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    sur 2

    UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

    ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

    DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

    N° Carte: 201808TKX CIN/Passport: 1751200103109 Quittance: 1685202237754

    2 . ETAT CIVIL

    Nom : NDIAYE Nom Marital:

    Prénoms: Mohamed

    Date de naissance: 2001-08-07 Sexe: M Lieu de naissance : DAKAR

    Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Dakar Nationalité : Sénégalaise

    3. ADRESSE ACTUELLE

    Adresse : Cité CPI Vdn villa n74 Boite Postale :

    Email Personnel :[email protected] Téléphone1 : 783099718

    Email institutionnel : [email protected] Téléphone2 : 338270124

    4. EMPLOI

    Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

    Catégorie socioprofessionnelle :

    5. SITUATION FAMILIALE

    Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

    6. INSCRIPTION ANNUELLE

    Formation : L3 DSECG

    Option :

    Cohorte :

    Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 3 Horaire TD/TP :


    7. BOURSES

    Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

    8. CURRICULUM
    Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

    inconnu inconnue inconnue inconnu

    Diplome Année Mention Lieu d'obtention


    d'obtenti
    Baccalauréat L2 2018 Passable Lycée Blaise Diagne

    9. CONTACT

    Prénoms : Demba Nom : Ndiaye

    Lien de parenté : pere Téléphone portable : 775585853

    Adresse : Cité CVDn villa 74

    Email : Boite postale :

    Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Non

    10. VISITE MEDICALE

    Apte : Oui Médecin : Gueye El Hadji Rawane

    Structure : INSEPS(Coud)

    Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

    Fait à Dakar,le 30/05/2023 Signature

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