RADIOPEDIATRIE

E t u d e s t a t i q u e s d u m e m b r e inférieure
La méconnaissance de l'évolution normale de la statique des membres inférieurs peut entraîner
des prescriptions radiologiques inutiles.
Elle se fait dans u n plan frontal et dans un plan axial transverse.
Dans le plan frontal et dans un plan axial transverse.
*dans le plan frontal (mesure clinique et radiologique)
• chez le nourrisson, jusqu'ai8mois, genu varum ( 2 0 ) 0

• entre 18 mois et 2ans, position indifférente transitionnelle

• au delà de 2ans, se développe un genu valgum i l est maximum vers 3ans .ils se corrige de
façon progressive pour évoluer vers la statique de type adulte acquise a partir de 7ans.

Figure : évolution de la statique d e s m e m b r e s inférieurs d a n s le plan frontal

a-0—-àl8 mois:varus b-18mois à2ans : indifférent c-3ans : valgus d-7ans valgum (2° chez
l'homme et 3°chez la femme)

* d a n s le plan axial t r a n s v e r s e : m e s u r e surTDM

• antéversion fémorale : angle formé par l'axe du col fémoral et le plan bi condylien
• a la naissance : 35°
• entre 5 et 10 ans:20° à25°
• à l'âge de 15 ans : 10° àl5°
• la torsion tibiale : angle formé par l'axe de l'épiphyse tibiale supérieur et le plan bi
malléolaire

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• chez le nourrisson est nulle

• à3ans—10°
• après 4ans—20°

• chez l'adolescent comme chez l'adulte —25°

Techniques de mesures radiologiques

But : étude de l'inégalité des membres inférieurs

Technique:
Trois poses successives en incidences orthogonales sont réalisées sur les trois articulations du
membre inférieur après avoir posé sur la table une règle à graduation opaque.
*cliché en totalité de face en charge, pieds nus
Avantage: repérer le niveau de chaque articulation en charge
Inconvénients: mesure faussées par mauvaise position (flexion du genou, déhanchement...)
irradiation

*cliché en totalité de face et en décubitus

Avantage: limite les risques de mauvaises positions lors de la prise de cliché.
Inconvénient: pas d'information en charge

*cliché en décubitus, localisés sur les interlignes articulaire de hanche, genou et de la

cheville avec mesure sur règle plombé:

Avantage: réduit les pièges liés à la position debout

Inconvénient: ne donne pas une vue morphologique de l'ensemble du squelette des membres
inférieurs
*cliché numérisé sur TDM
Avantage:
Mesure facile des différents segments du membre, vision structurale globale correcte et irradiation
réduite
; EL
Geitu v a l g u n i j Cas normal Genii v a r u m
/
/ \
J

DAC = 9 -*-3°
a

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 RADIOPEDIATRIE

Les fractures chez l'enfant

Généralités

Particularités épidémiologiques
> La traumatologie infantile est la première cause de décès, la première cause de séquelle et
d'indemnisation du dommage corporel chez l'enfant. C'est aussi le premier motif
d'hospitalisation de l'enfant.

> Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%).

> Le risque de fracture durant l'enfance est de 40% pour les garçons et de 27% pour les
filles.

> La fracture est plus fréquente du côté non dominant.

> La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente: 20 à 35 % des fractures de l'enfant.

> Le coude est une localisation fréquente de fractures nécessitant un traitement chirurgical.

1 .Physiologie et physiopathologie

1.1. Particularités de l'os de l'enfant

1.1.1. Structure et résistance mécanique

L'os du petit enfant a une structure différente de celui de l'adulte, il est plus chargé en eau. Il est
aussi mécaniquement moins résistant que celui de l'adulte. Une grande partie est constituée d'une
maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie) qui va progressivement s'ossifier au
cours de la croissance. Au fur et à mesure que l'enfant grandit, apparaissent au sein de cette
maquette cartilagineuse des noyaux d'ossifications. En fin de croissance, toute la maquette
cartilagineuse aura disparu et se sera ossifiée.

1.1.2 Rôle du périoste

> C'est un allié précieux à respecter :

Il a une résistance mécanique importante. Il est beaucoup plus épais que chez l'adulte.
> Il est présent d'un cartilage de croissance à l'autre collé sur la métaphyse et l'épiphyse. Il
fonctionne en hauban. Lors d'une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet
de guider une réduction ou une stabilisation positionnelle du foyer de fracture.
> Il produit rapidement (en 2-3 semaines) un cal d'origine périoste (cal externe) qui noie la
fracture d'un nuage osseux.
> Il permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction

.1.1.3. Le cartilage de croissance

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 RADIOPEDIATRIE

> Il est présent aux deux extrémités des os longs.

> Il est mécaniquement faible. Il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion.
> Beaucoup de fractures de l'enfant passent par ce cartilage de croissance.
> La complication la plus grave est la création d'un pont d'épiphysiodèse (destruction d'une
partie ou de la totalité du cartilage) avec arrêt de croissance et perte de longueur (pouvant
aller jusqu'à plus de 10 cm) et désaxation (jusqu'à plusieurs dizaines de degrés). Cette
complication sera d'autant plus importante que l'enfant est jeune (il lui reste donc un fort
potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilages les plus actifs de
l'organisme.

La suspicion de fracture chez un enfant doit faire pratiquer des incidences orthogonales; le plus
souvent face et profil, en prenant bien soin de voir sur le cliché les extrémités proximales et
distales de l'os examiné

A-Les fractures diaphysaires

l-fracture incomplètes typiques de l'enfant:

a-incurvations traumatique
> localisation péroné et cubitus
> pas de trait de fracture net, mais multiples microfracture entraînant une
exagération de la concavité de l'os

b-fracture en bois vert

Rupture de la corticale d'un côté avec incurvation relative de la diaphyse

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c-les fractures en motte de beurre:

Au poignet, bombement et interruption partielle de la corticale, assez près de la diaphyse

d-fracture en cheveu
Trait fin, sans déplacement, difficile à voir localisation tibia lors de l'apprentissage de la
marche.

2-fracture complète
> appositions périostes pluri lamellaires ou hématomes sous périostes possibles chez le
nourrisson.
> consolidation rapide parfois cal
> disparition du foyer de fracture et correction des déformations par la croissance

B-lesfractures épiphsaires-métaphysaires (décollements

ephyphysaires)
Elles intéressent la plus part des cas le cartilage de croissance
La classification de Slater et Harris ont décrit plusieurs types:

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Type I: décollement épiphysairepur de diagnostic difficile, fréquent sur l'extrémité

dis taie du radius

Type II: décollement épiphysaire plus arrachement d'un fragment de métaphyse

Typelll: très fréquent décollement épiphysaire plus fracture du noyau, qui peut même être
déplacée

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e=0

Type IV: décollement plus fracture métaphysaire et ephyphysaires (rare)

Type Vexceptionnel
Impaction du noyau épiphysaire dans la métaphyse avec cartilage de croissance, le
diagnostic difficile (cheville, genou, coude).

C-Fractures apophysaire
Pathologie de l'adolescent équivalente à un décollement épiphysaire survenant au cours
d'effort musculaires ; les noyaux les plus exposés :
> tubérosité ischiatique

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> épine iliaque antéro -supérieur

> petit trochanter
> tubérosité tibiale antérieure

D-les fractures néonatales

Étiologie:
> fragilité osseuse constitutionnelle (ostéogenèse imparfaite)
> accouchement dystocique
Localisation:
> clavicule
> lésion épiphyso -métaphysaire type I ou humerai supérieur
> Décollement épiphysaire fémoral supérieur

E-les fractures de fatigue

Cette fracture de fatigue qu'on appelle aussi fracture de stress est le résultat d'une activité
physique intensive. Il ne s'agit pas d'une fracture classique comme celle qui peut survenir à la
suite d'un choc violent, mais plutôt d'une petite fissure de l'os provoquée par des contraintes
importantes et répétées.

Pathologie de l'adolescent, localisation préférentielle au niveau:

> la partie supéro interne du tibia ou du tiers moyen du péroné;
> de la branche ischio -pubienne du col fémoral, du calcanéum

• Imagerie médicale. Radiographie

> La scintigraphie au technétium 99m est un bon moyen de mise en évidence de fracture
de fatigue. L'hyperfixation aux trois temps de l'examen permet de donner un résultat
positif mais celui n'est pas spécifique à une fracture de fatigue. Il faudra donc mettre en
relation la zone d'hyperfixation avec la zone douloureuse. Il s'agit d'un bon examen, qui ne
permet toutefois pas défaire un suivi évolutif, ni de fixer avec précision un calendrier de
survenue.

> Echographie

Elle permet de réaliser un diagnostic différentiel, et de retrouver une zone mixte non
visible à la radiographie.

> Tomodensitométrie

Elle ne semble pas avoir d'autre avantage que d'évoquer un diagnostic différentiel.

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> IRM

Cet examen permet effectivement d'évoquer un diagnostic de fracture de fatigue. La

pertinence de cet examen permet de l'intégrer dans le dispositif au même titre que la
scintigraphie osseuse

F- les fractures pathologique

Sur kyste osseux, fréquent au niveau de l'humérus

Fragilité osseuse constitutionnelle (ostéogenèse imparfaite) ou acquise (rachitisme).

Délai de consolidation

> 6 semaines pour une fracture diaphysaire

> 4 semaines pour une fracture métaphysaire

> 4 semaines pour un décollement épiphysaire

P i e d bot
On distingue les pieds bots idiopathiques et les pieds bots secondaires

> Définition

Le pied bot, appelé aussi pied bot varus équin, est une anomalie de développement du pied
survenant pendant la période fœtale.

> Il s'agit d'une déformation congénitale (c'est à dire existant dès la naissance).
Embryologie
Le développement du pied pendant la croissance intra-utérine (morphogenèse) est très précoce : *
pendant le 2ème mois

Diagnostic anténatale
Actuellement 46% des pieds bots varus équin sont diagnostiqués en échographie anténatale

Fréquence
> Cette anomalie touche 1 à 2 enfant(s) pour 1000 naissances
> Les garçons sont plus touchés que les filles (70% des cas).
> Les deux pieds sont touchés dans la moitié des cas.

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Diagnostic
(pied bot idiopathique)
> Pour faire le diagnostic de pied bot à la naissance, il faut constater une déformation et une raideur
du pied dans plusieurs plans de l'espace :
I

3
r

1-adduction de l'avant-pied
2 -varus de l'arrière -pied
3- supination du pied
4- équin du pied et de la cheville
5- cavus du pied
6-malposition du pied,7-le métatarsus adductus,8-Le pied convexe,9-Le pied talus
direct

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Évolution naturelle du pied bot (sans traitement)

> Le pied bot idiopathique n'a pas de tendance naturelle à la correction spontanée.
> Avec le temps, les déformations se figent et les articulations deviennent de plus en plus rigides.
> La marche est possible mais se fait sur le bord externe des pieds, voire le dos des pieds, ce qui est
source de douleurs.
> A ce stade d'évolution, même la chirurgie traditionnelle du pied bot n'est pas possible et il faut
corriger les pieds par des appareillages extérieurs (fixateurs externes)

Imagerie
But:
La radiographie du pied trouve son intérêt dans le diagnostic et la surveillance des malformations

Radiographie de profil en flexion dorsale

On réalise des clichés comparatifs sur une cassette 18x24 sans grille

Position: pied repose sur la cassette par son bord externe en flexion dorsale maxim;
La mise en place de l'enfant nécessite l'intervention d'un aide qui d'une main ganté tient la jambe et
de l'autre fléchit le coup de pied à l'aide d'une planchette en plexiglas
Prendre la précaution de mettre l'ensemble du bord externe sur la cassette.
Dès l'âge de la marche, le cliché est pris en charge, avec flexion du genou, cassette verticale contre le
bord externe du pied RD horizontal.

Résultats
On calcule:
> l'angle tibio-astragalien (90°)
> la divergence astragalo- calcanéenne (normalement comprise entre 40 et 50")
> l'angle tibio-calcanéen

Radiographie de face
Pied à plat, axe de la jambe parallèle à l'axe globale de l'arrière pied.
L'angle astragalo-calcaneen mesure:

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> 40° chez le nouveau né

> 15° et 30° à Sans

> chez l'enfant l'axe astragale passe au niveau de la base du premier métatarsien

> l'axe du calcanéum au niveau de la base du 5eme métatarsien

> chez ie nouveau-né, l'axe de l'astragale passe en dedans de la base des premiers métatarsiens

Incidences complémentaires
> Profil strict de la tibio-tarsienne: jambe et pied en rotation interne
> Incidence de Méary
Étude de la position du pied par rapport à l'axe jambier
La cheville est radiographie de face après avoir cerclé de plomb, d'une part l'arrière pied en
regard des malléoles, d'autres part l'avant pied au niveau de la tête des métatarsiens

Formes anatomiques les plus fréquentes

Les déformations congénitales sont reconnues cliniquement, l'examen radiologique intervient peu
dans le diagnostic initial

Il peut être utile dans la surveillance de l'évolution sous traitement

Aspect radiologique
1-Pied Bot varus
De face: superposition astragalo-calcanéen
Adduction dans l'avant pied ou la médio- tarse
De profil: parallélisme astragalo calcanéen

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2-pied talus congénital

De profil
> flexion dorsale excessive
> flexion plantaire réduite
> angle astragalo- calcanéen peu augmenté

Métatartus addictus : radiographie inutile

Conclusion
Derrière une anomalie du pied se cache peut être une autre affection
> Malpositions : maladie luxante de hanche
> Malformations : anomalies neurologique, rachidienne,...

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La croissance et maturation osseuse

La croissance débute le jour de la conception et se termine à la fin de l'adolescence, au moment de
l'ossification des cartilages de conjugaison

Détermination radiologique de l'âge osseux

Elle repose sur l'évaluation de la chronologie d'apparition des noyaux epiphysaire et des os ronds, de
leur croissance, de la disparition des cartilages de conjugaison, par rapport a des données de référence

Les points epiphysaire visible à la naissance sont

> les points fémoraux inférieurs 32semaine de vie fœtale pour les filles, 34 semaines pour les garçons
> les points tibiaux supérieurs 35 semaines pour les filles ,37 semaines pour les garçons
> les points tibiaux supérieurs 35 semaines pour les filles ,37 semaines pour les garçons

> Les os rond visibles à la naissance

> Au niveau du tarse : astragale, calcanéum et cuboïde

> au niveau du carpe : aucun

> Il existe une asymétrie de développement entre le côté gauche et le cote droit, la maturité osseuse
est plus lente chez le garçon que chez la fille.

Indications
> discordance entre âge civil et développement staturo-pondéral

> Surveillance de la maladie endocrânienne, métabolique ou générale hypothyroïdie rachitisme

insuffisance rénale

Région auteurs date pays Principe et âge concerne

Main et greuilich 1959 USA Comparaison a des clichés

poignet
gauche 0-15 ans filles a 17ans garçon

Sauvegrain et 1965 France Comparaison a des schémas

Nahum

sempe 1971 France Cotation de chaque point

Genou Pyle et hoerr 1955 USA Comparaison a des clichés 0-15 ans fille a 18
gauche face ans garçon

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Coude Sauvegrain et 1962 France Cotation chaque points lla!5 ans garçon
gauche face Nahum
9 a 13 ans fille
profil

Hémi Koifman et 1965 France Addition du nombre des points 0 a3omois

squelette lefebre

Crête iliaque risser 1948 USA Cotation du noyau de la crête iliaque a partir
de 13 ans fille 15 ans garçon durée 3 ans

Limite : Interprétation subjective, difficulté de déterminer l'âge osseux a six mois, voir a un
an prés

En pratique

> nouveau-né: genou gauche de face et cheville gauche de profil ou hémi-squelette

> à partir de 3ans jusqu'à la fin de croissance: main et poignet gauche de face

> entre 8ans et 13ans ajouter le coude face et profil

Vers la fin de croissance test de Risser pour déterminer l'arrêt définitif de la croissance

L'hypothyroïdie congénitale ou néonotole

> Chez environ 1 bébé sur 4 OOO, l'hypothyroïdie est présente dès la naissance, en raison d'une
malformation ou d'un dysfonctionnement de la glande thyroïde.

> Si elle n'est pas traitée, l'hypothyroïdie congénitale a des conséquences graves sur le
développement physique et mental de l'enfant.

> au Canada comme dans les autres pays développés, cette maladie est systématiquement dépistée
chez tous les nouveau-nés

> Ce dépistage permet d'instaurer un traitement dès les premiers jours de vie pour prévenir les
conséquences irrémédiables de la maladie.

Les hormones thyroïdiennes

> Les 2 principales hormones sécrétées par la thyroïde sont la T3 (triiodothyronine) et la 14 (tétra-
iodothyronine ou thyroxine).

> Toutes deux comprennent le terme « iodo », car l'iode est indispensable à leur production.

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> La quantité d'hormones produites est sous le contrôle d'autres glandes, situées dans le cerveau :
l'hypothalamus et l'hypophyse

> C'est l'hypothalamus qui commande à l'hypophyse de produire l'hormone TSH (pour thyroid
stimulating hormone)

> À son tour, l'hormone TSH stimule la thyroïde pour qu'elle produise les hormones thyroïdiennes,
dont la T3 et la TA.

> On peut détecter une hypoactivité ou une hyperactivité de la glande thyroïde en mesurant le taux de
TSH dans le sang. En cas d'hypothyroïdie, le taux de TSH est élevé, car l'hypophyse réagit au
manque d'hormones thyroïdiennes (T3 et TA) en sécrétant davantage de TSH

> Par ce moyen, l'hypophyse tente de stimuler la thyroïde pour qu'elle produise plus d'hormones

> On peut détecter une hypoactivité ou une hyperactivité de la glande thyroïde en mesurant le taux de
TSH dans le sang. En cas d'hypothyroïdie, le taux de TSH est élevé, car l'hypophyse réagit au
manque d'hormones thyroïdiennes (T3 et TA) en sécrétant davantage de TSH

> Par ce moyen, l'hypophyse tente de stimuler la thyroïde pour qu'elle produise plus d'hormones

Couses

> la carence en iode était la principale cause d'hypothyroïdie. L'iode est un oligoélément minéral
nécessaire à la vie et à la production des hormones thyroïdiennes T3 et TA.
> Elle apparaît parfois à la suite d'un stress ou d'une infection virale, chez des personnes qui y
seraient prédisposées
> Un traitement à l'iode radioactif pour soigner une hyperthyroïdie ou une chirurgie pour enlever la
glande thyroïde (en raison d'un nodule, d'une tumeur ou d'un cancer à la thyroïde)
> Une thyroïdite post-partum. Chez 8 à 10% des femmes, une réaction auto-immune contre la
thyroïde peut se déclencher quelques semaines à quelques mois après l'accouchement

D'autres causes plus rares :

> Certains médicaments. Le lithium, par exemple, utilisé contre certains troubles psychiatriques, ou
l'amiodarone, prescrit contre les troubles du rythme cardiaque, peuvent entraîner une
hypothyroïdie.
> Une anomalie congénitale de la glande thyroïde

> Un mauvais fonctionnement de l'hypophyse, la glande qui régule la thyroïde par l'hormone TSH
(représente moins de 1 % des cas).

> Une infection bactérienne ou virale à la glande thyroïde.

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 RADIOPEDIATRIE

Imagerie
L'examen radiologique permet de confirmer le diagnostic suspect cliniquement et semble très utile
dans la surveillance du traitement

Les signes

> Le retard d'apparition des points d'ossification, signe majeur d'autant plus marque que la maladie a
commencée plutôt

> La dysgénésie épiphysaire :

S Les points d'ossification apparus sont petits, fragmentés, cette dysgénésie apophysaire est
bilatérale
> Au niveau des hanches, elle peut simuler une ostéochondrite
> La densification plus ou moins accentuée du squelette souvent bien visible au niveau du crâne et de
la face
> Le retard de fermeture de la grande fontanelle est la présence fréquente de nombreux os wormiens

> Les diaphyses des os long sont épaissies et d'opacité accrue bande dense des métaphyses

> Au niveau du rachis, la soudure de l'arc postérieur du corps vertébral est retardée la fente de Hahn
persiste tardivement ainsi que la forme ovalaire du corps vertébral.

> Sous traitement.la maturation reprend 2a4mois, le rattrapage est rapide.

La scintigraphie
Fondée sur la capacité de la thyroïde à capter des traceurs isotopiques (Iode 123, Technétium 99)

Stintigraplae au ggmTc : collimateur 'pinhole", iSQkc.

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Le r a c h i t i s m e

> Trouble du métabolisme phospho-calcique, par sa carence ou inefficacité de la vitamine D

> Retentissement sur le développement et la minéralisation de los dans les zones de croissance les
plus actives 6mois 24mois
> La majeure partie de la vitamine D est donc synthétisée au niveau de la peau où les stérols inactifs
sont activés par les rayons ultraviolets du soleil.
> La vitamine D permet l'absorption intestinale active du calcium en induisant la synthèse d'une
protéine spécifique de transfert.
> Elle agit d'autre part sur la minéralisation de l'os et l'élimination urinaire du calcium

Causes de la carence en vitamine D :

Les causes de cette carence sont :
*le manque d'exposition des enfants à la lumière solaire ou l'inefficacité de cette exposition en raison de
la latitude, des saisons, de la pollution atmosphérique, de la pigmentation cutanée marquée,
Tinsuffisance des apports alimentaires en vit D. Ceci a conduit à la prescription médicale de vitamine D,
Les aliments diététiques lactés sont maintenant supplémentés en Vit. D.
Terrain favorable:
-Prématurité -Malnutrition

Aspect radiologique

Avant l'âge de 6mois mode de révélation pneumopathie, et convulsion sans fièvre

Au niveau du crâne :
^ Aplatissement postural de la voûte
> Déminéralisation intense avec voûte et massif facial transparents
> Élargissement des sutures, retard de fermeture des fontanelles, aspect mous du crâne craniotabès

Au niveau du thorax :
> Omoplate transparente presque invisibles;
> Aspect large des extrémités antérieures des cotes déformation avec cyphose dorsale

> Anomalie parenchymateuses dues aux pneumopathies fréquentes

Au niveau du poignet :
Retard d'apparition des noyaux du carpe
> Déformation métaphysaires discrètes ou absente
Au-delà de rage de 6mois :

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Les anomalies prédominent au niveau du poignet et des genoux :

> Élargissement en cupule de la métaphyse avec aspect crénelé et mal défini de la bordure
> Augmentation de la distance entre la bordure métaphysaire et le noyau epiphysaire

Au niveau des diaphyses :

> Déformation lors de l'acquisition de la station debout :
> Coxa vara, coxa valga ou varum, arcuature du membre inférieur
> Au niveau du crâne outre les signes précédents, retard de fermeture des fontanelles

Rachitisme carentiel vitamino résistant : déformation des membres inférieurs en genu varum,
élargissement des extrémités des os

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