19 04 Choriocarcinome

Dr;Chouali leila
Maitre Assistante Hospitalo-Universitaire

Gynecologie Obstetrique
Tumeur purement epitheliale maligne
provenant du trophoblaste à tout
stade peut se revelé jusqu’à 10 ans
aprés le derniers évenement
gravidique , très chimiosensible
Frequence ; Seulement 2 à 3 % des môles évoluent vers
le choriocarcinome
25 % après un avortement ou une GEU
25 % après une grossesse normale
50 % après une môle
en commun avec la mole hydatiforme en plus ;
 B HCG supérieur a 100000UI/L avant l’évacuation.
 Kystes lutéiniques >6 cm.
 Age >40 ans.
 ATCDS de grossesse molaire.
 Problèmes médicaux associés
 Macroscopie ;lesion nodulaire unique ou plurifocale de
0.5à 5 cm de diametres tres hemorragique s’etend
profondement dans le myometre
 Microscopie ; composé de cellules dimorphe syncitio
et cytotrophoblastique envahissant les tissus et les
vaissaux sans chorion villositaire ce qui permet de la
distinguer de la mole invasive
 Caryotype ; aneuploidie
 Suites anormales d’une grossesse molaire (60%)
 Métrorragies persistantes inexpliquées après un avortement
(30%)
 Métrorragies inexpliquées des mois après un accouchement
ou une grossesse ectopique (10%).
 devant toute patiente en âge de procréer présentant des
métastases (pulmonaires, hépatiques, cérébrales, vaginales ou
rénales) sans cancer primitif connu
 Cas particulier :TT survenant après un accouchement il faut
savoir évoquer ce dgc en post partum en cas de MTR
abondantes persistantes + signes d’hyperthyroïdie ou
détresse respiratoire avec des métastases pulmonaires
inexpliquées : dosage d’HCG permet le dgc
 Métrorragies: spontanées ou provoquées, plus ou
moins abondantes, répétées, sang rouge
 Douleurs pelviennes mal systématisées
 Asthénie, pâleur, amaigrissement
 Palpation: utérus gros, mou, indolore
 Spéculum:
- hémorragie d’origine endo-utérine
- présence d’une masse charnue vaginale ou
vulvaire plus ou moins nécrotique et
hémorragique
 TV: utérus mou et gros ovaires
 Examen des appareils: poumons, cerveau
+++ secondaire
 Utérus: masse échogène,hétérogène, hypervascularisée
(Doppler couleur) à développement intracavitaire,
envahissant le myomètre «atteinte multicouches»
 Ovaires: kystiques lutéiniques inconstants
Les 4 critères diagnostiques de TTG
post molaires (FIGO 2002)
6
2 mlUI/ml
0
mlUI/ml
J1 J7 J14
J21
5
mlUI/ml
0
mlUI/ml
J1 J7 J14
 la localisation tumorale la plus fréquente est la paroi utérine.
 Les sites métastatiques: poumon
(80%),vagin(30%),pelvis(20%),cerveau (20%), foie (10%).
 Le bilan d’extension comporte:
 Extension locale *une métastase vaginale sera dépistée par
l’examen au Spéculum et l’écho endovaginale avec doppler
couleur et/ou IRM pelvien. examen clinique (TV,TR), cystoscopie,
UIV
 Extension locorégionale IRM pelvienne
 Extension à distance*TDM thoracique et abdominal.
*TDM ou IRM cérébral.
 Général: Examen clinique, Bilan rénal, hépatique,
hématologique,
 Ce bilan d’extension permet le calcul du score FIGO
qui guide les modalités thérapeutiques.
 un score composé de ;
 Il est souvent établi à partir des paramètres décrits
dans le tableau ci-dessus.
 La tumeur est à bas risque si le score est égal ou
inférieur à 6, avec présence ou non de métastases.
 La tumeur est considérée à haut risque si le score est
égal ou supérieur à 7, avec présence ou non de
métastases
Score de risque de l’OMS
Score 0 1 2 4
Age <39 >39 - -
Grossesse Avortemen
Môle Terme
précédentes t
Intervalle entre
grossesse et <4 4-6 7-12 >13
évènement (mois)
hCG totale sérique <10 3 10 3 – 10 4 104 – 10 5 >105
Taille de la tumeur
<3 cm 3-5 cm >5 cm
incluant l’utérus
Site des métastases poumon rate, rein tube digestif Cerveau, foie
Nombre de métastase
0 1-4 5-8 >8
identifiées
Chimiothérapie Echec de Echec de
antérieure Non monochimiothérap polychimiothérap
ie ie
La classification de la FIGO (Fédération Internationale
des Gynécologues et Obstétriciens) de 2000 ; définit
quatre stades la maladie
 Stade I : Tumeur limitée au corps utérin
 Stade II: Tumeur étendue au delà de l'utérus mais
limitée aux structures génitales (vagin, ligaments)
 Stade III : Métastases pulmonaires avec ou sans
atteinte des organes génitaux
 Stade IV : Métastases extra-pulmonaires
Moyens
Therapeutique
Monochimiothérapie
 Alternance MTX ; 1 mg/kg à J1, J3 ,J5 ,J7 en IM et
Acide folique ; 0.1 mg/kg per os J2, J4, J6, J8
 Plusieurs cures espacées de 14 jours jusqu'à
négativation de taux de BHCG
 En cas de contre indication ou intolérance au MTX ,
l’actinomycine D est recommandé
Polychimiothérapie: Indiquée s'il y a résistance à la
monchimiothérapie, cures espacées de 15 Jours
 Methotrexate : 1 mg/Kg/J à Ji, J3, J5, J7.
 Ac folinique : 0,1 mg/Kg/j à J2, J4, J6 et J8.
 Actinomycine D: 12 mg/Kg/J à Ji, J2, J3, J4, J5.
 Cyclophosphamide : 30 mg/Kg/J à Ji, J2, J3, J4, J5.
 Endoxan: 600mg/m2
20 à 30 gray en association à la chimiotherapie en cas
de ; metastase cérebrale metastase hepatique
 Hystérectomie encadrée: si femme multipare et/ou
âgée de plus de 40 ans non desireuse de grossesse ,
chimioresistance, ou le cas des forme compliquées (
perforation, hemorragie )
 Chirurgie de necessite ; lobectomie pulmonaire ,
exerese de metastase cerebrale
≤6 pts = Monochimiotherapie ; méthotrexate
≥7 pts = polychimiothérapie : protocole EMA-CO , protocole
EP-EMA
 Stade I et II ; Si desir de grossesse ; Monochimiotherapie
Si pas de desir de grossesse Hystérectomie post
chimiothérapie: femme multipare et/ou âgée de plus de 40
ans
 Stade III et IV ; Polychimio+chirurgie et ou radiotherapie
 Après normalisation du taux BHCG ;recommandé 3 cycles

de chimiotherapie de consolidation si forme de bon
pronostic, et 5 à 8 cycles si mauvais pronostic
 Surveillance clinique:
Sphère génitale et urinaire, poumons, foie, système
nerveux, squelette
 Surveillance paraclinique: Biologie et Imagerie
 Dosage hebdomadaire d’hCG pendant 8 semaines
Puis tous les 15 jours les 8 semaines suivantes
Puis tous les mois, la première année,
puis tous les 6 mois les 2 années suivantes
 Remission complete attestée par 3 dosages hebdomadaire
successif
 L’efficacite therapeutique s’objective par diminution
significative de plus de 25%
 Les rechutes surviennent souvent dans les 6 mois premieres
 Les recedives tardives peuvent se voir après 2 ans
 Une nouvelle grossesse est envisageable après:
12 mois de dosage hCG négatif en cas de TTG bas risque
18 mois de dosage hCG négatif en cas de TTG haut risque

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 Après normalisation du taux BHCG ;recommandé 3 cycles

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