L’OBSERVATION MEDICALE

I. L’ACCEUIL OU LE 1er CONTACT

-Avoir une bonne présentation vestimentaire

-Saluer le patient avec un air radieux ou mieux lui sourire

II. L’OBSERVATION PROPREMENT DITE

1. L’IDENTITE DU PATIENT

-De façon générale : Nom et prénoms, âge, sexe, profession, domicile habituel et actuel,
région d’origine ou ethnie, latéralité (surtout en traumatologie) et son contact.

-En obstétrique: pour la consultation du 9iè mois, préciser avec qui la femme vit, et la
profession du père de l’enfant qui naitra. Quelque soit le terme de la grossesse préciser la
gestité et la parité.

-En pédiatrie : pour les petits enfants donner l’identité des parents.

Intérêts de l’identité :

-Nom et prénoms : permet d’éviter de se tromper de dossier médical, de bien agrafer

les différents examens paracliniques dans le dossier correspondant.

-Age : peut constituer un argument en faveur d’une hypothèse diagnostic.

Exemples : sujet jeune ou adolescent : est un argument en faveur d’une PERICARDITE

TUBERCULEUSE.

Sujet âgé : est un argument en faveur de certains cancers (cancer de l’endomètre,

carcinomes des maxillaires…).

-Sexe : il existe des pathologies liées au sexe (l’HEMOPHILIE est une coagulopathie
constitutionnelle où les filles atteintes sont asymptomatiques mais sont dites conductrices et
les garçons atteints font forcément la maladie).

-Profession : il est des pathologies qui sont dues à l’activité professionnelle du

patient(le RIZICULTEUR qui pourra faire facilement une BILHARZIOSE URINAIRE ; le
FABRICANT DE TUILE fera facilement un CANCER DE LA PLEVRE)

-Domicile : qui peut être une zone d’endémie d’une maladie (REGION DE L’OUEST de
la Côte d’Ivoire où sévit le GOITRE de façon endémique).

-Latéralité
 -Contact : après la sortie du patient de l’établissement sanitaire, il nous sera possible
de contacter le patient pour une éventuelle modification des prescriptions faites, pour lui
rappeler son jour de RDV …, en un mot d’éviter les perdus de vue.

2. MOTIF DE CONSULTATION OU D’ADMISSION(VP)

C’est ce qui pousse le patient à consulter. Le plus souvent il s’agit d’un signe fonctionnel. Il
faut préciser l’heure et la date d’admission.

NB : Le patient peut être :

-Adressé par un confrère,

-Référer par un service ou un établissement sanitaire,

-Evacuer par un service d’aide (SAMU, sapeurs pompiers, etc…).

Ex : patient référé par l’HG de Yopougon Attié le 01/01/2017 à 08h30mn pour une
rectorragie.

3. HISTOIRE DE LA MALADIE (HDM)

-Nous le précisons, il ne s’agit pas de l’histoire du malade mais celle de la maladie. On doit
sentir dans la présentation les paragraphes suivants :

+Préciser le 1er signe par lequel la maladie a débuté et donner ses caractères.

+Préciser la date de début : maladie aigue, subaigüe ou chronique.

+Préciser le mode de début : début brutal ou progressif/insidieux.

+Préciser les signes associés de façon chronologique. Il s’agit des autres signes
fonctionnels (encéphalique, ORL, ophtalmo, respiratoire, cardiaque, digestif, uro-génital et
cutanéo-muqueux) et des signes généraux (fièvre et ses caractéristiques, sueurs nocturnes,
asthénie, anorexie et chiffrer l’amaigrissement).

+Préciser si oui/non le patient a bénéficié d’un traitement quelconque ; si oui

préciser les différentes molécules utilisées et leurs posologies.

+L’évolution après ou sans traitement.

4. LES ANTECEDANTS (ATCDTS)

4.1. Les antécédents personnels du patient

Il faut être très stratégique dans la recherche des antécédents. Les antécédents se
recherchent en fonction de l’HDM et du service dans lequel se trouve votre patient.
Vous pouvez poser une question globale. Pour exemple, « est-ce-que vous prenez des
médicaments par rapport à une maladie que vous avez ou qu’on vous a diagnostiquée ? »,

« est-ce-qu’on vous a déjà dit que vous avez une maladie de poumon, de cœur, de foie, de
prostate,… ».

Et ensuite être précis dans la recherche des antécédents.

a. Médicaux

HTA, diabète, UGD, allergie médicamenteuse, tuberculose, asthme, couverture vaccinale,

SRV VIH …

-En Hépato-gastro-entérologie : hépatopathie connue, vaccination contre le VHB, tatouage,

piercings, toxicomanie par injection, transfusion sanguine, ictère, ascite, hémorragie
digestive explorée ou non, OMI, encéphalopathie hépatique, syndrome dysentérique,
hématurie, baignade dans des eaux douces suspectes.

-Au PPH : pneumopathie connue, tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire, infection

sévère pulmonaire (abcès du poumon, pneumopathie aiguë bactérienne grave du fait de son
étendue…), tabagisme actif (Nombre de Paquets-Année= nbre de cigarettes fumées par jour
multiplié par le nbre d’année de tabagisme actif le tout divisé par 20), hémoptysie et
pleurésie explorées ou non, éthylisme chronique.

-En Rhumatologie : néoplasie connue (surtout les cancers ostéophiles : thyroïde, seins, reins,
prostate, testicules), facteurs d’immunodépression généraux et locaux : VIH, diabète,
splénectomie, corticothérapie au long cours, éthylisme chronique, dermatose.

-En neurologie : cardiopathie emboligène (infarctus du myocarde, arythmie cardiaque par

fibrillation auriculaire/ACFA, prothèse valvulaire mécanique, rétrécissement mitral,
endocardite infectieuse), hémopathie (polyglobulie, drépanocytose, hémophilie,
thrombocytose, déficit en protéine C et S), malformations vasculaires (anévrysme,…), HTA,
chirurgie récente du petit bassin ou d’une fracture du fémur, facteurs d’immunodépression.

-En Hématologie : drépanocytose, polytransfusion, exposition à des éléments

hématotoxiques, troubles de la coagulation, hémorragie des muqueuses à répétition, fièvre
au long cours,

-En Néphrologie : SRV, OMI, Hépatite virale, gastro-entérite récente, infection

streptococcique, dialyse, polytransfusion, HTA, Diabète,

-En Diabétologie : si patient diabétique connu (date et circonstance de découverte du

diabète, valeur de la glycémie de découverte, nature du TTT, compliance au TTT ), obésité,
statut vaccinal, dyslipidémie, obstétricaux (macrosomie, hydramnios), notion de diabète
familial, mode de vie (habitudes alimentaires, prise de médicaments diabétogènes : ARV,
corticoïdes, thiazidiques, apéritifs).
-En Cardiologie : facteurs de risque cardio-vasculaire et thrombo-embolique (HTA, diabète,
dyslipidémie, tabac, alcool, obésité, sédentarité, antécédent de cardiopathie et de
pathologie vasculaire)

-Aux Maladies infectieuses et tropicales : VIH, tuberculose, encéphalopathie infectieuse,

facteurs d’immuno-dépression, fièvre au long cours, état vaccinal, diarrhée chronique…

-En Pédiatrie : avant 2 ans (Prénataux = déroulement de la grossesse, Pernataux = en salle

d’accouchement : heure d’arrivée, poche des eaux intact ou non, si non préciser le délai de
RPM, présentation, durée du travail, voie d’accouchement, Post nataux = nouveau né de
sexe…, avec un score de APGAR de … respectivement à la 1ère, 5ième et 10ième minute, un
poids de naissance de … , un périmètre crânien de … et une taille de naissance de …). Après 2
ans (Alimentation, Développements psychomoteur et staturo-pondéral, Vaccination,
Pathologies médico-chirurgicales et pernataux si la pathologie actuelle peut avoir un lien
avec ces derniers).

b. Chirurgicaux

Demander si le patient a déjà été opéré.

-Chirurgie digestive :

-Traumatologie :

-Urologie :

c. Gynéco-obstétriques

-Cycle menstruel : DDR

Durée des menstrues

La durée et la régularité du cycle

Abondance, la couleur, la présence ou non de caillots de sang

Dysménorrhée

-Fibrome, kystes, dépistage du cancer du col de l’utérus (FCV, colposcopie), néoplasie

connue (sein, ovaire, utérus).

-Préciser le nombre de grossesses (Gestité) et leur évolution, y compris les avortements,

-Préciser le nombre de naissance (Parité),

-GxPy(x : nombre de grossesse ; y : nombre de naissance),

-Préciser la date des premières et dernières règles.

 d. Mode de vie

Préciser si oui/non le patient consomme le tabac ou de l’alcool. Si oui, préciser la quantité et

le temps d’exposition),

Préciser le type d’habitation et le nombre de personnes vivantes dans la maison,

Préciser le budget journalier avec/sans réserves à la maison,

Préciser si oui/non il y a une adduction d’eau potable et d’électricité dans la maison.

4.2. Les antécédents familiaux

a. Ascendants

Rechercher la notion de pathologies héréditaires.

b. Collatéraux

Rechercher la notion de pathologies familiales.

c. Conjoint (e)

Etat de santé du ou de la conjointe.

d. Descendants

Nombre, état de santé apparente, vivant/mort.

VBSA (Vivant en Bonne Santé Apparente).

5. L’EXAMEN PHYSIQUE

5.1. L’examen à l’entrée

Donner la date de l’examen à l’entrée et ses résultats.

5.2. L’examen du jour

a. L’examen général

-Aspect général du patient (dynamique, somnolent, impression général, aspect du visage),

-Constantes (température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, poids, tension

artérielle),

-Conjonctives (colorées ou pales), sclérotique (ictère),

-Présence/absence de plis cutanés, OMI (œdème des membres inférieurs),

-Apprécier l’hygiène bucco-dentaire.

Conseil pratique pour gagner en temps : on oublie facilement de prendre les constantes de
nos patients à cause du stress, donc avant même de commencer votre examen général vous
placez votre tensiomètre sur le bras qui ne porte pas de voie veineuse, placez votre
thermomètre et mettez votre pèse-personne en évidence parce que le poids est un
paramètre qu’on a pas l’habitude de prendre dans notre pratique de tous les jours, en tout
cas me concernant c’est la remarque que j’ai faite.

b. Examen appareil par appareil

Points importants: - il faut toujours commencer par l’appareil atteint

-Il existe généralement 4 étapes dans l’examen physique (INSPECTION,

PALPATION, PERCUSSION, AUSCULTATION).

b.1.Appareil pleuro-pulmonaire

C’est un examen symétrique, bilatéral et comparatif, qui ce fait sur un patient dévêtu
jusqu’à la ceinture.

Inspection

-Signes de détresse respiratoire :

-BAN

-Tirages sus-claviculaire et intercostal

-Balancement thoraco-abdominal

-Entonnoir xiphoïdien

-Geignement respiratoire

-Déformations thoraciques

-Cicatrices

-Ampliation thoracique

Palpation

-Mesurer la fréquence respiratoire

-Apprécier les vibrations vocales

-Rechercher des crépitations neigeuses

Percussion

-Apprécie la sonorité pulmonaire

 -Technique : -Poser les doigts d’une main dans/au niveau les espaces intercostaux

-A l’aide d’un doigt de l’autre main, percuter les doigts posés dans les
espaces intercostaux

-Résultats : une sonorité, une matité ou un tympanisme.

Auscultation

Technique : A l’aide du stéthoscope, on apprécie le murmure vésiculaire, en posant la

membrane du stéthoscope directement sur le thorax du patient.

Résultats : un murmure vésiculaire normal, des râles, des sibilants, souffle,…

NB : Quelques syndromes respiratoires

-Le syndrome de condensation pulmonaire (VV augmentées, matité ou sub-matité et râles

crépitants).

-Le syndrome d’épanchement pleural liquidien ou TREPIER DE TROUSSEAU (VV diminuées ou

abolies, matité et MV diminué ou aboli).

-Le syndrome d’épanchement pleural gazeux ou TREPIER DE GAILLARD (VV diminuées ou

abolies, tympanisme et MV diminué ou aboli).

b.2. Appareil cardio-circulatoire

L’examen se fait sur un patient dévêtu jusqu’à la ceinture.

Inspection : Rechercher :

- Une turgescence spontanée des veines jugulaires

- Un choc de pointe

- Visage bouffi

- Varices aux membres inférieurs

- Cyanose

Palpation : Rechercher :

-Un choc de pointe

-Un frémissement

-Le signe de HARZER

-Pouls périphériques
 -Ballottement des mollets

-HPM

-RHJ

-Le signe de HOMANS

Auscultation

Au niveau des 4 foyers d’auscultation cardiaque et des vaisseaux du cou :

-Foyer aortique

-Foyer pulmonaire

-Foyer mitral/apexien

-Foyer tricuspidien/xiphoïdien

Apprécier les BDC selon :

-Leur fréquence

-Leur régularité

-Leur intensité

Bruits surajoutés (souffle, frottements péricardiques)

NB : Quelques syndromes

ICG : dyspnée de repos, toux, râles crépitants en marrée montante, galop gauche.

ICD : turgescence spontanée des veines jugulaires, œdème des membres inférieurs,
hépatomégalie douloureuse à bord inférieur mousse et surface régulière, hépatalgie
d’effort, galop droit et plus tardivement la survenue d’une ascite.

b.3 Appareil digestif

Le patient est dévêtu jusqu’à la ceinture.

Inspection Rechercher :

-Cicatrice de laparotomie

-Voussure, distension

-Ombilic déplissé

-Abdomen rétracté
 -CVC

-Mouvements respiratoires de l’abdomen

Palpation

-Technique : patient : en décubitus dorsal, les bras le long du corps, genoux fléchis.

Examinateur : toujours à droite du patient, les mains bien réchauffées, posées

bien à plat sur l’abdomen du patient. Déprimer l’abdomen en

commençant par les régions spontanément les moins sensibles.

-Résultats : douleur provoquée, défense ou une contracture abdominale, une organomégalie

ou une masse quelconque dont on précisera les caractères, le signe du glaçon,

une distension abdominale,…

-Palper également les zones herniaires

Auscultation : Rechercher :

-Bruits hydro-aériques

-Silence sépulcral

-Clapotage à jeun

Percussion

Le patient se tient toujours dans la même position qu’au cours de la palpation.

-Technique : une main posée bien à plat sur l’abdomen et à l’aide d’un doigt de l’autre main

on percute les doigts de la main posée sur l’abdomen. Toujours commencer par

les zones spontanément les moins douloureuses

-Résultats : douleur provoquée, tympanisme, matité déclive, disparition de la matité pré-

hépatique remplacée par une sonorité anormale, déterminer la flèche

hépatique.

NB : Terminer l’examen digestif par le TR.

b.4. Appareil spléno-ganglionnaire

Inspection : Rechercher :
 - tuméfaction en regard des aires ganglionnaires, fistulisation des ADP/ADM laissant

sourdre du pus.

Palpation : des aires ganglionnaires et de la rate (classification de HACKETT des

splénomégalies)

NB : quelques aires ganglionnaires (pré-tragienne, sous-occipitale, sous-mandibulaire,

sous-mentale, jugulo-carotidienne, sus-claviculaire, axillaire, inguinale, poplité). Chaines
ganglionnaires profondes sont inaccessibles à l’examen physique.

b.5. Appareil neurologique

-Vigilance : qui s’apprécie par le score de GLASGOW noté sur 15, la perceptivité et la
réactivité, l’état des pupilles (égalité, concentricité et réactivité à une source lumineuse),
souplesse de la nuque, recherche des signes de Kerning et Brudzinski.

Y (ouverture des yeux) : le spot (spontanée : 4) brise (à l’appel : 3) la lumière (après

un Stimulus :2) à jamais (pas d’ouverture des yeux : 1)

V (réponses verbales) : nos (normale=5) confrères (confuse=4) de l’ENA

(Inappropriée=3) sont incompris (incomprise=2) pour rien

(aucune réponse=1)

M (réponses motrices) : le commandant (a la commande=6) Ori (écarte le stimulus=5)

Ordonne(=4) flex (rigidité de décortication=3) et ext (rigidité

de décérébration=2) ou rien (aucune réponse=1)

-Motricité : du visage et des membres au repos puis de façon active. On apprécie donc la
force musculaire qui est cotée sur 5 (normale=5, mouvements possible contre résistance=4 ,
mouvements possible contre pesanteur=3 , mouvements dans le plan du lit=2 , contraction
musculaire sans mouvement=1 , pas de contraction musculaire=0). 0 et 1 = paralysie, 2 à 4=
parésie.

-Sensibilité : superficielle (thermo-algésique, protopathique et épicritique), profonde

(proprioceptive), coordination des mouvements (dans les atteintes cérébelleuses).

-Examen des paires crâniennes.

-Etudes des réflexes : archaïques, ROT, cutanés abdominaux et cutanés plantaires (signe de
BABINSKI).

-Troubles génito-sphinctériens, les fonctions supérieurs (mémoire,…)

 b.6.Appareil urologique :

#-Etude de la miction : demander au patient s’il ressent le besoin d’uriner. Si oui,

alors il faut lui demander d’uriner dans un bassin et étudier la miction (rechercher une
dysurie, apprécier la force et le calibre du jet, la couleur des urines, gouttes retardataires ?
sensation de miction incomplète ?...). si le patient est porteur d’une sonde urinaire, préciser
le numéro de la charrière, l’aspect et la quantité des urines.

#-Examen des fosses lombaires : inspection puis palpation, à la recherche d’une

voussure, d’une douleur, d’un contact puis d’un ballottement lombaire, tout se place du
même coté de la fosse lombaire à examiner.

#-Recherche des points douloureux urétéraux : en exerçant une pression à l’aide de

l’index au niveau des points urétéraux supérieurs (intersection entre la ligne horizontale
passant par l’ombilic et le bord externe des muscles grands droits), des points urétéraux
moyens (à mi-distance entre l’épine iliaque antéro-supérieur et le bord externe des muscles
grands droits de façon horizontale.

#-Examen de l’hypogastre : rechercher une voussure, une douleur. Si voussure

percuter.

#-Examen des organes génitaux externes : préciser si le patient est circoncit, la

position de l’orifice urétral (au sommet du gland, hypospadias ?), rechercher un calus à la
face ventrale du gland, l’aspect de la bourse. Palper les testicules, l’épididyme et le cordon
spermatique.
 #-Palpation des zones herniaires : au niveau de l’aine.

#-Transillumination si grosse bourse

#-Toucher rectal : préciser l’aspect de la marge anale (ulcération, bourrelets

hémorroïdaires, écoulement, fissure, fistule), la tonicité du sphincter strié anal, l’état de
réplétion de l’ampoule rectale, aspect de la prostate, aspect du doigtier.
 b.7.Appareil locomoteur en traumatologie

#-Membre traumatisé :

+Inspection : attitude vicieuse, déformation caractéristique, tuméfaction, lésion cutanée

+Palpation : chaleur locale, points douloureux exquis, sensibilité, pouls périphériques

+Motricité : volontaire des orteils, des doigts (signe de l’auto-stoppeur, écartement-

rapprochement, pince pouce-index, flexion-extension)

+Mensurations : membres inférieurs (distance ombilic-malléole interne ou crête iliaque-

malléole interne), membres supérieurs ???

#-Membres sains et rachis : a la recherche de lésions associées passées inaperçues.

+Inspection : idem+rachis (déformation du rachis)

+Palpation : idem+rachis (recherche de point douloureux exquis)

+Motricité : volontaire et involontaire. Mouvements des articulations selon les degrés de

liberté à la recherche de douleurs articulaires et/ou osseuses.

NB : l’examen en traumato est combiné à l’examen neurologique, donc apprécier la force

musculaire surtout des membres supérieurs si traumatisme au membre inférieur,
rechercher les reflexes ostéo-tendineux.

b.8.Appareil cutanéo-muqueux
On recherche un ictère au niveau de la sclérotique, de la face ventrale de la langue ; des
lésions de grattage, des ongles blancs, un hippocratisme digital, une érythrose palmaire, des
plis cutanés et d’autres lésions dermatologiques.

NB : Moi je fais toujours mon examen cutanéo-muqueux au cours de mon examen général,
cela me permet de faire l’examen d’au moins un autre un autre appareil.

b.9.Examen en Rhumatologie : se fait debout, à la marche puis couché, donc il

faudrait demander au patient s’il peut se tenir debout avant de commencer l’examen.

#-L’AXE : d’une façon générale

On recherche une anomalie des courbures (scoliose, hyperlordose, hypercyphose, défaut de

courbures), une tuméfaction vertébrale dure (une gibbosité) ou paravertébrale molle
(abcès). On apprécie l’aspect de la peau.

On recherche également à l’aide du pouce une douleur exquise à la pression des apophyses
épineuses. On apprécie l’état de souplesse des masses musculaires paravertébrales.

+Le rachis cervical :

-Rotations latérales gauche-droite : mesure distance menton-acromion

normalement < 12cm.

-Flexion- extension : mesure distance menton-manubrium sternal, normalement=0

en flexion et >15cm en extension.

-Inclinaison gauche-droite : mesure distance tragus-acromion, normalement ≤12cm.

+Le rachis dorsal :

-Ampliation thoracique : à l’aide du mètre ruban, on mesure les diamètres

thoraciques en inspiration profonde puis en expiration forcée, puis on fait la différence qui
normalement doit être ≥ 5cm.

Repères : ligne mamelonnaire chez l’homme et la racine des seins chez la femme.

+Le rachis lombal :

-Signe de la sonnette : reproduit la radiculalgie ressentie par le patient en exerçant

une pression à 1 ou 2 cm en latéral d’un étage vertébral

-L’étoile de MAIGNE : recherche réduction des mouvements rotation gauche-droite,

inclinaison gauche-droite et extension du rachis lombal le patient étant debout.

-Indice de Schöber et distance doigt-sol : respectivement ≥10+4 cm et ≤5 cm.

 -Signe de Lasègue : reproduit la sciatalgie ressentie par le patient lors de la tentative
de verticalisation du membre inférieur concerné, puis on mesure le degré de l’angle formé
par le membre inférieur et le plan du lit, le patient étant en décubitus dorsal.

-Signe de Leri : reproduit la cruralgie ressentie par le patient lors de la surélévation

du membre inférieur en extension, le patient étant en décubitus ventral.

-Signe de la pointe : reproduit la sciatique S1 ressentie par le patient lors de la

marche sur la pointe des pieds.

-Signe du talon : reproduit la sciatique L5 ressentie par le patient lors de la marche

sur les talons.

+Le rachis sacral : on apprécie l’état des sacro-iliaques.

-rechercher une douleur fessière lors des manœuvres de rapprochement-

écartement des ailes iliaques, le patient étant en décubitus dorsal.

-Signe du Trépied : douleur sacrale à la pression du sacrum à l’aide des talons des
mains superposées, le patient étant en décubitus ventral.

NB : vous avez la possibilité de rechercher un signe par une seule manœuvre. Pour
exemple, choisir entre le signe de la sonnette, le signe de Lasègue, le signe de Leri, le signe
du talon, le signe de la pointe pour rechercher une sciatalgie ou une cruralgie, la présence
de tous ces signes à exactement la même signification.

Idem pour l’étoile de Maigne et l’indice de Schöber qui recherchent une raideur lombaire.

b-9. Examen gynéco-obstétrique :

#-Examen des seins et des aires ganglionnaires satellites:

Se fait de façon symétrique et comparative, patiente en décubitus dorsal, les mains sur la
tête. Préciser l’aspect de la peau des seins, volume des seins, écoulement mamelonnaire.
Rechercher un nodule, une douleur cadran par cadran sans oublier le prolongement axillaire.
Palper les aires ganglionnaires mammaires interne, externe, sous et sus-claviculaires et
axillaire.

#-Abdomen (pelvis) :

-En gynéco : rechercher une distension abdominale ou une voussure pelvienne, une douleur,
une masse pelvienne.

-En obstétrique : A partir de 20-24 semaines d’aménorrhée, préciser :

Le grand axe de l’utérus

La hauteur utérine
 Le périmètre abdominal passant par l’ombilic

Présentation fœtale

Recherche du dos fœtal par la manœuvre de Budin

Préciser le rythme cardiaque fœtal

#-Examen du périnée : recherche des lésions cutanéo-muqueuses vulvaires, un

écoulement vulvaire, les signes d’excision.

#-Examen au spéculum : col macroscopiquement sain ? écoulement provenant de

l’endocol ? Parois vaginales ? leucorrhées ?

#-Toucher vaginal :

-En gynéco : il est combiné au palper pelvien. Recherche une douleur, une masse. Aspect du
doigtier ?

-En obstétrique : on apprécie la position, l’ouverture, la consistance et la longueur du col,

une douleur. Et pour la consultation du 9iè mois, appréciez les limites du bassin osseux
(lignes innominées, promontoire) éléments importants pour le pronostic de l’accouchement,
aspect du doigtier.

NB : petite astuce pratique pour les cliniques, toujours vérifier que vous avez un tabouret
d’examen, que la lampe marche bien, que vous avez une poubelle à proximité du tabouret
avant de dire le fameux ≪chers maîtres nous sommes prêts≫. Prendre le poids de la
patiente avant qu’elle ne monte sur le lit d’examen.

6. RESUME

Identité du patient, les antécédents, le motif de consultation, un résumé syndromique de

l’HDM et de l’examen physique.

7. LE PROBLEME QUE LE PATIENT NOUS POSE

Le plus souvent, le patient pose un problème de diagnostic étiologique, de PEC

thérapeutique, pronostic.

8. HYPOTHESES DIAGNOSTIC

Emettre au moins trois HD de la plus probable à la moins probable, suivi d’une discussion
diagnostic de la moins probable à la plus probable en donnant pour chaque hypothèse des
arguments pour et contre sur les plans épidémiologique, clinique et paraclinique.

9. BILANS DU TERRAIN, D’EXTENSION ET PRE-THERAPEUTIQUE

Sur le plan clinique et paraclinique.

10. TRAITEMENT

Buts

Moyens : spécifique et non spécifique.

Indication : le ou les moyens que je choisi pour mon patient de façon spécifique.

11. EVOLUTION ET PRONOSTIC

12. SURVEILLANCE

Elle est aussi bien clinique que para- clinique (imagerie et biologie).

13. CONCLUSION

Montrer l’intérêt de l’observation faite.

QUE DIEU LE TOUT PUISSANT VOUS GUIDE ET VOUS ACCOMPAGNE TOUT AU LONG DE VOS
ETUDES

≪Une connaissance durable ne s’acquiert que par la compréhension≫

Docteur TUE BI Claude Ghislain
TOPO SUR HEMORRAGIE DIGESTIVE

IDENTITE : domicile habituel/région d'origine

MC: le... par... pour perte de connaissance + hématémèse

HDM :-date de début

-Circonstances de survenue de l' hématémèse (précédée de la prise d'AINS, vomissements

répétés non hémorragique puis hématémèse)

-Signes associés et leurs ktères : rectorragie, méléna, douleurs abdominales,

ictère>cholestase clinique?, augmentation progressive du volume abdominal>hépatalgie
d'effort+ bouffissure matinale du visage? OMI, désorientation temporo spatiale/trouble de
la vigilance, autres siège de saignements

-Signes généraux : fièvre , amaigrissement chiffré à... asthénie, anorexie, sueur nocturne

-Retentissement : palpitations, polypnée,vertiges ou perte de connaissance

-Evolution sous/sans TTT

ATCDTS : 1er épisode d'hémorragie digestive ? si non, est les épisodes précédents ont été
explorés? UGD/ Epigastralgies non explorées ? Prise régulière de
médicaments(AINS,anticoagulant...)? Hépatopathie connue ?(cirrhose, hépatite virale)
vaccination contre VHB? transfusion sanguine ? Piercings ? Tatouages ? Sd dysentérique?
Hématurie ? Bain infestants dans des eaux douces ? Ascite/ponction d'ascite ? OMI? Ictère ?
Alcool ? Tabac? Kc digestif?

EXAMEN PHYSIQUE @Général : idem+ varicosité des pommettes ? Parotidose? Visage

rubicond ?

@Cutanéo- muqueux : ictère? ongles blancs? Hippocratisme digital ? Angiome stellaire ?

Erythrose palmaire

@Digestif: distension abdominale, CVC, ombilic déplissé en doigt de gant, cicatrice,

tuméfaction// douleur provoquée, SPM, HPM et ses ktères+ flèche hépatique sur LMC et
LXO, masse// matité déclive des flancs en mettant le malade en décubitus lat gche et drt,
demander à faire la ponction d'ascite// BHA// TR : méléna ou rectorragie

@Neurologie: recherche d'un flapping

@Autres app: Cardio - respi, spléno gangl, urogénital

RÉSUMÉ :mee Hématémèse +/- méléna,rectorragie, État hémodynamique...Sd HTP, Signes

IHC, HPM.
Il s'agit d'une urgence thérapeutique qui nécessite une réanimation(en fonction de TA,poul,
conscience, FR, tx Hb , hématocrite) que nous détaillerons dans le volet traitement de notre
présentation (pour une question de plan).

PROBLÈME :Diagnostic étiologique et PEC thérapeutique d'une hémorragie digestive

(hématémèse +/- méléna et rectorragie)

HD:-RUPTURE DE VOCT -UGD HÉMORRAGIQUE -GASTRITE AIGUE HÉMORRAGIQUE -Sd DE

MALLORY WEISS-CANCER GASTRIQUE HÉMORRAGIQUE

#Bilan diagnostic :à demander par ordre de priorité lors de la rédaction . FOGD +

biopsie(recherche de H pylori, Kc ) Échographie abdo (HPM ? ses bords) sérologie
bilharzienne, NFS,BMR,PBH (si TP normal), Électrophorèse des protéines sériques (bloc beta
gamma ou hypergammapathie polyclonale, protidémie, albuminémie), transaminases,
gamma GT, marqueurs viraux des hépatites virales B et C

+si tu retiens la RVOCT, tu discutes :

1-Cirrhose vs bilharziose hépatique >si tu retiens cirrhose tu discutes :

2-cirrhose virale vs cirrhose alcoolique >si tu retiens cirrhose virale :

3-Bilan des complications de la cirrhose, score de CHILD, bilan du terrain.

#Bilan des complications : ictère? Sd hépatorénal? Infection (liquide d’ascite, urinaire,

pulmonaire) ,greffe néoplasique ( alpha foeto protéine, echo hépatique, TDM hépatique), sd
oedémato-ascitique, encéphalopathie hépatique.

#Bilan de gravité de la cirrhose : score de CHILD

#Bilan du terrain : VIH,...

Au total : cirrhose virale B/C ou alcoolique, CHILD.... compliquée d'une hémorragie digestive
et de ... sur terrain... que nous allons traiter

TTT : urgence thérapeutique

Buts :

@RVO:- traiter les complications et éviter leur récidive - éviter les autres complications de la
cirrhose -traiter l'étiologie de la cirrhose

@UGD:-cicatriser l'ulcère -traiter l'étiologie (héradiquer H pylori)-éviter les autres

complications

@Cancer gastrique: -calmer la douleur -si opérable exérèse carcinologique de la tumeur -

ameliorer le confort du malade
@Gastrite aiguë hémorragique :-traiter l'étiologie pour laquelle il prend les AINS

@Sd de Mallory WEISS:-traiter si possible l'étiologie des vomissements

MOYENS et INDICATION

Hospit

Réanimation en urgence

Mésures hygieno-diététique (arrêt de l'alcool et du tabac,des médicaments gastrotoxique)

-Si RVO: idem que planche su cirrhose

-si UGD: quadrithérapie séquentielle

+IPP double dose pdt 10 jrs puis simple dose pdt 4 semaines si UD et 6 semaines

si UG +Amoxicilline 1g*2/jr pdt 5jrs puis Clarythromycine 500mg *2/jr et MTZ 500*2/jr de J6-
J10

SURVEILLANCE :

-FOGD pour UG (+ biopsie sur la cicatrice 1 mois après la fin du TTT) et Varices O

esophagiennes

-alpha foeto protéine et écho abdo ts les 6 mois pour le CPF

-NFS de contrôle

ÉVOLUTION

PRONOSTIC

CONCLUSION

SYNDROME OEDOMATO ASCITIQUE

IDENTITE MC

HDM :-Date et mode de début

-1er signe et ses ktères

-SF associés: +Coeur +rein+toux+ urinaire +Foie: ictère,hémorragie digestive, désorientation

temporo spatiale+ douleur abo

-SG: fièvre et ses ktères,AAA, sueurs nocturnes

-Evolution sous/sans TTT

ATCDTS: 1er épisode? hépatopathie connue? Cardiopathie connue? Néphropathie connue?

Ictère? Hémorragie digestive? Transfusion sanguine ? Tatouages ? Piercings ? Sd
dysentérique ? Hématurie ? Bain en eau douce ? VIH?...

EXAMEN PHYSIQUE: stade OMS , complet

RÉSUMÉ :-ascite non isolée donc sd OA ou sd HTP -sd IHC -AEG+/- sd infectieux...

PROBLÈME : 2 cas: soit sd OA soit ascite isolée avec signes IHC

@Si ascite isolée avec IHC on discute le mécanisme de l'ascite à partir de l'analyse du liquide
d'ascite.

si on retient ascite transudative donc mécanique, on discute directement CIRRHOSE VS

BILHARZIOSE HÉPATIQUE car présence de signes IHC ki signe une atteinte hépatique.

@Si sd OA on procède comme suit :

1) Diagnostic d'organe :

-Cœur : palpitations,dyspnée d'effort, hépatalgie d'effort, TSJ, RHJ, ECG, écho cœur

- Rein: bouffissure matinale du visage, urines mousseuses, hématurie, vomissements,

hoquet, bandelettes urinaires, protéinurie des 24h

-Foie: IHC(ictère, ongles blancs, hippocratisme digital, modification du foie à l'examen

physique et à l'écho abdominale)

2)on retient le foie ,on discute la lésion :

-Bilharziose hépatique: zone d'endémie, sd dysentérique, hématurie, baignade dans les eaux
douces, sérologie bilharzienne,BMR, PBH après bilan d'hémostase normal

-Cirrhose: signes IHC,ktères foie à la palpation à l'écho, protidémie normale,

hypoalbuminémie, hypergammaglobulinémie, bloc béta gamma, fibrotest, fibroscann,PBH +
anapath

3) on retient cirrhose et on cherche sa koz :

-Cirrhose alcoolique: éthylisme chronique, varicosité des pommettes, visage rubicond,

parotidose, pituite matinale, tremblement des extrémités, rapport ASAT/ALAT>1, gamma GT
augmentés, macrocytose, PBH micro nodules

-virale: Ag HBs, Ac anti HBc totaux, Ac anti VHC, ARN viral C

On retient cirrhose virale B/C

BILAN DES COMPLICATIONS:

-Infectieuse: infection du liquide d'ascite, urinaire, pulmonaire

-HTP avec VOCT

-greffe néoplasique(CPF): atcdts cirrhose/hépatite virale,HPM douloureuse dure pierreuse,

nodule >2cm à l'écho abdominale et au scanner abdominal avec opacification précoce au
temps artériel, alpha foeto protéine >400ng/ml

-sd hépatorénal=insuffisance rénale fonctionnelle avec ascite réfractaire

-IHC: ictère, TP <50%, facteur V<50%

-Encéphalopathie hépatique

SCORE DE CHILD

BILAN DU TERRAIN

Au total : patient de ... ans avec une cirrhose virale B/C CHILD... décompensée sur le mode
OA compliquée de... sur un terrain... que nous allons traiter

TTT

Buts:-traiter les complications présentes et prévenir leur récidive -prevenir les autres
complications -traiter l'étiologie de la cirrhose

Moyens et INDICATION

hospi

@pour l'ascite :-repos -regime hyposodé, normo calorique et normo protidique -diurétique:
furosémide 40mg-120mg/jr(CI: hypo natrémie, hypokaliémie, insuffisance rénale,
encéphalopathie) -ponction évacuatrice+perfusion macromolécules/albumine

@pour les VO : -ligature endoscopique -propanolol: objectif=baisse de 25% du pouls initial

sans dépasser 50 bpm. 40mg/jr en cp

@pour l'infection du liquide d’ascite : -ceftriaxone 2g/jr ou norfloxacine 400mg*2/jr pendant

7jours -perfusion d'albumine -prevention secondaire : norfloxacine 400mg/jr à vie si
persistance de l’ascite.

@sd hépatorénal : -ponction d'ascite itérative -vaso actif -transplantation hépatique si

malade opérable( PS OMS, état nutritionnel, BPO)

@CHC: -antalgique: palier 2, morphiniques -transplantation hépatique si malade opérable

@Encéphalopathie hépatique : -lactulose per os 3 sachets/jr ou en lavement si coma -TTT
du facteur déclenchant : infection bactérienne,Sd hépatorénal,hyponatrémie,hémorragie
dig,insuff rénale, neuroleptique,sédatif,diurétique,paracétamol,tradithérapie,CPF

@Hémorragie digestive :-VVP + macromolécules + transfusion sanguine +vaso actif

@TTT de l'étiologie de la cirrhose :

-virale B: ténofovir 300mg/jr à vie + dépistage de l'entourage

-virale C: *génotype 1,4,5,6(sofosbuvir 400mg/jr+ Lédipasvir 90mg/jr pdt 6 mois.

*Génotype 2: sofosbuvir +ribavirine 1000-1400mg/jr

SURVEILLANCE: -Clinique -paraclinique: écho abdo et alpha foeto protéine ts les 6mois pour
dépistage d'un CPF, FOGD, analyse du liquide d'ascite à J2, NFS,urée,ionogramme sanguin,
créatininémie

PRONOSTIC: -court et moyen terme : fonction de la complication,du CHILD, OMS, état

nutritionnel

-long terme : ascite réfractaire puis sd hépatorénal, CHC, mort

CONCLUSION

+++++++++++++++++++++++++++++++++++

II) ICTÈRE: HEPATITES/CIRRHOSE/CANCER DU FOIE

IDENTITE

MC: ictère

HDM :-date de début

-mode d'installation et allure évolutive de l'ictère

-signes associés : cholestase clinique? triade de Carolli avt ictère ? Douleur abdo et ses ktères
? Désorientation temporo spatiale ? Ascite ? Oedème ? prise
médicaments/toxique/alcool(chez un éthylique chronique) avt l'ictère

-SG: fièvre, AAA, sueurs nocturnes

-evolution sous/sans TTT

ATCDTS: toujours demander si c'est le 1er épisode,idem ke précédent

EXAMEN PHYSIQUE

-Général -cutanéo-muqueux -digestif: signe de Murphy? grosse VB? HPM? Ascite ? -uro
-spléno-ganglionnaire -NEURO -CARDIO -respiratoire

RÉSUMÉ :-ictère -signes IHC ? -HTP? -AEG?...

PROBLÈME : PEC d'un ictère

1)S'agit il :

-d'un ictère cholestatique(cholestase clinique + augmentation de BT,BC et des enzymes de

cholestase) ou

- d'un ictère hémolytique (anémie,paleur, SPM,schizocytes au frottis sanguin, effondrement

de l'haptoglobine, augmentation de BT et BNC)

2) on retient cholestatique. S'agit il d'une cholestase intrahépatique ou extra-hépatique:

l'échographie abdominale réalisée a mee une absence de dilatation des VBIH et EH>
cholestase intrahépatique retenue.

3) Étiologie de cette cholestase IH:

-HEPATITE AIGUE: transaminases sup à 10-20 fois la normale

-CIRRHOSE: idem ke précédent

-CANCER DU FOIE: CPF(idem ke précédent) CSF(plusieurs nodules, image en œil de bœuf à

l'écho abdominale, nodule ki se rehausse au temps portal avec image en cocarde au scanner
abdo, alpha foeto protéine est normal, foyer primitif) +PBH après bilan d'hémostase normal

@si on retient la cirrhose, la démarche est idem que précédemment.

@si on retient un cancer du foie, on fait son bilan d'extension, sa classification, le bilan
d'opérabilité(stade OMS 3&4 non opérable, état nutritionnel, protidémie,...),bilan du terrain.

@si on retient l'hépatite aiguë ,on discute:

-Hépatite aiguë virale: triade de Carolli (Arthralgie Urticaire Céphalées),asthénie

intense,marqueurs viraux

-Hépatite aiguë alcoolique: au décours d'une virée nocturne/diurne avec consommation

excessive d'alcool,signes d'intoxication alcoolique

-Hépatite aiguë médicamenteuse: chronologie des événements, aug PNE

Bilan de gravité: baisse du TP avec signes d'hémorragie, encéphalopathie hépatique...

notre bilan du terrain: ne jamais oublier le TP s'il est bas >test de Kohler(100mg de VitK1 en
IM puis contrôle du TP à J3),....

TRAITEMENT: Buts :
-CANCER: soulager la douleur, améliorer le confort de notre patient,si opérable exérèse
carcinologique de la tumeur

-Cirrhose:idem ke précédent

-HÉPATITE aiguë : éviter les formes graves

Moyens et INDICATION:

-CANCER : TTT symptomatique :antalgique palier 2/3,soutien psychologique,anti-

H1,cholestyramine

-CIRRHOSE :idem ke précédent

-Hépatite aigue: MHD(repos,arrêt strict de l'alcool,tabac,médicaments hépatotoxiques),

bonne hydratation orale et parentale,pas d'antiviraux

SURVEILLANCE PRONOSTIC CONCLUSION

+++++++++++++++++++++++++++++++++++

DOULEUR DE L'HYPOCHONDRE DROIT: ABCES DU FOIE/FOIE CARDIAQUE/FOIE TUMORAL....

PNEUMOPATHIE BASALE DROITE

IDENTITE

MC: douleur de HCD

HDM:-date et mode de début

-ktères de la douleur: intensité,type,irradiation,horaire,facteurs

déclenchants/aggrav,sédatifs

-SF associés : insuffisance cardiaque, toux avec expectorations,digestif,urinaire

-SG: fièvre,sueurs nocturnes, AAA, ictère avec signes de cholestase clinique

-evolution sous/sans TTT

ATCDTS: sd dysentérique <2/3 semaines, Immuno dépression, gastro typique ,...

EXAMEN PHYSIQUE

RÉSUMÉ : -HPM douloureuse +/- fièvre -AEG

PROBLÈME : diagnostic étiologique et PEC thérapeutique d’une HPM douloureuse

fébrile/non

HYPOTHÈSES DIAGNOSTIC
-Abcès du foie (si retenu discuter Abcès microbien et amibien : triade de Fontan+aug PNN+
Hémocultures + poche d'abcès (unique et volumineuse poche=amibe. Multiples petites
poches=abcès microbien/germe banal ) à l'écho abdominale+ sd dysentérique 2/3 semaines
avt,pus chocolat stérile=amibe

-foie cardiaque : insuffisance cardiaque + ktères du foie +Rx thorax +ECG+écho coeur

-CANCER foie (si retenu discuter CPF et CSF)

BILAN DU TERRAIN

TRAITEMENT

@Abcès foie

-Métronidazole 500mg*3/jr pendant 21jrs

-Céfixime 200mg*2/jr pendant 21jrs

-Ponction échoguidée si volumineuse poche

-Antalgique palier 2/3

-drainage chirurgical transcutané

@Cancer foie: idem

@Foie cardiaque : repos strict,diurétique...

SURVEILLANCE PRONOSTIC CONCLUSION

+++++++++++++++++++++++++++++++++++

SYNDROME DE STÉNOSE ANTRO-PYLORIQUE: STÉNOSE D'ORIGINE ULCÉREUSE/STÉNOSE

D'ORIGINE CANCÉREUSE

IDENTITE

MC: vomissements et douleurs abdo

HDM:-date et mode de début

-SF: douleur abdo et ses ktères puis vomissements alimentaires jamais bileux contenant
parfois les aliments ingérés la veille survenant à l'acmée de la douleur et qui la calme(phase
de lutte).on note par la suite une diminution de la douleur abdo et des vomissements avec
une AEG progressive(phase d'atonie) -SG

-SF digestif

-evolution sous/sans TTT

ATCDTS: -UGD? Kc gastrique? Consommation d'aliments conservés par fumaison ou salaison

EXAMEN PHYSIQUE

RÉSUMÉ: sd de sténose ANTRO-PYLORIQUE +/- AEG

PROBLÈME:-Diagnostic lésionnel (intrinsèque/extrinsèque) et étiologique d’un sd de sténose

antro-pylorique.

HYPOTHESES DIAGNOSTIC :

-STENOSE D’ORIGINE ULCEREUSE : sd ulcéreux ds les atcdts, FOGD+biopsie+anapath

-STENOSE D’ORIGINE CANCEREUSE : sd ulcéreux, sd dyspeptique, AEG, dégoût pour la viande

Troisier, FOGD+biopsie+anapath

Bilan de retentissement : ionogramme sanguin, protidémie, NFS, HCO3- , pH sanguin

BILAN EXTENSION si cancer /TERRAIN/D'OPÉRABILITÉ

TRAITEMENT

BUTS

MOYENS ET INDICATION: hospit -réanimation hématologique et métabolique (SNG, VVP

pour perfusion de 2-3 litres de solutés enrichis en électrolytes en fonction du ionogramme
sanguin, transfusion sanguine, perfusion d’albumine/astymin+2 SG10%/périkapivern,
perfusion de HCO3-)

Chirurgie si opérable : gastrectomie des 2/3 avec anastomose gastroduodénale +/-

vagotomie

SURVEILLANCE: d’un malade opéré

-éléments de surveillance

-complications:

+inérentes à toute Chirurgie digestive

+ spécifique à la gastrectomie: sd du petit estomac, anémie de Biermer, Dumping sd, Kc sur

moignon de gastrectomie, diarrhée chronique post gastrectomie

+En l'absence de survenue de complications nous entreprendrons certains gestes...

PRONOSTIC CONCLUSION

+++++++++++++++++++++++++++++++++++

DIARRHÉE AIGUË/CHRONIQUE
IDENTITE

MC: diarrhée

HDM -Date de début

-mode de début : brutal sur fond de transit normal , progressif

-ktères de la diarrhée: abdce(volumineuse), nbre de

selles,aspects(graisseuses>maldigestion/malabsorption,liquides>osmotique et/ou sécrétoire
, dysentérique>colite, présence ou non d'aliments non digérés , horaire et rôle de
l'alimentation=selles groupées post prandiales precoce et au réveil>diarrhée motrice
odeur,glaire,sang

-SF associés : nausées,vomissements,odynophagie,douleur

abdominale,ballonnement,arthralgie, crampes,céphalées,éruption cutanée

-SG: fièvre,AEG,sueurs nocturnes

-contexte épidémique et autres cas dans l'entourage,rechercher une ingestion d'aliments à

risque

-Evolution sous/sans TTT

ATCDTS: prise médicaments au long cours (ATB,ARV...), VIH, Immuno dépression, Kc atcdts
familiaux/perso de trbles fction intestinaux,mdies auto-immune,néoplasie(Kc
colorectal,néoplasies endocriniennes multiples ), atcdts perso de résection intestinale ,
irradiation abdomino-pelvienne, diabète,affection thyroïdienne

EXAMEN PHYSIQUE : -sd septicémique/choc septique/choc hypovolémique(extrémités

froides...) -perte de poids -signes de desH2O globale -Éruption cutanée,osteoarticulaire

-Examen cutanéo-muqueux(glossite, alopécie, ongles cassants, hyperpigmentation ,

hématome) -spléno-ganglionnaire,thyroide

RÉSUMÉ

PROBLÈME

Bilan diagnostic et retentissement :NFS(anémie carentielle),CRP,Iono sg1,

calcémie,phosphorémie,magnésémie,urée, créatininémie,iono urinaire,coproculture,
EPS,rectosigmoïdoscopie+ biopsie //ferritinémie,vit B12,B9,fact coag vitaminoK dpdt,
hypoalbuminémie exsudative,déficit en immunoglobulines,TSH,VIH.test o rouge
carmin<8heures=diarrhée motrice. endoscopie digestive hte et basse + biopsie grêle
HD: -diarrhée bactérienne -diarrhée virale -diarrhée parasitaire /// -diarrhée motrice: selles
liquides, typiquement au réveil et en post prandial, impérieuses, groupées en salves,
contiennent des débris alimentaires, cède o ralentisseurs du transit et o jeûne.

-diarrhée osmotique: selles liquides, AEG=0, malabsorption=0, diarrhée cède lorsque les
agents osmotiques ne st plus ds la lumière intestinale.

-diarrhée par malabsorption:

-Diarrhée sécrétoire: typiquement abondantes>500ml/jr, hydrique, avec hypokaliémie et

fuite de bicarbonate ne régresse pas cplètmt au cours du jeûne

-diarrhée exsudative/lésionnel

BILAN DU TERRAIN

TRAITEMENT : Buts

MOYENS et INDICATION

@Mesures générales

-conseils d'hygiène pour le malade et son entourage: hygiène des mains, alimentaire,
absence de partage des objets de toilette et des couverts, désinfection des toilettes

-Compensation des pertes hydroélectrolytique per os ou parentérale

-Conseils alimentaires : repas légers type riz,bouillon salé. Eviter le lait,les crudités,les repas
copieux,les fibres

-les ralentisseurs du transit (CI ds les diarrhées hémorragique) et anti sécrétoires:

lopéramide, racécadotril. Produits inertes=diosmectite

-Antipyrétique, antispasmodique (phloroglucinol), anti émétisant(dompéridone,

métoclopramide

-ATB: Ciprofloxacine,MTZ.

-Diarrhée des ATB à Claustridium difficile : MTZ 1g/jr pdt 10jrs

SURVEILLANCE ÉVOLUTION/PRONOSTIC CONCLUSION

TOPO PPH

1)Kc BRONCHO PULMONAIRE PRIMITIF

ÉPIDÉMIOLOGIE :
Tabagisme actif >18 paquets-année, exposition professionnelle

CLINIQUE :
@SG: perte de poids progressive, performance statut OMS(facteurs pronostic
important)
@Sgnes locaux: toux quinteuse,expectoration purulente(Ca épidermoïde),
hémoptysie minime,wheezing+dyspnée+cornage=pseudo-asthme par
obstruction trachéo-brchq,pneumonie/abcès,hypersécrétion mucoïde rare
tardive et 1cste//toux sèche,douleur pleurale,dyspnée d'effort par sd restrictif
@Signes loco-régionaux: dysphagie,dysphonie(nerf récurrent gauche , dyspnée
+ hoquet + élévation d'un hémi diaphragme (nerf phrénique),sd de CLAUDE
Bernard Horner(sympathique cervical), Sd de PANCOAST TOBIAS(tumeur apex
pulmonaire ki envahit le dôme pleural, le plexus brachial C8-D1 avec
scapulalgies à irradiation C8-D1>nerf ulnaire,le ganglion stellaire sympathique
et l'arc post des 2 premières côtes ), Sd cave sup, pleurésie,
tamponnade,arythmie cardiaque
@Sd para néoplasique : thrombophlébite,hippocratisme digital, Sd de Schwartz
Bartter(=hypo natrémie+hyper osmolalité urinaire>trble Neuro allant de la
Brady psychie au coma.son TTT=restriction hydrique), ostéoarthropathie
hypertrophiante pneumique(=arthralgies symétrique des poignets,chevilles et
genoux, hippocratisme digital, trbles vasomoteurs des extrémités,apposition
périostée sur les os longs )

PARACLINIQUE :
Rx thorax(opacité dense spiculée+/- ADP médiastinale) TDM thorax, fibroscopie
bronchique, anapath
BILAN PRE TTT:
@Extension:Rx thorax, bronchoscopie,TDM thoraco abdominopelvienne , écho
abdominale, TDM encéphalique
@BPO: âge, état Gl avec PS OMS,dégré d'amaigrissement,la fonction cardio-
respiratoire( spirométrie ,ECG,écho coeur,),...
@Bilan terrain: glycémie, urémie, créatininémie, NFS, grpe sanguin Rh...

TTT:
Chirurgie, chimiothérapie adjuvante 4-6 cycles(cis platine+Etoposide plus
utilisée, cyclophosphamide+doxorubicine+ Etoposide) radiothérapie
postopératoire(2Gy/j 5 jrs/semaine pdt 6 semaines Nvelle thérapeutique ciblée
en cours d'évaluation(inhibiteur des récepteurs de la tyrosine kinase aux
facteurs de croissance=IRESSA, Ac monoclonal anti récepteur HER-2/neu
surexprimé ds les Kc non à petites cellules=HERCEPTIN)
Symptomatique : Rx thérapie ds les méta invalidantes, corticothérapie ds les
dyspnées inflammatoires,l'oedeme cérébral et certaines douleurs, morphine
orale retard , diphosphonate pr ralentir l'évolution des méta osseuses, TTT
endobronchique des hémoptysie de grde abdce, désobstruction
endobronchique palliative.

TUBERCULOSE PULMONAIRE:
@Epidémio: zone d'endémie, Immuno dépression au VIH, un contage toux, bas
niveau socio économique , promiscuité ,jeune âge 25-44ans.atcdts de BK
pulmonaire
@Clinique:
SF:toux chronique>2 semaine,expectoration muqueuse/muco-
purulente/purulente,crachats hémoptoïqes, hémoptysie, douleur thoracique,
dyspnée 5 stades de Sadoul, aménorrhée non gravidique.
SG:fièvre vespérale, sueurs nocturnes, AAA
SP: ADP superficielles,polypnée, SDRA, sd de condensation pulmonaire,
épanchement pleural liquidien
@Paraclinique: Rx pul( opacité apexienne excavée ou non rétractile ou non,
caverne), gaz du sang,lactates. IDRt, Bacilloscopie des crachats, tubage
gastrique(examen direct coloration de Zeehl Neelsen+culture sur Löwenstein-
Jensen pdt 3-4 semaines ou en milieu liquide Bactec 9-16jrs,PCR), liquide de
lavage brocho-alvéolaire au cours d'une bronchoscopie +/- biopsie bronchique
+ anapath, biopsie pleurale + anapath
@Bilan à la recherche d'autres localisation: ECBU systématique, FO, écho abdo
@Bilan du terrain: SRV,glycémie,NFS,grpe sanguin Rh,iono
sg,urémie,créatininémie
@Bilan préthérapeutique: transaminases,examen de la vision des
couleurs+champ visuel, uricémie,examen physique Neuro(tremblement des
extrémités secondaire à un déficit en Vit B1,6)

TRAITEMENT :
@Curatif:
+RHZE:
Principe du TTT et éducation du malade:
Rifampicine 10mg/kg/jr(puissant inducteur enzymatique modifie la
biodisponibilité de nbreux médicaments, prurit ki peut justifier la prise
d'antihistaminique
Isoniazide 5mg/kg/jr(EI: hépatite toxique aggravée par la rifampicine inducteur
enzymatique.transaminases<6fois la normale=pas de TTT
la Pyrazinamide 25mg/kg/jr(hyperuricémie témoin d'une bonne observance du
TTT,)
Ethambutol 20mg/kg/jr(névrite optique rétro bulbaire avec cécité irréversible.
Il est contre indiqué en cas de perte d'un oeil ou d'atcdt d'altération oculaire)
+ Corticothérapie: HSHC et son TTT adjuvant
@Adjuvant:
-Hospi
-O2: pour une SaO2>95% par titration en débutant par 6L/mn
-VVP+ équilibre hydro électrolytique
-@Préventif: dépistage de l'entourage chez les patients bacillifères,
BCG(prévient la milliaire et la méningite)
CAS particulier:
-femme enceinte : RHE2/RH7 car le Pyrazinamide est contre indiqué ainsi que
la streptomycine
Surveillance:
-signes digestifs : nausées,vomissements, douleurs abdo, transaminases>6fois
la normale =interruption de l' isoniazide et le Pyrazinamide et introduction de
la streptomycine/quinolones puis réintroduction progressive de l'isoniazide
après normalisation des transaminases.
-constantes, l'état général

PNEUMOPATHIE BACTÉRIENNE A GERME BANAL:BGN, Pneumocoque,Staph,

Légionellles, virus
@Epidémiologie: facteurs de risque
-Age: >65ans
-Ethylisme et tabagisme chronique,diabète, VIH, corticothérapie au long cours,
Ttes les koz d'immuno dépression
-bas niveau socio économique(mauvais état nutritionnel=dénutrition
-@Clinique: début brutal/insidieux( précédé de signes ORL ou céphalées,
myalgies)
-SF: toux sèche puis productive, expectorations muco-purulente,purulente,
dyspnée, douleur thoracique à type de point de côté
-SG: fièvre élevée,frisson inaugural,ictère, herpès labial, AEG d'installation
rapide en 2/3 semaines
-SP: sd de condensation/râles crépitants uniquement, épanchement pleural
liquidien(pleurésie parapneumonique)
-Autres signes associés extra respiratoire: chute, malaise, trble de la
csce,douleurs abdo, diarrhée,...
-@Paraclinique:
-Rx thorax : opacité dense homogène systématisée avec/sans bronchogramme
aérique/ atypique ( opacité alvéolaire non ou mal systématisée, interstitielle
localisée hilifuge ou diffuse réticulo-nodulaire, alvéolo-interstitielle plus ou
moins étendue)
-NFS: aug PNN, Sd inflammatoire biologique
-ECBC: direct,coloration, culture, ATBgramme
-Hémocultures+/- prélèvements d'une éventuelle porte d'entrée
-Ag solubles dans les urines (Légionella, pneumocoque
-liquide de lavage brocho-alvéolaire par endoscopie bronchique systématique
pour rechercher un Kc bronchique surinfecté
-@Bilan du terrain
-@Pronostic: éléments de gravité
-Age
-nature du germe
-terrain
-l'étendue des lésions Rx
-dyspnée
-@TTT : Curatif: (symptomatique et étiologique pdt 7-14jrs) Préventif:( vaccin
anti haemophilus, anti pneumococcique)
+++++++++++++++++++++++++++++++++++
ABCES DU POUMON
@Epidémio: idem que PAB
@Clinique: idem que PAB+ recherche d'un drainage postural des
expectorations, couleur( chocolat=vomique matinale, putride=rupture abcès
amibien du poumon ds une bronche)+AEG profonde, douleur très intense
permanente+ dyspnée,forte fièvre 39-40°
@Paraclinique:
Rx thorax : image mixte grossièrement arrondie faite d'une opacité surmontée
d'une clarté avec niveau hydroaérique+à paroi fine+ bronche de drainage
Biologie
TTT : drainage postural +ATB pdt 3 sem/8sem+ TTT du terrain + kinésithérapie +
chirurgie
PRONOSTIC : court terme : septicopyoémie responsable d'abcès cérébral,rénal,
CIVD. Long terme : forme chronique +DDB
++++++++++++++++++++++++++++++++++
DILATATION DE BRONCHE (DDB=BRONCHESTASIE)
@Epidémio: atcdts de tuberculose, infection pulmonaire sévère(abcès,
coqueluche, rougeole), Kc bronchique
@Clinique: bronchorrhée matinale quotidienne,permanente,abondante+
hémoptysies fréquentes +dyspnée d'intensité variable selon l'étendue des
lésions+ Hippocratisme digital habituel très évocateur +Râles bronchiques.
Surinfection possible
@Paraclinique: Rx thorax( épaississement des parois bronchique/images
arrondies cernées d'un fin liséré opaque/opacité systématisée rétractile en
bande ou en rails/prédominance ds les régions postero-basales), TDM thorax
confirme le diagnostic
@Bilan de la maladie : EFR(sd mixte obstructif et restrictif. Gravité corrélée à la
baisse du VEMS<30% de la théorique a une valeur pronostique péjorative)+Gaz
du sang(hypoxie avec hypercapnie au stade IRC)
@TTT:
-Kinésithérapie: base du TTT(séances actives quotidiennes)
-ATB: fluoroquinolone(Haemophilus)
-Broncho dilatateurs au long cours
-O2 au long cours ds les formes évoluées avec IRC et hypoxémie sévère
-Chirurgie: ds les formes localisées si complications fréquentes
(infections,hemoptysie) segmentectomie ou lobectomie
++++±+++++++++++++++++++++++++++++
OAP
@Epidemio:

@Clinique:

@Paraclinique:

++++++++++++++++++++++++++++++++++
BPCO( Bronchite chronique obstructive+ Emphysème+ Asthme à dyspnée
continue)

@Epidémio: toux avec expectorations mucopurulente/ muqueuse quotidienne

au moins 03 mois consécutifs par an et ce depuis au moins 02 années de suite

@Clinique: toux souvent matinale, expectorations, dyspnée d'effort puis de

repos,distension thorax , signe de Hoover(diminution paradoxal du diamètre
basithoracique à l'inspiration>aplatissement du diaphragme), de Campbell (
Diminution distance cartilage thyroïdien manubrium sternal),dim du temps
inspiratoire aug temps expiratoire, asynchronisme thoraco abdominal,sibilants

@Paraclinique:
Rx thorax : distension gazeuse avec aplatissement des coupoles
diaphragmatiques, élargissement des EIC, horizontalisation des côtes, aspect
festonné des coupoles, opacité en rails, à un stade évolué on a des lésions
d'emphysème centro lobulaire
Spirométrie : VR et CRF augmentés, tiffeneau<70%
Bronchoscopie: pas systématique
Facteurs déclenchant l'IRA: surinfection bronchique,sédatifs, bêta bloquants,
diurétique de l'anse, pneumothorax, embolie pulmonaire, traumatisme thorax,
atélectasie, insuffisance ventriculaire gauche,O2(baisse ou aug du débit)
@TTT: arrêt strict du tabac+O2 1L/mn+béta 2 mimétique+/-ATB + vaccin anti-
grippal et anti pneumococcique

ASTHME vs OAP vs Bronchite chronique obstructive

Killed by le Sage, DIEU NOUS AIDE