ITEM 86 : TROUBLE DE LA PAROLE - DYSPHONIE

Dysphonie = trouble de la voix = trouble de la vibration des cordes vocales

= Armature cartilagineuse (anneau cricoïdien, bouclier thyroïdien) et ensemble de muscles assurant sa
Larynx
fermeture et son ouverture (dont les plus volumineux sont répartis dans les cordes vocales)
- Fonction : phonation, respiration (ouverture), déglutition (fermeture : empêche les fausses routes)
= Branche collatérale du nerf X : innervation motrice des cordes vocales
- Noyau au niveau du bulbe rachidien, à proximité du noyau du XI et du XII
Nerf
- Trajet descendant dans le cou, à proximité des gros vaisseaux, dont la carotide
récurrent
Physio

- Trajet ascendant vers le larynx, après sa naissance sous la crosse de l’aorte à gauche et
Cordes sous l’artère sous-clavière à droite, collé à la face profonde de la glande thyroïde
vocales = Lors de la fermeture modérée des cordes vocales et de l’expiration, l’air s’échappe vers le
haut et fait vibrer la muqueuse que recouvre le bord libre des cordes vocales
Vibration
- Fermeture des cordes vocales (adduction) = phénomène actif : une anomalie
des cordes
(paralysie) entraîne une fuite d’air audible ’ voix faible, soufflée
vocales
- Vibration de la muqueuse = phénomène passif : une anomalie (polype…) entraîne une
irrégularité de la voix ’ voix éraillée, rauque
= Anomalie du son/du timbre de la voix, à l’écoute du patient
’ Toute dysphonie trainante depuis 8 à 15 jours doit faire l’objet d’un examen des cordes vocales ORL
- Voix faible = hypophonie : insuffisant respiratoire, grande altération de l’état général
- Rhinolalie fermée : obstruction nasale aiguë ou chronique
DD - Rhinolalie ouverte : fuite d’air au niveau du voile du palais (anomalie congénitale ou acquise)
- Voix « pharyngée » (« patate chaude ») : volumineuse tumeur basi-linguale ou oropharyngée
- Dysarthrie (trouble de l’articulation) ou aphasie (trouble du langage) : maladie neurologique (Parkinson, SLA…)
- Terrain : âge, profession à risque vocal (enseignant…), alcool, tabac, RGO
Diagnostic

- Signes ORL associés : dyspnée, dysphagie, fausses routes

- Examen des paires crâniennes, notamment des nerfs mixtes : motricité de la langue (XII), du voile du palais (X),
de la paroi pharyngée postérieure (IX et X : signe du rideau)
- Examen des aires cervicales et de la glande thyroïde
C = Au miroir laryngé (laryngoscopie indirecte) avec miroir de Clar ou à la fibroscopie naso-
pharyngo-laryngée (laryngoscopie directe)
Examen des
- Normales et mobiles ’ examen spécialisé en phoniatrie
cordes
- Normales avec un trouble de la mobilité (paralysie uni-/bilatérale) ’ atteinte du nerf récurrent
vocales
- Suspectes ou avec une lésion d’allure néoplasique ’ laryngoscopie en suspension pour biopsie
- Lésion manifestement bénigne (nodules bilatéraux…) ’ surveillance
’ A rechercher face à une dysphonie traînante, notamment chez l’homme > 50 ans, éthylo-tabagique
- Dysphonie d’apparition insidieuse, chez un patient avec une voix rauque ou grave depuis longtemps,
qui s’aggrave progressivement
Cancer
- Autres signes : dyspnée inspiratoire, otalgie, ADP cervicale
laryngé - Fibroscopie nasopharyngée : lésion suspecte = plaques blanchâtres, irrégulières, mal limitées, œdème
des cordes vocales (œdème de Reinke), polype de la corde vocale pouvant masquer une lésion…
- Laryngoscopie en suspension, sous AG : biopsie de la lésion ± exérèse si possible (lésion superficielle)
- Nodule des cordes vocales = petites lésions cornées situées sur les cordes vocales : survient
généralement chez la femme jeune présentant un malmenage vocal chronique (enseignant…)
Etiologie

Lésion - Granulome du 1/3 postérieur des cordes = lésion arrondie, régulière, pédiculée au niveau de
d’allure l’apophyse vocale des aryténoïdes : souvent du à un traumatisme d’intubation ou un RGO
bénigne - Papillomatose laryngée juvénile = « verrues » d’aspect caractéristique : causée par HPV, à risque de
récidive, ou très rarement de dégénérescence en cas d’HPV oncogène
’ Laryngoscopie en suspension pour biopsie au moindre doute (terrain alcoolo-tabagique…)
= Paralysie ou immobilité (par blocage mécanique ou tumoral d’une ou des 2 articulations crico-
arythénoïdiennes ou cicatrice unissant les 2 aryténoïdes) ’ La position est jugée au temps phonatoire
Immobilité - En position ouverte = la corde reste en position inspiratoire alors que la corde mobile se met en
unilatérale position médiane (position phonatoire) : voix très faible et soufflée, fausses routes par inhalation
- En position fermée = la corde reste en position phonatoire pendant le temps inspiratoire alors que la
corde mobile se met en position ouverte : SF discrets/absents, généralement sans gêne respiratoire
 - Examen du nerf glosso-pharyngien (IX) : dysphagie, signe du rideau (déplacement du côté sain
de la paroi postérieure du pharynx), hypoesthésie et abolition de la sensibilité gustative du 1/3
postérieure de la langue et du pharynx
- Examen du nerf X = paralysie vélo-pharyngée : régurgitation nasale, rhinolalie ouverte, signe
CAT
du rideau (déplacement du voile du palais et de la luette du côté sain)
- Examen de la glande thyroïde et palpation des aires cervicales
’ TDM cervico-thoracique injectée ± échographie thyroïdienne en l’absence d’orientation
’ IRM cérébrale en cas de suspicion de lésion intra-crânienne
- Blocage para-glottique : cancer laryngé ou du sinus piriforme (T3)
Blocage
- Luxation aryténoïdienne = lésion post-traumatique après intubation : dysphonie au
articulaire
réveil après chirurgie ou intubation d’urgence
- Cancer thyroïdien
Envahissement
- Cancer pulmonaire : cancer de l’apex ou ADP, surtout gauche
nerveux
Immobilité - Cancer oesophagien avancé
unilatérale
= Section, compression ou étirement : chirurgie ou traumatisme
- De proximité du nerf vague : tronc cérébral, base du crâne, cervicale,
Lésion
carotidienne, du rachis
traumatique
- De proximité du nerf récurrent : œsophage, pulmonaire, cardio-
Lésion de aortique, thyroïde, thymus
la voie
- Périphérique : syndrome de Guillain-Barré, neuropathie périphérique
motrice Cause
(diabète, inflammatoire, toxique…)
neurologique
- Centrale : AVC du tronc, SEP, syringomyélie, encéphalite…
= Par atteinte nerf récurrent gauche :
- Maladie mitrale
Cause cardiaque
- Coarctation aortique
- Syndrome d’Ortner (dilatation de l’artère pulmonaire gauche)
Idiopathique = 20% des cas : récupération dans 50% des cas, parfois après 6-8 mois
Etiologie

er
- En position fermée : dyspnée au 1 plan, à type de bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage
(stridor chez l’enfant), avec voix quasi-normale
- En position ouverte : dysphonie importante (voix quasi-inaudible), fausses routes (surtout aux liquides)
’ TDM cervico-thoracique injecté à la recherche d’une lésion maligne
- Blocage de l’espace para-glottique : cancer laryngé ou du sinus piriforme
’ Nécessite un geste de sauvetage (trachéotomie, désobstruction endoscopique)
Blocage - Lésion traumatique après intubation prolongée, suite à un séjour en réanimation :
Immobilité articulaire ankylose des articulations crico-aryténoïdiennes, brides cicatricielles
bilatérale - Lésion inflammatoire bilatérale de l’articulation crico-aryténoïdienne : polyarthrite
rhumatoïde, post-radique…
- Cancer de la base du crâne, de la région thyroïdienne ou basi-cervicale (zones où les 2
voies motrices sont proches l’une de l’autre)
Lésions de la - Lésion traumatique iatrogène lors d’une chirurgie de la base du crâne, de la thyroïde ou
voie motrice de l’œsophage cervical
- Cause neurologique : SLA, AVC du tronc, SEP, syringomyélie, syndrome de Guillain-
Barré, encéphalite, méningite, neuropathie diabétique, inflammatoire ou toxique
- Kyste intra-cordaux : décelable seulement par stroboscopie
- Troubles endocriniens : hypothyroïdie, hyperandrogénie
- Dysphonie par surmenage vocal (cause la plus fréquente) aiguë ou chronique
- Origine psychique : aphonie totale, de début brutal, dans un syndrome de conversion
- Dysphonie spasmodique : voix serrée, étranglée, avec hyperactivité des cordes vocales en phonation
Cordes - Dysphonie myasthénique : dysphonie intermittente
vocales
normales = Dystonie laryngée : rare, touche plus fréquemment la femme, début > 40 ans
- Installation progressive (≠ aphonie psychogène) d’une dysphonie, aggravée par la
et mobiles
fatigue, le stress ou les émotions, à larynx normal
Dysphonie
- 2 formes : - Par atteinte des muscles adducteurs (80%) : voie hachées, arrêts vocaux
spasmodique - Par atteinte des muscles abducteurs : voix faible, soufflée
- Electromyographie laryngée = examen clé : hyperactivité musculaire au repos
- TTT : injection intra-cordale de toxine botulique 2 ou 3 fois/an