CHAPITRE

2
Item 93 – Syndrome de la
queue de cheval
I. Rappels anatomiques
II. Diagnostic positif
III. Formes cliniques
IV. Diagnostics différentiels
V. Examens complémentaires
VI. Étiologies
VII. Prise en charge
VIII. Pronostic

Connaissances
IX. Conclusion

Situations de départ
7 Incontinence fécale.
23 Anomalie de la miction.
65 Déformation rachidienne.
66 Apparition d'une difficulté à la marche.
69 Claudication intermittente d'un membre. 29
71 Douleur d'un membre (supérieur ou inférieur).
72 Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire).
73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies.
74 Faiblesse musculaire.
97 Rétention aiguë d'urines.
121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur.
130 Troubles de l'équilibre.
233 Identifier/reconnaître les différents examens d'imagerie (type/fenêtre/séquences/
incidences/injection).
243 Mise en place et suivi d'un appareil d'immobilisation.
245 Prescription d'un appareillage simple.
247 Prescription d'une rééducation.
327 Annonce d'un diagnostic de maladie grave au patient et/ou à sa famille.
345 Situation de handicap.

Objectifs pédagogiques
Diagnostiquer un syndrome de la queue de cheval.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Décrire les principes de prise en charge des déficiences, incapacités et du handicap
secondaires à un syndrome de la queue de cheval.

Neurochirurgie
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 Connaissances

Hiérarchisation des connaissances

Rang Rubrique Intitulé Descriptif
A Éléments Connaître la physiopathologie –
physiopathologiques des lésions médullaires et d'un
syndrome de la queue de cheval
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques Décrire les principaux symptômes
d'une compression médullaire révélateurs. Diagnostiquer et
décrire la sémiologie clinique du
syndrome radiculaire lésionnel et
le syndrome sous-lésionnel
B Examens Savoir hiérarchiser les examens Ne pas faire de PL avant d'avoir fait
complémentaires complémentaires devant une une imagerie de la moelle épinière
suspicion de compression
médullaire
B Examens Savoir faire le diagnostic d'une –
complémentaires compression médullaire à
l'imagerie
B Contenu multimédia Exemple IRM typique de Savoir reconnaître sur une IRM
compression médullaire le cordon médullaire, la queue
de cheval et les structures
avoisinantes
B Étiologies Connaître les étiologies d'une Différencier les causes
compression médullaire extradurales, intradurales
30 et extramédullaires, ainsi
qu'intramédullaires
B Diagnostic positif Connaître le diagnostic Savoir évoquer les diagnostics
différentiel différentiels inflammatoires,
infectieux et vasculaires
B Diagnostic positif Connaître les formes Savoir mettre en évidence les
topographiques éléments cliniques des différents
niveaux de compression
médullaire dorsale, cervicale basse,
cervicale haute
A Identifier une urgence Savoir identifier des situations –
d'urgence devant une
compression médullaire
A Prise en charge Connaître les principes de la –
prise en charge des situations
d'urgence devant une
compression médullaire
A Diagnostic positif Savoir faire le diagnostic clinique –
d'un syndrome de la queue de
cheval
B Examens Savoir hiérarchiser les examens –
complémentaires complémentaires d'un syndrome
de la queue de cheval
B Examens Savoir faire le diagnostic –
complémentaires radiologique d'un syndrome de
la queue de cheval
▲
▲
Item 93 – Syndrome de la queue de cheval 2

Rang Rubrique Intitulé Descriptif

B Contenu multimédia Exemple IRM typique de –
syndrome de la queue de cheval
B Étiologies Connaître les étiologies d'un –
syndrome de la queue de cheval
B Diagnostic positif Connaître le diagnostic –
différentiel d'un syndrome de la
queue de cheval
A Identifier une urgence Savoir identifier les situations –
d'urgence devant un syndrome
de la queue de cheval
A Prise en charge Connaître les principes de la –
prise en charge des situations
d'urgence devant un syndrome
de la queue de cheval
Suivi et/ou pronostic Comprendre les principaux Conséquences et handicaps

Connaissances
A
déficits et incapacités principaux sans les détailler
secondaires à une compression
médullaire ou un syndrome de la
queue de cheval
B Prise en charge Connaître les principes essentiels
de prise en charge des déficits,
incapacités et handicap
secondaire à une compression 31
médullaire ou un syndrome de la
queue de cheval

Pour comprendre
A Le syndrome de la queue de cheval est l'ensemble des symptômes moteurs, sensitifs, réflexes et génitos-

phinctériens traduisant la souffrance des racines spinales en dessous du cône terminal de la moelle épi-
nière. Il s'agit donc d'un syndrome neurogène périphérique pluriradiculaire (potentiellement de L2 à S5)
(fig. 2.1 et 2.2 et vidéo 9).
Le diagnostic positif est avant tout clinique. Il impose la réalisation d'une IRM en urgence et une prise
en charge neurochirurgicale immédiate (décompression mécanique des racines spinales lombosacrées,
traitement de l'étiologie). Les séquelles fonctionnelles potentielles, notamment génitosphintériennes,
dépendent de la durée et de l'importance de la compression des racines spinales lombosacrées.

I. Rappels anatomiques
• On compte 31 paires de racines spinales (ou nerfs spinaux) pour 29 vertèbres (incluant les
5 vertèbres sacrées qui ont fusionné).
• Les racines spinales sortent du canal vertébral lombaire par les foramens intervertébraux
(ou foramens de conjugaison). Elles portent le numéro de la vertèbre sus-jacente au fora-
men intervertébral.
• L'extrémité inférieure de la moelle épinière constitue le cône terminal.
• La paire de racines spinales sortant du canal vertébral en regard du cône terminal est L1.
 Connaissances

L1

L2

Pédicule
L3
Foramen
intervertébral
L2 L4

L2 L5

S
L3 L4
L5

L4 S1

L5

Fig. 2.1. A Vue schématique coronale (à gauche) et sagittale (à droite) indiquant la fin de la moelle épi-
nière en regard des vertèbres L1-L2, et l'émergence des racines spinales de la queue de cheval (L2 à S5).
Source : dessin de Carole Fumat.

32

Fig. 2.2. A Vue anatomique du cône terminal de la moelle épinière et des racines spinales de la queue
de cheval. Sur l'image de droite, on notera la présence de l'artère radiculomédullaire d'Adamkiewicz.

• En intradural, au-dessous du cône terminal, descendent les racines spinales lombaires et

sacrées (L2 à S5) formant la queue de cheval, et le filum terminale (structure fibreuse atta-
chant la moelle épinière jusqu'à l'extrémité inférieure du canal rachidien).

II. Diagnostic positif

Le diagnostic est avant tout clinique, correspondant à une atteinte neurogène périphérique
pluriradiculaire lombosacrée.
 Item 93 – Syndrome de la queue de cheval 2

A. Troubles sensitifs
1. Troubles sensitifs subjectifs
Les douleurs et paresthésies sont mono- ou pluriradiculaires (radiculalgie crurale ou sciatique),
bilatérales et parfois asymétriques, pouvant avoir une recrudescence nocturne. Elles sont sou-
vent impulsives, c'est-à-dire exagérées lors des efforts « à glotte fermée » (toux, défécation,
éternuement).

2. Troubles sensitifs objectifs

Une hypo- ou anesthésie est retrouvée à tous les modes, s'étendant dans la forme globale à
l'ensemble des membres inférieurs.
La topographie des troubles sensitifs et/ou des radiculalgies dépend des racines atteintes :
• le dermatome L2 intéresse la face médiale de la cuisse avec un territoire en raquette (terri-
toire obturateur) ;
• le dermatome L3 comprend la fesse et la face antérieure de la cuisse à l'exclusion du

Connaissances
genou ;
• le dermatome L4 comprend la fesse, les faces antérieure et médiale de la cuisse, la face
antérieure du genou et la face antéromédiale de la jambe ;
• le dermatome L5 comprend la fesse, la face latérale de la cuisse, la face antérolatérale de
la jambe, la face dorsale du pied et le gros orteil ;
• le dermatome S1 intéresse la fesse, la face postérieure de la cuisse, la face postérieure de
la jambe, le talon, la face plantaire du pied et les orteils, à l'exception du gros orteil.
On recherchera le signe de Lasègue (en cas de radiculalgie sciatique) et le signe de Léri (radi-
33
culalgie crurale).
Les troubles sensitifs intéressent également la région du périnée, les fesses, les organes géni-
taux externes, l'anus, la partie haute de la face médiale des cuisses, réalisant ainsi une hypoes-
thésie ou une anesthésie en selle (de cheval) qui est caractéristique du syndrome de la queue
de cheval. Il peut s'agir d'une hémi-hypo- ou anesthésie (intéressant ainsi un seul côté du
périnée).

B. Troubles moteurs
Il s'agit d'une paralysie d'origine périphérique, c'est-à-dire flasque, hypotonique, avec évolu-
tion rapide vers l'amyotrophie, qui est évaluée par la mesure du périmètre de la cuisse et du
mollet. Le testing des différents groupes musculaires permet de coter l'importance du déficit
(de 0 à 5) :
• les racines spinales L3 et L4 donnent l'innervation motrice au muscle quadriceps fémoral ;
• la racine spinale L4 = muscle tibial antérieur ;
• la racine spinale L5 = muscles long et court fibulaires, extenseur de l'hallux et extenseur des
orteils ;
• la racine spinale S1 = muscles triceps sural, long fléchisseur de l'hallux et fléchisseurs des
orteils ;
• les racines spinales S2-S3-S4 donnent l'innervation motrice des sphincters de la vessie et de
l'anus.
À l'extrême, l'atteinte motrice peut aboutir à une paraplégie flasque.
 Connaissances

C. Troubles génitosphinctériens
Les troubles génitosphinctériens sont souvent précoces et témoignent d'un degré de
gravité supplémentaire de l'atteinte fonctionnelle.
Les troubles vésicaux (atteinte S3 prédominante), liés à une vessie neurologique périphé-
rique (c'est-à-dire hypo- ou acontractile), correspondent à :
• une dysurie (efforts de poussée) ;
• des mictions incomplètes avec pollakiurie ;
• une rétention urinaire ;
• une incontinence urinaire (mictions par regorgement).
Les troubles anorectaux (atteinte S4 prédominante) sont également fréquents, à type de
constipation ou d'incontinence anale (gaz, selles).
Des troubles sexuels (atteinte S2 prédominante) peuvent être observés, à type d'insuffi-
sance érectile, d'anéjaculation ou d'éjaculation rétrograde chez l'homme ; chez la femme,
anesthésie de la vulve, sécheresse vaginale sont décrites.

Ne jamais oublier de rechercher une rétention urinaire chez un patient suspect de syndrome de la queue
de cheval et penser au sondage vésical !

34 D. Troubles réflexes
1. Réflexes ostéotendineux
Il faut rechercher une diminution/abolition des réflexes ostéotendineux (ROT) achilléen
(tributaire de la racine spinale S1) et patellaire/rotulien (L4).

2. Réflexes périnéaux
L'examen du périnée doit se faire avec l'accord du patient, et en respectant l'intimité
de la personne. Il doit être motivé par un prérequis neurologique faisant évoquer un
syndrome de la queue de cheval.
Les réflexes périnéaux à rechercher sont les suivants :
• réflexe anal (S4) : la piqûre de la marge anale ou l'effleurement avec un coton pro-
voque une contraction sphinctérienne rapide et brève ;
• réflexe bulbo- ou clitorido-anal (S3) : le pincement du gland ou du clitoris entraîne
une contraction anale ; de la même façon, on note une contraction périnéale (réflexe
bulbocaverneux) ;
• réflexe d'étirement de la marge anale (S4) : l'étirement rapide provoque une contrac-
tion réflexe rapide et brève ;
• contraction réflexe à la toux : la toux provoque une contraction réflexe du sphincter
anal (afférence : T6-T12 ; efférence : S3-S4).
 Item 93 – Syndrome de la queue de cheval 2

E. Troubles trophiques
Les troubles trophiques apparaissent parfois rapidement dans les formes de paraplégie
flasque complète sous la forme d'escarres aux points d'appui. L'amyotrophie est plus
tardive que pour les souffrances tronculaires.

F. Absence de signes centraux

La recherche de signes centraux (signe de Babinski, trépidation épileptoïde, etc.) doit être
systématique.
On ne peut pas affirmer un syndrome périphérique sans avoir constaté l'absence de
signes centraux.

G. Syndrome rachidien

Connaissances
Un lumbago, une rachialgie spontanée ou provoquée peuvent compléter le tableau
clinique.

III. Formes cliniques

35
A. Selon le mode d'installation
L'installation peut être progressive, rapide, aiguë voire suraiguë.

La vitesse d'installation du déficit est le plus souvent corrélée au degré d'urgence de la prise en charge :
l'urgence sera d'autant plus importante que le déficit sera d'apparition rapide et intense.

B. En hauteur
• Les formes hautes (L2, L3, L4) se présentent avec cruralgie, déficit proximal et aréflexie
rotulienne.
• Les formes moyennes (L5, S1) sont les plus fréquentes, avec sciatalgie et déficit distal
de type L5 ou S1, aréflexie rotulienne ou achilléenne.
• Les formes basses (S2 à S5), à expression purement sphinctérienne (douleurs péri-
néales, anesthésie en selle, troubles sphinctériens), sont liées à l'atteinte des dernières
racines spinales sacrées (plexus sacré).

C. En largeur
Formes asymétriques ou unilatérales (hémisyndrome de la queue de cheval).
 Connaissances

D. Selon la sévérité de l'atteinte

• Atteinte sévère avec paralysie flasque : le diagnostic différentiel est alors celui d'une
atteinte médullaire, notamment du cône terminal ; l'aréflexie est en faveur du syndrome
de la queue de cheval ; la présence d'un signe de Babinski est en faveur d'une atteinte
médullaire du cône terminal.
• Formes frustes où la symptomatologie est peu marquée (douleurs vagues, paresthésies) :
il faut alors rechercher des troubles neurologiques objectifs (aréflexie, hypoesthésie péri-
néale) et des signes fonctionnels génitosphinctériens (dysurie).

IV. Diagnostics différentiels

B
Dans sa forme typique, le syndrome de la queue de cheval est aisé à caractériser, si bien
qu'il n'y a pratiquement pas de diagnostic différentiel (tableaux 2.1 et 2.2). En outre, les risques
d'atteinte neurologique invalidante séquellaire en cas de retard diagnostique et thérapeutique
imposent de considérer toute atteinte sensitivomotrice des membres inférieurs comme un
syndrome de la queue de cheval jusqu'à preuve du contraire dès lors qu'il existe des troubles
sphinctériens associés. Néanmoins, le syndrome de la queue de cheval doit être distingué
d'une atteinte médullaire par l'absence de syndrome pyramidal et par la constatation d'une
abolition des ROT aux membres inférieurs.

36 Un diagnostic différentiel ne sera le plus souvent envisagé qu'en cas d'IRM lombosacrée normale !

A. Compression du cône terminal

Situé en T12-L1 le plus souvent, le cône terminal de la moelle épinière est en contact avec les
racines spinales lombosacrées dans leur trajet proximal, expliquant l'atteinte à la fois centrale
et périphérique.

Tableau 2.1. B Distinctions sémiologiques entre compression médullaire lente, compression du cône
terminal et syndrome de la queue de cheval.
Compression médullaire
lente Cône terminal Queue de cheval
Syndrome rachidien Oui Oui Oui
Syndrome lésionnel Oui Surtout sur L1, abolition du Syndrome polyradiculaire
réflexe crémastérien (L2 à S5)
Syndrome sous-lésionnel Oui Oui (Babinski) Non
Abolition du réflexe cutané
abdominal inférieur parfois
⁎
Vessie Centrale Périphérique Périphérique
⁎
Une vessie neurologique centrale est caractérisée par une hyperactivité détrusorienne, responsable d'impériosités/urgences mictionnelles.
Une vessie neurologique périphérique est caractérisée par une hypo- ou acontractilité détrusorienne, responsable d'une dysurie, voire
d'une rétention d'urine.