos maladies ».

La qualité de l’eau est essentielle et nécessite non seulement une adduction saine mais aussi un système
de toilettes améliorées, c’est-à-dire qui ne favorisent pas la dispersion des germes pathogènes. On note
une corrélation entre les populations ne disposant pas d’un assainissement et la surmortalité des enfants
de moins de 5 ans due à des affections diarrhéiques, qui constituent la deuxième cause de mortalité de
cette tranche d’âge. La mauvaise qualité de l’eau serait la seconde cause de mortalité en Afrique
subsaharienne et en Inde. Les dépenses de santé sont directement reliées à la richesse des pays.

Les pays de l’OCDE représentent 90 % des dépenses de santé dans le monde alors qu’ils ne
supportent que 10 % de la morbidité. Ainsi, le Luxembourg dépense en matière de santé environ 9000$
par habitant en 2015 contre 11 $ pour l’Érythrée. Il n’y a pas forcément de corrélation exacte entre

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l’efficacité des systèmes de santé et le niveau de dépense par habitant. La France (environ 5 000 $/hab)
a le meilleur système de santé du monde selon l’OMS, loin devant les États-Unis (37e) qui sont le pays
qui dépense le plus au monde (plus de 9 000 $/hab). Le nombre de médecins pour 1 000 habitants ou le
nombre de lits d’hôpital pour 10 000 hab permettent d’évaluer l’encadrement médical. On sait par
exemple que les accouchements assistés d’un personnel médical permettent de sauver des vies. Le Nigeria
affiche ainsi un taux de mortalité maternelle de 630 décès pour 100 000 accouchements car seulement 34
% de ceux-ci sont assistés. Les pays pauvres manquent cependant de médecins, en partie du fait du brain
drain : il y a plus de médecins haïtiens à New York qu’en Haïti et plus d’infirmières malawites au
Royaume-Uni que dans leur pays.

 Les inégalités géographiques de la transition sanitaire

Les causes de mortalité au-delà du taux sont révélatrices du niveau de développement. A. Omran et H.
Picheral ont élaboré le modèle de la transition sanitaire qu’on peut mettre en parallèle avec la transition
démographique. La baisse de la mortalité et l’augmentation de l’espérance de vie s’accompagnent d’un
changement dans les causes de mortalité. Les maladies infectieuses et parasitaires ainsi que les maladies
de carence diminuent en pourcentage alors qu’augmentent les maladies chroniques et dégénératives
(cancers, maladies cardio-vasculaires) et les sociopathies comme les toxicomanies.

Les politiques nationales et les traditions culturelles jouent un rôle dans l’encadrement sanitaire :
vitalité de la médecine chinoise ou choix du Costa Rica de ne pas avoir d’armée pour favoriser le
développement humain. Se pose aussi la question des maladies émergentes, nouvelles maladies
transmissibles que l’homme contracte au fur et à mesure de l’occupation de nouvelles régions comme les
forêts équatoriales (fièvre Ebola). La pandémie du sida se caractérise par une géographie contrastée :
c’est notamment cette maladie qui explique la position défavorable des pays d’Afrique australe sur le
schéma de la transition sanitaire. La pandémie de coronavirus (COVID-19) est une maladie infectieuse
provoquée par un nouveau virus qui n'avait encore jamais été identifié chez l'être humain. Ce virus
provoque une maladie respiratoire (analogue à la grippe) avec des symptômes comme la toux, la fièvre et,
dans les cas les plus sévères, une pneumonie.

 Les acteurs de la transition sanitaire

Le rôle majeur des États dans les politiques de développement est souligné par tous les organismes. C’est
en effet l’État qui assure l’éducation primaire voire secondaire et supérieure et qui mène des politiques de
santé en faveur de la maîtrise de la conception ou de prévention de certaines maladies. À travers l’aide
publique au développement, la communauté internationale incite les gouvernements à être volontaristes
en matière de développement sanitaire.

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Les entreprises ont aussi un rôle important car ce sont elles qui créent de la richesse. Plus précisément
dans le domaine de la santé, les grands groupes pharmaceutiques mènent des recherches pour
combattre les maladies. Le problème est celui des brevets : comment diffuser des thérapies à des
populations misérables alors même que les médicaments sont protégés par des droits très coûteux ?
L’industrie pharmaceutique est régulièrement accusée de négliger la recherche sur les maladies dites
tropicales, faute de rentabilité. Les grandes entreprises agissent également par le mécénat : la fondation
de Bill et Melinda Gates (Microsoft) finance d’ambitieux programmes d’action en matière sanitaire.
Les ONG internationales, à l’exemple de Médecins sans frontières (MSF), ou locales jouent aussi un
rôle important dans le développement, soit par l’intermédiaire d’une assistance technique, soit par des
financements de microprojets comme des petits dispensaires et la formation de référents santé dans les
villages ruraux.

II) La géopolitique de la santé dans le contexte de la mondialisation

Pour la santé, au sens large, la mondialisation qui compresse les distances et accélère les mobilités
semble déterminer une augmentation des risques. Comme la conquête du nouveau monde a
correspondu en son temps à une véritable hécatombe des Indiens décimés par la transmission de maladies
bénignes de l’Europe, on imagine la société contemporaine de mobilité et de flux aériens comme un
vecteur pouvant diffuser les maladies transmissibles à grande vitesse sur tout l’espace planétaire. S’il y a
bien entendu une part de vérité dans cette idée, il faut aussi relativiser, en prenant l’exemple des grippes
qui ne sont pas des pandémies nouvelles et qui montrent des capacités de diffusion variables selon les
virus. Par exemple, H1N1 se déplace plus rapidement que H5N1. En bref, les épidémies dans l’histoire
ont bel et bien accéléré leur marche à travers l’espace mondial, à la faveur de la révolution des transports
mais elles ne l’ont pas attendu et elles gardent chacune leur propre temporalité et spatialité. Le Sras de
2003 a provoqué une panique en Asie de l’Est mais s’y est arrêté. Le sida et ses 30 millions de morts, a
mis environ 10 ans à passer de l’Amérique à l’Asie et des espaces entiers restent peu touchés alors que le
choléra, à peu près dans le même temps, a lentement mais sûrement, touché l’ensemble des pays pauvres.
Aujourd'hui, c'est au tour du coronavirus 2019-nCoV d'affoler la planète. Si l'étiologie du mal
s'offre souvent au débat, sa propagation, transformant un phénomène naturel circonscrit en
catastrophe subséquente, doit autant à la mondialisation qu'aux migrations afférentes. Les sociétés
modernes ont tardé à comprendre que le seul moyen de s'en protéger était de les contenir.

Coronavirus : la moitié de la planète en confinement

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Santé et géopolitique : La santé a d’abord été une question individuelle. Elle l’a bien été avant que
l’Etat n’existe. Le corps existant avant les constructions sociales. La géopolitique, la science des relations
entre Etats, s’est développée sans lien avec les progrès réalisés dans le monde de la médecine. La
rencontre de la géopolitique et de la santé publique ne va pas de soi. Elle est récente et pas tout à fait
aboutie.

Dès 1997, l’Institut de médecine, instance de référence scientifique américaine, publie un rapport
expliquant que la santé mondiale est « d’un intérêt vital pour les Etats-Unis ». Pour la première fois
apparaît l’expression global health, que nous traduisons par santé mondiale : « Les pays du monde ont
trop en commun pour que la santé soit considérée comme une question relevant du niveau national. Un
nouveau concept de “santé mondiale” est nécessaire pour traiter des problèmes de santé qui
transcendent les frontières, qui peuvent être influencés par des événements se produisant dans d’autres
pays, et auxquels de meilleures solutions pourraient être envisagées par la coopération.

De nombreuses études et recherches montrent que l'allocation de l'aide mondiale ne repose pas seulement
sur des critères épidémiologiques, de population, ou de charge de maladie, mais aussi sur ces puissants

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vecteurs que furent et que demeurent les intérêts commerciaux, les relations historiques et les rapports
géopolitiques.

La relecture de l'histoire de la santé indique que la tenue des premières conférences internationales sur le
sujet, au XIXe siècle, était moins motivée par le désir de vaincre la propagation de la peste, du choléra ou
de la fièvre jaune que par la volonté de réduire au minimum les mesures de quarantaine, qui s'avéraient
coûteuses pour le commerce ... Ces tensions entre la médecine, la santé, les intérêts marchands et le
pouvoir politique forment les termes d'une équation paradoxale inhérente à la question de la santé
publique mondiale. L'accès des populations pauvres aux médicaments dans le cadre des accords sur
les aspects des droits de propriété intellectuelle liés au commerce (Adpic) exprime bien ces tensions,
qui, dans le monde contemporain, peuvent aller jusqu'au bras de fer.

La mondialisation des questions de santé : Les frontières n’arrêtent pas le développement des
maladies, qui peuvent dès lors causer des dommages immenses aux personnes et aux économies
nationales. Des solutions transnationales ont dû être imaginées pour faire face à ces problèmes, faisant de
la santé une question publique, voire de relations internationales. Les pandémies ont aussi contribué à la
prise de conscience de la dimension publique des questions de la santé.

Si les causes de l’apparition de ce nouveau coronavirus 2019 sont encore floues, il est cependant évident
que la mondialisation, et plus particulièrement les voyages en avion, est l’une des raisons de sa
propagation hors de l’Asie. « On vit dans un monde qui est communicant, donc les déplacements des
gens entraînent un déplacement des microbes qui sont avec eux, dit à Reporterre le Pr Didier Raoult,
chef de service à l’Institut Hospitalo-Universitaire (IHU) de Marseille, spécialisé dans les maladies
infectieuses. Toutes les étapes de la mondialisation vont avec le risque de transmettre des maladies inter-
humaines

Guerre, conflit et santé : La guerre est à la fois un domaine de la géopolitique, elle est aussi un
composant de la santé publique. En posant les règles pour faire la guerre, les Etats ont pris les premières
mesures sanitaires transnationales : règles sur les armes, protection de la santé des militaires et des civils
en temps de guerre, etc.

La fin de la guerre froide avait fait espérer une nouvelle ère pour l'Afrique. Mais le génocide rwandais et
l'implosion du Congo-Zaïre ont brouillé les cartes. Les zones de conflits sont aussi celles des famines, des
concentrations de personnes déplacées ou réfugiées et, souvent, de malnutrition et de pénuries
alimentaires.

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Les ONG et l’ingérence sanitaire Les organisations non gouvernementales jouent un rôle
important dans le système actuel des relations internationales. Elles poursuivent leur propre agenda,
agissent selon leurs propres valeurs. Certaines d’entre elles sont spécialisées dans les questions de santé
qu’elles tentent d’améliorer dans les lieux où l’Etat est défaillant. Constituent-elles des acteurs neutres
? Interfèrent-elles dans la politique des Etats ?

Système de santé : Il existe de nombreux systèmes de santé à travers le monde. Chaque pays a
progressivement construit son système de santé en tenant compte des choix de financement, d’histoire
nationale et de décisions politiques. Les choix ne reflètent pas seulement diverses conceptions nationales
de la santé, mais aussi la capacité des Etats à traiter efficacement les questions qui se posent à lui.

Les inégalités de santé s'inscrivent dans le sillage des inégalités économiques et sociales. Les systèmes
d'assurance - maladie et de protection sociale se mettent en place trop lentement et inégalement d'une
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région à l'autre. La « couverture sanitaire universelle » serait utile aux populations pauvres si elle était
un moyen au service d'une politique fondée sur les priorités nationales, et en particulier sur la prévention.

Santé et commerce : Les maladies, tout comme les produits voyagent. C’est dans ce cadre que les
Etats ont progressivement érigés des mesures de protection.

Exemple, l’épidémie de peste et le trafic des navires sur l’espace méditerranéen, Coronavirus et le
commerce international dans le contexte actuel .Une question s’impose : c’est l’équilibré entre libre
échange et légitime protection de la santé est-il toujours assuré ?

Pandémie, gestion des populations et souveraineté :

• Les grandes pandémies (peste, grippe ou variole) ont eu des répercussions notables sur la puissance
des Etats, leur manière de gouverner ainsi que sur les sociétés elles-mêmes. La peste noire (1347-1352) a
eu des conséquences désastreuses pour la population européenne, emportant entre 30 et 50% de sa
population, de même que la peste (165-190) correspond à un affaiblissement de l’Empire romain.

• La gestion des populations est une réponse aux risques de pandémies, sous forme de mise en
quarantaine.

En matière de gestion sanitaire, l’IA a son rôle à jouer, que ce soit en matière de contrôle des populations
ou de pilotage des soins. A ce titre, elle constitue à la fois un enjeu de souveraineté, de préservation de
systèmes politiques et de préférences sociales. En effet, le traitement de données de masse que permet
l’IA devient un instrument de pouvoir, avec des risques inhérents concernant les données de santé, leur

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stockage et la possibilité pour des pays tiers de l’exploiter. A condition, toutefois, d’être en mesure de
produire des données de qualité : en Afrique, seuls moins d’une dizaine de laboratoires peuvent
détecter le coronavirus pour 1,2 milliards de personnes !

 Conclusion
Les épidémies sont un moyen original d’observer et de comprendre le processus de la mondialisation.
D’un côté, la mondialisation favorise la diffusion d’épidémies à l’échelle mondiale. L’émergence des
premières pandémies que sont le VIH/Sida, le SRAS ou les grippes récentes n’a été possible qu’avec
l’augmentation et l’accélération des interactions entre sociétés à l’échelle du monde. D’un autre côté,
l’enjeu que représentent les grandes épidémies entraine l’émergence de nouveaux acteurs dont les
interactions contribuent à la construction d’une scène politique de dimension mondiale, démontrant que la
mondialisation n’a pas qu’une dimension économique.
A l'aube du XXIe siècle, la santé mondiale a connu une petite révolution : les traitements contre le VIH
sont devenus accessibles à certaines des populations les plus vulnérables au monde.

Depuis, en défendant l'idée qu'une gamme d'actes médicaux permettant d'améliorer et de sauver des vies
peut et doit être accessible aux personnes pauvres, les tenants de l'idée d'universalité des soins ont fait
entrer la santé publique mondiale dans une nouvelle ère, celle du meilleur des mondes. Dans les années
1980, la Banque mondiale et le FMI sont venus en aide aux pays endettés à condition qu'ils adoptent des
politiques nécessitant de privatiser et de déréglementer leurs économies, et de réduire leurs dépenses
sociales. Ces institutions ont élaboré pour les pays à bas revenus un plan axé sur l'idée de dépenser le
moins possible pour la santé. Les populations estiment de plus en plus que la santé constitue une partie
du contrat social qu'elles peuvent faire valoir légalement et que nos institutions publiques mondiales,
doivent rendre davantage de comptes

Il existe de nombreux systèmes de santé à travers le monde. Chaque pays a Progressivement construit son
système de santé en tenant compte des choix de Financement, d’histoire nationale et des décisions
politiqués. Les choix ne reflètent pas seulement diverses conceptions nationales de la santé, mais aussi la
capacité des Etats à traiter efficacement les questions qui se posent à lui.

La protection internationale de la santé requiert un autre degré de partage d’information. L’organisation

mondiale de la santé assure ainsi un rôle de sentinelle en matière de pandémie. Il est important de noter
que certains Etats manifestent encore quelques réticences à assurer toute la transparence nécessaire.

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