Lignes directrices de 2016 de l’OMS

concernant les soins prénatals

Le paludisme pendant la grossesse : foire aux
questions (FAQ)
Mars 2018 www.mcsprogram.org

Introduction
En 2016, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a publié les Recommandations concernant les soins prénatals pour
que la grossesse soit une expérience positive (OMS 2016), qui présentent un ensemble de lignes directrices mondiales
fondées sur des données probantes en termes de contenu Tableau 1. Calendrier des prises de
et de calendrier recommandé pour les soins prénatals. contact pour les soins prénatals selon les
Ces recommandations constituent la première série de
recommandations de l’OMS
lignes directrices concernant les soins prénatals créées
dans le cadre du processus actuellement approuvé par
l’OMS pour l’élaboration de lignes directrices cliniques.

Les lignes directrices de 2016 relatives aux soins

prénatals incluent une nouvelle recommandation
importante selon laquelle les femmes enceintes ont huit
prises de contacts avec le système de santé durant
chaque grossesse. Selon le contexte du pays, la
définition de « contact » peut inclure le modèle plus
familier des consultations prénatales en clinique, ainsi
que des consultations prénatales et / ou de conseil pour
les femmes enceintes au niveau des ménages et de la
communauté. L’OMS, le Groupe de travail sur le
paludisme pendant la grossesse du partenariat Faire
reculer le paludisme, et le Programme USAID pour la
survie de la mère et de l’enfant ont élaboré un résumé
de ces lignes directrices et des implications pour le traitement préventif intermittent du paludisme pendant la
grossesse (TPI) à la sulfadoxime pyriméthamine (SP), Mise en œuvre des programmes de paludisme pendant la grossesse
dans le contexte des recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé concernant les soins prénatals pour que la grossesse
soit une expérience positive (OMS 2017).

Le tableau 1 compare les calendriers du modèle de consultations prénatales ciblées précédemment recommandé
et le nouveau modèle de prises de contact prénatals recommandé. L’OMS et ses partenaires recommandent que
les pays envisagent d’ajouter un contact prénatal entre 13 et 16 semaines pour assurer une administration et une
couverture optimale du TPI-SP.

Lignes directrices de 2016 de l’OMS concernant les soins prénatals 1

Le paludisme pendant la grossesse : foire aux questions (FAQ)
Cette foire aux questions aborde les questions fréquemment posées sur la mise en œuvre des programmes de TPI
dans le contexte des recommandations de 2016 concernant les contacts prénatals, ainsi que des rappels sur les
considérations techniques pour les programmes de TPI. Les lecteurs doivent également se reporter aux principaux
documents sous-jacents, notamment les Directives de l’OMS pour le traitement du paludisme, troisième édition
(OMS 2015a) et le document d’orientation en matière de politiques de l’OMS : Traitement préventif intermittent pour le paludisme
lors de la grossesse à la sulfadoxine-pyriméthamine (TPI-SP), (OMS 2014). En plus du TPI, les femmes enceintes doivent
être encouragées à dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII) chaque nuit.

Foire aux questions et réponses

Q1. L’OMS fait à présent référence aux « contacts » plutôt qu’aux « consultations ».
Que signifie cette différence de terminologie ?
R1. Les recommandations privilégient le terme de « prise de contact » au lieu de « consultation » pour
impliquer une relation active entre la femme enceinte et un prestataire de santé qui n’est pas implicite dans le
terme « consultation ». Dans le cadre de l’application de cette recommandation, le contact peut être adapté
aux contextes locaux grâce à des programmes de sensibilisation communautaire et à la participation
des agents de santé non professionnels (OMS 2016). Selon les nouvelles recommandations, une
consultation de soins prénatals de routine est considérée comme un contact.

Q2. L'OMS recommande huit contacts prénatals, bien que de nombreux pays africains
luttent encore pour parvenir à une couverture élevée de quatre consultations prénatales.
Comment pouvons-nous éliminer les obstacles à l'atteinte de cette nouvelle norme ?
R2. Se focaliser sur les obstacles qui peuvent avoir une incidence. Par exemple, les cliniciens doivent
conseiller les femmes sur l’importance de se présenter à toutes les prises de contacts prévues et les aider à
planifier les soins prénatals programmés en clinique. Au niveau communautaire, les agents de santé
communautaires doivent insister sur l’importance de se présenter aux soins prénatals aussitôt que possible dès
le début de la grossesse, communiquer les obstacles signalés dans le système de santé pour s’assurer que
l’attention est portée sur ces questions et encourager huit prises de contact dans la communication de
messages aux membres de la communauté. L’accent peut être mis sur l’assurance que les rapports sont soumis
en temps opportun, le réapprovisionnement des cliniques de soins prénatals avec de la SP et d’autres produits
de qualité garantie et sur la dotation appropriée de personnel qui puisse fournir le nombre recommandé de
contacts. Rappelez-vous que l’expérience des soins joue un rôle important dans la motivation d’une
femme à se rendre aux soins prénatals ; les efforts visant à apporter aux femmes enceintes des soins
respectueux et à réduire le manque de respect et les abus dans les établissements de santé peuvent
améliorer considérablement l'adoption et la fréquentation aux soins prénatals. En outre, les soins
prénatals doivent être fondés sur des données probantes et répondre aux besoins d’informations et de
conseils des femmes. Des périodes d’attente plus courtes, l’importance des avantages des contacts de soins
prénatals aux niveaux communautaire et clinique et une meilleure communication avec les femmes des jours
et des heures pour les soins prénatals peuvent également renforcer le sentiment que le temps et les efforts des
femmes sont bien utilisés pour accéder aux services de soins prénatals.

Q3. Comment le calendrier suggéré des contacts prénatals correspond-il au calendrier

recommandé de TPI ?
R3. Le calendrier des huit contacts prénatals indiqué dans les recommandations de 2016 concernant
les soins prénatals de l’OMS (Tableau 1) doit être adapté aux contextes nationaux et régionaux
lorsqu’il est adopté au niveau des pays. À ce titre, les pays peuvent modifier le calendrier de contacts prénatals
proposé pour répondre aux demandes contextuelles et aux calendriers d’exécution des interventions par le
biais de la plate-forme de soins prénatals. Pour prévenir les conséquences négatives irréversibles du
paludisme pendant la grossesse, il est essentiel d'encourager les femmes enceintes à dormir sous
une MII pendant toute la durée de leur grossesse et de commencer le TPI aussitôt que possible dès
le début du deuxième trimestre. Étant donné que la période entre 13 et 20 semaines (quand le
placenta se forme et que les densités parasitaires sont les plus élevées) est critique, l’OMS et ses

2 Lignes directrices de 2016 de l’OMS concernant les soins prénatals

Le paludisme pendant la grossesse : foire aux questions (FAQ)
partenaires recommandent de commencer les efforts de prévention du paludisme à partir de 13
semaines, pour un impact maximal. Pour une programmation efficace, le contact avec un prestataire de
santé entre 13 et 16 semaines de gestation est essentiel pour assurer l’accès en temps opportun à la première
dose de TPI. Idéalement, elles recevront une deuxième dose de SP un mois plus tard pour les protéger
pendant cette période critique. L’exemple de calendrier de contacts dans le tableau 2 indique le calendrier
recommandé pour chaque dose de TPI. Toute révision des lignes directrices nationales concernant les soins
prénatals doit inclure des dispositions visant à promouvoir la participation précoce aux soins prénatals afin de
s’assurer que les femmes effectuent les prises de contacts recommandées pendant la grossesse.

Tableau 2. Calendrier des prises de contact et du début de l’administration du TPI

recommandé par l’OMS#
Calendrier des
prises de Interventions et considérations liées au paludisme pendant la
Dose
contacts grossesse pendant les prises de contact pour les soins prénatals
prénatals
Jusqu’à 12 • Enregistrer les femmes enceintes, leur fournir des MII et un counseling sur
semaines l’utilisation. Faire un dépistage du VIH.
• Administrer une dose quotidienne de 30 à 60 mg de fer élément et de 400
mcg (0,4 mg) d’acide folique. Ces suppléments doivent être donnés dès le
13 à 16 Première début et tout au long de la grossesse.
semaines dose de TPI- • Conseiller les femmes enceintes de revenir pour une visite entre 13
SP (contact à 16 semaines (voir contact 1a ci-dessous) pour recevoir la première
supplémentai dose du TPI-SP (tel que prescrit par les lignes directrices
re) nationales).*
• Conseiller les femmes enceintes sur le diagnostic rapide et le traitement
précoce et efficace des cas du paludisme pendant la grossesse.
20 semaines Deuxième dose Rappel :
de TPI-SP • Ne pas administrer de TPI-SP avant la 13ème semaine de grossesse.
26 semaines Troisième dose • Administrer la première dose de TPI-SP le plus tôt possible lors du
de deuxième trimestre afin de bénéficier pleinement de sa capacité de
TPI-SP protection dans cette période critique de la grossesse. †
30 semaines Quatrième dose • Administrer la deuxième dose de TPI-SP un mois après.
de TPI-SP • Administrer les doses de TPI-SP qui suivent à partir du contact prévu à 20
34 semaines Cinquième dose semaines, avec au moins un mois d’intervalle entre les doses de SP.
de TPI-SP • La SP peut être administrée dès le début du deuxième trimestre jusqu’au
moment de l’accouchement sans que cela représente un risque pour le fœtus.
36 semaines Aucune
administration • Une dose complète de TPI-SP comprend 1.500 mg/75 mg de SP (c’est-à-dire,
de SP (si la trois comprimés de 500 mg/25 mg de SP).
dernière dose a • Administrer le TPI-SP sous traitement directement observé.
été reçue <1 • Le TPI-SP ne doit pas être administré aux femmes recevant un traitement
mois) prophylactique par cotrimoxazole en raison d'un risque plus élevé d'événements
38 semaines Sixième dose de indésirables lorsque les deux médicaments sont administrés ensembles.
TPI-SP (si • Continuer à administrer 30 à 60 mg de fer élément et 400 mcg (0,4 mg) d’acide
aucune dose n/a folique.
été reçue le • Continuer à fournir un counseling comme indiqué ci-dessus.
mois dernier)
40 semaines

Lignes directrices de 2016 de l’OMS concernant les soins prénatals 3

Le paludisme pendant la grossesse : foire aux questions (FAQ)
 Les femmes enceintes doivent recevoir les interventions de paludisme pendant la grossesse, le cas échéant, même lorsqu’elles
viennent à des semaines non désignées dans le calendrier des prises de contact.
Malgré les effets secondaires connus associés aux sulfamides, la SP lorsqu’elle est donnée pour le TPI est généralement très bien
tolérée. Des effets secondaires légers et transitoires, y compris des nausées, des vomissements, des faiblesses et des étourdissements
ont été signalés par certaines femmes, en particulier avec la première dose de SP. Des études ont démontré que les effets secondaires
ont tendance à diminuer avec l'administration de doses supplémentaires (Clerk et al. 2008, Tagbor et al. 2006). Les effets secondaires
doivent être discutés ouvertement et gérés pendant les soins prénatals.

# Ce calendrier est une adaptation suggérée du calendrier de soins prénatals de l'OMS pour les pays mettant en œuvre le TPI ; la formation devrait
mettre en évidence que les femmes qui assistent à des contacts non programmés doivent être suivies de manière appropriée, et que c'est l'intervalle,
plutôt que les semaines spécifiques, qui est le plus critique
* Il est recommandé de donner la première dose de TPI-SP aussitôt que possible au deuxième trimestre de la grossesse afin d’assurer une
protection optimale contre le paludisme pour la mère et son bébé. Cependant, les femmes enceintes qui viennent plus tard pendant leurs grossesses
peuvent et doivent recevoir leur première dose à tout moment (tant qu’elles ne sont pas au premier trimestre), les doses suivantes données à un
mois d’intervalle. Lorsque les pays de paludisme endémique planifient leurs programmes de soins prénatals, ils voudraient peut-être rajouter un
contact supplémentaire afin de permettre l’administration mensuelle de TPI-SP.
† Les femmes enceintes doivent recevoir la première dose de TPI-SP le plus tôt possible au début du deuxième trimestre, qui est défini comme 13
semaines d’âge gestationnel (c’est-à-dire, douze semaines complétées ou 13 semaines et aucun jour).

Q4. Est-ce que tous les contacts sont prévus dans l’établissement ou y a-t-il des contacts
au niveau de la communauté ?
R4. Cela dépend des politiques de chaque pays et des ressources disponibles, en particulier des
structures de santé communautaires existantes. Les contacts au niveau communautaire peuvent prendre la
forme d’activités de sensibilisation menées par des prestataires de services et de la participation des agents de
santé à des activités de promotion de la santé, en privilégiant la participation précoce aux soins prénatals, les
comportements positifs pendant la grossesse et les avantages de l’accouchement dans un établissement de
santé. La prestation des interventions recommandées (y compris la supplémentation en fer et en acide folique,
le TPI-SP et les MII) au niveau communautaire dépendra de la capacité du personnel de santé et des
politiques nationales. Des informations supplémentaires se trouvent dans le « Tableau 2 : Modèle OMS 2016
de soins prénatals en faveur d’une expérience positive de la grossesse : recommandations correspondant aux
huit contacts de soins prénatals planifiés » (OMS 2016, p115).

Q5. Si le TPI est fourni à la fois au niveau de la communauté et de l’établissement,

quelles mesures peuvent être prises pour s’assurer que l’information est notée dans le
registre de soins prénatals de l’établissement à des fins de production de rapports ?
R5. Certains pays pilotent actuellement l’utilisation du TPI au niveau communautaire et l’offre dans les
services de soins prénatals. Les données provenant de ces pays aideront à déterminer si cette approche
augmentera la couverture du TPI sans nuire aux soins prénatals. Pour les pays qui envisagent cette approche,
les prestataires de soins communautaires doivent noter sur la carte de soins prénatals de la femme
les soins ou les médicaments, y compris l’âge gestationnel estimé au moment de l’intervention, et inclure
cette information dans les rapports de routine des dossiers et registres cliniques. Dans la mesure du possible,
les parties prenantes doivent rester engagées dans des processus périodiques pour mettre à jour les systèmes
d’information sur la santé qui peuvent capturer les interventions de paludisme pendant la grossesse afin
d’assurer l’inclusion des interventions fournies par les établissements et les communautés.

Q6. L’OMS recommande le TPI dans les pays d’Afrique subsaharienne à transmission
modérée à élevée. Les pays qui réduisent la transmission à de faibles niveaux grâce à des
stratégies de lutte efficaces devraient-ils abandonner le TPI ?
A6. Le seuil de transmission du paludisme au-dessous duquel le TPI n’est plus rentable par rapport
aux couts n’a pas été identifié à ce jour. Par conséquent, dans les zones où le TPI a été mis en œuvre et les
stratégies de lutte contre le paludisme ont réussi à réduire la transmission à de faibles niveaux, l’OMS
recommande de continuer l’administration du TPI jusqu’'à ce que la zone approche de l’interruption de la
transmission (OMS 2015b). En raison des fluctuations naturelles de l’incidence du paludisme d’une année à
l’autre, du faible coût du TPI et des difficultés opérationnelles liées à la réintroduction du TPI s’il venait à être

4 Lignes directrices de 2016 de l’OMS concernant les soins prénatals

Le paludisme pendant la grossesse : foire aux questions (FAQ)
retiré, les pays devraient continuer à fournir le TPI jusqu’à l’obtention de nouvelles informations permettant
la formulation de lignes directrices plus spécifiques (OMS 2014).

Q7. Quelles sont les recommandations pour les pays d’Afrique ayant un niveau
d’endémicité palustre modéré à fort où l’on observe une résistance à la SP ?
A7. La SP est le seul médicament actuellement recommandé pour le TPI, et il est recommandé même
dans les zones de forte résistance à la SP. Le TPI-SP est très rentable pour prévenir les conséquences
indésirables du paludisme sur les résultats de la mère et du fœtus, et reste efficace dans les zones où P.
falciparum présentant des quintuples mutations de l’haplotype est fortement prévalent (OMS 2015b). Bien que
des médecines alternatives soient à l’étude, aucune ne s’est encore révélée supérieure à la SP (Desai et al. 2015,
Kakuru et al. 2016). D’autres recherches dans ce domaine sont en cours, en particulier en ce qui concerne
l’impact des sextuples mutations.

Q8. Beaucoup de femmes qui se présentent aux soins prénatals sont déjà infectées par
le paludisme. Le dépistage de l'infection est-il recommandé au premier contact afin qu'un
médicament efficace puisse être administré pour éliminer la parasitémie ?
A8. Comme il n’a pas été démontré que le dépistage et le traitement intermittents soient supérieurs
au TPI-SP et qu’aucune étude n’a évalué le bénéfice supplémentaire du dépistage lors du premier contact
prénatal en conjonction avec le TPI-SP, l’OMS ne recommande pas actuellement de dépister les femmes
enceintes asymptomatiques (OMS 2015b). Néanmoins, certains pays ont des politiques préconisant le
dépistage du paludisme dès le premier contact de soins prénatals, en particulier en Asie du Sud-Est où le TPI
n'est pas mis en œuvre. Conformément au programme d’intervention à trois volets recommandé (OMS 2014),
tous les cas suspects de paludisme chez les femmes qui recherchent des soins prénatals doivent être
diagnostiqués rapidement et ceux confirmés par un test de diagnostic rapide (TDR) ou une microscopie
doivent être traités avec un antipaludique efficace selon les politiques et directives nationales.

Les zones présentant la sextuple mutation de l’haplotype du P.falciparum étaient associées aux poids plus
faibles à la naissance. Dans ces zones, une stratégie potentielle, qui nécessite un pilotage, consiste à fournir un
dépistage unique par TDR et une combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (CTA) lors du premier
contact de soins prénatals en plus de l'administration continue du TPI-SP (OMS 2015b).

Q9. Quelle dose d’acide folique peut être administrée en concomitance avec le TPI ?
A9. Les besoins en acide folique augmentent pendant la grossesse en raison de la division rapide des cellules
du fœtus et des pertes urinaires élevées. L’OMS recommande une supplémentation en fer et en acide
folique chez les femmes enceintes à une dose de 30 – 60 mg de fer élément et une dose de 0,4 mg
d’acide folique par jour. Tout effort doit être mis en œuvre pour veiller à ce que des doses d’acide folique
peu élevées (0,4 mg ou 400 microgrammes) sont disponibles et administrées dans le cadre des soins prénatals
de routine (OMS 2014), car cette dose n’interfère pas avec l’effet antipaludéen de la SP et peut être
administrée en même temps que le TPI. Dans certains pays, l’acide folique est fabriqué en comprimés de
5 mg. Bien que cette dose puisse être requise pour d’autres indications médicales, des doses d’acide folique
égales ou supérieures à 5 mg ne doivent pas être administrées avec la SP, car cela neutralise l’efficacité de
l’action antipaludique de la SP.

De plus amples informations sont disponibles dans le résumé de MCSP : Controlling Maternal Anemia and
Malaria (MCSP 2015).

Q10. Quelle est la recommandation pour la SP chez les femmes enceintes atteintes de
drépanocytose qui prennent déjà de fortes doses d’acide folique ?
A10. Le terme « drépanocytose » décrit un groupe d’affections héréditaires des globules rouges. La grossesse
peut aggraver les manifestations de la drépanocytose, et peut aggraver les résultats de la grossesse. Une
supplémentation quotidienne en acide folique (1 mg ou 5 mg par voie orale) est souvent prescrite aux femmes

Lignes directrices de 2016 de l’OMS concernant les soins prénatals 5

Le paludisme pendant la grossesse : foire aux questions (FAQ)
drépanocytaires avant et pendant la grossesse pour les aider à reconstituer les réserves perdues en raison de
l’hémolyse (destruction des globules rouges) causée par la drépanocytose.

La prévention du paludisme est particulièrement importante pour les personnes atteintes de drépanocytose,
car le paludisme peut déclencher des crises. Cependant, les schémas de traitement à fortes doses d’acide
folique (5 mg par jour) peuvent diminuer l’efficacité du TPI-SP. Malheureusement, il n'existe pas de
consensus mondial sur le schéma optimal de prophylaxie antipaludique ou de supplémentation en acide
folique chez les femmes enceintes drépanocytaires dans les zones de transmission modérée à élevée du
paludisme, en raison d'un manque de recherche. Cependant, il s’avère que les doses quotidiennes d'acide
folique de 1 mg n’interférent pas avec l'efficacité de la SP. Par conséquent, un argument peut être avancé
en faveur de l’utilisation de 1 mg d'acide folique par jour chez les femmes drépanocytaires (Mbaye et al. 2006).
Comme ces femmes sont plus à risque de complications de la grossesse, elles devraient avoir accès à des soins
spécialisés en obstétrique et en hématologie, afin que des spécialistes puissent prendre des décisions cliniques
tenant compte des risques et des besoins cliniques de chaque femme. Les femmes enceintes drépanocytaires
devraient être encouragées à dormir sous une MII chaque nuit.

6 Lignes directrices de 2016 de l’OMS concernant les soins prénatals

Le paludisme pendant la grossesse : foire aux questions (FAQ)
Références
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Organisation Mondiale de la Santé (OMS). 2016. Recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé concernant les
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Tagbor H, Bruce J, Browne E, Randal A, Greenwood B, Chandramohan D. 2006. Efficacy, safety, and
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treatment in pregnancy: a randomised trial. Lancet. 368(9544):1349–1356.

Ce document a été rendu possible grâce au soutien de l’USAID et du Programme USAID pour la survie de la mère et de
l’enfant, et ne représente pas le point de vue de l’USAID ou du Gouvernement des Etats-Unis.

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Le paludisme pendant la grossesse : foire aux questions (FAQ)