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    Plaquette CSO MT

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    Ce document fournit des informations aux médecins traitants sur la prise en charge des patients ayant subi une chirurgie bariatrique comme la sleeve gastrectomy ou le by-pass gastrique. Il détaille les étapes clés du suivi post-opératoire comme les contrôles, la prévention des carences et le soutien diététique/psychologique nécessaire.

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    LIVRET D’INFORMATION

    AU MEDECIN TRAITANT
    Concernant
    LA CHIRURGIE BARIATRIQUE
    ( SLEEVE GASTRECTOMY
    & BY-PASS GASTRIQUE )

    Document réalisé par


    Groupe de Travail Régional autour
    de la Chirurgie Bariatrique
    oesophage

    poche gastrique
    agrafes

    estomac ne recevant
    plus les aliments
    > continue de sécréter portion
    des enzymes digestives d’instestin
    et de l’acide (jéjunum)
    raccordée
    à la poche
    portion d’intestin grêle
    gastrique
    (duodérum) sectionnée
    > anse
    > anse biliopancréatique
    alimentaire
    raccordement entre
    l’anse biliaire et l’anse > By-pass gastrique
    alimentaire
    > les aliments rencontrent
    les secrétions digestives

    > Sleeve-gastrectomie
    Votre patient(e) va bénéficier d’une chirurgie bariatrique : gastrectomie
    longitudinale (sleeve gastrectomy) ou by-pass gastrique, pour l’aider à
    perdre du poids durablement et réduire les comorbidités liées à son obésité.

    Le suivi et la prise en charge après cette intervention doivent être


    assurés à vie par une équipe multidisciplinaire, en raison du risque de
    complications tardives (chirurgicales ou nutritionnelles).

    En tant que médecin traitant, votre rôle est primordial au quotidien.


    Ce livret a été conçu pour que vous puissiez avoir les informations
    essentielles du suivi de ces patients.

    Ce document, s’appuyant sur les recommandations de l’HAS (http://


    www.has-sante.fr) reprend les principaux points de ce suivi.
    L’équipe de coordination du CSO Haute-Normandie est à votre
    disposition :
    [email protected] et [email protected]

    AVANT LA CHIRURGIE

    > Proposer un sevrage tabagique


    > Vérifier l’état bucco-dentaire
    > Si femme en âge de procréer : s’assurer d’une contraception efficace
    (implant ou stérilet)
    > Si diabète : prévoir un fond d’œil dans les 3 mois préopératoires
    > Si TCA compulsif : le traiter car risque de réapparition d’un TCA type
    grignotage ou compulsions en postopératoire (moins bon résultat
    pondéral à moyen et long terme)

    CINETIQUE DE PERTE DE POIDS

    Perte de poids : 10 % le premier mois, 20 à 30 % à 3 mois.


    20-25kg pour la sleeve et 25-30kg pour le by-pass
    (en moyenne)
    Est attendue jusqu’à 12-18 mois postopératoire
    Quand perte de poids plus importante : rechercher une complication
    (sténose, troubles du comportement alimentaire).
    Reprise de poids après une longue période de stabilisation doit faire
    rechercher une cause non liée à la chirurgie bariatrique : réapparition de
    troubles du comportement alimentaires.
    Après 1 an ½ -2 ans, on peut assister à une reprise pondérale liée à une
    prise alimentaire et/ou à une activité physique non optimales.

    ADAPTER LES TRAITEMENTS EVENTUELS ET LEUR POSOLOGIE

    En cas de diabète : risque accru d’hypoglycémies le 1er mois postopé-


    ratoire : contrôle régulier de la glycémie et adaptation du traitement
    antidiabétique.
    Penser à réévaluer le SAS.
    La sleeve gastrectomy favorise le reflux gastro-oesophagien et peut
    amener à poursuivre la prescription initiale d’anti-sécrétoire (esomé-
    prazole). Ce traitement pourra être arrêté si la perte de poids est signi-
    ficative et que les symptômes de RGO disparaissent.
    Une anticoagulation par HBPM est prescrite à la sortie du patient
    pour une durée de 3 semaines postopératoires.
    Du fait d’une alimentation très réduite les premiers mois, le patient
    peut être gêné par une constipation. Un laxatif type Forlax® pourra
    être prescrit.
    Il n’existe pas de contre indications médicamenteuses formelles ; il
    est important d’éviter si possible les médicaments gastrotoxiques
    (aspirine, AINS, corticoïdes, etc.).

    ARRET DE TRAVAIL APRES LA CHIRURGIE

    L’arrêt de travail en postopératoire est classiquement de 3 semaines.


    Il peut être prolongé par vos soins au cas par cas.
    RECHERCHER DES COMPLICATIONS DU MONTAGE CHIRURGICAL

    Les principales complications de la sleeve gastrectomy dans les suites


    immédiates de l’hospitalisation sont la fistule (ou rupture de la ligne
    d’agrafes) entrainant abcès ou péritonite, et l’embolie pulmonaire qui
    engagent le pronostic vital.
    L’examen clinique du patient obèse est difficile. Certains symp-
    tômes de survenue précoce doivent conduire à consulter le chirurgien
    EN URGENCE : douleur abdominale, tachycardie, dyspnée, hyperther-
    mie, même en l’absence de défense ou de contracture.
    A plus ou moins long terme, il existe un risque de sténose. En présence
    des symptômes suivants : douleur abdominale postprandiale, vomis-
    sements quotidiens, dysphagie, faire réaliser un TOGD en vue d’une
    consultation chirurgicale.
    Si le patient n’a pas été cholécystectomisé, le risque d’apparition d’une
    lithiase biliaire est augmenté après chirurgie bariatrique. Un traite-
    ment par Ursolvan® ou Delursan® a été prescrit à la sortie du malade
    pour 6 mois Une échographie abdominale et une biologie hépatique
    doivent être réalisées au moindre doute.

    PREVENIR ET RECHERCHER LES CARENCES VITAMINIQUES


    OU NUTRITIONNELLES

    Après sleeve gastrectomy (chirurgie restrictive) la supplémenta-


    tion se fait en fonction du bilan biologique et clinique. Elle n’est
    pas systématique.
    Un bilan biologique doit être demandé à 3 mois, 6 mois, 1 an puis
    chaque année lors de la consultation de suivi par l’endocrinologue ou
    le nutritionnsite.
    Ce bilan sanguin comporte au minimum : NFS, calcium, ferritine, vit
    D, vit B9, vit B12, albumine, pré-albumine.
    Certaines carences peuvent conduire à des troubles neurologiques
    graves. En cas de vomissements quotidiens, on recherchera en plus
    une carence en vit B1 et on débutera la supplémentation avant même
    d’avoir le résultat.
    RENFORCER L’EDUCATION (DIETETIQUE ET ACTIVITE PHYSIQUE)
    COMMENCEE EN PRE-OPERATOIRE

    L’activité physique à type de marche peut être débutée dès le pre-


    mier mois postopératoire.
    L’activité physique et sportive normale peut être débutée dès le 2ème
    mois postopératoire.
    Des consultations diététiques systématiques sont programmées à
    3 mois et à 6 mois. En cas de besoin, prendre rendez-vous auprès
    du secrétariat du service de chirurgie digestive pour obtenir une
    consultation supplémentaire.
    S’assurer d’un apport protéique minimal

    EVALUER LA NECESSITE D’UN SUIVI PSYCHOLOGIQUE OU PSYCHIATRIQUE

    La perte de poids est une période à risque de décompensation d’un


    TCA ou d’un syndrome dépressif (risque suicidaire majoré à18 mois
    postopératoires) : ne pas hésiter à adresser le patient à un psychiatre
    ou à un psychologue.
    Evaluer les addictions en postopératoire (alcool notamment)

    CAS PARTICULIER : LA FEMME EN AGE DE PROCREER


    Une contraception est fortement recommandée pendant au moins
    12 mois après l’intervention. La grossesse doit être programmée et
    suivie.
    Une supplémentation en acide folique (SPECIAFOLDINE 5mg) doit
    être prescrite dès l’arrêt de la contraception ou à défaut au début de
    la grossesse et poursuivie les 2 premiers mois de la grossesse afin de
    limiter le risque de malformation chez l’enfant (spina bifida).
    En cas de douleur abdominale chez une femme enceinte après
    chirurgie bariatrique : la ré-adresser en urgence au chirurgien viscéral.
    Un bilan nutritionnel doit être réalisé dès le projet de grossesse afin
    de corriger d’éventuelles carences. Il est recommandé de programmer
    un suivi nutritionnel par l’équipe pluridisciplinaire en post partum.

    CHIRURGIE REPARATRICE ET EVENTRATION

    Il existe parfois des séquelles cutanées (tablier abdominal, ptose


    cutanée de la face interne des bras et des cuisses, ptose mammaire)
    pour lesquelles une ceinture de maintien abdominal sur mesure
    (OBESINOV® ou CERECARE®) peut être prescrite en postopératoire.
    Une chirurgie réparatrice peut parfois être nécessaire : elle ne doit
    être envisagée que chez les patients qui ont stabilisé leur poids, en
    général 1 à 2 ans après l’opération et préférentiellement lorsque
    l’IMC est inférieur à 30. Ces actes sont soumis à l’accord préalable
    de la sécurité sociale. Un sevrage tabagique est indispensable avant
    une chirurgie réparatrice.

    MEMO

    > BILAN À 1 MOIS


    Si vomissements : doser la vitamine B1 en urgence+++
    S’assurer d’une alimentation équilibrée en petites quantités
    Peut marcher
    Arrêt de travail à réévaluer au cas par cas (3 semaines postop en systé-
    matique)
    Evaluer l’état psychologique
    S’assurer d’une contraception efficace si femme en âge de procréer

    > BILAN À 3 MOIS ET 6 MOIS


    Si vomissements : doser la vitamine B1 en urgence+++
    Bilan systématique :NFS, CRP, calcémie, ferritinémie, fer sérique, vit D,
    vit B9, vit B12, albumine, préalbumine
    Consultation diététique ou nutritionnel systématique
    Peut faire du sport
    Evaluer l’état psychologique
    > BILAN À 1 AN PUIS UNE FOIS PAR AN
    Bilan systématique :NFS, CRP, calcémie, ferritinémie, fer sérique, vit D,
    vit B9, vit B12, albumine, préalbumine
    S’assurer d’une alimentation équilibrée en petites quantités
    S’assurer d’une activité physique régulière
    Evaluer l’état psychologique : risque de décompensation d’un TCA ou d’un
    syndrome dépressif (risque suicidaire majoré à 18 mois postopératoires)

    Proposition de traitement de carences en micro-nutriments


    • CARENCE MARTIALE
    TARDYFERON® : 2 cp/j pendant 3 mois
    Contrôle à 3 mois : fer sérique, ferritine, coefficient de saturation de la trans-
    ferrine.
    • CARENCE EN VITAMINE A
    A 313® CAPSULES : 1 capsule tous les 10 jours pendant 1 mois
    Contrôle Vitamine A à 3 mois.
    • CARENCE EN VITAMINE D
    UVEDOSE® : 1 ampoule par mois pendant 3 mois.
    Contrôle Vitamine D à 6 mois.
    • CARENCE EN VITAMINE E
    TOCO® 500 mg : 1 capsule/j pendant 3 mois.
    Contrôle Vvitamine E à 3 mois.
    • CARENCE EN VITAMINE B12
    Normalement en cas de By-Pass le patient reçoit une injection men-
    ! suelle ou bimestrielle de Vitamine B12 : vérifier la compliance.
    VITAMINE B12 1 mg : 1 ampoule per os pendant 5 jours puis 1 ampoule
    par mois pendant 6 mois.
    Contrôle Vitamine B12 à 6 mois.
    Direction de la Communication du CHU de Rouen - décembre 2017

    • CARENCE EN FOLATES
    SPECIAFOLDINE® 5 mg : 1 cp/j pendant 1 mois.
    Contrôle Folates à 3 mois.
    • CARENCE EN ZINC
    GRANIONS® DE ZINC : 1 ampoule de 15 mg/j pendant 21 jours.
    Contrôle Zinc à 3 mois.

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