INVESTIGATION D ’UNE

EPIDEMIE

•Méthodologie
•Aspects opérationnels

Comment aborder un épisode

épidémique

Objectifs de l’exposé
 Fournir une vue générale de la méthode
épidémiologique permettant d’aborder un
épisode aigu de maladie sur le terrain,

 Fournir des points de repère pratiques dans

la démarche à suivre.

1
 Caractéristiques d’une
investigation
 Urgence de santé publique exigeant :
 Une explication rapide,
 Une prise de décision appropriée,
 L’instauration de mesures de contrôle efficaces.

 Répondre à un problème de santé urgent en

s ’appuyant sur une démarche scientifique :
 Collecte d ’informations de bonne qualité,
 L’analyse des données sur le terrain,
 La formulation des recommandations.

Pourquoi enquêter
 Arrêter l’épidémie,

 Prévenir la continuation de la transmission de

l’agent étiologique dans l’immédiat et le futur,

 Prévenir la survenue de nouveaux épisodes.

2
 Pourquoi enquêter
 Approfondir les connaissances sur les relations
entre l’hôte , l’agent et l’environnement,

 Evaluer la qualité du système, mettre en place

un nouveau système,

 Enseigner et apprendre l ’épidémiologie sur le

terrain.

Objectifs spécifiques de
l'investigation
 Identifier l'agent causal,
 Déterminer le mode de transmission,
 Localiser la source,
 Identifier le véhicule de transmission,
 Déterminer la population à risque,
 Identifier l'exposition cause de la maladie.

3
 Nature rétrospective
de l'enquête

 L'épidémie existe depuis plusieurs jours,

semaines, mois,
 Compter sur la mémoire des gens,

 Données déjà collectées, les utiliser ou pas ?

Jamais trop tard, mais plus difficile

Préparation de l ’investigation
 Étape importante pour le bon déroulement
de l’enquête.
 Informations préliminaires dont on dispose.
 Identification et information des partenaires.
 Autorisations officielles.
 Composition de l ’équipe d ’investigation.
 Documentation.
 Matériel nécessaire.

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 Investigation épidémique
Trois phases et 10 étapes

 Phase descriptive

 Phase des hypothèses

 Phase analytique

Phase descriptive

 Affirmation de l’épisode épidémique.

 Confirmation du diagnostic.

 Etablissement de la définition de cas

 Description de l’épidémie : TLP.

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 Phase des hypothèses

Formulation des hypothèses pouvant

expliquer l’exposition spécifique impliquée
dans la survenue de la maladie

Phase analytique

 Tester les hypothèses.

 Les confronter aux faits observés.
 Réaliser des études complémentaires.
 Préparer le rapport.
 Proposer les mesures de contrôle et de
prévention.

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 Investigation épidemique:
étapes

 L’ordre peut différer selon les épisodes et

les investigateurs.

 Plusieurs étapes peuvent être réalisées

simultanément.

Affirmer l ’existence de l’épidémie

 Observation de nombre de cas supérieur au

nombre de cas attendu : même période,
même population

 Comparaison possible grâce aux :

 Données de la surveillance
 Hôpitaux, laboratoires, médecins, écoles,
enquêtes

7
 Affirmer l ’existence de l’épidémie
 Attention aux variations saisonnières

 Vérifier que cette augmentation n’est pas un

artefact :
 Nouveaux moyens de diagnostic
 Variation de la notification
 Augmentation de la population

Nombre hebdomadaire de cas de Méningites

virales, Préfecture d’Agadir Ida Outanane
CAS60
1996-2000

50

40

30

20

10

0
SEM1 SEM22 SEM43 SEM11 SEM32 SEM53 SEM21 SEM42 SEM10 SEM31 SEM52 SEM20 SEM41

1996 1997 1998 1999 2000

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 Confirmer le diagnostic

 Confirmer le diagnostic clinique à l ’aide de

techniques de laboratoire :
• Sérologie
• Isolement de l’agent causal
• Recherche de toxiques
 Examiner quelques malades avec un
spécialiste
 Tous les cas n’ont pas besoin d ’être
confirmés.
.

Définition de cas
 Etape fondamentale.
 Outil pour le décompte des cas : base de
l investigation.
 Utiliser des critères objectifs :
 Cliniques: simples et précis et / ou
 Para cliniques : examens de certitude et
 Épidémiologiques : TLP

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 Ex : définition de cas
Épidémie d‘hépatite A,
région des Pouilles, janvier-février 1996

Toute personne résidente dans la région des

Pouilles
et qui, depuis le 01/11/95,
a présenté des symptômes d'hépatite A aiguë
et chez qui
une recherche d'anticorps IgM anti-hépatite A
était positive dans le sérum

Définition de cas
 2 risques dans le choix de la définition de cas:
 Inclure des faux cas (définition trop sensible).
 Exclure des vrais cas (définition trop spécifique).

 Souvent plusieurs niveaux de certitude:

 Cas certain: isolement de l ’agent causal, test
sérologiques spécifiques.
 Cas probables: faisceau de présomption.
 Cas possibles ou indéterminés

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 Définition de cas

 Définition simple, claire et précise

 Peut être utilisée par tous les membre de

l ’équipe.

Collecte des donnes :

compter les cas
 Tous les cas doivent remplir les critères de
définition de cas.
 Les sources d ’information :
 Notifications
 Médecins, hôpitaux, laboratoires
 Ecoles, industries
 Public
 Enquêtes sérologiques, porte à porte

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 Collecte des donnes:
compter les cas
 Combien de cas? Une majorité suffit pour
l’analyse.

 Etablir une fiche d’enquête pour chaque

malade (collecte de l’information):
 Informations démographiques.
 Cliniques et biologiques
 Toutes les informations jugées utiles.

Décrire l ’épidémie

 C’est l ’étape de l’épidémiologie descriptive.

 Organiser les données collectées en terme de:

 Temps.
 Lieu.
 Personnes.

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Décrire l ’épidémie : Temps
Courbe épidémique
 Distribution des cas en fonction du temps
 Permet d ’affirmer l ’existence de l ’épidémie.
 Préciser son début, son pic, son importance,
sa durée et sa fin.
 Formuler des hypothèses:
• Nature de l’agent causal
• Source
• Mode de transmission
• Période d ’exposition

Courbe épidémique
Son allure générale est souvent la conséquence
du mode de transmission de l’agent causal:
 Transmission de personne à personne

 Transmission de type source commune

ponctuelle ou persistante

 Transmission de type mixte ( cas secondaires )

13
Courbes épidémiques : source commune

Nombre de cas

Source commune
ponctuelle
Nombre de cas

Temps

Source commune
persistante

Temps

Courbes épidémiques : transmission de

personne à personne, mixte
Nombre de cas

Transmission de
personne à personne

Nombre de cas

Temps

Source commune
initiale + transmission
de personne à personne
Temps

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Cas d'infections à S.Typhimurium selon la semaine de
début des symptômes, Jura, mai - juin 1997.

Nombre de cas

30
1 cas

25

20

15

10

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Avril Mai Juin Juillet
Semaines d’isolement ou de début des symptômes

Décrire l ’épidémie : Lieu

 Distribution géographique des cas:
 Lieu de résidence.
 Lieu de travail.
 Lieu d ’autres activités.

 Représentation des cas sur une carte permet

d ’identifier une tendance de distribution
selon la place.

15
 Distribution des cas de choléra et localisation des pompes à eaux,Golden Square,
Londres, août-septembre 1848
PUMP B
X WORK
HOUSE

X PUMP A STREET
BROAD

X PUMP

PUMP C X X PUMP N

W E

Décrire l ’épidémie : Lieu

 Groupement dans des lieux précis aide à
identifier :
 La source d ’infection.
 Le mode de transmission.
 Facteurs pouvant jouer un rôle dans la
dissémination des agents pathogènes :
 Systèmes de distribution d’eau.
 Habitat écologique de certains animaux.
 Circuits d ’évacuation des eaux usées.

16
 Décrire l ’épidémie : Lieu

 Quels sont les taux d ’attaque spécifiques

dans chaque lieu ?

 La distribution géographique des cas ou des

taux d’attaque permet d’identifier des zones
à haut risque.

Taux d'incidence cumulée d'hépatite A pour 100 000 habitants par

province, région des Pouilles, Italie, 01/01/96 - 30/04/96

Taux pour 100 000

< 10
 10 et < 20
Bari
 20 et < 30

 30

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 Décrire l ’épidémie : caractéristiques
individuelles
 Décrire les cas selon:
 L’âge, le sexe, l’état matrimonial, etc
 Informations utiles pour dresser le profil des cas.
 Déterminer les dénominateurs.
 Calculer les taux d ’attaques spécifiques de
chaque catégorie.
Comparer les taux d ’attaques pour
déterminer les personnes à risque

Infection à S.Typhimurium, taux d'attaque

par classe d'âge, Jura, mai-juin 1997

Classes d’âge
(années) nbr de cas population Taux d’attaque pour 100.000
<1 2 3200 63
1-5 36 16000 225
6 - 14 22 30300 72
15 - 64 29 159500 18
> 65 9 39100 22
Total 98 248100 40

18
 Formuler des hypothèses
 Expliquant l’exposition spécifique
présumée,

 En se basant sur :
 Les symptômes cliniques.
 La connaissance de la maladie.
 L’aspect de la courbe épidémique.
 La différence des taux d ’attaque ( groupes à
risque, lieux à risque).
 Une étude exploratoire.

Formuler des hypothèses

Une ou plusieurs hypothèses seront
émises sur la cause de l ’épidémie :
 L’agent causal.

 Sa source.

 Son mode de transmission.

 Le véhicule

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 Formulation d’hypothèses
Enquête exploratoire
 Rechercher ou argumenter une hypothèse

 Interroger quelques cas : questionnaire ouvert et

complet, exposition en commun ?

Tester les hypothèses

 C’est l ’étape de l ’épidémiologie analytique:

 comparaison entre cas et témoins
 exposés et non exposes.

 2 types d ’études épidémiologiques:

 Cas témoins.
 Cohorte.

20
Tester les hypothèses : Cas témoin
 Comparaison d’un groupe de cas et de
témoins concernant leur exposition à un
facteur de risque.

 Comparer la fréquence d ’exposition chez

les cas et celle chez les non cas (témoins).

 Calculer l ’OR

Exposition des cas et témoins aux aliments

spécifiques, Jura, mai-juin 1997
Aliments nombre (%) de nombre (%)de OR
cas exposés témoins exposés apparié IC 95%
(n=42) (n=42)

Pâtés 11 (26) 17 (40) 0,5 0,2 - 1,3

Saucisses 24 (57) 28 (67) 0,7 0,3 - 1,6
Bœuf 32 (78) 33 (79) 1 0,3 - 3,5
Porc 23 (59) 29 (76) 0,5 0,2 - 1,5
Veau 22 (54) 19 (46) 1,4 0,6 - 3,4
Poulet 30 (71) 34 (81) 0,6 0,2 - 1,7
Munster 4 (10) 1 (2) 4,0 0,5 - 35.8
Bleu de Gex 12 (35) 10 (24) 3,0 0,6 - 14,9
Comté 36 (86) 37 (88) 0,8 0,3 - 2,7
Morbier 33 (83) 23 (55) 6,5 1,4 - 28,8

21
Tester les hypothèses : cohorte

 En cas de population circonscrite

(collectivité fermée, banquet).
 Collecter les données sur tous les sujets ou
échantillon aléatoire.
 Comparaison du taux d ’attaque chez les
exposés et chez les non exposés.
 Calcul du risque relatif.

Ex : Cohorte
Taux d’attaque de gastro-entérite selon l’aliment
consommé, Île de France, Mars 1998
Aliments Ont consommé N’ont pas consommé

Total Taux Total Taux

d’attaque d’attaque
Punch 51 92% 49 88%
Eau 35 77% 54 96%
bouteille
Poulet 135 95% 11 36%
Riz 130 98% 15 33%
Sauce 94 96% 41 78%
Salade de 28 96% 90 88%
fruits
Glaçons 8 88% 72 89%

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 Comparer l'hypothèse retenue avec les faits
observés
 Confronter les résultats des:
 Observations cliniques
 Examens biologiques
 Etudes épidémiologiques
 Tests statistiques
 Les hypothèses doivent être:
 Plausibles et biologiquement acceptables
 Expliquer:
• l ’agent causal, source, mode de transmission,
• la durée de l'exposition

Etudes complémentaires
 Des études plus approfondies sont parfois
nécessaires :
 Si la première étude a porté sur un nombre limité de
cas: rechercher tous les cas.
 Utiliser une définition de cas plus spécifique.
 La deuxième enquête peut:
 Préciser le mode de transmission, le véhicule et la
dose infestante.
 Permettre de mieux définir les groupes à risque.
 Permettre d ’améliorer la qualité des numérateurs et
des dénominateurs utilisés (taux)

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 Rédaction du rapport
d ’investigation
 Elle permet de documenter l’investigation, ses
résultats et propose des recommandations.

 Souvent les mesures de lutte et de préventions

ne sont entreprises par les autorités locales
qu’après lecture de ce rapport.

Rédaction du rapport
d ’investigation
 La rédaction et la lecture du rapport soulève
souvent des hypothèses et des associations
nouvelles dans l ’esprit des investigateurs.

 Outil pour l’enseignement de

l’épidémiologie

 Référence pour des investigations

ultérieures

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 Mettre en place des mesures de lutte et
de contrôle
 Ne pas attendre la fin de l'investigation :
 Mesures générales au début
 spécifiques selon les résultats

 Types de Mesures pour contrôler :

 la source (ex : chloration de l’eau)
 la transmission (ex : mesures d’hygiène)
 le véhicule (ex : retirer un produit)
 diminuer la susceptibilité de l’hôte (ex : vaccination)

Mettre en place des mesures de

lutte et de contrôle

 Ne pas établir des mesures arbitraires.

 Vérifier en permanence l’efficacité des
stratégies et moyens de contrôle entrepris.
 Exemple Jura :
 Recommandations d’hygiène, cuisson des

viandes
 Retrait du lot incriminé

25
 Conclusion

L’investigation d ’un épisode épidémique:

 Fournit des solutions rapides
 Fournit des arguments pour identifier la cause
(source, véhicule)
 Oriente l ’intervention même si la cause n’est
pas identifiée

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