Ann. Fr. Med.

Urgence (2020) 10:373-390

DOI 10.3166/afmu-2020-0231

MISE AU POINT / UPDATE

Conduite à tenir du médecin urgentiste face aux urgences dentaires

Guidelines for Emergency Physician in Front of Dental Emergencies

A. Beltramini · A.-G. Capitaine · M. De la Dure Molla · P. Colon · D. Pateron

Reçu le 4 juillet 2018 ; accepté le 16 avril 2020
© SFMU et Lavoisier SAS 2020

Résumé Les traumatismes et les douleurs dentaires sont un Abstract Dental trauma and dental infections are common
motif fréquent de consultation dans les structures d’urgence. in emergency departments. The emergency physician (EP)
Le médecin urgentiste (MU) doit examiner, poser un diag- must examine, diagnose and screen dental problems, requi-
nostic et connaître le degré d’urgence avec lequel le patient ring emergency or delayed dental appointment. Emergency
doit consulter son dentiste. Ces urgences concernent autant concern child and adult and the management of dental
les enfants que les adultes ; or, il existe des spécificités trauma depends on the maturation of the permanent or pri-
importantes de prise en charge en fonction de la maturation mary teeth. From dental pains, the EP must diagnose dental
de la dent traumatisée : temporaire, permanente immature ou infections especially in case of scarce invasive infection
permanente adulte. Parmi les douleurs dentaires, le MU sera sometimes with a life-threatening situation. EP must identify
confronté aux infections dentaires, notamment les rares cas some medical complications after a dental treatment (hemor-
d’infections extensives, qui engagent le pronostic vital du rhage, inflammatory pain) and needs to know when an anti-
patient. Il pourra également être sollicité pour certaines com- biotherapy is required. EP needs to efficiently treat the
plications après traitement odontologique (hémorragies, patient’s pain and to give some oral health advice to reassure
douleurs inflammatoires). La connaissance des indications and orient him/her toward dental consultation in order for
de l’antibiothérapie, des conseils à donner pour rassurer le emergency management to be sucessfull. EP can efficiently
patient et l’orienter vers un spécialiste en odontologie dans manage dental problems in emergency departments thanks
les bons délais conditionne le succès de la prise en charge en to a specific anamnesis, an oral and dental exam and a know-
urgence. Un MU peut efficacement prendre en charge les ledge of international guidelines.
urgences dentaires s’il pose un diagnostic précis après un
interrogatoire et un examen méticuleux et s’il connaît les
Keywords Dental traumatology · Dental infection ·
recommandations internationales.
Emergency department · Antibiotherapy
Mots clés Traumatisme dentaire · Infection dentaire ·
Structures d’urgence · Antibiothérapie

Introduction

A. Beltramini Les urgences dentaires, douleurs et traumatismes dentaires

Service d’imagerie médicale,
CHI Poissy-Saint-Germain-en-Laye, F-78300 Poissy, France
sont des motifs de consultation fréquents dans les structures
d’urgence. Pour une prise en charge optimale des patholo-
A.-G. Capitaine · M. De la Dure Molla · P. Colon gies dentaires dans les structures d’urgence :
Service d’odontologie, CHU Rothschild,
AP–HP, F-75012 Paris, France
• le médecin urgentiste (MU) doit connaître l’anatomie, la
UFR d’odontologie, université de Paris, France
physiologie et physiopathologie dentaire ;
• il doit pouvoir diagnostiquer les pathologies dentaires
D. Pateron (*) courantes après un interrogatoire et un examen clinique ;
Service d’accueil des urgences,
CHU Saint-Antoine, AP–HP, F-75012 Paris, France
• il doit soulager, conseiller le patient et initier les traite-
ments selon les recommandations ;
e-mail : [email protected]
• il doit orienter le patient vers un spécialiste odontologiste
Faculté de médecine, Sorbonne Université, France en ayant évalué le degré d’urgence de cette consultation.
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Rappels anatomiques et physiologiques

Une dent comprend une partie visible, la couronne, et une

partie non visible enchâssée dans la gencive, la racine. La
couronne est constituée de l’émail, la dentine et la chambre
pulpaire. La racine est composée du cément, de la dentine et
du canal pulpaire. La racine s’insère dans l’os alvéolaire via
le ligament alvéolodentaire (ou desmodonte) (Fig. 1). La
pulpe est le tissu vivant de la dent, car elle est le siège de
sa vascularisation et de son innervation. La Fédération den-
taire internationale, en 1970, a mis en place un système de
numérotation dentaire : le système ISO 3950 (Fig. 2).
Les dents temporaires sont au nombre de 20. Leur érup-
tion sur l’arcade dentaire commence à six mois et se finit
vers deux ans et demi. Les dents permanentes sont au nom-
bre de 32 (dents de sagesse incluses), et leur apparition com-
mence vers six ans. Elles sont alors dites immatures et la
maturation (édification de la racine) prend trois ans à partir
de leur date d’éruption.

Traumatismes dentaires

Les traumatismes dentaires vus aux urgences sont fréquents.

Tout traumatisme dentaire impose un diagnostic précis des
lésions et un suivi. Les complications des traumatismes den-
taires peuvent être fonctionnelles ou esthétiques. Comme
l’apparition des complications peut être retardée par rapport
au traumatisme, une surveillance à long terme est indispen-
sable. La classification des traumatismes dentaires de l’OMS
aide le MU à trier les traumatismes nécessitant un avis spé-
cialisé urgent, de ceux dont l’avis peut être différé. Les trau-
matismes peuvent être séparés en deux groupes : les trauma-
tismes des tissus durs (fracture) et les traumatismes des tissus Fig. 2 Anatomie de la dentition avec numérotation des dents selon
de soutien (luxation, extrusion, intrusion, expulsion). le système ISO 3950

La conduite à tenir aux urgences est guidée par le pronos-

tic fonctionnel de la dent et par la maturation de la dent trau-
matisée (Tableau 1).
Même si le pronostic esthétique n’est pas au premier plan
initialement, il devra être pris en charge par un spécialiste à
distance. La reconstruction dentaire représente un coût élevé
pour le patient. La prise en charge de ces traumatismes inclut
la rédaction de certificats pour la prise en charge financière
ultérieure. Tout traumatisme dentaire nécessitera une consul-
tation ultérieure chez un dentiste. Enfin, il serait important
que les structures d’urgence disposent de matériel permettant
de réaliser une anesthésie locale (Fig. 3), des sutures et des
Fig. 1 Anatomie de la dent contentions dentaires.
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Tableau 1 Tableau récapitulatif des traumatismes dentaires chez l’adulte

Nature du Description Schéma Conduite à tenir en urgence Suite Conseils

traumatisme pour le MU à donner
Fêlure Fêlure = pas Pas de geste d’urgence Consulter RAS
et fracture de perte un dentiste
amélaire de substance dans la semaine
Fracture amélaire
= fragment < 1 mm

Fracture Perte de substance Pas de geste d’urgence Consulter Éviter

coronaire sans impliquant émail + — conserver le fragment un dentiste les chocs
exposition dentine dans du sérum physiologique dans un délai thermiques
pulpaire de 24–48 heures

Fracture Perte de substance Pas de geste d’urgence Consulter Éviter

coronaire mettant à nu — conserver le fragment en urgence le plus les chocs
avec exposition la pulpe dans du sérum physiologique rapidement thermiques
pulpaire possible

Fracture Cliniquement : Abstention thérapeutique — si Consulter Alimentation

coronoradicu- petit fragment mobile maintenir le fragment un dentiste mixée, ne pas
laire mobile grâce à une contention souple dans un délai solliciter
de 24–48 h la dent

(Suite page suivante)

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Tableau 1 (suite)

Nature du Description Schéma Conduite à tenir en urgence Suite Conseils

traumatisme pour le MU à donner
Fracture Cliniquement : Pas de geste d’urgence — si Consulter Alimentation
radiculaire dent mobile mobilité maintenir la dent grâce un dentiste mixée, ne pas
à une contention souple dans un délai solliciter
de 24–48 heures la dent

Contusion– Dent mobile non Pas de geste d’urgence Consulter Alimentation

subluxation déplacée un dentiste mixée, ne pas
dans la semaine solliciter
la dent

Luxation Dent déplacée, DP : replacer la dent Consulter Alimentation

latérale bloquée et la maintenir grâce à une un dentiste mixée, ne pas
dans sa nouvelle contention souple dans un délai solliciter
position, associée DT : replacer la dent si elle de 24–48 heures la dent
à une fracture empêche la fermeture, dans le cas
osseuse contraire ne rien faire

(Suite page suivante)

Ann. Fr. Med. Urgence (2020) 10:373-390 377

Tableau 1 (suite)

Nature du Description Schéma Conduite à tenir en urgence Suite Conseils

traumatisme pour le MU à donner
Extrusion Dent sortie DP : replacer la dent Consulter Alimentation
partiellement et la maintenir grâce à une un dentiste mixée, ne pas
de son alvéole, contention souple dans un délai solliciter
paraît plus longue, DT : replacer la dent si elle de 24–48 heures la dent
mobile empêche la fermeture, dans le cas
contraire ne rien faire

Intrusion Dent enfoncée, Pas de geste en urgence Consulter

paraît plus courte, un dentiste
immobile dans un délai
de 24–48 heures

Expulsion Dent sortie DP : Replacer la dent Consulter Alimentation

complètement et la maintenir grâce à une un dentiste mixée, ne pas
de son alvéole contention souple en urgence le plus solliciter
DT : abstention thérapeutique = rapidement la dent
ne pas réimplanter possible

DP : dent permanente ; DT : dent temporaire ; MU : médecin urgentiste ; RAS : rien à signaler

Épidémiologie jours une consultation. Deux pics d’incidence sont identi-

fiés : avant l’acquisition de la marche et à l’adolescence.
Les traumatismes dentaires sont les conséquences de chutes,
Les traumatismes dentaires sont plus fréquents chez l’enfant de chocs lors de jeux, d’accidents de sport ou de la voie
et varient entre 7 et 60 % selon les études [1]. Un enfant sur publique. Quelques facteurs de risque ont été retrouvés :
quatre en âge scolaire sera victime d’un traumatisme den-
taire, et un adulte sur trois a eu un traumatisme sur ses dents • les malpositions dentaires, qui exposent les dents aux
définitives avant l’âge de 19 ans [2–6]. L’incidence de ces impacts ;
traumatismes est sous-estimée, car ils ne génèrent pas tou- • les conditions socioenvironnementales défavorables ;
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tisme, il est important de rappeler au patient de maintenir

un brossage dentaire même sur les dents traumatisées (éven-
tuellement à l’aide d’une brosse souple). Chez le très jeune
enfant, les muqueuses seront désinfectées par les parents à
l’aide d’une compresse imbibée de bain de bouche.

Traumatismes dentaires sur dents définitives

Le MU sera confronté aux situations cliniques suivantes

(Tableau 1).

Conduite à tenir devant une dent expulsée

Il s’agit d’une urgence thérapeutique majeure. Le pronostic

dépend de la rapidité de la réimplantation (conditionné par
la conservation de la dent) et de la maturité de la dent
(racine fermée ou non) [7–9]. La dent doit être conservée
Fig. 3 Gouttière thermodéformable
idéalement dans des milieux de conservation spécifique ou
à défaut dans du sérum physiologique ou dans du lait. Les
• les comportements à risque ;
recommandations distinguent la prise en charge en fonction
• certaines pathologies traumatogènes (épilepsie, déficits
du temps extra-alvéolaire. Car si la dent a été conservée à sec
visuels, auditifs ou moteurs).
plus d’une heure, le risque de résorption radiculaire est très
important (nécrose des cellules desmodontales). Mais la
Principes de l’évaluation clinique devant réimplantation de la dent doit être tentée. La seule contre-
un traumatisme dentaire indication absolue à la réimplantation est le patient à haut
risque d’endocardite infectieuse.
Le MU doit réaliser un examen clinique orienté en fonction En cas d’appel au Centre 15, le médecin régulateur doit
des circonstances et de la cinétique du traumatisme. Pour donner les consignes de conservation (Annexe A) et peut
tout traumatisme dentaire, un examen neurologique complet demander la réimplantation de la dent sur place. Si la dent
à la recherche d’un traumatisme crânien associé doit être est souillée, elle sera préalablement nettoyée.
réalisé. L’évaluation clinique devant un traumatisme den- Le MU peut réaliser la réimplantation. Il faut pour cela
taire comprend : réaliser une anesthésie locale, nettoyer la dent et sa racine avec
du sérum physiologique (délicatement si l’expulsion à moins
• nettoyage et désinfection des plaies ; d’une heure, et en enlevant les tissus attachés à la racine si
• inspection des plaies de la face à la recherche de corps l’expulsion a plus d’une heure), retirer le caillot de sang en
étrangers ou de fragments dentaires éventuellement enfouis rinçant l’alvéole au sérum physiologique (sans curetage au
dans les muqueuses. Toute plaie du menton doit faire risque de léser les cellules desmodontales) puis réimplanter
rechercher une fracture mandibulaire associée ; la dent en effectuant une pression digitale douce et continue.
• palpation des rebords osseux afin de dépister des fractures Il est possible de sentir une résistance lors de la réimplantation
maxillofaciales ; liée à la formation du caillot, il faut alors exercer de petits
• évaluation de l’ouverture–fermeture de la bouche (ampli- mouvements rotatoires doux. La dent repositionnée doit être
tude, trajet) afin de dépister une fracture ou une luxation immobilisée dans une attelle souple deux semaines (quatre à
de l’articulation temporomandibulaire ; six semaines si fracture osseuse associée) (Fig. 3).
• inspection de la ou des dent(s) traumatisée(s) ainsi que des
Le MU prescrira des antalgiques, des antibiotiques (amo-
dents adjacentes et antagonistes.
xicilline 2 g/j ou doxycycline 200 mg/j) pendant sept jours,
Les clichés rétroalvéolaires et le panoramique dentaire des bains de bouche à la chlorhexidine 0,1 %. La vaccination
sont indispensables pour visualiser les racines dentaires et tétanique doit être vérifiée, un sérum et une vaccination anti-
l’os alvéolaire, mais ils ne seront pas obtenus en urgence. tétanique réalisés en cas de besoin.
L’examen clinique minutieux seul, par le MU, permet de Le patient devra ensuite être orienté le plus tôt possible
poser un diagnostic et d’orienter le patient. En cas de doute vers une consultation spécialisée chez un dentiste, en
sur des factures maxillofaciales, une tomodensitométrie urgence ou dans les 24 heures en fonction de la qualité de
(TDM) sera réalisée en urgence. Quel que soit le trauma- la réimplantation et de l’immobilisation de la dent. Le
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certificat médical initial doit être rédigé par le MU et pourra pas solliciter la dent. Il orientera le patient vers un spécialiste
être complété par le dentiste. en urgence afin que soient réalisées la stabilisation du frag-
ment fracturé et la préservation de la vitalité pulpaire [8–13].
Conduite à tenir devant une dent luxée
• Fracture radiculaire déplacée ou non
• Subluxation

La dent est mobile mais non déplacée. Une contention est Une fracture radiculaire peut être suspectée si la mobilité de la
rarement nécessaire, des conseils d’hygiène buccodentaire dent est anormalement augmentée. La dent peut être légère-
(HBD) seront donnés au patient, et il sera orienté vers une ment déplacée, elle sera alors repositionnée par pression digi-
consultation spécialisée à distance. tale et stabilisée à l’aide d’une contention souple [8–13]. La
qualité de la réduction et de la stabilisation de la fracture
• Luxation latérale conditionne le degré d’urgence de la consultation spécialisée
(dans les 24–48 heures) (Annexe B).
En cas de luxation latérale, la dent sera délicatement reposi-
tionnée dans son emplacement d’origine par pression digi- Conduite à tenir devant une dent fracturée non mobile
tale. La dent sera stabilisée avec une attelle souple pendant
quatre semaines [8–13]. La qualité du repositionnement et • Fracture coronaire
du système de contention conditionne le degré d’urgence
de la consultation spécialisée (Annexe B).
En cas de fracture sans exposition pulpaire, le fragment coro-
• Intrusion naire mobile sera conservé dans du sérum physiologique.
Le chirurgien-dentiste repositionnera le fragment, bien
Le repositionnement de la dent ne peut pas être réalisé par le conservé, à distance du traumatisme. En cas d’exposition
MU, il doit orienter le patient vers une consultation spéciali- pulpaire, la consultation sera impérative en urgence afin de
sée. Les intrusions minimes (< 3 mm) peuvent se réduire préserver la vitalité pulpaire de la dent.
spontanément, surtout chez un enfant avec une dent imma-
ture. Pour les intrusions comprises entre 3 et 7 mm, un repo- Traumatismes dentaires sur dents temporaires
sitionnement orthodontique est souvent nécessaire à distance.
Pour les intrusions supérieures à 7 mm, le repositionnement
À partir de cinq–six ans, les dents temporaires antérieures se
chirurgical peut être réalisé en urgence par le chirurgien-
résorbent progressivement pour laisser place à la dent défi-
dentiste [8–11].
nitive. Le germe de la dent définitive est situé au niveau de la
racine de la dent temporaire. Un traumatisme, tel qu’une
• Extrusion
intrusion de la dent temporaire, peut donc léser le germe et
compromettre l’éruption de la dent définitive. Une surveil-
La dent est partiellement expulsée et apparaît plus longue et
lance jusqu’à l’âge de l’arrivée de la dent définitive est
mobile. La dent sera délicatement repositionnée dans son
nécessaire. L’os est souple et élastique. Les lésions les plus
emplacement d’origine avec une pression digitale. La dent
fréquentes avant sept ans sont les traumatismes des tissus de
sera stabilisée avec une attelle souple pendant deux semaines
soutien (luxations, intrusions, extrusions, expulsions). Le
[8–13]. La qualité du repositionnement et du système de
retentissement psychologique peut être important chez l’en-
contention conditionne le degré d’urgence de la consultation
fant, le MU devra rassurer l’enfant et ses parents et s’assurer
spécialisée.
de la reprise de l’alimentation.
Conduite à tenir devant une dent mobile
Conduite à tenir devant une dent temporaire expulsée
La mobilité d’une dent évoque plusieurs types de
traumatisme. En aucun cas la dent ne devra être repositionnée, car le germe
de la dent définitive sous-jacent risquerait d’être lésé. La dent
• Fracture coronoradiculaire expulsée devra être recherchée en raison d’un risque d’inha-
lation pulmonaire. Si elle n’est pas retrouvée, une radiogra-
Lors d’une fracture partant de la couronne en direction de la phie pulmonaire sera réalisée. Attention, une intrusion totale
racine, le petit fragment est mobile et douloureux lorsqu’on le de la dent est un diagnostic différentiel auquel il faut penser.
touche. Le MU ne peut rien faire mis à part conseiller de ne Il convient donc de vérifier que l’alvéole est bien vide.
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Conduite à tenir devant une dent temporaire luxée Douleurs et infections dentaires non
traumatiques
• Intrusion
Épidémiologie : pourquoi les patients consultent-ils
La dent luxée peut léser le germe de la dent définitive [14– dans les structures d’urgence ?
17]. Ce type de luxation nécessite un avis spécialisé urgent
puis une surveillance spécialisée complétée par un contrôle En France, l’organisation du système de soins dentaires est
radiologique du germe sous-jacent. La correction est sponta- largement tournée vers l’activité libérale. Très peu d’hôpi-
née si l’intrusion est minime chez un enfant très jeune (moins taux publics possèdent un service de soins dentaires et
de trois ans). encore moins une structure d’urgence dentaire. Malgré
l’obligation de la permanence des soins dentaires, les dentis-
tes libéraux n’absorbent pas toutes les urgences dentaires, et
• Extrusion
les délais de prise en charge des urgences dentaires sont
variables en fonction de la région concernée [18]. De plus,
Le MU doit rassurer l’enfant et ses parents. Si elle gêne l’oc- seule la moitié des Français déclare avoir consulté un den-
clusion, la dent temporaire sera extraite par un spécialiste en tiste dans l’année malgré les recommandations de la Haute
odontologie [14–17]. La consultation spécialisée peut être Autorité de santé. La douleur dentaire sans traumatisme est
programmée dans les 24–48 heures en fonction de la mobi- le symptôme le plus fréquent qui conduit à une consultation
lité de la dent et du risque d’inhalation. en urgence. Elle est le premier signal d’alarme d’une infec-
tion dentaire. Bien qu’il soit recommandé d’effectuer un trai-
tement odontologique en urgence, les délais de consultation
• Luxation latérale
sont parfois longs. Les patients douloureux se tournent donc
vers les structures d’urgence et/ou appellent les centres 15.
Si la dent luxée n’empêche pas l’enfant de fermer la bouche, Le MU n’étant pas en capacité d’effectuer un geste odonto-
la dent doit être laissée en place et le repositionnement logique, il devra initier le traitement antalgique, voire anti-
s’effectuera spontanément en quelques semaines [14–17]. biotique, selon les recommandations, donner des conseils
Souvent la luxation est plus importante et est associée à d’HBD en attendant le traitement définitif. Les délais de
une fracture osseuse empêchant l’enfant de fermer la bou- rendez-vous spécialisés étant variables et les complications
che. Un avis spécialisé devra être effectué dans les infectieuses possibles, le MU devra adresser le patient à son
24–48 heures. dentiste et l’informer des symptômes qui doivent le faire
consulter en urgence à nouveau.
Conduite à tenir devant une dent temporaire fracturée
Principes de l’examen clinique devant une douleur
• Fracture radiculaire dentaire

Le MU doit confirmer l’origine dentaire de la douleur et

Lorsque la fracture radiculaire est non déplacée, la dent peut éliminer les diagnostics différentiels. Un interrogatoire pré-
être conservée et une surveillance rapprochée de la résorp- cis, un examen cervical et un examen endobuccal sont néces-
tion du fragment apical mise en place. L’avis spécialisé saires pour poser un diagnostic précis et graduer le stade de
peut être proposé dans la semaine. Lorsque la fracture est l’infection. Le MU doit s’assurer de l’absence d’extension
accompagnée d’un déplacement important, l’extraction den- de l’infection et diagnostiquer les rares complications, met-
taire est nécessaire. L’avis spécialisé doit être donné dans les tant en jeu le pronostic vital du patient et nécessitant une
24–48 heures. À la différence d’une dent définitive, la prise en charge médicochirurgicale urgente. L’examen
contention n’est pas recommandée. clinique devant une douleur comprend :

• Fracture coronoradiculaire ou coronaire avec exposition • un examen exobuccal :

– palpation des sinus, examen otorhinolaryngologique et
pulpaire
examen neurologique,
– recherche de signes d’infection ;
La pulpe étant en proportion plus large sur la dent tempo- • un examen buccodentaire réalisé à l’aide d’une lampe et
raire, elle est souvent lésée lors d’une fracture coronaire. d’un miroir à usage unique :
L’extraction de la dent est souvent nécessaire. L’avis spécia- – état de la dentition globale, nombre de dents, présence
lisé doit être donné dans les 24–48 heures. de caries, mobilité dentaire, présence de douleur à la
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palpation ou à la percussion de la dent. Le test de sen- Les pathologies ne nécessitant pas d’antibiotiques
sibilité pulpaire ne peut être réalisé dans une structure
d’urgence, • Pulpite réversible
– évaluation du parodonte avec la recherche d’un éry-
thème, d’un œdème, d’une voussure, de gingivorragies, Elle est liée à une lésion carieuse moyennement invasive
de suppuration. provoquant une douleur aux stimuli [19,20]. En l’absence
de traitement spécifique, le processus carieux s’étend et
Une halitose doit faire suspecter une parodontopathie. atteint la pulpe de façon irréversible.
Grâce à son examen clinique, le MU doit distinguer les dou-
leurs dentaires non infectieuses des infections dentaires
• Pulpite irréversible
(Tableaux 2, 3).

Il s’agit de l’atteinte de la pulpe par une pullulation bacté-

Douleurs et infections dentaires
rienne. La douleur devient permanente, spontanée, pulsatile,
lancinante, diffuse mal systématisée, exacerbée aux change-
Les signes cliniques en faveur d’une infection dentaire sont ments de température et par le décubitus dorsal. La dent est
une douleur dentaire sourde et lancinante, une altération de sensible à la percussion transversale. L’AFSSAPS ne recom-
l’état général (fièvre, frissons, asthénie…) et la présence mande pas la prescription d’antibiotiques par voie orale,
d’une tuméfaction ou érythème cervicofaciaux, d’adénopa- mais recommande la prescription d’un antalgique au moins
thies cervicales, d’un trismus, de crépitations sous-cutanées, de niveau 2 (AN2) (Tableaux 4, 5) [21]. Le MU orientera le
d’une collection purulente ou d’une fistule cutanée. Les patient vers un chirurgien-dentiste en urgence, prescrira des
dents présentant des couronnes prothétiques sont souvent AN2, prodiguera des conseils d’HBD. L’évolution sans trai-
plus à risque d’infection. tement est la nécrose de la pulpe (Annexe B).

Tableau 2 Tableau récapitulatif de la symptomatologie des infections dentaires

Hyperhémie pulpaire = pulpite • Sensibilité au sucré et au froid

réversible • Douleur brève qui disparaît après retrait du stimulus
• Douleur provoquée faible à modérée
• Localisation difficile par le patient
• Symptômes récents
Pulpite irréversible • Douleur intense, pulsatile, irradiée, spontanée, prolongée rebelle aux antalgiques
• Exacerbée par le chaud, la position allongée et l’effort physique
• Crises douloureuses séparées par des périodes de rémission complète
• Localisation difficile de la dent causale par le patient
• Parfois dent douloureuse à la mastication
Parodontite apicale aiguë • Douleur continue, lancinante, pulsatile
• Mastication et brossage douloureux et évités dans le secteur concerné
• Sensation de dent longue
• Localisation aisée de la dent causale par le patient
Abcès apical aigu • Douleurs spontanées, intenses, continues, lancinantes, nocturnes, irradiées, rebelles
aux antalgiques
• La moindre pression sur la dent exacerbe la douleur
• Sensation de dent « longue » et mobile
• Localisation aisée de la dent causale par le patient
• Signes généraux (fièvre)
Cellulite d’origine dentaire • Tuméfaction souvent douloureuse, inflammatoire, tendue, rouge qui s’étend au travers des tissus
conjonctifs et des plans faciaux
• La moindre pression sur la dent ou sur la tuméfaction exacerbe la douleur
• En fonction du stade de la cellulite : signes généraux (fièvre), limitation ouverture de la bouche
Sinusite maxillaire d’origine • Douleur intense maxillaire unilatérale reproduite à la pression face antérieure du sinus
dentaire • Rhinorrhée purulente unilatérale
• Douleur dentaire ou histoire récente de problème dentaire
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Tableau 3 Tableau récapitulatif des douleurs et infections dentaires

Nature Description Clinique Schéma Conduite à tenir Suite

de l’infection en urgence
pour le MU
Pulpite réversible Atteinte Douleur aux stimuli Antalgiques Consulter
superficielle de niveau 2 un dentiste
par le processus Conseils en hygiène dans la semaine
carieux buccodentaire
Explications
des signes qui
doivent faire
consulter en urgence

Pulpite irréversible Atteinte profonde Douleurs Consulter

avec nécrose permanentes un dentiste
pulpaire dans la semaine
par le processus
carieux

Parodontite apicale Inflammation Douleurs Consulter

aiguë du parodonte permanentes dent un dentiste
secondaire longue dans les 24–
à un passage 48 heures
bactérien

Abcès parodontal Collection Douleurs Consulter

bactérienne au permanentes dent un dentiste
niveau longue dans les 24–
du parodonte gencive rouge 48 heures

(Suite page suivante)

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Tableau 3 (suite)

Nature Description Clinique Schéma Conduiteà tenir Suite

de l’infection en urgence
pour le MU
Abcès apical aigu Collection Douleurs Antibiothérapie Consulter
purulente de l’apex permanentes dent Antalgiques un dentiste
de la dent ± ostéite longue, voussure de niveau 2 en urgence
et écoulement Bains de bouche Traitement
gingivaux purulents chlorhexidine du foyer
Conseils en hygiène infectieux
buccodentaire dentaire

Péricoronarite Accident Douleur tuméfaction Antibiothérapie si Consulter

d’éruption gingivale purulent un dentiste
de la troisième trismus dysphagie, Antalgiques Bains en urgence
molaire fièvre adénopathie de bouche Incision
avec inflammation chlorexhidine du capuchon,
du capuchon voire extraction
muqueux dentaire
GUNA Infection Gingivorragies, Antibiothérapie Consulter
PUNA bactérienne halitose, douleurs Antalgique un dentiste
de la gencive gingivales, fièvre Détersion locale en urgence
avec des compresses Détersion locale
imbibées d’eau Bilan
oxygénée biologique

Ostéite aiguë Infection de l’os Douleur, Antibiothérapie Consulter

de soutien tuméfaction, halitose Antalgiques un dentiste
de la dent trismus, de niveau 2 en urgence
hypoesthésie Traitement
labiomentonière du foyer
infectieux
dentaire

(Suite page suivante)

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Tableau 3 (suite)

Nature Description Clinique Schéma Conduiteà tenir Suite

de l’infection en urgence
pour le MU
Sinusite maxillaire Infection du sinus Douleur unilatérale Antibiothérapie Consulter
maxillaire sinusite récidivante Antalgiques un dentiste
par diffusion unilatérale en urgence
Traitement
du foyer
infectieux
dentaire
Cellulite de la face Diffusion du foyer Tuméfaction Hospitalisation si critères
infectieux au tissu de la face, érythème, de gravité
celluloadipeux crépitation neigeuse Prise en charge
Critères de gravité : médicochirurgicale en fonction
- erythème qui de l’étendue
s’étend vers la partie Antibiothérapie
basse du cou ; Traitement du foyer infectieux
- tuméfaction sus dentaire
hyoïdienne latérale Traitement du sepsis
qui s’étend vers
la région médiane ;
- crépitation
neigeuse
à la palpation ;
- plancher buccal dur
à la palpation ;
- trismus serré, forte
gène
à la déglutition ;
- tuméfaction jugale
qui ferme l’œil
du patient
Médiastinite aiguë Diffusion Tuméfaction Hospitalisation Traitement
de l’infection via cervicale, Prise en charge du foyer
les gaines du cou adénopathies, médicochirurgicale infectieux
vers le médiastin dyspnée, dysphagie, dentaire
sepsis, voire choc
septique

GUNA : gingivite ulcéronécrotique aiguë ; PUNA : parodontite ulcéronécrotique aiguë

• Parodontite apicale aiguë guale de la dent [20–23]. Le MU prescrira des AN2, prodi-
guera des conseils d’HBD et orientera le patient vers un
Il s’agit d’une inflammation de l’espace périapical due à un chirurgien-dentiste en urgence.
passage bactérien à la suite d’une nécrose pulpaire, d’un
refoulement septique durant un traitement canalaire ou une • Abcès parodontal
parodontite apicale chronique. La douleur est spontanée,
continue, localisée, exacerbée à la mastication parfois Il s’agit d’une infection bactérienne aiguë des tissus du paro-
accompagnée d’une légère mobilité dentaire et une impres- donte. La gencive est rouge, douloureuse à la palpation. On
sion de dent longue. Il existe une douleur provoquée à la peut constater un écoulement purulent. La dent est doulou-
percussion de la dent et à la palpation vestibulaire ou lin- reuse à la percussion et peut être mobile. Le MU prescrira
Ann. Fr. Med. Urgence (2020) 10:373-390 385

Tableau 4 Tableau récapitulatif des traitements antalgiques des douleurs dentaires chez l’adulte [38-40]

Douleur faible EVA < 3 Paracétamol 1 g × 4/j en l’absence de contre-indication

Douleur modérée à intense Tramadol 50 ou 100 × 4/j en l’absence de contre-indication
Association paracétamol–codéine (50 à 60 mg) × 3/j
Association paracétamol–tramadol 37,5 mg × 6/j
Douleur rebelle aux antalgiques Morphiniques
de niveau 2 Association AINSa + tramadol ou AINSa + paracétamol–codéine

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens

a
AMM dans les pathologies buccodentaires : propioniques et fénamates

Tableau 5 Tableau récapitulatif des traitements antalgiques des douleurs dentaires chez l’enfant selon la HAS [38-40]

Douleur faible EVA < 3 Paracétamol 15 mg/kg × 4/j en l’absence de contre-indication

Éviter les suppositoires
La forme IV n’est pas supérieure à la forme orale
Douleur modérée à intense Enfant de plus de 3 ans :
Tramadol solution buvable 1 à 2 mg/kg × 4/j (max : 400 mg/j)
Douleur rebelle aux antalgiques Morphine orale : 0,4–0,5 mg/kg en dose de charge (max : 20 mg) puis titration toutes
de niveau 2 les 30 minutes : 0,2–0,4 mg/kg

Tableau 6 Tableau récapitulatif des traitements antibiotiques recommandés en fonction de la pathologie dentaire chez l’adulte

Pathologies Antibiothérapie première intention Antibiothérapie deuxième intention

Abcès apical aigu Amoxicilline 2 g/j en 2 prises Amoxicilline–acide clavulanique 2 à 3 g/j
Ostéite aiguë Azithromycine 500 mg/j en 1 prise en 2 ou 3 prises
Cellulite aiguë Clarithromycine 1 000 mg/j en 2 prises Amoxicilline 2 g/j en 2 prises
Péricoronarite aiguë Spiramycine 9 MUI/j en 3 prises et métronidazole 1 500 mg/j en 2
Clindamycine 1 200 mg/j en 2 prises ou 3 prises
Métronidazole 1 500 mg/j en 2 ou 3 prises
et Azithromycine 500 mg/j en 1 prise
ou Clarithromycine 1 000 mg/j en 2 prises
ou Spiramycine 9 MUI/j en 3 prises
Sinusite maxillaire aiguë d’origine Amoxicilline–acide clavulanique 2 à 3 g/j Pristinamycine 2 g/j en 2 prises
dentaire en 2 ou 3 prises
Gingivite ulcéronécrotique aiguë Métronidazole 1 500 mg/j en 2 ou 3 prises

des AN2, des bains de bouche et prodiguera des conseils • Abcès apical aigu
d’HBD et orientera le patient vers un chirurgien-dentiste en
urgence (Tableaux 4, 5, Annexe B). Le traitement odontolo- Lorsque la parodontite apicale aiguë (PAA) n’est pas traitée,
gique consiste en un drainage de l’abcès, un détartrage de la elle évolue vers l’abcès apical aigu (AAA). Une collection
zone infectée, une irrigation sous-gingivale à la chlorhexi- purulente se forme au niveau de l’apex de la dent, qui peut se
dine ou à l’eau oxygénée [20–23]. compliquer d’une lyse osseuse ou d’une ostéite infectieuse,
puis se fistuliser. La douleur est continue, intense et localisée
Les pathologies nécessitant un traitement antibiotique au niveau de la dent. La pression de la dent infectée est dou-
loureuse, une voussure de la gencive est visible. Il existe des
La prescription d’antibiotiques ne réduit ni l’intensité ni la signes généraux associés. Le drainage de l’abcès sera réalisé
durée de la douleur. Cette prescription ne doit donc pas être en urgence. Le patient devra être orienté rapidement vers un
motivée par l’intensité de la douleur et doit respecter les chirurgien-dentiste sous couverture antalgique et antibio-
recommandations de l’AFSSAPS [21] (Tableaux 3, 6, 7). tique (Tableaux 6, 7) [20–25]. Une surveillance de la fièvre,
386 Ann. Fr. Med. Urgence (2020) 10:373-390

Tableau 7 Tableau récapitulatif des traitements antibiotiques recommandés en fonction de la pathologie dentaire chez l’enfant

Pathologies Antibiothérapie première intention Antibiothérapie deuxième intention

Abcès apical aigu Amoxicilline 50 à 100 mg/kg par jour Amoxicilline–acide clavulanique 80 mg/
Ostéite aiguë en 2 prises kg par jour en 2 ou 3 prises
Péricoronarite aiguë Spiramycine 300 000 UI/kg par jour Amoxicilline 50 à 100 mg/kg par jour
en 3 prises en 2 prises et métronidazole 30 mg/kg
Clindamycine 25 mg/kg par jour en 3 par jour en 2 ou 3 prises
ou 4 prises Métronidazole 30 mg/kg par jour en 2
ou 3 prises et/ou spiramycine 300 00 UI/
kg par jour en 3 prises
Cellulite aiguë Amoxicilline–acide clavulanique 80 mg/kg Antibiothérapie IV
par jour en 2 ou 3 prises
Sinusite maxillaire aiguë d’origine Amoxicilline–acide clavulanique 80 mg/kg Pristinamycine 50 mg/kg par jour
dentaire par jour en 2 ou 3 prises en 2 prises
Gingivite ulcéronécrotique aiguë Métronidazole 30 mg/kg par jour en 2
ou 3 prises

des signes locaux devra être demandée en attendant le traite- et, en cas de récidive, le capuchon muqueux peut être incisé
ment odontologique étiologique. En cas d’aggravation, une fois l’inflammation réduite ou la dent extraite [27,28].
le patient devra consulter à nouveau pour élargir le spectre Le MU orientera le patient vers un chirurgien-dentiste en
antibiotique (bithérapie) ou passer en antibiothérapie i.v. urgence, prescrira des AN2, des antibiotiques, des bains de
(Annexe B). bouche et prodiguera des conseils d’HBD et de surveillance.
Il peut être difficile pour un MU de différencier une PAA
d’un AAA en l’absence de radiographie. Dans le doute, il est • Sinusite maxillaire d’origine dentaire
envisageable de privilégier la prescription d’antibiotiques.
L’origine dentaire d’une sinusite maxillaire aiguë est retrou-
• Gingivite ulcéronécrotique aiguë et parodontite vée dans 10 % des cas et 40 % dans les sinusites chroniques.
ulcéronécrotique aiguë La sinusite maxillaire d’origine dentaire doit être suspectée
devant une anamnèse de douleur ou d’infection dentaire
Il s’agit d’une infection bactérienne de la gencive. L’examen associée à une sinusite maxillaire unilatérale persistante mal-
buccodentaire retrouve des papilles décapitées avec un enduit gré un traitement bien conduit [29]. Le traitement définitif de
blanchâtre, des gingivorragies, une halitose et des douleurs la sinusite nécessite l’éradication du foyer dentaire. Le MU
gingivales. La fièvre et les adénopathies complètent le tableau. prescrira des antalgiques, des antibiotiques et orientera le
Le MU orientera le patient vers un chirurgien-dentiste en patient vers un chirurgien-dentiste.
urgence, prescrira des antibiotiques, des AN2, des bains de
bouche et prodiguera des conseils d’HBD et de surveillance. • Cellulite
Une détersion locale à l’aide de compresses imbibées d’eau
oxygénée sera réalisée par le patient pendant sept jours. La cellulite est définie comme une extension de l’infection
Ces pathologies étant parfois un signe d’appel pour des aux tissus celluloadipeux localisés principalement dans les
immunodépressions, un bilan sanguin est recommandé [26]. tissus sous-cutanés. Elles ont des potentialités extensives
pouvant parfois être graves, engageant le pronostic vital et
• Péricoronarite nécessitant une prise en charge hospitalière. On distingue
trois stades de cellulites [30–32] :
Il s’agit d’une inflammation du capuchon muqueux lors • la cellulite circonscrite séreuse correspond à une tuméfac-
d’éruption dentaire, le plus souvent la troisième molaire tion mal délimitée en regard de la dent infectée avec un
mandibulaire. La gencive est tuméfiée et douloureuse, avec état général conservé ;
parfois une suppuration. Les douleurs sont importantes, irra- • la cellulite circonscrite suppurée correspond à une tuméfac-
diantes à l’oreille, accompagnées souvent d’adénopathies, tion est bien délimitée et fluctuante avec une ou des adéno-
d’une dysphagie et dans les formes sévères d’un trismus. pathie(s), de la fièvre et une asthénie. Le MU prescrira des
Le traitement odontologique consiste en un nettoyage de la antibiotiques, des antalgiques et des bains de bouche pour
zone tuméfiée à l’aide de chlorhexidine ou d’eau oxygénée éviter le passage au stade suppuré. Il orientera le patient
Ann. Fr. Med. Urgence (2020) 10:373-390 387

vers un chirurgien-dentiste pour le drainage et le traitement Chez l’enfant, la pulpite est moins fréquente que chez
canalaire. En fonction du terrain et de la gravité des symp- l’adulte. Les dents temporaires se nécrosent beaucoup plus
tômes, l’hospitalisation sera discutée ; rapidement suite à une lésion carieuse, et cette nécrose
• cellulite diffuse : il s’agit d’une urgence vitale. La tumé- s’étend rapidement à l’os. Les cellulites sont en effet fré-
faction est étendue et sans limite. On retrouve une nécrose quentes chez l’enfant. La conduite à tenir est la prescription
des tissus et une altération de l’état général. La crépitation d’antibiotiques systématiquement en cas d’infection den-
neigeuse est un signe pathognomonique. Une hospitalisa- taire. En cas de cellulite, la prescription d’une bithérapie sera
tion immédiate, la mise sous antibiothérapie massive et faite en première intention. L’enfant devra être revu 48–
prolongée par voie systémique parfois un drainage chirur- 72 heures après pour constater l’évolution favorable de l’in-
gical sont nécessaires. L’immunodépression du patient et fection. Le MU devra orienter le patient vers un dentiste
la prise d’anti-inflammatoires sont des facteurs de risque spécialisé pour réaliser l’extraction de la dent temporaire
identifiés de cellulite diffuse [33–35]. en cause ou traiter la dent permanente causale.

• Ostéite Hémorragies dentaires

Il s’agit de l’atteinte de l’os de soutien de la dent le plus Les hémorragies dentaires peuvent être spontanées ou secon-
souvent suite à une infection dentaire ou parfois postradique, daires à une extraction dentaire. Elles sont favorisées par les
iatrogène (biphosphonates) [36]. Le signe clinique majeur médicaments antiagrégants plaquettaires et antivitamines K
est la douleur, avec fréquemment une tuméfaction locale, (AVK), par les hémopathies malignes mais aussi par le tabac,
un trismus, une halitose et une hypoesthésie labiomenton- la prise d’aliments ou de boissons chauds, les crachats après
nière (signe de Vincent) dans les formes chroniques. L’état une extraction. Le MU doit rechercher l’origine du saigne-
général du patient peut être altéré en cas de diffusion. Un ment et arrêter l’hémorragie avant l’avis spécialisé. En pra-
avis spécialisé est indispensable. tique, s’il le peut :

• Médiastinite d’origine dentaire • il rince la bouche au sérum physiologique, ne pas faire

cracher mais utiliser une aspiration ;
Il s’agit de l’extension d’une cellulite cervicale à porte d’en- • il effectue une anesthésie locale ;
trée dentaire par diffusion de l’infection en suivant le trajet • il rince l’alvéole et applique un matériau hémostatique
des gaines du cou [37]. Les symptômes initiaux sont frus- (éponge de collagène : Pangen®) ;
tes ; or, la précocité de la prise en charge médicochirurgi- • il suture ou applique une colle biologique pour les patients
cale conditionne le pronostic. Le taux de mortalité est élevé sous AVK dont l’INR est supérieur à 3 ;
(22 à 64 %). On retrouve à l’anamnèse des douleurs ou infec- • il comprime avec une compresse imbibée d’acide tranexa-
tions dentaires, de la fièvre, une altération de l’état général, mique (ATX) pendant au moins dix minutes ;
parfois un abcès oropharyngé, des signes d’une cellulite. Le • il répète les conseils postopératoires (Annexe B) ;
patient peut consulter aux urgences avec déjà des signes • il prescrit des compresses non tissées avec de l’ATX. Le
d’extension de l’infection : odynophagie, dysphagie, dys- patient devra réaliser des compressions de dix minutes
pnée laryngée, dyspnée et hypoxie sur pleurésie purulente minimum en cas de reprise du saignement.
par contiguïté, sepsis ou choc septique. L’examen diagnos- Si les sutures ne peuvent être réalisés par le MU, appli-
tique de choix est la TDM cervicothoracique. La stratégie quer des compresses imbibées d’ATX et adresser en urgence
thérapeutique repose sur : vers un spécialiste.
• la gestion du sepsis et des détresses vitales ; Devant toute hémorragie spontanée sans cause dentaire
• le drainage chirurgical des collections, le débridement et apparente, un bilan sanguin est indiqué.
l’excision des tissus nécrosés ;
• une quadriantibiothérapie adaptée secondairement aux
Complications après un traitement
prélèvements effectués.
odontologique rencontrées dans les structures
En effet, il existe un polymorphisme bactérien et, dans de d’urgence
nombreux cas, le germe responsable n’est pas identifié. Le
recours à l’oxygénothérapie hyperbare reste controversé Alvéolite sèche
et ne doit pas retarder la prise en charge médicochirurgi-
cale. L’immunodépression du patient et la prise d’anti- L’alvéole est vide plusieurs jours après une extraction, cela
inflammatoires sont des facteurs de risque identifiés. correspond à un défaut de cicatrisation. Très douloureuse,
388 Ann. Fr. Med. Urgence (2020) 10:373-390

elle survient souvent chez un patient fumeur ou qui n’a pas Douleur après un soin dentaire
respecté les conseils postopératoires. Le MU prescrira des
antalgiques et réorientera vers un chirurgien-dentiste.
C’est un motif de consultation fréquent. Le MU rassurera le
patient, prescrira des antalgiques et réorientera le patient vers
Alvéolite suppurée le chirurgien-dentiste.

Elle est souvent causée par un séquestre osseux ou un bris

dentaire laissé dans l’alvéole lors de l’extraction et se mani-
Conclusion
feste une quinzaine de jours plus tard. L’alvéole est tuméfiée
et présente un écoulement purulent. Les douleurs sont peu
intenses, mais le patient peut présenter de la fièvre et une Les structures d’urgence sont fréquemment le lieu de pre-
altération de son état général. Le MU fera une irrigation avec mier recours pour les patients lors de traumatismes ou de
un antiseptique de type chlorhexidine. Il orientera le patient douleurs dentaires. Bien que le MU ne soit pas spécialisé
vers un chirurgien-dentiste en urgence, prescrira des AN2, et ne puisse pas effectuer les traitements odontologiques
des antibiotiques et prodiguera des conseils d’HBD avec des salvateurs, une connaissance simple de la pathologie den-
bains de bouche et une surveillance. taire lui permet de soulager le patient et de trier efficace-
ment les pathologies urgentes de celles qui peuvent
Morsure postanesthésique attendre.
Pour quelques traumatismes dentaires, le MU peut effec-
Plus fréquente chez l’enfant ou la personne handicapée, elle tuer des gestes thérapeutiques avant d’orienter le patient vers
est liée à une morsure de la joue ou de la lèvre anesthésiée une consultation spécialisée. Ces gestes réalisés en aigu au
par le patient, plus souvent après des soins dentaires sur les sein des structures d’urgence sont fondamentaux pour assu-
dents mandibulaires. Elle se présente sous forme d’une rer le bon pronostic fonctionnel de la dent.
lésion blanchâtre nécrotique de la muqueuse de la lèvre ou Lors d’une infection dentaire, le MU doit savoir connaî-
de la joue. Le MU rassurera le patient et ses parents, prescrira tre les situations où la prescription d’antibiotiques est
des antalgiques et des mesures d’HBD. Les antibiotiques ne recommandée et être attentif aux signes évocateurs d’une
sont recommandés qu’en cas de surinfection. La guérison est extension locorégionale de l’infection. En cas d’aggrava-
longue (7 à 10 jours). tion des symptômes, il faut inciter le patient à consulter à
nouveau dans la structure d’urgence. La douleur dentaire,
Flare-up motif le plus fréquent de consultation dans les structures
d’urgence, doit toujours être prise en charge, chez l’adulte
comme chez l’enfant. Enfin, il faudra toujours rappeler
À la suite d’un traitement endodontique, des douleurs peu-
qu’aucune de ces pathologies ou aucun traumatisme n’em-
vent être rencontrées, elles sont regroupées sous le terme
pêche le maintien du brossage et que, bien au contraire,
flare-up et sont d’origine mécanique ou chimique. Il s’agit
l’arrêt du brossage peut aggraver les symptômes et retar-
d’un diagnostic différentiel d’infection dentaire [43]. L’inter-
der la cicatrisation.
rogatoire du patient permet d’orienter le MU. Les causes
mécaniques possibles sont une surinstrumentation, un dépas-
sement d’un cône de gutta-percha ou un instrument fracturé Remerciements Les auteurs remercient Rose de Chantérac
dans la zone apicale. Les causes chimiques sont dues au pour les illustrations de traumatologie
passage d’irrigants dans la zone apicale. Le MU réorientera
Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
le patient vers le chirurgien-dentiste qui a pratiqué les soins,
d’intérêts.
prescrira des antalgiques, prodiguera des conseils d’HBD et
de surveillance.

Emphysème Annexe A. Consignes à donner en cas

d’expulsion dentaire
Il est lié au passage d’air dans les tissus par l’utilisation
Récupérer la dent et la manipuler par sa couronne
d’instruments rotatifs à air comprimés lors de soins dentai-
res. Le MU rassurera le patient, prescrira des antibiotiques, Ne pas toucher la racine de la dent
un antalgique et réorientera le patient vers le chirurgien- Placer la dent dans du sérum physiologique, du lait froid
dentiste. ou à défaut de la salive
Ann. Fr. Med. Urgence (2020) 10:373-390 389

Annexe B. Conseils d’hygiène buccodentaire 12. Flores M, Andersson L, Andreasen J, et al International Associa-
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