Santé Publique Et Économie de La Santé (PDFDrive)

Santé publique
et économie
de la santé
Dans la collection des «Cahiers des sciences infirmières » :
Rôles infirmiers, organisation du travail et interprofessionnalité. Encadrement des professionnels de

soins, par D. Naudin, M. Lenoir, L. Brocker, 2012.
Initiation à la démarche de recherche, par Christiane Boudier, 2012.
Intégration des savoirs et posture professionnelle infirmière, coordonné par Laurence Pitard et David
Naudin, 2012.
Soins d'urgences, par D. Naudin, F. Paillard, M.-R. Losser, 2011.
Pharmacologie et thérapeutiques, par la CNPM, 2011.
Processus obstructifs, par A. Bourdin, J.L. Monin, G. Perlemuter, M. Laville, D. Thénard et M.C. Bonin, 2011.
Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical, par L. Pitard, 2011.
Raisonnement et démarche clinique infirmière, projet de soins infirmiers, par C. Boudier,
T. Ardic-Pulas, 2011.
Soins infirmiers et gestion des risques - Qualité des soins, évaluation des pratiques - Soins éducatifs
et préventifs, par D. Naudin, C. Hiolle, E. Huet et E. Peruzza, 2011.
Psychologie, sociologie, anthropologie, par M. Enyouma, 2010.
Biologie fondamentale, par S. Rousset, G. Perlemuter, 2010.
Cycles de la vie et grandes fonctions, coordonné par L. Perlemuter, G. Perlemuter et al, 2010.
Processus traumatiques, par A. Cohen de Lara, 2010.
Soins de confort et de bien-être, soins relationnels, soins palliatifs et de fin de vie, par L. Pitard,
E. Peruzza, F. Lacour, 2010.
Chez le même éditeur :
Guide pratique de l'infirmière, par G. Perlemuter, L. Perlemuter et al, 3e édition, 2011.

Dictionnaire médical de l'infirmière, par J. Quevauvilliers, G. Perlemuter, L. Perlemuter et al,
8e édition, 2009.
Les tableaux de pathologies en IFSI, par L. Pitard, 2008.
CAHIERS DES SCIENCES INFIRMIÈRES
Sous la direction de
G. Perlemuter L. Pitard
Professeur des universités Cadre de santé
Université Paris Sud Hôpital Antoine Béclère, Clamart
CHU Bicêtre
Praticien hospitalier
Hôpital Antoine Béclère, Clamart
L. Perlemuter J. Quevauvilliers
Professeur des universités Professeur émérite
Ancien chef de service
CHU Henri Mondor
Créteil, Université Paris 12
UE 1.2
Santé publique
et économie
de la santé
Gilles Brucker
Professeur de santé publique
à l’université Paris-Sud
Julien Riou
Interne en santé publique
Sabine Ferrand-Nagel
Économiste de la santé, Maître de Conférences
à l’Université Paris-Sud
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Avant-propos de la nouvelle collection
Pourquoi une collection des Sciences infirmières ?
La collection se propose de répondre au nouveau programme des études infirmières. Les enseigne-
ments entre les différents pays de la Communauté européenne sont harmonisés suivant le système
LMD (licence, master, doctorat) et les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) dispensent la
même formation. Celle-ci est découpée en UE (unités d'enseignement) et en semestres.
L'objectif de la nouvelle collection des Sciences infirmières est de répondre aux impératifs de ces
enseignements.
Nous avons suivi d'aussi près que possible les objectifs et le contenu du programme d'enseigne-
ment, en particulier sur la manière dont il est dispensé en IFSI.
Pourquoi un nouveau programme ?
Le programme met l'accent sur le patient qui devient le centre des préoccupations. L'infirmier(e)
mobilise ses compétences, bien définies pour soigner le patient.
Comment cette collection a été réalisée ?
Nous avons réuni des auteurs très expérimentés, médecins et cadres infirmiers connus pour leur
compétence pédagogique et pour la qualité de leur travail en commun. Beaucoup ont participé au
Guide pratique de l'infirmière et au Dictionnaire médical de l'infirmière.
Que contient la collection des Sciences infirmières ?
Les auteurs-directeurs de la collection se sont montrés particulièrement vigilants pour que les livres
correspondent aux besoins des étudiants en soins infirmiers.
Les situations cliniques sont détaillées et les compétences infirmières mobilisées sont inscrites en
vis-à-vis. Les situations intégratives, les actes infirmiers et les protocoles infirmiers sont également
spécifiques du métier.
Chaque fascicule comprend aussi un cahier d'entraînement.
Que veut être la collection des Sciences infirmières ?
La lecture et l'apprentissage seront d'autant plus agréables que la mise en page, l'iconographie,
l'impression tout en couleurs, faciliteront la mémorisation, rendant cet outil indispensable.
Nous souhaitons que cette collection soit la vôtre, nous serons donc réceptifs à vos remarques et
vos suggestions. Nous avons créé cette collection avec enthousiasme et la volonté que les futurs
Infirmiers et infirmières disposent d'ouvrages qui leur permettront de réussir dans les meilleures
conditions leur diplôme d'État.
V
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Table des matières
Avant-propos de la nouvelle collection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Liste des abréviations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
1 Concepts en santé publique et santé communautaire 1

Les grandes dates de la santé publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Les principes fondamentaux de la pensée hippocratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
L'Église et le principe de charité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Les épidémies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Gouvernance et organisation de la lutte contre les maladies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Naissance de la vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Débuts de la surveillance et de l'épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Hygiène et prévention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Pasteur, la théorie des germes et la vaccination. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Les premières lois de santé publique (SP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
L'assurance-maladie et le droit aux soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
De la médecine toute puissante à l'éthique médicale
et aux droits des malades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Les concepts de santé, leurs définitions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Qu'est-ce que la santé ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
La santé publique : étudier et agir sur la santé au niveau collectif . . . . . . . . . . . . . . 9
Droit et santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Déclaration universelle des droits de l'Homme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Convention sur les droits de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Droit aux soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Droits des personnes malades (loi du 4 mars 2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Charte de la personne hospitalisée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Charte des droits de la personne âgée dépendante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Les déterminants de la santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Déterminants endogènes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Déterminants environnementaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Déterminants sociaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Déterminants comportementaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Synthèse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Santé des populations : diversités et vulnérabilités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Situation de la population française. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Les indicateurs de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Un indicateur qualitatif : la santé ressentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Indicateurs quantitatifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
L'essentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2 La démarche en santé publique 27

La population : l'objet de la santé publique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Construction rationnelle de la démarche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Définition de la population concernée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
VII
Table des matières
Analyse de l'état de santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Définition des besoins de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Contribution aux politiques de santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Suivi de l'évolution de l'état de santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Les principaux outils de la santé publique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
La recherche en santé publique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
L'essentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3 Épidémiologie 35
Historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Définitions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Missions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Décrire l'état de santé d'une population : épidémiologie descriptive. . . . . . . . . . . . 36
Rechercher les causes ou les déterminants des maladies :
épidémiologie étiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Évaluer les résultats d'une action de santé, d'une politique, d'un soin :
épidémiologie d'évaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Développer la recherche clinique : épidémiologie clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Les différents types d'enquêtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Enquêtes descriptives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Enquêtes étiologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
L'échantillonnage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Les variables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
L'intervalle de confiance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Intervalle de confiance d'une moyenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Intervalle de confiance d'un pourcentage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Les biais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Biais de sélection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Biais de mesure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Biais de confusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Le risque en épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Mesure du risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Gestion du risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Qualité d'un test diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Test diagnostic : sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive
(VPP), valeur prédictive négative (VPN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
L'essentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4 Santé et économie 51
Santé et protection sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
De quoi parle-t-on ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
D'où vient ce système ? Éléments historiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Que fait la France à la même période ? Des sociétés de secours
mutuels au vote laborieux des premières lois. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
V III
Table des matières
Le modèle britannique, une autre philosophie qui émerge pendant

la seconde guerre mondiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
La Sécurité sociale française de 1945, étape décisive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
La protection sociale, combien ça coûte ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
La santé dans l'économie : approche macroéconomique
et les principaux chiffres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
La santé dans les comptes nationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
La santé, un vaste secteur d'emplois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Comportements des acteurs, ou approche microéconomique . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Le marché et ses acteurs, une boîte à outils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Spécificité des soins, ou limites de l'analyse traditionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
La santé, un bien collectif qui génère des externalités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Les facteurs de la consommation médicale, une
approche empirique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
L'organisation de l'offre de soins en France, ou la mise
en œuvre du droit à la santé par un système organisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Éléments de comparaison internationale des systèmes de santé . . . . . . . . . . . . . . 72
Une offre de soins dominée par la distinction ville/hôpital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Démographie et répartition des professionnels,
une question d'accès aux soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Les établissements de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Mission des établissements de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Volume de l'offre hospitalière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Des activités hospitalières variées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Personnels des établissements de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Soins de ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Des mutations en cours, des perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Financer la santé et maîtriser les dépenses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Financer les soins de ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Financer les soins hospitaliers, des réformes successives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Tarification à l'activité, TAA ou T2A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
La maîtrise des dépenses de santé, mission impossible ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Évolution des plans de maîtrise des dépenses de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
L'essentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
5 La santé en France 101

État de santé et priorités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
L'état de santé en chiffres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Loi de santé publique du 9 août 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Le système de santé en France . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Structures de santé publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Articulation des structures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Organisation du système de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Planification en santé et plans de santé publique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Offre de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Lois hospitalières et réforme de l'hôpital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
IX
Table des matières
Réseaux et filières de soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Politique de santé mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
L'essentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
6 La santé dans le monde 135

Mondialisation et santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
La démographie dans le monde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Démographie française . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Démographie européenne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Démographie des pays émergents et en développement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Projections vers 2050. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Les grands problèmes de santé publique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Maladies infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Maladies non transmissibles (MNT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Environnement et santé publique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Maladies liées à l'environnement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Déterminants des risques environnementaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Professions médicales et paramédicales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
L'accès au médicament dans le monde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Modèles et systèmes de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Les deux grands modèles de financement du système de soin . . . . . . . . . . . . . . . 153
Le système de santé des pays en développement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Les organisations internationales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Organisation des Nations Unies – ONU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Grandes agences internationales de financement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Autres grandes agences d'action internationale en santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
La coopération française en santé internationale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Chartes internationales en santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Déclaration des droits de l'homme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Code de Nuremberg (1947). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Charte d'Ottawa (1986). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Charte de Bangkok (2005). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Autres textes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Stratégies et programmes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Médicaments essentiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Soins de santé primaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Programme élargi de vaccination (PEV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Recherche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Liste des objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Résultats escomptés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Commentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
L'essentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
7 Veille et sécurité sanitaires 169

Objectifs de la surveillance et de la veille sanitaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
X
Table des matières
Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Méthodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Principaux outils de surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Autres données de santé concourant à la surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Surveillance spécifique de populations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Enquêtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Agences de veille et de sécurité sanitaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Agences de police sanitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Agences d'expertise et opérateurs sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Les grands programmes de surveillance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Historique et législation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Objectifs de surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Programme de surveillance des maladies infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Programme de surveillance de populations exposées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Programme de surveillance des maladies chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Programme de surveillance des maladies rares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Programme de surveillance de l'environnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Veille sanitaire internationale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Au niveau européen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
À l'échelon mondial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
L'essentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
8 Promotion de la santé 199

La prévention : définitions, classifications et concepts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Classification de l'OMS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Classification de Gordon : préventions universelle, orientée et ciblée . . . . . . . . . 202
Proposition d'une nouvelle classification : la prévention participative . . . . . . . . . . 203
Évaluation de la prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Les grands programmes de prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Tabac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Alcool. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Santé sexuelle et prévention des infections sexuellement transmissibles . . . . . . 210
Nutrition, exercice physique et santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Éducation pour la santé et éducation thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Pourquoi éduquer pour la santé ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Comment éduquer pour la santé ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
L'éducation en pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Pratiques de prévention et rôle des soignants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Prévention des maladies transmissibles : la vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Pratiques de prévention en santé scolaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Le service de santé au travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Pratiques de prévention en centre de protection maternelle et infantile . . . . . . . 230
Santé en milieu carcéral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
XI
Table des matières
Promotion de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Promouvoir des politiques publiques favorables à la santé
(healthy public policy). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Créer des environnements favorables
à la santé (supportive environnements). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Réorienter les services de santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Renforcer l'action communautaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Acquérir les aptitudes individuelles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
L'essentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
9 Évaluation en santé 241

Principes de l'évaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Méthodes de l'évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Recherche documentaire et analyse de la littérature. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Production de références professionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Évaluation/amélioration des pratiques professionnelles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Évaluation des médicaments et produits de santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Évaluation des établissements de santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Évaluation des compétences des professionnels de santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Évaluation des programmes de santé publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Rôles des professionnels et autres acteurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Des exemples d'évaluation en soins infirmiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Programme AMI Alzheimer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Programme pilote « Ensemble améliorons la prise en charge
de l'accident vasculaire cérébral ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
L'essentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
10 Situations cliniques 259

Des concepts de SP à la prise en charge globale : le droit aux soins,
à la sécurité et à la qualité pour tous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Cas initial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Comment prendre la mesure de l'acceptabilité d'une mesure d'hygiène ?
Des aléas de l'enquête à l'analyse des résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Un risque épidémique possible : la méningite dans une école. . . . . . . . . . . . . . . . 265
Santé internationale et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Bibliographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Cahier d’entraînement
n
Sujets. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Corrigés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
X II
Liste des abréviations
ADPIC Accords internationaux sur la protection des droits intellectuels

AES Accident d'exposition au sang
AFM Association française contre les myopathies
Afssa Agence française de sécurité sanitaire de l'alimentation (fusionne en 2010 avec l'AFSSET
et devient l'ANSES)
Afssaps Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (devenue ANSM)
Afsset Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (fusionne en 2010
avec l'AFSSA et devient l'ANSES)
AGGIR Autonomie, gérontologie, groupe iso-ressources (grille AGGIR : outil permettant d'évaluer la
perte d'autonomie d'une personne âgée)
AIDS Acquired Immudificiency Syndrome (SIDA)
AIS Acte infirmier de soins
AIT Accident ischémique transitoire
ALD Affection de longue durée
AME Aide médicale État
AMI Acte médical infirmier
AMM Autorisation de mise sur le marché
Anaes Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
ANESM Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux
et médico-sociaux
ANAP Agence nationale d'appui à la performance
ANSES Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
APC Afrique, Pacifique et Caraïbes
ARS Agence régionale de santé
ASN Autorité de sûreté nucléaire
Assedic Association pour l'emploi dans l'industrie et le commerce (devenue Pôle emploi en 2009)
AT-MP Accidents du travail/maladies professionnelles
AVC Accident vasculaire cérébral
AZT Azidothymidine zidovudine (médicament antirétroviral, le premier utilisé pour le traitement
de l'infection VIH)
B Acte de biologie (nomenclature)
BCG Bacille de Calmette-Guérin
BEH Bulletin épidémiologique hebdomadaire
BIRD Banque internationale pour la reconstruction et le développement
BM Banque mondiale
BPCO Bronchopneumopathie chronique obstructive
XIII
C Consultation de généraliste (nomenclature)

CATTP Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel
CBRN Chimiques, biologiques, radiologiques et nucléaires
CCAM Classification commune des actes médicaux
CCLIN Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales
CCLT Convention cadre de lutte contre le tabagisme
CDC Center for Disease Control (Institut de veille sanitaire aux États-Unis)
CDD Contrats à durée déterminée
CDI Contrats à durée indéterminée
CEPCM Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (en anglais : ECDC)
CépiDC Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès
CH Centre hospitalier
CHR Centre hospitalier régional
CHU Centre hospitalier et universitaire
CICR Comité international de la Croix-Rouge
CiSMeF Catalogue et index des sites médicaux de langue française
Cire Cellule inter-régionale d'épidémiologie (cellules de l'INVS en région)
CISS Collectif interassociatif sur la santé
CLIN Comité de lutte contre les infections nosocomiales
CMP Centre médico-psychologique
CMT Consommation médicale totale
CMU Couverture maladie universelle
CMU-C Couverture maladie universelle complémentaire
CMV Cytomégalovirus
CNAF Caisse nationale d'allocations familiales
CNAM Caisse nationale d'assurance maladie
CNAV Caisse nationale d'assurance vieillesse
CNE Comité national d'éthique
CNR Centre national de référence
CNRS Centre national de la recherche scientifique
CNS Conférence nationale de santé
CNSP Comité national de santé publique
CO Monoxyde de carbone
CPOM Contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens
Credes Centre de recherche, d'études et de documentation en économie
de la santé (aujourd'hui IRDES)
CS Consultation de spécialiste (nomenclature)
CSBM Consommation de soins et de biens médicaux
CSG Contribution sociale généralisée
CSMF Confédération des syndicats médicaux français
X IV
CSP Catégorie socioprofessionnelle

CSP Code de santé publique
DCS Dépense courante de santé
DDASS Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (remplacée par l'ARS en juillet 2009)
DGF Dotation globale de fonctionnement
DGOS Direction générale de l'offre de soins
DGS Direction générale de la santé
DMCT Département des maladies chroniques et des traumatismes
DMP Dossier médical personnel
DO Déclaration obligatoire
DOM Département d'outre-mer
DP Droit à dépassement
DRASS Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
Drees Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques
DSS Direction de la sécurité sociale
DST Difficulté à suivre un traitement
EBM Evidence Based Medicine (Médecine basée sur les preuves)
ECDC European Center for Disease Control (voir CEPCM)
EFS Établissement français du sang
EHCI Euro Canada Health Consummer Index
EHESP École des hautes études en santé publique
EHPAD Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
EOHH Équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière
EPP Évaluation des pratiques professionnelles
EPPRUS Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires
EPS Éducation pour la santé
EPSM Établissement public de santé mentale
ESA Efficacité, sécurité et accès aux soins et indicateurs
ESAT Établissement et service d'aide par le travail
ESPIC Établissement de santé privé d'intérêt collectif
ET Éducation thérapeutique
ETP Équivalent temps plein
FAO Food and Agriculture Organization (Organisation des Nations unies pour l'alimentation
et l'agriculture)
FAST Face, Arm, Speech, Time (signes d'alarme d'AVC)
FFI Faisant fonction d'interne
FIQCS Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins
FM Fonds mondial
FMESPP Fonds de modernisation des établissement de santé publics et privés
FMI Fonds monétaire international
FNES Fédération nationale d'éducation et de promotion de la santé
XV
FSTI Fonds de solidarité et thérapeutique international

GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunisation
GCS Groupement de coopération sanitaire
GEM Groupe d'entraide mutuelle
GIP Groupement d'intérêt public
GOARN Global Outbreak Alert Response Network (Réseau mondial d'alerte et d'action en cas d'épidémie)
HAD Hospitalisation à domicile
HAS Haute autorité de santé
HCR Haut commissariat des Nations Unies pour les réfugiés
HCSP Haut conseil de la santé publique
HMO Health Maintenance Organization
HPST Hôpital, patients, santé, territoires
HPV Human Papillomavirus
HRP Human Reproduction Program
HSV Herpès simplex virus
HTA Hypertension artérielle
I Taux d'incidence
IDA International Development Association
IDH Indice de développement humain
IDR Intradermoréaction (Test de dépistage de la tuberculose)
IFSI Institut de formation en soins infirmiers
IGAS Inspection générale des affaires sociales
IMC Indice de masse corporelle
INCa Institut national du cancer
Ineris Institut national de l'environnement industriel et des risques
INPES Institut national de prévention et d'éducation pour la santé
Insee Institut national de la statistique et des études économiques
Inserm Institut national de la santé et de la recherche médicale
InVS Institut national de veille sanitaire
IRC Insuffisance rénale chronique
IRDES Institut de recherche et documentation en économie de la santé
IREPS Instance régionale d'éducation et de promotion de la santé
IRSN Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
ISF Indice synthétique de fécondité
IST Infection sexuellement transmissible
IUFM Institut universitaire de formation des maîtres
IVG Interruption volontaire de grossesse
K Acte de chirurgie (nomenclature)
KABP Knowledge, Attitudes, Beliefs and Practices
LCR Liquide céphalorachidien
LFB Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies
XVI
LSP Loi de santé publique

MCO Médecine, chirurgie, obstétrique
MCU-PH Maître de conférence des universités – praticien hospitalier
MDO Maladie à déclaration obligatoire
MdM Médecins du monde
MERRI Mission d'enseignement, recherche, référence et innovation
MG FRANCE Syndicat des médecins généralistes
MICA Mécanisme d'incitation à la cessation d'activité
MICI Maladie inflammatoire chronique de l'intestin
MIG Mission d'intérêt général
MIGAC Mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation
MNT Maladie non transmissible
MSF Médecins sans frontières
NHS National Health System (Royaume-Uni)
NO2 Dioxyde d'azote
O3 Ozone
OCDE Organisation de coopération et de développement économiques
OFDT Observatoire français des drogues et des toxicomanies
OFPRA Office français de protection des réfugiés et apatrides
OICS Organe international de contrôle des stupéfiants
OIT Organisation internationale du travail
OMC Organisation mondiale du commerce
OMD Objectif du millénaire pour le développement
OMS Organisation mondiale de la santé
Ondam Objectif national des dépenses d'assurance-maladie
Onema Office national de l'eau et des milieux aquatiques
ONG Organisation non gouvernementale
Oniam Office national d'indemnisation des accidents médicaux
ONU Organisation des Nations Unies
OR Odds Ratio
PACES Première année commune des études de santé
PAI Projet d'accueil individualisé
PAM Programme alimentaire mondial
PC Prévention ciblée
PDCA Plan, Do, Check, Act
PED Pays en développement
PEV Programme élargi de vaccination
PHA Produit hydroalcoolique
PIB Produit intérieur brut
PICO Patient, pathologie ou problème posé, Intervention envisagée, Comparaison avec une
autre intervention (si approprié), Outcome (résultats, indicateurs)
XVII
PLFSS Projet de loi de finance de la sécurité sociale

PMI Protection maternelle et infantile
PMSI Programme de médicalisation des systèmes d'information
PNB Produit national brut
PNNS Plan national nutrition santé
PNSE Plan national santé – environnement
PNUD Programme des Nations Unies pour le développement
PO Prévention orientée
PP Prévention primaire
PPSPR Protocole professionnel pour les soins de premier recours
PS Prévention secondaire
PSA Prostate Specific Antigen
PSPH Participant au service public hospitalier
PT Prévention tertiaire
PU Prévention universelle
PU-PH Professeur des universités – praticien hospitalier
RA Risque attribuable
Raisin Réseau alerte investigation surveillance des infections nosocomiales
RMO Références médicales opposables
ROP Retraites ouvrières et paysannes
ROR Vaccin rougeole, rubéole oreillons
RPPS Répertoire partagé des professionnels de santé
RR Risque relatif
RSI Règlement sanitaire international
SAE Statistique annuelle des établissements
SAF Syndrome d'alcoolisation fœtale
SAMSAH Service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés
SARM Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
SAU Service d'accueil des urgences
SAVS Service d'aide à la vie sociale
Sida Syndrome d'immunodéficience acquise
SIE Système d'information sur l'eau
SML Syndicat des médecins libéraux
SMPR Service médico-psychologique régional
SO2 Dioxyde de soufre
SP Santé publique
SPDRE Soins psychiatriques à la demande du représentant de l'État
SPDT Soins psychiatriques à la demande d'un tiers
SRAS Syndrome respiratoire aigu sévère
SROS Schéma régional d'organisation sanitaire
SSA Service de santé des armées
XVIII
SSIAD Service de soins infirmiers à domicile

SSM Société de secours mutuel
SSR Soins de suite et de réadaptation
SUD Solidarité, urgence, développement
T2A Tarification à l'activité
TDR Tropical Disease Rersearch
TIAC Toxi-infection alimentaire collective
TMS Trouble musculo-squelettique
TSAP Tableaux statistiques d'activité des praticiens
UCSA Unité de consultation et de soins ambulatoires
UNCAM Union nationale des caisses d'assurance-maladie
UNFPA United Nations Population Fund
UNOCAM Union nationale des organismes d'assurance-maladie complémentaires
Unedic Union nationale interprofessionnelle pour l'emploi dans l'industrie et le commerce
Unicef United Nations International Children's Emergency Fund
USLD Unité de soins de longue durée
UV Ultraviolet
V Visite (nomenclature)
VADS Voies aérodigestives supérieures
VHB Virus de l'hépatite B
VHC Virus de l'hépatite C
VIH Virus de l'immunodéficience humaine
VRS Virus respiratoire syncytial
VZV Virus zona varicelle
ZEP Zone d'éducation prioritaire
Z Acte de radiologie (nomenclature)
ZUS Zone urbaine sensible
XIX
Concepts en santé publique
et santé communautaire
Les grandes dates

de la santé publique
1
Historiquement, on peut rattacher trois formes principales d'interventions à la santé publique :
1
– les réglementations visant à prévenir l'apparition (éducation, contrôle de l'alimentation et de
l'eau, salubrité, hygiène, etc.) ou à lutter contre la propagation des maladies transmissibles (qua-
rantaines, enfermements, etc.) ;
– l'assistance aux populations défavorisées (hôpitaux, charité) ;
– la réglementation des professions de santé (universités, ordres professionnels).
Dans chacun de ces cas, on comprend que l'objectif de l'intervention est d'améliorer la santé, non
pas simplement d'un individu, mais d'une population d'individus exposés à un risque. Dans un
second temps, le développement de nouvelles sciences telles que les statistiques, puis l'épidémio-
logie et la sociologie permettra d'explorer de nouvelles facettes de la santé des populations. Les
grandes dates de la santé publique illustrent que cette dernière déborde largement des diverses
pratiques médicales de soin et de prévention.
Les principes fondamentaux

de la pensée hippocratique
Hippocrate (env. 460–380 avant l'ère commune) définit les règles fondamentales et déontologiques
de la pratique médicale, d'une part en ce qui concerne la relation individuelle patient-médecin, mais
dans ce qui touche à la santé publique : notion de secret médical, prise en charge gratuite des
indigents. D'autre part, en cas d'épidémie, Hippocrate recommande aux habitants de fuir « vite, loin
et longtemps » (« Cito, longe, tarde »), ce qui au contraire a pu favoriser l'extension des épidémies.
L'Église et le principe de charité

C'est avec le christianisme et ses valeurs de charité et de miséricorde qu'apparaissent les hôtels-
Dieu, administrés par l'Église (figure 1.1). Ils accueillent pêle-mêle les malades pauvres, les orphelins,
les malades mentaux, les vieillards et les infirmes. L'Église est étroitement liée à la création des uni-
versités de médecine au XIIIe siècle qui réglementent l'accès à la profession de médecin.
Les épidémies
L'arrivée de la peste noire (figure 1.2) en Europe au XIVe siècle entraîne la mise en place de mesures
destinées à protéger la population (mesures « de santé publique »). À Venise, les bateaux en prove-
nance de régions atteintes par la peste sont soumis à 30 jours d'isolement dans le port, pendant
Santé publique et économie de la santé

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1
Fig. 1.1 Hôtel-Dieu de Paris, gravure sur bois, XVIe siècle.
Fig. 1.2 Représentation de la peste noire dans la bible Toggenburg, 1411.
lesquels personne n'est autorisé à entrer ou sortir du bateau (ces 30 jours en deviendront 40, ce
qui est à l'origine du mot « quarantaine »). Dans toute l'Europe, on met en place des restrictions
à la circulation des personnes et des marchandises, on scelle les maisons des familles infestées
(avec les malades dedans), on organise le ramassage et la crémation des corps : on tente de pro-
téger les populations, parfois au détriment des individus, tout cela alors que le concept de maladie
transmissible reste inconnu (il sera énoncé par Girolamo Fracastor en 1546). Malgré ces mesures,
en seulement 5 ans entre 1347 et 1352, l'épidémie causera la mort de 30 à 50 % de la population
européenne (soit environ 25 millions de victimes). À partir de là, des épidémies de peste de moindre
ampleur surviendront régulièrement jusqu'au XVIIIe siècle.
2
Gouvernance et organisation
de la lutte contre les maladies
Concepts en santé publique et santé communautaire
1
1
La Société royale de médecine est créée en 1778 en particulier sous l'impulsion de Turgot
(contrôleur général des finances), avec pour objectifs de « donner des instructions et d'admi-
nistrer des secours dans les épidémies régnantes, d'examiner les remèdes nouveaux, de veiller
à la distribution des eaux minérales et médicinales dans tout le Royaume, et d'acquérir des
lumières intéressantes pour l'art de guérir ». Dans toute la France sont collectées des don-
nées concernant les maladies actives et leurs causes présumées (souvent météorologiques),
concernant l'ensemble de la population et certaines classes particulières (pauvres, prisonniers).
La Société royale de médecine deviendra Académie royale de médecine sous Louis XVIII, puis
Académie nationale de médecine en 1947.
Naissance de la vaccination
La variole est à cette époque un fléau redouté : extrêmement contagieuse, elle tuait un malade sur
cinq, et laissait les survivants marqués à vie, la peau couverte de cicatrices. Depuis longtemps, on
avait découvert que certains malades étaient moins atteints que d'autres, et qu'on ne contractait
jamais deux fois la maladie dans sa vie. Ainsi, on utilisait parfois à l'époque la technique de la vario-
lisation (d'origine chinoise) : lorsque quelqu'un était atteint par une forme supposée bénigne de
variole, on s'inoculait volontairement la substance contenue dans les vésicules du malade afin de se
protéger d'une forme grave. La technique était aléatoire et dangereuse.
À la fin du XVIIIe siècle, un médecin anglais, Edward Jenner, confirme une observation déjà connue
dans les campagnes : la variole est nettement moins fréquente chez les garçons vachers qui ont
contracté une maladie bénigne présente sur le pis des vaches, la vaccine. Il inocule la vaccine à un
jeune enfant, puis, 3 mois plus tard, tente de lui inoculer la variole : l'enfant se révèle immunisé. La
technique se répand et est à l'origine du terme vaccination (figure 1.3).
Fig. 1.3 Plaies de vaccination.
3
Débuts de la surveillance et de l'épidémiologie

En 1800, à Paris, les pouvoirs publics mettent en place le recensement des décès : des officiers de
santé sont formés par des médecins, et sont chargés de visiter les décédés, et de noter la nature de la
maladie qui les a emportés. De nombreuses maladies sont soumises à des enquêtes : rage, cancers, etc.
Au milieu du XIXe siècle, les progrès des statistiques permettent l'éclosion d'une nouvelle science, qui ne
se préoccupe pas des théories anciennes et se base sur l'observation des populations : l'épidémiologie.
Hygiène et prévention
En 1846, Ignace Philippe Semmelweis, (figure 1.4) médecin hongrois dans un service d'obstétrique
de Vienne, est confronté à un problème pressant : près de 15 % des femmes qui accouchent dans
son service meurent dans les suites de couches, d'une maladie appelée à l'époque fièvre puerpérale
(aujourd'hui on dirait endométrite). Ce taux de mortalité énorme est d'ailleurs bien connu dans la
ville, et pousse certaines femmes à accoucher dans la rue plutôt que d'être admises dans le service.
Plus étonnant, dans un autre service d'obstétrique du même hôpital, le taux de mortalité est faible,
de l'ordre de 2 %. Semmelweis essaie d'expliquer cet écart : les deux services utilisent les mêmes
techniques d'accouchement. Seule différence : le premier service sert à l'instruction des étudiants en
médecine, l'autre à celle des sages-femmes. Semmelweis étudie précisément les statistiques des
deux services, et arrive à la conclusion suivante : ce sont lui-même et ses étudiants qui transmettent
la fièvre puerpérale, en apportant sur leurs mains aux patientes des « particules » provenant des
cadavres qu'ils dissèquent en salle d'autopsie, sans se laver les mains. Il prescrit alors à ses étudiants
de se laver les mains longuement avec de l'hypochlorite de calcium (eau de Javel) après chaque
autopsie, ce qui a pour effet de faire baisser de façon spectaculaire la mortalité maternelle, à 2,4 %.
En élargissant le lavage des mains, il fera pratiquement disparaître la fièvre puerpérale de son service.
Malgré ces résultats, les travaux de Semmelweis ne furent pas admis par la communauté scientifique
de l'époque. Aujourd'hui on le considère comme un précurseur de l'asepsie, de l'épidémiologie et
de l'hygiène, utilisant les statistiques et la comparaison pour mettre en évidence un problème au
sein d'une population (et non de façon individuelle), imaginer une solution et prouver son efficacité.
Cela en ignorant la théorie des germes, ce qui illustre le fait qu'il n'est pas nécessaire de connaître
précisément la physiopathologie d'une maladie pour la cerner et la traiter.
Fig. 1.4 Ignace Philippe Semmelweis.
4
Autre exemple en 1854, lorsque Londres est atteinte par une grande pandémie de choléra, qui
entraîne près de 10 000 morts. John Snow, médecin du quartier de Soho, suspecte que le cho-
léra n'est pas dû à l'inhalation de miasmes, conformément à l'opinion répandue à l'époque, mais à
l'ingestion d'une sorte de poison présent dans l'eau. Pour étayer cette hypothèse, il étudie la propa-
1
1
gation de l'épidémie en reportant sur une carte la densité des cas de choléra au cours du temps
(figure 1.5). Il remarque alors que les cas se concentrent autour d'une pompe à eau de Broad Street,
et en empêchant son usage, il met fin à l'épidémie. Il émet par la suite l'hypothèse que le choléra est
causé par une sorte d’« animalcule », qui vit dans l'eau et se développe dans les intestins. La décou-
verte de l'agent du choléra (le vibrio cholérique) par Filippo Pacini interviendra en 1854 aussi, mais
ne sera reconnue que 30 ans plus tard.
Pasteur, la théorie des germes et la vaccination

À partir du XIXe siècle, de nombreux scientifiques remettent en question les théories hippocratiques
et émettent l'hypothèse que les maladies contagieuses sont dues à des agents extérieurs (appelés
particules, animalcules, etc.). Avec l'invention du microscope, ces germes deviennent visibles, mais
la communauté scientifique dans son ensemble reste réticente.
Louis Pasteur (figure 1.6) est un chimiste et physicien qui a longtemps travaillé sur la fermentation
alcoolique. Par ses travaux, il prouve le rôle des micro-organismes vivants (levures) dans la produc-
tion d'alcool à partir de sucre. Il s'intéresse à la théorie des germes, et réfute la génération spon-
tanée. Pasteur prouve par ses expériences que l'air ne crée pas la vie, mais véhicule des particules
vivantes. Ainsi, alors que les maladies du vin causaient du tort au commerce, il montre que le fait de
Fig. 1.5 La carte des cas de choléra de John Snow, 1854 (chaque croix est une pompe,
chaque barre représente un décès, avec la pompe de Broad St. au centre). Les décès
se concentrent autour de la pompe de Broad Street.
5
Fig. 1.6 Louis Pasteur par Albert Edelfelt, 1885.

Musée d'Orsay, Paris.
chauffer le vin à 57° empêche le développement des germes et résout le problème de la conserva-
tion. C'est la pasteurisation, qui sera plus tard appliquée au lait avec succès. Il participe aussi au
développement de l’asepsie chirurgicale, prenant ainsi la suite de Semmelweis.
Les travaux de Pasteur sur la fermentation et la putréfaction le mènent à l'étude des maladies infec-
tieuses. Il commence par étudier des maladies animales : la pébrine du ver à soie, le choléra des poules,
le charbon du mouton, le rouget du porc. Cela le conduit à une nouvelle approche des vaccins. Jenner
inoculait une maladie bénigne déjà existante, la vaccine, pour prévenir de la variole. Pasteur, quant à lui,
propose d'inoculer la maladie elle-même sous une forme atténuée. Il utilise différentes méthodes pour
obtenir cette forme atténuée : vieillissement, modification chimique, inoculation à d'autres espèces
animales. Il enregistre de nombreux succès, et s'intéresse à une maladie humaine, la rage.
La rage est une maladie infectieuse, transmise par la salive d'un animal infecté, qui se caractérise
par une longue durée d'incubation, et une évolution constamment mortelle une fois les symptômes
déclarés. Pasteur commence par prouver que la rage est due à un virus, siégeant dans le système
nerveux. Il parvient à obtenir une forme atténuée du virus en le cultivant sur de la moelle épinière
de lapin. En 1885, on lui amène un jeune garçon, mordu par un chien supposé enragé l'avant-veille.
Pasteur lui inocule pendant 10 jours la moelle épinière de lapin exposé, et le patient survit. S'ensuivra
un grand développement de la vaccination.
Les premières lois de santé publique (SP)

Prenant la suite des grandes épidémies foudroyantes, les maladies qui comptent en cette fin de
XIXe siècle sont d'un tout autre type : la tuberculose (responsable d'un décès sur sept en Europe),
la syphilis. Mais contrairement à la peste ou au choléra, ce sont des maladies chroniques qui
admettent l'existence d'une nouvelle catégorie sociale : le malade, qu'il faut prendre en charge.
D'abord représentée, sous l'influence des romantiques, comme une maladie touchant les artistes,
riches, talentueux ; les statistiques montrent en fait que la tuberculose atteint en priorité les pauvres.
S'ensuit un revirement, et un développement important de l'hygiène. Les pouvoirs publics prennent
6
1
1
Fig. 1.7 Affiche de F. Galais, 1917.

Source : BDIC.
en charge la lutte contre les taudis, la pauvreté, l'indigence, l'immoralité. La lutte contre la tubercu-
lose repose sur l'éducation de la population (figure 1.7), la prise en charge des malades dans des
sanatoriums.
La loi du 19 février 1902 contraint les médecins à déclarer certaines maladies, impose des vacci-
nations obligatoires, des mesures de désinfection. Au début du XXe siècle, de grandes campagnes
sont organisées, promouvant la vaccination, les aliments sains (« faites bouillir le lait »), la salubrité
publique, la sobriété (« L'alcoolisme est l'ennemi numéro un »), l'abstinence sexuelle contre la syphi-
lis. Des ligues de tempérance et des associations de malades se créent. On assiste à une augmen-
tation importante de l'espérance de vie : d'environ 30 ans en 1800, elle dépasse 50 ans à la veille
de la Première guerre mondiale, cela sans amélioration significative de l'efficacité des traitements
curatifs (les antibiotiques n'arriveront en France qu'au cours de la Seconde guerre mondiale), mais
principalement du fait de l'hygiène et de l'amélioration des conditions de vie.
L'assurance-maladie et le droit aux soins

À la fin du XIXe siècle, les pouvoirs publics se substituent à l'Église, et créent les premiers disposi-
tifs d'aide sociale. Ils visent dans un premier temps les malades privés de ressources, puis s'élar-
gissent aux victimes d'accident du travail, aux enfants, puis aux vieillards et infirmes. La Charte de
la mutualité facilite la création de sociétés privées de protection sociale, à but non lucratif. Dès
1928, les salariés et leurs familles bénéficient de l'assurance « maladie, maternité, invalidité, vieil-
lesse et décès » ; mais il faut attendre la fin de la Seconde guerre mondiale pour voir les prestations
sociales uniformisées, généralisées et rendues obligatoires. Sur le modèle bismarckien, le système
est financé par les cotisations des employeurs et des salariés, et géré par les syndicats et le patro-
nat. Le système sera progressivement élargi. La Constitution de la IVe République de 1946 garantit la
protection de la santé et la sécurité matérielle « pour l'enfant, la mère et les vieux travailleurs ». Au
niveau international est créée l'OMS, Organisation mondiale de la santé, organe des Nations Unies
ayant pour objectif de promouvoir la santé dans le monde entier.
7
De la médecine toute puissante à l'éthique

médicale et aux droits des malades
Dans la deuxième moitié du XXe siècle, les progrès reconnus dans l'efficacité thérapeutique placent
peu à peu la médecine au centre de la société. La pénicilline d’Alexander Fleming est produite à
grande échelle à partir de 1942, et révolutionne le pronostic de nombreuses maladies infectieuses.
De nombreux progrès sont faits en statistiques et en épidémiologie, qui permettent notamment de
mettre en évidence les liens entre tabagisme et cancer du poumon (1950), puis de disposer d'outils
permettant la mise en place de l’evidence based medecine (médecine basée sur des preuves pro-
venant d'essais et d'études scientifiques de méthodologies rigoureuses plutôt que sur l'expérience
personnelle du praticien).
Alors que l'espérance de vie continue de progresser, l'OMS annonce avoir réussi à éradiquer la
variole en 1980, après de nombreuses campagnes de vaccination et d'endiguement (figure 1.8).
Les antibiotiques sont diffusés à grande échelle, et permettent dans une large part de contrôler les
maladies infectieuses bactériennes. Ces progrès entraînent une attente considérable, on imagine
venir à bout de toutes les maladies, et même de la mort.
Mais, avec le vieillissement de la population, on assiste au développement d'autres maladies, qui
passent au premier plan : le diabète, l'artériosclérose, la maladie d'Alzheimer sont des maladies
chroniques, que la médecine contrôle parfois, sans guérir. Le cancer fait l'objet de nombreuses
recherches, mais si les progrès sont sensibles, la guérison reste hasardeuse. Vers la fin du XXe siècle,
on assiste à l'apparition de nouvelles sortes d'épidémies : le sida qui atteint l'ensemble de la pla-
nète, et contre lequel il n'existe encore aujourd'hui aucun traitement curatif ; les épidémies de SRAS
ou syndrome respiratoire aigu sévère (en 2003) et de grippe H1N1 (en 2009). D'autre part, les scan-
dales sanitaires entachent le prestige de la médecine moderne : les affaires du Distilbène, du sang
contaminé par le VIH (virus de l'immunodéficience humaine), de l'hormone de croissance. Tous ces
événements mettent en évidence les limites de la médecine moderne, prioritairement curative et
accusée de manquer d'humanité, d'éthique, et d'être dépendante des industries pharmaceutiques.
Les associations de malades ont pris de l'influence, et revendiquent un contrôle accru des médecins,
et un rôle pour le patient dans les choix médicaux qui le concernent, ce qui a mené à l'inscription
dans la loi de la bioéthique et des droits des patients.
Fig. 1.8 Couverture du magazine de l'OMS de

mai 1980 proclamant « La variole est morte ! ».
8
Les concepts de santé,
leurs définitions
1
1
Qu'est-ce que la santé ?

Il existe de nombreuses définitions. La question peut paraître simple ; elle est en fait complexe
car la santé ne peut se résumer à l'absence de maladies, ou au fonctionnement harmonieux des
organes. Elle doit prendre en compte la qualité de la vie, la perception de l'individu sur sa santé,
et son sentiment de bien-être et d'estime de soi. Elle est la résultante des équilibres et des évo-
lutions d'un sujet au sein d'un environnement, physique et social, qui interagit avec les fonctions
vitales de l'organisme, mais aussi avec les relations que l'individu entretient au sein de son espace
communautaire.
– Définition de l'OMS (1946) : la santé est un état de complet bien être physique, mental et social,
et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.
– Georges Canguilhem (Le normal et le pathologique, 1943) : la santé doit être perçue comme un
processus dynamique, « un ensemble de sécurités et d'assurances », de préservation ou de ren-
forcement des équilibres nécessaires entre l'homme et son environnement ; elle est une forme de
résistance à l'oppression. Elle doit être capable d'optimiser les projets de vie : « La santé est une
façon d'aborder l'existence en se sentant créateur de valeurs, instaurateur de normes vitales ».
Ainsi la santé apparaît-elle comme un processus complexe, qui relève tout à la fois de la situation
objective et subjective d'un sujet, mais aussi comme des interactions entre un individu et les
milieux qui l'environnent, milieu économique et social en particulier, qui conditionnent des évolu-
tions positives, ou négatives, du sujet.
« Être en bonne santé c'est pouvoir tomber malade et s'en relever ».
La santé publique : étudier et agir

sur la santé au niveau collectif
La santé publique est une discipline qui a pour objet la santé des populations. Son champ est aussi
vaste que peut l'être celui de la santé. Son application concerne toutes les populations dans leur
diversité d'âge, de sexe, de situations économiques et sociales, de répartition géographique.
– Elle a pour objectif la protection et la promotion de la santé, et tout particulièrement la réduction
des inégalités de santé. Elle vise ainsi en priorité les groupes de populations exposées à des
risques, identifie les plus vulnérables.
– La santé publique fonde sa démarche sur une analyse des besoins de santé, de la mesure des
risques pour la santé et des capacités de prévention, de détection et de prise en charge des pro-
blèmes de santé.
– Elle fait appel à des spécialités multiples concernant l'épidémiologie, l'hygiène, la sécurité sani-
taire, l'environnement, les sciences humaines (sociologie, anthropologie, économie), l'information,
la prévention, l'éducation, l'évaluation en particulier.
– Elle implique nécessairement tous les professionnels de santé, médecins, infirmières, paramédi-
caux, sages-femmes, pharmaciens, mais également les gestionnaires et administrateurs des struc-
tures de santé.
– Elle concerne directement les responsables politiques en charge des choix et de la mise en œuvre
des politiques de santé publique.
– Elle doit prendre en compte les besoins et les attentes des citoyens qui doivent être impliqués et
informés des choix des politiques de santé.
9
Ainsi la santé publique se présente-t-elle comme une approche collective de protection et de

promotion de la santé, perçue comme un bien partagé par la population. La priorité accordée aux
populations les plus exposées, les plus vulnérables, constitue un axe structurant des politiques de
santé publique.
L'engagement de la responsabilité des pouvoirs publics constitue le fondement des politiques de
santé et représente la part incessible de l'État pour assurer l'égalité des droits en matière de santé
et d'accès aux soins, et favoriser la réduction des inégalités de santé.
On peut alors définir la santé publique comme « un ensemble de savoirs, de savoir-faire, de pratiques
et de règles juridiques qui visent à connaître, à expliquer, à préserver, à protéger et à promouvoir
l'état de santé des personnes » [1].
Droit et santé
La santé est-elle un droit ? Un droit pour tous les citoyens ? Il n'y a pas de réponse simple à cette
question fondamentale en matière de santé publique dont l'un des objectifs phares est la promotion
de la santé pour tous et la réduction des inégalités de santé.
Mais la santé relève de tant de facteurs, individuels et collectifs, familiaux, socioprofessionnels, éco-
nomiques qu'il n'est pas envisageable d'en faire un droit que chacun pourrait revendiquer avec une
obligation de résultat.
Les textes juridiques prévoient ainsi la mise en œuvre de moyens susceptibles de permettre une
protection de la santé en particulier en matière d'accès aux soins, mais également en matière de
prévention.
Le droit à la santé relève de nombreuses applications du droit, droit civil, droit constitutionnel, droit
administratif et droit international [2].
Pour autant la protection de la santé des populations est une mission incessible des pouvoirs publics
et l'organisation de la santé doit veiller à assurer la sécurité des citoyens face à toutes les menaces,
y compris et surtout sanitaires. De fait la protection de la santé pour l'enfant, la mère et les travail-
leurs est inscrite en France dans la Constitution de 1946.
Ainsi, comme le soulignent A. Laude et al., « le droit à la santé ne peut être considéré comme un
droit subjectif mais comme une obligation pesant sur l'État ou sur les collectivités publiques » [2].
Cependant le code de la santé publique (CSP) considère que cette charge est transférée « aux pro-
fessionnels, aux établissements et réseaux de santé, aux organismes d'assurance-maladie ou à
tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et aux autorités sanitaires ». Cet
ensemble peut être considéré comme le système de santé. Il lui incombe d'assurer l'ensemble
des prestations de prévention et de soins qui doivent assurer à tous les citoyens la protection de la
santé.
Quelques textes essentiels fixent le cadre général dans lequel s'inscrit un droit en matière de santé
(cf. chapitre 6).
Déclaration universelle des droits de l'Homme

Adoptée par l'Assemblée générale des Nations Unies en 1948, elle précise dans son article 25 que
toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa
famille — notamment les soins médicaux. Elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie,
d'invalidité et dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance. C'est le seul article de la
déclaration universelle des droits de l'homme qui fait référence à la santé. La santé est ici directe-
ment reliée au niveau de vie, et aux sécurités face à la maladie et au handicap. Elle ouvre un champ
de droit à des prestations sociales et au concept d'assurance-maladie.
10
Convention sur les droits de l'enfant

Adoptée par les Nations Unies en 1990, elle vise également à assurer des droits spécifiques aux
11
enfants en raison de leur vulnérabilité particulière, en particulier leur droit à la vie et au développe-
ment, leur droit d'expression et de conscience. Elle vise à le protéger aussi des mauvais traitements,
agressions sexuelles notamment. Enfin article 24 elle reconnaît à l'enfant son droit de jouir du meil-
leur état de santé possible et de bénéficier de services médicaux.
Droit aux soins

Il repose tout d'abord sur l'ouverture de droits assurés dans le cadre de l’assurance-maladie. La
Sécurité sociale a été créée en France par les ordonnances de 1945, inspirées du modèle bismarc-
kien, c'est-à-dire une assurance pour les travailleurs et leurs ayants droit (la famille) face au risque
de maladie et d'invalidité ; mais aussi les questions liées à la maternité et au vieillissement. En
situation de plein-emploi ce dispositif peut apparaître pertinent. Les différentes crises, économiques,
sociales et de chômage de ces dernières années ont souligné la nécessité de mesures de protection
complémentaires pour les plus vulnérables afin d'assurer leur droit aux soins dans un contexte de
précarité.
La couverture maladie universelle (CMU) est ainsi créée par la loi du 27 juillet 1999. Elle permet
l'accès aux soins et leur remboursement pour toute personne résidant en France (depuis plus de
3 mois) et non couverte par un régime obligatoire d'assurance-maladie. Une CMU dite complémen-
taire peut assurer le remboursement de ce qui n'est pas couvert pas l'assurance-maladie.
Droits des personnes malades

(loi du 4 mars 2002)
Au-delà de la question de base du droit aux soins, se sont posées de nombreuses questions sur la
place du malade dans le parcours de soins, son respect en tant qu'individu, son droit d'être informé
sur tout ce qui concerne sa santé et sa maladie, en particulier la possibilité d'accéder à son dossier
médical et de décider, ou contribuer à la décision concernant sa santé, les traitements et les soins
proposés, et plus généralement sur les choix de prise en charge médicale. « Toute personne prend,
avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et préconisations qu'il lui fournit, les
décisions concernant sa santé ». Et, de plus, « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être
pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, et ce consentement peut être retiré
à tout moment. »
Cette loi « droits des personnes malades » garantit à tout malade un droit à la protection de sa santé
« par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne ». Elle place le malade au cœur du
dispositif de soins et comme point focal, déterminant de la relation entre le malade et les profession-
nels de santé dans un souci de transparence et d'équité avec les professionnels. Elle vise à assurer
l'égal accès aux soins nécessités par son état de santé en particulier avec une exigence de qualité
égale pour tous. Elle renforce sensiblement les règles de respect de la personne malade et de sa
dignité. Elle affirme les principes de non-discrimination : « aucune personne ne peut faire l'objet de
discriminations dans l'accès à la prévention et aux soins ».
Charte de la personne hospitalisée

Elle précise les modalités d'accueil dans les établissements de santé et les droits des patients à
l'hôpital. Elle affirme la liberté de choisir l'établissement, et l'accessibilité pour tous du service public
hospitalier. Les établissements doivent garantir la qualité de l'accueil et des soins.
11
Charte des droits de la personne

âgée dépendante
Elle souligne que toute personne âgée dépendante garde la liberté de choisir son mode de vie, et doit
pouvoir profiter de l'autonomie permise par ses capacités physiques et mentales, même au prix d'un
certain risque. Des aménagements doivent être proposés pour lui permettre de rester chez elle. Son
confort moral et physique, sa qualité de vie doivent être l'objectif constant.
Les déterminants de la santé

Ce sont les facteurs qui vont exercer une influence sur l'état de santé d'une personne ou d'une
population. Ils sont de nature individuelle, ou liés à l'environnement, notamment social.
Déterminants endogènes
Les déterminants propres au sujet, dits endogènes, sont des facteurs biologiques ou génétiques,
parfois héréditaires.
Ainsi, dans le cas d'une maladie transmissible, le contact avec un individu atteint constitue un
déterminant de santé important, sur lequel on peut agir : en isolant les patients atteints, en traitant
précocement les malades, ou à la source, en vaccinant une population contre la maladie. On com-
prend ici qu'un acte thérapeutique individuel revêt aussi souvent une dimension collective (« de
santé publique ») : se faire vacciner, c'est à la fois se protéger et protéger son entourage contre la
maladie qu'on pourrait lui transmettre.
Il existe de nombreuses maladies génétiques dont les déterminants sont héréditaires. Ainsi, près de
7 000 maladies rares ont été identifiées, dont 80 % sont d’origine génétique. Une maladie est dite
rare si moins d'une personne sur 2 000 en est atteinte (soit en France moins de 30 000 personnes pour
une maladie donnée). Leur grand nombre fait que près de 3 millions de Français sont concernés : à
titre d'exemple, on retrouve en France 15 000 malades atteints de drépanocytose, 6 000 atteints de
mucoviscidose, 5 000 atteints de myopathie de Duchenne.
La trisomie 21 est la plus fréquente des anomalies chromosomiques, avec une prévalence naturelle
estimée en France en 2008 à un enfant porteur toutes les 500 naissances vivantes.
Du fait de leur origine génétique, il n'existe pas a priori de traitement définitivement curatif. Cependant
un diagnostic et une prise en charge médicale précoces sont nécessaires pour améliorer le pronostic
et la qualité de vie. Le dépistage à la naissance a été initié dans les années 1970 avec le dépistage de
la phénylcétonurie à laquelle se sont ajoutées l'hypothyroïdie congénitale, la drépanocytose, l'hyper-
plasie congénitale des surrénales, puis la mucoviscidose en 2001. Dans le cas de la trisomie 21, le
dépistage prénatal a été mis en place en France depuis plus de 30 ans : il permet de calculer un risque
à partir de l'âge maternel, de marqueurs sanguins maternels et de mesures échographiques. Au-delà
d'un certain seuil de risque, un prélèvement de liquide amniotique permet d'infirmer ou de confirmer
la maladie, et de proposer dans certains cas une interruption médicale de grossesse.
Déterminants environnementaux
L'environnement physique, la qualité de l'eau que nous buvons, de l'air que nous respirons, des sols
où nous vivons, de notre alimentation, constitue un élément important des risques en matière de
santé. Les effets nocifs de l'environnement sur la santé sont nombreux, parfois prouvés, ailleurs
seulement suspectés : les relations de causalité entre un facteur de l'environnement et un effet
délétère ou pathogène peuvent êtres difficiles à mettre en évidence, en particulier dans le cas des
expositions à faibles doses et/ou sur des périodes prolongées.
12
■ QUALITÉ DE L'EAU
Les pathologies hydriques par contamination infectieuse ou chimique de l'eau (légionellose, cho-
léra, saturnisme, etc.) sont des priorités majeures de santé publique ; les dispositions réglementaires
11
en France ont instauré des contrôles très stricts de l'eau à usage collectif, avec une surveillance per-
manente de cinq paramètres : recherche de germes, taux de nitrates, de fluor, de plomb et dureté —
c'est-à-dire teneur en calcium et magnésium. La qualité de l'eau demeure un problème considérable
dans les pays en développement (cf. chapitre 6).
■ POLLUTION DE L'AIR
Elle concerne surtout l'émission (industrielle, automobile) de particules fines (PM10) et de gaz
(dioxyde d'azote NO2, dioxyde de soufre SO2, ozone O3, etc.). L'inhalation de ces particules est asso-
ciée avec une augmentation de la mortalité, avec des conséquences principalement pour les per-
sonnes âgées (accroissement des hospitalisations, des maladies cardio-respiratoires) et les enfants
en bas âge (bronchiolites). On observe aussi un accroissement des manifestations allergiques et de
l'asthme. La surveillance de la qualité de l'air est obligatoire en France depuis 1996.
■ POLLUTION DES SOLS

Elle est d'origine industrielle et agricole (pesticides). L'utilisation parfois intensive des pesticides
représente un risque pour la santé par pollution de l'environnement et résurgence des résidus
de pesticides dans l'alimentation (risque de pathologies neuroendocriniennes, et d'altérations
de la fonction reproductive). L'alimentation, la qualité du logement, certaines plantes d'intérieur
jouent aussi un rôle dans le développement des maladies allergiques. De façon plus directe,
l'amiante, utilisé comme isolant thermique dans les bâtiments notamment dans les années
1960–1980, entraîne des cancers pulmonaires et pleuraux. L'amiante a été strictement interdit
en France en 1997.
■ RAYONNEMENTS IONISANTS
Les rayonnements ionisants, dont les rayonnements ultraviolets (UV) en provenance du soleil sont
le principal déterminant du mélanome (cancer de la peau). La radioactivité, d'origine naturelle ou
artificielle (notamment dans le cadre de l'imagerie médicale) est impliquée dans les anomalies du
développement fœtal, l'infertilité et dans certains cancers (thyroïde).
■ ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL
Il tient une place à part. Le travail est le lieu privilégié :
– d’exposition à des substances cancérigènes (amiante dans la construction, métaux lourds et ben-
zène dans l'industrie pétrochimique, poussières de bois chez les menuisiers, etc.) ;
– de risque d’accident très variable, lié aux conditions de travail et aux déplacements ;
– de dépression et de troubles musculo-squelettiques liés au stress, aux postures, aux gestes
répétitifs.
L'environnement professionnel ouvre la voie aux inégalités d'origine sociale (conditions difficiles,
précarité, vulnérabilités sociales et économiques, etc. ; cf. infra « Déterminants sociaux »). La santé au
travail fait l'objet d'une surveillance particulière par la médecine du travail.
Déterminants sociaux
Les facteurs sociaux relèvent principalement du milieu de vie, du mode de vie, des habitudes de vie
au sein d'une communauté : ils s'enracinent dans une histoire, une culture, les valeurs d'un groupe
ou d'une population. Ils sont pour partie liés aux conditions professionnelles et économiques (rôle
des catégories socioprofessionnelles – CSP).
13
La précarité (économique et sociale) est source de dégradation de la santé :

– pathologies chroniques et retard de prise en charge par difficultés d'accès aux soins ;
– problèmes psychiques liés à toutes les insécurités personnelles et familiales ;
– perte de l'estime de soi ;
– dépression.
En 2008, 15 % de la population a renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières ; cela
concerne surtout les soins dentaires, et d'optique, mais aussi des consultations médicales chez le
généraliste ou le spécialiste.
La couverture territoriale des besoins de santé est également un élément de ces inégalités et le
niveau économique du territoire joue un rôle dans l'aggravation de ces inégalités. À un niveau géo-
graphique plus restreint, les zones urbaines sensibles (ZUS) bénéficient de moins de prestations et
d'offre en santé, aggravant les difficultés d'accès aux soins pour des familles très exposées du fait
de leurs conditions de vie, de revenu, de logement.
Thierry Lang rappelle que les déterminants des inégalités sociales de santé sont hors du système
de santé [3]. Le rôle du travail est majeur et la surmortalité des ouvriers est liée aux expositions
professionnelles. Mais la construction de la santé et des inégalités sociales de santé est un proces-
sus qui débute dès l'enfance, voire avant la naissance. Si être au chômage ou en inactivité forcée est
défavorable, travailler dans de mauvaises conditions l'est aussi.
Une étude sur plus de 23 000 personnes analysant les inégalités de santé au travers de plusieurs
indicateurs déclaratifs (dont la santé perçue) montre que, à âge égal, les ouvriers et ouvrières ont
3 à 4 fois plus de risques de juger leur état de santé altéré que les cadres. La catégorie sociale reflète
ici non seulement une position sociale, mais un environnement, des modes de vie, et des compor-
tements liés à la santé [4].
Objectivement, au regard des données de mortalité, les inégalités de santé se traduisent par une
différence d'espérance de vie de 7 ans entre les ouvriers et les cadres supérieurs alors même que
ces deux catégories bénéficient d'un emploi, d'un logement, d'une insertion sociale [5].
À âge égal, les inactifs non retraités de sexe masculin ont une mortalité plus élevée que les actifs ou
les retraités (l'inactivité peut résulter d'un mauvais état de santé). L'état de santé des chômeurs est
moins bon que celui des actifs. La question du rôle du chômage dans la survenue des questions de
santé vise à mesurer ce facteur comme un déterminant de santé. L'état de santé a un effet sélecteur
sur les travailleurs ; ceux qui souffrent d'une maladie chronique ou invalidante ont moins de chances
d'être recrutés. Ainsi, un état de santé déficient conduit plus facilement au chômage. Un han-
dicap, une pathologie stigmatisante, certains traits de personnalité peuvent lier santé et chômage.
Le chômage par lui-même est également à l'origine des troubles de santé. Plusieurs mécanismes :
pauvreté, difficultés financières génèrent des conditions de vie délétères : problème de logement,
d'alimentation, difficultés familiales.
Le chômage génère stress, perte d'estime de soi et du respect des autres, perte des contacts et de
statut social. Le chômage peut majorer des comportements à risques : tabac, alcool.
Les deux hypothèses (sélection et causalité) ne s'excluent pas. Le chômage peut aussi agir comme
un catalyseur révélant des fragilités latentes.
En France le taux de mortalité des chômeurs est multiplié par 3 chez les hommes sur la période de
5 ans qui suit l'observation du chômage. Des écarts moins importants sont observés au Royaume-Uni.
L'allongement de l'espérance de vie pose aujourd'hui la question de la qualité de vie à la fin de la
vie active professionnelle. Les inégalités de santé demeurent importantes. Cette qualité de vie est
très liée à la capacité à maintenir du lien social durant la retraite ; cette capacité est en grande par-
tie conditionnée par l'état de santé. Les indicateurs d'espérance de vie en bonne santé permettent
de prendre la mesure de ces inégalités : il existe ainsi de grandes inégalités de vivre en bonne santé
durant la retraite ; là encore les ouvriers cumulent toutes les inégalités en raison des limitations
fonctionnelles plus fréquentes et plus sévères. La santé perçue est moins bonne. Les inégalités d'es-
pérance de vie en bonne santé apparaissent plus marquées que les inégalités d'espérance de vie.
14
L. Berkman et T. Glass, chercheurs en sciences sociales, analysent les déterminants sociaux et psy-
chosociaux de la santé en partant de nos conditions socioculturelles de vie : normes et valeurs
culturelles, conditions économiques et environnementales (urbanisation), politiques et juridiques
(droits à la santé). Ces facteurs nous conduisent à développer des réseaux sociaux de proximité,
11
avec lesquels se créent des liens qui structurent des modes d'accès à des biens et des services
d'information, de soutien, de solidarité. Ceux-ci déterminent nos comportements et construisent
nos perceptions de bien-être, d'estime de soi, de gestion des stress.
Déterminants comportementaux
Nos comportements sont des déterminants majeurs de notre santé.
On peut citer en particulier : nos comportements alimentaires, nos consommations de produits
toxiques (tabac, alcool) et autres produits générant des addictions (héroïne, cannabis, drogues
diverses, médicaments), et nos comportements sexuels (santé reproductive, infections sexuelle-
ment transmissibles [IST] : sida, hépatite B, syphilis, gonococcie, etc.).
La maîtrise de ces déterminants renvoie à de nombreux facteurs culturels et sociaux, d'éducation
et d'information en santé pour autant l'information ne suffit pas, loin s'en faut, à permettre des
comportements favorables à la santé. Les nombreuses campagnes d'information sur les risques liés
au tabac n'ont qu'un effet modeste sur la consommation, des jeunes en particulier, d'autant que le
tabagisme est une réelle addiction, c'est-à-dire une consommation qui génère une dépendance. On
estime que près d'un cancer sur deux serait évitable par la prévention des risques liés au tabac, à
l'alcool et à une alimentation mal équilibrée.
On voudrait croire, surtout quand on est professionnel de santé, que la santé est un objectif de vie.
Paradoxalement, si la santé est unanimement reconnue comme notre bien le plus précieux, elle
n'est pas, le plus souvent, protégée par l'adoption de comportements qui lui seraient favorables ; car
la vie c'est aussi s'affronter à des risques, surtout chez les adolescents et les jeunes, période des
initiations et des prises de risque pour qui ces comportements sont « valorisants ».
Mais l'adoption de comportements favorables à la santé, par exemple par des activités physiques de
loisirs, suppose plusieurs conditions : celle du temps disponible, celle des installations accessibles
en termes de proximité et de coûts, celle d'une éducation en santé (précoce et soutenue dans le
milieu familial). Nos comportements ne sont pas des choix autonomes, indépendants de nos condi-
tions de vie et d'environnement.
Les développements de l'épidémiologie ces dernières années ont permis d'étudier les causes, les
déterminants et les facteurs de risques pour les maladies ou les accidents. L'analyse des risques
pour la santé fait apparaître la pluralité des déterminants où se mêlent les facteurs de connais-
sance, d'éducation, de culture, de liens sociaux et de réseaux.
Toutes les études épidémiologiques, notamment en milieu scolaire, montrent l'accroissement
inquiétant des inégalités face aux risques d'obésité et de surpoids, aux États-Unis, mais aussi en
Europe, et singulièrement en France.
En France, une étude sur plus de 23 000 enfants en grande section de maternelle a été réalisée en
2005–2006 [6] : elle montre que la santé des enfants est très différente d'une académie à l'autre : il
existe un lien étroit entre santé et mode de vie. La surcharge pondérale atteint en moyenne 12 %
des enfants, mais varie de 7 à 15 % selon les académies ; les consommations de boissons sucrées
sont élevées là où les prévalences de l'obésité sont les plus fortes. Et plus les jeux vidéo et la télévi-
sion sont regardés, plus l'obésité est élevée.
L'analyse de N. Guignon souligne que la surcharge pondérale est le miroir des inégalités sociales
dès le plus jeune âge [7]. Ainsi 14 % des enfants dont le père est issu d'une CSP « ouvrier » pré-
sentent une surcharge pondérale contre 8 % si le père est cadre ; les enfants scolarisés en ZEP
(zones d'éducation prioritaire) sont plus souvent en surpoids, l'obésité y est presque 2 fois plus fré-
quente. L'enquête santé – protection sociale (2006) montre que plus le revenu des ménages baisse,
plus l'obésité est fréquente.
15
Synthèse
Les déterminants liés au système de santé et à l'offre de soins peuvent influer sur les modes de
recours et de prise en charge des problèmes de santé, en fonction de leur accessibilité.
Il est essentiel de comprendre que la plupart de ces déterminants sont liés et que leur combi-
naison génère des inégalités de santé importantes. Dans son rapport sur les inégalités sociales de
santé (2009), le Haut conseil de santé publique souligne que ces inégalités ne sont pas distribuées
au hasard, mais socialement construites, injustes, modifiables. Elles s'accumulent et s'enchaînent à
travers les déterminants de santé où l'accès aux soins n'est qu'un élément parmi d'autres : éduca-
tion, conditions de travail, politique du logement, fiscalité et aides financières.
Santé des populations :

diversités et vulnérabilités
La santé publique a pour objet la santé des populations. La démographie y tient une place détermi-
nante : elle permet de dénombrer, caractériser, identifier, somme toute comprendre l'objet même
de la santé publique : la population. Étudier une population implique de la définir : s'intéresse-t-on
à la population générale, et à quelle échelle, française, européenne, mondiale ? Ou, comme souvent
dans le domaine de la santé publique, à une catégorie précise de la population, à un sous-ensemble
particulièrement vulnérable à un problème de santé ou exposé à un risque ? Dans ce cas, le critère
est-il l'âge, le sexe, la position sociale, certains comportements à risque ? Cibler la population
étudiée est une question qui se pose dans tous les champs de la santé publique, de l'épidémiologie
(prévalence de l'infection à VIH variable selon les groupes de population étudiés), à l'essai thérapeu-
tique (efficacité du traitement hormonal substitutif chez les femmes ménopausées), en passant par
la prévention (sensibilisation des adolescents au problème de l'alcool au volant).
L'analyse des données statistiques dans la médecine moderne, basée sur les preuves (evidence
based medicine) souligne l'intérêt à réussir à bien caractériser les populations étudiées. Le par-
cours du malade (les symptômes, le diagnostic d'une maladie, son traitement) est souvent ressenti
comme individuel. Mais c'est de l'addition de ces parcours personnels, par les statistiques sur des
populations, que l'analyse de santé publique obtient des informations significatives sur chacune
de ses composantes, et peut alors tirer des conclusions et élaborer des recommandations. Constater
l'échec de telle chimiothérapie anticancéreuse chez tel patient est insuffisant pour conclure : il faut
mesurer l'effet de cette chimiothérapie dans un nombre de cas suffisant (nombre calculé par les
statisticiens) pour espérer en retirer un résultat significatif et utilisable.
Situation de la population française

■ VUE GÉNÉRALE
Au 1er janvier 2011, selon l'Insee (Institut national de la statistique et des études économiques),
la population française dépasse pour la première fois les 65 millions d'habitants : 63,1 millions de
personnes vivent en métropole et 1,9 million dans les départements d'outre-mer (DOM). Cela repré-
sente 10 millions de plus qu'en 1980, et 30 millions de plus qu'en 1850. Il faut s'intéresser à l'évolu-
tion de cette population et de ses déterminants, pour en saisir les caractéristiques.
La population, sur son aspect quantitatif, dépend mécaniquement de plusieurs facteurs. La natalité
représente le nombre de naissances vivantes rapporté à la population totale. La France, avec 828 000
naissances, se place au premier rang européen. En soustrayant le nombre de décès (la mortalité),
on obtient le solde naturel de la population.
L'immigration joue un rôle important dans l'évolution de la population, particulièrement en France et
dans les pays industrialisés. Le solde migratoire, combiné au solde naturel, montre l'évolution de la
démographie d'une population (tableau 1.1).
16
Tableau 1.1. Composantes de la croissance démographique en France en 2010.

Population au 1er janvier 2010
Naissances vivantes
64 647 600
832 799
11
Décès 551 218
Solde naturel + 281 581
Solde migratoire + 72 000
Population au 1er janvier 2011 65 001 181
Source : Insee.
Ces facteurs sont descriptifs et ne permettent pas directement de faire une comparaison avec
d'autres pays, ou simplement d'avoir un ordre d'idées de la situation démographique d'une année
donnée. On utilise pour cela d'autres facteurs.
L'indice de fécondité rapporte le nombre de naissances à celui des femmes en âge de procréer.
Afin d'assurer le renouvellement de la population, on considère que la fécondité doit atteindre
2,05 enfants par femme. Ce chiffre s'explique d'une part par le fait qu'il faut prendre en compte
le couple des parents (2 parents doivent enfanter 2 fois), d'autre part par la proportion un peu plus
élevée de garçons parmi les naissances (de l'ordre de 105 garçons pour 100 filles). Si chaque femme
avait 2,05 enfants en moyenne, c'est-à-dire 1 fille en moyenne, la génération suivante resterait
donc à un niveau strictement équivalent. Quand on étudie l'évolution de la fécondité au cours
du XXe siècle, on remarque deux diminutions importantes de la natalité correspondant aux deux
guerres mondiales, et une augmentation sensible des naissances entre 1945 et 1970, correspondant
au « baby-boom » (figure 1.9).
L'espérance de vie (cf. supra « Les indicateurs de santé ») intervient aussi dans l'évolution de la
démographie : son augmentation spectaculaire au cours de siècle dernier retarde l'âge de décès, et
donc augmente le nombre de personnes vivantes à un instant donné.
Fig. 1.9 Pyramide des âges en France au 1er janvier 2012.

Source : Insee, estimations de population (résultats arrêtés fin 2011).
17
On peut décrire graphiquement la population, selon ses caractéristiques d'âge et de sexe grâce à la
pyramide des âges (figure 1.9), qui rend compte de tous les paramètres précédents. En 2011, on
remarque tout d'abord une surreprésentation des adultes de 40 à 65 ans (nés entre 1946 et 1971,
correspondant à la hausse de fécondité durant le baby-boom). En dessous de 40 ans, la réparti-
tion homogène montre une fécondité constante et une mortalité faible chez les jeunes. Au-delà de
65 ans, la forme pratiquement rectangulaire laisse la place à une forme pyramidale : cela reflète
le fait que les Français décèdent en grande majorité à partir de 65 ans, avec une espérance de vie
plus importante pour les femmes, qui sont surreprésentées à âge élevé. Enfin, les deux encoches,
correspondant à un déficit de personnes âgées de 66 à 71 ans et de 93 à 97 ans, correspondent aux
déficits de naissances pendant les deux guerres mondiales (personnes nées entre 1914 et 1918 et
entre 1939 et 1945).
De manière globale, on peut donc qualifier la population française de vieillissante, avec une
espérance de vie parmi les plus longues au monde, et dynamique sur le plan démographique,
avec un indice de fécondité qui la place en seconde position parmi les pays européens (derrière
l'Irlande).
■ ÉTAT DE SANTÉ ET PRINCIPALES PATHOLOGIES (figure 1.10)

En 2009, les deux sexes confondus, le cancer est la première cause de mortalité en France, avec
près de 30 % des décès lui étant imputés. Les maladies cardiovasculaires (comprenant notamment
les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux) constituent la deuxième cause
de mortalité (27 %), mais la première chez les femmes. La troisième cause est représentée par les
causes externes (7 %), qui regroupent les accidents, les suicides, les homicides, etc. La démographie
permet ainsi une analyse quantitative des causes de décès, et permet de mettre en évidence les
principaux enjeux de la santé publique.
■ DIVERSITÉ ET VULNÉRABILITÉS
La population française est variée, et il est important d'identifier les risques inhérents à certains
groupes spécifiques, définis sur certaines caractéristiques. Ces sous-populations particulières
peuvent être fixées par des critères d'âge (nourrissons de moins de 12 mois, personnes âgées de
plus de 65 ans), de statut social (emploi ou non, migrants légaux ou non, détenus), de comporte-
ment (homosexualité, sédentarité, usage de drogues), etc. Déterminer l'état de santé et les risques
encourus par une population spécifique permet de cibler l'action publique de prévention, de dépis-
tage ou de traitement. On remarque que les groupes les plus vulnérables sur le plan de la santé sont
souvent les plus exclus ou stigmatisés sur le plan social (cf. supra « Les déterminants de la santé »).
Maladies infectieuses et parasitaires 5 531 5 268
Tumeurs 66 310 93 134
Troubles mentaux et du comportement 10 059 7 482
Maladies du système nerveux 19 078 12 354
Maladie de l’appareil circulatoire 77 510 66 833
Maladies de l’appareil respiratoire 16 207 17 654
Maladies de l’appareil digestif 10 888 12 543
Autres causes 60 277 45 697 Hommes
Causes externes (accidents, suicides, etc.) 14 748 22 620 Femmes
Fig. 1.10 Les causes de décès en France en 2009.

Source : Insee.
18
Personnes âgées : autonomie et dépendance

La progression de l'espérance de vie au cours du XXe siècle a eu pour conséquence une augmenta-
tion sensible du nombre de personnes âgées. Ainsi, le nombre des plus de 65 ans s'élève en 2011
11
à plus de 11 millions, soit plus de 17 % de la population totale. Cette augmentation inédite dans
l'histoire humaine — sans en occulter les caractères positifs — pose de nombreux problèmes, qui
nécessitent une adaptation de la société : report sur les classes actives du poids économique crois-
sant de la vieillesse, modification du type de problèmes de santé, adaptation de l'offre de soins à ces
besoins particuliers.
Si l'espérance de vie continue d'augmenter, l'espérance de vie en bonne santé s'accroît encore
plus vite. C'est-à-dire que les Français vivent non seulement plus longtemps, mais que leur fin de
vie, période d'hospitalisations nombreuses et de dépendance (et de coûts importants), est de plus
en plus concentrée et retardée. Le patient âgé a des besoins spécifiques en matière de santé, s'est
donc développée une spécialité médicale en rapport : la gériatrie. La prise en charge gériatrique
repose sur une vision d'ensemble du patient, souvent polypathologique, et sur certains piliers inter-
dépendants. La dénutrition, qui touche la moitié des patients âgés hospitalisés, les chutes répétées
d'origines diverses, la démence, la dépression, la polymédication ou la perte neurosensorielle sont
autant de thèmes centraux de dépistage et de prévention pour le gériatre. De même, la situation
de dépendance (encadré 1.1) nécessite une prise en charge particulière, réalisée à domicile (avec
l'organisation de multiples passages de professionnels) ou en institution, et met à l'épreuve le lien
familial et social de la personne.
L'économie, l'éthique, la sociologie se mêlent à la démographie et à la médecine quand il s'agit de
projeter le système de santé dans l'avenir. Les problématiques spécifiques de la population âgée
que soulève la démographie appellent à une réaction des pouvoirs publics, par la planification de
l'évolution de l'offre de soin et des aides sociales : création des EHPAD (établissement d'héberge-
ment pour personnes âgées dépendantes), développement de l'hospitalisation à domicile, allocation
personnalisée d'autonomie, adaptation du mode de financement de la sécurité sociale, soutien au
développement de la gériatrie, etc.
Encadré 1.1
Les 10 variables discriminantes de la grille AGGIR
(autonomie, gérontologie, groupe iso-ressources)
Elles permettent de classer les patients de GIR 1 (dépendance totale) à GIR 6 (autonomie totale).
– Cohérence : converser ou se comporter de façon logique et sensée.
– Orientation : se repérer dans le temps, les moments de la journée et les lieux.
– Toilette corporelle, évaluant la toilette du haut (tête, tronc) et la toilette du bas.
– Habillage, évaluant les sous-items de l'habillage du haut, l'habillage moyen, et l'habillage du bas.
– Alimentation évaluant les sous-items du fait de servir et du fait de manger.
– Élimination qui évalue en fait la capacité de la personne à gérer l'hygiène de l'élimination et
non la continence, évaluée sur deux sous-items : l'élimination urinaire et l'élimination fécale.
– Transferts : se coucher, s'asseoir, se lever.
– Déplacements à l'intérieur : avec ou sans moyens techniques.
– Déplacements à l'extérieur : de la même manière que l'item précédent, mais à l'extérieur.
– Communication à distance : utilisation d'un téléphone, d'une téléalarme, etc.
19
Précarité et accès aux soins

En Europe, le seuil de pauvreté est communément défini comme un revenu inférieur à 60 % de la
médiane des niveaux de vie (soit 950 €/mois). En 2009, plus de 8 millions de Français sont en situa-
tion de précarité, enfermés dans les catégories de rmistes, chômeurs, sans ou mal logés, malades,
etc. Cette population particulière subit une discrimination dans l'accès au soin, et la précarité forme le
terrain du développement de nombreuses maladies : résurgence de la tuberculose en Île-de-France,
déficit dans la prévention et le dépistage du sida et des autres infections sexuellement transmis-
sibles, des addictions, des maladies cardiovasculaires et des cancers. Ainsi, si les personnes en
situation de précarité recourent moins fréquemment à un médecin généraliste ou spécialiste, elles
sont significativement plus nombreuses à être hospitalisées, avec une durée moyenne et un coût de
séjour supérieurs à la population générale, reflétant un degré de gravité plus important.
La nécessité de garantir un égal accès au soin a conduit à la mise en place, en 2000, de la cou-
verture maladie universelle. La CMU de base permet l'accès à l'assurance-maladie pour toute
personne résidant en France depuis 3 mois, et est gratuite pour les personnes aux revenus annuels
inférieurs à 9 164 €. La CMU complémentaire permet de bénéficier d'une prise en charge à 100 %
des dépenses de santé, sans avance (jouant ainsi le rôle d'une complémentaire santé gratuite), et
est accordée sous conditions de ressources (7 776 €/an maximum). Elle concerne plus de 4,3 mil-
lions de personnes. Mais les effets de ces aides sont à relativiser, une étude montrait à l'été 2009
qu'un quart des médecins parisiens refusaient les patients affiliés à la CMU.
Milieu carcéral
Près de 67 000 personnes sont incarcérées dans les établissements pénitentiaires français (pour envi-
ron 56 000 places). Il s'agit d'une population socialement défavorisée, qui se caractérise par des besoins
de santé importants. On remarque notamment parmi les nouveaux détenus une forte prévalence
des addictions, des infections VIH et des hépatites, ainsi que des maladies mentales, qui restent sous-
estimées. De plus, si la prison permet à certains détenus d'accéder plus facilement aux soins, l'enfer-
mement est lui-même un facteur d'aggravation de l'état de santé : l'isolement, la violence, l'inactivité
sont sources de stress, et le risque de suicide y est sept fois plus élevé que dans la population générale
(figure 1.11). Malgré les limitations et contrôles, les prisonniers ont de nombreux comportements à
risque : consommation de drogues intraveineuses, relations sexuelles non protégées, tatouages et pier-
cing exposent cette population à diverses infections (notamment sexuellement transmissibles). Ainsi,
en 2010, les prévalences de l'infection VIH et de l'hépatite C chronique ont été évaluées à 1,04 % et 4,2 %
parmi les prisonniers, contre respectivement 0,23 % et 0,84 % dans la population générale. La surpopu-
lation et la vétusté de certains locaux posent aussi certains problèmes liés au manque d'hygiène.
Fig. 1.11 Évolution du taux de suicide des hommes de 15–59 ans

en prison et dans la population générale depuis 1960.
Source : extrait de Duthé G, Hazard A, Kensey A, Pan Ké Shon JL. Suicide en
prison : la France comparée à ses voisins européens. Population et sociétés
2009 ; 462 ; www.ined.fr.
20
De nombreux progrès ont été réalisés depuis 1994 et l'incorporation des services de médecine péni-
tentiaire au sein de l'hôpital public. L'accès aux soins, notamment aux consultations spécialisées et
aux examens complémentaires, s'est amélioré. Mais la prise en charge des détenus reste inadaptée
dans de nombreux domaines, par manque de moyens ou d'organisation : les pathologies psychia-
11
triques et les addictions (pourtant souvent en lien avec l'infraction ayant entraîné la condamna-
tion), le handicap, le vieillissement et la fin de vie, l'hépatite C.
Migrations et santé
La population des migrants, terme utilisé en santé publique pour désigner les personnes ayant vécu
à l'étranger et résidant désormais en France, regroupe plusieurs catégories disparates : immigrés
nationalisés ou régularisés, réfugiés, sans-papiers, etc. Cette confusion tient au caractère éminem-
ment politique de la question : si la France est un vieux pays d'immigration — significative depuis
la fin du XIXe siècle — des restrictions ont été mises en place avec la crise économique et l'essor du
chômage dans les années 1970. Ces restrictions se sont étendues au fil du temps, créant des catégo-
ries avec des statuts très différents parmi les migrants : Français par acquisition, citoyens de l'Union
Européenne bénéficiant de la liberté de circulation et d'installation, travailleurs qualifiés venant de
pays tiers régularisés voire encouragés à rester, réfugiés politiques ou « sanitaires », et une classe
très précaire représentée par les clandestins ou « sans-papiers ».
D'après l'Insee, 5,3 millions d'immigrés résidaient en France métropolitaine en 2008, dont la moitié
sont Français (par acquisition de nationalité). Un tiers sont originaires de l'Union Européenne, un
tiers du Maghreb, et un tiers des autres régions du monde. Dans les dernières années, on assiste
à une augmentation de la proportion d'immigrés originaires d'Afrique subsaharienne, d'Asie et
d'Europe de l'Est. Quant au nombre d'étrangers en situation irrégulière, il est estimé entre 200 000 et
400 000. Depuis 1998, sous l'impulsion notamment des associations de lutte contre le sida, la loi
protège les migrants malades de l'expulsion si le traitement est absent dans leur pays d'origine, et
permet dans certains cas l'obtention d'un titre de séjour pour raison médicale.
Les migrants posent des problèmes de santé spécifiques, suivant les régions d'origine, on observe
une prévalence significativement plus importante chez les migrants concernant l'infection VIH/sida,
les hépatites virales chroniques et la tuberculose. Ces inégalités ont plusieurs origines. D'une part,
certaines maladies d'origine génétique ou infectieuse ont une fréquence différente selon la région
d'origine, le système de soins y est parfois défectueux, et les migrants arrivent en France malades
(et souvent sans le savoir). Mais le fait même de la migration entraîne une rupture dans le mode
de vie, qui a des conséquences sur la santé : obstacles linguistiques avec les soignants, opacité du
système de soins, discriminations dans l'accès au soin, représentations et expressions différentes
de la maladie physique, et très souvent précarité sociale (chômage, revenus inférieurs, logements
insalubres, etc.).
La discrimination dans l’accès aux soins est un problème central, auquel les pouvoirs publics
ont répondu par une succession de réformes ouvrant l'accès aux soins en France des personnes
en séjour stable légal (couverture maladie universelle après 3 mois de séjour), au détriment des
clandestins. Pour cette catégorie de personnes très démunies, seule l'obtention d'une couverture
maladie intégrale permet de garantir la continuité des soins au-delà des consultations ponctuelles
gratuites (aide médicale d'État, associations humanitaires). Et si cette protection est théoriquement
accessible après une période d'exclusion de 3 mois, la complexité, la méconnaissance des procé-
dures et la peur de l'expulsion maintiennent souvent ces personnes dans l'exclusion. Selon un rap-
port 2011 de Médecins du monde, 82 % des patients pris en charge par l'organisation et qui avaient
théoriquement droit à une couverture maladie n'en avaient aucune.
Les indicateurs de santé

La santé est un état qui peut être mesuré par des indicateurs qualitatifs, perçus par le sujet lui-même
(santé ressentie), ou analysée par des données quantitatives objectives de diagnostic, de sévérité
des maladies ou d'atteintes des fonctions organiques.
21
Un indicateur qualitatif : la santé ressentie

Indicateur de santé globale telle que ressentie par les sujets (par exemple sur une échelle de 1 à
10), elle varie :
– avec l'âge : les sujets âgés se sentent moins souvent en bonne santé que les plus jeunes ;
– avec le sexe : les femmes font part de plus de problèmes de santé que les hommes.
Ainsi selon le rapport sur l'état de santé en France (2011), les mesures de santé perçue font appa-
raître que les hommes, à âge égal, se sentent en meilleure santé que les femmes, déclarent moins
de maladies, moins de limitations fonctionnelles et recourent moins aux soins. Cependant, en cor-
rigeant les données de fréquentation hospitalière des données liées aux accouchements normaux,
les taux d'hospitalisation sont, tous âges confondus, équivalents pour les hommes et les femmes, et
supérieurs chez les hommes au-delà de 64 ans.
Indicateurs quantitatifs
■ MORTALITÉ
Les indicateurs de mortalité peuvent être exprimés de façon globale pour une population, ou rappor-
tés à une classe d'âge. Le plus utilisé est le taux de mortalité infantile : nombre d'enfants décédés
avant l'âge de 1 an rapporté au nombre d'enfants nés vivants, dans une année. En France ce taux est
de moins de 5 ‰ (3,7 ‰ en 2010).
■ ESPÉRANCE DE VIE
Il s'agit (sous-entendu « à la naissance » si non précisé) du nombre moyen d'années que statis-
tiquement devrait vivre un nouveau-né si les conditions de mortalité demeurent celles qu'elles
sont à sa naissance. Autrement dit, il s'agit de la durée moyenne de vie d'une population fictive
qui vivrait toute son existence dans les conditions de mortalité de l'année étudiée, et non de l'âge
moyen de décès. Par exemple, en 2010, selon l'Insee, l'espérance de vie des hommes en France
était de 78,1 ans. Cela ne signifie pas que les hommes nés en 2010 vivront en moyenne 78,1 ans,
mais qu'ils vivront 78,1 ans si leurs conditions de vie (cf. supra « Les déterminants de la santé »)
restent tout au long de leur vie équivalentes à celles de l'année 2010. Or, ces conditions vont
probablement continuer à progresser : ainsi les hommes nés en 2010 vivront probablement plus
de 78,1 ans.
L'espérance de vie peut se calculer à n'importe quel âge de la vie, avec le même sens. Ainsi, en 2010,
selon l'Insee, l'espérance de vie des hommes de 60 ans était de 22,4 ans. Autrement dit, si les condi-
tions de vie restent équivalentes à ce qu'elles étaient en 2010, les hommes de 60 ans mourront en
moyenne à 82,4 ans. On peut aussi calculer cette espérance de vie dans différentes populations, afin
de les comparer. Par exemple, la figure 1.12 montre l'évolution de l'espérance de vie à 35 ans entre
1976 et 2008 selon le sexe et la catégorie socioprofessionnelle.
■ ESPÉRANCE DE VIE EN BONNE SANTÉ (À LA NAISSANCE)

C'est un indicateur similaire, mais qui ne retient que les années de vie sans limitations d'activités et
sans incapacités majeures. Selon l'Insee, en 2009, elle était de 63,2 ans pour les femmes et 62,5 ans
pour les hommes, un écart bien plus réduit que pour l'espérance de vie à la naissance.
■ ANNÉES POTENTIELLES DE VIE PERDUES

C'est un indice qui représente le nombre d'années qu'un sujet décédé entre 1 et 69 ans n'a pas
vécu. Ainsi, il accorde beaucoup d'importance aux causes de décès survenant à un âge jeune. Par
exemple, un nourrisson décédant à l'âge de 1 an perd 68 années potentielles de vie, tandis qu'un
sujet décédant à 65 ans en perd 4.
22
11
Fig. 1.12 Espérance de vie à 35 ans par sexe pour les cadres
et les ouvriers.
Source : Insee, Échantillon démographique permanent.
■ ANNÉES DE VIE PERDUES SANS INCAPACITÉ

Elles reprennent le même principe, en considérant les années passées en subissant des séquelles,
des maladies invalidantes, des pertes de fonctions motrices ou sensorielles.
■ MORBIDITÉ
Les données de morbidité des maladies sont exprimées en termes de prévalence ou d'incidence
(cf. chapitre 3).
■ AUTRES INDICATEURS DE SANTÉ QUANTITATIFS

Il existe d'autres indicateurs qui tentent de saisir la complexité des sociétés, et qui intègrent des
données concernant la santé. C'est le cas de l'indice de développement humain (IDH), qui se
fonde sur trois critères majeurs : l'espérance de vie, le niveau d'éducation et le niveau de vie.
Cette mesure de la santé d'une collectivité ou d'une population peut se faire par des données
recueillies de façon permanente et systématique (cf. chapitre 7) ou par des enquêtes spécifiques sur
des populations définies par des critères d'âge, de sexe, de localisation géographiques, de catégorie
socioprofessionnelles, etc.
L'essentiel
– La santé ne peut se résumer à l'absence de maladies, ou au fonctionnement harmonieux des
organes. Elle doit prendre en compte la qualité de la vie, la perception de l'individu sur sa santé, et
son sentiment de bien-être et d'estime de soi.
– Définition de l'OMS (1946) : la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social,
et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.
23
– La santé publique est une discipline qui a pour objet la santé des populations. Elle a pour objec-
tif la protection et la promotion de la santé, et tout particulièrement la réduction des inégalités
de santé. Elle vise ainsi en priorité les groupes de populations exposés à des risques, identifie
les plus vulnérables.
– La déclaration universelle des droits de l'Homme, adoptée par l'Assemblée générale des
Nations Unies en 1948, précise, dans son article 25, que toute personne a droit à un niveau de
vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille — notamment les soins
médicaux.
– Le droit aux soins repose tout d'abord sur l'ouverture de droits assurés dans le cadre de
l’assurance-maladie.
– La CMU créée par la loi du 27 juillet 1999 permet l'accès aux soins et leur remboursement pour
toute personne résidant en France (depuis plus de 3 mois) et non couverte par un régime obliga-
toire d'assurance-maladie.
– Droits des personnes malades (loi du 4 mars 2002). « Toute personne prend, avec le profes-
sionnel de santé et compte tenu des informations et préconisations qu'il lui fournit, les décisions
concernant sa santé. »
– Les déterminants de la santé sont les facteurs qui vont exercer une influence sur l'état de santé
d'une personne ou d'une population. Ils sont de nature individuelle, ou liés à l'environnement,
notamment social.
– L'environnement physique, la qualité de l'eau que nous buvons, de l'air que nous respirons, des
sols où nous vivons, de notre alimentation, constitue un élément important des risques en matière
de santé. Les effets nocifs de l'environnement sur la santé sont nombreux,
– Les déterminants sociaux relèvent principalement du milieu de vie, du mode de vie, des habi-
tudes de vie au sein d'une communauté : ils s'enracinent dans une histoire, une culture, les valeurs
d'un groupe ou d'une population. Ils sont pour partie liés aux conditions professionnelles et
économiques.
– La démographie tient une place déterminante : elle permet de dénombrer, caractériser, identifier,
somme toute comprendre la composition et les évolutions de l'objet même de la santé publique : la
population. Au 1er janvier 2011, selon l'Insee, la population française dépasse pour la première fois les
65 millions d'habitants : 63,1 millions de personnes vivent en métropole et 1,9 million dans les DOM.
– Mortalité : en 2009, les deux sexes confondus, le cancer est la première cause de mortalité en
France, avec près de 30 % des décès lui étant imputés. Les maladies cardiovasculaires (compre-
nant notamment les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux) constituent la
deuxième cause de mortalité (27 %), mais la première chez les femmes.
– Les indicateurs de santé qualitatifs, perçus par le sujet lui-même (santé ressentie), ou analysés
par des données quantitatives objectives de diagnostic, de sévérité des maladies ou d'atteintes
des fonctions organiques sont nécessaires pour mesurer l'état de santé d'une population.
• Espérance de vie (sous-entendu « à la naissance » si non précisé) : nombre moyen d'années
que statistiquement devrait vivre un nouveau-né si les conditions de mortalité demeurent celles
qu'elles sont à sa naissance.
• Espérance de vie en bonne santé (à la naissance) : indicateur similaire, mais qui ne retient que
les années de vie sans limitations d'activités et sans incapacités majeures.
• Années potentielles de vie perdues : nombre d'années qu'un sujet décédé entre 1 et 69 ans
n'a pas vécues.
• Taux de mortalité infantile : nombre d'enfants décédés avant l'âge de 1 an rapporté au nombre
d'enfants nés vivants, dans une année.
• Mortalité prématurée : nombre de personnes décédées avant l'âge de 65 ans.
– L'allongement de l'espérance de vie pose aujourd'hui la question de la qualité de vie à la fin
de la vie active professionnelle. Les inégalités de santé demeurent importantes. Cette qualité de
vie est très liée à la capacité à maintenir du lien social.
24
– Nos comportements sont des déterminants majeurs de notre santé, en particulier nos comporte-
ments alimentaires, nos consommations de produits toxiques (tabac, alcool) et d'autres produits
générant des addictions (héroïne, cannabis, drogues diverses, médicaments), et nos comporte-
ments sexuels et la sédentarité.
11
Références bibliographiques
[1] Bourdillon F, Brücker G, Tabuteau D. Traité de santé publique. 2e éd Paris : Médecine Sciences
Flammarion ; 2007.
[2] Laude A, Mathieu B, Tabuteau D. Droit de la santé. Paris : Presses Universitaires de France ;
2007.
[3] Leclerc A, Fassin D, Grandjean H, Kaminski M, Lang T. Les inégalités sociales de santé. Paris : La
Découverte ; 2000.
[4] Montaut A, Danet S. Les inégalités sociales de santé en France. Exploitation de l'enquête
Handicap-Santé 2008. Numéro thématique « Inégalités sociales de santé ». BEH 2011 ; 8–9 : 75–8.
[5] Haut Conseil de Santé Publique. Rapport sur Les inégalités sociales de santé ; 2009.
[6] De Saint-Pol T. Rapport sur Les inégalités géographiques de santé chez les enfants de grande
section de maternelle, France, 2005–2006. BEH 2011 ; 31 : 333–43.
[7] Guignon N. Surpoids et obésité chez les enfants de 6 ans en France, 2005–2006. BEH 2011 ; 8–9 : 95.
25
La démarche en santé
publique
2
Nous avons vu dans le chapitre 1 la diversité des concepts qui sont nécessaires pour développer une
démarche de santé publique. Cette richesse de la santé publique peut facilement décontenancer,
dérouter car son objet, la santé des populations, est extrêmement vaste mais aussi très complexe.
Aussi est-il indispensable pour avancer dans une démarche de santé publique non seulement de
connaître les concepts de santé et les éléments qui forgent notre santé, mais d'aborder les ques-
2
tions posées de façon rationnelle, en construisant des modes de connaissance de la santé adaptés
aux populations étudiées.
Nous aborderons dans ce chapitre les modes de construction de ces démarches et positionnerons
les outils nécessaires aux différents temps de cette démarche.
La population : l'objet
En préalable il faut rappeler que la santé publique s'intéresse à une population dans son ensemble.
Elle vise à promouvoir tous les aspects qui contribuent à sa santé, dans une démarche de protection
et de promotion, en prenant en compte la santé physique et la santé mentale, la santé objective,
mesurable, comme la santé subjective (santé perçue).
Elle concerne toute la population, dans sa diversité, en s'attachant à ne pas méconnaître ceux que
l'on ne voit pas, ceux qui pour de multiples raisons sont silencieux, plus ou moins invisibles : handica-
pés, sans-papiers, sans-logement, détenus, minorités stigmatisées, femmes battues, tous et toutes
souvent à distance des circuits de soins, sur lesquels nous n'avons guère d'information, et que,
consciemment ou non, la société rejette, oublie, néglige. La santé publique a pour devoir, et pour
mission prioritaire, de savoir les voir, analyser et comprendre, proposer, protéger et suivre.
La santé publique a pour mission phare la réduction des inégalités de santé au sein de la population.
Construction rationnelle
de la démarche
Définition de la population concernée
Il s'agit de la première étape qui va structurer la démarche. De quelle population parlons-nous ?
Nous l'avons vu dans le chapitre 1, la population a de nombreuses caractéristiques sociodémo-
graphiques qui vont être des déterminants essentiels de la santé : les risques pour la santé sont
en effet très différents en fonction de l'âge et du sexe, du travail, des revenus, qu'il s'agisse des
maladies aiguës ou chroniques.
27
Dans ce cadre, on peut vouloir prendre la mesure de la santé de toute la population, ou simplement
d'un sous-ensemble de cette population : jeunes, nourrissons, personnes âgées, sur tout le territoire,
ou seulement dans une région, une ville… un quartier.
Il faut ainsi préciser au mieux toutes les caractéristiques de la population : les principales variables
étant, outre l'âge et le sexe, le lieu de résidence (zone urbaine, périurbaine ou rurale), le statut mari-
tal, le nombre d'enfants, le travail (CSP), le niveau éducatif et de formation (bac, nombre d'années
d'études). Parfois d'autres caractéristiques sont utiles ou nécessaires : nationalité, origine géogra-
phique qui peuvent rendre compte de certains comportements liés à des valeurs culturelles ou de
certaines difficultés d'insertion au sein du système socio-éducatif ou d'accès au système de soins.
Souvent, surtout s'il s'agit d'une population difficile à cerner, les données sont manquantes : la ques-
tion du nombre de migrants entrant chaque année en France fait débat, en particulier du fait d'une
migration clandestine par essence difficile à mesurer.
Les populations concernées sont parfois d'accès difficile (handicapés, illégaux, exclus), ou il s'agit
d'une population très vaste (population française ou francilienne par exemple) ; le plus souvent il
faut analyser un échantillon de cette population, car un recueil de données sur toute la population
concernée serait trop lourd, trop coûteux. La qualité de l'étude conduite va fortement dépendre de
la représentativité des personnes enquêtées ; la qualité des données de santé suppose un travail
de constitution de l'échantillon (cf. chapitre 3). Plus l'échantillon est important, plus la précision du
résultat pourra être élevée, mais aussi plus l'étude sera coûteuse.
Analyse de l'état de santé

C'est la première démarche en santé publique.
Cette analyse renvoie aux définitions de la santé. Il faut savoir quels paramètres de la santé on
souhaite mesurer. Le choix du sujet de santé concerné est indissociable de celui de la population
concernée (cf. figure 2.2).
Ce choix suppose d'avoir recueilli au préalable les informations disponibles. À ce sujet, il est indis-
pensable de commencer par un travail bibliographique : c'est-à-dire recueillir dans la littérature
les informations déjà publiées sur ce sujet, sur cette population. Cette première approche permet
d'éviter de faire un travail qui a déjà été réalisé ; il permet aussi d'orienter la démarche pour mieux
approfondir le sujet.
La démarche d'analyse de l'état de santé suppose de recueillir des données, de les valider, puis de
les analyser.
■ RECUEIL DES DONNÉES

Cette étape peut faire appel à de nombreuses méthodes en fonction des objectifs retenus.
– La mesure de la santé perçue par les citoyens (santé subjective) passe nécessairement par une
enquête auprès des personnes concernées : souvent il s'agit d'une interview par des enquêteurs, ou
d'autoquestionnaires directement remplis et retournés au responsable de l'étude. On doit anticiper
sur les différentes difficultés méthodologiques ; dans le premier cas il faut recruter et former des
enquêteurs, dans l'autre élaborer des questionnaires simples, faciles à remplir pour prévenir différents
biais de recueil de données : questionnaires non lus, mal remplis, non retournés très souvent avec
données manquantes… biais de mémorisation aussi, notamment chez les personnes âgées, etc.
– La santé objective se mesure à partir de données de mortalité ou de morbidité. Celles-ci peuvent
être accessibles à partir de systèmes déjà existants de recueil d'information : certificats de décès,
registres de maladies, déclaration obligatoire (cf. « Veille et sécurité sanitaires » chapitre 7). Le plus
souvent des enquêtes complémentaires sont nécessaires pour recueillir les données spécifiques à
l'étude poursuivie, sur une population donnée, en particulier lorsque l'on souhaite étudier chez des
personnes malades les déterminants de la maladie, ou préciser les facteurs d'exposition à un risque
de maladie. Ces besoins d'information conduisent à mener des enquêtes dites descriptives, ou encore
étiologiques de cohortes, selon les objectifs poursuivis (cf. « Choix des enquêtes » dans le chapitre 3).
28
■ VALIDATION DES INFORMATIONS
La démarche en santé publique
C'est une étape essentielle : cette validation passe par la recherche des erreurs qui ont pu entacher
le processus de collecte de données ou de mesure d'un paramètre, appelé biais en épidémiologie
22
(biais de recrutement de sujets, de classement, de confusion, etc.).
■ ANALYSE DES RÉSULTATS

Elle va permettre en principe de quantifier l'importance d'un problème ou d'un risque : quelle est
la fréquence de la maladie dans la population étudiée ? Touche-t-elle davantage certaines tranches
d'âge ? A-t-elle une gravité particulière chez certains sujets ?
Nombre d'écueils sont à éviter dans l'interprétation du résultat ; après la chasse aux biais, il faut
parfois recourir à des tests statistiques pour savoir si les différences de santé observées entre deux
populations sont réelles ou non (on parle souvent de différences statistiquement significatives pour
exprimer qu'elles ne peuvent pas relever du hasard). L'analyse peut porter sur le lien recherché
entre une exposition et une maladie.
Dans cette démarche, de type épidémiologique, et qui est en quelque sorte le cœur de la santé
publique, il faut toujours garder à l'esprit que les résultats observés sont une conséquence directe
du choix des paramètres de santé que l'on a mesurés. Et comme la santé est liée à de très nombreux
paramètres, et que l'on ne peut pas tout mesurer, on doit toujours s'interroger sur les déterminants
de la santé qui ont pu être omis.
Ainsi, si l'on analyse par exemple l'importance et les déterminants des accidents de la route, il
ne suffit pas de connaître l'âge du conducteur et la gravité immédiate de l'accident pour prendre
la mesure du problème. Il faut, si possible, en savoir beaucoup plus sur les circonstances (météo,
expérience du conducteur, vitesse et type de véhicule, alcoolémie, prise d'autres produits par le
conducteur, etc.) et en fonction de la question posée, avoir si possible connaissance du devenir à
moyen ou long terme des blessures…
Parfois, l'interprétation des résultats peut nécessiter des données anthropologiques, sociales, poli-
tiques, économiques qui n'ont pas été prévues au début de l'étude et dont l'absence rend difficiles
des conclusions pertinentes.
Définition des besoins de santé

À partir de l'analyse de l'état de santé d'une population, on doit pouvoir prendre la mesure, en partie
au moins, des besoins au regard des objectifs de santé que l'on souhaite atteindre.
Ces objectifs sont parfois définis de façon quantifiée, ainsi par exemple la loi de santé publique
de 2004 en France, sur une centaine d'objectifs en santé, a défini les niveaux de résultats qu'il
fallait atteindre dans les 5 ans suivant sa promulgation : objectif très ambitieux ! (cf. à ce sujet le
chapitre 5).
De nombreux exemples parmi les 100 objectifs de la loi sont intéressants :
– réduire la consommation annuelle moyenne d'alcool de 20 % ;
– faire baisser la prévalence du tabagisme de 33 à 25 % chez les hommes, et de 26 à 20 % chez les
femmes ;
– diminuer de 20 % la prévalence du surpoids ;
– réduire la fréquence des accidents de la route mortels liés au travail ;
– abaisser la proportion de séjours hospitaliers au cours desquels survient un événement iatrogène
de 10 à 7 % ;
– diminuer les doses d'irradiations individuelles et collectives liées aux expositions médicales ;
– atteindre 80 % de couverture de dépistage pour le cancer du col utérin.
29
Pour mener à bien ce suivi des résultats des politiques de santé, il faut pouvoir répondre à plusieurs
conditions :
– disposer de données initiales permettant de mesurer la réalité et l'ampleur du problème : en clair
avoir une situation de départ correctement mesurée. Ce n'est malheureusement pas toujours le cas.
Exemple : l'amélioration de la situation nutritionnelle des personnes âgées est inscrite dans ces objec-
tifs, mais nous ne disposons pas des outils de mesure correcte du problème sur la situation de départ ;
– chercher à obtenir des résultats concrets, mesurables est louable, mais il faut que soient mis en
œuvre les éléments d'une politique efficace : c'est souvent loin d'être le cas. Par exemple offrir un
dépistage systématique à 100 % des chlamydioses des femmes à risques (objectif 43) est loin de
correspondre à la réalité ;
– assurer le recueil des données nécessaires à l'évaluation des résultats dans des conditions qui
permettent une comparaison des situations 5 ans plus tard est loin d'être possible sur tous les
objectifs ; cela peut être assez difficile sur des paramètres de qualité de vie.
Le Haut conseil de la santé publique (HCSP) a procédé à une démarche dévaluation 5 ans après
la promulgation de la loi. Il a pu noter que sur la centaine d'objectifs, une dizaine s'avèrent globa-
lement atteints, et 13 autres partiellement. Il est important de voir que 44 objectifs ont été consi-
dérés comme non évaluables ! Cela du fait de dimensions sociétales ou éthiques, ou de l'absence
des indicateurs ou de valeurs de référence. Le rapport du HCSP souligne les difficultés liées à la
mesure du résultat, notamment à la pertinence de la formulation de l'objectif et de l'indicateur. Il
souligne aussi les difficultés d'interprétation des données, notamment du fait de valeurs moyennes
nationales qui masquent des disparités géographiques, ou de sous-ensembles de la population,
mais également les difficultés pour établir des liens entre l'évolution des données et les actions
réellement conduites : la résultante observée pouvant être liée à l'interaction de plusieurs facteurs.
Contribution aux politiques de santé

Comme on vient de le voir à partir des objectifs de la loi de 2004, une des missions majeures de la
SP est de promouvoir la santé à travers des objectifs ciblés.
Dans ce domaine, la SP se doit d'apporter des analyses suffisamment fines pour favoriser des actions
capables d'atteindre les populations les plus exposées, et de toucher aux déterminants, aux causes,
des pathologies visées.
Pour cela, il est essentiel de disposer d'études analytiques (cf. chapitre 3) qui vont identifier les
populations les plus exposées, et mesurer le sur-risque de maladie lié à l'exposition au risque, ou les
populations en difficultés d'accès aux soins avec une étude de ces difficultés.
Exemples :
– réduire le nombre de nouvelles infections VIH en France nécessite de savoir quelles sont les popu-
lations où l'on observe l'incidence la plus élevée de cas ; les études conduites par l'InVS (Institut de
veille sanitaire) montrent que la population homosexuelle masculine est celle où on observe, et de
loin, la plus forte incidence. De cette constatation doit émerger une politique ciblée d'information
et de prévention vers cette population ;
– renforcer la couverture du dépistage du cancer du sein par mammographie suppose de connaître
les raisons de la non-adhésion de certaines femmes à la politique de dépistage : des questions par-
fois difficiles à résoudre, éloignement géographique dans des zones rurales, précarité économique
et sociale qui réduit l'impact de message de prévention, peur de la révélation du diagnostic, etc.
La SP doit aussi contribuer au choix des politiques de santé les plus efficientes, c'est-à-dire celles
qui ont le meilleur rapport d'efficacité au regard des moyens mis en œuvre. Si nous reprenons
l'exemple du dépistage du cancer du sein : les recommandations actuelles, qui correspondent à la
stratégie de dépistage organisé en France stipulent qu'une mammographie doit être effectuée tous
les 2 ans à partir de 50 ans, et jusqu'à 75 ans. Pourquoi ce choix puisque des cancers du sein sont
observés avant 50 ans ? Pourquoi pas dès 45 ou 40 ans ? Certains médecins recommandent ainsi des
mammographies plus précoces, ou plus rapprochées, en particulier dans des familles où existent
30
des facteurs de prédisposition à ce cancer. Le point majeur à retenir est que les politiques de santé
doivent s'adapter aux besoins des patients, prendre en compte la diversité des risques selon les
formes d'exposition à la maladie ou à ses déterminants.
22
Cette contribution aux objectifs nationaux de santé peut se situer très directement au niveau de
l'exercice des professionnels de santé notamment dans les pratiques de soins infirmiers :
– respect des règles d'hygiène et surveillance des dispositifs invasifs pour lutter contre les infections
nosocomiales et les effets indésirables liés aux dispositifs médicaux ;
– identification d'un surpoids : conseil hygiénodiététique et orientation si besoin.
Suivi de l'évolution de l'état de santé

La santé publique doit assurer une mission permanente de surveillance de l'état de santé et suivre
les évolutions des besoins, repérer l'émergence des problèmes nouveaux, mesurer l'impact des
choix des politiques de santé et des actions mises en œuvre.
Les outils de surveillance épidémiologiques sont indispensables à cette démarche. Ils doivent aussi
être assortis de dispositif d'alerte des pouvoirs publics en cas de menaces épidémiques ou de
risques croissants pour tout ou partie de la population.
Ces démarches de surveillance sont abordées dans le chapitre 7.
En matière d'évaluation des actions de santé, cf. également le chapitre 9.
Un schéma récapitulatif de la démarche en santé publique est proposé figure 2.1.
Définir la population concernée

(caractéristiques démographiques/géographiques/socioéconomiques)
Analyser l’état de santé

• recueillir des données (indicateurs choisis) : bibliographie du sujet + enquêtes
épidémiologiques
• valider les informations : recherche des biais d’information et de résultats
• analyser les résultats : mesurer, préciser (tests statistiques)
Définir des besoins de santé et des priorités

• en fonction des risques identifiés (pathologies, environnement)
• en fonction des populations exposées ou vulnérables
• en fonction de l’impact en santé constaté ou prévisible (cf. figure 2.2)
Contribuer aux politiques de santé

• choisir des actions à conduire pour répondre aux besoins identifiés
• estimer la faisabilité, l’acceptabilité et l’impact attendu des mesures proposées
• mesurer le « coût/bénéfice » attendu des actions envisagées
• informer les professionnels et les citoyens des choix opérés
• préciser les rôles de chacun
Suivre les évolutions de la situation

• définir les indicateurs de suivi : de moyens ou de résultats
• préciser les modalités de recueil de ces indicateurs et qui assure cette
surveillance
• définir à quelles échéances ces indicateurs sont recueillis
Fig. 2.1 Schéma de la démarche en santé publique.
31
Les principaux outils

Les approches populationnelles des questions de santé, c'est-à-dire le souci de protéger et de pro-
mouvoir la santé, à l'échelle d'une population, nécessitent de prendre en compte de nombreux para-
mètres capables de caractériser une population, sa situation de santé, mais aussi ses déterminants,
au sein d'un écosystème environnemental. Comme vient de le montrer la démarche de SP, il faut
pouvoir inscrire des actions qui tiennent compte également des attentes de la population, et des
moyens consacrés pour améliorer la santé.
Les principaux outils de la SP sont ainsi (cf. également chapitre 1) :
– la démographie : elle caractérise la population par sa composition en fonction de l'âge et du sexe,
par sa fécondité, par sa répartition géographique sur un territoire, par ses évolutions migratoires, par
son espérance de vie aux différents âges de la vie, mais aussi par ses caractéristiques socioprofession-
nelles. Tous ces éléments constituent des indicateurs démographiques essentiels en santé publique ;
– l'épidémiologie : elle permet, par la mise en œuvre d'outils de surveillance, ou par des enquêtes
spécifiques, le recueil et l'analyse des indicateurs de santé : prévalence, incidence des maladies,
mortalité et létalité, mesure des risques liés à des expositions, rôle des déterminants de santé ;
– les biostatistiques : elles permettent de prendre la mesure d'un résultat, et de définir l'écart
possible entre le résultat observé et la réalité : définition des moyennes, des médianes, des écarts
types ; elles permettent également de mesurer la réalité d'un risque, son importance dans la sur-
venue d'une maladie en fonction de l'exposition des populations ;
– les sciences sociales : elles apportent une dimension essentielle à la SP. Elles ont pour objet l'ana-
lyse de l'être humain dans sa dimension individuelle et collective. Elles sont constituées surtout
par l'anthropologie, la sociologie, la psychologie. Elles sont également très en lien avec l'économie.
Elles s'inscrivent dans le vaste ensemble des sciences humaines qui englobent aussi l'histoire, la
linguistique, la démographie. Elles permettent de resituer, dans les approches de santé, l'homme,
avec ses réalités biomédicales, dans son environnement socioculturel et économique dont nous
savons le rôle clé qu'il joue comme déterminant de la santé ;
– l'économie de la santé : son rôle va croissant ces dernières années en SP, vues les contraintes
économiques de plus en plus importantes qui pèsent sur les systèmes de santé et sur les dépenses
de santé. Elle permet de mesurer les dépenses de santé au regard des politiques de santé. Elle per-
met aussi de confronter les ressources engagées aux résultats obtenus en matière de santé. Elle
permet de définir si des actions sont « coûts-efficaces ». Elle définit aussi l'efficience des actions de
santé, et mesure les retards de prise en charge de pathologies au regard des charges restant aux
citoyens (rôle de la couverture maladie universelle) ;
– l'éthique et le droit : ils ne seront pas développés ici ; les principaux points ont été abordés au
chapitre 1.
La recherche en santé publique

La santé est un équilibre fragile qui peut rapidement basculer vers des situations de pathologies,
ou de dégradation, sous la menace permanente de l'environnement physique, social, professionnel,
économique, etc.
Le rôle et la place de ces facteurs de risques en santé sont en évolution permanente.
Les indicateurs de santé ont montré ces dernières années une amélioration notable de la santé,
en particulier en termes d'allongement de l'espérance de vie. Pour autant de nouveaux risques
émergent, liés au vieillissement de la population, aux développements de technologies nouvelles,
aux pollutions industrielles, aux évolutions des échanges de biens et de personnes dans le monde.
32
On définit ainsi des maladies émergentes ou des risques émergents (cf. chapitre 1) qui posent souvent
des questions difficiles de mesure de l'importance des risques et des conséquences pour la santé.
Des recherches sont nécessaires pour orienter les politiques de santé, de prévention ou de prise en charge.
22
Les difficultés économiques, ou de croissance du PIB (produit intérieur brut), ont des conséquences
sur l'organisation du système de soins et de prévention.
En France, la recherche en santé publique concerne de nombreuses structures, tout particulière-
ment l'Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale). Cet institut, créé en 1964,
est un établissement public sous double tutelle (ministères de la Santé et de la Recherche). Il dispose
d'un budget de 840 millions d'euros (2012) assuré à 71 % par l'État. Il développe des recherches dans
tous les grands thèmes de la santé (neurosciences, cancers, pathologies cardiovasculaires, métabo-
lisme, génétique, etc.), et en santé publique.
Conclusion
La démarche de santé publique est une démarche de protection et de promotion de la santé vis-à-vis
d'une population. Elle vise d'abord par une collecte et une analyse des questions de santé à mesurer
un état de santé, à cerner des risques immédiats ou à venir, à choisir des priorités au regard des
populations les plus exposées et les plus vulnérables, à réduire les inégalités de santé (figure 2.2).
Elle procède le plus souvent par des enquêtes en population ou par la mise en place permanente
ou épisodique de bases de données. Elle doit s'assurer d'abord de la validité des données, et de la
rigueur de leur interprétation. Elle mobilise des professionnels de santé publique dans des domaines
très diversifiés, notamment en sciences sociales et en sciences humaines.
Elle doit également être une force de proposition pour les politiques de santé, et assurer le suivi des
résultats, dans une démarche d'évaluation et de recherche des stratégies les plus efficaces et/ou
les plus efficientes.
L'essentiel
– La santé publique a pour mission phare la réduction des inégalités de santé au sein de la popula-
tion et la contribution aux politiques de santé.
– L'analyse de l'état de santé des populations est la première démarche indispensable.
– Définir la population concernée va structurer la démarche : Il faut préciser au mieux toutes les
caractéristiques de la population étudiée.
– Le plus souvent il faut analyser un échantillon de cette population ; la qualité de l'étude conduite va
fortement dépendre de la représentativité des personnes enquêtées.
– Pour analyser un état de santé, il faut savoir quels paramètres de la santé on souhaite mesurer et
choisir les indicateurs retenus.
– Il est indispensable de commencer par un travail bibliographique concernant le thème de santé
retenu.
– La santé objective se mesure à partir de données de mortalité ou de morbidité ; la santé subjective
fait appel à des enquêtes par questionnaire ou interview.
– Les besoins d'information conduisent, en vue d'un recueil de données, à mener principalement soit
des enquêtes descriptives, soit des enquêtes étiologiques.
– Valider les informations recueillies est une étape qui passe par la recherche des erreurs qui ont pu
entacher le processus de collecte de données ou de mesure d'un paramètre, ou de classement des
sujets : ces sources d'erreurs d'analyse sont appelées biais en épidémiologie.
33
Définir des priorités : Choisir des actions :

1 Vis-à-vis d’une pathologie :
Actions :
− Fréquence du problème (prévalence, incidence)
− Information
Ex : caries chez l’enfant, troubles cognitifs des personnes
âgées − Prévention
Priorité car : gêne, douleur, qualité de vie
− Dépistage
− Gravité du problème (mortalité, létalité, séquelles)
− Prise en charge
Nombreux exemples : cancers, maladies cardiovasculaires
− Maladies négligées :
Peu de politiques de prise en charge
Et populations démunies
Ex : maladies rares
2 Vis-à-vis d’une population :
− Fragile : personnes âgées, nouveau-nés (prématurés) Analyse des facteurs

− Exclue : migrants, « sans-papiers » socioculturels, lutte
contre la stigmatisation,
− Stigmatisée : homosexuel(le)s, toxicomanes
respect des droits et de
− Opprimée : détenus, femmes battues règles éthiques
− Précaire : chômeurs, sans logement
Accès aux soins,
Souligner l’importance majeure de ces choix couverture sociale
Difficultés fréquentes de mesure des problèmes
et d’accès aux populations cibles
3 Vis-à-vis d’un risque Agir sur les
déterminants, sur les
− Lié la transmission d’une maladie : risque épidémique
expositions , sur les
− Lié à l’environnement : pollution, climat, vecteurs, travail facteurs de risques
− Lié à nos comportements : tabac, alcool, accidents
Souligner l’importance des analyses épidémiologiques sur
la place des déterminants, sur les relations de causalité
entre exposition et santé
Parmi les facteurs de choix ces propositions ne s’excluent pas ;
souvent elles se complètent : choix de lutter contre une
pathologie déterminée, sur des populations vulnérables,
en agissant d’abord sur la gestion du risque
Ex : infection à VIH, ciblage sur les homosexuels masculins, renforcer les actions de
prévention, et de dépistage précoce
Fig. 2.2 De la priorité à l'action.
– Les principaux outils de la SP sont qui contribuent à l'analyse des besoins de santé sont : la démo-
graphie, l'épidémiologie, les biostatistiques, les sciences sociales et humaines, l'économie de la
santé, l'éthique et le droit de la santé.
– Face à l'ensemble des besoins de santé, la SP doit savoir définir des priorités, vis-à-vis des popu-
lations les plus exposées, des pathologies les plus importantes en termes de morbidité, mortalité,
mais aussi du fait de leur impact sur les consommations médicales ou de soins.
– Le choix des actions de santé doit être cohérent avec les priorités retenues.
– L'analyse des déterminants et des facteurs de risque vis-à-vis d'un problème de santé est indispen-
sable pour définir des stratégies efficaces de maîtrise de ce problème.
– Le suivi et l'évaluation des actions entreprises sont indissociables d'une démarche de santé publique.
34
Historique
Épidémiologie
3
L'épidémiologie est née surtout à partir du XIXe siècle avec la mise en place des premières mesures
de surveillance de la santé des populations, en particulier le recensement des décès et la notification
de leurs causes : recueil de données, validation de l'information, analyse des faits observés, quanti-
fication des résultats fondent cette démarche (cf. aussi chapitre 1).
3
Les études épidémiologiques concernant la transmission des infections chez les accouchées par
les mains des soignants (I. Semmelweiss) ou le rôle de l'eau dans l'épidémie de choléra à Londres
(J. Snow) sont emblématiques ; elles ouvrent le champ d'une science médicale basée sur les preuves,
dont les principes avaient été avancés par le Dr Pierre-Charles Louis (1787–1872) avec la méthode
numérique en médecine (figure 3.1). Il est considéré comme le père spirituel de l’evidence based
medicine, c'est-à-dire la médecine fondée sur les preuves.
L'épidémiologie va connaître des développements majeurs au XXe siècle, en particulier sur les études
de causalité, notamment les liens entre cancer du poumon et tabac [1], fondant l'épidémiologie
étiologique.
Définitions
L'épidémiologie peut ainsi aujourd'hui être définie comme une discipline dont l'objet est l'étude
de la fréquence et de la répartition des phénomènes de santé au sein des populations, et de leurs
causes ou de leurs déterminants souvent définis comme des facteurs de risque.
Discipline qui appartient :

– à la recherche biomédicale,
– et à la santé publique.
Qui a pour buts :

– de décrire la fréquence des maladies,
– d'étudier les liens entre des expositions (des facteurs de risque) et des maladies,
– d'évaluer des pratiques, des interventions, des médicaments.
Missions
Ainsi l'épidémiologie, science dédiée à la collecte et à l'analyse de données sur les questions de
santé, peut poursuivre différents objectifs qui conditionnent la méthodologie de recueil et d'analyse
des informations.

35
Fig. 3.1 Dr Pierre-Charles Louis.
Décrire l'état de santé d'une

population : épidémiologie descriptive
L'épidémiologie descriptive mesure la fréquence et la répartition des maladies. Les données sont
collectées à partir de nombreuses sources d'information, systèmes permanents de déclarations
(maladies à déclaration obligatoire) ou de registres ou d'enquêtes (cf. aussi chapitre 7).
Les mesures les plus importantes sont l'incidence et la prévalence des maladies qui constituent des
indicateurs de santé (cf. infra les définitions et cf. également à ce sujet chapitre 1).
En épidémiologie descriptive, les données recueillies vont permettre de renseigner des indicateurs
de santé :
– la morbidité et la mortalité mesurent la fréquence des maladies et leurs conséquences. Elles
s'expriment en termes de d'incidence pour la mortalité, ou en termes d'incidence et de prévalence
pour la morbidité ;
– la prévalence d'une maladie est la proportion du nombre cas d'une maladie observée au sein d'une
population à un moment donné. Par exemple la prévalence du diabète est représentée par le nombre
de cas de diabète vivants à un temps donné (un jour, une année) pour une population donnée. Si l'on
désigne par M le nombre de malades et N le nombre total de personnes de la population étudiée
(malades et non malades), la prévalence est P = M/N. La prévalence intègre deux éléments : la fré-
quence d'apparition de la maladie (nouveaux cas) dans la population, et la durée de la maladie. Ainsi
pour une maladie chronique, la prévalence augmente avec la durée de la maladie. Par exemple l'appa-
rition des traitements efficaces dans le sida a fait chuter la mortalité et, donc, augmenter la prévalence ;
– l'incidence représente le nombre de nouveaux cas d'une maladie survenant pendant une période
donnée dans la population observée pendant la même période. Par exemple l'incidence annuelle
du VIH est définie par le nombre de nouvelles contaminations VIH survenant une année donnée
au sein de la population exposée au risque d‘infection et surveillée pendant cette même année.
Elle doit ainsi être rapportée à la population exposée et s'exprime en taux d'incidence. L'incidence
exprime ainsi la dynamique de la maladie au sein de la population. Le taux d'incidence d'une mala-
die traduit ainsi la vitesse de production de nouveaux cas dans la population surveillée et dans un
espace-temps défini.
36
Rechercher les causes ou les déterminants
des maladies : épidémiologie étiologique
Épidémiologie
33
L'objectif est ici de mesurer le lien entre une exposition et la survenue d'une maladie (tabac et can-
cer du poumon ou UV et mélanome par exemple). Il faut faire appel à l'épidémiologie étiologique.
L'épidémiologie étiologique étudie les relations entre les maladies et les facteurs de risque de qui
peuvent contribuer à la survenue des maladies.
Elle recherche les déterminants ou les facteurs étiologiques (études de causalité).
Il faut distinguer la cause elle-même des facteurs de risques ; par exemple la cause du sida est le
virus de l'immunodéficience humaine, tandis que les déterminants, ou facteurs de risque de cette
maladie sont tous les facteurs qui vont contribuer à l'exposition et à la transmission du virus. Ils sont
très nombreux : fréquence des relations sexuelles non protégées, populations à forte prévalence,
ou usage de drogues intraveineuses avec partage de seringues, faible niveau de connaissance sur la
transmission et la prévention, etc.
Évaluer les résultats d'une action

de santé, d'une politique, d'un soin :
épidémiologie d'évaluation
L'épidémiologie d'évaluation vise à mesurer les effets sur la santé d'une intervention en santé, elle
prend la mesure de l'impact d'une action ou d'un programme.
Elle contribue ainsi à la qualité des soins, de la prévention, et au fonctionnement d'un système de
santé (sécurité, accessibilité, performance).
Exemples : étude sur l'impact d'une politique de vaccination contre la grippe sur l'ampleur et les
conséquences d'une épidémie grippale, ou sur la fréquence des infections nosocomiales après la
généralisation du lavage des mains.
Elle peut comparer deux situations : par exemple l'incidence de la méningite dans une population
avant et après un programme de vaccination, ou encore comparer deux populations distinctes, l'une
bénéficiant de l'action et pas l'autre.
Développer la recherche
clinique : épidémiologie clinique
L'épidémiologie clinique est surtout tournée vers le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique
(elle fait partie de la recherche clinique). Exemple : le bénéfice réel du traitement antibiotique dans
les angines ou l'intérêt d'un nouveau médicament dont on mesure soit le bénéfice par comparaison
avec un placebo, soit l'efficacité ou la tolérance par rapport au traitement dit de référence.
Les différents types d'enquêtes

Les enquêtes en épidémiologie ont pour objet de recueillir des informations afin de mesurer la fré-
quence de survenue des événements de santé ou leurs déterminants.
Le choix du type d'enquête est important. Il dépend de la nature des informations recherchées et
des objectifs poursuivis.
En épidémiologie on distingue ainsi, selon les objectifs vus ci-dessus, des enquêtes descriptives, des
enquêtes étiologiques (ou analytiques) et des enquêtes d'évaluation.
37
Enquêtes descriptives
Elles analysent, dans une population définie, la fréquence et la répartition d'une maladie. En d'autres
termes : la prévalence d'une maladie. C'est un type d'enquête très fréquemment utilisé, qui fournit
une mesure à un moment donné de la situation sur la population étudiée.
Les enquêtes descriptives peuvent aussi se faire avec une cohorte, c'est-à-dire un échantillon de
population bien défini, suivi dans le temps, et au sein duquel on mesure l'apparition des phéno-
mènes de santé étudiés : fréquence de survenue par exemple de l'hypertension artérielle chez
10 000 personnes de plus de 50 ans suivies tous les ans pendant plusieurs années. Il s'agit alors de
l'incidence de la maladie dans la population surveillée.
Les enquêtes transversales sont essentiellement des enquêtes à visée descriptive. Elles per-
mettent essentiellement de mesurer la fréquence d'une maladie à un moment donné. Elles doivent
être conduites dans un échantillon de population bien défini, représentatif d'une population plus
large à qui l'on peut extrapoler les résultats.
Parfois on peut, dans une enquête transversale, recueillir des informations sur d'éventuels facteurs
de risques concernant la maladie. Par exemple, lors d'une enquête un jour donné sur la fréquence
des infections nosocomiales, on peut comparer chez les patients hospitalisés la fréquence d'une
infection urinaire chez ceux qui sont porteurs d'une sonde urinaire ou non ; ou bien la fréquence de
l'infection s'il s'agit d'un dispositif clos ou non, etc. On mesure ainsi la fréquence des prévalences
selon que l'on se trouve dans le groupe exposé (avec sonde urinaire), ou non exposé. Il faut se garder
d'interpréter trop rapidement les différences de prévalence : elles indiquent un lien possible entre la
maladie et le facteur d'exposition analysé ; elles ne permettent pas d'affirmer la causalité (cf. infra).
Enquêtes étiologiques
Elles cherchent à identifier les déterminants des maladies. Elles nécessitent de pouvoir comparer,
à l'aide de tests statistiques, la fréquence de survenue d'une maladie dans deux populations : l'une
exposée à un facteur de risque de la maladie, l'autre non. Deux types d'enquêtes sont utilisés : les
enquêtes cas-témoins et les enquêtes de cohorte. Elles constituent une démarche de recherche de
causalité et ont chacune leurs avantages et leurs limites (cf. tableaux 3.1 et 3.2).
■ ENQUÊTES CAS-TÉMOINS (tableau 3.1)

Elles comportent nécessairement deux groupes : le groupe des cas (les malades) qui sont porteurs
de la maladie étudiée, et le groupe des témoins qui n'ont pas la maladie. Exemple : les cas sont des
patients atteints de cancer du poumon, les témoins des sujets comparables (âge, sexe) non atteints
de cancer du poumon. Pour savoir si le tabac, facteur d'exposition étudié, joue un rôle dans la sur-
venue du cancer, il faut dans une première étape pouvoir mesurer et comparer la fréquence et la
durée du tabagisme dans les deux groupes. Si l'exposition au tabac joue un rôle dans la survenue
du cancer du poumon, il faut que la fréquence du tabagisme soit plus élevée dans le groupe des
malades (cancers du poumon) que celle observée dans le groupe témoin non malade. Pour que cette
analyse comparative dans les deux groupes soit valide, il faut que les témoins soient des sujets en
« tout point comparables aux malades » sauf qu'ils n'ont pas la maladie.
Pour que cette comparaison soit valide on utilise soit un appariement, soit un ajustement entre les
témoins et les malades. Cet appariement ou cet ajustement doit se faire sur des variables essen-
Tableau 3.1. Avantages et limites des enquêtes cas-temoins.

Avantages Limites
– Plus rapides qu'une cohorte – Biais de mémoire fréquent
– Adaptés aux maladies rares – Choix des témoins difficile : témoins de population
– Adaptés aux maladies où le délai entre exposition et maladie théoriquement préférables, mais taux de participation souvent
est long plus faible que pour témoins hospitaliers
– Parfois les seules possibles – Peu adaptée pour les expositions rares
– Fréquence de la maladie impossible à estimer
38
Tableau 3.2. Avantages et limites des enquêtes de cohortes.
Avantages
– Risque de biais de sélection moindre que dans cas-témoins
Limites
– Sujets perdus de vue
3
Épidémiologie
3
– Adaptées aux expositions rares si cohorte de type exposé/ – Nécessité souvent d'un échantillon de grande taille
non-exposé – Durée de l'étude
– Possibilité d'estimer la fréquence de la maladie chez les – Peu adaptée aux maladies rares
exposés et les non-exposés
– Possibilité d'étudier la chronologie exposition-maladie
– Possibilité d'étudier l'incidence de plusieurs maladies
tielles comme l'âge, le sexe, etc. C'est dans la constitution du groupe témoins que se trouvent faci-
lement des biais, de sélection ou de confusion (voir ci-dessous les biais)
Pour que la différence de fréquence de l'exposition au risque entre les cas et les témoins soit inter-
prétable, il faut qu'elle soit significative, c'est-à-dire suffisante pour ne pas relever simplement du
hasard. Pour cela on utilise des tests statistiques.
■ ENQUÊTES DE COHORTES (tableau 3.2)

On suit dans le temps une population, et on mesure la fréquence de survenue de la maladie étudiée
en fonction de l'exposition aux facteurs de risque de cette maladie.
La cohorte peut n'être composée que d'une seule population sur laquelle on mesure plusieurs fac-
teurs de risque.
Exemple : une population de plusieurs milliers de personnes dont on mesure le mode d'alimen-
tation et l'exercice physique, et avec le temps la survenue possible de différents événements de
santé : hypertension artérielle, obésité, diabète maladies cardiovasculaires. On mesure l'incidence
des pathologies et on compare, avec le temps, l'incidence de la maladie en fonction de l'exposition
à des facteurs de risque de la maladie.
La cohorte peut aussi être composée de deux populations : l'une est fumeuse (exposée) et l'autre pas
(non fumeuse) ; on compare dans chaque groupe le taux de cancer, c'est-à-dire l'incidence des cancers.
Dans les deux cas on en déduit ce que l'on appelle le risque relatif d'avoir un cancer du poumon si
l'on est fumeur (cf. infra « Le risque en épidémiologie »).
■ CRITÈRES DE CAUSALITÉ
Il est important en épidémiologie étiologique de cerner les causes des maladies, ou leurs déterminants.
Le lien entre une exposition et une maladie est défini par le risque relatif dans les enquêtes de cohortes,
et par l’odds ratio dans les enquêtes cas-témoins. Ce résultat peut avoir une importance majeure sur les
prises de décision en santé publique. Il faut être prudent dans leur interprétation et s'attacher à voir si
les critères de causalité sont là. En effet le lien statistique entre deux phénomènes ne signifie pas qu'ils
ont nécessairement une relation causale. Ainsi on peut observer que ce sont pendant les mois d'hiver
que surviennent les épidémies de grippe, mais la saison n'est pas la cause de la maladie…
Ainsi il existe huit critères de causalité proposés par Austin Bradford Hill, épidémiologiste anglais qui
a montré la causalité du tabac dans le cancer du poumon (figure 3.2). Ce sont :
– la force de l'association : elle est fournie par l’odds ratio ou par le risque relatif : plus sa valeur est
grande, plus la liaison est forte entre l'exposition et la maladie ;
– la relation dose – effet ou dose – réponse : plus l'exposition est importante, plus l’odds ratio ou
le risque relatif augmentent ;
– la stabilité de l'association : le lien observé est retrouvé dans d'autres études ; plus elles sont
nombreuses sur différentes populations, plus la probabilité de la causalité du lien est élevée ;
– la spécificité de l'association : la cause supposée est très fréquente chez tous les malades et
presque seulement chez eux ;
– le lien temporel : l'exposition au facteur incriminé doit nécessairement précéder l'effet observé ;
39
Fig. 3.2 Austin Bradford Hill,

épidémiologiste anglais.
– la plausibilité biologique : il existe, indépendamment de l'étude, des résultats sur un mécanisme

d'action entre le facteur et la maladie ;
– les liens expérimentaux : des arguments expérimentaux rendent compte du lien entre le facteur
et ses conséquences ;
– la cohérence avec les connaissances générales sur le sujet, argument qui prête à discussion si les
connaissances antérieures ne sont pas bonnes ou suffisantes.
Aucun de ces critères n'est cependant formellement nécessaire, sauf le lien temporel : la cause
doit précéder l'effet.
■ PRINCIPE DES TESTS STATISTIQUES

En santé comme dans de nombreux domaines, la grande variabilité des phénomènes ne permet pas
de conclure à des lois générales à partir d'un faible nombre d'observations. Ainsi, un chirurgien n'est
pas forcément incompétent parce que les deux opérations qu'il a pratiquées tel jour ont échoué,
et tel médicament n'est pas miraculeux parce qu'il a soulagé les douleurs d'un patient en quelques
minutes, là où tous les autres traitements avaient échoué. Les preuves scientifiques reposent en
matière de santé — comme dans les autres disciplines — sur la formulation d'hypothèses, et leur
vérification dans de nombreuses et multiples situations.
Afin de mettre en évidence un lien entre un facteur de risque et une maladie, ou entre un médica-
ment et un traitement, il faut comparer des groupes de sujets qui ne diffèrent que par le facteur
étudié. Ensuite, pour effectuer ces comparaisons, on utilise des outils : les tests statistiques.
Ainsi, par exemple, on cherche à étudier le lien entre la cholestérolémie (taux de cholestérol total
dans le sang mesuré en g/L) et la survenue d'un infarctus du myocarde. On décide de réaliser pour
cela une étude cas-témoins : on va mesurer la cholestérolémie dans un échantillon de patients qui
ont eu un infarctus du myocarde (les cas), et la comparer à celle mesurée dans un échantillon de
patients similaires, mais qui n'ont pas eu d'infarctus du myocarde (les témoins). Le but est de savoir
si la cholestérolémie est plus élevée chez les patients qui ont eu un infarctus, ce qui constituerait un
argument pour l'existence d'un lien entre ces deux éléments.
Les résultats montrent (figure 3.3) :
– chez les 100 témoins : cholestérolémie moyenne = 2,12 g/L ;
– chez les 100 cas : cholestérolémie moyenne = 4,25 g/L.
40
Épidémiologie
3 3
40
Témoins
30
Cas
Effectifs (nombre)
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6
Cholestérolémie (g/L)
Fig. 3.3 Histogramme représentant les effectifs correspondant

aux valeurs de cholestérolémies dans une étude cas-témoins.
Intuitivement, la différence entre les deux moyennes paraît importante. Mais la cholestérolémie,
comme tous les paramètres biologiques, est soumise à une variabilité intra et interindividuelle :
comment savoir si cette différence est réelle (dans la population générale, les victimes d'infarctus ont
en effet une cholestérolémie plus élevée) ou si elle est due au hasard (les 100 cas que nous avons
choisis avaient tous une cholestérolémie élevée, sans que cela n'ait de lien avec leur infarctus) ?
On utilise pour répondre à cette question un test statistique, qui va permettre de calculer un nombre p.
Ce p correspond à la probabilité que la différence observée entre les groupes soit due au
hasard. Par convention, on décide que la différence entre les groupes est significative si p est infé-
rieur à 0,005, c'est-à-dire à 5 %. Cela signifie qu’il ya moins de 5 % de chance que la déférence obser-
vée relève du hasard, et donc plus de 95 % de chance qu’il y ait bien un lien entre la cholestérolémie
élevée et la survenue d’un infarctus du myocarde. Dans notre exemple, le test statistique conduit à
un p inférieur à 0,1 % : on peut donc conclure que dans cette étude, la cholestérolémie est significa-
tivement plus élevée chez les patients qui ont subi un infarctus du myocarde.
L'échantillonnage
Un objectif majeur de l'épidémiologie est de pouvoir tirer des analyses valides d'une situation de
santé d'une population à travers un simple échantillon de celle-ci.
En effet, il est inutile, coûteux, voire impossible de recueillir des informations sur la situation de
santé de grandes populations, au niveau national ou même régional ou local.
L'épidémiologiste doit chercher à recueillir les informations à partir d'un sous-ensemble de la popu-
lation étudiée ; ce sous-ensemble est appelé l'échantillon. Cet échantillon doit être représentatif de la
population étudiée. C'est-à-dire que sa composition, sa structure doivent être aussi proches que pos-
sible de la population étudiée. L'échantillon est au mieux défini par des techniques de tirages au sort
ou de sondages. Le respect de ces techniques est essentiel pour prévenir les biais de sélection. Par
exemple si l'on souhaite étudier la fréquence et la sévérité des troubles de la marche chez le diabé-
tique (artérite des membres inférieurs) et si l'on constitue un échantillon des malades à partir de ceux
qui viennent en consultation à l'hôpital, il existe un biais majeur puisque tous ceux qui précisément ne
peuvent pas se déplacer du fait de leur artérite ne seront pas pris en compte ! Si l'enquête est réalisée
par téléphone, elle méconnaît ceux qui n'ont pas le téléphone (ou qui sont sur liste rouge…), etc.
En fonction des objectifs poursuivis, il faut prévenir les biais de sélection liés à l'âge, au sexe, aux
catégories socioprofessionnelles, à la répartition géographique des populations, etc.
41
Le tirage au sort de l'échantillon à partir de la population est souvent une bonne méthode ; pour cela il
faut disposer d'une base de données de la population étudiée et de générateurs de nombres aléatoires.
La sélection de l'échantillon faite sans biais doit se faire à partir de ce que l'on appelle la base de son-
dage, où tous les individus étudiés doivent figurer (malheureusement on n'en dispose pas toujours).
Différentes techniques pour constituer l'échantillon sont possibles :
– tirage au sort des n sujets sur une population P : sondage élémentaire ;
– tirage au sort avec un pas de sondage : on tire au sort le premier sujet, et en fonction du nombre
de sujets à inclure dans l'enquête on prend tous les sujets suivants dans un ordre défini par le pas
de sondage : tous les 50 sujets ou tous les 100 sujets ;
– sondage à plusieurs degrés : on souhaite un échantillon de malades dans de nombreux hôpitaux ;
on tire au sort les hôpitaux concernés, dans chacun d'eux les services enquêtés, et dans chaque
service un certain nombre de malades. Dans le sondage en grappe, variante de ce dernier, on prend
tous les sujets du dernier degré : par exemple dans une enquête familiale, après tirage au sort
des quartiers et des maisons, on peut prendre tous les sujets de chaque maison tirée au sort qui
constitue autant de « grappes ».
Un point majeur de cet échantillonnage réside dans le calcul de la taille de l'échantillon qui peut
être nécessaire. Cette taille doit prendre en compte le besoin d'être représentatif de la population
étudiée mais elle est aussi à définir en fonction de la précision du résultat attendu. Ainsi, pour être
représentatif de la population française, l'échantillon doit respecter la composition de la population,
être notamment comparable en termes de structure par âge, par sexe, par situation géographique,
par catégories socioprofessionnelles… entre autres. Les instituts de sondage ont constitué des
échantillons régulièrement interrogés.
La taille de l'échantillon c'est-à-dire le nombre de sujets inclus, va jouer un rôle sur la précision du
résultat : plus l'échantillon est important (nombre de sujets inclus), plus la précision du résultat sera
grande.
Les variables
En épidémiologie, il faut recueillir des données sur une population : ce sont des variables qui peuvent
avoir différentes valeurs possibles. On distingue des variables de lieu, de temps, de personnes. Le
choix de bien caractériser les variables est essentiel ; on distingue les variables quantitatives et les
variables qualitatives :
– les variables quantitatives sont d'emblée numériques ; elles peuvent être continues, c'est-à-
dire prendre n'importe quelle valeur entre les chiffres, sans intervalle : par exemple le poids ou
la taille ou la pression artérielle sont des variables continues. Elles sont dites discrètes lorsque ce
sont des variables quantitatives numériques discontinues, le plus souvent des nombres entiers :
nombre d'enfants, nombre d'accouchements, nombre de consultations par an, etc. ;
– les variables qualitatives : elles n'ont pas de valeur numérique, par exemple la couleur des yeux,
la nationalité ou le niveau d'étude. On peut les regrouper en classes : par exemple la présence ou
la gravité d'une maladie ou son stade évolutif, ou les CSP. Certaines variables qualitatives amènent
à un choix binaire : sexe (homme ou femme), malade ou sain, vacciné ou non-vacciné.
L'analyse des résultats permet de définir, au sein de la population étudiée, la valeur moyenne ou la fré-
quence de ces variables. La plupart du temps ces mesures sont faites sur un échantillon de population.
Le résultat trouvé doit alors être interprété, en particulier il faut mesurer dans quel intervalle de
confiance se situe le résultat cherché.
L'intervalle de confiance
Lorsque l'on cherche à connaître la valeur d'un paramètre dans une population, on prend la mesure
de ce paramètre dans la population étudiée et on calcule :
42
– la moyenne si c'est une variable quantitative (poids des sujets, taux de cholestérol, etc.) ;
– le pourcentage des cas s'il s'agit d'une variable qualitative (pourcentage de malades, d'hyperten-
dus, de personnes en situation précaire, etc.).
Épidémiologie
33
Comme il est généralement impossible de mesurer ce paramètre sur toute la population, il est cal-
culé sur un échantillon. Mais le résultat trouvé dans l'échantillon n'est qu'une valeur approchée du
résultat réel recherché. Le calcul de l'intervalle de confiance va permettre de savoir au sein de quel
intervalle de valeurs se situe très probablement le résultat cherché
Intervalle de confiance d'une moyenne

Par exemple on cherche à connaître le poids moyen des nouveau-nés à terme en France en 2010.
Pour avoir la vraie valeur recherchée, il faudrait recueillir le poids de naissance de tous les enfants
nés cette année-là en France, de façon exhaustive, en faire la somme, et diviser ce chiffre par le
nombre total de naissances observées cette année-là.
En épidémiologie, on va procéder à la mesure sur un échantillon qui doit être représentatif de la
population (cf. supra « L'échantillonnage »).
Avec l'exemple précédent, on peut ainsi considérer la mesure du poids de naissance sur un échan-
tillon de 1 000 nouveau-nés.
Quand bien même l'échantillon est représentatif de la population étudiée, le poids moyen trouvé ne
sera qu'une valeur approchée du résultat cherché, car la valeur trouvée dans un échantillon ne peut
pas être exactement la valeur cherchée.
D'ailleurs en répétant cette mesure sur un nouvel échantillon de nouveau-nés, tout aussi représen-
tatif, on ne trouvera pas exactement le même poids moyen.
Le résultat mesuré sera toujours une valeur approchée du résultat cherché.
Des formules statistiques permettent de définir, en fonction de la valeur moyenne trouvée dans la
population enquêtée, dans quelle fourchette de valeurs se trouve probablement le résultat cherché.
C'est l'intervalle de confiance. Par définition, cet intervalle de confiance contient toutes les valeurs
acceptables du paramètre recherché dans la population1.
En d'autres termes, en fonction de la valeur moyenne mesurée dans un ou plusieurs échantillons,
l'intervalle de confiance de la moyenne est défini par une borne supérieure, et une borne inférieure
entre lesquelles se situe très probablement la valeur exacte du paramètre étudié.
Intervalle de confiance d'un pourcentage

Les mêmes questions d'analyse des résultats se posent avec les variables qualitatives. À partir du
pourcentage observé dans l'échantillon de population, on peut calculer l'intervalle de confiance
qui définit entre quelle et quelle valeurs doit raisonnablement se situer le « vrai » pourcentage dans
l'ensemble de la population. Ces deux valeurs sont les deux bornes de l'intervalle de confiance2.
Les biais
Un biais dans les enquêtes épidémiologiques est une erreur qui va entacher de façon systématique
les données recueillies et qui risque donc de compromettre la validité des analyses de résultats ou
de leur interprétation.
1. Le calcul de l'intervalle de confiance de la moyenne nécessite de calculer d'abord l'écart type de la moyenne « Sm » qui
dépend de l'écart type des valeurs trouvées dans l'échantillon et de la taille de cet échantillon. L'intervalle de confiance
est donné par la formule : m – 1,96 Sm < M < m + 1,96 Sm, où M est le résultat cherché dans la population, m la moyenne
mesurée sur l'échantillon et Sm l'écart type de la moyenne.
2. Les règles de calcul sont les mêmes que pour l'intervalle de confiance d'une moyenne et prennent en compte la taille
de l'échantillon.
43
La prévention des biais est très importante pour éviter des conclusions erronées.
En épidémiologie on distingue trois types de biais : les biais de sélection, de mesure ou de confusion.
Biais de sélection
Ils résultent des modalités de constitution de l'échantillon de population sur lequel se fait l'étude
ou de l'inclusion des sujets dans l'enquête en fonction des groupes constitués. Dans les enquêtes
cas-témoins, le choix des témoins est souvent délicat et peut donner lieu à des biais de sélection. Si
l'on doit mesurer le risque d'une maladie dans une population au moyen d'une enquête transversale
descriptive, il faut que l'échantillon de population constitué soit représentatif de la population cible
(cf. supra « L'échantillonnage »).
Biais de mesure
Appelés aussi biais d'information ou de classement, ils sont liés aux erreurs d'appréciation de la
réalité de l'exposition ou de la maladie.
Par exemple, il peut s'agir de biais de mémorisation : si l'on étudie la fréquence de malformations
chez l'enfant en fonction de l'exposition des femmes enceintes à un facteur de l'environnement ou
à un médicament dans une enquête cas-témoins, les femmes qui ont donné naissance à un enfant
présentant une malformation se souviendront probablement beaucoup mieux de toutes les exposi-
tions possibles, alors que celles dont l'enfant est normal oublieront plus facilement les médicaments
pris ; il s'agit là de biais de mémorisation qui, dans l'exemple présent, peuvent faire classer à tort des
mères d'enfants non malformés dans le groupe non-exposées.
Biais de confusion
Ils surviennent dans la recherche du lien entre une maladie et un facteur de risque, lorsqu'il existe un
deuxième facteur de risque pour cette maladie qui n'est pas pris en compte. On peut par exemple
étudier la fréquence des cancers du poumon dans une population exposée au radon (gaz à potentiel
cancérogène émis dans des régions granitiques) et la comparer à la fréquence des cancers du pou-
mon dans une population non exposée. Dans cette étude il faut savoir prendre en compte l'exposi-
tion au tabac qui ici peut être un facteur de confusion.
Autre exemple : des comparaisons entre des populations présentant des structures par âge dif-
férentes. Si l'on analyse de façon comparative l'incidence d'une maladie dans deux régions ou
deux villes, il faut tenir compte de la structure d'âge des populations car les différences observées
peuvent relever d'une variation d'exposition liée à l'âge. L'âge est ici facteur de confusion potentiel.
Le risque en épidémiologie
Définition
En épidémiologie, on mesure souvent la fréquence des maladies dans une population avec des indi-
cateurs de prévalence et d'incidence. Au sein d'une population la question se pose alors de savoir
quel est le risque d'être malade. Ce risque n'est pas le même pour tous les individus ; il va dépendre
des facteurs de risque de chacun qui vont influer fortement sur la probabilité de contracter la mala-
die. Ainsi, le risque est-il en épidémiologie un nombre qui mesure la probabilité de survenue de l'évé-
nement surveillé pour une population ; ce nombre dépend, pendant la période donnée, de l'incidence
de la maladie.
44
Mesure du risque
Épidémiologie
Dans une population de 1 000 personnes suivies pendant 1 an, si l'incidence annuelle de la maladie
3 3
est de 50 cas par an, la probabilité d'être malade par année dans cette population est de 50/1 000
= 0,05, soit 5 %. On peut plus clairement exprimer cela en disant qu'il y a 5 % de risque qu'un sujet
« moyen » de cette population contracte cette maladie. Pour que ce calcul soit juste, il faut que tous
les individus soient à risque d'avoir cette maladie (si des sujets sont déjà malades, ou s'ils sont
protégés,vaccinés par exemple, donc non exposés à la maladie, il faut les soustraire de la population
exposée).
Le risque d'être malade dépend donc principalement de l'exposition au risque (qui peut varier sui-
vant les sujets), et de l'incidence de la maladie dans la population exposée.
Les facteurs de risque sont les éléments qui vont influencer, moduler le risque ; ils peuvent jouer un
rôle favorisant la survenue de la maladie, ou au contraire un rôle protecteur.
Pour un facteur donné, on peut mesurer la part qu'il prend dans l'importance du risque de survenue
de la maladie. Pour cela on compare la fréquence de la maladie dans deux groupes : celui qui a le
facteur de risque et celui qui ne l'a pas. Si la maladie est plus fréquente dans le groupe qui présente
le facteur étudié, on peut quantifier l'excès de risque dans ce groupe. L'excès de risque est la diffé-
rence des risques. Le sur-risque est le rapport des risques.
Par exemple la comparaison de la fréquence du cancer du poumon chez les fumeurs et les non-
fumeurs permet de calculer le sur-risque lié au tabac pour les fumeurs.
En comparant deux populations, on mesure le sur-risque d'être malade chez les exposés : il s'agit du
risque relatif (RR) qui prend en compte l'incidence de la maladie dans chacun des deux groupes ; en
pratique on fait le rapport du taux d'incidence (I) de la maladie chez les exposés sur le taux d'inci-
dence chez les non exposés : RR = Iexposés/Inon exposés.
Par exemple on suit pendant 10 années 500 fumeurs et 500 non-fumeurs. On note la survenue de
50 cancers du poumon chez les fumeurs, et de 5 chez les non-fumeurs. On peut calculer :
– le taux d'incidence chez les fumeurs : I = 50/500 = 0,1 ;
– celui chez les non-fumeurs : I’ = 5/500 = 0,01 ;
– le risque relatif chez les fumeurs, rapport des deux incidences, soit I/I’ = 0,01/0,001 = 10.
On mesure alors que la probabilité d'être atteint de cancer du poumon dans la période de temps
étudiée est 10 fois supérieure chez les fumeurs.
Dans les enquêtes cas-témoins, on ne peut pas calculer l'incidence, donc on ne peut pas non plus
calculer un rapport d'incidence. En revanche, on peut toujours calculer un Odds Ratio (OR). Lorsque
la maladie est rare, l'OR est une très bonne estimation du risque relatif.
On peut enfin mesurer la fraction de risque attribuable au facteur étudié. C'est la proportion de cas
dus à l'exposition, c'est-à-dire le rapport entre le nombre de nouveaux cas dus à l'exposition sur le
total des nouveaux cas observés pendant la période considérée. Si M est le nombre de nouveaux
cas observés et M’ le nombre de cas dus à l'exposition, ce risque attribuable (RA) est mesuré par la
formule RA = M’/M.
Attention : on ne peut parler de risque attribuable que lorsque l'on est sûr que l'exposition est cause
de la maladie.
Gestion du risque
La gestion des risques en santé est une mission phare de la santé publique. En effet, les objectifs
de protection et de promotion de la santé passent d'abord par une identification des risques qui
est l'objet des politiques de surveillance, par une mesure des risques qui est fournie par des études
sur les populations exposées (cohortes, cas-témoins) qui vont permettre de mesurer l'importance
des facteurs de risques, et de cerner les populations les plus exposées, les plus vulnérables. Ces
45
nalyses vont être déterminantes pour mener des politiques de lutte contre la maladie, ciblées sur
a
les groupes dits vulnérables, dans tous les cas sur les plus exposés.
La gestion des risques en santé est une responsabilité majeure des pouvoirs publics, à l'échelon
national, régional mais aussi à l'échelon communal. Au niveau des différentes communautés de
populations, les professionnels de santé doivent jouer un rôle de prévention vis-à-vis des risques, en
prenant la mesure des risques encourus, choisis ou subis par la population qu'ils surveillent et en
informant la population de ces risques en particulier liés aux comportements individuels. La gestion
des risques en santé peut ainsi se faire au niveau de la médecine du travail, de la médecine scolaire
(cf. chapitre 8) mais aussi dans tous les lieux de soins.
À titre d'exemple, il est intéressant de noter les leçons tirées de la canicule de 2003 qui a fait
en France 15 000 morts supplémentaires attribuables à la vague de chaleur. Les études épidé-
miologiques ont montré que le plus grand nombre de victimes était observé chez les personnes
âgées, et que parmi elles, le risque de décéder était significativement plus élevé en fonction du
lieu d'habitation (vieux immeubles et chambres sous les toits), de leur faible autonomie (faible
capacité à sortir, à se doucher), de leur isolement social (peu d’ aide pour lutter contre la dés-
hydratation et pour adapter leur tenue vestimentaire) et à l'existence de maladies associées les
fragilisant.
Or, il n'est pas possible de modifier l'ampleur et la durée des vagues de chaleur ; en revanche il est
tout à fait possible d'intervenir sur les facteurs de risque de coup de chaleur, de déshydratation
et de complications. Les pouvoirs publics ont ainsi en France défini un plan canicule qui passe par
une alerte lorsque la météorologie nationale prévoit dans les 5 jours à venir une vague majeure de
chaleur, et par une mobilisation de réseaux sociaux, sous l'autorité des communes, en direction
des personnes âgés, isolées, pour prévenir les complications possibles chez les plus vulnérables.
On voit également, à terme, que l'habitat doit tenir compte de ces risques, que la préservation des
espaces verts de proximité est importante, et que l'isolation thermique doit faire partie des normes
de construction.
Qualité d'un test diagnostic
Test diagnostic : sensibilité, spécificité,

valeur prédictive positive (VPP),
valeur prédictive négative (VPN)
Le diagnostic d'une maladie peut être établi sur des critères cliniques, biologiques ou sur les résul-
tats d'une imagerie (radios, scanner, etc.)
Mesurer la fréquence des maladies, prévalence, ou incidence, nécessite de se baser sur des critères
définis (critères de diagnostic) dont il est important de connaitre les qualités, c'est-à-dire de savoir si
les critères utilisés sont en mesure d'identifier tous les malades et rien que les malades, ou de savoir
avec quelle marge d'erreur se fait la mesure du diagnostic de la maladie.
Ainsi, on appelle sensibilité d'un test, la capacité du test à dépister les personnes malades. Si la
sensibilité du test est de 100 %, tous les malades qui pratiquent le test ont un résultat positif ; si la
sensibilité est de 95 %, sur 100 personnes malades qui pratiquent le test, 95 ont un résultat positif,
et 5 ont un résultat faussement négatif.
La sensibilité (SE)
Se = VP / VP + FN
Où VP = vrais positifs et FN = faux négatifs.
La Se est nécessairement un chiffre entre 0 et 1, exprimé généralement en pourcentage. Une sen-
sibilité à 90 % = 0,9.
46
Épidémiologie
On appelle spécificité du test la capacité du test à être négatif chez les non malades. Si la spécificité du
test est de 100 %, tous les non malades ont un test négatif. Si la spécificité est de 98 %, parmi 100 non
malades, seulement 98 auront un résultat effectivement négatif, et 2 auront un résultat faussement positif.
33
La spécificité (SP)
Sp = VN / VN + FP
Où VN = vrais négatifs, FP = faux positifs.
On peut exprimer les résultats sous forme d'un tableau :
Tableau 3.3. Interprétation d'un test diagnostic.
Malades Non malades
Test positif Vrai Positif (VP) Faux Positif (FP)
Test négatif Faux Négatif (FN) Vrai Négatif (VN)
Quand bien même les tests diagnostics sont performants, ils n'ont a priori jamais une sensibilité et
une spécificité de 100 %.
Devant un résultat positif ou négatif, il faut toujours se poser la question de savoir, devant ce résul-
tat, quelle est la probabilité pour que la personne soit effectivement atteinte, lorsque le résultat est
positif, ou non atteinte si le résultat est négatif. Il s'agit là de la valeur prédictive positive VPP (proba-
bilité d'être malade si le test est positif) ou de la valeur prédictive négative (VPN), probabilité d'être
indemne de la maladie recherchée quand le test est négatif.
Il est très important de savoir que cette VPP et cette VPN sont très liées à la prévalence de la mala-
die. Il faut aussi noter que la VPP est très liée à la spécificité du test, et moins à la sensibilité ; et c'est
l'inverse pour la VPN, très liée à la sensibilité, moins à la spécificité.
La VPP et la VPN peuvent ainsi se calculer selon une équation qui fait intervenir ces trois paramètres
clés : la prévalence, la sensibilité et la spécificité.
VPP = Se x Pr / (Se x Pr + (1 - Sp ) ( 1-Pr))
VPN = Sp (1 - Pr) / (Sp (1- Pr) + (1- Se) x Pr)
Où : Se = sensibilité, Sp = spécificité, Pr = prévalence.
Ce qu'il faut bien comprendre c'est qu'en faisant appel à un même test diagnostic, dans deux popu-
lations où la prévalence n'est pas du tout la même, la VPP et la VPN ne seront pas les mêmes.
En d'autres termes, si la prévalence de la maladie est élevée, la probabilité pour que la personne
découverte positive ait bien la maladie recherchée peut être élevée, alors que ce n'est pas le cas si la
prévalence est basse et que cette VPP peut être beaucoup plus basse (voir : application des calculs
dans l'exercice pratique).
Cela souligne l'importance cruciale de la pratique de test de confirmation surtout quand la préva-
lence de la maladie recherchée est faible.
En effet, lorsqu'un test diagnostic est pratiqué sur une population dont la prévalence est faible, il y a
(par définition) assez peu de malades ; si le test a une bonne sensibilité (plus de 99 % par exemple)
la presque totalité des malades sera dépistée positive. Ces « vrais positifs » seront cependant peu
nombreux par rapport à l'ensemble de l'échantillon. À l'inverse, quand bien même la spécificité
serait bonne (99 % également par exemple), le nombre de « faux positifs », qui est égal à 1 % des
sujets sains de la population, pourra dépasser largement le nombre de « vrais positifs » : en effet,
1 % d'un grand nombre de sujets sains peut facilement dépasser 99 % d'un petit nombre de sujets
malades. Dès lors, il n'est pas surprenant qu'il y ait, avec une basse prévalence, plus de faux positifs
que de vrais positifs.
La probabilité qu'une personne avec un test positif (VPP) ait réellement la maladie peut facilement
être inférieur à 50 % ou même 25 %. (voir exercice pratique et exemple ci-dessous).
Ainsi dans le cas d'une maladie affectant 1 personne sur 1 000 (prévalence 0,1 %), en utilisant un test
diagnostic qui aurait une spécificité de 99 % et une sensibilité de 99 % également, sur une population
de 100 000 personnes, on obtiendrait les résultats suivant :
47
Tableau 3.4. Calcul des valeurs prédictives d'un test diagnostic.

Test Prévalence =
Tests positifs Tests négatifs
Sp = 99 % Se = 99 % 0,1 %
Personnes malades 99 1 100 cas
Personnes non malades 999 98 901 99 900 cas
Total 1 098 98 902 100 000 personnes
La probabilité d'être malade quand le test est positif est de 99/1 098 soit 9 %. C'est la VPP.
La probabilité de ne pas être malade quand le test est négatif est 98 901/98 902, soit pratiquement
100 %. C'est la VPN.
■ CAS DES TESTS BIOLOGIQUES QUANTITATIFS AVEC UNE VALEUR SEUIL

Lorsque le test diagnostic repose sur un dosage biologique d'un paramètre avec une positivité du
test retenue au-delà d'une certaine valeur, le problème de la valeur seuil au-dessus de laquelle le
test est considéré comme positif pour la maladie se pose.
Si le seuil est bas, on risque de conclure trop souvent à tort que le test est positif à cause de réac-
tions non spécifiques ou non significatives (« bruits de fond ») ; il y aura beaucoup de faux positifs
donc une spécificité médiocre ou mauvaise, et une bonne sensibilité , car a priori tous les malades
devraient être positifs.
Si on relève le seuil, on va diminuer le nombre de faux positifs : plus le seuil est élevé, plus la spécifi-
cité sera bonne, mais la sensibilité mauvaise car certains malades, avec des taux faiblement positifs
ne seront pas identifiés comme malades.
Ainsi, si l'on veut avoir un test très sensible, il faut baisser le seuil ; à l'inverse si on veut un test
très spécifique, il faut relever le seuil. En pareil cas, sensibilité et spécificité varient de façon inverse
suivant la variation du seuil.
Conclusion
L'épidémiologie est la discipline phare de la santé publique. Elle permet de prendre la mesure des
problèmes de santé ; elle peut faire appel à des études quantitatives mais aussi qualitatives de la
santé.
Elle identifie les groupes les plus exposés, les plus vulnérables, les déterminants de la santé, les fac-
teurs de risques des maladies. Elle mesure l'impact des mesures de prévention et de promotion de
la santé. Les études coûts/efficacité ou coût/bénéfice permettent d'orienter les politiques de santé,
et de proposer de façon documentée des évolutions, des choix pour le système de santé en fonction
des besoins des populations et des risques à venir.
L'épidémiologie, et plus largement les préoccupations de santé publique, peuvent ainsi nous amener
à prendre position, voire idéalement à intervenir dans des champs tels que le travail social, mais
aussi l'urbanisme, les transports, etc.
L'épidémiologie est une science qui se doit d'être rigoureuse tout au long du processus de collecte
de données, de validation et d'interprétation des résultats. Les biostatistiques viennent à l'appui de
cette démarche pour quantifier, cerner une marge d'erreur inéluctable, mais acceptable.
L'épidémiologie se doit aussi de gérer toutes ces données, toutes ces informations en santé,
dans le respect le plus strict de la confidentialité à l'égard des personnes, malades ou non, en
respectant toutes les règles d'éthique médicale relatives au bien-fondé des études vis-à-vis de la
santé publique, à l'information des malades ou des citoyens, à la protection des données contre
toute exploitation non conforme à la protection et la promotion de la santé des personnes.
Les définitions des principaux termes à retenir en épidémiologie sont proposées dans l’encadré 3.1.
48
Encadré 3.1
Quelques définitions
Épidémiologie
3 3
Facteur de risque
Variable statistiquement liée à la survenue d'un événement (tabac et cancer du poumon,
nombre de partenaires avec des rapports sexuels non protégés et IST, exposition solaire et
mélanome, conduite en état d'ivresse et accident de la route, etc.).
Risque
Probabilité de survenue d'un événement dans une population (maladie, décès, accident), à un
temps, ou dans un intervalle de temps donné.
– Risque attribuable : quantifie la proportion de cas (maladies) que l'on peut attribuer au fac-
teur de risque (exemple : part des cancers du poumon attribuable au tabagisme).
– Risque relatif : dans une étude de cohorte, le risque relatif est le rapport du taux d'incidence
de la maladie observé chez les exposés sur le taux d'incidence observé chez les non-exposés.
Odds ratio
Dans une étude cas-témoins le rapport de la fréquence du facteur d'exposition chez les cas
et chez les témoins mesure l’odds ratio. Si la survenue de la maladie est liée à l'exposition
au facteur étudié, la fréquence de cette exposition doit être plus élevée dans le groupe des
malades que chez les témoins. Plus l’odds ratio est élevé, plus l'exposition au facteur étudié
est déterminante dans la survenue de la maladie. Lorsque la maladie est rare, l’odds ratio est
quasiment égal au risque relatif.
L'essentiel
– L'épidémiologie est un outil de mesure et de surveillance de la santé des populations. Elle peut être
définie comme une discipline dont l'objet est l'étude de la fréquence et de la répartition des phé-
nomènes de santé au sein des populations, et de leurs causes ou de leurs déterminants souvent
définis comme des facteurs de risque.
– L’épidémiologie descriptive mesure la fréquence et la répartition des maladies.
– La morbidité et la mortalité mesurent la fréquence des maladies et leurs conséquences.
– La prévalence d'une maladie est la proportion du nombre cas de cette maladie observés au sein
d'une population à un moment donné.
– L’incidence représente le nombre de nouveaux cas d'une maladie survenant pendant une
période donnée dans la population observée pendant la même période.
– L’épidémiologie étiologique étudie les relations entre les maladies et les facteurs de risque qui
peuvent contribuer à la survenue des maladies.
– L’épidémiologie d'évaluation vise à évaluer les effets sur la santé d'une intervention en santé,
elle prend la mesure de l'impact d'une action ou d'un programme.
– L’épidémiologie clinique est surtout tournée vers le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique.
– Les enquêtes en épidémiologie ont pour objet de recueillir des informations afin de mesurer la
fréquence de survenue des événements de santé ou leurs déterminants.
– Les enquêtes descriptives analysent, dans une population définie, la fréquence et la répartition
d'une maladie. En d'autres termes : la prévalence d'une maladie.
– Les enquêtes transversales sont essentiellement des enquêtes à visée descriptive. Elles per-
mettent principalement de mesurer la fréquence d'une maladie à un moment donné.
49
– Les enquêtes étiologiques cherchent à identifier les déterminants des maladies. On distingue :
• les enquêtes cas-témoins qui comportent nécessairement deux groupes : le groupe des cas
(les malades) qui sont porteurs de la maladie étudiée, et le groupe des témoins qui n'ont pas la
maladie ;
• les enquêtes de cohorte : une population définie est suivie dans le temps, et on mesure la
fréquence de survenue de la maladie étudiée pendant la période d'observation (incidence) en
fonction de l'exposition aux facteurs de risque de cette maladie.
– Les critères de causalité : sont au nombre de huit mais aucun d'eux n'est formellement néces-
saire, sauf le lien temporel : la cause doit précéder l'effet.
– Les études épidémiologiques font souvent appel à des échantillons de population ; ces échantillons
doivent être représentatifs de la population étudiée.
– En épidémiologie il faut recueillir des données sur une population : ce sont des variables qui
peuvent avoir différentes valeurs possibles. On distingue des variables de lieu, de temps, de per-
sonnes, etc. ; ces variables peuvent être quantitatives ou qualitatives.
– Le calcul de l'intervalle de confiance permet de savoir au sein de quel intervalle de valeurs se
situe très probablement le résultat cherché par rapport à la valeur trouvée dans un échantillon de
la population étudiée.
– Un biais dans les enquêtes épidémiologiques est une erreur qui va entacher de façon systéma-
tique les données recueillies. On distingue trois types de biais : les biais de sélection, de mesure ou
de confusion.
– Le risque est en épidémiologie un nombre qui mesure la probabilité de survenue de l'événe-
ment surveillé pour une population. Le risque d'être malade dépend principalement de l'exposition
au risque (qui peut varier suivant les sujets), et de l'incidence de la maladie dans la population
exposée.
– La gestion des risques en santé est une responsabilité majeure des pouvoirs publics.
– L'épidémiologie se doit aussi de gérer toutes ces données, toutes ces informations en santé, dans
le respect le plus strict de la confidentialité à l'égard des personnes, malades ou non, en respec-
tant toutes les règles d'éthique médicale.
Référence bibliographique
[1] Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. Preliminary report. 1950. Bull World Health
Organ 1999 ; 77(1) : 84–93.
50
Santé et économie
4
Mettre en œuvre le droit à la santé, permettre l'accès aux soins, ces principes supposent d'organiser
un système et de le financer. Par les ressources qu'il concentre, par les personnels qu'il mobilise sur
des emplois qu'il crée, le système de santé est inséré dans l'économie.
L'économie est un système, l'ensemble des activités qui permettent de satisfaire les besoins écono-
miques. Les besoins humains sont multiples, certains d'entre eux sont « économiques » (lorsqu'il y a
4
intervention d'un acte de production pour les satisfaire), d'autres non. La production de biens et ser-
vices destinée à répondre à ces besoins est réalisée grâce à des « facteurs de production », lesquels
sont « rares » au sens où ils existent en quantité finie, limitée. L'économie est aussi une science, la
« science de l'allocation optimale des ressources rares » (Raymond Barre).
L'économie de la santé constitue un domaine d'économie appliquée, depuis les années 1960 (États-
Unis) et 1970 (France), qui s'est développée quand émergeaient les contraintes budgétaires, pour
réfléchir à l'utilisation optimale des ressources consacrées à la santé et aider à la décision (faire des
choix), d'autant plus qu'il s'agit d'un secteur où le financement est collectif.
On distingue d'un côté la macroéconomie, qui analyse des phénomènes globaux de l'économie et
propose des agrégats (le PIB pour l'économie nationale par exemple). Elle nous permet d'appréhender
le poids de la santé dans l'économie nationale. De l'autre on trouve la microéconomie, un ensemble
d'analyses situées au niveau des « unités élémentaires » que sont les agents économiques et qui en
analyse les comportements. Ses principales questions sont : qu'est-ce qui explique la décision de
consommer ou de produire un bien ou un service ? La santé est-elle un marché comme les autres ?
Santé et protection sociale

La santé occupe une place à part dans l'économie : il s'agit des seules dépenses des ménages qui
bénéficient au moins partiellement d'un remboursement, d'une prise en charge par la collectivité.
Ces dépenses sont donc « socialisées », elles donnent lieu à une couverture sociale mise en œuvre
par des institutions spécifiques, les caisses de sécurité sociale en premier lieu.
Cette prise en charge des dépenses relève d'une organisation compliquée, et nous allons d'abord
clarifier les principaux termes utilisés. Le système français diffère de ceux des pays voisins, les choix
sont d'ailleurs très variables d'un pays à l'autre. Partout où elle existe, la protection sociale est le
produit d'une histoire et de valeurs sociopolitiques spécifiques.
De quoi parle-t-on ?
Il importe de ne pas confondre la sécurité sociale, les assurances sociales et la protection sociale.
■ LA SÉCURITÉ SOCIALE
Fondée par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945, la Sécurité sociale couvre trois « risques »
essentiels : la maladie, la famille et la vieillesse, en autant de branches pour les gérer. La CNAM
(Caisse nationale d'assurance-maladie) gère la branche maladie et celle des accidents du travail, la
51
CNAF (Caisse nationale d'allocations familiales) gère la branche famille, et la CNAV (Caisse nationale
d'assurance vieillesse) gère la branche vieillesse.
Autrement dit, il faut prendre garde à ne pas confondre « la sécu » et la seule assurance-maladie.
On peut noter qu'un système, lorsqu'il est créé, est le reflet de son époque. Autrement dit, dans
les années de l'après-guerre le chômage n'existe pas, bien au contraire. La sécurité sociale se
limite donc aux risques que nous venons d'évoquer : trois grandes branches (maladie, famille et
vieillesse) auxquelles s'ajoute une plus petite, celle des « risques professionnels » : accidents du
travail/maladies professionnelles (AT-MP). La gestion de cette dernière est assurée par la CNAM.
■ LES ASSURANCES SOCIALES

En revanche, dans les années cinquante, le sous-emploi se développe peu à peu, ce qui entraîne
l'émergence progressive du chômage. Notre société s'alarme de constater une hausse du nombre
de chômeurs jusqu'à 300 000 personnes, et décide alors de créer un mécanisme d'indemnisation.
C'est en 1958 qu'est créée une nouvelle institution, l'Unedic (Union nationale interprofessionnelle
pour l'emploi dans l'industrie et le commerce) au niveau national et les Assedic (Association pour
l'emploi dans l'industrie et le commerce) au niveau local, prenant en charge ce 4e risque, le chômage.
Lorsqu'on ajoute ce risque chômage aux précédents, maladie (et accidents du travail), famille et
vieillesse, l'ensemble obtenu est ce que l'on appelle les assurances sociales.
■ LA PROTECTION SOCIALE
Sécurité sociale comme assurances sociales relèvent de la législation, elles sont du ressort de l'obli-
gatoire : un employeur ne demande jamais à un salarié s'il souhaite, ou non, cotiser à l'assurance-
maladie ou aux retraites.
En complément de ces couvertures obligatoires se sont développées des couvertures facultatives
portant sur les mêmes risques, et en particulier pour la santé et la retraite. Cette fois, les assurés
sociaux ont le choix d'abord d'adhérer ou non à des complémentaires, puis le choix des organismes.
Ces assurances complémentaires (mutuelles, retraites complémentaires, etc.) s'ajoutent aux assu-
rances obligatoires dites aussi « de base ». L'ensemble ainsi obtenu est précisément ce que l'on
nomme le système de protection sociale.
La protection sociale désigne donc l'ensemble des mécanismes de couverture des principaux
« risques » de l'existence, dans les domaines de la maladie, la famille, la vieillesse et le chômage.
Dans ce vaste ensemble qui regroupe de très nombreux acteurs de tous statuts et de toutes tailles,
la partie obligatoire (assurances sociales) représente environ 80 %. On peut représenter l'emboîte-
ment de ces concepts comme proposé dans la figure 4.1.
facultatif
Sécurité
sociale
Assurances
sociales Assurance
Chômage Protection
sociale
Fig. 4.1 Les mécanismes du système de protection sociale.
52
■ D'OÙ VIENT CE SYSTÈME ? ÉLÉMENTS HISTORIQUES
Santé et économie
La solidarité n'est pas une notion nouvelle puisqu'on la voit à l'œuvre dans les sociétés tradi-
tionnelles. Ce qui va être nouveau, c'est son institutionnalisation. Les différents pays européens
44
vont chercher quasiment au même moment (fin XIXe, début XXe siècle) une réponse à la précarité
du salariat naissant avec l'industrialisation. L'Europe est le berceau de la protection sociale ; des
pays européens vont imaginer chacun des réponses spécifiques en créant des systèmes diffé-
rents les uns des autres. Les différences s'expliquent par des variations de la place du salariat,
des aspects culturels et idéologiques (pauvreté, place de la femme, etc.), ou encore de la concep-
tion de l'État.
■ L'ALLEMAGNE DE BISMARCK ET LA CRÉATION DU PREMIER

MODÈLE D'ASSURANCES SOCIALES AU MONDE
Au début des années 1880, dans un contexte de développement rapide de l'industrie en
Allemagne, le chancelier Bismarck va être le premier responsable politique en Europe à réagir en
créant un système pionnier d'assurances sociales. Dans son discours au Reichtag le 17 novembre
1881, il déclare : « L'État doit promouvoir positivement, par des institutions appropriées et en utili-
sant les moyens dont la collectivité dispose, le bien-être de tous ses membres et notamment des
faibles et des nécessiteux ». Les institutions en question seront les caisses d'assurances sociales,
les moyens seront des prélèvements obligatoires, en l'occurrence des cotisations sociales.
Trois raisons expliquent le caractère très novateur de cette création :
– l'assurance est obligatoire (pour les salariés de l'industrie et du commerce) : cette obligation crée
une solidarité avec une vaste mutualisation des risques ;
– l'assurance est sociale : les cotisations sont proportionnelles aux salaires et non aux risques,
alors que les assurances privées demandent toujours des primes en proportion des risques.
Dans le premier cas, les jeunes payent la même chose que les plus anciens, dans le second
les anciens paient beaucoup plus. De cette façon, le système crée une solidarité horizontale,
entre les non-malades et les malades, en plus de la solidarité verticale des hauts vers les bas
salaires ;
– le système est paritaire donc géré conjointement par les représentants des salariés et des
employeurs. Par conséquent, les cotisations sont supportées à la fois par les salariés et les
employeurs.
Le système va être mis en place grâce à trois lois, pour un système dédié aux salariés de l'industrie
et du commerce dont les salaires sont inférieurs à un plafond, les autres conservant la faculté de
choisir leur assurance :
– 1883 : loi sur l'assurance-maladie ;
– 1884 : loi sur les accidents du travail ;
– 1889 : loi sur l'assurance vieillesse – invalidité ; c'est le premier système obligatoire de retraite au
monde.
Que fait la France à la même période ?

Des sociétés de secours mutuels au vote
laborieux des premières lois
Dans un pays à forte tradition de solidarité dite « naturelle » autour des familles, des paroisses ou
des corporations de métiers, et fortement influencé par l'église catholique, les ruptures vont être
fortes au moment de la révolution française, de la révolution industrielle et de l'exode rural qui se
développent au même moment. Des ruptures « positives » d'abord avec l'émergence de principes
fondateurs : reconnaissance des droits de l'homme, lutte contre la pauvreté confiée à l'État, concep-
53
tion du contrat social, etc. Mais ces ruptures créent aussi des blocages : en reconnaissant l'individu,
c'est simultanément la responsabilité individuelle qui est valorisée.
Tout le siècle suivant sera empreint de cette philosophie, considérant que ceux qui sont pauvres le
sont… par leur faute ! Auguste Thiers, en 1850, leur recommandera de « savoir se priver de quelques
jouissances passagères » pour épargner et ainsi se protéger individuellement.
Pendant ce temps, les acteurs de la société civile vont s'organiser spontanément, en créant des
sociétés de secours mutuels (SSM), réparties pour moitiés d'origine ouvrière et d'origine patronale.
Ancêtres à la fois des syndicats et des mutuelles, ces sociétés vont inventer une solidarité organisée
volontairement, distribuant des aides à partir de cotisations versées au préalable. Leur nombre ne
cessera d'augmenter du milieu du XIXe siècle au milieu du XIXe.
Au tournant des XIXe et XXe siècles, les lois sociales vont se multiplier, posant les bases de notre droit
social. Parmi ces lois, quelques-unes méritent d'être citées.
– 15 juillet 1893, loi sur l'assistance médicale gratuite : elle reconnaît aux plus pauvres le droit d'être
soignés gratuitement par un médecin (rémunéré par les pouvoirs publics) ;
– 9 avril 1898, loi sur les accidents du travail : en « inversant la charge de la preuve », elle rend l'em-
ployeur d'emblée responsable d'un accident dans son entreprise alors qu'auparavant le salarié
était responsable de se blesser. Conséquence : les employeurs se mettent à faire des provisions
pour pouvoir financer les indemnités qu'ils vont verser aux salariés ;
– 5 avril 1910, loi sur les retraites ouvrières et paysannes (ROP) : elle révèle la prise de conscience de
la nécessité de construire un système de retraites, mais échoue.
Les pouvoirs publics français vont être contraints d'avancer sur le sujet des assurances sociales pour
une raison de circonstance. En effet, la région d'Alsace-Lorraine redevient française. Mais lorsque la
population « était allemande », elle avait bénéficié du régime bismarckien. Impossible pour le gouver-
nement de leur demander d'abandonner ce régime en contrepartie du retour en France. Aussi, en
1921, le gouvernement propose un projet de loi créant en France un système très proche de celui de
Bismarck. Pourtant les tensions et les blocages sont tels que le Parlement vote la loi (très amendée)
seulement le 5 mars 1928. Le texte a subi de multiples réécritures qui l'ont rendu inapplicable. Un
nouveau vote est obtenu le 30 avril 1930. 1930 est donc l'année de la création d'un premier système
d'assurances sociales pour la France, système répliquant celui de l'Allemagne : destiné aux salariés
de l'industrie et du commerce dont le salaire est inférieur à un plafond, et couvrant les risque maladie,
vieillesse, invalidité, etc., seul le risque famille s'y ajoute par rapport à nos voisins. Le système ainsi
créé offre des prestations très faibles. Il ne marque pas le démarrage de l'assurance-maladie française.
■ LE MODÈLE BRITANNIQUE, UNE AUTRE PHILOSOPHIE QUI

ÉMERGE PENDANT LA SECONDE GUERRE MONDIALE
L'Angleterre a été un pays pionnier dans l'aide aux pauvres en votant des lois pour eux (Poor
Laws) en 1834. Il a également légiféré sur les accidents du travail en 1898, pour créer des
retraites pour les plus pauvres en 1908 ou pour instituer une assurance-maladie et une assu-
rance-chômage obligatoire en 1911. Se construit ainsi le Welfare State. Mais c'est Beveridge,
pendant la Seconde Guerre mondiale, qui va faire franchir un pas décisif avec son rapport de
1942 (Social Insurance and Allied Services). Cet économiste côtoie Keynes qui, lui, travaille sur
les causes du chômage et les moyens de relancer l'économie. Pour lutter contre la pauvreté et
ses maux (insalubrité, problèmes de santé, etc.), Beveridge propose que chaque citoyen puisse
bénéficier d'un revenu minimum. Pour « libérer l'homme du besoin », son système dit « des trois
U » repose sur :
– une protection de l'ensemble de la population sans référence à l'existence d'une activité profes-
sionnelle : système qualifié d’universel ;
– couvrant tous les risques par une seule cotisation : uniformité ;
– gérée par l'État et financée par l'impôt : unité de gestion.
54
Santé et économie
Un tel système universel, par opposition au système professionnaliste bismarckien, sera mis
en place au Royaume-Uni en 1945–46, et débouchera sur la création du NHS (National Health
System), un système de santé public destiné à permettre l'accès de tous aux soins médicaux
gratuits.
44
La Sécurité sociale française

de 1945, étape décisive
Au moment de la guerre, la France dispose d'un système très partiel comparativement à ses
voisins, l'essentiel reste encore la protection apportée par les mutuelles, organismes privés et
facultatifs. Après la guerre, le gouvernement provisoire de la République crée immédiatement le
système français de sécurité sociale (terme beveridgien) par les ordonnances des 4 et 19 octobre
1945, très inspiré des travaux du Conseil national de la résistance. L'article 1 de l'ordonnance du
4 octobre 1945 dit : « Il est institué une organisation de la sécurité sociale destinée à garantir les
travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou sup-
primer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu'ils
supportent. » Les risques couverts sont, comme indiqué plus haut, la maladie et les accidents du
travail, la vieillesse et la famille.
L'ambition d'universalité est nettement affichée dans les textes, mais tous les systèmes pré-
existants sont conservés (d'où les régimes spéciaux ou agricoles) et le premier public ciblé
reste les travailleurs. Le choix fait dès l'origine donne au système français un caractère hybride,
à la fois bismarckien et beveridgien. Le régime général, principale création de cette étape, va
couvrir l'ensemble des salariés qui ne sont pas déjà couverts par un autre régime plus ancien.
Les non-salariés ne rentreront pas dans le système au démarrage. L'extension de la sécurité
sociale sera affichée comme un objectif permanent dans les décennies suivantes. Son abou-
tissement véritable aura lieu très tardivement puisque c'est la CMU, instaurée en 2000, qui le
réalisera.
La protection sociale, combien ça coûte ?

Chaque année sont publiés les comptes de la protection sociale qui nous donnent les chiffres essen-
tiels. Ces comptes nous offrent une vision globale de ce que pèse la protection sociale dans notre
économie.
On y trouve le montant total des dépenses de protection sociale pour l'année considérée, 654,2
Mds € en 2010, et dans cet ensemble le montant total des prestations sociales distribuées aux
ménages, 620,8 Mds € en 2010. Celles-ci représentent 32,1 % du PIB, en hausse de 3,2 % après une
hausse de 4,8 % l'année précédente.
Avec 633,1 Mds €, les ressources de la protection sociale n'augmentent, elles, que de 1,8 % en 2010,
la crise économique développée depuis 2008–2009 affecte en priorité les ressources de ce système,
tandis que les dépenses les plus impactées sont celles liées à l'emploi (+ 5 %) et à la pauvreté (+ 5,6
%). Après trois années d'excédent, depuis 2009 le solde est négatif, c'est le « déficit » régulièrement
discuté : 21,1 Mds € pour 2010 (tableau 4.1).
À l'intérieur de ce vaste ensemble, les postes principaux sont d'abord la vieillesse (278,5 Mds €) puis
la maladie (170,7 Mds €) (tableau 4.2). La première représente à elle seule 44,9 % des prestations
versées, c'est de très loin la première dépense de « protection » en France, suivie, d'assez loin, par la
maladie qui pèse 27,5 % des prestations. Avec plus de 72 %, ces deux risques rassemblent près des
trois quarts des dépenses (figure 4.3).
55
Tableau 4.1. Les comptes, un équilibre ressources – emplosis.

2007/2008 2008/2009 2009/2010 2010
Évolutions (%) Montants (M€) Parts (%)
Emplois (hors transferts*) 3,6 4,8 3,2 654 239 100
Prestations de protection sociale 3,7 4,8 3,2 620 777 94,9
Prestations sociales (versées aux ménages) 3,7 5,2 3,3 534 515
en espèces 3,6 5,5 3,3 392 373
en nature 4,1 4,6 3,3 142 142
Prestations de services sociaux 3,5 2,4 2,6 86 262
Autres emplois (frais de gestion, frais financiers, etc.) 2,1 4,7 2,5 33 460 5,1
Ressources (hors transferts*) 4 0,5 1,8 633 126 100
Cotisations effectives 2,6 0,8 2 354 126
Cotisations d’employeurs 2,8 0,3 2 222 359
Cotisations de salariés 1,5 0,8 1,9 104 179
Cotisations de travailleurs indépendants 8,5 2,5 2,9 24 605
Autres cotisations effectives –14,3 27,6 4,8 3 135
Cotisations imputées 4,2 3,4 3,3 50 018 7,9
Impôts et taxes affectés 7,5 0 1,7 150 214 23,7
Contributions publiques 3,3 5,7 1,2 65 202 10,4
Autres recettes (produits financiers, subventions...) 5,7 –23,9 –6,5 13 413 2,1
Solde –21 113
Transferts, pour informations* 137 457
* Les transferts sont les flux internes entre les différents régimes de protection sociale.
Source : Évolution des emplois et des ressources hors transferts de la protection sociale, Drees - compte
de la protection sociale, base 2005.
C'est en 1990 qu'est créée la CSG (contribution sociale généralisée), un nouvel impôt destiné à
diversifier le financement de la protection sociale. Il cherche à répondre aux critiques portées
aux cotisations sociales, qui ne s'appliquent qu'aux salaires alors que tous les résidents en
France bénéficient de la Sécurité sociale, et qui renchérit donc le coût du travail et épargne les
revenus du capital, posant donc des questions d'efficacité et de justice sociale. La montée en
puissance du financement par la CSG s'est accompagnée d'une diminution des taux de cotisa-
tions sociales.
Ses recettes financent principalement l'assurance maladie, mais aussi les retraites, les
prestations familiales ou le remboursement de la dette sociale.
8%
11 % Cotisations sociales nettes
CSG nette
Impôts et taxes affectés

18 %
64 % (hors CSG)
Autres
Fig. 4.2 Structure des recettes nettes des régimes de base en 2010.
56
Tableau 4.2. Évolution des prestations de protection sociale.
2005 2006 2007 2008 2009 2010

4
Santé et économie
4
Évolutions (%) Montants (M€)
Maladie 4,4 3,4 3,3 3,4 3,9 2,9 170 749
Invalidité et accidents du travail 5,3 4,3 4,1 2,5 2,8 3,7 42 312
Vieillesse – survie 4,9 6,2 5,6 5,0 4,2 3,5 278 543
Famille – maternité 4,3 4,8 3,1 2,1 3,1 1,1 55 545
Emploi − 1,4 − 5,6 − 2,1 − 0,8 12,8 5,0 42 550
Logement − 0,5 0,4 2,1 7,2 2,5 1,1 16 248
Pauvreté – exclusion sociale 7,3 3,7 3,8 0,8 26,0 5,6 14 830
Total des prestations sociales 4,1 4,1 3,9 3,7 4,8 3,2 620 777
Source : Drees – Compte de la protection sociale.
Vieillesse-survie 44,9 %
Maternité-famille 8,9 %
Emploi-chômage 6,9 %
Logement 2,6 %
Pauvreté-exclusion sociale 2,4 %
Accidents du travail-invalidité 6,8 %

Maladie 27,5 %
Fig. 4.3 La ventilation des prestations de protection sociale par risques.

Source : Drees – Compte de la protection sociale.
La santé dans l'économie :

approche macroéconomique
et les principaux chiffres
La santé dans les comptes nationaux
Comme la protection sociale, la santé dispose d'un compte satellite, raccordé au système de comp-
tabilité nationale, qui décrit l'effort consacré à la santé une année donnée en France, et propose
quelques agrégats (chiffres synthétiques) pour résumer. Le compte décrit, à l'échelon national,
l'ensemble des activités du secteur de la santé qui concourent directement à la production de
biens et services assurant la fonction santé. Celle-ci a pour objet la prévention et/ou le traitement
d'une perturbation de l'état de santé, telle qu'elle justifie la mise en œuvre de moyens socialement
organisés qui visent à la réduire, la supprimer ou à en corriger les effets. Si l'ambition est bien de
rassembler en un compte unique l'ensemble des actions qui concourent à la santé de la population,
le champ du compte de la santé ne comprend pas les actions visant à améliorer le cadre de vie et
57
l'environnement (quand elles n'ont pas directement une visée sanitaire), ce qui reste une limite.
Les principaux agrégats que nous allons analyser ici sont la DCS, dépense courante de santé, et la
CSBM, consommation de soins et de biens médicaux.
La Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), au sein du minis-
tère de la Santé, présente les principaux chiffres pour 2010 dans la figure 4.4.
Premier enseignement, la Dépense courante de santé, qui regroupe l'ensemble des activités
consacrées à la santé en 2010, a atteint 234 Mds €, tous financeurs confondus. Cette somme impor-
tante se décompte en trois parties essentielles mais très inégales (les trois colonnes de gauche de
la figure 4.4) : la CMT (consommation médicale totale) de 178,4 Mds €, les « autres dépenses indi-
viduelles » pour à peine 30 Mds € et les dépenses collectives pour 23,4 Mds €. Autrement dit, les
deux premières concernent les dépenses individuelles, la troisième la partie collective du système.
Parmi les dépenses individuelles, l'essentiel relève de la consommation, un usage d'un bien ou d'un
service fait par un consommateur identifié. La figure 4.4 montre qu'il existe deux façons de consommer
dans le domaine de la santé : le préventif (la prévention individuelle, pour 3,4 Mds €) et le curatif, la CSBM,
qui représente la masse principale de la dépense de santé en France, soit en arrondissant 175 Mds €, soit
98 % de la consommation médicale totale ! Le système de santé français est qualifié de curatif.
La prévention y occupe une part très faible en effet, puisqu'aux 3,4 Mds € de prévention individuelle
(médecine scolaire, du travail, PMI [Protection maternelle et infantile], etc.) on ajoute les 2,4 Mds €
de prévention collective (colonne de droite figure 4.4, campagnes de sensibilisation contre le tabac,
pour le dépistage, etc.), soit un total de seulement 5,8 Mds € : 2,5 % de la dépense courante de santé.
Dépense Courante de Santé

Effort consacré au cours d’une année au titre de la fonction
santé par l’ensemble des financeurs
234 Mds €
Consommation Autres dépenses Dépenses Double

médicale totale individuelles collectives compte
Biens & services médicaux Indemnités journalières Prévention collectives, recherche,
marchands ou non Soins de longue durée formation, gestion, subventions
178,4 Mds € 29,7 Mds € 23,4 Mds € - 4,2 Mds €
Consommation de Indemnités journalières Coût gestion Prévention

soins et biens 12,4 Mds € santé collectives
médicaux
Soins aux personnes
15,8 Mds € 2,4 Mds €
174,9 Mds €
handicapées
Prévention 8,2 Mds € Recherche Formation
individuelle
Soins aux personnes àgées
7,6 Mds € 1,8 Mds €
3,4 Mds € 7,6 Mds €
Aide
Services de soins à domicile indirecte
1,3 Mds € 2,3 Mds €
Fig. 4.4 Les composantes de la Dépense courante de santé.

Source : Drees, Comptes de la santé 2010 ; www.ecosante.fr – septembre 2011.
CSBM, le nom de cet agrégat est explicite : il mesure d'une part les soins (hospitaliers et de ville ou ambu-
latoires) et d'autre part les biens qui sont de deux types, les médicaments et les « autres », autrement dit
les lunettes, prothèses dentaires et autres biens. Les premiers relèvent d'activités de service de santé fourni
dans des structures de soins très diversifiées (du cabinet de ville aux grands hôpitaux), les autres impliquent
des industries. S'y ajoutent les transports de malades.
58
■ LA CONSOMMATION DE SOINS ET DE BIENS MÉDICAUX ET SON FINANCEMENT
Santé et économie
La CSBM représente les trois quarts de la dépense courante de santé. Elle nous en apprend beau-
coup sur la structure de notre système de santé. Ces 175 Mds € représentent une dépense annuelle
44
par personne de 2 698 €, environ 9 % du PIB (qui mesure la richesse nationale créée). La Drees nous
en donne le détail, toujours pour 2010 (tableau 4.3).
On peut voir d'une part que l'hôpital au sens large, tous types d'établissements confondus, occupe une
part majeure du système avec un peu plus de 46 % de la CSBM, dont les {3/4} dans le secteur public,
suivis des soins de ville pour environ 25 % et les médicaments pour à peine 20 %. Quant à l'évolution
sur les trois dernières années, on constate d'une façon générale un petit ralentissement de la hausse en
2010, en particulier pour les médicaments (objets de baisses de tarifs et déremboursements) et dans une
moindre mesure les soins de ville. En revanche, la dynamique forte des soins d'auxiliaires médicaux dont
font partie les soins infirmiers de ville (cf. « Financer les soins de ville », chapitre 4) traduit l'importance
des soins à domicile aux personnes âgées. On peut aussi vérifier que les coûts des biens d'optique et
de dentaire explosent. Nous reviendrons plus loin sur les politiques de maîtrise qui sont en arrière-plan.
Tableau 4.3. Consommation de soins et de biens médicaux – CSBM en 2010.

Valeur (Mds €) Taux d'évolution annuel (%)
2008 2009 2010 2008 2009 2010
Soins 76,2 79,1 81,2 3,5 3,8 2,6
hospitaliers
– publics 58,2 60,3 61,8 3,0 3,6 2,5
– privés 18,0 18,9 19,5 5,0 4,7 3,1
Soins de ville 42,1 43,2 44,0 3,3 2,7 1,8
– médecins 18,2 18,5 18,4 2,2 1,6 − 0,07
– dentistes 9,6 9,7 9,9 2,6 1,6 2,4
– auxiliaires 9,9 10,4 11,0 6,3 5,9 5,5

médicaux
– analyses 4,1 4,2 4,3 2,7 2,2 1,7
– cures 0,3 0,3 0,3 − 0,06 0,1 3,5

thermales
Transports 3,4 3,6 3,8 4,5 6,5 5,2

de malades
Médicaments 33,4 34,1 34,4 2,1 2,0 1,1
Autres biens 10,7 11,0 11,6 6,2 2,9 5,5

médicaux
CSBM (total) 165,7 171,0 175,0 3,3 3,2 2,3
Source : Drees, Études et résultats n° 773, Comptes de la santé 2010.
Connaître la dépense ne suffit pas, il faut ensuite identifier qui paye quoi, autrement dit quels sont
les financeurs. Trois principaux financeurs interviennent, la sécurité sociale (sa branche maladie), les
organismes de couverture complémentaire et les ménages (figure 4.5). En 2010, on peut retenir la
répartition globale suivante :
– 75,8 % pour la sécurité sociale ;
– 13,5 % pour les complémentaires, qui se répartissent en trois groupes :
• les mutuelles (non lucratives, pour 7,5 %),
• les assurances privées (lucratives, pour 3,6 %)
• et les institutions de prévoyance (en entreprise, paritaires et non lucratives, pour 2,5 %) ;
– 9,4 % pour les ménages, c'est le « reste à charge ».
L'État n'est plus qu'un acteur limité avec une part de 1,2 %, essentiellement autour de la CMU.
Dans les comparaisons internationales, il apparaît que notre système se caractérise aujourd'hui
encore par une forte part prise en charge collectivement pas la sécurité sociale, et un reste à
59
charge globalement assez faible. Cependant, le tableau 4.4 montre que la part de la sécurité
sociale tend à baisser alors que celles des complémentaires (assurances privées, lucratives en
particulier) et des ménages augmentent. Résultat des politiques de ces dernières années visant
à dérembourser partiellement ou totalement des médicaments et à instaurer des franchises
et forfaits non remboursés, cette évolution comporte un risque en termes d'accès aux soins.
Mais les comptes de la santé montrent aussi une caractéristique fondamentale du système français :
la couverture sociale des dépenses est très inégale selon le type de consommation, d'assez haut
niveau pour les soins hospitaliers mais beaucoup plus réduite pour les soins de ville et les médica-
ments. Les données plus détaillées sont plus alarmantes encore, puisqu'elles montrent que la ville
voit deux phénomènes se réaliser en même temps : le nombre de personnes prises en charge à 100 %
dans le cadre d'une ALD (affection de longue durée) augmente, autrement dit la moyenne de prise en
charge par la sécurité sociale à 63 % traduit le fait que les autres, hors ALD, voient la prise en charge
« sécu » diminuer beaucoup plus, à peine plus de 50 %. On comprend, dès lors, que les personnes à
plus bas revenu aillent souvent à l'hôpital et en particulier aux urgences lorsqu'elles doivent consulter.
Pour information, la consommation de soins infirmiers en ville (infirmières libérales et centres de santé)
s'élève à 5,5 Mds € en 2010, soit une hausse de 7,2 % en valeur par rapport à 2009, après + 9,4 % entre 2008
et 2009. Les soins infirmiers à l'hôpital sont comptabilisés dans les soins hospitaliers. Le nombre d'actes
(croissance dite en volume) a sensiblement augmenté en 2009 et 2010 (respectivement + 5,5 et + 6,5 %).
Tableau 4.4. Structure de financement de la dépense de soins et de biens médicaux (%).

Base 2000 Base 2005
2000 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Sécurité sociale de base 1
77,1 77,0 76,8 76,3 76,3 75,7 75,8 75,8
État et CMU-C org. De base 1,2 1,3 1,2 1,3 1,3 1,2 1,2 1,2
Organismes 12,8 13,2 13,0 13,0 13,1 13,3 13,4 13,5

complémentaires2
– mutuelles2 7,7 7,7 7,6 7,6 7,6 7,6 7,6 7,5
– sociétés d'assurance 2
2,7 3,1 3,0 3,0 3,1 3,3 3,4 3,6
– institutions de prévoyance2 2,4 2,5 2,3 2,3 2,4 2,4 2,4 2,5
Ménages 9,0 8,4 9,0 9,4 9,3 9,7 9,6 9,4
1
Y compris déficit des hôpitaux publics.
2
Y compris prestations CMU-C versées par ces organismes.
Source : Drees, Comptes de la santé 2010.
Fig. 4.5 Des prises en charge variables selon le poste de dépense.

Source : Drees, Comptes de la santé.
60
■ LES ALD, AFFECTIONS LONGUE DURÉE, UN RÉGIME SPÉCIFIQUE DE PRISE EN CHARGE
Le dispositif des affections de longue durée (ALD) a été mis en place dès la création de la Sécurité
sociale afin de permettre la prise en charge des patients ayant une maladie chronique comportant
4
Santé et économie
4
un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Les informations sur les ALD
sont peu fréquentes et généralement incomplètes. La croissance du nombre de personnes en ALD
(diabète et cancer notamment) a eu plus d'impact sur l'augmentation des dépenses liées aux ALD que
l'évolution des coûts moyens qui est modeste en euros constants (+ 5,7 % en effectif versus +1,0 %
en coût, en taux de croissance annuel moyen entre 1994 et 2004). Cette augmentation des effectifs
s'explique par l'augmentation du nombre de nouveaux cas, le vieillissement et l'allongement de la
durée de vie des patients en ALD, mais aussi par l'impact des modifications de définition des ALD.
En 2004, Le montant moyen versé en ALD était d'un peu plus de 7 000 euros par an et par bénéfi-
ciaire, avec de grandes variations selon les pathologies.
■ UNE RÉTROPOLATION DES DÉPENSES SUR 50 ANS

La hausse de la consommation médicale dans le PIB est nette et très régulière (figure 4.6).
Mais on constate surtout que le rôle des différents financeurs a profondément évolué dans le temps,
la sécurité sociale ne finançant « que » la moitié des dépenses en 1950. On mesure mieux le progrès
parcouru entre 1960 et 1980 (figure 4.7).
Fig. 4.6 L'évolution de la part de la CSBM dans le PIB entre 1950 et 2005.
Source : Drees, Rétropolation des comptes de la santé.
Fig. 4.7 La structure de financement de la CSBM de 1950 à 2005.

Source : Drees, Rétropolation des comptes de la santé.
61
■ QUELQUES ÉLÉMENTS DE COMPARAISON INTERNATIONALE DES DÉPENSES DE SANTÉ

L'OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques) fournit des données
internationales. Le niveau des dépenses de santé est fortement corrélé à sa richesse estimée
par le PIB : plus un pays est riche, plus ses habitants consomment des soins et dépensent
pour la recherche ou la formation des personnels. Ensuite, tous les pays sont confrontés à une
hausse régulière des dépenses, même si les taux de croissance peuvent varier selon les pays
(figure 4.8).
À l'évidence, un autre enseignement « saute aux yeux » : un pays se détache nettement des
autres en part des dépenses de santé dans le PIB, les États-Unis sont systématiquement loin
devant avec une part qui atteint dorénavant 17 %, record absolu ! Les autres pays industrialisés
les plus connus arrivent ensuite dans une fourchette de 10 à 12 % du PIB. Selon les années et la
vigueur tant de leur PIB que des dépenses de santé, le classement fait apparaître la France, la
Suisse, l'Allemagne, le Canada ou les Pays-Bas dans ce groupe suivant les États-Unis, avec des
écarts tendant à se resserrer.
Il faut recalculer la part des dépenses de santé dans le PIB par habitant. Dans ce nouveau
calcul, alors que les États-Unis restent largement en tête, les plus petits pays riches remontent
dans le classement, et symétriquement la France passe 10e, derrière l'Autriche et l'Allemagne
(figure 4.9).
Ces variations importantes s'observent également lorsqu'on regarde les types de financement
(figure 4.10). Contrairement aux idées reçues, le système français n'est pas celui dans lequel la part
soit de l'État soit d'une couverture collective comme la sécurité sociale sont les plus forts, les Pays-
Bas, le Canada, l'Islande ou la Suède par exemple ont plus de financement socialisé. Inversement les
États-Unis sont en fin de classement, ayant un système beaucoup plus privé que le nôtre. Cependant,
la part financée par les assurances privées est plus forte en France que dans la plupart des autres
pays hors États-Unis.
Fig. 4.8 Part de la dépense de santé dans le PIB.

Source : Eco - Santé OCDE 2011, www.ecosante.fr.
62
4
Santé et économie
4
Fig. 4.9 Dépense totale de santé dans les pays de l'OCDE.

Source : Drees, Études et Résultats n° 773, Comptes nationaux de la santé 2010.
Fig. 4.10 Comparaison internationale de la structure de financement des soins.

Source : Drees. Financement des dépenses courantes de la santé en 2009, Comptes de la santé pour la France ;
OCDE Éco-Santé 2011 pour les autres pays.
63
La santé, un vaste secteur d'emplois

Le secteur rassemble plus d'un million de professionnels de santé au sens strict, ceux que l'on nomme
les professions de santé, qui regroupant les quatre professions médicales (médecins, pharmaciens,
dentistes et sages-femmes), et les professions paramédicales (infirmières, masseurs-kinésithérapeutes,
orthophonistes, psychomotriciens, ergothérapeutes, pédicures-podologues, orthoptistes, manipulateurs
en radiologie, etc.). S'y ajoutent de nombreuses autres professions qui travaillent dans le secteur de la
santé, les personnels non soignants des hôpitaux (cuisiniers, lingères, techniciens informatiques, ambu-
lanciers, etc.), d'où un total général estimé dans les recensements au-delà de 1,5 million de personnes.
Parmi les professions de santé, les infirmières constituent le groupe le plus nombreux avec près de
516 000 personnes (tableau 4.5).
Tableau 4.5. Les effectifs par profession et situation professionnelle au 1er janvier 2010.
Professions Libéraux Salariés hospitaliers Total
Médecins 122 496 86 647 209 143
Chirurgiens dentistes 37 078 3 852 40 930
Pharmaciens 34 294 39 765 74 059
Sages-femmes 3 487 15 721 19 208
Infirmières 77 190 438 564 515 754
Masseurs- 54 274 14 649 68 923

kinésithérapeutes
Pédicures-podologues 11 092 207 11 299
Source : Drees, répertoire Adeli.
Les effectifs progressent depuis plusieurs décennies (figure 4.11). Les médecins atteignent au
1er janvier 2012 un effectif de 216 762 en exercice selon le Répertoire partagé des professionnels de
santé (RPPS). La densité moyenne de praticiens par rapport à la population est de 339 médecins pour
100 000 habitants en métropole (255 dans les DOM).
Fig. 4.11 Effectifs et densité de médecins de 1984 à 2012.
Champ : France métropolitaine.

Source : Drees, Adeli pondéré de 1984 à 2009, Adeli non pondéré 2010 et 2011 (*), RPPS 2012 (**). Population
Insee. www.observatoire-des-territoires.gouv.fr.
64
L'évolution des effectifs, très rapide jusqu'au début des années quatre-vingt-dix, dépend dans une large
mesure de la gestion du numerus clausus mis en place par les pouvoirs publics à l'entrée de la 2e année
des études médicales depuis 1971 (figure 4.12). Il définit chaque année le nombre d'étudiants admis en
2e année d'études médicales, l'entrée dans la profession, en vue de modérer la croissance du nombre
4
Santé et économie
4
de médecins. La difficulté majeure de cet instrument de régulation des flux de médecins tient à la durée
des études, autour de 10 ans, qui a pour conséquence que les décisions prises à un moment donné
n'ont d'effet qu'une décennie plus tard sur le nombre de médecins en activité. Constatant une « explo-
sion » démographique selon l'expression consacrée à la fin des années soixante-dix, en même temps
qu'une croissance des dépenses de santé, les pouvoirs publics ont utilisé cet outil pour diminuer de plus
en plus fortement l'accès aux études médicales, à un point tel qu'inversement a émergé la crainte d'une
pénurie de médecins. Depuis les années 2000, le numerus clausus est régulièrement réaugmenté. Il a
également entraîné un vieillissement de la population médicale en empêchant l'entrée de jeunes. Enfin,
l'action sur la démographie médicale a tenté d'agir sur les flux de « sortie » de la profession, via le MICA
(mécanisme d'incitation à la cessation d'activité), qui a échoué à faire partir des médecins à la retraite
plus rapidement. Par conséquent, le numerus clausus est resté l'instrument essentiel bien qu'imparfait.
Les tendances que l'on observe actuellement montrent bien une féminisation de la profession, en même
temps que son vieillissement consécutif à la fermeture de l'accès aux études médicales (figure 4.13).
9 000
8 000
7 000
6 000
5 000
4 000
3 000
1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010
Fig. 4.12 Évolution du numerus clausus pour les étudiants en médecine.

Source : Écosanté 2010, d'après les données du ministère de l'Éducation nationale, www.ecosante.fr.
Fig. 4.13 La pyramide des âges des médecins selon le sexe, en 1990 et 2012.
Source : Drees. Les médecins au 1er janvier 2012. Études et résultats n° 796.
65
Comportements des acteurs,

ou approche microéconomique
Le marché et ses acteurs, une boîte à outils
La microéconomie traditionnelle qui a émergé à la fin du XIXe siècle formalise l'analyse libérale du mar-
ché. Elle constitue la boîte à outils la plus fréquemment utilisée par les économistes pour comprendre
les comportements des deux acteurs majeurs de l'économie, consommateurs et producteurs. Le mar-
ché, vu comme lieu de rencontre de l'offre et de la demande, devient le cadre d'analyse principal de
ces comportements. Il repose sur quelques hypothèses au premier rang desquelles la rationalité des
comportements : l'approche est simple, il s'agit de reconnaître que tous les agents sont calculateurs,
qu'ils prennent toute décision après un calcul économique comparant coûts et bénéfices, avantages
et inconvénients. Ils maximisent leur satisfaction (ou profit) sous contrainte. Nous verrons plus loin que,
pour les opposants à l'approche libérale, cette universalité de la rationalité est contestable.
En outre, le modèle offre/demande fonctionne dans le cadre de la concurrence pure et parfaite, qui
suppose entre autres une absence de monopole (acteurs de petite taille), des biens homogènes et
une information parfaite des acteurs.
Au terme d'un raisonnement que nous ne pouvons décrire ici1, sur tout marché les consommateurs
d'un produit quelconque expriment une demande sur le marché d'un produit ou d'un service : c'est,
pour chaque niveau de prix, la quantité qu'ils sont disposés à acheter, et cette demande est une
relation décroissante entre prix et quantités (les quantités demandées augmentent quand le prix
baisse ou inversement). Les producteurs expriment une offre, qui est la quantité de biens ou services
qu'ils sont disposés à produire à chaque niveau de prix, qui est cette fois une relation croissante
(les quantités offertes augmentent quand les prix augmentent, et inversement). Ces deux comporte-
ments, constitués chacun indépendamment de l'autre, peuvent être figurés par une courbe chacun
(figure 4.14), et il apparaît clairement qu'ils sont diamétralement opposés. On conçoit alors le mar-
ché comme étant le moyen de trouver l'équilibre, c'est-à-dire l'accord entre les deux participants.
Dans ce sens, le marché a une fonction essentielle : il sert à déterminer à la fois la quantité d'équi-
libre (combien de biens va-t-on finalement produire et acheter, donc échanger), et le prix d'équilibre
(à quel prix se fait l'échange ?). C'est le point E, point d'équilibre du marché.
Prix
Offre
E
PE
Demande
Quantités
QE
Fig. 4.14 Le marché, lieu de rencontre de l'offre et de la

demande.
1. Le lecteur intéressé pourra découvrir l'ensemble du raisonnement dans tout manuel de micro-économie détaillant la
théorie du consommateur et la théorie du producteur.
66
Santé et économie
Lorsqu'un élément extérieur vient perturber cet équilibre, (par exemple un choc pétrolier qui aug-
mente les prix des matières premières, le prix passant à P’), le marché s'écarte de E, et dans ce cas
l'offre et la demande ne sont plus égales. La seule solution pour retrouver l'équilibre (mettre tout
le monde d'accord) sera de moduler le prix (ici le baisser) jusqu'à revenir à la situation initiale. On
44
dit que le marché se régule, grâce à la flexibilité des prix (figure 4.15). La question que nous allons
discuter plus bas est de savoir si ce schéma s'applique à la santé.
P
O
P’
E
PE
D
Q
QE
Fig. 4.15 La régulation du marché par la flexibilité

des prix.
Lorsqu'on souhaite étudier plus précisément les comportements des acteurs, un concept utile est
celui d'élasticité. Il permet de mesurer l'intensité de la réaction de l'individu à une variation. Ainsi,
l'élasticité-prix mesure l'effet sur les quantités consommées d'une variation de prix (la courbe étant
décroissante, l'élasticité-prix est négative : quand les prix augmentent, les quantités demandées
baissent quand le bien est qualifié de « normal »). De même, l'élasticité-revenu mesure les variations
de quantité demandée consécutives à une variation de revenu, et celle-ci est attendue positive (la
consommation augmente habituellement quand le revenu augmente, toujours pour un bien normal).
Connaître l'élasticité est très utile aux gestionnaires des entreprises, mais aussi aux décideurs poli-
tiques : ainsi, l'élasticité-prix négative de la cigarette justifie que l'on augmente le prix des cigarettes
pour en faire baisser la consommation. En revanche, un certain nombre de produits alimentaires de
base (lait, pain, etc.) sont « inélastiques » au prix : les variations de prix n'ont pas d'impact sur les
quantités consommées, les ménages devant acheter ces produits. Pour que le modèle fonctionne, il
faut donc que le consommateur puisse choisir entre différents produits apportant le même service
(se nourrir, par exemple), autrement dit il faut qu'il existe des biens de substitution.
L'application de ce modèle à la santé met face à face le patient-consommateur et le médecin-producteur.
Pour respecter l'homogénéité des biens échangés, les analyses séparent généralement le marché de la
médecine libérale (où s'échangent des services médicaux) et le marché hospitalier (offrant une grande
variété de produits). Dans un premier abord, concevoir la santé comme un marché convient mieux d'emblée
aux États-Unis, pays à prix des biens et services de santé libres et où la concurrence règne entre assurances-
maladies, qu'aux pays européens dont la France, où les prix sont soit sous tutelle soit même administrés et
où la sécurité sociale bénéficie d'un monopole. Très rapidement, les économistes de la santé des deux côtés
de l'Atlantique ont mis en évidence les limites de ce schéma d'analyse dans le domaine de la santé.
Spécificité des soins, ou limites

de l'analyse traditionnelle
Le bien santé présente des particularités importantes. On peut d'abord rappeler qu'il touche aux
questions de vie ou de mort et s'appuie donc sur des ressorts psychologiques forts. En outre, alors
que le besoin alimentaire ou celui de se loger ou se vêtir sont des besoins réguliers et prévisibles, la
santé comporte une très forte part d'imprévisibilité, d'aléas, donc de « risque ». Il en découle que le
patient ne peut pas anticiper son niveau de dépenses de santé. Qui plus est, ce risque d'être malade
est inégalement réparti dans la population.
67
La rationalité du consommateur est très altérée. Il doit prendre des décisions (consulter ou pas,
qui…) dans un contexte très incertain : l'incertitude porte sur son véritable état de santé, sur l'effet
des traitements, etc. S'y ajoute l'information très imparfaite du patient : le savoir dans le domaine
médical est très concentré, essentiellement auprès du corps médical qui en a un quasi-monopole, et
très peu chez les malades eux-mêmes, non formés sauf dans le cas de pathologies récurrentes qui
entraînent des phénomènes d'apprentissage des patients. On parle alors d'asymétrie d'information,
pour désigner ces situations où les offreurs, ici les médecins, détiennent beaucoup plus d'informa-
tion que les demandeurs, ce qui peut générer des biais dans leur relation. Ce surcroît d'information
crée un pouvoir médical particulier, pouvoir informationnel tiré de leurs connaissances.
Viennent ensuite les questions sur la nature de la demande. Contrairement au schéma habituel
offre/demande, ici le consommateur décide de très peu de choses dans ses propres consomma-
tions. Il choisit de consulter ou pas, certes, et choisit le point d'entrée dans le système de santé,
tel ou tel médecin de ville, tel service hospitalier (hors les cas d'urgences où il ne décide rien).
Mais les décisions de prescription médicamenteuse, d'examens diagnostiques complémentaires,
d'hospitalisation, ou autres, seront prises par les professionnels consultés. Ce point est essentiel :
non seulement les médecins bénéficient de l'asymétrie d'information, mais en plus ce sont eux les
véritables décideurs puisqu'ils sont les prescripteurs. Donc hormis les consultations en ville et les
cas de médication en vente libre, tout le reste relève de prescriptions. Ce qui revient à considérer
que les véritables demandeurs de la plupart des soins techniques, médicaments, mais aussi arrêts
de travail par exemple, sont les médecins. Nous sommes donc dans un cas très particulier où les
offreurs de soins sont aussi les demandeurs. L'indépendance des deux acteurs n'existe pas. Et le
consommateur de soins n'est pas un consommateur comme les autres, il n'est pas celui qui ressent
le besoin, choisit entre plusieurs produits pour le satisfaire puis paie.
La très faible sensibilité des patients aux prix (élasticité-prix très faible) caractérise également
ce marché, d'autant plus que le patient ne peut pas choisir entre des soins ou des traitements
substituables. Très rapidement, les observateurs ont été troublés par le fait qu'aux États-Unis dans
les années soixante-dix, période où le nombre de médecins augmentait rapidement, ce sont à la fois
les quantités et les prix qui ont augmenté, en contradiction totale avec les prédictions du modèle
offre/demande. De nombreuses études ont alors tenté d'estimer l'élasticité-prix de la demande de
soins. Leurs résultats ont été très variables2, de même que leurs méthodes. J.P. Newhouse (1981)
conclut son étude rétrospective des travaux empiriques sur le sujet par cette phrase assez désem-
parée : « Il semble malheureusement que cette imprécision arrive parce que la véritable élasticité-
prix est de zéro ». On peut donc difficilement considérer que les prix régulent ce marché.
Malgré la multiplicité du nombre d'offreurs comme de demandeurs au moins en médecine de ville, le
« marché » de la santé a rapidement été reconnu comme hors du cadre traditionnel de concurrence y
compris aux États-Unis, en particulier du fait que le patient ignore le savoir médical, et ne peut donc
être supposé bénéficier de l'information parfaite propre au modèle. Le médecin détient par conséquent
un pouvoir de monopole, et comme tout monopoleur il devient price maker (il fait les prix, les décide,
au moins dans un système comme celui des États-Unis), et n'est pas price taker (celui qui prend les
prix du marché comme ils sont, ce qui est le cas des entreprises en concurrence). Le prix est alors
qualifié d'endogène, il dépend du comportement de l'offreur qu'est le médecin, et ne s'impose pas à
lui. Précisons qu'en France, du fait du financement socialisé des dépenses de santé, les prix ne sont ni
déterminés par le marché concurrentiel ni endogènes comme en situation de monopole, mais ils sont
formés hors marché puisque ce sont des prix administrés (tarifs conventionnels). Une raison de plus pour
reconnaître le faible rôle des prix dans la régulation. Finalement, la nature de la demande de soins ou de
la « demande de santé » a fait l'objet de nombreux travaux qu'il est impossible de tous résumer ici. Dans
les années quatre-vingt, les analyses se sont focalisées sur cette demande très liée à l'offre, et c'est en
particulier la théorie de la demande induite (par l'offre) qui a été explorée aussi bien aux États-Unis qu'en
Europe. Partout, elle a été validée. Son idée générale est que la demande a deux composantes. Une part
de la demande est autonome, exprimée par les malades en fonction de leur perception de leur état de
santé. Mais s'y ajoute une autre demande, la demande induite, que les médecins peuvent générer en
recherchant leur intérêt particulier et non le seul intérêt du malade (objectif d'augmentation de leur
2. Elles confirment une relation négative entre prix et quantités de soins consommées, mais avec des ordres de gran-
deur variant de −0,1 à −1,5).
68
revenu par exemple). Cette théorie suggère une recommandation forte de politique économique dans ce
Santé et économie
secteur : si l'on souhaite agir sur la demande de soins, on ne peut se contenter d'agir sur les consomma-
teurs de soins, il faut aussi agir sur les prescripteurs. Le second enseignement est que le comportement
des acteurs n'est pas d'emblée centré sur la recherche de l'intérêt général, et que dès lors il peut être
44
nécessaire de mettre en place des incitations pour que les acteurs ne développent pas de biais de com-
portement. C'est l'une des justifications à l'intervention de l'État comme régulateur dans ce domaine.
La santé, un bien collectif qui

génère des externalités
L'État intervient également parce que la santé correspond à deux des trois cas3 de défaillance du mar-
ché, tels que l'envisagent les théoriciens orthodoxes. La santé est d'abord un bien collectif : la consom-
mation par un malade n'empêche pas la consommation par un autre, en outre on n'exclut pas par
les prix ceux qui ne voudraient/pourraient payer. Au-delà, la santé génère des externalités : quand un
malade décide de se faire soigner, cette décision produit un effet pour lui mais aussi pour son entou-
rage (et/ou son entreprise). On parle d'effets externes positifs quand le fait que certains se soignent
ou se fassent vacciner diminue les risques de maladie des autres. Mais on constate aussi des effets
externes négatifs à propos des contagions par exemple. Tout cela justifie que l'État intervienne faute
de quoi le marché laissé seul produirait trop peu, et cela justifie que la collectivité finance ce secteur.
Les facteurs de la consommation

médicale, une approche empirique
Le professionnel de santé fera ressortir en premier lieu le besoin, lui-même lié en partie à l'état de
santé (approche objective) ou la morbidité ressentie par le patient (subjective). L'accès facilité à l'in-
formation par le biais des sites Internet consacrés à la santé peut contribuer à préciser ce ressenti.
On peut ajouter des éléments comme la confiance dans la qualité du système, qui reste très forte en
France mais pâtit toutefois de l'image négative d'affaires parfois médiatisées (les plus récentes sont
celles du Médiator, ou des prothèses mammaires PIP).
Une étude économique de la consommation médicale se concentre sur l'analyse des variables influen-
çant la demande, au moyen d'études économétriques. Les données utilisées ont été tirées des enquêtes
décennales menées conjointement par l'Insee, l'Inserm et le Credes (Centre de recherche, d'études et de
documentation en économie de la santé, devenu depuis IRDES, Institut de recherche et documentation
en économie de la santé). En utilisant le vocabulaire économique, on dira que ces facteurs de consom-
mation peuvent être scindés en deux catégories, ceux se situant côté demande et ceux placés côté offre.
■ CÔTÉ DEMANDE
L'état de santé (la morbidité) reste le principal facteur de consommation médicale4, qui explique
d'ailleurs une très forte concentration des dépenses : ce sont les plus malades qui réalisent la plus
grosse part de la consommation. Ainsi, selon une enquête du Credes de 1999, 5 % des malades réali-
saient 47 % des dépenses, ou 10 % en faisaient 70 %. Cette concentration sur les pathologies les plus
lourdes et longues justifie l'existence de mécanismes de prise en charge des coûts.
Les facteurs qui pèsent le plus ensuite sont démographiques, l'âge d'abord, et le sexe. À propos de
l'âge, on parle de « courbes en U », pour signifier que l'on consomme plus aux deux extrémités de la
vie : nourrissons et personnes âgées (figure 4.16). La figure 4.17 montre d'une part que ce sont les
enfants de moins de 2 ans pour qui le recours aux spécialistes est le plus fréquent et d'autre part
que les personnes les plus âgées sont celles qui font le plus appel aux visites.
3. Le troisième cas, celui des monopoles naturels, ne sera pas étudié ici.
4. Néanmoins, l'intégration de la variable état de santé pose des problèmes d'ordre méthodologique, de mesure de
l'état de santé d'abord puisqu'il n'est pas directement observable, de corrélation ensuite puisque l'état de santé dépend
lui-même des variables démographiques, sociologiques et économiques.
69
20
18
16
Nb jours ou séances par personne, par an

14
Contacts
12
10
8
Séances de médecin
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
âge
Fig. 4.16 Indicateurs de consommation médicale selon l'âge – enquête

décennale 1991–1992.
Source : Credes, Enquête décennale 1994.
40
Visites Généralistes
35
Consultations
30 Généralistes
Spécialistes
25
20
15
10
0
<2 ans 2-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 ans
ans ans ans ans ans ans ans ans et
plus
Fig. 4.17 Type de consommation médicale selon l'âge.
Le sexe joue également, mais de façon croisée, les femmes consommant plus de soins de ville que
les hommes, les hommes consommant plus de journées d'hospitalisation. Loin de différences physio-
logiques, ce sont les comportements qui jouent : les femmes, qui ont une plus grande proximité avec le
système de santé de par leur rôle de mères de famille suivant la santé de leurs enfants et leur propre
contraception et maternité, fréquentent plus facilement les professionnels et se soignent plus tôt que
les hommes, plus éloignés culturellement, qui attendent plus et sont donc plus souvent hospitalisés.
70
Parmi les facteurs socio-économiques, le principal est la catégorie socioprofessionnelle, sachant
Santé et économie
qu'en réalité tous sont liés (CSP, revenu, niveau de diplôme, lieu d'habitation, etc.). Ce ne sont pas
tant les quantités consommées qui varient selon la catégorie sociale que le coût des consomma-
tions, autrement dit les catégories du bas de l'échelle sociale consomment autant de soins que ceux
44
du haut de l'échelle, mais des soins moins coûteux (hospitaliers en particulier, ou soins de géné-
ralistes). Par conséquent, des profils de consommateurs de soins ont pu être identifiés : les catégo-
ries ouvrières (en particulier peu qualifiées) consomment surtout des soins hospitaliers, tandis que
les catégories de cadres et professions libérales consomment plus de soins de spécialistes.
Il reste la question de l'impact de la couverture sociale, difficile à mesurer, d'autant plus que les situa-
tions diffèrent d'un pays à l'autre et nécessitent de multiplier les études spécifiques. La consommation
de soins des personnes sans couverture sociale est nettement inférieure à celle des assurés sociaux.
Certes, mais il faut relativiser en rappelant que depuis la généralisation de la sécurité sociale, les per-
sonnes qui, en France, n'en bénéficient pas, sont par nature des « exclus ». Autrement dit, là où certains
en déduisent que la couverture sociale est un facteur de consommation, d'autres considèrent plutôt
que son absence est un facteur clair de sous-consommation5. Quant à la mise en évidence du rôle des
organismes complémentaires sur la consommation, les travaux empiriques confirment que les mutua-
listes consomment plus que les non-mutualistes. Mais il n'y a pas unanimité pour en déduire qu'elles
sont « facteur » de consommation, dans la mesure où l'on peut discuter du sens de la causalité : est-ce
parce qu'ils sont mutualistes qu'ils consomment plus ou est-ce parce qu'ils consomment plus qu'ils
sont mutualistes ? Cette dernière acception est retenue par un grand nombre d'études.
■ CÔTÉ OFFRE
Il s'agit là de reconnaître que l'offre et ses développements influencent la demande. L'effet du
progrès médical amène à soigner de plus en plus de maladies et donc à consommer plus ; la médi-
calisation croissante de nos sociétés fait intervenir des professionnels pour la naissance, la vieil-
lesse, la gestion du stress (…) plus que par le passé ; le développement d'une médecine technique
passe par un nombre croissant d'investissements dans des équipements très coûteux ; l'extension
de l'offre (démographie croissante) a joué beaucoup dans le système hospitalier dans les années
soixante-dix et 80 et plus récemment pour le nombre de médecins : l'effet de choix d'organisation
institutionnelle comme le paiement à l'acte est reconnu comme inflationniste en incitant les pro-
fessionnels à multiplier les actes, ce que des rémunérations forfaitaires ne produisent pas.
L'organisation de l'offre de soins en

France, ou la mise en œuvre du droit
à la santé par un système organisé
La France, comme d'autres pays en 1945, a fait le choix de la solidarité pour garantir la santé
de sa population, selon un principe simple : bénéficier selon ses besoins, contribuer selon ses
moyens. Deux types de solidarité jouent, la solidarité verticale (entre hauts et bas revenus)
et la solidarité horizontale (entre bien portants et malades). L'organisation tant du système
de santé que de l'assurance-maladie traduit le choix d'un « concernement » collectif à pro-
pos de la santé, ainsi reconnue comme un bien public : on peut dire par conséquent qu'il y a
« dé-privatisation » de la santé. Une autre caractéristique significative dans notre pays est le fort
attachement à la liberté, des malades comme des professionnels, quand nombre d'autres pays à
financement socialisé exercent de plus fortes contraintes acceptées par tous. Enfin, un tel système
(ou ensemble de systèmes, santé et assurance-maladie) ne contient par nature aucun mécanisme
d'équilibrage automatique du budget, qui dispose de ressources indépendantes des dépenses.
Par conséquent, un ajustement permanent et une maîtrise des dépenses s'avèrent nécessaires.
5. Ils rappellent aussi que la sécurité sociale a justement été créée pour empêcher ces situations de non-accès aux soins
pour des raisons de moyens.
71
Éléments de comparaison internationale

des systèmes de santé
Une première distinction fondamentale s'impose, entre les pays où le risque maladie fait partie de
la protection sociale, donc relève d'une assurance collective et obligatoire (avec socialisation des
dépenses) et ceux qui n'ont pas choisi de couverture socialisée. S'y ajoute une autre dichotomie
entre les pays ayant choisi une régulation publique du système sous des formes variables, avec
néanmoins toujours forte tutelle de l'État, et les pays à régulation par le marché. On peut proposer
la typologie suivante, qui identifie trois grandes catégories de systèmes, dont les deux premiers
ont en commun une forte intervention publique mise en œuvre sous deux formes différentes liées
aux choix effectués pour la protection sociale, quand le troisième se distingue par un esprit libéral
marqué.
■ MODÈLES « ÉTAT » : LE CHOIX EUROPÉEN, AVEC DEUX VERSIONS

Pays bismarckiens
Il y existe un double système, de santé et d'assurance-maladie (France, Allemagne, Autriche, Benelux,
etc.). Le système d'assurance-maladie est géré par des caisses (et non l'État lui-même), financé par
cotisations sociales, et conçu d'abord pour les travailleurs. Le monopole de la sécurité sociale tel
qu'on le connaît en France n'est pas systématique dans les autres pays de ce groupe. Le système de
santé comprend des professionnels et des établissements indépendants des caisses, sous contrat
(« conventionnés ») pour ceux qui sont de statut privé, d'autres relevant du statut public. La tarifica-
tion s'y fait souvent à l'acte, mais sans exclusivité. Ces systèmes très pluralistes peuvent prendre
des formes institutionnelles concrètes très différentes d'un pays à l'autre.
Pays beveridgiens
Ils ont fait le choix d'un système public unique conformément à la proposition de Lord Beveridge.
Les deux fonctions soins et financement sont intégrées dans un système national de santé, géré par
l'État, financé par l'impôt, poursuivant des objectifs d'universalité et d'équité. Les établissements
sont souvent publics, avec des professionnels de santé souvent mais pas toujours fonctionnaires
(rarement pour les médecins de ville), salariés ou rémunérés par forfaits. La gestion du système de
santé est centralisée (au Royaume-Uni) ou décentralisée (pays scandinaves).
■ MODÈLES DE MARCHÉ : L'EXEMPLE AMÉRICAIN

Ce modèle repose sur deux systèmes : le système de santé et celui d'assurance-maladie qui sont
tous les deux des marchés fonctionnant librement selon le jeu de l'offre et de la demande, avec des
prix libres. Ainsi, les Américains doivent d'abord choisir une assurance santé qui est facultative et
privée : les primes demandées aux assurées sont directement proportionnelles aux risques sani-
taires (âge et pathologies sont des facteurs pénalisants), contrairement aux assurances sociales
européennes. Le système est profondément inégalitaire, puisque les salariés des grandes entre-
prises en particulier bénéficient de contrats d'assurance collective négociés par les employeurs
et aux tarifs compétitifs, mais les autres doivent recourir à des contrats individuels plus coûteux,
sur la base du volontariat. Avant la réforme que tente de mettre en œuvre Barack Obama, environ
47 millions d'Américains restaient sans couverture santé.
Dans cet ensemble très libéral, deux « poches » publiques ont été conçues pour garantir l'accès aux
soins de deux catégories particulières, qui représentent au total 45 % des dépenses de santé amé-
ricaines : Medicare, programme fédéral pour les plus de 65 ans, et Medicaid, programme voté dans
chaque État (très inégal) pour les plus bas revenus.
Les offreurs de soins et de biens sont massivement libéraux, tant en ville qu'à l'hôpital, même si des
établissements publics existent. Dans le secteur privé, ils définissent leurs prix librement, y compris
pour les médicaments produits par l'industrie pharmaceutique. Les comparaisons internationales
montrent des niveaux de prix très supérieurs aux prix européens.
72
Santé et économie
Depuis les années quatre-vingt, se sont créés des réseaux de soins pilotés par les assureurs, qui les
ont développés pour coordonner les soins et de rechercher les meilleurs rapports qualité/prix vis-à-
vis de leurs clients. Ces Health Maintenance Organizations (HMO) passent contrat avec des offreurs
de soins, en cabinet de ville ou hospitaliers, avec lesquels ils définissent les prix des actes et les
44
modalités de coordination. Ils proposent ainsi des offres intégrées à leurs adhérents qui, lorsqu'ils ont
choisi leur assureur, doivent ensuite s'adresser aux professionnels du réseau pour être pris en charge.
■ CLASSEMENTS INTERNATIONAUX
Des classements internationaux de systèmes de santé ont été proposés depuis une dizaine d'an-
nées. Le plus connu reste celui réalisé en 2000 par l'OMS, qui a fait du bruit en annonçant que le
meilleur système de santé au monde était… celui de la France (tableau 4.6) ! Il a surpris également
en ne plaçant le système américain que 37e, entre le Costa Rica et la Slovénie. Pour établir ce clas-
sement, l'OMS avait défini cinq critères de « performance », et c'est finalement le principal intérêt de
cette étude dont les résultats ne sont sans doute valables au-delà de 10 ans plus tard : l'efficacité
(quel est l'état de santé ?), l'équité, la prévention et les soins primaires, la responsabilité et l'effi-
cience (comparaison coûts/bénéfices). D'autres classements existent depuis, comme le classement
EHCI (Euro Canada Health Consummer Index, une organisation spécialisée dans l'information des
consommateurs de santé)6 : la France y a été 1re en 2006, 3e en 2007, 10e en 2008. Lui sont passés
devant les Pays-Bas, l'Autriche, la Suède, etc. C'est sur la base de ce classement que beaucoup
dénoncent le recul du rang français.
Tableau 4.6. Classement des systèmes de santé les plus performants selon l'OMS en 2000.
1 France 11 Norvège 21 Belgique 31 Finlande 41 Nouvelle-
Zélande
2 Italie 12 Portugal 22 Colombie 32 Australie 42 Bahrein
3 Saint-Marin 13 Monaco 23 Suède 33 Chili 43 Croatie
4 Andorre 14 Grèce 24 Chypre 34 Danemark 44 Qatar
5 Malte 15 Islande 25 Allemagne 35 Dominique 45 Koweit
6 Singapour 16 Luxembourg 26 Arabie 36 Costa Rica 46 Barbade

Saoudite
7 Espagne 17 Pays-Bas 27 Émirats 37 États-Unis 47 Thaïlande

arabes unis
8 Oman 18 Grande- 28 Israël 38 Slovénie 48 République

Bretagne Tchèque
9 Autriche 19 Irlande 29 Maroc 39 Cuba 49 Malaisie
10 Japon 20 Suisse 30 Canada 40 Brunei 50 Pologne
Une offre de soins dominée

par la distinction ville/hôpital
■ L'HISTOIRE CONTRE LES IDÉES REÇUES
La médecine « de ville » a toujours existé, mais pas majoritairement sous la forme libérale. Aussi,
penser que le modèle du médecin libéral pratiquant dans son cabinet de ville est le modèle « natu-
rel » ou évident est une erreur. Dans les périodes anciennes, les médecins exerçaient souvent « à la
fonction », au service de collectivités (expéditions, monastères, prisons, châteaux, etc.), ce qui peut
s'apparenter au salariat actuel même si la rémunération était en nature (hébergement et nourriture
le plus souvent). Seuls les praticiens issus des familles les plus riches pouvaient se permettre d'être
6. Indicateurs : information et droits des patients, temps d'attente des traitements, résultat des soins, générosité du
système et accès aux soins.
73
« médecins de clientèle » (proche des libéraux actuels), parce que les rentes dont ils disposaient
grâce aux biens familiaux leur permettaient de vivre. Le médecin subit alors la concurrence d'autres
« offreurs de soins », essentiellement des charlatans vendant des potions miracle. Autrement dit,
pendant des siècles les médecins se sont trouvés dans l'impossibilité de facturer leurs soins aux
malades, et dès lors de tirer des revenus de leur « art ». Pour que le cabinet libéral que l'on connaît
aujourd'hui devienne la norme pour l'exercice de la médecine de ville7, dans la première moitié du
xxe siècle, il a fallu un faisceau d'évolutions convergentes :
– d'une part, côté médecine elle-même, des progrès scientifiques conséquents permettant enfin
aux médecins de pouvoir vendre un « savoir », ce qui leur permettait de tirer des revenus de leur
activité ;
– d'autre part, côté demande, une clientèle devenue solvable grâce à des salaires en hausse et
l'émergence très progressive d'assurances sociales.
Au début du xxe siècle, lorsque se font face à la fois des médecins capables d'offrir des soins identi-
fiés comme efficaces et des patients pouvant accéder financièrement aux soins, la médecine de ville
peut se développer et devient le modèle d'organisation pour la ville.
L'hôpital est une institution très ancienne, fondée pendant le Moyen-Âge par les plus riches désireux
de laisser une trace à leur nom par la fondation d'orphelinats ou d'hôtels-Dieu, mais qui reste très
longtemps un lieu d'hébergement des pauvres. L'hôpital est alors une institution privée, religieuse
car le plus souvent placée dans le patrimoine de l'Église pour en assurer la pérennité. Il devient aux
xviiie siècle le lieu d'enfermement des pauvres et des indésirables (rôle de police des rues). Au début
de la Révolution française, les Cahiers de doléance (1789) montrent une situation de grande misère
dans ces établissements (« tombeaux de l'espèce humaine », mouroirs, etc.). Le xixe siècle prolonge
une situation très dégradée.
Dans la seconde partie du xixe siècle, l'apparition de la fonction soignante se réalise très progressive-
ment ; on observe une entrée progressive du personnel et des malades. Pourtant, le mouvement de
transformation de l'hôpital-lieu des pauvres et des indésirables en lieu de soins de toute la popula-
tion sera retardé par un blocage maintenu le plus longtemps possible par une profession médicale
essentiellement libérale cherchant à se protéger de la concurrence : jusqu'à 1945, les hôpitaux sont
réservés aux plus pauvres, et ne doivent concurrencer ni les cliniques ni la médecine de ville. C'est
seulement à la fin de la Seconde guerre mondiale que l'hôpital sera ouvert à tous.
Démographie et répartition des professionnels,

une question d'accès aux soins
Le nombre de médecins en activité en France est d'environ 217 000 au 1er janvier 2012. Depuis 20
ans, la profession ne cesse de vieillir du fait du numerus clausus (âge médian passé de 40 à 52 ans
entre 1990 et 2012) et de se féminiser (41 %, + 11 points sur la même période). Après une forte hausse
depuis les années 1980 (nettement supérieure à celle de la population), le rythme de progression a
connu un tassement depuis 2005. La densité (nombre de médecins pour 100 000 habitants) est donc
stable depuis cette date, avec 339 médecins en 2012 (308 en 1990). En revanche, la répartition des
médecins reste très inégale sur le territoire, et particulièrement forte au sud de la France (figure 4.18).
Ces constats font partie des préoccupations des pouvoirs publics dans le cadre des réflexions sur
l'accès aux soins, pris ici sous l'angle géographique de la répartition de l'offre sur le territoire.
La répartition par mode d'exercice est, elle, plus stable sur la même période : six médecins sur dix
exercent en libéral, en cabinet de ville ou en clinique privée, proportion stable depuis 2000. Ce mode
d'exercice est corrélé à l'âge des praticiens, puisque avant 35 ans donc à l'issue de leurs études, les
médecins sont majoritairement salariés, principalement à l'hôpital, tandis que le statut libéral aug-
mente ensuite avec l'âge. Les femmes, enfin, exercent davantage en tant que salariées, notamment
à l'hôpital elles aussi.
7. Il est la norme au sens où il constitue le mode d'exercice quasi exclusif, seuls des centres de santé (publics, associatifs
ou mutualistes) organisent une pratique dans un cadre différent, la plupart du temps salarié.
74
Santé et économie
44
> 400
330 à 370
295 à 330
250 à 295
Fig. 4.18 La densité de médecins par région en France au 1er janvier

2011.
Source : Drees, Adeli.
Enfin, chez les médecins libéraux de ville, l'exercice en groupe se développe depuis plusieurs décen-
nies, et attire particulièrement les plus jeunes praticiens : avant 40 ans, 77 % d'entre eux exercent
dans un cabinet de groupe, mais seulement 45 % des plus de 50 ans.
Les établissements de santé (cf. également chapitre 5)

Le secteur hospitalier français présente aujourd'hui un paysage varié. Des structures de trois types
de statuts juridiques cohabitent ; elles ont des modes d'organisation et de gestion, de financement
et de régulation, de participation aux missions de service public très différents. Les statuts des per-
sonnels y travaillant présentent la même hétérogénéité.
■ ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ

Ils sont représentés par des personnes morales de droit public dotées de l'autonomie administrative
et financière, soumis au contrôle de l'État. Leur objet principal n'est ni industriel ni commercial (art.
L6141-1 du CSP) : ils « sont dotés d'un conseil de surveillance et dirigés par un directeur assisté d'un
directoire ». Ce conseil de surveillance remplace l'ancien conseil d'administration, en application de la
loi HPST. Suite à cette loi, les hôpitaux locaux disparaissent, seuls les centres hospitaliers subsistent8.
« Les centres hospitaliers qui ont une vocation régionale liée à leur haute spécialisation et qui figurent
sur une liste établie par décret sont dénommés centres hospitaliers régionaux (CHR) ; ils assurent en
outre les soins courants à la population proche » (art. L6141-2). La majeure partie des CHR sont aussi des
centres hospitaliers et universitaires (CHU), centres de soins où, dans le respect des malades, sont orga-
nisés les enseignements publics médical, pharmaceutique et post-universitaire. Les CHU participent
également à la recherche médicale et pharmaceutique et aux enseignements paramédicaux, sans por-
ter préjudice aux attributions des autres établissements de recherche et d'enseignement (art. L6142-1).
■ ÉTABLISSEMENTS PRIVÉS DE SANTÉ

Ils peuvent être soit à but lucratif, soit à but non lucratif. Dans ce dernier cas, ils sont géné-
ralement issus de mouvements religieux, caritatifs ou mutualistes. Dans le cas des établissements
à but lucratif (cliniques privées), plusieurs personnes morales peuvent coexister : l'une possédant
8. Issus de la réforme Debré de 1958 qui avait créé cette hiérarchie hôpitaux locaux, centres hospitaliers et centres
hospitaliers régionaux et universitaires.
75
le patrimoine immobilier, l'autre assurant l'activité d'hospitalisation, d'autres encore organisant ou

possédant des éléments du plateau technique (appareillages de chirurgie, d'imagerie, etc.).
■ ÉTABLISSEMENTS PRIVÉS D'INTÉRÊT COLLECTIF

La loi HPST (Hôpital, patients, santé, territoires) introduit une nouvelle catégorie : celle des établisse
ments privés d'intérêt collectif. Elle se substitue de manière générale à celle des établissements
privés à but non lucratif ainsi qu'à celle des établissements privés participant au service public
hospitalier (PSPH), ces deux dernières catégories se recoupant en grande partie, avec toutefois
des droits et obligations très différents. Selon l'article L6161-5, « sont qualifiés d'établissements de
santé privés d'intérêt collectif les centres de lutte contre le cancer, ainsi que les établissements de
santé privés gérés par des organismes sans but lucratif qui en font la déclaration auprès de l'ARS. »
(Agence régionale de santé)
■ RÉPARTITION DES DIFFÉRENTS ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Adoptant les nouvelles catégories définies par la loi HPST, l'enquête SAE (statistique annuelle des
établissements), qui permet de décrire l'offre hospitalière, répartit les établissements de santé
en trois groupes en fonction de leur statut juridique. Au 31 décembre 2009, on dénombre 2 751
établissements disposant de capacités d'accueil (tableau 4.7) :
– 966 établissements publics ;
– 734 établissements privés d'intérêt collectif ;
– 1 051 établissements privés à but lucratif.
Mission des établissements de santé

La mission générale des établissements hospitaliers est définie par le Code de la santé publique (art.
L6111-1). Quel que soit leur statut, ils « assurent le diagnostic, la surveillance et le traitement des
malades, des blessés et des femmes enceintes, mais aussi (encadré 4.1) :
– délivrent les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile ;
– participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé
exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini
par l'agence régionale de santé ;
– participent à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance
destinés à garantir la sécurité sanitaire ;
– mènent, en leur sein, une réflexion sur l'éthique liée à l'accueil et la prise en charge médicale.
Ils peuvent également développer des activités sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation qui
ont pour objet d'éviter une hospitalisation à temps complet ou d'en diminuer la durée.
Enfin, ils peuvent créer et gérer des services et établissements sociaux et médico-sociaux (comme
par exemple des EHPAD), ainsi que des centres de santé (art. L6111-3).
Dans cette longue liste, les missions les plus emblématiques du service public concernent la parti-
cipation à la formation initiale (IFSI [Instituts de formation en soins infirmiers], stagiaires, externes
et internes, etc.), la prise en charge de l'activité non programmée (aide médicale d'urgence, perma-
nence des soins) et les soins dispensés aux populations spécifiques (précaires, détenus, etc.).
Il faut noter qu'avant la loi HPST, le service public hospitalier était du seul ressort des établissements
publics et des privés PSPH. Désormais, de nouveaux acteurs très hétérogènes sont intégrés dans
cette mission, les établissements privés à but lucratif, les centres de santé, maisons de santé et
pôles de santé, et les groupements de coopération sanitaire. Tous doivent tous garantir l'égal accès
aux soins de qualité, la permanence de l'accueil et des soins aux tarifs opposables, la prise en charge
des personnes précaires. Il faudra quelque temps pour évaluer le changement ainsi opéré. Rien ne
prouve non plus que l'insertion du secteur lucratif y sera durable.
76
Encadré 4.1
Les missions de service public
Santé et économie
44
Depuis la loi HPST, les “missions de service public” remplacent la notion de “service public
hospitalier”. Elles s'ajoutent aux missions générales (art. L6112-1). Les établissements de santé
peuvent être appelés à assurer, une ou plusieurs des missions de service public suivantes :
– la permanence des soins ;
– la prise en charge des soins palliatifs ;
– l'enseignement universitaire et post-universitaire ;
– la recherche ;
– le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ;
– la formation initiale et le développement professionnel continu des sages-femmes et du per-
sonnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ;
– les actions d'éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ;
– l'aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de
santé, personnes et services concernés ;
– la lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions com-
pétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l'insertion
et de la lutte contre l'exclusion et la discrimination ;
– les actions de santé publique ;
– la prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ;
– les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier,
dans des conditions définies par décret ;
– les soins dispensés aux personnes retenues en application de l'article L551-1 du code de
l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile ;
– les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de
sûreté.
Volume de l'offre hospitalière

Pour décrire le volume que représente l'offre hospitalière, l'indicateur essentiel est le nombre de
lits, qui représente la capacité potentielle d'accueil d'un établissement. Autant on a pu voir dans le
tableau 4.7 que seuls 35 % des établissements hospitaliers français sont publics, autant il est clair
dans le tableau 4.8 que près de 65 % des lits sont publics, ce qui s'explique par la taille très différente
des établissements. Le secteur public concerne de gros hôpitaux.
Avant la loi HPST, il était d'usage de regrouper les lits publics avec ceux du secteur non lucratif dits
PSPH, qui totalisent 77 % des lits, afin de montrer que la partie « service public hospitalier » pesait
pour les {3/4} quand la partie lucrative du système en faisait {1/4}. Il est possible que l'effacement
de la notion de service public hospitalier au profit de la « mission de service public » potentielle-
ment remplie par tous soit temporaire alors que s'est réalisé en mai 2012 un changement d'orien-
tation à l'élection présidentielle, changement qui comportait un renforcement du service public
hospitalier.
On utilise une typologie classique pour présenter l'activité de ces établissements de santé, qui se
répartissent en :
– MCO : services de médecine, chirurgie, obstétrique, secteur dit du court séjour ;
– psychiatrie, qui regroupe les hôpitaux spécialisés dans ce domaine ;
77
Tableau 4.7. Établissements de santé avec capacités d'hospitalisation par catégorie

d'établissements en 2009.
Catégorie
Entités Nombre de lits Nombre de places
d'établissements
Public 966 271 057 36 301
Centre hospitalier 31* 77 052 8 003

régional (CHR/CHU)
Centre hospitalier 828* 164 593 13 806

(CH) (dont ancien
hôpital local)
Centre hospitalier 90 27 725 14 336

spécialisé en
psychiatrie
Autre 17 1 667 156

établissement
public
Établissement privé 734 59 715 11 042

d'intérêt collectif
(ESPIC)
Centre de lutte 20 2 890 699

contre le cancer
Autre 714 58 825 10 343

établissement privé
à but non lucratif
Privé à but lucratif 1 051 96 460 13 203
Établissement de 316 23 778 1 748

soins de suite et de
réadaptation
Autre 10 687 20
établissement privé
Établissement de 572 60 265 10 781

soins de courte
durée ou
pluridisciplinaires
Établissement de 140 11 021 630

lutte contre les
maladies mentales
Établissement de 13 709 25
soins de longue
durée
Ensemble 2 751 427 232 60 546
* Le CHR de La Réunion, regroupement du centre hospitalier Félix Guyon et du groupe hospitalier Sud Réunion,
est compté dans les recueils comme deux CH distincts.
Suite à la loi HPST, les ESPIC comportent les centres de lutte contre le cancer ainsi que les autres
établissements privés à but non lucratif. Cependant, ces derniers ne se sont pas encore tous déclarés ESPIC.
Champ : France métropolitaine et DOM.
Source : Drees, SAE 2009.
– SSR, soins de suite et de réadaptation, dont le nombre augmente ;

– soins de longue durée, dans lesquels le privé lucratif est quasi inexistant, qui entrent aujourd'hui en
concurrence avec les établissements médico-sociaux pour des publics cibles identifiés (personnes
âgées en particulier) : la politique actuelle vise la transformation de nombre d'unités de soins de
longue durée en EHPAD.
La politique initiée dans les années quatre-vingt de diminution du nombre de lits se poursuit
aujourd'hui encore ; elle affecte plus fortement le public que le privé, mais de façon variable selon
le type de lits. Le ministère de la santé publie également un autre indicateur, le nombre de places,
destiné à cerner l'offre « sans lit », dans le cadre de l'hospitalisation partielle (figure 4.19).
78
Tableau 4.8. La capacité des établissements hospitaliers.
MCO (courte
durée)
Psychiatrie
Soins de
suite et de
réadaptation
Soins de
longue
durée Nombre
Santé et économie
Total
Part (%)
44
Hospitalisation 223 224 56 947 99 095 47 966 427 232 100,0
complète (en
lits)
Secteur public 148 558 38 191 40 888 43 420 271 067 63,4
Secteur privé à 18 529 7 378 30 161 3 647 59 715 14,0

but non lucratif
Secteur privé à 56 137 11 378 28 046 899 96 460 22,6

but lucratif
Hospitalisation 24747 27 983 7 816 60546 100,0

partielle (en
places)
Secteur public 11 896 22 304 2 102 36301 60,0
Secteur privé à 2 420 5 024 3 598 11042 18,2

but non lucratif
Secteur privé à 10 432 655 2 116 13 203 21,8

but lucratif

MCO : médecine, chirurgie, obstétrique.
Source : Drees, SAE 2009, données statistiques.
Fig. 4.19 Capacité (lits et places) des établissements de santé par discipline d'équipement entre 2001 et 2009.
Champ : France métropolitaine et DOM, hors SSA et USLD.

Source : Drees, SAE 2001–2009, traitements Drees.
Dans la statistique annuelle des établissements de santé, on parle d'hospitalisation partielle quand
elle mobilise une place d'hospitalisation de jour, de nuit ou d'anesthésie-chirurgie ambulatoire. Elle
permet notamment la mise en œuvre d'investigations à visée diagnostique, d'actes thérapeutiques,
de traitements médicaux séquentiels, de traitements de réadaptation fonctionnelle ou d'une surveil-
lance médicale.
79
Des activités hospitalières variées

Il est important d'observer l'activité réalisée. On change d'indicateurs pour s'intéresser au nombre
d'entrées dans des établissements, aux journées réalisées, et calculer à partir de là la durée moyenne
des séjours ou le taux d'occupation des lits.
En France métropolitaine et dans les DOM, le secteur hospitalier a pris en charge en 2009 plus de
25 millions de séjours, dont plus de la moitié ont duré moins d'un jour. Les hospitalisations partielles
prennent une part croissante dans l'activité. Le nombre de journées d'hospitalisation complète dimi-
nue de 4 %, suite à une forte baisse en soins de longue durée, quand la dynamique de l'hospitalisa-
tion partielle se poursuit autour de 3 %.
La fermeture de lits d'hospitalisation complète traduit la transformation des modes de prise en charge
intervenue depuis la seconde moitié des années 1980. Cette transformation a été rendue possible
par des innovations de technologies médicales et médicamenteuses (notamment en anesthésie).
Au fur et à mesure de l'apparition de ces progrès, un nombre croissant de procédures (interventions
chirurgicales, explorations endoscopiques, etc.) ont pu être effectuées en toute sécurité en dehors
du cadre traditionnel de l'hospitalisation. C'est la loi hospitalière du 31 juillet 1991 qui a consacré
cette évolution en prévoyant explicitement la création de structures de soins alternatives à l'hospita-
lisation complète. Ces alternatives comprennent les activités de soins dispensées par les structures
d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit, y compris en psychiatrie, et les structures prati-
quant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires. Les structures d'hospitalisation à domicile assurent
également des prises en charge intermédiaires entre l'établissement de santé et la médecine de ville.
La structure d'activités varie sensiblement selon le statut juridique des établissements de santé.
Les soins de courte durée en hospitalisation complète et partielle sont essentiellement répartis
entre hôpitaux publics et cliniques privées. Les établissements publics et privés à but non lucratif
accueillent la plus grande partie des séjours psychiatriques, notamment à temps partiel. Chaque
type d'établissements assure une proportion presque équivalente des soins de moyen séjour ; les
établissements privés à but non lucratif prennent toutefois une forte part dans les soins de suite et
de réadaptation à temps partiel et les établissements publics dans ceux à temps complet. Enfin, les
soins de longue durée sont essentiellement pris en charge par les établissements publics.
Personnels des établissements de santé

■ MÉDECINS
Les établissements font travailler des médecins sous différents statuts : les établissements publics
recourent essentiellement à des salariés, quand les établissements privés lucratifs recourent beau-
coup à des médecins libéraux (tableau 4.9). On peut résumer les statuts de la façon suivante :
– les médecins des établissements publics sont parfois fonctionnaires, PU-PH (professeurs des uni-
versités – praticiens hospitaliers) et MCU-PH (maîtres de conférence des universités – praticiens
hospitaliers) ; certains médecins sont statutaires non universitaires : les praticiens hospitaliers
temps plein (PH), d'autres non statutaires sont universitaires (CHU-AH, AHU) ; s'y ajoutent des
contractuels ; les établissements peuvent s'adresser à des libéraux ;
– ceux des établissements privés lucratifs sont massivement des libéraux rémunérés directement
de leurs actes ;
– ceux des établissements privés d'intérêt collectif sont souvent des salariés de droit privé, parfois
des libéraux.
Les établissements publics rassemblent 62 % de l'ensemble des médecins hospitaliers (tableau 4.10).
Les généralistes représentent 12,7 % d'entre eux, ce qui infirme l'idée selon laquelle l'hôpital est le
lieu de la médecine spécialisée. On note cependant une « préférence » du secteur public pour ces
généralistes (qui sont 15,3 % dans le public, 14,2 % dans le non lucratif, mais 6,1 % dans le privé) :
cette répartition des emplois renvoie à la spécialisation des établissements, plus ou moins présents
par exemple dans les soins de longue durée.
80
Tableau 4.9. Les emplois médicaux dans les établissements de santé, en 2009.
Établissements
publics
Établissements
privés à but non
lucratif
Établissements
privés à but lucratif
Santé et économie
Ensemble des
établissements
4 4
Évolution Évolution Évolution Évolution
2009 2008– 2009 2008– 2009 2008– 2009 2008–2009
2009 (%) 2009 (%) 2009 (%) (%)
Médecins, biologistes, odontologistes, pharmaciens
Salariés 92 533 1,7 12 389 1,5 4 400 6,2 109 322 1,9
Libéraux 2 292 − 3,5 3 870 − 5,7 37 148 2,3 43 310 1,2
Total 94 825 1,6 16 259 − 0,4 41 548 2,7 152 632 1,7
Internes 19 941 7,8 1 160 11,6 4 33,3 21 105 8,0
Faisant 3 296 5,9 300 − 6,8 – – 3 596 4,7

fonction
d'interne
(FFI)
Total 23 237 7,5 1 460 7,0 4 33,3 24 701 7,5

internes
et FFI
Total 118 062 2,7 17 719 0,2 41 552 2,4 177 333 2,5

Source : Drees, SAE 2008–2009.
Tableau 4.10. Les emplois médicaux dans les établissements de santé en 2009, selon la spécialité.
Établissements Établissements
Établissements Structure
Spécialité privés à but non privés à but Total
publics (%)
lucratif lucratif
Médecine 14 517 2 317 2 541 19 375 12,7
générale
Anesthésie 7 479 1 091 3 673 12 243 8,0

réanimation
Pédiatrie 3 855 426 626 4 907 3,2
Autres 30 362 6 277 16 496 53 135 34,8

spécialités
médicales
Gynécologie- 4 066 524 1 827 6 417 4,2

obstétrique
Spécialités 11 468 2 250 11 805 25 523 16,7

chirurgicales
Biologie 5 007 317 1 170 6 494 4,3

médicale
Psychiatrie 8 108 1 536 1 154 10 798 7,1
Pharmacie 3 681 909 1 371 5 961 3,9
Autres 6 282 612 885 7 779 5,1
Total 94 825 16 259 41 548 152 632 100,0
12,7 % des emplois médicaux en établissement de santé concernent la médecine générale en 2009.
Source : Drees, SAE 2008–2009.
81
■ PERSONNELS NON MÉDICAUX

Une hausse du nombre d'emplois, modeste dans le secteur public, plus élevée dans les cliniques
privées.
Qu'ils soient titulaires ou contractuels (CDI et CDD : contrats à durées indéterminée et déterminée res-
pectivement), les personnels non médicaux salariés et les sages-femmes dans les établissements de
santé représentent 1 073 000 personnes en équivalent temps plein (ETP) (tableau 4.11). Plus des trois
quarts de ces ETP exercent dans des hôpitaux publics (figure 4.20). Le quart restant se répartit équita-
blement entre les établissements privés à but non lucratif et les cliniques privées. Le statut des person-
nels des établissements publics est le plus souvent fonctionnaire, avec des embauches de contractuels
en complément. Dans le privé, les personnels relèvent de diverses conventions collectives.
La tendance au renforcement de la qualification des personnels soignants se poursuit dans les éta-
blissements de santé, principalement dans les établissements publics et les cliniques privées : le
nombre d'emplois de sages-femmes, d'aides-soignants et d'infirmières en ETP continue d'augmen-
ter (respectivement + 3, + 1,6 et + 1,3 %) alors que celui des agents de services hospitaliers diminue
(− 3 %). D'autre part, quatre emplois sur cinq sont occupés par des femmes (tendance plus affirmée
encore dans les cliniques privées où elles représentent 85 % des emplois) ; elles sont la quasi-totalité
des sages-femmes (98,3 %) et la grande majorité des infirmières et aides-soignants (9 sur 10), mais
seulement 30 % du personnel technique. Enfin, un emploi sur cinq est à temps partiel.
Tableau 4.11. Personnels non médicaux et sages-femmes en 2009, en équivalent temps plein (ETP).
Établissements Établissements privés Établissements Ensemble des
publics à but non lucratif privés à but lucratif établissements
Spécialité Évolution Évolution Évolution
Évolution
2009 2008*-2009 2009 2008*-2009 2009 2008*-2009 2009
2008*-2009 (%)
(%) (%) (%)
Personnels 96 986 0,6 17 837 1,9 18 843 1,8 133 666 0,9
administratifs
Personnels 583 058 0,5 77 875 0,8 96 936 2,2 757 869 0,8
soignants
– Sages-femmes 10 546 2,7 942 5,6 2 311 3,3 13 800 3,0
– Personnels 23 135 0,2 3 767 − 1,0 3 176 0,7 30 077 0,1

d'encadrement du
personnel soignant
– Infirmières 1 228 955 1,1 31 601 1,7 41 224 2,1 301 780 1,3
– Aides-soignants 2
204 298 1,5 22 344 1,7 28 934 2,8 255 576 1,6
– Agents de services 91 779 − 3,6 12 276 − 3,6 17 907 0,5 121 962 − 3,0
hospitaliers et autres
personnels des
services médicaux
– Rééducateurs 14 937 2,1 5 363 2,0 2 786 8,4 23 086 2,8
– Psychologues 9 408 2,1 1 581 5,7 599 10,6 11 588 3,0
Personnels 12 186 3,3 3 352 2,1 719 15,5 16 257 3,5

éducatifs et sociaux
Personnels 39 713 − 1,7 5 404 4,2 3 320 10,5 48 436 − 0,3

médicotechniques
Personnels 98 088 − 0,3 10 995 − 4,2 7 983 − 8,0 117 065 − 1,3
techniques
Total 830 031 0,4 115 462 0,7 127 800 1,7 1 073 0,5
294
* Sont dénombrés les ETP rémunérés en décembre. Le questionnaire de la SAE ayant été modifié en 2009, les ETP
des CDD en décembre n'étaient pas collectés en 2008. Ils ont été estimés par les ETP moyens mensuels rémunérés.
1
Y compris infirmières spécialisées et de secteur psychiatrique.
2
Non compris élèves.
Source : Drees, SAE 2008–2009, traitements DREES.
82
Santé et économie
4 4
Fig. 4.20 Le secteur public, premier employeur des personnels médicaux et non médicaux.
* Pas de libéraux dans le secteur public, sauf hôpitaux locaux ; ** FFI : faisant fonction d'interne.
Ces données comptabilisent plusieurs fois les praticiens qui exercent dans plusieurs établissements.
Source : Drees, SAE 2009, données statistiques.
■ GCS : GROUPEMENTS DE COOPÉRATION SANITAIRE

Créés par le Plan Juppé (ord. du 24 avril 1996) comme instruments de coopération entre établisse-
ments publics et privés, les groupements de coopération sanitaire ont été réformés par la loi HPST
de l'été 2009, pour en définir deux types :
– le GCS de moyens qui « poursuit un but non lucratif ». Il « a pour objet de faciliter, de développer
ou d'améliorer l'activité de ses membres, et permet des coopérations entre les secteurs sanitaire,
médico-social et libéral. Sa seule obligation est de comporter un établissement de santé » ;
– le GCS-établissement de santé qui est issu d'un GCS de moyens, lorsqu'il a une ou plusieurs auto-
risations d'activité de soins, par décision du directeur de l'ARS.
Soins de ville
Les soins dispensés en ville rassemblent ceux des médecins comme des personnels paramédicaux.
Ils sont dispensés très largement au sein de cabinets libéraux, beaucoup plus rarement dans des
établissements comme des centres de santé municipaux, mutualistes ou associatifs.
83
■ SOINS DE MÉDECINS
Pour préciser l'organisation de la médecine de ville, on peut faire un double tri, distinguant d'une
part les généralistes (omnipraticiens) des spécialistes, d'autre part en les repérant selon leur mode
conventionnel. En effet, les médecins libéraux sont rémunérés à l'acte en France (plus souvent au
forfait ailleurs), selon des tarifs fixés par une convention liant les syndicats médicaux et l'assurance-
maladie, convention renégociée régulièrement. C'est l'existence de ces tarifs conventionnels qui
permet à l'assurance-maladie de rembourser une part fixée (par exemple 70 %) du prix de la consul-
tation. Tous les médecins sont supposés adhérer à la convention, sauf quelques profils particuliers
qui demandent à être non conventionnés quand leur clientèle n'en a pas besoin (clientèle très aisée,
personnalités internationales, etc.). Il reste également une petite partie de médecins bénéficiant
d'un droit à dépassement (DP) pour des raisons de notoriété ou de titres hospitalo-universitaires.
Une répartition secteur 1/secteur 2 problématique

Depuis 1980, on distingue deux tarifs conventionnels, selon que les médecins sont en secteur 1 ou en
secteur 2, ce dernier secteur étant aussi celui des « conventionnés à honoraires libres » (tableau 4.12).
Si l'on prend l'exemple d'une consultation d'un généraliste, la comparaison des deux secteurs est
détaillée tableau 4.13.
Tableau 4.12. Un exemple de tarifs médicaux.

Secteur 1 Secteur 2
Prix de la consultation 23 € (tarif conventionnel) 50 € (honoraire libre)
Taux de remboursement 70 % de 23 70 % de 23
Montant remboursé 16,10 16,10
Reste à la charge du patient 6,90 € 33,90 €
Tarifs conventionnels des médecins généralistes en France métropolitaine à compter du 1er janvier 2011.
Source : extrait du portail de l'assurance-maladie ameli.fr.
Tableau 4.13. Les effectifs de médecins libéraux par mode conventionnel (en France
métropolitaine), selon les deux sources d'informations SNIR et Adeli.
Évolution
2000 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2011/2010
(%)
SNIR
Omnipraticiens 60 823 60 975 61 224 61 294 61 359 61 315 60 974 − 0,6

libéraux
Secteur 1 51 640 52 602 52 994 53 289 53 562 53 734 53 662 − 0,1
Secteur 2 8 536 7 552 7 404 7 196 7 010 6 798 6 556 − 3,6
DP* 58 28 28 24 24 21 16 − 23,8
Non conventionnés 589 793 798 785 763 762 740 − 2,9
Spécialistes libéraux 53 171 53 651 54 061 54 315 54 464 54 663 54 701 0,1
Secteur 1 33 164 32 597 32 361 32 503 32 303 32 156 31 951 − 0,6
Secteur 2 18 744 20 387 20 821 21 262 22 047 22 047 22 322 1,2
DP* 1 184 539 476 411 316 316 272 − 13,9
Non conventionnés 79 128 133 139 144 144 156 8,3
Adeli
Médecins libéraux 117 041 121 634 122 103 122 145 122 496 122 778 122 791 0,0
et mixtes
Médecins salariés 76 969 85 643 86 088 86 104 86 647 84 679 85 936 1,5
dont salariés 55 457 61 797 62 850 63 628 63 580 60 697 62 014 2,2
hospitaliers
Ensemble 194 000 207 277 208 191 208 249 209 143 207 457 208 727 0,6
* DP : droit permanent à dépassement ; dispositif supprimé en 1980 et remplacé depuis par le secteur 2.
Source : Drees, Comptes nationaux de la santé, fiches thématiques.
84
On comprend ainsi que la création du secteur 2 a permis à l'assurance-maladie de ne pas augmenter
ses remboursements, tandis que les médecins ayant choisi ce secteur pouvaient eux augmenter leurs
revenus, le tout au détriment de la prise en charge pour le patient. D'où les débats quant au recul de
l'accès aux soins que ces nombreux dépassements entraînent. Le tableau 4.14 montre que la question
Santé et économie
4 4
se pose en particulier pour l'accès aux soins de spécialistes, chez lesquels près de 41 % des praticiens
sont en secteur 2 quand un peu plus de 10 % des généralistes le sont. C'est l'un des points majeurs du
débat sur l'accessibilité à certaines spécialités, parfois concentrées en secteur 2 dans certaines régions.
Tableau 4.14. Les honoraires* et la question des dépassements.

2006 2007 2008 2009 2010
Généralistes
Honoraires totaux (M€/an) 7 647 8 004 8 097 8 190 8 004
Évolution (%) 4,7 1,2 1,1 − 2,3
Dépassements (M€/an) 364 362 367 358 343
Évolution (%) − 0,4 1,3 − 2,4 − 4,1
Part des dépassements (%) 4,8 4,5 4,6 4,4 4,3
Spécialistes
Honoraires totaux (M€/an) 11709 12 114 12 460 12 632 12 883
Évolution (%) 3,5 2,8 1,5 2,0
Dépassements (M€/an) 1 753 1 884 1 961 2 065 2 144
Évolution (%) 7,5 4,1 5,3 3,9
Part des dépassements (%) 16,0 16,6 15,8 16,3 16,6
Champ : honoraires des médecins y compris honoraires perçus lors d'une hospitalisation en clinique privée
(France métropolitaine).
Source : Part des dépassements dans les honoraires des médecins libéraux. Drees, Comptes nationaux de la
santé 2010, fiches thématiques.
Évaluation de l'activité au travers de la consommation de soins médicaux

La mesure de l'activité des médecins de ville consiste à repérer le nombre d'actes réalisés. Ce
chiffre multiplié par le tarif de ces actes, donc le produit volumes × prix, revient à calculer le chiffre
d'affaires, la valeur totale. L'évolution de cette activité se lit donc d'abord au travers de la consom-
mation de soins de médecins (tableau 4.15).
Tableau 4.15. La consommation de soins de médecins.

Base 2000* Base 2005**
2000 2005 2006 2007 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Consommation (M€) 15191 19 068 19 861 20 823 16 485 17 075 17 840 18 236 18 534 18 408
Évolution Valeur 4,8 3,2 4,2 4,8 3,0 3,6 4,5 2,2 1,6 − 0,7
(%)
Prix 0,6 2,7 4,6 3,4 2,4 3,8 3,0 1,5 0,2 0,3
Volume 4,1 0,5 − 0,4 1,4 0,5 − 0,2 1,4 0,7 1,4 − 1,0
* Y compris consultations externes, hors honoraires en hospitalisation privée complète (HHP).

** Hors consultations externes, hors tous honoraires perçus en établissements privés, y compris actes d'anatomocytopathologie.
Source : Drees, Comptes nationaux de la santé 2010.
■ SOINS INFIRMIERS
En ville, les soins infirmiers procèdent de la même organisation que les soins médicaux, les pro-
fessionnels peuvent exercer en cabinet libéral ou comme salarié d'un centre de santé (tableau
4.16). La consommation de soins infirmiers en ville s'élève à 5,5 Mds € en 2010, soit une hausse
de 7,2 % en valeur par rapport à 2009, après + 9,4 % en 2009. Le développement de l'hospitalisa-
tion à domicile et le vieillissement de la population expliquent largement cette hausse d'activité.
85
Tableau 4.16. Les infirmières par mode d'exercice au 1er janvier 2011.
Effectifs Répartition (%) Part des femmes (%)
Ensemble 534 378 100,0 87,3
Infirmières libérales 82 243 15,4 83,8
Salariés hospitaliers du public 312 959 58,6 86,7

(y compris PSPH)
Salariés hospitaliers du privé 58 423 10,9 90,1
Salariés EHPA-EHPAD 23 025 4,3 92,6
Salariés établissements pour handicapées 5 732 1,1 91,3
Autres salariés 51 996 9,7 90,6
Champ : France métropolitaine.

Source : Drees, Adeli.
Dans cette hausse se cachent en réalité deux mouvements distincts, celui des quantités (nombre
d'actes réalisés) et celui des prix. Le mouvement des prix a été irrégulier : ils avaient fortement
augmenté depuis la signature d'une nouvelle convention nationale de la profession en 2007. Mais
après une croissance de + 3,8 % en 2009, la hausse ralentit en 2010 (+ 0,7 %). Côté quantités, c'est-
à-dire le nombre d'actes réalisés, la hausse est régulière : + 5,5 % en 2009, + 6,5 % en 2010. On
peut remarquer que la densité d'infirmières est aussi inégale que celle des médecins, et montre
une France coupée en deux (figure 4.21).
> 200
140 à 200
100 à 140
< 100
Fig. 4.21 Densité géographique des infirmières libérales au 1er janvier 2011.
Source : Drees, Adeli, Insee pour la population.
Des mutations en cours, des perspectives

Le système de santé français est en pleine mutation pour répondre aux besoins nouveaux et cher-
cher des solutions aux difficultés actuelles, en particulier d'accès aux soins.
L'une des pistes consiste à organiser des réseaux de producteurs, des filières et des parcours de
soins, en partant du constat d'un système trop compartimenté, de professionnels souvent isolés (en
ville en particulier), et de malades trop souvent « perdus » dans un système de plus en plus complexe.
86
Santé et économie
On a ainsi assisté à la création de réseaux thématiques ville-hôpital, puis de groupements de coo-

pération sanitaire, qui visent à décloisonner un système compartimenté (ville d'un côté, hôpitaux de
l'autre, parmi lesquels la séparation public/privé dominait). La création du « médecin référent » a été
la première tentative pour renforcer le rôle de pivot du médecin généraliste. Depuis 2004, la création
44
du médecin traitant en a fait le pivot du système : dans le cadre du parcours de soins, le médecin
traitant oriente si besoin le malade vers un spécialiste, Mais en cas de consultation « hors parcours »,
la sanction est pour le malade tandis que le gain est pour le médecin spécialiste qui obtient le droit
de pratiquer des dépassements d'honoraires.
Une autre tendance actuelle vise à développer la coopération entre professionnels de santé, évolution
dans laquelle les infirmières sont directement concernées. Dans un système français très hiérarchisé
et historiquement attaché au monopole des médecins sur le savoir médical, mais sujet à pénurie
de professionnels, la question de la délégation de tâches et du transfert de compétences a émergé,
d'abord sur des cas précis. Ainsi, les opticiens peuvent aujourd'hui, dans des conditions définies, pra-
tiquer des contrôles de la vue des patients autrefois réservés aux ophtalmologistes. Dans cet esprit,
de nouvelles pistes sont en préparation pour proposer d'autres spécialisations aux infirmières au-delà
des trois existantes (infirmières de bloc, infirmières anesthésistes et infirmières psychiatriques), afin de
développer les délégations et les transferts de tâches dans des domaines comme le suivi des affections
longue durée (diabète en particulier), des malades atteints de cancer ou de maladies dégénératives.
L'isolement du médecin de ville paraît de plus en plus inadapté à la pratique médicale contempo-
raine. Depuis les années 2000, le développement de maisons de santé et de pôles de santé est
encouragé. Là aussi, ces nouveaux lieux d'exercice favorisent le travail en équipe des professions
médicales et paramédicales.
La loi Kouchner de 2002, enfin, reconnaissant des droits importants aux malades (information,
consentement aux soins, etc.) a favorisé l'émergence des malades comme acteurs prépondérants,
alors qu'il faut reconnaître que le siècle précédent avait plutôt fait d'eux des acteurs très passifs
de leurs soins (des « patients »). Cette reconnaissance nouvelle rejoint le mouvement concomitant
de développement des associations de malades souvent spécialisées sur une pathologie donnée
et de leur poids politique et institutionnel (l'AFM [Association française contre les myopathies],
Aides, le CISS [Collectif interassociatif sur la santé], etc. sont les plus médiatisées). Leur but rejoint
celui de la loi Kouchner : faire en sorte que le patient ne soit plus passif mais acteur de sa santé.
C'est un rééquilibrage de la relation médecin – malade, partiel certes mais réel.
Financer la santé et maîtriser

les dépenses
Rappel : 75 % des soins (CSBM) sont financés par la sécurité sociale, mais 90 % pour l'hôpital, 63 %
pour la ville. Une question majeure : financement solidaire/individuel (sécurité sociale ou complé-
mentaire + reste à charge).
Financer des dépenses de santé suppose des accords tarifaires avec les « producteurs » de soins et
de biens pour être « efficace », des contrats ou des conventions, avec :
– action sur la demande/sur l'offre ;
– maîtrise comptable/médicalisée ;
– nouveaux outils : parcours de soins, système d'information.
Financer les soins de ville

Pour l'essentiel, les soins de ville relèvent de l'exercice libéral, les cabinets libéraux s'apparentent à
une « entreprise individuelle ». Un médecin ou une infirmière libéral(e) est un professionnel qui crée
une entreprise qu'il gère ensuite. L'exercice libéral, en France, s'accompagne d'une rémunération
à l'acte, conformément au choix fait en 1945. Ce paiement à l'acte était une revendication des
87
syndicats libéraux qui en avaient fait l'un des points majeurs de la « Charte de la médecine libérale »
élaborée en 1927. Pourtant, des pays ont fait d'autres choix pour rémunérer leurs médecins libé-
raux. Souvent, on trouve un système de forfait lié à de la « capitation » (capita : tête) c'est-à-dire au
nombre d'inscrits à leur cabinet.
Dès lors que le financement des soins est socialisé et les soins de ville remboursés au moins en
partie, l'assurance-maladie entre nécessairement en contradiction avec la liberté du professionnel
de fixer lui-même ses tarifs. En effet, un assureur ne peut s'engager à rembourser x % d'une somme
que s'il la connaît. Les gestionnaires des caisses d'assurance-maladie et les syndicats professionnels
doivent donc se mettre d'accord sur deux points : une liste d'actes à couvrir (la nomenclature) et un
prix pour chaque acte (le tarif conventionnel).
■ NOMENCLATURES DES ACTES

Les nomenclatures listent des actes sans donner d'indication sur leur contenu réel. Ainsi les actes
médicaux ont été décomposés selon la typologie suivante, qui indique plus le mode d'exercice que
le contenu :
– C : consultation de généraliste ;
– CS : consultation de spécialiste ;
– V : visite ;
– K : acte de chirurgie ;
– Z : acte de radiologie ;
– B : acte de biologie.
Il n'y a aucune indication du contenu réel de la consultation ou de la visite. C'est ce qui a amené à
construire une nouvelle classification beaucoup plus précise en 2005 : la CCAM, classification com-
mune des actes médicaux, qui code les actes techniques réalisés quel que soit le mode d'exercice,
en ville ou à l'hôpital (tableau 4.17). Cette innovation porte sur l'ensemble des actes techniques
médicaux remboursés par l'assurance-maladie. Elle permet une comparaison des actes effectués
dans le privé et le public, et une meilleure connaissance des actes en ville, secteur le moins connu
Tableau 4.17. Un extrait de la nomenclature.

TARIFS CONVENTIONNELS DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES EN FRANCE MÉTROPOLITAINE À COMPTER DU 1er JANVIER 2011
Actes et majorations Tarifs (€) Règles de cumul

C : consultation au cabinet 23,00
CS : consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié en 23,00

médecine générale
MCG : majoration de coordination secteur 1 3,00 C, CS
RMT : rémunération spécifique annuelle pour un patient en ALD 40,00

secteur 1
V : Visite à domicile 23,00
VS : visite à domicile par le médecin spécialiste qualifié en médecine 23,00

générale
MD : majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée 10,00 V, VS
MDN : majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée de 38,50 V, VS

nuit de 20 h 00 à 0 h 00 et de 6 h 00 à 8 h 00
MDI : majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée de 43,50 V, VS

nuit de 0 h 00 à 6 h 00
MDD : majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée de 22,60 V, VS

dimanche et jours fériés
ID : indemnité forfaitaire de déplacement pour des actes effectués à 3,50

domicile autres que la visite
Source : site Ameli de l'assurance-maladie.
88
Santé et économie
jusqu'ici. Pour être en capacité de construire cette nomenclature fine des actes techniques, il a fallu
disposer de données sur l'activité, ce qu'a permis le PMSI (programme de médicalisation des sys-
tèmes d'information) et la construction d'un système d'information dans le champ de la santé. Une
CCAM clinique est attendue pour la fin de l'année 2012.
44
■ TARIFS CONVENTIONNELS
L'histoire des conventions médicales, autrement dit des textes régissant les relations médecins/
assurance-maladie, est mouvementée. En voici un aperçu :
– 1re convention signée en 1960 : elle est départementale donc inégale, et facultative, autrement dit
peu de médecins y adhèrent. La couverture sociale reste très partielle ;
– 1re convention nationale signée en 1971 ; la couverture des soins de ville devient correcte, l'im-
mense majorité des médecins passe sous statut conventionné, les consultations et visites sont
enfin remboursées9 ;
– lors de la nouvelle convention de 1975, mise en place les TSAP, tableaux statistiques d'activité des
praticiens, relevé du nombre d'actes destiné à repérer les médecins aux pratiques hors normes.
Déjà, l'assurance-maladie cherche à contenir ses dépenses et à empêcher des abus ;
– création du secteur 2 en 1980 afin de lever la tension existante entre l'assurance-maladie refusant
des revalorisations tarifaires et les syndicats médicaux les réclamant. Alors que le principe même
de la couverture sociale suppose des tarifs conventionnels identifiés, cette acceptation d'hono-
raires libres ouvre la voie au retour des tarifs libres revendiqués par une partie de la profession,
ceux dont la clientèle dispose de revenus suffisants ;
– gel du secteur 2 décidé par les pouvoirs publics en 1989. Seuls les médecins déjà à honoraires libres
peuvent continuer sous ce statut, tous les nouveaux médecins doivent s'installer en secteur 1 ;
– à partir des années quatre-vingt-dix, achoppement des négociations pour chaque convention sur
des blocages récurrents (les tarifs en particulier) ;
– conclusion de la dernière convention en date le 26 juillet 2011 et publiée au JO du 25 sep-
tembre 2011. Signée par trois syndicats de médecins libéraux (CSMF, MG, SML : respectivement
Confédération des syndicats médicaux français, Syndicat des médecins généralistes et Syndicat
des médecins libéraux), elle est présentée par ses promoteurs comme « marquant un tournant
majeur dans les relations entre les médecins et l'assurance-maladie. Elle s'attache à conforter
l'accès aux soins pour tous, à faire progresser la qualité des soins et la prévention, et à moderniser
et simplifier les conditions d'exercice » 10. À l'évidence, les conventions sont maintenant devenues
beaucoup plus que le seul accord sur les nomenclatures et les tarifs, pour prendre la forme d'un
texte régissant toutes les dimensions de l'exercice de la médecine de ville en libéral. On peut poin-
ter la détermination affichée dans la convention pour renforcer l'accès aux soins en améliorant la
répartition de l'offre de soins et en autorisant les dispenses d'avance de frais aux patients qui en
ont le plus besoin. On y lit également la préoccupation vis-à-vis des dépassements d'honoraires
excessifs et des « reste à charge ».
Deux outils sont proposés pour améliorer la répartition de l'offre :
– une option « démographie » destinée aux médecins exerçant dans un groupe ou un pôle de santé
afin qu'ils s'engagent à rester 3 ans et à permettre la continuité et la permanence des soins ;
– et une autre option « santé solidarité territoriale », pour inciter les médecins à la solidarité géo-
graphique vis-à-vis des zones repérées en risque de pénurie. En adhérant à l'option le médecin
s'engage à exercer au minimum 28 jours par an dans une des zones où les besoins en implantation
de professionnels de santé ne sont pas satisfaits. Dans ces deux cas, les médecins reçoivent une
aide en contrepartie de laquelle ils doivent pratiquer les tarifs dits opposables (secteur 1).
9. Seuls quelques-uns, on l'a dit plus haut, choisissent de rester non conventionnés ou obtiennent le DP, droit permanent
à dépassement.
10. Extrait de la présentation de la convention sur le site de l'assurance-maladie :
(http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/votre-convention/nouvelle-convention-medicale.php). Le texte
intégral est disponible en téléchargement à cette adresse.
89
La rémunération des médecins libéraux s'appuie dorénavant sur trois piliers :

– la rémunération à l'acte, principe fondateur de l'exercice libéral ; dans l'attente de la mise en place
de la CCAM clinique, des consultations à haute valeur ajoutée de santé publique sont instituées ;
– la rémunération forfaitaire permettant de rémunérer certaines activités correspondant à l'engage-
ment des professionnels dans des domaines comme la prise en charge ou l'accompagnement de
pathologies chroniques ou la prise en compte de tâches administratives ;
– la rémunération à la performance, versée en fonction de l'atteinte d'objectifs de santé publique
et d'efficience destinée à se développer pour l'ensemble des spécialités et pour l'ensemble des
médecins qui le souhaitent.
La nomenclature et les tarifs des soins infirmiers sont indiqués dans l’encadré 4.2.
Encadré 4.2
Nomenclature et tarifs des soins infirmiers
La nomenclature des actes infirmiers distingue deux types d'actes :
– AMI : actes médicaux infirmiers classiques tels que pansements ou injections ;
– AIS : actes infirmiers de soins tels que toilette, hygiène, garde à domicile ou prévention.
La signature d'une nouvelle convention nationale de la profession en 2007 s'est accompagnée
d'une hausse des tarifs infirmiers en juillet 2007 puis en avril 2009. Le tarif des actes en AMI
(soins courants) est passé de 2,90 à 3, puis 3,15 €, et celui des actes en AIS de 2,40 à 2,50, puis
2,65 €. L'indemnité forfaitaire de déplacement a été majorée de 2 à 2,20, puis 2,30 € et la majo-
ration du dimanche est passée de 7,62 à 7,80, puis 8 €.
Depuis le 1er janvier 2008, une franchise de 0,50 € par acte est appliquée ; elle est plafonnée à
2 € par jour et à 50 € par an (y compris franchises sur les actes des autres auxiliaires médicaux,
les médicaments et les transports).
Parmi les prestations versées par le régime général, les AMI représentent 45 % des prestations ;
viennent ensuite les AIS avec 36 % des prestations, puis les frais de déplacement avec 19 % des
prestations.
Financer les soins hospitaliers,

des réformes successives
Le système hospitalier a connu trois modes de financement successifs, prix de journée, budget
global et T2A.
■ FINANCEMENT AU PRIX DE JOURNÉE PRÉFECTORAL

Le principe est simple : il est fixé un tarif unique pour la journée d'hospitalisation, quel qu'en soit le
contenu, par une sorte de prix unique. Le problème vient de ce que les coûts, eux, sont variables
durant un séjour. On peut représenter sur la figure 4.22 le problème posé au gestionnaire de l'éta-
blissement, qui perd de l'argent sur les premiers jours du séjour, et en gagne ensuite. Le système
est donc qualifié d'inflationniste puisqu'il pousse à allonger le séjour pour des motifs budgétaires et
non médicaux, jusqu'à récupérer en deuxième moitié de séjour les pertes initiales. La recherche de
rentabilité conduit à des durées de séjour longues.
Ce mode de financement était très simple : les hôpitaux recevaient leurs patients ; chaque journée
valant un certain prix, ils adressaient ensuite la facture (prix × nombre de journées réalisées) à
l'assurance-maladie. Il a été abandonné en 1984 dans les hôpitaux publics et PSPH, alors qu'il était
90
Coût,
prix
Santé et économie
4 4
Prix de
journée
Coût
Jours
Fig. 4.22 Le prix de journée, ou le calcul de la durée de séjour en fonction de critères comptables.
maintenu dans le secteur lucratif, créant ainsi un avantage comparatif pour les seconds, alors que
la contrainte budgétaire était introduite dans le public. C'est en 1998 qu'il est abandonné égale-
ment dans le secteur privé. Il reste aujourd'hui encore le mode de financement des établissements
médico-sociaux.
■ PASSAGE AU BUDGET GLOBAL EN 1984 : DOTATION GLOBALE

DE FONCTIONNEMENT – DGF
Le principe : passer du post-paiement (le fait de payer après-coup, lorsque l'acte est réalisé) au pré-
paiement, c'est-à-dire définir avant l'exercice le budget autorisé pour l'année. Ce mode de rémuné-
ration est celui qui prévaut dans tout établissement public français, lycées, collectivités locales, etc.
La fixation du premier budget a posé problème. Il a été calculé en s'appuyant sur le coût des jour-
nées réalisées l'année précédente, mais ce faisant une prime a été versée aux plus dépensiers
puisque ceux qui allongeaient le plus les séjours ont reçu un budget global plus important que les
autres. Ce mode de paiement, choisi initialement pour éviter que l'assurance-maladie ne se trouve
devant le fait accompli, présente le défaut majeur de perpétuer les inégalités, et finalement de
financer à l’ « aveugle » les établissements. Les agences régionales ont clairement eu pour missions
de réduire les disparités entre établissements, disparités héritées de la mise en route de ce mode
de financement.
On peut dire avec le recul que la DGF a introduit, brutalement sans doute, la contrainte budgétaire
dans les hôpitaux, amenant les gestionnaires à rationaliser les dépenses, certains diront à les ration-
ner, avec une efficacité certaine vue du côté des financeurs : on a observé une cassure nette dans
le rythme de croissance des soins hospitaliers dans la consommation médicale, ainsi qu'une baisse
durable de la durée moyenne des séjours.
■ TARIFICATION À L'ACTIVITÉ, TAA OU T2A

Ce nouveau mode de financement part de l'inconvénient majeur du budget global : il faut financer
selon l'activité faite et pas à l'aveugle sans savoir ce qui est réellement réalisé. Historiquement, ce
mode a été pensé à partir de groupes homogènes de séjours, groupes construits à partir de l'analyse
de l'activité hospitalière, des coûts moyens ayant été identifiés par pathologie. À partir de ce travail,
la « tarification à l'acte » devenait possible. Elle part aussi d'une volonté d'unifier le financement des
établissements de santé publics et privés, ce qui était attendu par beaucoup pour réduire les inégali-
tés. Ce mode de financement pose question puisqu'en s'appuyant sur des coûts moyens, il pénalise
les établissements aux coûts élevés qu'il incite à réduire, ce qui est légitime si les surcoûts résultent
de gaspillages et moins s'ils ont une explication réelle. Des financements forfaitaires ont été intro-
duits pour valoriser les missions d'intérêt général remplies en particulier par les hôpitaux du secteur
91
public et impossibles à financer à l'activité (recherche, formation, etc.). Ce financement est critiqué
par les établissements publics qui dénoncent une mise en concurrence entre établissements par le
biais de la T2A. On peut ajouter enfin qu'à l'heure où l'on tente de diminuer le poids du paiement à
l'acte en ville, le basculement de l'hôpital vers cette tarification à l'acte peut sembler contradictoire.
– La tarification à l'activité a été introduite en 2004 dans les établissements publics et privés PSPH,
financés antérieurement par dotation globale, et en 2005 dans les établissements privés à but
lucratif jusqu'alors rémunérés par des prix de journée et des forfaits techniques (forfait de salle
d'opération par exemple). La T2A rémunère l'activité de soins produite dans les disciplines de MCO
quels que soient le statut de l'établissement et le type d'activité (hospitalisation complète, par-
tielle, à domicile, structure de dialyse), à l'exception des hôpitaux locaux et des centres hospitaliers
de Mayotte et de Saint-Pierre et Miquelon. Le périmètre de la T2A a été élargi aux établissements
militaires (service de santé des armées – SSA) depuis le 1er janvier 2009 et aux établissements de
Guyane (avec une mise en œuvre progressive aboutissant en 2018) depuis le 1er janvier 2010.
– Concernant les autres disciplines (SSR, psychiatrie et long séjour), elles sont appelées à connaître
un mode de financement similaire à la T2A, mais demeurent pour l'instant financées selon un
mode différent, qu'il s'agisse d'établissements publics et privés PSPH (DAF) ou d'établissements
privés à but lucratif (facturation de prix de journée).
Le nouveau président de la République élu en 2012 s'est engagé à revoir le mode de financement
des hôpitaux (encadré 4.3).
Encadré 4.3
Le financement des soins hospitaliers
Pour définir l'enveloppe globale allouée chaque année à l'ensemble du champ hospitalier, l'ob-
jectif national des dépenses d'assurance-maladie (Ondam, cf. infra) présente depuis 2006 deux
sous-objectifs hospitaliers distincts selon le mode de financement qui génère ces dépenses :
– les dépenses des établissements de santé relevant de la tarification à l'activité,
– et les autres dépenses relatives aux établissements de santé (figure 4.23).
SCHÉMA La décomposition de l’ONDAM hospitalier en 20091
ONDAM
hospitalier
69 106 millions d’euros
(M€)
Champ T2A
Hors
(MCO – tous
champ T2A
secteurs)
17 701 M€
51 405 M€
ODMCO MIGAC
43 727 M€ 7 678 M€
Publics et privés
à but non lucratif Privés à but
(ODAM) lucratif
AC MERRI et
15 460 M€
autres MIG
Forfaits
Part tarifs OQN
annuels USLD DAF
(GHS, PSY/SSR
(services Médicaments 1 185 M€ 14 275 M€
suppléments, 2 241 M€
d’urgences, et DMI
dialyse,
prélèvements 4 019 M€
HAD, etc.)
d’organes)
38 502 M€
1 206 M€
Fig. 4.23 La décomposition de l'Ondam hospitalier en 2009.

Source : Drees, Comptes nationaux de la santé 2010.
92
Santé et économie
Ce second sous-objectif agrège les dépenses de psychiatrie et de SSR, celles des ex-hôpitaux
locaux, des unités de soins de longue durée (USLD), mais aussi certaines dépenses non régu-
lées ainsi que celles du fonds de modernisation des établissements publics et privés (FMESPP)
44
intégré dans l'Ondam la même année.
Ondam : objectif national des dépenses d'assurance-maladie ; FMESPP : Fonds de moder-
nisation des établissements de santé publics et privés ; ODMCO : Objectif national des
dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique ; MIGAC : Missions d'intérêt général et d'aide
à la contractualisation ; MERRI : Missions d'enseignement, recherche, référence et innova-
tion ; MIG : Missions d'intérêt général ; AC : Aide à la contractualisation ; DMI : Dispositifs
médicaux implantables ; USLD : Unité de soins de longue durée ; DAF : Dotation annuelle de
financement ; OQN PSY/SSR : Objectif national quantifié, psychiatrie et soins de suite et de
réadaptation.
La seconde composante est constituée par la dotation finançant les MIGAC (missions d'in-
térêt général et d'aide à la contractualisation) dont l'objet, défini par l'article L162-22-13
du code de la sécurité sociale, est de financer les engagements des établissements figurant
dans leurs contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM – art. L6114-2 du code SP). En
conséquence, cette dotation est en premier lieu destinée à financer les activités ne pouvant se
traduire en prestations de soins individualisées et tarifables. Il s'agit de financer des missions
comme la recherche ou l'enseignement (missions d'enseignement, recherche, référence et
innovation – MERRI) et des missions d'intérêt général (MIG) fixées par arrêté qui consomment
71 % des MIGAC en 2010.
– La dotation MIGAC finance des activités de soins identifiables, mais dispensées à certaines
populations spécifiques (détenus par exemple).
– La dotation d'aide à la contractualisation (AC, 29 % de la dotation MIGAC en 2010) finance
les autres engagements pris par les établissements dans les CPOM (Contrats pluriannuels
d'objectifs et de moyens). Cette dotation a été conçue de manière à financer ponctuellement
et temporairement les établissements de santé afin qu'ils puissent mettre en œuvre les adap-
tations de l'offre de soins, les orientations visant à améliorer la qualité des soins, les priorités
nationales ou locales en matière de politique sanitaire, ainsi que pour accompagner la montée
en charge du modèle de financement T2A.
La maîtrise des dépenses de santé,

mission impossible ?
Pourquoi maîtriser les dépenses de santé ? Cette question n'est plus véritablement discutée
aujourd'hui alors qu'elle l'était lors de l'introduction de cette politique dans les années quatre-
vingt. La question est celle du déficit de la sécurité sociale, dont sa branche maladie. Ce déficit
existe de façon récurrente depuis l'origine, mais la gestion du déficit est un sujet politique très
débattu. Un déficit occasionnel ne pose pas problème, c'est la répétition du déficit chaque année
qui augmente la dette et crée un risque à terme. Éviter un déficit quel qu'il soit suppose soit
d'augmenter les recettes soit de diminuer les dépenses, ou les deux. Or, il est admis généralement
qu'il existe un consensus sur l'impossibilité d'augmenter les prélèvements obligatoires (mais des
contestations existent, qui rappellent qu'il suffirait d'ajuster les recettes aux dépenses). D'autre
part, les comptes de la santé montrent une hausse continue des dépenses, dont les facteurs sont
connus. L'ensemble amène les pouvoirs publics et une grande partie des décideurs à considérer
que le levier principal d'action se situe côté dépenses. D'où la politique de maîtrise. S'y ajoutent
depuis des années des critiques sur l'absence de régulation du système, ou de biais dans les
comportements, des consommateurs de soins en particulier. Ces débats sortent du cadre de cet
ouvrage, nous ne les développerons pas.
93
■ MODALITÉS GÉNÉRALES D'ACTION

Comment maîtriser les dépenses de santé ? Nous distinguerons les modalités générales d'action sur
la demande et sur l'offre des plans successifs.
Action sur la demande

En application du modèle du marché, l'action sur les prix peut être déclinée de multiples façons :
– créer puis augmenter le ticket modérateur (au nom explicite) afin qu'une part du coût des soins
reste à la charge du patient et qu'ainsi il perçoive mieux la dépense ;
– créer le forfait hospitalier11 ;
– instaurer des franchises comme dans la deuxième moitié des années 2000 ;
– baisser le taux de remboursement des médicaments voire les sortir du remboursement…
La limite essentielle à cette action sur la demande pratiquée avec régularité depuis des décennies
tient aux résultats déjà évoqués : la spécificité des soins, l'élasticité-prix probablement proche de
zéro, l'asymétrie d'information, etc., qui invalident dans une large mesure l'action réelle des prix sur
la demande. L'observation des comptes de la santé montre bien une hausse quasi inexorable de la
consommation, quelles que soient les mesures instaurées sur les prix.
Le principal objectif de l'action sur la demande tient dans une conception pragmatique : tout bas-
culement vers une part croissante de financement par les malades (et vers les mutuelles) allège le
poids de la sécurité sociale, donc limite ses dépenses.
Action sur l'offre

Cette action porte à la fois sur les volumes de l'offre et sur ses prix. L'action sur les volumes vise
deux objectifs : une répartition équitable des personnels et des équipements sur le territoire et un
contrôle global des « capacités » afin d'éviter un emballement des actes. Les études en géographie
de la santé ont en effet confirmé l'existence d'une relation entre le nombre d'offreurs présents sur
un territoire donné et le niveau de la consommation de soins correspondants.
Le contrôle des volumes de l'offre passe essentiellement par l'encadrement du nombre de lits, ou
de l'installation d'équipements lourds dans le secteur hospitalier via la carte sanitaire déployée
dans les années soixante-dix, remplacée depuis par les schémas régionaux d'organisation sanitaire
(SROS). En ville, l'action sur le numerus clausus (nombre de médecins) encadre l'offre (cf. supra), non
sans poser de problème. L'absence de régulation de la répartition sur le territoire est dorénavant au
cœur de nombreux débats et tentatives d'action des pouvoirs publics.
L'action sur les prix de l'offre, en France, a été développée dès 1945 en adoptant le principe géné-
ral de prix administrés, pour les soins de ville (tarifs conventionnels), à l'hôpital mais aussi pour
les médicaments. L'optique et les prothèses dentaires forment l'essentiel des produits restés hors
encadrement des prix, ainsi que les médicaments en vente libre (sans prescription), et plus tard les
honoraires médicaux du secteur 2. Le principal danger lorsqu'on agit sur les prix des soins ou des
biens vient de la tentation forte des offreurs de compenser l'encadrement des prix par une hausse
des quantités, comme on a pu le voir en particulier dans le cas du médicament.
Devant l'efficacité limitée de l'action sur les volumes et les prix de l'offre, c'est plus globalement le
comportement des offreurs qui a été ciblé, par l'introduction à partir de 1993 de la maîtrise médi-
calisée des dépenses, nouveau concept signifiant une maîtrise gérée par les médecins eux-mêmes
plutôt qu'autoritairement par les gestionnaires. Depuis 20 ans, le débat maîtrise comptable versus
maîtrise médicalisée se poursuit. Il y a maîtrise comptable lorsqu'une enveloppe limite le mon-
tant des soins, mais maîtrise médicalisée lorsqu'un médecin traitant est amené à prescrire ou non
l'accès à un spécialiste.
11. Le forfait hospitalier avait été conçu dans les années 80 afin de retirer du coût des soins remboursés par l'assurance-
maladie la partie hôtelière de l'hospitalisation. Depuis, ayant été augmenté à plusieurs reprises, il peut être assimilé à une
franchise.
94
Évolution des plans de maîtrise
des dépenses de santé
Santé et économie
44
La fréquence des plans s'est progressivement accélérée, pour autant ceux-ci ont toujours existé.
Retenons quelques aspects marquants :
– les politiques jusqu'aux années quatre-vingt : ticket modérateur et action prix-volumes. Les
plans de maîtrise jusqu'aux années quatre-vingt ont toujours utilisé les mêmes outils, principale-
ment la hausse du ticket modérateur pour freiner la consommation. Sans succès ;
– la rupture du début des années quatre-vingt-dix : maîtrise comptable, maîtrise médicalisée et
qualité. Les outils nouveaux se trouvent d'abord dans la convention médicale de 1993, qui pour la
première fois introduit un mécanisme d'enveloppe des soins de ville (outil de maîtrise comptable),
mais des enveloppes indicatives, sans contrainte véritable. Elle crée également les références
médicales opposables (RMO), outils destinés à encadrer la prescription médicale en se référant
aux acquis scientifiques indiscutables12 ;
– une étape marquante : le plan Juppé du 15 novembre 1995 (ordonnances de février et avril
1996). Ce plan, qui devait initialement réformer les différentes branches de la sécurité sociale
(famille et retraite incluses) n'a finalement concerné que la branche maladie suite aux mouve-
ments sociaux qu'il a déclenchés. Trois résultats majeurs en sont issus :
• les lois de financement de la sécurité sociale, dorénavant votées par le Parlement chaque
automne, qui fixent en particulier l'Ondam dans ses différentes déclinaisons. Avant ces lois, le
Parlement n'était pas consulté sur ce budget de la sécurité sociale pourtant bien supérieur au
budget de l'État voté au même moment,
• l'introduction d'une démarche qualité à l'hôpital au travers des procédures d'accréditation, avec
la création d'une agence dédiée, l'Anaes (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en
santé),
• la possibilité d'expérimenter des filières de soins, afin de décloisonner le système de santé.
Depuis, on peut considérer que les systèmes de santé et d'assurance-maladie, indéfectiblement liés,
vivent des réformes permanentes. Chaque année, les lois de financement introduisent de nouveaux
mécanismes, affinent les objectifs à atteindre, et pas à pas continuent de réformer le système.
La loi Douste-Blazy de 2004 confirme l'importance du concept de parcours de soins donnant
un rôle d'orientation au médecin vis-à-vis de ses malades. Est ainsi reconnue la difficulté, pour
ne pas dire l'impossibilité pour le malade d'être l'acteur principal de ses choix de soins du fait de
son défaut d'information. Le médecin traitant, choisi par ses malades, reçoit mission d'aiguillage
de ceux-ci, si bien que lorsqu'un malade consulte « hors parcours » un professionnel de sa propre
initiative, il est sanctionné par un moindre remboursement (− 10 %). On a donc un système bancal
qui, d'un côté veut inciter les malades à rester dans ce parcours, de l'autre avantage les médecins
dont la clientèle sort du parcours. En outre, la plupart des médecins traitants (sans véritable recon-
naissance) sont des généralistes, la plupart des bénéficiaires de la liberté tarifaire hors parcours
sont des spécialistes. Depuis 2006, le parcours de soins est totalement entré en vigueur, seuls les
dentistes, pédiatres, gynécologues et ophtalmologistes restent en accès libre. Quelques années
plus tard, il en ressort une complexification des tarifs, une faible visibilité pour les patients soucieux
de comprendre.
Cette loi marque également un retour de balancier dans les cibles des politiques de maîtrise, moins
centrées sur les médecins et de nouveau plus sur la demande, confortant l'importance de la respon-
sabilisation des malades par les franchises qui vont là se multiplier : d'abord 1 € sur les consultations
(qui s'ajoutent, cela a peu été dit, au ticket modérateur), puis 0,50 € sur les boîtes de médicaments
12. Plus de 250 RMO existent. Elles définissent le plus souvent ce qu'il n'y a pas lieu de faire : « Il n'y a pas lieu de réaliser
plus de trois échographies lors d'une grosses normale », ou « Il n'y a pas lieu de prescrire un antibiotique lors d'une angine
virale ».
95
et les actes paramédicaux, et 18 € à l'hôpital sur les actes lourds (plus de 98 €). Ces franchises,
parfois remboursables, vont faire augmenter le poids des assurances et mutuelles complémentaires,
qui vont être amenées à augmenter à leur tour leurs tarifs pour pouvoir rembourser tout ou partie
de ces franchises. Cette politique est considérée comme l'un des facteurs majeurs de la hausse du
« reste à charge » depuis 10 ans, avec la multiplication des dépassements d'honoraires, aboutissant
au début des années 2010 à des renoncements aux soins avérés et inquiétants. C'est dans le même
esprit de « responsabilisation des malades » que le contrôle des arrêts maladie a été renforcé alors
que la plupart de ces actes relèvent de prescription médicale. La maîtrise des dépenses ne peut en
aucun cas se focaliser sur le malade, un consommateur bien particulier (cf. supra).
Soucieux de « mettre un pilote dans l'avion », la réforme de 2004 a construit une nouvelle gouver-
nance permettant de clarifier les rôles après des plans et réformes ayant plutôt brouillé les cartes.
Qui fait quoi ?
– Recentrage des compétences de l'État sur les principes fondateurs : solidarité, universalité, égalité ;
plus la responsabilité de piloter la santé publique et la préparation des lois de financement de la
sécurité sociale (PLFSS).
– Création de la Haute autorité de santé (HAS) chargée de l'expertise scientifique et labellisation
(médicaments, site Internet, etc.).
– Redéfinition des compétences de l'assurance-maladie rénovées : inscription des actes et presta-
tions sur les listes de remboursements, détermination de leurs tarifs et taux de remboursement ;
création de l'UNCAM (Union nationale des caisses d'assurance-maladie) pour coordonner les diffé-
rents régimes.
– Reconnaissance du rôle et de la place des organismes complémentaires par la création de l'Union
nationale des organismes d'assurance-maladie complémentaires (UNOCAM) pour dialoguer avec
l'UNCAM ; élaboration d'une aide à la souscription d'une complémentaire, et rédaction d'un cahier
des charges des complémentaires.
Le dossier médical personnel (DMP) reste un sujet serpent de mer donnant un sentiment d'inachevé.
Tous les ministres de la Santé qui se sont succédé ces dernières années ont annoncé l'arrivée de ce
DMP pour tous les assurés sociaux… et le résultat tarde. Qu'apportera ce dossier lorsqu'il sera enfin
généralisé ? Un meilleur suivi du patient, un accès unifié à l'information pour coordonner les soins,
la limitation des soins redondants, une qualité des soins améliorée et des économies substantielles
en évitant les gaspillages.
Une nouvelle loi a fait date en 2009, la loi Bachelot, de son vrai nom loi Hôpital, patients, santé et
territoire, ces quatre termes constituant les quatre grands titres du texte. Cette loi est présentée à
plusieurs reprises dans cet ouvrage, nous ne faisons donc ici que la citer pour mémoire. La loi HPST
est-elle une loi de « maîtrise des dépenses » ? Elle n'a pas été conçue ni présentée directement
comme telle, mais plutôt comme une démarche de modernisation du système de santé. C'est entre
les lignes que l'on peut y lire une volonté de maîtrise des dépenses par la confirmation d'instruments
déjà mis en place.
Pour terminer ce chapitre sans qu'il soit possible de clore la réflexion, on peut proposer quelques
pistes de discussion.
– La hausse des dépenses de santé est-elle inéluctable ? D'aucuns considèrent que la croissance
continue des dépenses prouve le défaut de régulation, d'autres alertent sur les tendances lourdes
qui expliquent la hausse, en premier lieu le vieillissement de la population et la poursuite du pro-
grès médical…
– Peut-on réformer le système de façon « définitive » ? Les réformes ont été permanentes, on l'a dit,
devant la nécessité d'ajuster à tout moment le budget. Certains ambitionnent pourtant encore de
trouver des mécanismes régulateurs durables…
– Où sont les sources possibles d'économie dans le système ? Pour certains, ce sont les gaspillages
largement imputés aux consommateurs. Pour d'autres, davantage les défauts de coordination et
de pilotage des malades dans un système de soins encore trop éclaté aux offreurs souvent isolés…
Le sujet est loin d'être épuisé !
96
L'essentiel
Santé et économie
– L'économie est un système, l'ensemble des activités qui permettent de satisfaire les besoins éco-
44
nomiques :
• la macroéconomie, qui analyse des phénomènes globaux de l'économie et propose des agrégats,
permet d'appréhender le poids de la santé dans l'économie nationale ;
• la microéconomie comporte un ensemble d'analyses situées au niveau des « unités élémen-
taires » que sont les agents économiques et en analyse les comportements.
– Fondée par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945, la sécurité sociale couvre trois « risques »
essentiels, la maladie, la famille et la vieillesse, en autant de branches pour les gérer. La CNAM gère
la branche maladie et celle des accidents du travail, la CNAF gère la branche famille, et la CNAV
gère la branche vieillesse.
– Le chômage s'étant développé plus tard, la création d'un système d'assurance le concernant inter-
vient à la fin des années 1950 ; ajouté à la sécurité sociale, on obtient ainsi les assurances sociales.
– Les assurances complémentaires facultatives (mutuelles, retraites complémentaires, etc.) viennent
s'ajouter aux assurances obligatoires dites aussi « de base ». L'ensemble ainsi obtenu est précisé-
ment ce que l'on nomme le système de protection sociale.
– La protection sociale désigne donc l'ensemble des mécanismes de couverture des principaux
« risques » de l'existence, dans les domaines de la maladie, la famille, la vieillesse et le chômage.
Les dépenses de prestation sociale ont représenté 620,8 Mds € en 2010, soit 32,1 % du PIB.
– La dépense courante de santé, qui regroupe l'ensemble des activités consacrées à la santé en
2010, a atteint 234 Mds €, tous financeurs confondus. Cette somme importante se décompte en
trois parties essentielles mais très inégales, la CMT, de 178,4 Mds €, les « autres dépenses indivi-
duelles » pour à peine 30 Mds € et les dépenses collectives pour 23,4 Mds €. La CMT comporte la
CSBM (174,9 Mds €) et la prévention individuelle (3,4 Mds €).
– La prévention occupe une part très faible puisqu'aux 3,4 Mds € de prévention individuelle (méde-
cine scolaire, du travail, PMI, etc.) on ajoute les 2,4 Mds € de prévention collective (campagnes de
sensibilisation contre le tabac, pour le dépistage, etc.), soit un total de seulement 5,8 Mds € : 2,5 %
de la dépense courante de santé.
– La CSBM représente les trois quarts de la dépense courante de santé. Cet agrégat mesure d'une
part les soins (hospitaliers et de ville ou ambulatoires) et d'autre part les biens qui sont de deux
types : les médicaments et les « autres » (lunettes, prothèses dentaires et autres biens).
– Trois principaux financeurs de la CSBM interviennent : la sécurité sociale (sa branche maladie), les
organismes de couverture complémentaire et les ménages. En 2010, on peut retenir la répartition
globale suivante :
• 75,8 % pour la sécurité sociale ;
• 13,5 % pour les complémentaires, qui se répartissent en trois groupes : les mutuelles (non lucra-
tives, pour 7,5 %), les assurances privées (lucratives, pour 3,6 %) et les institutions de prévoyance
(en entreprise, paritaires et non lucratives, pour 2,5 %) ;
• 9,4 % pour les ménages, c'est le « reste à charge ».
– La couverture sociale des dépenses est très inégale selon le type de consommation, d'assez haut
niveau pour les soins hospitaliers mais beaucoup plus réduite pour les soins de ville et les médicaments.
– La consommation de soins infirmiers en ville (infirmières libérales et centres de santé) s'élève à 5,5
Mds € en 2010, soit une hausse de 7,2 % en valeur par rapport à 2009, après + 9,4 % entre 2008
et 2009. Les soins infirmiers à l'hôpital sont comptabilisés dans les soins hospitaliers. Le nombre
d'actes en ville (croissance dite en volume) a sensiblement augmenté en 2009 et 2010 (respective-
ment + 5,5 et + 6,5 %).
– Le niveau des dépenses de santé de chaque pays est fortement corrélé à sa richesse estimée
par le PIB : plus un pays est riche, plus ses habitants consomment des soins et dépensent pour
97
la recherche ou la formation des personnels. Mais les résultats obtenus sur la santé, en termes
d'espérance de vie en particulier, ne sont pas directement corrélés avec les moyens mis en œuvre.
– Le secteur santé rassemble plus d'un million de professionnels de santé au sens strict, regrou-
pant les quatre professions médicales (médecins, pharmaciens, dentistes et sages-femmes), et
les professions paramédicales (infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, psycho
motriciens, ergothérapeutes, pédicures-podologues, orthoptistes, manipulateurs en radiologie,
etc.). Parmi les professions de santé, les infirmières constituent le groupe le plus nombreux avec
près de 516 000 personnes.
– Les offreurs de soins sont aussi les demandeurs du fait des « prescriptions médicales ».
L'indépendance des deux acteurs n'existe pas. Et le consommateur de soins n'est pas un consom-
mateur comme les autres, il n'est pas celui qui à la fois ressent le besoin, choisit entre plusieurs
produits pour le satisfaire puis paie.
– En France, du fait du financement socialisé des dépenses de santé, les prix ne sont déterminés ni
par le marché concurrentiel ni par le marché endogène comme en situation de monopole ; ils sont
formés hors marché, ce sont des prix administrés (tarifs conventionnels).
– L'état de santé (la morbidité) reste le principal facteur de consommation médicale, qui explique
une très forte concentration des dépenses : les plus malades réalisent la plus grosse part de
la consommation. Selon une enquête du Credes de 1999, 5 % des malades réalisaient 47 % des
dépenses, ou 10 % en faisaient 70 %. Cette concentration sur les pathologies les plus lourdes et
longues justifie l'existence de mécanismes de prise en charge des coûts.
– La consommation est plus importante aux deux extrémités de la vie : nourrissons et personnes
âgées ; les femmes consomment plus de soins de ville que les hommes, les hommes consommant
plus de journées d'hospitalisation ; les catégories ouvrières (en particulier peu qualifiées) consom-
ment surtout des soins hospitaliers, tandis que les catégories de cadres et professions libérales
consomment plus de soins de spécialistes ; la consommation de soins des personnes sans couver-
ture sociale est nettement inférieure à celle des assurés sociaux.
– La France, comme d'autres pays en 1945, a fait le choix de la solidarité pour garantir la santé de sa
population, selon un principe simple : bénéficier selon ses besoins, contribuer selon ses moyens.
– Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l'auto-
nomie administrative et financière, soumis au contrôle de l'État ; les établissements privés de santé
peuvent être soit à but lucratif, soit à but non lucratif. La loi HPST introduit une nouvelle catégorie :
celle des établissements privés d'intérêt collectif. Cette catégorie se substitue de manière géné-
rale à celle des établissements privés à but non lucratif ainsi qu'à celle des établissements privés
PSPH. Au 31 décembre 2009, on dénombre 2 751 établissements disposant de capacités d'accueil :
966 établissements publics, 734 établissements privés d'intérêt collectif, 1 051 établissements
privés à but lucratif.
– En ville, les soins infirmiers procèdent de la même organisation que les soins médicaux, les profes-
sionnels peuvent exercer en cabinet libéral ou comme salarié d'un centre de santé. La tarification
se fait majoritairement à l'acte, selon des tarifs conventionnels, mais aussi avec des dépassements
d'honoraires.
– La T2A a été introduite en 2004 dans les établissements publics et privés PSPH, financés antérieu-
rement par dotation globale, et en 2005 dans les établissements privés à but lucratif jusqu'alors
rémunérés par des prix de journée et des forfaits techniques (forfait de salle d'opération par
exemple). La T2A rémunère l'activité de soins produite dans les disciplines de MCO quels que
soient le statut de l'établissement et le type d'activité (hospitalisation complète, partielle, à domi-
cile, structure de dialyse).
– Concernant la maîtrise des dépenses de santé : on distingue les modalités générales d'action sur
la demande et sur l'offre. L'action sur la demande cible le prix, modérateur de la demande habi-
tuellement, ce qui n'est pas évident dans le cas de la santé. L'action sur les prix peut être déclinée
de multiples façons : créer puis augmenter le ticket modérateur afin qu'une part du coût des soins
reste à la charge du patient et qu'ainsi il perçoive mieux la dépense ; augmenter le forfait hospita-
lier ; baisser le taux de remboursement des médicaments voire les sortir du remboursement, etc.
98
Santé et économie
L'action sur l'offre est menée par une répartition équitable des personnels et des équipements sur
le territoire et un contrôle global des « capacités » afin d'éviter un emballement des actes. Devant
l'efficacité limitée de l'action sur les volumes et les prix de l'offre, c'est plus globalement le com-
portement des offreurs qui a été ciblé, par l'introduction à partir de 1993 de la maîtrise médicalisée
44
des dépenses, nouveau concept signifiant une maîtrise gérée par les médecins eux-mêmes plutôt
qu'autoritairement par les gestionnaires.
– La loi Douste-Blazy de 2004 confirme l'importance du concept de parcours de soins donnant un
rôle d'orientation au médecin vis-à-vis de ses malades. Depuis 2006, le parcours de soins est
totalement entré en vigueur, seuls les dentistes, pédiatres, gynécologues et ophtalmologistes
restent en accès libre. Quelques années plus tard, il en ressort une complexification des tarifs, une
faible visibilité pour les patients soucieux de comprendre.
99
État de santé et priorités
L'état de santé en chiffres

La santé en France
5 5
■■■ ÉTAT DE SANTÉ GLOBAL
Il est bon pour les Français. L'espérance de vie à la naissance est, en 2010, de 84,6 ans pour les
femmes et de 78,1 ans pour les hommes. Ces chiffres continuent de progresser et l'écart entre
hommes et femmes diminue.
L'espérance de vie à 65 ans est la plus élevée d'Europe (en 2010 femmes : 22,8 ans ; hommes :
18,6 ans). Les femmes vivent plus longtemps mais aussi plus longtemps avec des incapacités. L'écart
entre espérance de vie à la naissance et espérance de vie à 65 ans chez les hommes s'explique par
l'importance de la mortalité prématurée.
Les grandes causes de mortalité ont évolué et quand on considère la mortalité à âge comparable,
la première cause de décès est maintenant représentée par les tumeurs avant les maladies cardio
vasculaires (tableau 5.1).
■■MORTALITÉ PRÉMATURÉE
Représentée par les décès avant 65 ans, elle est plus importante en France que dans les autres
pays européens. Ces décès avant 65 ans représentent 20 % des décès et les {3/4} surviennent chez
des hommes. Les causes sont les tumeurs, les morts violentes (accidents, suicides, etc.) et les
maladies cardiovasculaires. Un tiers de ces décès seraient réduits en l'absence de comportements
à risques (tabac, alcool, conduites dangereuses). Dans les 10 dernières années, certaines de ces
pathologies ont diminué : celles liées à l'alcool, les accidents de la circulation et le sida. En revanche
les tumeurs du larynx, des bronches, du poumon ont augmenté chez les femmes et sont restées
stables chez les hommes ; les suicides n'ont pas diminué (10 000 décès par an).
■■VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION
Il aboutit à une augmentation des problèmes de santé. Les maladies cardiovasculaires, les tumeurs,
le diabète augmentent et sont à l'origine de la majorité des décès. À 90 ans, 75 % des personnes sont
prises en charge pour une affection de longue durée.
Les troubles sensoriels sont fréquents, tant ceux de la vision : presbytie mais aussi cataracte, rétino
pathie diabétique, dégénérescence maculaire liée à l'âge, que ceux de l'audition : presbyacousie.
Ces troubles sont trop rarement dépistés. Non corrigés, ils aboutissent à l'isolement de la personne
âgée voire à une dépression.
La maladie d'Alzheimer touche actuellement 800 000 personnes, les différents plans de santé
publique sur le sujet ont fait progresser le diagnostic et la prise en charge précoces. Le dernier a mis
l'accent sur la recherche et sur l'aide aux aidants.

101
Tableau 5.1. Les principales causes de mortalité en France métropolitaine en 2008.

Nombre de décès Taux standardisés*
Causes de décès Variations**
Total Hommes Femmes Total
2000–2008 (%)
Tumeurs 158 261 92 412 65 849 174,2 − 10
Maladies de l'appareil 146 663 68 278 78 385 129,0 − 23

Circulatoire
Causes externes 37 038 22 406 14 632 44,3 − 21
Symptômes et états 36 840 16 490 20 350 36,6 +2

mal définis
Maladies de l'appareil 32 676 17 190 15 486 28,4 − 21

respiratoire
Maladies 19 462 8 569 10 893 18,0 − 11

endocriniennes,
nutritionnelles et
métaboliques
Maladies infectieuses 10 638 5 273 5 365 10,4 − 17

et parasitaires
* Taux de décès pour 100 000 standardisés par âge.

** (Taux 2008 – Taux 2000) × 100/Taux 2000.
Source : InsermcépiDc.
Les douleurs chroniques et les incapacités fonctionnelles sont plus fréquentes avec l'âge ; à 85 ans,
70 % des hommes et 80 % des femmes déclarent des limitations fonctionnelles ; 20 % d'entre eux ont
des limitations sévères empêchant l'autonomie (se lever, se laver, se nourrir).
L'ostéoporose atteint la moitié des femmes de plus de 80 ans, le risque est celui de fracture notam
ment du col du fémur, qui augmente la mortalité chez les personnes âgées mais également les
incapacités. La prévention des chutes est particulièrement importante.
La dépendance est en lien direct avec le vieillissement ; le nombre de personnes de plus de 75 ans
augmentera de 25 % d'ici 2025, atteignant 6,6 millions. Parmi celles qui ont plus de 80 ans, plus
de 10 % sont dépendantes. Pour améliorer la prise en charge de la perte d'autonomie, il faut prévoir
l'adaptation de l'habitat avec le développement des emplois à domicile, ainsi que la médicalisation
d'un nombre plus important de structures d'accueil pour personnes âgées.
■■SANTÉ PERÇUE
Elle est mesurée par des enquêtes auprès des ménages à leur domicile (enquête décennale santé
de l'Insee) ou bien par des enquêtes téléphoniques telles que les baromètres santé. Elles montrent
que les hommes à âge égal se sentent en meilleure santé que les femmes et que la fréquentation
de l'hôpital est majoritairement féminine. Cependant audelà de 64 ans, ce sont surtout les hommes
qui sont hospitalisés.
■■DESCRIPTION DES PRINCIPAUX DÉTERMINANTS OU ÉTATS PATHOLOGIQUES

Elle est faite à partir des éléments du tableau de bord des 100 objectifs de la loi de santé publique
de 2004, dont le suivi a été réalisé annuellement par la Drees.
Alcool
La consommation annuelle moyenne d'alcool par habitant est en baisse (12,4 L/habitant), cependant
la France reste parmi les pays les plus consommateurs d'alcool en Europe. Quatre adultes sur 10 ont
une consommation d'alcool à risques (3/10 une alcoolisation ponctuelle et 1/10 une alcoolisation
chronique). Le calcul de la dose consommée fait appel à une unité alcool (UA) définit par 10 grammes
d’alcool pur. Un verre de vin usuel (10 cc à 12°) représente 1 unité d’alcool (UA) ; c’est le cas éga
lement de 25 cc de bière à 5 %, ou de 3 cc d’une boisson alcoolisée à 40° type whisky ou rhum.
Les recommandations nationales limitent la consommation à 2 UA par jour pour les femmes, 3 pour
les hommes, et à 4 pour des consommations occasionnelles ; 1 jour par semaine sans alcool est
recommandé. Les artisans/commerçants, les ouvriers non qualifiés et les agriculteurs sont les plus
102
La santé en France
exposés au risque chronique. Citons aussi le cas particulier des femmes cadres qui déclarent une
consommation à risque ponctuel, beaucoup plus élevée que les autres catégories professionnelles.
Enfin le phénomène d'alcoolisation excessive ponctuelle chez les jeunes (binge drinking en anglais,
5 5
il s’agit d’un mode de consommation excessif de grandes quantités de boissons alcoolisées sur une
courte période de temps, où l'état d'ivresse est recherché rapidement) reste encore modéré en
France mais fait l'objet d'attention particulière et de mesures de prévention.
Tabac
Le nombre de fumeurs réguliers a diminué de 2000 à 2005 puis a augmenté de nouveau, notamment
chez les femmes. En 2010,26 % des femmes et 32,4 % des hommes de 15 à 75 ans déclarent fumer
régulièrement. Les chômeurs comptent 50 % de fumeurs quotidiens. Le tabagisme au cours de la
grossesse diminue (21 % en 2003 contre18 % en 2010) cette tendance est particulièrement marquée
chez les femmes diplômées. Les conséquences en termes d'augmentation de l'incidence du cancer
du poumon chez les femmes sont actuellement enregistrées.
Surpoids et obésité
La prévalence de la surcharge pondérale augmente partout dans le monde en raison de l'augmenta
tion des apports alimentaires et de la sédentarité. En France, l'obésité concerne environ 15 % de la
population. Elle est inégalement répartie, plus fréquente dans les populations de bas niveau socioéco
nomique et chez les femmes. Après avoir beaucoup progressé pendant les années quatrevingtdix,
l'obésité se stabilise. On peut penser que les efforts conduits en matière de politique nutritionnelle y
ont contribué (Plan national nutrition santé PNNS). L'obésité a des conséquences mesurables sur l'inci
dence des maladies cardiovasculaires du diabète et, dans une moindre mesure, de certains cancers.
Autres déterminants de l'environnement

De nombreux éléments de l'environnement peuvent influer sur la santé. La toxicité de certains
est démontrée (monoxyde de carbone, plomb), pour d'autres l'effet reste hypothétique (ondes
électromagnétiques).
– La pollution atmosphérique (dioxyde de soufre et d'azote, ozone, particules) a des effets à court et
long terme sur la santé, les effets sont respiratoires et cardiaques, pouvant entraîner des décès chez
les personnes fragiles. Cette pollution est due au trafic routier et aux industries. Après avoir considé
rablement baissé dans les dernières décennies, un plateau est enregistré depuis les années 2000.
– Dans l'air intérieur, le monoxyde de carbone (CO) est un élément qui tue encore une centaine
de personnes par an, à cause d'appareils de chauffage mal réglés et de ventilation obstruée en
période de grand froid.
– La qualité de l'eau de distribution, qui est un problème majeur dans les pays en développement, est satis
faisante en France (qualité bactériologique et chimique). Les pesticides en taux trop élevés dans certaines
régions d'agriculture et d'élevage montrent une évolution plutôt favorable quoique encore perfectible.
Maladies infectieuses
Elles sont encore responsables d'une grande partie de la morbidité. Souvent banales elles peuvent être
graves chez les personnes fragiles (personnes âgées, immunodéprimées, atteintes de maladies chroniques).
– La vaccination permet un contrôle voire une élimination de certaines maladies infectieuses (ex : variole,
poliomyélite, diphtérie). Malheureusement en France, la couverture vaccinale n'est pas optimale, notam
ment pour le vaccin rougeole, rubéole oreillons (ROR), expliquant l'actuelle épidémie de rougeole.
– Le développement des résistances bactériennes aux antibiotiques est un problème qui
mérite une prescription raisonnée des traitements antibiotiques en ville comme à l'hôpital. Les
actions mises en œuvre (Plan pour la maîtrise de l'antibiorésistance) semblent commencer à por
ter leurs fruits.
– Les infections associées aux soins sont en baisse. Les trois localisations les plus fréquentes sont
l'infection urinaire (sonde urinaire), l'infection respiratoire haute et l'infection du site opératoire.
Pour cette dernière, l'incidence a baissé de près de 30 % dans les dernières années, suggérant un
impact positif du Programme national de lutte contre les infections nosocomiales.
103
– La tuberculose est concentrée en France dans la région parisienne et en Guyane, touchant par
ticulièrement les populations nées à l'étranger. La suspension de l'obligation vaccinale par le BCG
depuis 2007 ne semble pas avoir eu d'effet sur l'incidence de la maladie.
– Le sida fait l'objet de traitements efficaces pour retarder l'apparition des symptômes et contrô
ler la maladie qui devient chronique. L'incidence du sida a diminué ; elle est mesurée à 2,2 pour
100 000 en 2009, ce qui fait de la France un des pays les plus touchés d'Europe, notamment au
niveau des départements français d'Amérique. La découverte de nouvelles séropositivités a baissé
sauf dans la population des hommes homosexuels.
– Les hépatites B et C, notamment dans leur forme chronique, sont des maladies graves conduisant
à des décès prématurés (autour de 65 ans et plus tôt s'il existe une comorbidité avec le VIH ou une
alcoolisation excessive) par cirrhose ou carcinome du foie. La prévention, la vaccination antiVHB
(virus de l'hépatite B), et le dépistage sont nécessaires. Les indications de traitement, liées à l’exis
tence de lésions hépatiques sont en pleine évolution avec l’arrivée de nouveaux médicaments très
actifs, notamment pour le virus de l’hépatite C.
– Les infections respiratoires en collectivité sont un problème en augmentation : grippe chez les per
sonnes âgées en établissements, bronchiolites à VRS (virus respiratoire syncytial) dans les collectivités
d'enfants. La vaccination quand elle existe et les mesures universelles d'hygiène sont à privilégier.
Maladies chroniques, dont les tumeurs

– Les tumeurs sont devenues la première cause de mortalité en France (30 % des décès, 4/10e des
décès prématurés). La survie s'améliore avec les progrès thérapeutiques et avec la précocité du
diagnostic, en particulier pour les cancers accessibles au dépistage.
– Le cancer du sein est le premier cancer de la femme en termes de mortalité (24,4 décès pour
10 000) et de mortalité prématurée. La mortalité est en décroissance mais l'incidence (nombre de
nouveaux cas détectés) en augmentation. Le programme national de dépistage pour les femmes de
50 à 74 ans est généralisé et 74 % des femmes de cette classe d'âge disent avoir eu au moins une
mammographie. Le taux de couverture est plus bas dans les classes sociales les moins favorisées.
– Le cancer du col de l'utérus est en décroissance ; le dépistage par frottis cervicovaginal repère non
seulement les cancers mais aussi les lésions précancéreuses. Une meilleure couverture du dépistage
pourrait permettre de diminuer encore l'incidence ; la mise en place d'un dépistage organisé, actuel
lement à l'étude, semble pouvoir y contribuer. La vaccination antipapillomavirus aura également un
impact positif sur la diminution de l'incidence mais elle devra rester couplée au dépistage par frottis.
– Le mélanome, tumeur cutanée grave voire mortelle, enregistre depuis les années quatrevingts
une augmentation de son incidence, liée aux expositions solaires répétées.
– Le cancer colorectal est parmi les localisations les plus fréquentes de cancer, à la 3e place chez
l'homme et à la 2e place chez la femme. La mortalité est diminuée par un diagnostic précoce. Le dépis
tage, organisé par recherche de sang dans les selles (Hemoccult) de 50 à 74 ans, est généralisé depuis
2008 mais la couverture est encore trop faible pour pouvoir espérer une baisse de la mortalité.
– Le cancer de la prostate est le plus fréquent chez l'homme, et son diagnostic est en augmentation
tandis que la mortalité diminue. Un dépistage organisé n'est pas aujourd'hui recommandé par la HAS.
Le dosage du PSA (antigène prostatique spécifique) peut contribuer au diagnostic et au suivi de l’évolu
tion mais il n’est pas aujourd’hui recommandé par la HAS car un dosage normal n’exclut pas l’existence
d’un cancer (faux négatif) et un taux élevé n’est pas forcément synonyme de cancer (faux positif) :
sa fiabilité est insuffisante. En outre, l’intérêt d’un dépistage organisé est controversé car il n’a pas été
montré de réduction de mortalité mais plutôt un risque de surdiagnostic ou de surtraitement.
Diabète
La prévalence du diabète augmente. En 2009, 4,4 % de la population, soit 2,9 millions de personnes
sont atteintes de diabète traité par antidiabétiques oraux ou insuline. Cette maladie est ellemême à
l'origine d'autres pathologies : infarctus du myocarde, cécité, insuffisance rénale chronique, artério
pathie pouvant aboutir à des amputations (orteils, pied, membre inférieur)
La prévalence de la maladie est plus importante dans tous les départements d'outremer et s'explique par
des facteurs génétiques ainsi que par le changement rapide de mode de vie (alimentation, sédentarité).
104
La santé en France
Aujourd'hui l'adéquation de la surveillance des personnes diabétiques aux bonnes pratiques cli
niques telles que définies par la HAS est insuffisante.
Maladies cardiovasculaires
5 5
C'est la 2e cause de décès en France après les tumeurs, la 1re chez les femmes. La prévention passe
par la réduction du surpoids et de l'obésité, de la consommation de sel et d'alcool et par la prise en
charge des dyslipidémies et de l'hypertension artérielle (HTA).
Les cardiopathies ischémiques (infarctus du myocarde) représentent {1/4} de la mortalité cardio
vasculaire (37 700 décès en 2008). Celleci diminue régulièrement depuis les années soixantedix
grâce aux actions de prévention.
Les maladies cérébrovasculaires sont une cause importante de décès et de handicap. Les accidents
vasculaires cérébraux (AVC) ont été responsables de 32 000 décès en 2008, et de 10 000 séjours
hospitaliers. Ces chiffres sont stables.
L'HTA et l'hypercholestérolémie sont des facteurs de risques majeurs. Entre 18 et 74 ans, 31 % de la
population est hypertendue et le contrôle des chiffres tensionnels est insuffisant.
Asthme
C'est une affection d'origine multifactorielle : facteurs génétiques, d'allergie, d'environnement, de
mode de vie. Sa prévalence augmente tandis que les taux d'hospitalisation pour asthme diminuent
car la prise en charge en amont s'améliore. En France, 9 % des enfants présentent un asthme.
Maladies psychiques
Ce terme recouvre des états variés : troubles mineurs tels qu'une dépression passagère, maladies
sévères et durables (psychoses chroniques) ou troubles aigus avec passage à l'acte (suicides).
Ces troubles ont des conséquences sur la vie sociale et professionnelle et sont la première cause de
reconnaissance d'invalidité (cf. « Politique de santé mentale » chapitre 5).
Santé des enfants et des jeunes

En France, les enfants sont en bonne santé comme en témoignent les taux de mortalité, notamment
infantile (3,7 ‰) (enfants de moins d'un an) qui est dans la moyenne de l'Europe des 15. Les accidents
de la vie courante (suffocations, intoxications, noyades, autres accidents en dehors des accidents de la
route), principale cause de mortalité, ont diminué en particulier chez les filles ; il en est de même pour la
fréquence du surpoids et de l'obésité ; l'état buccodentaire s'est amélioré. Les progrès dans ces différents
domaines sont probablement à mettre en rapport avec les politiques de prévention mises en œuvre.
Chez les jeunes, l'importance de la date du début des comportements à risques doit être souli
gnée. La consommation quotidienne de tabac a diminué tant chez les garçons que chez les filles
et concerne 30 % de la population. L'âge de la première expérimentation du tabac s'est stabilisé
autour de 13 ans {1/2} après avoir diminué. Pour l'alcool, la consommation régulière à l'âge de
17 ans est plus élevée chez les garçons que chez les filles et les ivresses répétées (au moins 3 par an)
concernent {1/4} des jeunes. De plus à 17 ans, plus de 40 % des jeunes ont expérimenté le cannabis.
Par ailleurs, tant chez les enfants que chez les jeunes, la couverture vaccinale est insatisfaisante,
notamment pour la rougeole et l'hépatite B.
■■INÉGALITÉS TERRITORIALES ET SOCIALES DE SANTÉ

Tous les indicateurs de santé (mortalité et morbidité) font apparaître un gradient selon la catégorie
professionnelle et le niveau d'études. Ce sont généralement les mêmes populations qui cumulent
les facteurs défavorables (faible revenu, peu de diplômes, travail pénible et/ou polluant, logement
dégradé, bruit etc.). Ces facteurs diminuent selon la hiérarchie sociale sans effet de seuil et défi
nissent le « gradient social de santé » .
L'écart d'espérance de vie à 35 ans entre ouvrier et cadre est de 7 ans chez les hommes et 3 ans chez
les femmes. Cette inégalité se double d'inégalités dans le nombre d'années vécues en bonne santé.
Ces inégalités se voient dès l'enfance. Ainsi si l'on considère l'état buccodentaire ou l'obésité, il
existe une différence entre les enfants d'ouvriers ou de cadres. Les campagnes de prévention, même
si elles conduisent à une amélioration globale, laissent persister ces différences ou les creusent.
105
Les inégalités territoriales existent et montrent la fragilité du nord de la France et des départe
ments d'outremer par rapport au sud de la France et à l'ÎledeFrance où la mortalité est plus
faible (figure 5.1 de la mortalité par régions) ; elles recoupent en partie les inégalités sociales de
santé.
Métropole Guadeloupe
N
W E
50 km
20 mi
Guyane
200 km
200 mi
Réunion
100 km
50 mi
Martinique
Légende
Ensemble
100 km 89 à 88.1 50 km
100 mi 20 mi
88.1 à 98.2
98.2 à 108.3
108.3 à 118.3
118.3 à 130
Fig. 5.1 Mortalité gènèrale par région : indices comparatifs sur la période 2007–2009.
Carte issue de SCORE-Santé www.scoresante.org. Source : Inserm CépiDc – Exploitation : Fnors.
■■SANTÉ AU TRAVAIL
Les conditions de travail influencent l'état de santé, la longévité et la qualité de vie à l'arrêt de
l'activité. Les contraintes du travail telles que le travail de nuit, le travail répétitif ou physiquement
exigeant, ou l'exposition à des produits toxiques conduisent à une moins bonne santé après 50 ans ;
ainsi 23 % des personnes de 50 à 59 ans ayant été exposées à ces facteurs ont des limitations d'acti
vité, à comparer à 14 % chez les quinquagénaires non exposés.
Les indicateurs de la loi de santé publique de 2004 objectivent les accidents routiers au travail, les
contraintes articulaires, les expositions aux nuisances sonores et aux produits cancérigènes.
106
Loi de santé publique du 9 août 2004
La santé en France
La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 (LSP) a été un jalon important de la
5 5
construction de la santé publique en France. Depuis 1902 c'est la première loi entièrement consa
crée au sujet. La loi est quinquennale et révisable, elle comprend 5 titres et une annexe.
Le titre 1 définit la politique de santé publique en déclinant ses différents champs qui sont listés
dans le premier article (encadré 5.1) ; elle comporte la lutte contre les épidémies, la prévention des
maladies et la qualité et la sécurité du système de soins, mais également de manière plus nouvelle
l'amélioration de la qualité de vie et la lutte contre les inégalités. Enfin le premier champ est l'obser
vation et la surveillance qui permettra la connaissance de l'état de santé et l'évaluation des actions
menées.
Encadré 5.1
La politique nationale de santé : article L1411-1 du code
de la santé publique (extrait)
La politique de santé publique concerne :
– la surveillance et l'observation de l'état de santé de la population et de ses déterminants ;
– la lutte contre les épidémies ;
– la prévention des maladies, des traumatismes et des incapacités ;
– l'amélioration de l'état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades,
handicapées et des personnes dépendantes ;
– l'information et l'éducation à la santé de la population ;
– l'identification et la réduction des risques éventuels pour la santé liés à des facteurs d'envi-
ronnement, de conditions de travail, d'alimentation, etc. ;
– la réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de
l'accès aux soins et aux diagnostics sur l'ensemble du territoire ;
– la qualité et la sécurité des produits de santé ;
– l'organisation du système de santé et sa capacité à répondre aux besoins de prévention et de
prises en charge des maladies et handicaps ;
– la démographie des professions de santé et leur formation.
Le Haut conseil de la santé publique fait des propositions d'objectifs quantifiés pour améliorer
l'état de santé de la population et évalue les objectifs nationaux et les plans mis en place pour
les atteindre ; la conférence nationale de santé assure la concertation sur les thèmes de santé ; le
comité national de santé publique coordonne les actions des différents ministères concernés par la
politique de santé.
Les éléments de la mise en œuvre au niveau régional (programmes régionaux de santé) sont prévus ;
ils seront modifiés par la loi HPST de juillet 2009, qui crée les agences régionales de santé.
Le titre 2 met en place les instruments d'intervention :
– l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) qui voit ses missions redéfi
nies (cf. infra) ;
107
– les groupements régionaux de santé publique qui seront intégrés aux ARS ;
– les programmes de santé nationaux ou régionaux de santé, la politique vaccinale, la politique de
réductions des risques en faveur des usagers de drogues sont traités.
Le titre 3 modernise le système de veille, d'alerte et de gestion des situations d'urgence sanitaire :
– l'InVS voit ses missions et ses modes d'intervention reprécisés (cf. « Agences de sécurité sani
taires » chapitre 7), notamment en matière d'alerte sanitaire et de contribution à la gestion des
situations de crise sanitaire. Les informations nécessaires lui sont transmises à cette fin ;
– les établissements de santé se dotent d'un plan blanc en cas d'afflux de patients ou de victimes en
cas de catastrophe.
Le titre 4 traite des objectifs et de la mise en œuvre des plans de santé publique ; il aborde la lutte
contre le cancer et crée l'Institut national du cancer (INCa) qui en coordonne les actions. Pour la
politique santé et environnement, un plan quinquennal de prévention des risques pour la santé liés
à l'environnement est prévu.
Le titre 5 envisage la recherche et la formation en santé. L'école des hautes études en santé
publique est créée (EHESP) et remplace l'école nationale de santé publique. Elle assure la formation
des personnes amenées à exercer des fonctions de direction, de gestion, d'inspection et de contrôle
dans les domaines médicaux ou médicosociaux ; elle dispense un enseignement supérieur de santé
publique et contribue à la recherche.
L'annexe de la loi est d'une importance majeure, elle suit un raisonnement de santé publique et
définit le cadre de référence d'une politique dans ce domaine.
L'objectif est de préserver ou restaurer l'état de santé de la population par des actions complé
mentaires à deux niveaux : individuel (comportements de santé, diagnostic et traitement en cas de
maladie) et collectif (environnement physique social, économique et culturel, accès aux dispositifs
de prévention et de soins).
Les principes d'élaboration d'une politique de santé sont rappelés (encadré 5.2). L'appréciation de
l'importance d'un problème de santé est fondée d'une part sur son retentissement en termes de
morbidité et mortalité évitables, limitations fonctionnelles, qualité de vie et d'autre part sur l'impor
tance donnée à ce momentlà par la société aux différents problèmes. La loi de santé publique de
2004 définit pour les cinq années de la loi, des objectifs quantifiés à atteindre, au nombre de 100 ;
ils couvrent l'ensemble des champs de la santé et constituent un tableau de bord de la santé. Ils
concernent les déterminants de la santé, tels l'alcool, le tabac ou la nutrition et les pathologies, telles
les tumeurs ou les pathologies cardiovasculaires ; l'ensemble des domaines visés par la loi fait l'objet
de l’encadré 5.3, qui propose également quelques exemples d'objectifs quantifiés à atteindre dans
les 5 ans.
La loi prévoit également cinq plans stratégiques 2004–2008 qui représentent les priorités pour la
période :
– le plan national de lutte contre le cancer ;
– le plan national de lutte pour limiter l'impact de la violence, des comportements à risques et des
conduites addictives ;
– le plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé des facteurs d'environnement ;
– le plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies
chroniques ;
– le plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares.
Ces plans ont été mis en œuvre sur la période à l'exception du « plan violences » qui a seulement
conduit à des actions, sans plan structuré. Ils ont fait l'objet d'une évaluation par le HCSP dont les
propositions ont pu permettre de guider l'élaboration du plan suivant, notamment pour le plan can
cer et le plan concernant les maladies rares.
108
Encadré 5.2
Les 9 principes à suivre pour l'élaboration d'une politique
La santé en France
5 5
de santé (annexe de la loi de 2004 relative à la politique
de santé publique)
– Principe de connaissance : les objectifs sont définis et les actions sont choisies en tenant
compte des meilleures connaissances disponibles.
– Principe de réduction des inégalités : la définition des objectifs et l'élaboration des plans
stratégiques doivent systématiquement prendre en compte les groupes les plus vulnérables.
– Principe de parité : prendre en compte les spécificités de la santé des hommes et de la santé
des femmes.
– Principe de protection de la jeunesse : systématiquement prendre en compte l'améliora-
tion de la santé des nourrissons, des enfants et des adolescents.
– Principe de précocité : privilégier les actions les plus précoces possibles sur les détermi-
nants de la santé pour éviter la survenue ou l'aggravation de leurs conséquences.
– Principe d'efficacité économique : le choix s'appuie sur l'analyse préalable de leur efficacité
et des ressources nécessaires.
– Principe d'intersectorialité : les stratégies d'action coordonnent autant que nécessaire les
interventions de l'ensemble des secteurs concernés pour atteindre un objectif défini.
– Principe de concertation : la discussion des objectifs et l'élaboration des plans doivent com-
porter une concertation avec les professionnels de santé, les acteurs économiques et le milieu
associatif.
– Principe d'évaluation : les objectifs de santé et les plans stratégiques doivent comporter dès
leur conception les éléments qui permettront de faire l'évaluation des actions menées.
Encadré 5.3
Loi de santé publique de 2004, les 29 thématiques
des 100 objectifs de l'annexe et 3 exemples
d'objectifs quantifiés
– Alcool
– Tabac
– Nutrition et activité physique
– Santé et travail
– Santé et environnement
– Iatrogène
– Résistance aux antibiotiques
– Douleur
– Précarité et inégalités
– Déficiences et handicap
– Maladies infectieuses
– Santé maternelle et périnatale
– Tumeurs malignes
▼
109
▼ Encadré 5.3
Loi de santé publique de 2004, les 29 thématiques
des 100 objectifs de l'annexe et 3 exemples
d'objectifs quantifiés
– Pathologies endocriniennes
– Affections neuropsychiatriques
– Maladies des organes des sens
– Maladies cardiovasculaires
– Affection des voies respiratoires
– Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI)
– Pathologies gynécologiques
– Insuffisance rénale chronique (IRC)
– Troubles musculo-squelettiques
– Affections d'origine anténatale
– Maladies rares
– Affections buccodentaires
– Violences
– Troubles du langage oral ou écrit
– Reproduction, contraception, IVG (interruption volontaire de grossesse)
– Santé des personnes âgées
Trois exemples d'objectifs quantifiés

– Objectif : Obésité : réduire de 20 % la prévalence du surpoids et de l'obésité (IMC [indice
de masse corporelle] > 25 kg/m2) ; chez les adultes : passer de 42 % en 2003 à 33 % en 2008
(objectif PNNS). Indicateurs : IMC de la population adulte (18 ans et plus).
– Objectif : Réduire la proportion de séjours hospitaliers au cours desquels survient un événe-
ment iatrogène de10 % à 7 % d'ici à 2008. Indicateurs : Proportion de séjours hospitaliers au
cours desquels survient un événement iatrogène.
– Objectif : Suicide : réduire de 20 % le nombre de suicides en population générale d'ici à 2008
(passer d'environ 12 000 à moins de 10 000 décès par suicide par an). Indicateurs : Incidence
des suicides par tranches d'âge en population générale.
Le HCSP a également évalué l'atteinte des 100 objectifs de la loi de santé publique. Dans son rapport
rendu en 2010, il constate que près de la moitié des objectifs n'est pas aujourd'hui quantifiable faute
d'indicateurs ou de systèmes d'information pour les mesurer. Parmi les objectifs mesurables, la
moitié est atteinte de manière globale ou partielle ; {1/4} a une tendance favorable ; reste {1/4} pour
lequel on ne peut pas mesurer de tendance ou celleci est défavorable.
À l'issue de ce travail, le HCSP propose de garder le principe fondateur d'un tableau de bord d'objec
tifs quantifiés pour la prochaine loi de santé publique et fait des propositions techniques d'améliora
tion sur les indicateurs et les systèmes d'information.
Début 2012, la loi quinquennale de santé publique de 2004 n'a pas été révisée.
110
Le système de santé en France
La santé en France
5 5
Structures de santé publique
■ INSTANCES DE SANTÉ PUBLIQUE CRÉÉES PAR
LA LOI DE SANTÉ PUBLIQUE DU 9 AOÛT 2004
Cette loi, décrite précédemment, a mis en place les outils nécessaires à la conduite d'une politique
qui en matière de santé publique doit être fondée scientifiquement, multisectorielle, élaborée en
concertation avec les acteurs et évaluée.
Comité national de santé publique (CNSP)

C'est un comité interministériel réunissant les différents services de l'État concernés par la santé
publique (ex : écologie, éducation nationale, justice, etc.) et l'assurancemaladie pour coordonner les
actions dans le domaine de la prévention et de la sécurité sanitaire. Il est présidé par le ministre de la
Santé, représenté par le directeur général de la santé. Les agences de sécurité sanitaire participent à
ce comité.
Haut conseil de la santé publique (HCSP)

C'est une instance d'expertise au service des ministères pour les aider à la définir des politiques de
santé, notamment de sécurité sanitaire et de prévention, en lien avec les agences. Il a la mission
d'évaluation des plans de santé. Son expertise est également mobilisée pour aider à la gestion des
risques sanitaires. Tous ses avis sont publics et disponibles sur le site www.hcsp.fr.
Le HCSP est composé de 125 experts, organisés en six commissions spécialisées : Maladies trans
missibles, Maladies chroniques, Risques liés à l'environnement, Sécurité des patients, Prévention
éducation et promotion de la santé et Évaluation stratégie et prospective.
Le HCSP édite annuellement des recommandations en matière de vaccinations (calendrier vacci
nal) grâce au Comité technique des vaccinations, et des recommandations aux voyageurs grâce au
Comité technique des maladies liées aux voyages.
Les agences sanitaires et les directions d'administration centrale du ministère de la Santé sont
membres de droit de l'instance.
Conférence nationale de santé (CNS)

C'est un lieu de concertation de la politique de santé. Elle formule des avis sur les plans et pro
grammes de santé ; elle est garante du droit des usagers et élabore un rapport annuel sur le sujet à
l'attention du ministre. Ses travaux sont publics.
Elle est composée de 120 membres et organisée en huit collèges qui représentent les usagers, les
acteurs de la prévention, les offreurs de service de santé, les collectivités territoriales, la protection
sociale, les organismes de recherche et les acteurs économiques. Dans chaque région il existe une
conférence régionale de santé et de l'autonomie. Cellesci siègent à la CNS.
Les agences sanitaires et les directions d'administration centrale du ministère de la Santé sont
membres de droit de l'instance.
■■ORGANISMES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

L'ensemble du dispositif est composé des agences de sécurité sanitaire (description dans le cha
pitre 7) dont les contours ont régulièrement évolué depuis le début de leur mise en place dans
les années 1990.
111
■■AUTRES ORGANISMES DE SANTÉ PUBLIQUE

Haute autorité de santé (HAS)
Créé en 2004, c'est une autorité publique scientifique indépendante. Elle compte plus de 400 agents
et mobilise de surcroît des experts externes.
Elle évalue l'intérêt médical des médicaments, des dispositifs médicaux et des actes professionnels.
Elle donne des avis sur la pertinence de leur remboursement par l'assurancemaladie et réévalue la
liste des affections de longue durée (dont les soins sont intégralement remboursés).
La HAS élabore des recommandations de bonne pratique, définissant les soins les plus adaptés
pour une pathologie donnée en l'état actuel des connaissances. Elle élabore des guides de prises en
charge pour les ALD destinés aux professionnels d'une part et aux patients d'autre part.
La HAS est garante des conditions assurant la qualité des soins ; pour cela elle délivre des certifica
tions aux établissements de santé après une procédure de visites évaluant le fonctionnement par
rapport à un référentiel et des accréditations aux professionnels, notamment pour les professions
dites « à risques » (anesthésie, obstétrique).
La HAS a une mission d'information des professionnels de santé et du grand public et met en place
une procédure volontaire de certification des sites d'information sur la santé. Enfin la HAS donne un
avis que l'ARS doit obligatoirement suivre sur les projets de coopération entre professionnels (déve
loppement dans « Loi HPST du 21 juillet 2009 »).
Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES)

Établissement public administratif, sous tutelle du ministère de la Santé et créé en 2002 (loi droit des
malades et qualité du système de santé), il compte 140 agents. En matière de prévention, éducation
et promotion de la santé, l'INPES a trois missions essentielles : la conduite de programmes natio
naux, l'expertise et le développement de l'éducation pour la santé en établissant des programmes
de formation. De plus depuis 2004, l'INPES doit participer à la gestion des situations d'urgence,
notamment en diffusant des messages sanitaires.
Les programmes nationaux concernent les consommations à risques, la nutrition, les maladies infec
tieuses, l'environnement et la santé.
Institut national du cancer (INCa)

C'est la seule structure dédiée à une pathologie ; son statut est celui d'un groupement d'intérêt
public (GIP) entre l'État et les acteurs du domaine tels que l'assurancemaladie, les fédérations hos
pitalières, les grandes associations (ligue contre le cancer, association de recherche sur le cancer)
et les institutions de recherche (Inserm, CNRS [Centre national de la recherche scientifique]). Cent
soixantedix personnes y travaillent.
Ses missions sont l'observation et la surveillance du cancer en lien avec l'InVS, la définition de
référentiels de bonne pratique avec la HAS, la mise en œuvre, le financement et la coordination
d'actions de recherche avec l'Inserm et le CNRS. L'INCa a un rôle d'information sur le cancer auprès
des professionnels et du public.
■■ARTICULATION DES STRUCTURES

Le système des agences est complexe.
Leur mise en place a été progressive, leur logique de création n'est pas uniforme : soit par milieu
(ex : environnement, médicaments), soit par pathologie (ex : cancer) ou enfin par mission transversale
(ex : prévention pour l'INPES) ; ceci a pu engendrer des recoupements de missions et aboutir à des
décisions de regroupement, à titre d'exemple, l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environne
ment et du travail (Afsset) a fusionné avec celle de l'alimentation (Afssa), pour devenir l'ANSES en 2010.
Les instances de sécurité sanitaire et de santé publique sont de statut juridique différent, allant de
l'absence de personnalité morale du HCSP jusqu'à l'autonomie totale de la HAS, en passant par le
statut le plus courant, celui d'établissement public administratif.
112
Néanmoins toutes travaillent pour l'amélioration de la santé de la population et l'implication de
l'État, ici du ministère de la Santé, est constante et importante.
Le tableau 5.2 résume les principales caractéristiques (statut et missions) des agences de sécurité
La santé en France
5 5
sanitaire et santé publique.
Tableau 5.2. Statut, missions et tutelle des agences de sécurité sanitaire et de santé publique.
Sigle Agences Missions Statut Tutelle
Agence de la Encadrement, évaluation, Établissement public Ministère chargé
biomédecine contrôle et administratif de la Santé
communication dans le
domaine du prélèvement
et de la greffe,
de la procréation,
de l'embryologie et de la
génétique humaine
ANSES Agence nationale Contribution à la sécurité Établissement public Ministères chargés

de sécurité sanitaire sanitaire humaine dans administratif de la Santé, de
de l'alimentation, les domaines de l'Agriculture, de
de l'environnement l'environnement, l'Environnement,
et du travail du travail et de du Travail et de la
l'alimentation, protection Consommation
de la santé des animaux
et des végétaux
ANSM Agence nationale de Évaluation et police Établissement public Ministère chargé

sécurité du médicament sanitaire pour tous les administratif de la Santé
et des produits de santé produits de santé et les
produits cosmétiques
EFS Établissement français Garantie de Établissement public Ministère chargé

du sang l'autosuffisance administratif de la Santé
nationale en produits
sanguins labiles dans
des conditions de
sécurité et de qualité
optimales
EPRUS Établissement de Réponse aux situations Établissement public Ministère chargé

préparation et de de catastrophe, administratif de la Santé
réponse aux urgences d'urgence ou de menace
sanitaires sanitaires graves sur le
territoire national
ou à l'étranger
HAS Haute autorité de santé Appui des professionnels Autorité publique Aucune
de santé pour indépendante à
l'amélioration de leurs caractère scientifique
pratiques et
accompagnement de la
décision publique
concernant le panier
des biens et services
médicaux remboursables
INCa Institut national Coordination des actions GIP (État et personnes Ministères chargés
du cancer de lutte contre le cancer morales publiques et de la Santé et de la
dans le domaine de la privées du domaine) Recherche
prévention, des soins et
de la recherche
INPES Institut national Conduite de Établissement public Ministère chargé

de prévention programmes nationaux, administratif de la Santé
et d'éducation expertise, formation dans
pour la santé le domaine de la
prévention et de
l'éducation pour la santé
▼
113
▼
Sigle Agences Missions Statut Tutelle
InVS Institut de veille sanitaire Surveillance, vigilance Établissement public Ministère chargé
et alerte dans tous les administratif de la Santé
domaines de la santé
publique
IRSN Institut de Recherche, formation, Établissement public Ministères chargés

radioprotection et de veille, information, appui industriel et commercial de l'Environnement
sûreté nucléaire technique et de l'Industrie,
opérationnel, expertise de la Recherche,
et mesures dans le de la Défense et
domaine de la de la Santé
radioprotection
D'après Siwek Patricia. Gouvernance de la santé, les acteurs institutionnels, www.editionlecoudrier.fr, 2011.
Organisation du système de santé

Un système de santé est l'ensemble des moyens et activités mis en œuvre pour produire de la santé,
notamment pour lutter contre toute morbidité évitable ou mortalité prématurée.
Le système est composé de trois piliers :
– les producteurs de santé (hôpitaux, structures curatives et préventives et professionnels
de santé) ;
– les responsables qui assurent la régulation au niveau national (parlement, gouvernement, adminis
tration) et au niveau régional et local (ARS et collectivités territoriales) ;
– et enfin les usagers pour qui le système est conçu et qui y participent de plus en plus.
■■HISTORIQUE
Le système de santé français est fondé sur la sécurité sociale créée en 1945 pour couvrir par l'assu
rancemaladie tous les Français et résidents. Son concepteur Pierre Laroque l'avait imaginé univer
sel de modèle beverigien, c'estàdire financé par l'impôt, contrôlé par le Parlement, égal pour tous
(modèle du National Health Service britannique). Mais des corporations étaient déjà couvertes par
un modèle fondé sur les cotisations professionnelles gérées par des caisses et contrôlées par les
partenaires sociaux (modèle bismarkien venu d'Allemagne).
Le système français est donc mixte, majoritairement bismarkien, avec financement majoritaire par
les cotisations sociales (et persistance de régimes spéciaux) bien que des évolutions récentes aillent
vers l'universalité comme la contribution sociale généralisée (CSG) qui est un impôt pour le finance
ment de l'assurancemaladie, la création de la CMU destinée à affilier toutes les personnes qui ne
l'étaient pas, et surtout le contrôle du financement de l'assurancemaladie par le Parlement qui vote
le PLFSS (projet de loi de finance de la sécurité sociale) (cf. chapitre 4).
■■GOUVERNANCE AU NIVEAU NATIONAL

Principes
En France, le rôle de l'État dans le système de santé est majeur. Il définit la politique de santé
qui concerne à la fois la surveillance, la prévention, l'éducation à la santé ainsi que la qualité
des soins et des produits de santé, l'organisation du système de santé et la démographie des
professions.
Cette politique est traduite sous forme de lois et de règlements (décrets d'application et arrêtés).
Une loi est initiée par le gouvernement (ministre de la Santé) et préparée par les services d'admi
nistration centrale (cf. ciaprès) ; elle peut concerner plusieurs ministères parmi lesquels un chef de
file est nommé ; sa cohérence et sa rédaction sont contrôlées par le Conseil d'État. La loi est ensuite
votée par le Parlement (Assemblée nationale et Sénat). Son application peut demander la rédaction
des décrets qui sont préparés par l'administration, contrôlés par le Conseil d'État et signés par les
ministres concernés, voire le Premier ministre.
114
Administration centrale
La santé en France
Elle assure la mise en œuvre de la politique de santé par l'application des lois, l'élaboration des
règlements dans chaque domaine et par la définition des programmes d'actions à mettre en œuvre.
5 5
DGS : Direction générale de la santé
Cette direction a pour mission l'amélioration de la santé de la population. Pour cela, elle initie des
actions de prévention et assure la protection contre les risques sanitaires (alertes, menaces excep
tionnelles). Elle contribue à la qualité et à la sécurité du système de santé. Elle est organisée en
quatre sousdirections dont l'intitulé décrit les missions : politique des pratiques et des produits de
santé, promotion de la santé et prévention des maladies chroniques, prévention des risques infec
tieux, prévention des risques liés à l'environnement et à l'alimentation. À ceci s'ajoute un départe
ment des urgences sanitaires directement rattaché au directeur général.
DGOS : Direction générale de l'offre de soins

Elle est chargée de l'élaboration, du pilotage et de l'évaluation de la politique de l'offre de soins, pour
le public comme pour le privé, pour l'hôpital et l'ambulatoire.
Elle est organisée en trois sousdirections :
– régulation de l'offre de soins ;
– pilotage de la performance des acteurs de l'offre de soins ;
– ressources humaines du système de santé.
DSS : Direction de la sécurité sociale

Elle est chargée de l'élaboration et de la mise en œuvre de la politique relative à la sécurité sociale :
assurancemaladie, accidents du travail et maladies professionnelles, retraite, famille, dépendance,
financement et gouvernance.
Elle assure la tutelle de l'ensemble des organismes de sécurité sociale, régime général, des profes
sions indépendantes, agricoles, régimes spéciaux et participe à la surveillance des organismes de
protection complémentaire.
Drees : Direction de la recherche, des études de l'évaluation et des statistiques

Elle est responsable du système statistique en santé, elle conduit des analyses pour éclairer les
politiques, sur l'état de santé, les professions, le financement du système sanitaire, de même sur le
secteur solidarité, protection et action sociales.
■■GOUVERNANCE AU NIVEAU RÉGIONAL ET LOCAL

L'échelon régional est le niveau de mise en œuvre des politiques de santé.
Agences régionales de santé (ARS)

Ce sont des établissements publics administratifs autonomes, mis en place par la loi HPST du 21
juillet 2009. Elles prennent la place des DRASS et DDASS (Directions régionale et départementale
des affaires sanitaires et sociales respectivement) en ayant des compétences élargies. Elles ont des
délégations territoriales au niveau départemental.
Missions
Les ARS définissent et mettent en œuvre un ensemble d'actions pour réaliser les objectifs de la poli
tique nationale de santé, les principes d'action sociale et médicosociale, dans le respect de l'objec
tif des dépenses de l'assurancemaladie. La politique de santé concerne la réponse aux urgences
et crises sanitaires, le respect des règles d'hygiène, la prévention, l'éducation et la promotion de la
santé ainsi que la mise à disposition de l'offre de service de santé pour répondre aux besoins, ceci
en lien avec les professionnels.
Outils
Le projet régional de santé (figure 5.2) comprend trois niveaux : un plan stratégique qui fixe les objec
tifs, puis trois schémas régionaux de mise en œuvre pour la prévention, l'organisation des soins et
l'organisation médicosociale, et enfin des programmes spécifiques d'accès aux soins, de gestion du
115
116

Plan stratégique régional de santé
Orientations nationales de la politique de santé
Plans de santé publique Politiques nationales de la perte d’autonomie
Projet régional de santé
Plan stratégique régional de santé

II fixe les priorités et objectifs de santé pour la région
Schéma de prévention Schéma régional Schéma régional

et sécurité sanitaire d’organisation des soins d’organisation médico-sociale
Volet ambulatoire Volet établissements de santé
Programmes déclinant les schémas
Programmes Praps PRGDR Télémédecine Priac
Appels à projets
Contrats locaux de santé Autorisations, Cpom
Autorisations
Fig. 5.2 ARS : le projet régional de santé.

Source : ADSP n° 74 : Les agences régionales de santé, un an après.
La santé en France
risque par l'assurancemaladie (promotion des bonnes pratiques auprès des assurés et des profes
sionnels, actions d'éducation thérapeutique) et de télémédecine.
Le plan stratégique de santé fixe les orientations et les grands objectifs de santé. Il prévoit un dis
5 5
positif d'évaluation.
Les schémas régionaux d'organisation des soins portent sur 15 thèmes : médecine, chirurgie,
périnatalité, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée, imagerie, activi
tés interventionnelles sous imagerie en cardiologie, médecine d'urgence, réanimation, traitement
du cancer, de l'insuffisance rénale chronique, examens génétiques, soins palliatifs et soins aux
détenus.
Les territoires de santé sont définis par l'ARS pour les différentes activités (santé publique, pré
vention, soins, équipement, médicosocial, soins de premier recours). Ces territoires qui peuvent
être régionaux ou infrarégionaux sont en pratique souvent départementaux. Ils veillent plus parti
culièrement à l'articulation et à la synergie des acteurs dans la bonne réalisation des programmes
territoriaux de santé.
Conférence régionale de santé et de l'autonomie

C'est un organisme consultatif composé des collectivités territoriales, des usagers, des associations ;
elle est garante du respect des droits des malades et l'égalité d'accès aux services de santé.
Conseil national de pilotage des ARS

C'est un organe national, composé des représentants de l'État et de l'assurancemaladie, présidé
par les ministres chargés de la Santé, de l'Assurancemaladie, des Personnes âgées et handica
pées. Il donne aux ARS des directives pour la mise en œuvre de la politique nationale et répartit les
financements entre agences régionales pour réduire les inégalités.
Collectivités territoriales
Ce sont des assemblées élues, le Conseil régional au niveau de la région, les conseils généraux
au niveau des départements avec leurs présidents respectifs, et enfin les municipalités avec leurs
maires.
Les missions santé du Conseil régional sont relativement limitées. Elles concernent essentielle
ment la formation des professionnels paramédicaux et sagesfemmes, et de manière facultative le
financement d'établissements sanitaires.
Les missions santé du Conseil général sont importantes en matière de prévention générale
(lutte contre les dépendances dont alcool et tabac), en matière de prévention en direction
des enfants et des mères (PMI) et des personnes âgées (lutte contre la perte d'autonomie et
accompagnement).
Les municipalités ont des missions d'hygiène générale et les politiques qu'elles conduisent notam
ment en matière d'urbanisme, d'éducation et de transport ont des effets sur la santé.
La loi HPST prévoit que les collectivités territoriales siègent au conseil de surveillance de l'ARS
(4 sièges sur 24) qui vote le budget et approuve le plan stratégique régional et les contrats d'objectifs
et de moyens avec l'État.
117
Planification en santé et plans

de santé publique
■■DÉFINITION D'UNE POLITIQUE DE SANTÉ
La politique de santé vise à protéger et à améliorer l'état de santé de la population.
C'est un cadre d'action qui définit les buts à atteindre, les stratégies d'action, les échéances et qui
prévoit la répartition des ressources.
Les différents niveaux de gouvernement en fonction de leurs compétences peuvent définir une poli
tique de santé : au niveau national, en France, c'est l'État qui en est le responsable ; mais il existe des
politiques de santé au niveau régional ou local, voire supranational, portées par l'OMS par exemple.
Le succès d'une politique de santé se juge sur l'amélioration de la santé de la population concernée.
■■PLANIFICATION PROGRAMMATION
Méthode
Il n'existe pas une méthode unique de planification mais un certain nombre d'étapes sont essentielles :
– le diagnostic de la situation initiale : c'est l'analyse de la prise en charge actuelle des besoins dans
toutes ses dimensions avec une appréciation de l'écart entre l'état constaté et un état souhaitable
par la collectivité au moment considéré ;
– l'analyse prospective des changements à envisager en fonction des évolutions techniques et des
possibilités et perceptions des différents acteurs (ex : lutte contre les déserts médicaux…). Ceci
aboutit à la construction de scénarios ;
– la comparaison des différentes options en termes de faisabilité, acceptabilité et coût.
Le choix de la politique de santé, après analyse, est un acte politique. Une fois ce choix opéré, la
déclinaison se fait sous forme de plans ou de programmes.
L'ensemble de la démarche est résumé dans la figure 5.3.
Caractérisation Finalités Normes ou

des besoins référentiels
Population-cible de qualité
Fonctionnement Bilan-diagnostic Stratégies

de l’existant du dispositif de prise et projets
en charge des acteurs
Prospective : délimitation
Analyse des alternatives,
du système, variables-clés,
coût, faisabilité, acceptabilité
scénarios
Choix politique
Programmation
Mise en œuvre
Évaluation
Fig. 5.3 La démarche de planification.

Source : ADSP n° 11, juin 1995.
118
Niveaux de programmation
Niveau national
La santé en France
La politique de santé choisie est traduite sous forme de lois qui sont préparées essentiellement par
5 5
le ministre de la Santé et ses services puis votées par le Parlement. Les champs concernés sont
définis dans l'art. 1411–1 du code de la santé publique (cf. encadré 5.1). Les plans et programmes
nationaux qui en découlent sont élaborés par les services du ministère de la Santé en lien avec
d'autres ministères si nécessaire, par exemple le Plan pour l'amélioration de la santé des détenus
est élaboré conjointement par les ministères chargés de la Santé et de la Justice.
Niveau régional
La politique régionale de santé est arrêtée et conduite par l'ARS. Elle décline la politique nationale et
s'enrichit des besoins spécifiques de la région.
Collectivités territoriales
Les élus définissent leur politique en fonction de leurs compétences, par exemple le Conseil régional
pour la formation des professionnels, le Conseil général pour la protection maternelle et infantile ou
l'accompagnement des personnes âgées.
Objectifs, priorités
Les objectifs de santé donnent le sens de la politique de santé. Ils désignent le but à atteindre.
L'objectif chiffré doit être assorti d'indicateurs et de systèmes d'information qui permettent la
mesure afin d'apprécier le résultat.
Un plan de santé publique définit des objectifs généraux : « réduire la mortalité par cancer » qui
peuvent se décliner en objectifs spécifiques : « réduire la mortalité par cancer du sein » et/ou « stabi
liser la mortalité par cancer du poumon chez la femme ». Dans certains cas, l'objectif général ne peut
être atteint immédiatement et des objectifs intermédiaires sont définis, par exemple pour le cancer
du sein « augmenter la participation des femmes au dépistage organisé » ou « réduire le délai de prise
en charge d'un cancer du sein diagnostiqué ».
La définition de priorités est rendue nécessaire par la limitation des ressources. Il s'agit de mettre
en œuvre, en priorité, des programmes qui permettront la meilleure amélioration de l'état de santé
dans les meilleurs délais, au meilleur coût. L'analyse notamment économique aide ce choix, mais la
définition de priorités est un acte politique, qui dépend aussi de facteurs sociaux et d'expression de
valeurs sociétales (ex : le développement et le remboursement des actes de procréation médicale
ment assistée, la mise en place du plan Alzheimer par le président de la République).
■■OBJECTIFS DE LA LOI DE SANTÉ PUBLIQUE DE 2004

En 2004 pour la première fois un débat général sur la santé publique au Parlement a abouti à la loi pour
une politique de santé publique (cf. analyse détaillée de la loi). En annexe de la loi, 100 objectifs ont
été retenus pour les 5 ans qui suivaient. Ils couvrent l'ensemble du champ de la santé. La plupart sont
chiffrés, tous n'ont pas les systèmes d'information permettant de suivre leur évolution (cf. encadré 5.3).
Cinq plans stratégiques de santé publique figurent également dans l'annexe et représentent les
priorités : plan cancer, plan santéenvironnement, plan qualité de vie des malades chroniques, plan
maladies rares, plan violences.
■■PLANS NATIONAUX DE SANTÉ PUBLIQUE

Depuis les années quatrevingtdix, ce processus de planification programmation s'est développé
sous l'impulsion des ministres chargés de la santé aboutissant à la mise en œuvre de nombreux
plans ou programmes de santé. Ainsi autour des années 2000, on comptait environ 30 plans natio
naux en cours, ce qui est encore vrai aujourd'hui. Ils sont de plusieurs types.
Plans par pathologie

– Plan national hépatites virales.
– Plan national de lutte contre le VIH/sida.
119
– Programme d'actions insuffisance rénale chronique.

– Plan maladies rares.
– Plan psychiatrie santé mentale.
– Plan Alzheimer.
– Plan cancer.
L'architecture de ces plans couvre généralement toutes les facettes de la prévention aux soins
et à la réadaptation dans la vie quotidienne, sans oublier la recherche ; l'exemple du plan cancer
(encadré 5.4) servira d'illustration.
Encadré 5.4
Plan cancer 2009–2013 : 5 axes, 30 mesures, 118 actions
Cinq axes
– Recherche
– Observation
– Prévention – dépistage
– Soins
– Vivre pendant et après le cancer.
Six mesures phares parmi les 30

– Recherche : renforcer les moyens de la recherche pluridisciplinaire et caractériser les risques
environnementaux et comportementaux.
– Observation : publier annuellement des informations sur le cancer, notamment la répartition
sur tout le territoire.
– Dépistage : lutter contre les inégalités d'accès et de recours au dépistage, notamment en
impliquant le médecin traitant.
– Soins :
• personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rôle du médecin traitant,
• conforter la place du médecin traitant pendant la phase aiguë du traitement et la phase de
surveillance,
• partager les données médicales entre professionnels.
– Vivre pendant et après le cancer : développer une prise en charge sociale personnalisée
et accompagner l'après-cancer avec prise en compte des besoins individuels de surveillance
médicale, de soutien psychologique et social.
Plans transversaux
– Plan pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
– Plan « bien vieillir »
Réaliser un plan sur le « bien vieillir » (encadré 5.5) ou sur « la qualité de vie » témoigne d'un change
ment des mentalités et de la mise en place d'une véritable politique de santé publique, où l'action
se situe en amont de la maladie et des soins. Ils visent à favoriser des stratégies de prévention des
complications des maladies chroniques, à promouvoir des comportements favorables à la santé, à
améliorer l'environnement individuel et collectif, à favoriser la réintégration des malades chroniques
et à renforcer le rôle social des seniors par leur participation à la vie sociale, culturelle, artistique en
consolidant les liens entre générations.
120
Encadré 5.5
Plan « bien vieillir » 2007–2009
La santé en France
5 5
Ce plan comportait neuf axes :
– Dépister et prévenir lors du départ en retraite les facteurs de risque d'un vieillissement,
par des consultations médicales de prévention lors du départ en retraite ou de la cessation
d'activité, des sessions de préparation à la retraite et la transmission du dossier de la méde-
cine du travail.
– Promouvoir une alimentation équilibrée pour rester en forme après 55 ans par l'élabo-
ration d'un guide nutrition à partir de 55 ans, avec des documents d'information pour les
professionnels.
– Promouvoir une activité physique et sportive : annuaire des associations sportives propo-
sant des activités pour les seniors.
– Prévenir les facteurs de risque et les pathologies influençant la qualité de vie : équilibre,
ostéoporose, soins buccodentaires, déficits visuels et auditifs, prévention des cancers.
– Promouvoir le bon usage des médicaments : bonnes pratiques sur la prescription médica-
menteuse chez le sujet âgé.
– Promouvoir la solidarité entre les générations : actions intergénérationnelles, notamment
pour l'habitat et le « vivre ensemble », creuset du « bien vieillir ».
– Développer le « bien vieillir » au niveau local par des appels à projets annuels.
– Développer la recherche et l'innovation dans le domaine du « bien vieillir » sur des popula-
tions particulières telles que les précaires ou les migrants.
– Inscrire la démarche française dans la dimension européenne.
Pilotage, suivi et évaluation

Chaque plan de santé publique bénéficie d'un dispositif de pilotage. Le ministère qui a la respon
sabilité du plan définit un comité de pilotage composé des représentants des différentes parties
prenantes (professionnels, usagers, etc.).
Ils participent au suivi ; des comptes rendus d'exécution sont rédigés annuellement, fondés sur des
tableaux d'indicateurs de suivi.
L'évaluation a pour objet la mesure de l'impact en termes de santé ; généralement externe, elle est
menée par des organismes indépendants tels que le Haut conseil de la santé publique, l'inspection
générale des affaires sociales (IGAS) ou la Cour des comptes, notamment pour les aspects financiers
et de performance. Elle prend en compte les résultats du suivi.
Trop souvent encore, l'évaluation n'est pas prévue au moment de la mise en œuvre du plan et les
indicateurs permettant la mesure d'impact n'ont pas été collectés et font défaut.
Offre de soins
■■HÔPITAL/ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
Définition
Le terme « établissement de santé » est apparu dans la loi du 31 juillet 1991 et recouvre les termes
antérieurs d'hôpital, de centre hospitalier, de clinique.
121
Les établissements de santé assurent le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des
blessés et des femmes enceintes.
Ils délivrent des soins avec hébergement, à domicile ou en ambulatoire, ils participent à la coor
dination des soins avec les professionnels de santé qui pratiquent en ville ou en établissement
médicosociaux (cf. Réseaux de soins chapitre 5), ils participent à la mise en œuvre des dispositifs
de vigilance (cf. chapitre 7) et mènent une réflexion sur l'éthique de leurs pratiques.
Consommation de soins hospitaliers

La consommation du secteur hospitalier a été de 81 milliards d'euros en 2010 (établissements
publics et privés) ; ceci représente 46,5 % de la consommation de soins et biens médicaux en France.
L'assurancemaladie en finance plus de 90 % (cf. chapitre 4).
Différents types d'établissements

En France, coexistent des établissements de santé publics (environ 1 000) et privés (environ 2 000).
Les établissements privés sont plus nombreux mais les hôpitaux publics représentent 65 % des capa
cités d'accueil. Tout établissement privé peut à sa demande assurer des missions de service public.
Établissements publics de santé

Ils ont une autonomie administrative et financière, sont financés par l'État au travers de l'ARS qui
les contrôle. Ils assurent obligatoirement une ou plusieurs missions de service public. Ils ont un
rattachement territorial régional. Leur rayon d'action peut être régional, tels les centres hospitaliers
régionaux pour la plupart rattachés à l'université en centres hospitalouniversitaires (on compte
31 CHU), ou ils peuvent desservir un territoire plus limité pour 1 000 établissements (anciens centres
hospitaliers généraux) dont 300 sont communaux (anciens hôpitaux locaux).
Établissements privés de santé

Nombreux et de capacité plus modeste, les établissements privés à but lucratif ont longtemps eu
des activités majoritairement chirurgicales et obstétricales. Les évolutions récentes notamment en
matière de plateaux techniques et de sécurité ont amené à des regroupements et le financement de
ces structures est de plus en plus assuré par des sociétés possédant un ensemble d'établissements.
Établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC)

Ce sont des établissements gérés par des organismes sans but lucratif (ancien secteur PSPH). Ils ont
des missions de service public.
Établissements dont les soins sont spécialisés

En matière de cancer, les centres de lutte contre le cancer sont des ESPIC.
En matière de soins psychiatriques, même s'il existe des services de psychiatrie dans les CHU et dans cer
tains hôpitaux généraux, la majorité de l'offre hospitalière est publique et réside dans les établissements
dédiés spécifiquement à la prise en charge psychiatrique, anciennement nommés hôpitaux spécialisés.
Service public
Cette notion remplace celle de service public hospitalier car tout acteur de soin peut y participer,
établissement de santé public ou privé, professionnel libéral ou en structure (maison de santé) ; c'est
le directeur de l'ARS qui organise l'offre de soin du service public, sur les territoires de santé.
La loi HPST définit 14 missions de service public qui sont listées dans l’encadré 5.6.
Parmi elles, certaines revêtent un caractère particulièrement important : la formation initiale des
personnels médicaux et paramédicaux, la permanence des soins sur l'ensemble du territoire et les
soins dispensés à des populations vulnérables (ex : détenus, précaires).
Hospitalisation à domicile (HAD)

Elle permet d'organiser et de coordonner des soins complexes en évitant l'hospitalisation on en rac
courcissant sa durée ; malgré son développement régulier, ce mode de prise en charge reste marginal.
122
Encadré 5.6
Loi HPST : art. L6112-1, les 14 missions de service public
La santé en France
5 5
– Permanence des soins
– Prise en charge des soins palliatifs
– Enseignement universitaire et post-universitaire
– Recherche
– Développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers
– Formation initiale et développement professionnel continu des sages-femmes et du person-
nel paramédical et recherche dans leurs domaines de compétences
– Actions d'éducation et de prévention pour la santé et leur coordination
– Aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de
santé, personnes et services concernés
– Lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compé-
tentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l'insertion
et de la lutte contre l'exclusion et la discrimination
– Actions de santé publique
– Prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement
– Soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier,
dans des conditions définies par décret
– Soins dispensés aux personnes retenues en application de l'article L551-1 du code de l'entrée
et du séjour des étrangers et du droit d'asile
– Soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté
Sur 264 structures, la moitié est publique et l'autre moitié privée à but non lucratif.
Sur les 1 400 places, {1/3} sont en ÎledeFrance.
La prise en charge en HAD concerne essentiellement la périnatalité, les soins palliatifs et les actes
techniques de cancérologie.
■■SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION (SSR)

Ils font le lien entre l'hospitalisation et le retour à la vie ordinaire.
Les établissements qui ont une activité de SSR sont au nombre de 1 800 ; la moitié sont de statut
public, {1/4} de statut privé à but non lucratif, {1/4} de statut privé à but lucratif. Ceci représente
106 500 lits et places qui sont plus nombreux en ÎledeFrance et dans le sudest.
Y sont pratiquées : la rééducation fonctionnelle (notamment mécanique), la réadaptation ou la conva
lescence. Les pathologies prises en charge sont majoritairement par les maladies du système ostéo
articulaire, traumatique ou non (35 %) puis les affections de l'appareil cardiovasculaire ; les personnes
prises en charge sont relativement âgées (âge médian 75 ans) et sont essentiellement des femmes.
■■OFFRE AMBULATOIRE ET PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Effectifs
Deux professions constituent l'essentiel des effectifs : les infirmières représentent un peu plus de
50 % de l'ensemble (effectif 534 000 infirmiers en 2011) et les médecins un peu moins de 20 % (effec
tif de 103 000 médecins généralistes et 107 000 médecins spécialistes en 2005). Viennent ensuite les
pharmaciens et les masseurskinésithérapeutes qui représentent chacun un peu moins de 7 %.
123
La proportion de femmes, qui avoisine 40 % pour les médecins et les chirurgiensdentistes, est plus
élevée encore pour les autres professions de santé. Pour mémoire elle est de 87,5 % dans la popu
lation infirmière.
Le vieillissement des effectifs est important chez les médecins (part élevée des plus de 55 ans).
Les professionnels doivent s'inscrire au Répertoire partagé des professionnels de santé, ceci permet
notamment de suivre les évolutions d'effectifs.
Dans les 10 dernières années (figure 5.4), les professions de santé ont connu une augmentation
importante de leurs effectifs, à l'exception des médecins et surtout des chirurgiens dentistes dont
les effectifs ont pratiquement stagné.
En dépit des différences d'organisation des systèmes de soins, il est intéressant de noter que la
France se situe parmi les pays les plus dotés en densité de médecins et qu'elle est légèrement en
dessous de la moyenne des pays de l'OCDE pour la densité infirmière. Le ratio d'infirmières par rap
port au nombre de médecins est de 2,5 en 2009 en France, alors que pour la grande majorité des
pays de l'OCDE il est de l'ordre de 4.
Évolution
À terme vraisemblablement proche, les métiers de la santé devraient connaître des transformations
de leurs missions et de leur positionnement dans la chaîne des soins. La mise en place de la pre
mière année commune aux études de santé (PACES) à la rentrée universitaire 2011 et qui concerne
les quatre filières de médecine, d'odontologie (chirurgie dentaire), de pharmacie et de sagefemme
(maïeutique) en est un des éléments.
Ces évolutions, parfois présentées comme un des effets liés à la démographie médicale en baisse,
sont également la conséquence d'une prise de conscience de la nécessité de solliciter les compé
tences de chacun de façon plus efficiente, en mettant l'accent sur la complémentarité des prises en
charge des patients, plutôt que sur leur segmentation.
Par exemple, il est attendu des pharmaciens d'officine une prise en charge accrue des actes de
prévention et de suivi des malades chroniques.
80 000 600 000

Pharmaciens
70 000
500 000
60 000
Infirmiers (échelle de droite)
50 000 400 000

Masseurs-kinésithérapeutes
40 000
Chirurgiens-dentistes 300 000
30 000
200 000
20 000
Sages-femmes
Orthophonistes
10 000 100 000
Orthoptistes
0 0
1990 1995 2000 2005 2010
Fig. 5.4 Évolution des effectifs des professions de santé.

Pendant cette période, en raison du numerus clausus à l'entrée des études, les effectifs médicaux n'ont que très modérément
augmenté : 170 000 en 1995 ; 194 000 en 2000 et 207 000 en 2010.
Source : Drees, répertoire Adeli.
124
Les sagesfemmes pourraient avoir un rôle de premier recours pour le suivi de la grossesse physio
logique et le suivi gynécologique contraceptif et de prévention. Dans certains domaines (ex : prise en
charge ophtalmologique), les contours de certains métiers seront redéfinis. Pour les infirmières, les
masters de pratiques avancées permettront une évolution des carrières qui jusqu'ici n'était envisa
La santé en France
5 5
geable que dans la filière d'encadrement administratif, c'estàdire en dehors de la dispensation des
soins. À cet égard il est intéressant de noter le travail de recensement des modes d'exercice actuels
des infirmières réalisé par l'Ordre national des infirmiers dans le tableau 5.3, dont la première ligne
recense les métiers faisant actuellement l'objet d'une reconnaissance et d'une réglementation.
Offre ambulatoire
Les différents professionnels de santé de pratique libérale sont quasiment tous conventionnés avec
la sécurité sociale ; ils sont payés à l'acte, telles la consultation, l'injection intramusculaire ou la
radiographie de thorax, dont le tarif est fixé par l'assurancemaladie en concertation avec les profes
sionnels. Très récemment, ce paiement à l'acte peut être assorti de forfaits pour des tâches particu
lières comme le forfait de médecin traitant décrit ciaprès.
Médecin traitant
Il est choisi librement par le patient, c'est un généraliste voire un spécialiste qui le connaît bien, il
est garant de la prise en charge optimale dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés. Pour
cela il oriente le patient et le met en relation avec d'éventuels spécialistes. Il doit gérer le dossier
médical et centraliser les informations. Il assure de plus une prévention personnalisée notamment
en matière de vaccinations et de dépistages. Pour assurer cette coordination, le médecin traitant
reçoit un forfait annuel.
Médecin généraliste de premier recours

Il est défini dans la loi HPST pour assurer les missions de prévention, de soins, d'orientation des
patients ; il participe à la permanence des soins et contribue à l'accueil de stagiaires de médecine
générale (encadré 5.7).
Coopérations entre professionnels de santé

Elles constituent une opportunité d'évolution du système de santé en termes d'attractivité des pro
fessions de santé, de qualité de la prise en charge des patients et d'efficience. Pour favoriser leur
développement dans un objectif d'amélioration de la qualité du système de santé, la HAS propose de
rénover la formation initiale et continue, de revoir le cadre juridique de définition des professions, de
valoriser ces coopérations à travers la rémunération ou les perspectives de carrière et d'en garantir
l'intérêt et la qualité par un suivi et une évaluation.
Des expérimentations ont été menées (encadré 5.8) et ont été évaluées par la HAS.
Tableau 5.3. Les différents métiers des infirmiers.

Infirmier de bloc Infirmier cadre
Infirmier diplômé d'État Infirmier anesthésiste Infirmière puéricultrice
opératoire de santé
Infirmier coordinateur Infirmier coordonnateur Infirmier de l'Éducation Infirmier de laboratoire Infirmier de premiers
de soins en EHPAD nationale secours
Infirmier de santé au Infirmier de santé Infirmier directeur Infirmier d'accueil Infirmier expert
travail publique de soins et d'orientation en cancérologie
Infirmier en psychiatrie Infirmier expert Infirmier expert Infirmier expert Infirmier expert en
en diabétologie en douleur en endoscopie néphrologie et dialyse
Infirmier expert en Infirmier expert Infirmier expert Infirmier expert Infirmier expert
rééducation et en soins palliatifs en tabacologie en urologie hygiéniste
réadaptation
Infirmier en soins Infirmier formateur Infirmier sapeur-pompier Infirmier prestataire Infirmier spécialiste
intensifs et réanimation de santé clinique
Infirmier Infirmier recherche

stomatothérapeute clinique
Source : site Internet du Conseil de l'Ordre des infirmiers.
125
Encadré 5.7
Loi HPST : art. L4130-1 du CSP – Missions des médecins
généralistes de premier recours
Les missions du médecin généraliste de premier recours sont notamment les suivantes :
– « 1° Contribuer à l'offre de soins ambulatoire, en assurant pour ses patients la prévention, le
dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour la
santé. Cette mission peut s'exercer dans les établissements de santé ou médico-sociaux ;
– « 2° Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur
médico-social ;
– « 3° S'assurer de la coordination des soins nécessaire à ses patients ;
– « 4° Veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les affec-
tions nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en
coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient ;
– « 5° S'assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ;
– « 6° Contribuer aux actions de prévention et de dépistage ;
– « 7° Participer à la mission de service public de permanence des soins dans les conditions
fixées à l'article L6314-1 ;
– « 8° Contribuer à l'accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles
d'études médicales. »
Encadré 5.8
Les expérimentations de coopérations entre profession-
nels de santé, évaluées par la HAS1
Première vague d'expérimentations :
– infirmière experte en hémodialyse ;
– suivi de patients traités pour une hépatite chronique C par une infirmière experte ;
– coopération entre manipulateur en électroradiologie et médecins radiothérapeutes ;
– collaboration ophtalmologiste/orthoptiste en cabinet de ville ;
– coopération entre médecins spécialistes et diététiciens pour le traitement des diabètes de type 2.
Deuxième vague d'expérimentations :
– expérimentations qui concernent des « actes techniques » n'impliquant pas de décision diag-
nostique ou thérapeutique de la part du professionnel non médical : collaboration entre
radiologue et manipulateur d'électroradiologie médicale, entre médecin et infirmière pour la
réalisation d'explorations fonctionnelles digestives ;
– expérimentations portant sur un « segment de prise en charge » qui peut inclure des décisions
diagnostiques ou thérapeutiques : collaboration entre médecins et infirmières dans le cadre
du suivi de malades chroniques (insuffisance rénale, diabète de type 2 et hépatite C) ou dans
le cadre de la prise en charge de patients traités dans des services d'oncologie ;
– expérimentation spécifique concernant l'intervention d'une infirmière dans le cadre de l'en-
tretien précédant le don de sang mise en place par l'EFS.
© Délégation, transferts, nouveaux métiers… Comment favoriser des formes nouvelles de coopération entre
professionnels de santé – Recommandation HAS en collaboration avec l'ONDPS – avril 2008.
1. Nous remercions la Haute autorité de santé de nous avoir autorisés à reproduire cet encadré. Il est de plus consultable
sur le site www.hassante.fr rubrique Publications.
126
Lois hospitalières et réforme de l'hôpital
■■ÉVOLUTION DES HÔPITAUX AU TRAVERS DES DIFFÉRENTES LOIS HOSPITALIÈRES
La santé en France
5 5
Loi du 31 juillet 1991
Elle met en place une planification rigoureuse pour répondre au besoin d'un territoire, en instaurant
un schéma régional d'organisation sanitaire révisable tous les 5 ans, pour la médecine, la chirurgie,
l'obstétrique, les soins de suite et de réadaptation, la psychiatrie. Ceci a abouti à une restructuration
hospitalière avec diminution du nombre de lits.
Cette loi a amorcé la mise en place des départements médicaux regroupant plusieurs services et a
créé la commission des services de soins infirmiers pour assurer la représentation et la participation
de ces personnels.
Ordonnances du 24 avril 1996

C'est la loi de régionalisation du financement et de l'activité des établissements. Les agences régio
nales de l'hospitalisation sont créées, associant l'État et l'assurancemaladie pour planifier et allouer
les ressources. Une dotation régionale est déterminée pour permettre de réduire les inégalités, elle
est limitative en fonction d'un objectif national de dépenses.
L'ARH arrête le SROS, les groupements de coopération sanitaire mettant les moyens en commun
entre établissements et la création de réseaux de soins sont encouragés.
Loi du 4 mars 2002

C'est la loi du droit des malades. Elle réaffirme les droits aux soins de qualité pour tous, à l'hôpital.
Elle permet aux patients d'accéder librement à leurs dossiers. Pour les victimes d'accidents médi
caux, elle crée un droit à l'indemnisation, sans attendre la preuve de la faute médicale. L'Oniam
(Office national d'indemnisation des accidents médicaux) est chargé des procédures.
Plan hôpital 2007 et ordonnances de 2003 et 2005

Son objectif est de passer à une autonomie des hôpitaux et d'accompagner les évolutions pour
recomposer l'offre, plan quinquennal d'investissement, interventions possibles des collectivités ter
ritoriales, du privé.
Il s'agit d'enclencher une culture du résultat et de favoriser la pratique des contrats.
Les ordonnances de 2005 compléteront le dispositif par les mesures suivantes :
– mise en place de la T2A qui fait suite au financement au prix de journée et au budget global. Les établis
sements sont financés aux résultats, avec allocation des ressources en fonction de la nature (patho
logie type) et du volume de l'activité, indépendamment de la structure (privé ou public). Les missions
de service public sont financées par les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation ;
– réorganisation interne des établissements de santé par regroupement des services en pôles. La
gouvernance est assurée par un conseil exécutif médecinadministration.
Plan hôpital 2012

En mobilisant 10 Mds € (dont 5 Mds € de l'État), il s'agit d'accompagner la mise en œuvre des SROS
(regroupements, restructurations, maintien des soins primaires), de mettre les établissements aux
normes (électricité, incendie, amiante) et de moderniser les systèmes d'information.
Loi HPST du 21 juillet 2009

Cette loi a l'objectif de moderniser l'ensemble du système de santé en traitant dans quatre titres
successivement de l'hôpital, des soins de ville, de la santé publique et enfin en créant les ARS.
Le titre 1 est consacré aux établissements de santé :
– statut unifié pour faciliter les coopérations hospitalières ;
– catégories d'établissements simplifiées et création des ESPIC (cf. les catégories d'établissements) ;
127
– définition des missions de service public (cf. encadré 5.6) qui peuvent être assurées par tous les
acteurs de santé (public, privé, établissements, professionnels) et s'associent par contrat ;
– encouragement par l'attribution de crédits d'aide à la contractualisation, des coopérations entre
établissements et groupements de coopération sanitaire pour organiser et gérer en commun
des activités administratives, logistiques, techniques, médicotechniques, d'enseignement ou de
recherche. Ces évolutions sont coordonnées par l'ARS pour assurer l'adéquation aux besoins de la
population ;
– modification de l'organisation interne des établissements : le directeur a l'essentiel des pouvoirs
de gestion, le conseil d'administration est remplacé par un conseil de surveillance qui statue
sur la stratégie de l'établissement et contrôle sa gestion, le conseil exécutif est remplacé par
un directoire qui a pour mission essentielle l'approbation du projet médical et la préparation du
projet d'établissement notamment sur la base du projet de soins infirmiers de rééducation et
médicotechniques.
Le titre 2 est consacré à l'accès de tous à des soins de qualité et définit les soins de premier recours
répondant aux exigences de proximité (distance et temps de parcours), de qualité et de sécurité et
les fonctions du médecin de premier recours (cf. encadré 5.7). Ils sont réalisés en collaboration par
les professionnels de santé, notamment paramédicaux et éventuellement en coopération avec des
établissements et services de santé, sociaux ou médicosociaux.
Le titre 3 relatif à la prévention et à la santé publique traite essentiellement de l'éducation théra
peutique qui est encadrée, dont les programmes sont avalisés et évalués par la HAS.
Le titre 4 relatif à l'organisation territoriale du système de santé crée les ARS. Il est détaillé dans « Le
système de santé en France », chapitre 5.
Réseaux et filières de soins

■■FILIÈRES DE SOINS
Une « filière de soins » représente la trajectoire des patients telle que l'on peut la décrire a posteriori.
Cette filière est caractérisée par :
– les intervenants successifs ;
– la nature des soins apportés par chacun d'entre eux ;
– les règles de progression du patient entre ces divers intervenants.
La filière de soins est la résultante de la nature et de l'importance de l'offre et des règles de fonction
nement qui sont mises en place par la réglementation ou l'incitation. On organise les règles d'acces
sion aux soignants, sans intervenir dans la pratique de chacun d'eux et sans chercher à modifier les
rapports des soignants entre eux. L'organisation en filières respecte l'indépendance des acteurs,
chacun prenant la suite de l'autre par un mécanisme d'adressage. La continuité est assurée par le
passage de relais sous forme de courrier ou de compte rendu.
C'est une forme souple de coordination centrée sur l'offre.
■■RÉSEAUX DE SOINS
La notion de réseau traduit la volonté de passer d'une logique de l'offre (mise à disposition de struc
tures de soins) à une logique de la demande (réponses aux besoins des patients). Ils visent une prise
en charge globale, soins, prévention et approche médicosociale et sociale, en respectant le lieu et
le mode de vie de la personne.
L'organisation n'est ni hiérarchique, ni informelle. Le réseau nécessite une formalisation de ses
objectifs, au regard de son champ d'action et de son mode de fonctionnement, par nature pluridisci
plinaire. Il réunit les acteurs nécessaires à une prise en charge globale et un suivi au long cours des
patients. Le réseau possède un pilote bien défini, le coordonnateur.
128
■■HISTORIQUE DES RÉSEAUX
La santé en France
Les ancêtres des réseaux ont été les modes de prise en charge de la tuberculose au début du
XXe siècle (sanatoriums, infirmières d'éducation à domicile, dispensaires antituberculeux) puis la
5 5
sectorisation psychiatrique dans les années 1970 (cf. « Politique de santé mentale », chapitre 5).
Plus récemment les expériences de réseaux se sont multipliées à la faveur d'incitations de la part
des pouvoirs publics.
Réseaux interétablissements
Constitués entre établissements de santé, ils sont formalisés et bénéficient d'une accréditation déli
vrée par l'ARS. (Cadre juridique de fonctionnement : art. L71232 du CSP.)
Réseaux ville-hôpital monothématiques (1991)

Constitués entre professionnels de ville et d'hôpital, ces « réseaux pionniers » ont d'abord pris en
charge des patients atteints d'infection à VIH et des toxicomanes. Ils concernent des pathologies
diverses : hépatite C, cancer, maladies chroniques, etc. (Cadre juridique : circulaires DSSDGS, le plus
souvent constitués en associations loi 1901.)
Réseaux de santé expérimentaux (1996 réseaux Soubie)

Il s'agit de réseaux financés par l'assurancemaladie centrés sur le soin de pathologies spécifiques.
Réseaux de santé de proximité financés par l'État (1999)

Regroupés autour de la population d'un quartier ou d'une ville, ces réseaux ont développé parallè
lement à la prise en charge médicosociale des patients, une activité de santé publique ou de santé
communautaire. Ils associent professionnels de santé, du secteur social et des associations.
■■RÉSEAUX DE SANTÉ AUJOURD'HUI

Définition
Les réseaux de santé (créés par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité
du système de santé) ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité
ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à
certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée
aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic
que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions
d'évaluation pour garantir la qualité de leurs prestations et leurs services. Ils sont constitués de
professionnels de santé libéraux, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions
sociales ou médicosociales et des représentants des usagers.
Prise en charge et financement

Désormais, tout regroupement interdisciplinaire favorisant au maximum le décloisonnement de la
prise en charge des malades peut se constituer en réseau et bénéficier, sous certaines conditions,
du financement sur le fonds spécifique – Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des
soins FIQCS – voté dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale.
Cette dotation rend possible la prise en charge d'éléments jusqu'à présent non finançables :
– la coordination (dédommagement des participants aux réunions de coordination, salaire du
coordinateur) ;
– les actions collectives de prévention (réunion d'éducation thérapeutique, etc.) ;
– la formation pluridisciplinaire propre aux actions du réseau ;
– la rémunération des professionnels de santé qui réaliseraient des actes et prises en charge hors
système conventionnel et hors nomenclature dans le cadre du réseau de santé.
129
Évolution avec la loi HPST

Elle a élargi les possibilités de coopération entre professionnels de différentes natures (cf. « Loi HPST
du 21 juillet 2009 ») facilitant ainsi la mise en réseau des professionnels.
Un exemple de réseau dans le domaine du diabète

Le réseau diabète 92 est un réseau villehôpital promu par une association de professionnels et un
service de diabétologie hospitalier, financé par l'ARS.
Son objectif est l'amélioration de la prise en charge des diabétiques de type 2 afin de réduire les
complications notamment cardiovasculaires.
Il regroupe des professionnels de santé impliqués dans la prévention et le traitement du diabète :
médecins généralistes, ophtalmologistes, cardiologues, diététiciens, podologues, infirmières, psych
ologues, pharmaciens.
Les patients ont un accès privilégié à ces professionnels qui sont en lien permanent via un dossier
médical partagé : suivi optimisé coordonné par le médecin traitant, consultation et suivi diététique,
conseil diabétologique permanent, prise en charge en urgence en cas de complication aiguë, orga
nisation des bilans et examens réguliers recommandés, atelier d'éducation de groupe, réunions et
lettres d'information sur le diabète, forfait de soins podologiques.
Les professionnels qui adhèrent au réseau signent une charte qui les engage à suivre une formation
régulière et à participer à la définition de protocoles communs de soins ainsi qu'à l'utilisation du
dossier médical partagé, informatisé.
Les patients signent une charte qui les engage à réaliser le suivi, à accepter le dossier médical par
tagé et à participer à l'évaluation des résultats du réseau.
L'évaluation des résultats du réseau est réalisée et adressée à l'ARS.
Politique de santé mentale

■■IMPORTANCE DU PROBLÈME
La santé mentale (définition de l'OMS) est un état de bienêtre permettant à chacun de reconnaître
ses propres capacités, de se réaliser, de surmonter les tensions normales de la vie, d'accomplir un
travail productif et fructueux et de contribuer à la vie de la communauté.
La politique de santé mentale s'intéressera donc aux déterminants qui conduisent à l'épanouissement
personnel, aux détresses psychologiques réactionnelles et surtout aux pathologies psychiatriques.
Au niveau mondial, l'OMS considère que cinq des dix pathologies les plus préoccupantes au
XXIe siècle concernent la psychiatrie : schizophrénie, troubles bipolaires, addictions, dépression et
troubles obsessionnels compulsifs.
Les troubles psychiatriques sont généralement associés à une forte mortalité, expliquant la majeure
partie des suicides (10 500 morts en France en 2006), à des handicaps et des incapacités plus ou
moins lourds, ainsi qu'à une qualité de vie dégradée pour les personnes atteintes et leurs proches.
Ils génèrent de l'exclusion.
Les troubles mentaux entraînent des pertes économiques. Ces pathologies sont l'une des premières
causes d'invalidité et d'arrêtsmaladie de longue durée. Les coûts collatéraux atteindraient près de
80 Mds €, coûts supportés par les individus, les familles et la communauté.
Enfin, les troubles mentaux nous posent collectivement la question éthique de la protection des
individus et de la société.
■■HISTORIQUE, DE L'ASILE AU SECTEUR

Au XIXe siècle, sous l'influence de médecins novateurs comme Pinel, les malades mentaux ont été
séparés des délinquants et Esquirol a promu l'asile comme lieu thérapeutique. Un asile d'aliénés a
été créé par département.
Un autre tournant est marqué par la découverte des traitements psychotropes entre 1950 et 1970
(Largactil, antidépresseurs, lithium) qui permettent aux patients d'être réceptifs aux autres thérapeutiques,
130
La santé en France
de sortir de l'hôpital et de se réhabiliter. Une psychiatrie ouverte a pu se développer conjuguant l'hôpital

et les structures extrahospitalières dans une organisation territoriale innovante appelée « sectorisation » .
■■LA POLITIQUE DE SECTEUR PSYCHIATRIQUE

5 5
Amorcée dans les années 1960, elle fait rentrer la psychiatrie dans le droit commun, avec une vision
globale de la prise en charge du malade psychiatrique : traiter précocement, sans séparer de la
famille, prendre en charge sur le long terme (postcure) ; elle se structure sur les territoires (1972) en
identifiant les secteurs adultes et les secteurs infantojuvéniles et en 1985 la loi définit le secteur qui
unifie l'intra et l'extrahospitalier (définition du service public de lutte contre les maladies mentales).
La planification en psychiatrie suit les règles communes de la planification hospitalière dans le cadre
des SROS psychiatrie.
La sectorisation psychiatrique a été novatrice en prévoyant une prise en charge du malade tout au
long de la vie, partout sur le territoire, en extrahospitalier en lien avec l'intrahospitalier.
Cependant, l'application de la sectorisation a rencontré des résistances et la systématisation du
traitement hors de l'hôpital n'est pas toujours une réalité. De plus il existe des inégalités territoriales
importantes dans la prise en charge.
Aujourd'hui, la logique retenue est celle d'une planification unifiée pour la MCO et la psychiatrie,
dans des territoires de santé définis par l'ARS.
■■STRUCTURES SANITAIRES D'HOSPITALISATION ET AMBULATOIRES

Hôpital
L'hospitalisation à temps complet peut se faire au sein d'un hôpital spécifiquement dédié aux soins
psychiatriques, l'établissement public de santé mentale (EPSM, ancien hôpital spécialisé), au sein d'un
service de psychiatrie dans un établissement de santé général ou enfin dans des structures privées
spécialisées dans les soins psychiatriques. L'hospitalisation complète comporte 57 600 lits dont les {2/3}
sont de statut public, le tiers restant se répartit également entre le statut d'ESPIC et de privé à but lucratif.
L'hospitalisation se fait selon trois modalités : soit de façon libre, sinon sans consentement, soit à la
demande d'un tiers qui est souvent la famille, soit prononcée par le préfet, anciennement hospitalisation
d'office. La loi du 5 juillet 2011 remplace cette notion par celle, plus large, de soins sans consentement.
Hôpital de jour
C'est une modalité de délivrance de soins polyvalents au cours de la journée, en dehors de l'hôpital,
pour permettre de garder le lien avec les milieux de vie familial, professionnel ou scolaire. Certains
hôpitaux de jour s'adressent à des populations spécifiques : personnes âgées, enfants, adolescents.
L'hôpital de nuit est une modalité utile dans certains cas (troubles anxieux).
Cet ensemble représente 28 000 places.
Centres médico-psychologiques : CMP

Ils ont la mission de pivot des soins psychiatriques assurant les actions de prévention, de premier
accueil, de diagnostic et de soins. Il s'agit de structures de soins publiques situées en dehors de l'hôpi
tal mais rattachées à lui. Le CMP assure des consultations, des visites à domicile ou encore des soins
infirmiers sur un secteur géographique déterminé. Les soins sont pris en charge par la sécurité sociale.
Un CMP regroupe des médecins psychiatres, des psychologues cliniciens, des infirmières, des assis
tantes sociales, des psychomotriciens, des orthophonistes et des éducateurs spécialisés. Il existe des
CMP pour adultes et pour enfants, au nombre total de 2800, dont un peu plus de la moitié pour adultes.
Centres d'accueil thérapeutique à temps partiel : CATTP

Ils ont pour objectif de maintenir l'autonomie, par des actions de groupe concernant la relation à
autrui, les gestes quotidiens. Il existe 1 700 établissements de ce type.
Appartements et accueil familial thérapeutiques

Ce sont des alternatives à l'hospitalisation comportant des soins quotidiens dans un milieu favori
sant l'autonomie et la réadaptation.
131
Centres ou foyers de post-cure

Ce sont des unités adossées à l'EPSM, destinées à prolonger les soins actifs en favorisant la réinser
tion sociale par des activités ouvertes sur la cité.
■■STRUCTURES MÉDICOSOCIALES ET SOCIALES

Services d'aide à la vie sociale (SAVS) et services d'accompagnement médico-social
pour adultes handicapés (SAMSAH)
Ils assurent assistance et accompagnement dans tout ou partie des actes de l'existence et accom
pagnement social en milieu ouvert, pour favoriser le maintien ou la restauration des liens sociaux,
dans le milieu familial, universitaire ou professionnel, en facilitant l'accès aux services offerts par la
collectivité. Les SAMSAH intègrent en sus une dimension thérapeutique à travers des prestations de
soins ou un accompagnement médical et paramédical, notamment en soins infirmiers.
Établissement et service d'aide par le travail (ESAT)

Ils offrent la possibilité d'une activité professionnelle en milieu protégé assortie d'un soutien médico
social et éducatif.
Groupe d'entraide mutuelle (GEM)

Il s'agit d'une association de malades dont le projet d'entraide vise à l'autonomie de chacun de ses
membres dans les actes de la vie courante, y compris la prise en charge de la maladie.
■■PLAN PSYCHIATRIE SANTÉ MENTALE (2005–2008)

Il visait à décloisonner la prise en charge depuis la prévention et le repérage qui doivent être pré
coces, en passant par le soin, le développement des structures ambulatoires et la modernisation des
structures hospitalières, jusqu'à l'accompagnement avec l'augmentation du nombre de structures
médicosociales et le renforcement des droits des malades et de leurs proches.
Des programmes spécifiques concernaient la dépression et le suicide, les actions coordonnées
santéjustice, la prise en charge des mères et des nouveaunés, des enfants et des adolescents ainsi
que des populations vulnérables. Des mesures visaient à l'amélioration de l'exercice des profession
nels et le développement de la recherche.
Ce plan a été évalué par le HCSP qui arrive aux conclusions suivantes :
– un déséquilibre persiste entre l'hospitalisation et les soins ambulatoires Si le nombre de lits d'hos
pitalisation a diminué de moitié en 20 ans, de même que le nombre d'hospitalisations, il persiste
encore des hospitalisations inadaptées ou de trop longue durée ;
– les structures médicosociales et sociales ont bénéficié de l'action conjuguée du plan et de la loi sur
le handicap (11 février 2005) et se sont développées ;
– le logement et l'emploi restent des problèmes non résolus pour le retour à l'autonomie ;
– pour les enfants et les adolescents, la prise en charge précoce doit être la règle ;
– l'évolution de la place des patients et de leurs familles est notable. Présents dans les conseils
d'administration des structures de prise en charge ou les conseils locaux de santé mentale, leur
rôle effectif doit s'accroître.
■■LOI N° 2011–803 DU 5 JUILLET 2011 RELATIVE AUX DROITS ET

À LA PROTECTION DES PERSONNES FAISANT L'OBJET DE SOINS
PSYCHIATRIQUES ET AUX MODALITÉS DE LEUR PRISE EN CHARGE
Les soins psychiatriques sans consentement en France ont une double fonction :
– mesure de privation de liberté qui peut être prise pour des raisons d'ordre public ;
– et mesure d'obligation de soins, les personnes concernées pouvant dénier leur état pathologique.
132
Il existe deux régimes de soins psychiatriques sans consentement :
– les soins psychiatriques à la demande d'un tiers (SPDT) ;
La santé en France
– ceux ordonnés par les autorités administratives ou judiciaires dénommés soins psychiatriques à la
5 5
demande du représentant de l'État (SPDRE).
La loi vise un équilibre entre sécurité et garantie des libertés individuelles et prévoit que la prise
en charge initiale se fait en hospitalisation mais se poursuit selon un protocole de soins qui peut
être ambulatoire. Un collège de soignants (2 psychiatres et 1 cadre infirmier) fournit des avis au
préfet sur les sorties de l'hôpital. Par ailleurs, les libertés individuelles sont garanties par l'inter
vention du juge des libertés et de la détention audelà de 15 jours, pour statuer sur le maintien
de la mesure.
■■UN PROCHAIN PLAN PSYCHIATRIE SANTÉ MENTALE À L'HEURE DES ARS

Le nouveau plan santé mentale 2012–2015 a été arrêté en mars 2012.
Il prend la forme d'un plan d'orientations stratégiques.
Le plan s'intitule « Prévenir et réduire les ruptures pour mieux vivre avec des troubles psychiques »
et comporte quatre axes :
– éviter les ruptures au cours de la vie de la personne, pour accéder à la prévention, aux soins et aux
services médicosociaux, adaptés à leurs besoins aux différents âges ;
– garantir l'égalité d'accès sur tous les territoires, en faisant évoluer l'offre de soins et
d'accompagnement ;
– renforcer le dialogue entre la psychiatrie et la société pour faire connaître les maladies et éviter la
stigmatisation ;
– renforcer la recherche, la diffusion des savoirs et consolider les compétences des professionnels.
Les ARS y puiseront selon les besoins identifiés de la région, avec une grande marge de manœuvre
pour atteindre les objectifs généraux qui seront assortis d'indicateurs.
L'essentiel
– L’état de santé global des Français est bon ; l'espérance de vie à 65 ans est la plus élevée d'Europe.
L'espérance de vie à la naissance est, en 2010, de 84,6 ans pour les femmes et de 78,1 ans pour les
hommes. Ces chiffres continuent de progresser et l'écart entre hommes et femmes diminue.
– Mais la mortalité prématurée (avant 65 ans) est trop élevée. Elle représente20 % des décès et les
{3/4} surviennent chez des hommes. Les causes sont les tumeurs, les morts violentes (accidents,
suicides, etc.) et les maladies cardiovasculaires. Un tiers de ces décès seraient réduits en l'absence
de comportements à risques (tabac, alcool, conduites dangereuses).
– Démographie : la population française vieillit ; les maladies neurodégénératives augmentent avec
l'âge ainsi que la dépendance. À 90 ans,75 % des personnes sont prises en charge pour une affec
tion de longue durée.
– La dépendance est en lien direct avec le vieillissement ; le nombre de personnes de plus de
75 ans augmentera de 25 % d'ici 2025, atteignant 6,6 millions. Parmi celles qui ont plus de 80 ans, plus
de 10 % sont dépendantes.
– Les comportements et la santé : l'alcool, le tabac, le surpoids et l'obésité sont des déterminants
prioritaires de santé.
– La prévalence de la surcharge pondérale augmente partout dans le monde en raison de l'accrois
sement des apports alimentaires et de la sédentarité. En France, l'obésité concerne environ 15 %
de la population.
133
– Concernant les cancers : les tumeurs sont devenues la 1re cause de mortalité en France (30 % des
décès, 4/10 décès prématurés). La survie s'améliore avec les progrès thérapeutiques et avec la
précocité du diagnostic, en particulier pour les cancers accessibles au dépistage.
– La prévalence du diabète augmente. En 2009, 4,4 % de la population, soit 2,9 millions de personnes
sont atteintes de diabète traité par antidiabétiques oraux ou insuline. Cette maladie est ellemême
à l'origine d'autres pathologies : infarctus du myocarde, cécité, insuffisance rénale chronique, arté
riopathie pouvant aboutir à des amputations (orteils, pied, membre inférieur).
– Les maladies cardiovasculaires représentent la 2e cause de décès en France après les tumeurs,
c'est la 1re cause de décès chez les femmes. La prévention passe par la réduction du surpoids et de
l'obésité, de la consommation de sel et d'alcool et par la prise en charge des dyslipidémies et de l'HTA.
– De nombreux éléments de l’environnement peuvent influer sur la santé. La toxicité de certains
est démontrée (monoxyde de carbone, plomb), pour d'autres l'effet reste hypothétique (ondes
électromagnétiques).
– Inégalités territoriales et sociales de santé : tous les indicateurs de santé (mortalité et morbi
dité) font apparaître un gradient selon la catégorie professionnelle et le niveau d'études. Ce sont
généralement les mêmes populations qui cumulent les facteurs défavorables.
– Les conditions de travail influencent l'état de santé, la longévité et la qualité de vie à l'arrêt de
l'activité.
– La loi de SP de 2004 précise les objectifs prioritaires quantifiés de santé à atteindre. Elle définit
des plans de SP : plans cancers, violences, addictions, environnement, qualité de vie, maladies
rares ; elle crée le CNSP et le HCSP.
– À l’échelon national la santé est gérée, sous l'autorité du ministère chargé de la Santé, par quatre
directions essentielles : DGS, DGOS, DSS, Drees.
– Les ARS ont été créées par la loi HPST (2009) et conduisent au niveau régional les politiques de
santé. Ce sont des établissements publics administratifs autonomes. Elles prennent la place des
DRASS et DDASS en ayant des compétences élargies. Elles ont des délégations territoriales au
niveau départemental.
– L’offre hospitalière comporte des établissements de type public et privé (à but lucratif, ou non :
ESPIC). Les SSR font le lien si nécessaire entre hospitalisation et retour au domicile. L'HAD coor
donne et met en œuvre des soins complexes à domicile. En France, coexistent des établissements
de santé, publics (environ 1 000) et privés (environ 2 000). Les établissements privés sont plus
nombreux mais les hôpitaux publics représentent 65 % des capacités d'accueil. Tout établissement
privé peut à sa demande assurer des missions de service public.
– La loi HPST a pour objectif la modernisation du système de santé ; elle définit les missions de
service public, modifie l'organisation interne des établissements en faveur du rôle de gestion du
directeur de l'établissement.
– Les réseaux de santé, créés par la loi « droits des malades » (2002) évoluent avec la loi HPST pour
renforcer la concertation des professionnels de santé et améliorer le parcours de soins. La notion
de réseau traduit la volonté de passer d'une logique de l'offre (mise à disposition de structures
de soins) à une logique de la demande (réponses aux besoins des patients). Ils visent une prise en
charge globale : soins, prévention et approche médicosociale et sociale, en respectant le lieu et le
mode de vie de la personne.
– La politique de santé vise à protéger et à améliorer l'état de santé de la population. C'est un
cadre d'action qui définit les buts à atteindre, les stratégies d'action, les échéances et qui prévoit
la répartition des ressources.
– La notion de service public remplace celle de service public hospitalier car tout acteur de soin
peut y participer : établissement de santé public ou privé, professionnel libéral ou en structure
(maison de santé) ; c'est le directeur de l'ARS qui organise l'offre de soin du service public, sur les
territoires de santé. La loi HPST définit 14 missions de service public.
134
Mondialisation et santé
La santé dans le monde
6
Le XXIe siècle s'est ouvert sur un constat préoccupant et grave : les progrès scientifiques, tech-
niques, médicaux ont permis des avancées considérables tout au long du XXe siècle en matière de
santé, mais les inégalités entre le Nord et le Sud, entre les pays riches et les pays pauvres, n'ont
jamais cessé de s'accentuer.
6
La mondialisation des échanges, qui s'est accélérée ces 30 dernières années, a eu un impact majeur
sur la situation économique et sanitaire du monde :
– le développement de la circulation des biens et des personnes a renforcé l'émergence et la diffu-
sion rapide des pathologies transmissibles ;
– la mondialisation du commerce, au travers de lois de libre-échange et de protection des marchés,
a aggravé la dépendance des pays en développement vis-à-vis des pays industrialisés ;
– les évolutions climatiques et la crise économique ont contribué à aggraver les coûts des denrées
alimentaires ;
– les bouleversements économiques, sociaux et politiques conditionnent des mouvements migra-
toires de populations susceptibles d'avoir des impacts sur les marchés de l'emploi et sur la sécu-
rité des personnes ;
– la délocalisation des industries vers les pays à faible coût de main-d'œuvre aggrave la précarité des
emplois dans les pays du Nord ;
– des pays, dits émergents (Chine, Inde, Brésil), connaissent un développement économique et
démographique important, et vivent des situations de transition sanitaire supposant de profondes
évolutions de leur système de santé et de protection sociale.
La maîtrise de ces questions pour de nouvelles stratégies de santé constitue un défi considérable
dans le monde, aujourd'hui, et demain.
La démographie dans le monde [1]

Au 31 octobre 2011, le seuil des 7 milliards d'habitants sur la planète a été franchi. La progression
de cette démographie a été particulièrement importante au XXe siècle (figure 6.1). En effet, le 1er mil-
liard d'habitants a été atteint en 1804, et le 2e en 1927 ; en seulement 50 ans la population a doublé
pour atteindre 4 milliards en 1974, et depuis, environ tous les 12 ans 1 milliard supplémentaire s'est
ajouté.

135
15000
14000
13000
Hypothèses de fécondité
12000
Haute
11000
10000 Moyenne
9000 Basse
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
1 820 1 840 1 860 1 880 1 900 1 920 1 940 1 960 1 980 2 000 2 020 2 040 2 060 2 080 2 100
Fig. 6.1 Évolution de la population mondiale entre 1800 et 2100 selon des hypothèses de fécondité.
Cette évolution démographique est liée :

– d'une part au taux de fécondité mesuré par le nombre moyen d'enfants par femme : ISF (indice
synthétique de fécondité) qui reste élevé surtout dans les pays en développement, et singulière-
ment en Afrique, mais qui régresse globalement dans le monde, passant de 5,4 en 1950 à 2,5
actuellement ;
– d'autre part à l'allongement de l'espérance de vie, certes très inégalement repartie, mais qui est
passée en 50 ans de 50 à 68 ans. Cet allongement de l'espérance de vie est en grande partie due
à la baisse du taux de mortalité infantile (décès avant 1 an) qui est passé de 150 à 50 ‰. Ces évo-
lutions favorables en moyenne cachent de grandes inégalités, en particulier sur les pays les plus
pauvres, en Afrique tout particulièrement.
Les 10 pays les plus peuplés du monde sont listés dans le tableau 6.1.
La transition démographique (figure 6.2) est un phénomène qui a ainsi concerné tous les pays du
monde, mais à des dates variables en fonction de l'évolution de leur développement. Cette transi-
tion démographique est caractérisée par une baisse initiale de la mortalité liée à l'amélioration des
conditions de vie (hygiène, nutrition, prévention, et soins), suivie des années plus tard par une baisse
de la natalité. La baisse initiale du taux de mortalité suivi à distance par la baisse de la natalité se
solde par une période de fort accroissement naturel de la population qui caractérise cette transition
démographique.
À noter que dans un certain nombre de pays, en particulier ceux qui ont instauré un contrôle
sévère des naissances (Chine notamment), on observe une masculinisation préoccupante de la
population, sans doute due à des interruptions volontaires de grosses sélectives des filles à naître.
Ainsi, si naturellement il naît 105 garçons pour 100 filles, on observe des écarts qui atteignent
110 en Inde, et plus de 120 en Chine. Ces choix natalistes se soldent par un déficit important de
femmes dans de nombreux pays. Pour assurer le renouvellement des générations, il faut un ISF à
2,1 dont 1 fille.
Démographie française
En 2011 la population française a atteint 65 millions d'habitants, dont 63 millions pour la France
métropolitaine. La France se caractérise au niveau européen par une démographie dynamique, avec
un ISF à 2,1 ; il naît chaque année environ 800 000 enfants, et il meurt 550 000 personnes, soit un
solde naturel d'environ 250 000 personnes ; il faut y ajouter le solde migratoire positif d'environ
150 000, mais dont la mesure est imprécise.
136
Tableau 6.1. Dix pays les plus peuplés du monde (en millions d'habitants).
Chine
Inde
1 344
1 210
6
6
UE 502
États-Unis 318
Indonésie 245
Brésil 201
Pakistan 197
Nigéria 162
Bangladesh 159
Russie 143
population totale
taux de natalité
taux de mortalité
accroissement
taux de croissance
naturel
de la population
temps
pré-transition phase 1 phase 2 post-transition
transition
durée variable selon les pays
Fig. 6.2 La transition démographique : baisse initiale de la mortalité, suivie par une baisse
de la natalité après un temps variable, pendant lequel le taux de croissance de la population
explose.
L'espérance de vie des Françaises est parmi la plus élevée au monde (84,5 ans) ; l'écart reste impor-
tant avec les hommes (77,8 ans) (données 2010).
Démographie européenne
L'Union Européenne compte 500 millions d'habitants (2009).
Les trois pays les plus peuplés sont :
– l'Allemagne (82 millions d'habitants) ;
– la France (65 millions d'habitants) ;
– le Royaume-Uni (62 millions d'habitants).
137
Les taux d'accroissement naturels les plus élevés sont observés en Irlande (9,8 ‰) et en France
(4,6 ‰) alors que le taux le moins élevé est en Allemagne où le nombre de décès en 2009 (818 000)
a été supérieur à celui des naissances (705 000).
Près de 80 % de l'accroissement de la population européenne est dû au solde migratoire.
Ainsi, la situation démographique en Europe est caractérisée par un vieillissement de la population,
avec une baisse du taux de natalité (tableau 6.2).
Ce vieillissement pose de nombreuses questions d'organisation sociale : pour les systèmes de santé,
et pour les systèmes d'assurance et de retraites.
La prise en compte des migrations humaines est un élément stratégique des développements
démographiques et économiques.
Démographie des pays émergents

et en développement
La Chine et l'Inde demeurent les deux grands géants de la démographie mondiale avec respective-
ment 1,3 milliard d'habitants (20 % de la population mondiale) et 1,2 milliard (17 %) ; suivent les
États-Unis d'Amérique (un peu plus de 300 millions) puis viennent : l'Indonésie (234 millions), le Brésil
(194) et le Pakistan (167).
La croissance démographique s'accompagne d'une forte urbanisation, avec une croissance consi-
dérable de grandes mégapoles qui posent de nombreux problèmes d'hygiène, de sécurité, d'alimen-
tation (en eau notamment), d'emplois, tous ces éléments de nature à compromettre la santé en
milieu urbain. Les cinq villes les plus peuplées sont Tokyo, Mexico, New York, São Paulo et Bombay.
Concernant la fécondité : l'ISF (nombre moyen d'enfant par femme) a fortement baissé en Asie, sur-
tout du fait des politiques contraignantes de réduction des naissances, pour atteindre en moyenne
2,18 ; il reste en revanche très élevé en Afrique, supérieur à 5 dans de nombreux pays. L'accès à
une information concernant la santé reproductive, et surtout l'accès à une contraception librement
choisie sont des enjeux clés d'une démocratie sanitaire.
C'est sur le continent africain que l'espérance de vie est la plus faible, notamment en Afrique cen-
trale où elle demeure autour de 50 ans dans de nombreux pays. Ceci résulte du poids des grandes
endémies meurtrières (sida, tuberculose et paludisme) et d'une mortalité infantojuvénile (décès
avant 5 ans) toujours trop élevée : insuffisance des politiques vaccinales, mortalité par infections
respiratoires et digestives de l'enfant.
Projections vers 2050

Les démographes estiment que la planète pourrait compter entre 9 et 10 milliards d'habitants en
2050. L'UNFPA (United Nations Population Fund) estime que cette augmentation proviendra surtout
d'une quarantaine de pays d'Afrique, de 9 pays d'Asie et de 6 pays d'Océanie. L'Afrique pourrait voir
Tableau 6.2. Démographie européenne en 2006 : un vieillissement inquiétant de la population.

Taux de natalité 10 ‰
Taux de mortalité 10,1 ‰
Solde migratoire 4,03 ‰
Mortalité infantile 5,1 ‰
Hommes : 75,1 ans

Espérance de vie
Femmes : 81,6 ans
Taux de fécondité 1,47
138
sa population tripler, passant de 1 à 3 milliards dans la 2e moitié du XXIe siècle. On doit prendre
la mesure des questions nutritionnelles, éducatives, sanitaires qui vont se poser avec de plus en plus
d'acuité dans les pays aux ressources les plus limitées.
6 6
Les grands problèmes

de santé publique
Les maladies infectieuses demeurent l'un des problèmes majeurs de la santé des populations à
l'échelon de la planète. Malgré les progrès spectaculaires enregistrés tout au long du XXe siècle pour
maîtriser les risques infectieux, notamment par les programmes de vaccination mais aussi avec
les traitements antibiotiques et anti-infectieux, on estime à plus de 15 millions par an le nombre
de décès annuels par maladies infectieuses. Plus de 90 % de ces décès surviennent dans les pays
pauvres, les pays en développement (PED), touchant particulièrement les enfants de moins de 5 ans.
■ MALADIES PRIORITAIRES
Trois maladies sont aujourd'hui considérées comme prioritaires : le paludisme, le VIH/sida, et la
tuberculose. À ces trois grandes pandémies, il faut aussi ajouter la rougeole, les maladies respira-
toires aiguës et les diarrhées infectieuses qui ont des conséquences sévères sur la santé des enfants
vulnérables (tableau 6.3), en particulier dans les PED.
Grâce aux efforts déployés depuis 10 ans dans la lutte contre le VIH/sida et le paludisme, la morbi-
dité et la mortalité liées à ces deux maladies reculent ; en revanche les maladies respiratoires et les
maladies diarrhéiques demeurent préoccupantes et nécessitent des renforcements des politiques
de prévention (assainissement, hygiène de l'eau, vaccination) et d'accès à des soins de base de
proximité (soins de santé primaires).
Paludisme : l'essentiel [2]

Le paludisme est une maladie qui peut être mortelle. Il est dû à des parasites (Plasmodium) transmis
à l'homme par des piqûres de moustiques (les anophèles). Les plasmodiums infectent et détruisent
les globules rouges. La maladie entraîne des poussées cycliques de forte fièvre, accompagnée de
fatigue, de diarrhée, de douleurs abdominales. Le paludisme grave, causé par une seule espèce de
Tableau 6.3. Principales causes de décès chez les enfants des pays en développement.
Cause % Nombre (en milliers) Rang
Pathologies périnatales 23,10 % 2375 1
Infections respiratoires 18,10 % 1856 2
Diahrées infectieuses 15,20 % 1566 3
Paludisme 10,70 % 1098 4
Rougeole 5,40 % 551 5
Anomalies congénitales 3,80 % 386 6
VIH 3,60 % 370 7
Coqueluche 2,90 % 301 8
Tétanos 1,80 % 185 9
Malnutrition 1,30 % 138 10
Autres 14 % 1437
Total 100 10263
139
plasmodium, Plasmodium falciparum, entraîne des symptômes sévères pouvant aller jusqu'au coma
et au décès. En 2010, le paludisme a été à l'origine de plusieurs centaines de millions de cas, et de
655 000 décès, pour la plupart parmi les enfants africains.
Le paludisme est une maladie évitable (par la prévention) et curable (par les antipaludiques). Le
renforcement des mesures de lutte et de prévention (en particulier l'usage des moustiquaires impré-
gnées d'insecticides) permet de réduire dans les zones d'endémies (figure 6.3) de façon spectacu-
laire l'exposition au paludisme.
Le paludisme a également des conséquences économiques majeures dans certains pays : une
baisse du produit intérieur brut pouvant aller jusqu'à 1,3 % dans les pays fortement affectés. Les
voyageurs non immunisés (touristes en particulier) venant de régions exemptes de paludisme sont
très vulnérables à la maladie. Une prévention par la prise régulière d'un antipaludique tout le long du
séjour est souvent nécessaire.
La résistance du plasmodium aux antipaludiques est un problème croissant. Les nombreuses
recherches sur le vaccin n'ont pas, à ce jour, permis la mise au point d'un vaccin commercialisé,
malgré des études prometteuses.
Tuberculose : l'essentiel
Maladie liée au développement d'une mycobactérie, le bacille de Koch (Mycobacterium tuber-
culosis), elle se transmet essentiellement par voie aérienne (toux) chez les malades développant
une forme pulmonaire de la maladie (figure 6.4). Mais le fait que de nombreuses autres formes
existent – osseuse, intestinale, méningée, surrénalienne, génitale, etc. – et que l'évolution de l'infec-
tion soit lente et récidivante à long terme fait la complexité du diagnostic et du traitement de la
maladie. Malgré l'existence de traitement actif (antituberculeux) et les programmes de vaccination
(le BCG [bacille de Calmette-Guérin], efficace surtout contre les formes graves de la maladie chez les
enfants), elle continue de sévir très largement, principalement dans les pays en développement, et
dans les populations précarisées et fragilisées, notamment par l'infection VIH/sida.
Les actions menées depuis quelques années, en particulier grâce aux financements et aux pro-
grammes soutenus par le Fonds mondial, permettent des améliorations, mais la maladie est loin
d'être contrôlée. On estime que 1,5 milliard de personnes sont infectées dans le monde (figure 6.5),
que 8 millions de nouveaux cas se déclarent chaque année (dont 4 millions sont contagieux).
Deux problèmes majeurs sont à prendre en compte dans la lutte contre la tuberculose :
– les co-infections très fréquentes entre VIH/Sida et tuberculose, et l'aggravation de l'évolution de
la tuberculose chez les patients VIH ;
– l'émergence de souches de bacilles tuberculeux multirésistants aux traitements.
Infection VIH/sida
Le virus de l'immunodéficience humaine est un virus de la classe des rétrovirus, qui se transmet
d'une personne contaminée à une personne saine par plusieurs voies (tableau 6.4).
Le VIH se multiplie à l'intérieur d'une classe particulière de globules blancs, les lymphocytes T-CD4.
Ces lymphocytes sont en quelque sorte les coordinateurs de la réponse immunitaire de l'organisme : ils
activent ou inhibent les autres classes de globules blancs. Chez un sujet infecté par le VIH, le nombre
de CD4 diminue progressivement alors que le nombre de virus (la charge virale) augmente. Ce sont
ces deux paramètres que les médecins utilisent pour suivre l'évolution de l'infection VIH.
La réponse immunitaire du patient diminue, il ne parvient plus à se défendre contre les infections,
même celles habituellement peu dangereuses. Ainsi, le sujet atteint par le VIH souffre à terme
de maladies dites opportunistes, c'est-à-dire de maladies qui ne se déclarent généralement pas
lorsque le système immunitaire est normal (tableau 6.5). La survenue d'une maladie opportuniste
fait toute la gravité de l'infection VIH, et marque l'entrée dans le stade sida (syndrome d'immuno-
déficience acquise). Le sida est l'évolution naturelle de l'infection par le VIH, en quelques années en
l'absence de traitement.
140
Fig. 6.3 Zones d'endémie palustre (en rouge et en marron : zones de résistance élevée et très élevée aux antipaludiques).
6
141
6
Fig. 6.4 Radiographie pulmonaire d'un malade de la tuberculose :

infiltration des sommets pulmonaires (flèches blanches) et caverne
tuberculeuse (traits noirs).
Tableau 6.4. Risques de transmission du VIH selon la voie d'exposition.

Risque (%) de transmission
Voie d'exposition
(par acte)
Rapport sexuel Rapport anal réceptif 0,5
Rapport vaginal réceptif 0,1
Rapports insertifs 0,05
Rapport oral (avec un homme) 0,01
Voie sanguine Transfusion 90
Partage de seringues entre usagers de drogues 0,7
Blessure transcutanée par une aiguille creuse 0,3
Accouchement Sans traitement de la mère 10 à 40
Traitement maternel optimal <1
Allaitement 5
Source : D'après le rapport du CDC, 2005.
La pandémie VIH/sida débute à la fin des années 1970. Des médecins remarquent qu'un nombre
anormalement élevé de patients homosexuels américains souffrent de fatigue, de perte de poids
et de maladies considérées comme très rares (sarcome de Kaposi, pneumocystose, etc.). En 1982,
on regroupe les différents symptômes de la maladie sous le nom anglais de AIDS, pour Acquired
Immudificiency Syndrome, traduit en français par sida, sans encore en comprendre l'origine. Le fait
que les premiers patients atteints soient très majoritairement homosexuels ou toxicomanes (du fait
des modes de transmission du virus) entraîne des conduites de stigmatisation et de discrimination.
Les malades et leurs proches s'organisent en associations de malades (Act-Up, Aides, etc.) qui
prennent de l'ampleur, jouent un grand rôle dans le débat public pour la reconnaissance de l'épidé-
mie, et interviennent dans la recherche.
142
Taux pour 100 000
0-9
10 - 24
25 - 49
50 - 99
100 - 300
300 ouplus
Pas
d’estimation

Fig. 6.5 Prévalence de la tuberculose dans le monde.
On peut remarquer que cette distribution recoupe en partie la carte de l'infection VIH/sida (figure 6.6), notamment en Afrique du
Sud et de l'Est.
Réalisé d'après des donneés chiffrées de l'OMS
6
143
6
Tableau 6.5. Principales maladies liées à l'infection VIH.

Virus Cytomégalovirus (CMV)
Herpès (HSV)
Zona (VZV)
Bactéries Tuberculose
Maladies infectieuses Pneumonies récidivantes
opportunistes
Parasites Toxoplasmose
Champignons Candidose
Pneumocystose
Aspergillose
Cancer du col de l'utérus (en lien avec le papillomavirus)

Cancers Sarcome de Kaposi (en lien avec le virus HHV-8)
Démence
Action directe du VIH Perte de poids puis cachexie
En 1983, l'équipe de l'Institut Pasteur du Pr. Luc Montagnier parvient à isoler pour la première fois
le virus, et à mettre au point un test de dépistage. La paternité de cette découverte sera longtemps
contestée, avant d'être définitivement entérinée avec l'attribution du prix Nobel de médecine 2008
à Luc Montagnier et Françoise Barré-Sinoussi.
L'épidémie se répand dans le monde entier (et devient donc une pandémie) au cours des années
quatre-vingt et quatre-vingt-dix, et s'étend l'ensemble des strates de la population. La lutte s'orga-
nise. En France, avec du retard, on instaure le dépistage obligatoire des lots de sang destinés à la
transfusion (en 1985, à cause du manque de réactivité des autorités, des centaines de patients
seront contaminés par le VIH via des transfusions, c'est l'affaire dite « du sang contaminé »). La mala-
die devient à déclaration obligatoire en France en 1986. Alors qu'on commence à comprendre les
modes de transmission du virus, de grandes campagnes de prévention sont lancées, avec notamment
l'incitation à l'utilisation du préservatif et au dépistage régulier des sujets à risque. En 1987, l'ONU
(Organisation des Nations Unies) appelle tous les États à coopérer pour lutter contre la pandémie.
L'AZT (zidovudine) commence à être utilisée comme traitement, mais il faut attendre le milieu
des années quatre-vingt-dix pour voir commercialisés les premiers traitements efficaces contre le
VIH, appelés antirétroviraux (ou trithérapies, du fait que le traitement consiste en l'association de
trois médicaments). Ces traitements permettent de contrôler de plus en plus efficacement l'infec-
tion VIH et la diminution des CD4, et d'ainsi retarder la survenue du stade sida, sans pour autant
obtenir de guérison définitive. La maladie devient chronique, le traitement devant être poursuivi à
vie. Malgré les très nombreuses recherches, et du fait de la grande variabilité du virus, aucun vaccin
efficace n'a pu être mis au point jusqu'à présent.
En 2011, l'Onusida (programme des Nations Unies) estime que la pandémie a coûté la vie à 25 millions
de personnes, alors que 60 millions de personnes ont été infectées. On compte encore aujourd'hui
plus de 7 000 nouveaux cas par jour, dont 1 000 enfants. Toutefois, on remarque que les programmes
de lutte contre le VIH donnent des résultats : l'incidence globale (le nombre de nouveaux cas) du VIH
est en recul, et l'accès aux traitements s'est amélioré (environ 35 % des besoins). Mais de nombreux
problèmes restent à résoudre, dans l'accès au dépistage (notamment pour les femmes enceintes)
et au médicament, dans les politiques de prévention, dans le soutien financier à la recherche et aux
politiques de santé publique menées dans les PED (figure 6.6).
La force de la lutte contre le VIH/sida réside dans sa capacité à mobiliser et à impliquer la société
civile qui revendique non seulement le droit au traitement d'une maladie mortelle curable, mais
aussi les droits de savoir, de comprendre, et de contribuer aux choix des politiques de santé, et au
respect des populations exposées ou malades.
Le VIH/sida a mis en évidence le caractère indissociable des questions de santé et de droits de
l'homme. L'histoire même du sida a construit un débat de société. Son émergence au sein des
144
>20
15 - 20
10 - 15
5 - 10
2-5
1-2
0.5 - 1.0
0.1 - 0.5
<0.1
Prévalence faible
Pas de données

Fig. 6.6 Carte de la prévalence de l'infection VIH/sida dans le monde. L'Afrique subsaharienne supporte plus de deux tiers du poids de la pandémie (plus
de 5,5 millions de malades en Afrique du Sud, et une prévalence de plus de 20 % dans certaines populations du sud et de l'est du continent !).
6
145
6
groupes les plus exposés pose la question de l'exclusion, et du regard porté sur la diversité des
populations identifiées comme les plus à risques : combats à mener contre l'homophobie, la stigma-
tisation de « l'étranger » et des usagers de drogues, et contre l'oubli des maladies « orphelines » …
■ MALADIES ÉMERGENTES
Les maladies infectieuses demeurent une menace pour tous les pays à l'échelon mondial en raison
des risques de pandémies nouvelles, émergentes, et de la survenue de nouveaux risques liés à des
nouveaux agents infectieux. Ces dernières années ont en effet été marquées par l'émergence ou le
développement de nouvelles maladies qui ont très rapidement diffusé sur la planète du fait des
politiques d'échanges et de circulation des biens et des personnes.
On peut citer l'émergence du VIH/sida au début des années quatre-vingt, mais aussi la survenue
des légionelloses (1re épidémie en 1976 aux États-Unis), du SRAS au début des années 2000 ; les
maladies émergentes sont aussi des maladies déjà connues mais qui surviennent de façon nouvelle
du fait des modifications de l'agent pathogène, ou de son développement dans de nouvelles popu-
lations jusqu'alors épargnées. On se souvient de l'épidémie sévère de Chikungunya qui a frappé
l'Océan Indien en 2006, tout particulièrement l'Île de la Réunion, mais aussi des pandémies liées à
des virus grippaux – H5N1, et tout récemment H1N1.
Ces risques nouveaux concernent toutes les populations ; ils nécessitent la mise en place de poli-
tiques de surveillance, et d'intervention aujourd'hui sous l'autorité de l'OMS (cf. chapitre 7).
Cette notion d'émergence comporte la notion d'épidémie ou pandémie d'un type nouveau, avec
des incertitudes de développement, d'ampleur et de gravité, pour les populations exposées. Le
développement des résistances bactériennes aux antibiotiques, particulièrement dans les éta-
blissements de soins, constitue également une menace préoccupante : c'est le cas des staphylo-
coques dorés résistants à la méticilline (SARM), des entérocoques résistants aux glycopeptides, ou
encore des entérobactéries résistantes aux céphalosporines ou aux carbapénèmes. Cette résis-
tance s'observe plus largement pour tous les agents infectieux, qu'il s'agisse des mycobactéries
(tuberculose), des virus (résistance aux antirétroviraux du VIH), ou des parasites (résistance aux
antipaludiques).
Maladies non transmissibles (MNT)

Les maladies non transmissibles regroupent de nombreuses maladies, qui constituent aujourd'hui
une véritable priorité stratégique en matière de santé. Elles ont été au cœur de la réflexion de l'As-
semblée générale de l'ONU en septembre 2011. Elles concernent principalement les cardiopathies,
les cancers, le diabète et les pneumopathies chroniques qui représentent aujourd'hui plus de 60 %
de la mortalité dans le monde et dont la part va croissant, en particulier dans les pays en développe-
ment. Elles constituent de ce fait une menace majeure pour le développement.
Elles relèvent de quatre déterminants majeurs : la nutrition, le tabagisme, la consommation exces-
sive d'alcool, et la sédentarité. Ces maladies sont également favorisées par le vieillissement des
populations, par une urbanisation mal contrôlée et par les modifications des modes de vie et de
comportements.
En 2008, l'OMS estime que plus de 36 millions de personnes sont décédées de ces maladies, et plus
de 80 % dans les pays à revenu faible ou moyen. Un tiers de ces décès survient avant 60 ans.
Les conséquences sont plus sévères chez les plus pauvres à la fois au plan sanitaire et économique.
La lutte contre ces maladies nécessite d'une part le développement des programmes de surveil-
lance pour prendre la mesure de l'ampleur des risques, d'autre part des actions d'information et
de prévention ; de plus le renforcement des systèmes de santé doit permettre une détection et une
prise en charge plus précoces. Il faut en la matière privilégier les actions les plus efficientes (les plus
efficaces au moindre coût) ; la prévention du tabagisme, et une politique favorisant une alimentation
plus équilibrée sont ici deux points essentiels.
146
■ LUTTE CONTRE LE TABAGISME
C'est un objectif prioritaire de l'OMS. Le tabagisme est une priorité de santé publique qui touche tous
les pays du monde. Il est responsable de 6 millions de morts par an, soit près de 10 % de la mortalité
6 6
mondiale ; 70 % du tabac vendu et consommé dans le monde concernent des pays à ressources
faibles ou intermédiaires. Entre 1970 et 1997, la consommation de tabac dans le monde a été mul-
tipliée par 2, passant de 4,7 à 9 millions de tonnes. Le tabagisme passif tue 600 000 personnes par
an dont plus d'un quart sont des enfants, et la moitié des femmes. Le tabagisme est un facteur
important d'aggravation de la pauvreté et de la malnutrition. Dans les pays pauvres où la majorité
de la population vit avec moins de 2 $/jour, le paquet de cigarettes peut représenter l'équivalent
d'une demi-journée de travail ; et pour de nombreux fumeurs réguliers, plus de 10 % des revenus
sont consacrés au tabac.
La Convention cadre de lutte contre le tabagisme (CCLT) a été ratifiée en mai 2003, lors de l'Assemblée
générale de l'OMS à Genève, puis à New York au siège des Nations Unis, par les 192 États membres,
y compris la Chine. Cette CCLT est un véritable traité, visant à réglementer la consommation de tabac
et l'exposition des populations à sa fumée, par une réduction de l'offre et de la demande. Le bilan fait
en 2009 souligne que des progrès ont été accomplis : en 2008, 400 millions de personnes supplémen-
taires ont bénéficié de mesures antitabac dans 17 pays dont 7 pays à revenus intermédiaires. Mais
ces progrès sont lents, et insuffisants : dans 65 pays aucune mesure réelle n'est prise.
■ POLITIQUE EN FAVEUR D'UNE ALIMENTATION PLUS ÉQUILIBRÉE

La stratégie mondiale pour l'alimentation préconisée par l'OMS (rapport 2004) porte principalement
sur les points suivants : équilibrer l'apport énergétique, limiter la consommation de graisses (surtout
graisses saturées et acides gras), consommer davantage de fruits et de légumes, ainsi que de légu-
mineuses et céréales complètes, limiter les sucres libres et la consommation de sel.
Cette stratégie est complétée par des recommandations de renforcement de l'exercice physique :
la sédentarité accroît de 20 à 30 % le risque de mortalité ; 30 minutes par jour d'activité physique
réduisent les risques de maladies cardiovasculaires et de diabète. Le rôle des pouvoirs publics est
crucial pour favoriser ces évolutions notamment par une politique suivie éducative et informative
mais également en contrôlant les publicités et opérations de promotion qui n'ont pas une finalité
sanitaire.
Le surpoids et l'obésité contribuent au décès de 3 millions de personnes par an, en favorisant les
cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux, et le diabète principalement, mais également
certains cancers.
L'hypertension artérielle (7 à 8 millions de décès par an) est favorisée par la consommation exces-
sive de sel, le tabagisme, l'alimentation riche en graisses.
La consommation d'alcool favorise les maladies du foie (cirrhoses et cancers), les maladies cardio-
vasculaires et digestives ; l'alcool est le principal facteur des accidents de la route, et également en
cause dans des maladies neurodégénératives. Il est en outre un facteur de violence à autrui.
Environnement et santé publique

Longtemps mal connus et sous-estimés, les problèmes de santé liés à notre environnement prennent
une place considérable. Selon le rapport de l'OMS près d'un quart des maladies dans le monde, soit
13 millions de décès, sont causées par des expositions environnementales, évitables ! Et un tiers des
maladies qui touchent les enfants de moins de 5 ans relèvent de ces expositions (4 millions de décès
par an, surtout dans les pays en développement).
L'environnement doit être entendu comme un ensemble de facteurs qui, au contact de la population,
joue un rôle dans la détermination de la santé. Il s'agit tout particulièrement de l'eau, de l'air et des
sols qui sont des éléments indispensables à la vie et dont les multiples formes de pollution peuvent
de façon aiguë ou chronique détériorer la santé humaine ou animale. Les évolutions climatiques, en
147
particulier le réchauffement climatique de la planète, sont un facteur important de l'évolution de

ces risques, à court ou long terme. Cette pollution, qui va croissant, est la résultante des activités
humaines, industrielles en particulier, et de l'émission de CO2 qui aggrave l'effet de serre. On doit
également dans cette analyse des facteurs environnementaux prendre en compte l'environnement
social et professionnel.
Maladies liées à l'environnement

Elles sont nombreuses :
– les diarrhées, provoquées par l'eau insalubre et l'hygiène de l'environnement, relèvent du péril
fécal souvent : fièvres typhoïdes, choléra, parasitoses, hépatite A, etc. Elles sont à l'origine de nom-
breux décès chez le petit enfant dans les PED ;
– les affections aiguës des voies respiratoires peuvent relever d'infections, mais aussi être liées à la
pollution chimique et à l'hygiène de l'habitat ; elles conduisent à long terme à la BPCO (broncho-
pneumopathie obstructive) ;
– les accidents sont très nombreux : du travail, de la vie courante, de la circulation routière. Les
accidents industriels constituent un risque qui peut être majeur : catastrophes de Tchernobyl ou
de Fukushima dans le domaine des risques nucléaires, mais catastrophes également liées à des
explosions (usine de production d'engrais AZF en France en 2001 ou usine chimique à Bhopal en
Inde 1984 faisant 10 000 à 20 000 morts) ;
– des maladies liées à la prolifération des vecteurs sont en particulier transmises par les moustiques : palu-
disme, ou arboviroses (dengue, Chikungunya), ou maladie de West Nile. Les changements climatiques
et les transports aériens ou maritimes favorisent l'implantation de vecteurs dans des zones jusqu'alors
épargnées justifiant le renforcement des politiques de surveillance et de lutte antivectorielle ;
– de nombreuses autres pathologies sont liées à la pollution : intoxications chroniques par le plomb
(saturnisme), par l'arsenic ou le mercure, par les hydrocarbures, par les pesticides. Il peut s'agir
d'une exposition directe notamment professionnelle, ou indirecte, par voie alimentaire ou hydrique.
En outre, le rôle de l’environnement dans la survenue de différents cancers est démontré. C’est le
cas en particulier de l’exposition au Radon, gaz naturel émis dans les régions granitiques, qui peut
être à l’origine de cancers du poumon. De même, les facteurs alimentaires (teneurs en fibres, ou au
contraire en graisses) peuvent jouer un rôle dans la survenue de cancers digestifs. Selon l’Inca, 5 à
10 % de nos cancers seraient liés à des facteurs environnementaux.
Déterminants des risques environnementaux

Ils sont tout particulièrement liés à l'eau, à l'air ou à la pollution des sols.
■ EAU
Élément clé de la vie, l'accès à l'eau potable est reconnu comme un droit fondamental pour tous par
l'ONU depuis 2010. Cependant on estime qu'environ 900 millions de personnes n'ont toujours pas
un accès correct à l'eau potable, et sans doute plusieurs milliards l'ont dans des conditions difficiles.
Aussi, le développement de l'hygiène de l'environnement et l'accès à l'eau potable constituent un
des objectifs du millénaire pour le développement (OMD 7). Les recommandations internationales à
ce sujet soulignent la nécessité d'élaborer dans chaque pays avec des organismes compétents des
normes de qualité pour l'eau et de veiller à leur application, en particulier dans les lieux collectifs
pour les enfants (écoles). Il en est de même de l'importance de la qualité de l'eau utilisée a des fins
sanitaires dans les établissements de soins. Une politique d'éducation sanitaire et de respect des
règles d'hygiène doit accompagner la mise en œuvre de ces mesures. L'élimination des déchets et
des eaux usées doit être faite selon des règles de protection de l'environnement, en particulier des
puits et des eaux de surface.
148
■ AIR
Plus de 2 millions de personnes meurent chaque année dans le monde du fait de maladies causées
par la pollution de l'air, selon une étude publiée par l'OMS.
6 6
Sur ces 2 millions, 1,3 million meurent suite à la pollution dans les villes, qui touche autant les pays
développés que les pays en développement. En outre, indique l'OMS, 1,1 million de décès auraient
pu être évités si les normes avaient été respectées.
L'air pollué peut « pénétrer dans les poumons, entrer dans la circulation sanguine et provoquer
des cardiopathies, des cancers du poumon, des cas d'asthme et des infections respiratoires ». Les
enfants et les personnes âgées sont les plus touchées. Les villes les plus dangereuses sont concen-
trées en Inde et en Chine. Les lignes directrices de l'OMS préconisent des objectifs de qualité de
l'air qui permettraient de réduire fortement les risques sanitaires. Elles indiquent qu'en ramenant les
concentrations de particules (PM10 : particules fines, très fines et ultrafines, de diamètre < 10 μm) de
70 à 20 μg/m3, on pourrait faire baisser la mortalité liée à la qualité de l'air de 15 %. Dans les pays en
développement, l'exposition aux polluants émis en brûlant des combustibles solides à l'intérieur des
habitations sur des foyers ouverts ou dans des fourneaux traditionnels augmente le risque d'infec-
tions aiguës des voies respiratoires inférieures et la mortalité qui s'y associe chez le jeune enfant
(intoxication par le monoxyde de carbone). Parmi les principaux polluants de l'air on retiendra : l'ozone
(O3) responsable d'asthme chez l'enfant, le dioxyde de soufre (SO2) et le dioxyde d'azote (NO2) qui
provoquent des inflammations bronchiques et des pathologies respiratoires En matière de pollution
de l'air intérieur, outre le monoxyde de carbone, des solvants peuvent jouer un rôle important (ben-
zène, toluène et autres composés organiques volatils), et bien sûr le tabagisme.
■ SOLS
La pollution des sols se produit par diverses voies, le plus souvent par rejets de déchets dans l'envi-
ronnement. Elle est préoccupante dans un environnement faisant un large usage à des produits
phytosanitaires (pesticides) qui, par les eaux de ruissellements, pénètrent dans les sols, et peuvent
contaminer les eaux de surface ou les nappes phréatiques. Les sites industriels sont également à
l'origine de pollution des sols par de nombreux rejets de substances chimiques ou de polluants
(huiles usées, boues d'épuration, produits radioactifs, etc.).
La gestion de tous ces déchets, qui est sous la responsabilité du pollueur, est un impératif majeur
de santé publique.
Professions médicales
et paramédicales
Les ressources humaines constituent un enjeu incontournable des stratégies de santé : elles sont au
cœur des problèmes que posent le développement des systèmes de santé, leur accessibilité pour
tous, et la qualité de la prise en charge des patients ainsi que des politiques de prévention.
Les pays industrialisés comme les pays en développement connaissent de réelles difficultés pour
adapter leur politique de formation des professionnels de santé à leurs besoins. Ceux-ci sont évo-
lutifs en fonction des questions démographiques (vieillissement des populations), des stratégies
de santé et de soins (dépistage, prévention, pathologies chroniques) et de l'émergence de questions
nouvelles (épidémies, maladies invalidantes).
Concernant la situation en France, le rapport établi par la Drees en mai 2010 précise que la France
métropolitaine compte 515 000 infirmières (450 000 femmes et 65 000 hommes), soit environ 1 pour
1 200 habitants (12 600 infirmières dans les DOM). Sur les 20 dernières années la progression a été
de 2,7 % par an en moyenne. Malgré cette augmentation des effectifs, la distance moyenne d'accès
aux infirmières libérales n'a pas évolué entre 1990 et 2006 (source IRDES avril 2011) et se situe
autour de 750 m (contre 600 m pour un omnipraticien libéral).
149
Concernant la situation dans les pays en voie de développement, un bilan établi par l'OMS en
2010 souligne la gravité réelle du problème et l'ampleur des besoins. Le déficit en personnel de santé
est estimé à plus de 4 millions de personnes, dont plus de 1 million pour l'Afrique. Une pénurie aiguë
existe d'ores et déjà dans 57 pays, dont 36 pays africains.
Les données mondiales relatives au personnel de santé pour 2011 montrent la persistance ou l'ag-
gravation de la pénurie dans les pays pauvres avec une densité médicale globalement à 2,8 méde-
cins pour 10 000 habitants (10 fois moins que dans les pays à revenus élevés), et 6 à 7 infirmières
ou sages-femmes pour 10 000 habitants (figures 6.7 et 6.8). Ces moyennes cachent comme toujours
des disparités importantes du fait notamment de leur concentration dans les zones urbaines, et
nombre de pays d'Afrique subsaharienne ont des taux de médecins 100 fois inférieurs à ceux des
pays riches. Le Burundi, le Niger, le Tchad entre autres ont moins de 1 médecin pour 30 000 habi-
tants, et moins de 1 infirmière pour 5 000 habitants, d'accès difficile en zone rurale en raison des
distances et de la faiblesse des moyens de transport. Pour 2015, on estime que seulement un tiers
des besoins sera couvert [3].
Les causes de la faiblesse chronique des ressources humaines en santé sont connues : limitation
des dépenses de santé dans les pays à ressources limitées (malgré les engagements pris à lors de
la conférence d'Abuja d'affecter 15 % du budget de l'État à la santé) entravant les développements
des établissements de soins, faiblesse des politiques salariales, insuffisance des recrutements,
chômage des professions de santé (jusqu'à 20 % dans certains pays), fuite des cerveaux vers les
pays riches, absentéisme (par maladie – notamment VIH et hépatites, mais aussi par la nécessité
de ressources complémentaires pour vivre), désorganisation et déresponsabilisation des services
publics, grandes inégalités de répartition des faibles ressources humaines, en particulier entre zones
urbaines et rurales.
La formation, initiale et continue, de l'ensemble des professions de santé, doit s'adapter en per-
manence et répondre aux besoins urgents d'actualisation des savoirs : bon usage et interprétation
des tests diagnostiques, prescriptions adaptées, usage surveillé des médicaments, suivi clinique et
biologique au long cours, éducation thérapeutique et prévention.
Nombre d’infirmières
et de sages-femmes
pour 10 000 habitants
62 et plus
de 40 à 61
de 18 à 39
de 8 à 17
7 et moins
Données non disponibles
Fig. 6.7 Nombre d'infirmières et de sages-femmes dans le monde entre 2004 et 2006.
Source : OMS.
150
6 6
Nombre de médecins
pour 10 000 habitants
40 et plus
de 30 à 39
de 15 à 29
de 6 à 14
de 2 à 5
1 et moins
Données non disponibles
Fig. 6.8 Nombre de médecins dans le monde entre 2004 et 2006.

Source : OMS.
L'accès au médicament
dans le monde
L'accès au médicament est une condition fondamentale du succès de tout système de soin. Avec
les progrès de la médecine et de la pharmacie, les médicaments sont de plus en plus efficaces, mais
aussi de plus en plus chers. Mais si l'innovation a un prix, se pose la question de l'équilibre à trouver
entre les objectifs lucratifs des industriels et les impératifs de la santé publique mondiale.
En 1981, suite à la conférence d'Alma-Ata, l'OMS développe une liste de médicaments essentiels,
régulièrement mise à jour et comprenant environ 300 molécules, nécessaires dans la prise en
charge des affections les plus courantes ou graves. Ces médicaments correspondent aux besoins
prioritaires des populations en matière de soins de santé, et doivent être disponibles à tout moment
en quantités suffisantes, sous les formes pharmaceutiques appropriées, avec une qualité garantie,
et à un prix abordable pour l'individu et la collectivité. Malgré cette exigence, les médicaments
essentiels continuent d'être inaccessibles pour les plus pauvres dans de nombreuses zones de la
planète (cf. aussi infra le programme des médicaments essentiels de l'OMS).
La recherche de la rentabilité maximale conduit les industries pharmaceutiques à interrompre leurs
productions les moins rentables (correspondant en général à des maladies rares ou négligées) pour
se concentrer sur les marchés les plus lucratifs de par la solvabilité des clients. Ainsi, les investisse-
ments de recherche et de production concernent très majoritairement les traitements de maladies
« occidentales », plus rentables : sur un marché 2010 de près de 600 Mds €, les classes des antican-
céreux, hypolipémiants, antidiabétiques, antiulcéreux, antihypertenseurs et antidépresseurs repré-
sentaient 150 Mds. Dans le même temps, les maladies tropicales négligées ne reçoivent que très
peu d'attention et d'investissement de la part des pouvoirs publics et des industriels. On estime que
ce groupe de maladies – comprenant entre autres la lèpre, la dengue, la rage, la leishmaniose,
151
et les trypanosomiases humaines africaine (maladie du sommeil) et américaine (maladie de Chagas) –

concernent près d'un milliard de personnes. Mais elles sévissent dans les régions défavorisées, zones
rurales isolées ou bidonvilles, sans influence économique ou politique, et les souffrances qu'elles
causent, qui participent à maintenir ces zones dans la pauvreté, ne suscitent que peu d'intérêt. Ainsi,
la maladie de Chagas est une maladie parasitaire d'Amérique du Sud qui touche près de 10 millions de
personnes, et en aurait tué 10 000 en 2008 selon l'OMS. Le traitement repose sur le benznidazole, médi-
cament essentiel très efficace, peu cher et mis au point dans les années 1970 (donc non protégé par un
brevet). Pourtant il reste très difficile de se procurer ce médicament : en 2003 le laboratoire européen
qui en assurait la production a transféré la fabrication à un laboratoire brésilien, qui peine à répondre à
la demande. La maladie reste endémique dans certaines régions rurales d'Amérique du Sud.
La question des brevets est aussi centrale : depuis 1994, l'accord ADPIC de l'OMC (accords interna-
tionaux sur la protection des droits intellectuels de l'Organisation mondiale du commerce) sur la pro-
priété intellectuelle rend obligatoire le respect des brevets dans le monde entier (précédemment, des
conventions se négociaient au cas par cas). Cet accord empêche les pays en développement à recourir
à des médicaments récents à moindre coût par la fabrication locale de versions génériques, et ce pen-
dant 20 ans après la découverte d'une nouvelle molécule. Toutefois, en 2001, la déclaration de Doha
place le droit à l'accès à des médicaments abordables avant le droit à la propriété intellectuelle. C'est
alors l'Inde qui prend l'initiative : elle modifie sa loi pour se mettre en conformité avec les injonctions
de l'OMS, mais limite la protection par le brevet aux molécules réellement innovantes, et découvertes
après 1995 : cela empêche les industriels de modifier légèrement un médicament, sans améliorer son
efficacité, dans le but d'obtenir un nouveau brevet. L'Inde commence à produire des médicaments
génériques à des prix abordables, et fournit ainsi la majorité des pays en développement en traite-
ments, principalement contre le sida, la tuberculose et le cancer. Grâce cette concurrence, le prix
des traitements antirétroviraux de première ligne est passé de 10 000 $/an en 2000 à 150 $/an en
2012, rendant possible la mise sous traitement de millions de patients (6,6 millions de patients
traités dans les PED en 2012 selon MSF : Médecins sans frontières). Les industries pharmaceutiques
réagissent, avec notamment des procès intentés depuis 2007 à l'État indien et à des producteurs de
médicaments génériques pour non-respect de l'accord ADPIC (figure 6.9). Depuis, le Brésil et l'Argen-
tine se sont aussi lancés dans la production de médicaments génériques.
Un médicament générique est une copie d'un médicament de marque, contenant un principe actif identique
mais vendu moins cher que le produit de marque. Seuls les excipients et la présentation peuvent changer. De
manière générale, un médicament générique peut être produit après l'expiration du brevet. Il existe toutefois
des exceptions, notamment pour des questions prioritaires de santé publique.
Fig. 6.9 Une manifestation contre Novartis en janvier 2007, à New

Delhi, Inde.
© Sheila Shettle/MSF.
152
En 2002 est créé le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, avec
pour objectif de financer et de soutenir les structures locales de santé prodiguant des soins aux
malades pauvres. Mais la diminution massive des financements publics et privés depuis 2009, en lien
avec la crise financière, a un impact direct sur le nombre de patients traités dans les PED, et rend la
6 6
situation très préoccupante : dans le monde de 2012, le paludisme et la tuberculose continuent de
progresser, par manque d'accès aux médicaments efficaces.
Modèles et systèmes de santé

Si la santé d'une population a de très nombreux déterminants (notamment éducatifs, sociaux, profes-
sionnels), le point central expliquant les inégalités de santé dans le monde reste les ressources éco-
nomiques et les systèmes de financement de la santé. Ainsi, les 30 pays de l'OCDE qui ont la plus
longue espérance de vie concentrent 90 % des dépenses mondiales de santé, alors qu'ils ne regroupent
que 20 % de la population. À l'autre bout, l'Afrique subsaharienne, avec 12 % de la population mondiale,
représente moins de 1 % des dépenses. L'argent est le nerf de la guerre contre la maladie, mais la
manière de l'utiliser a une influence décisive sur l'efficacité d'un investissement : ainsi, en 2007, les États-
Unis étaient au 1er rang mondial pour les dépenses de santé avec 6 400 $ american par habitant (15,7 %
de leur PIB) mais passaient au 30e rang en ce qui concerne l'espérance de vie en bonne santé (69 ans).
L'investissement permet de jouer sur les paramètres généraux cités précédemment : formation
des professionnels de santé, accès aux médicaments, à la prévention, aux vaccins, construction
de structures de soin. Mais au bout de la chaîne, l'accès effectif et égalitaire des malades au soin
adapté, au moment où ils en ont besoin fait intervenir des mécanismes plus complexes : mode
de financement (paiement à l'acte ou mutualisation), information des populations, adaptation aux
mœurs et cultures locales (médecine traditionnelle), etc. Les divers modèles d'organisation sanitaire,
érigés à partir de la fin du XIXE siècle, restent imparfaits dans les pays développés (comme le montre
l'exemple des États-Unis), et sont franchement défaillants dans la plupart des pays en développe-
ment pour des raisons identifiables : corruption, marchandisation, désorganisation, guerres. Il n'y a
ni mystère ni fatalisme dans les inégalités de santé : l'organisation et le financement du système de
soins constituent le socle sur lequel se construit la santé d'une population.
Les deux grands modèles de financement

du système de soin (cf. aussi chapitre 3)
Dans l'Europe de la révolution industrielle, l'apparition d'une classe ouvrière massive, concentrée et
précaire fait naître l'idée d'une protection sociale efficace et organisée, remplaçant les solidarités
spontanées plus anciennes et d'essence religieuse. La santé est fragile, aléatoire, et indispensable
à la survie de l'ouvrier et de sa famille, qui dépendent entièrement de la capacité de travail. L'élite
industrielle aussi trouve son intérêt à l'émergence d'une main-d'œuvre en bonne santé.
L'Allemagne du chancelier Bismarck crée un premier modèle de mutualisation : le système s'appuie
sur des caisses d'assurance-maladie financées par les cotisations des ouvriers et des entreprises,
et gérées par les syndicats ouvriers et le patronat. L'assurance est obligatoire (ce qui permet une
mutualisation large des risques, pas seulement à ceux qui se sentent concernés par le risque) et
paritaire (la cotisation est proportionnelle au salaire et non au risque). C'est ce modèle « bismarc-
kien » très lié au travail, qui sera mis en place en France et progressivement étendu (aux accidents
du travail, au chômage, jusqu'à la CMU en 2000… cf. chapitre 3). L'offre de soins peut être publique
ou privée, et le remboursement se fait selon un taux et des modalités définis, indépendamment de
la quantité consommée : les cotisations augmentent donc avec les besoins, ce qui peut entraîner un
accroissement mal contrôlé des dépenses de santé (le « trou de la sécu »).
Le Royaume-Uni (suivi par les pays scandinaves) développe un autre modèle, dit « beveridgien » :
la gratuité des soins de base est garantie pour tous par l’État, au travers de l'impôt. Les structures
de soins sont publiques, les médecins sont fonctionnaires. Au contraire du modèle bismarckien,
c'est une offre gratuite de soins qui est proposée à la population, qui dépend directement de la
volonté politique. Ce qui pose d'autres problèmes : quand la demande augmente, ou si les budgets
153
diminuent, des files d'attente parfois très longues se forment. Dans les anciens pays du bloc sovié-
tique, un système similaire a été mis en place, mais reposant presque exclusivement sur de grands
hôpitaux publics, les soins de proximité n'existant quasiment pas. Avec la fin du régime communiste
et l'effondrement économique, le modèle a explosé, conduisant à une régression nette de l'état de
santé des populations. Ainsi en Russie, à l'inverse de la marche du progrès, l'espérance de vie en
bonne santé a diminué de 69 ans en 1990 à 66 ans en 2006.
La plupart des pays ont adopté un système mixte, d'inspiration plus marquée du côté bismarckien ou
beveridgien, plus ou moins élargi, facultatif ou obligatoire, et accordant une place variable au secteur
privé. Les États-Unis, exemple de faible efficacité du système de soins malgré les moyens colossaux
engagés, ont un système dominé par le secteur privé. Jusqu'en 2008, il était fondé sur des assurances
privées onéreuses, négociées par les entreprises pour leurs salariés, ce qui excluait de protection
sociale les travailleurs à leur compte, les salariés de petites entreprises, les chômeurs – souscrire
personnellement à une assurance privée étant extrêmement cher. Un système d'inspiration beverid-
gienne prenait seulement en charge les besoins de base des plus démunis (Medicaid) et les personnes
âgées (Medicare), et laissait jusqu'à un sixième de la population sans aucune protection, dans le pays le
plus riche du monde, et expliquait en partie sa faible espérance de vie. La réforme du Président Obama
a pour but d'améliorer le système en élargissant Medicaid, en rendant l'assurance obligatoire pour
tous, tout en en diminuant le coût par le contrôle des pratiques et des marges des assureurs privés.
Le système de santé des pays

en développement (cf. aussi infra : Les grands
programmes de financement internationaux)
Marqués par l'empreinte coloniale, de nombreux pays d'Afrique, des Caraïbes et du Pacifique (APC)
ont adopté une organisation pyramidale du système de santé. Les soins de proximité (ou primaires)
sont assurés par des dispensaires locaux. Au deuxième échelon, on retrouve les hôpitaux géné-
raux, et au-dessus un système de cliniques spécialisées et de centres hospitalo-universitaires. Ces
structures dépendent fortement de l'État, et de l'aide extérieure (figure 6.10). Mais la libéralisation
Ressoures extérieures
dans les dépenses de santé
en pourcentage
Financement national uniquement
0 à 10 %
de 10 à 25 %
de 25 à 70 %
Pas de données
Fig. 6.10 La part de l'aide extérieure dans le financement du système de santé.

Source : Banque mondiale.
154
et les politiques d'ajustement menées dans les années 2000 ont ébranlé cet équilibre précaire. La
qualité des soins du secteur public s'est détériorée, aboutissant à un système coûteux, corrompu
et défaillant, où les inégalités s'aggravent. Des populations entières, durement frappées par le VIH/
sida, la tuberculose, le paludisme et les maladies tropicales négligées, dépendent de plus en plus
6 6
des aides des pays riches et des organisations humanitaires, alors que la crise financière entraîne
des coupes dans les budgets.
Au sommet de Rio en 1992, les pays riches avaient promis de consacrer 0,7 % de leur PIB à l'aide
publique au développement. En réalité, ils y consacrent moins de 0,3 %, et seuls le Danemark, le
Luxembourg, la Norvège, les Pays-Bas et la Suède atteignent l'objectif de 0,7 %. La France en est à
0,46 % en 2012. D'autre part, lors de la déclaration d'Abuja, en 2001, les dirigeants africains se sont
engagés à consacrer au moins 15 % de leur budget annuel à l'amélioration du secteur de la santé. Là
aussi les promesses n'ont pas été tenues.
Les organisations internationales

La santé apparaît bien aujourd'hui comme une composante indissociable du développement ; mieux
même, elle est de plus en plus considérée comme un véritable préalable au développement. Il est
certain que l'interaction entre santé et développement est extrêmement forte et que leurs politiques
doivent être menées de façon cohérente et interactive. C'est à l'issue de la Deuxième guerre mondiale
que l'importance des questions de santé au plan international a pris son essor, tout particulièrement
avec la création de l'OMS, agence des nations unies créée en 1948. Bien d'autres agences des Nations
Unies concourent directement ou indirectement à la santé. Mais c'est avec l'émergence de l'infection
à VIH/sida que la dimension internationale des questions de santé va s'inscrire au plus haut niveau
politique et connaître des développements majeurs, tout particulièrement au début du XXIe siècle.
Organisation des Nations Unies – ONU (figure 6.11)

L'ONU a été créée en 1945. La charte des Nations Unies a pour principaux objectifs la paix, la sécu-
rité et la coopération internationale. Elle a établi six organismes principaux : l'Assemblée générale,
le Conseil de sécurité, le Conseil économique et social, le Conseil de tutelle, le Comité international
de justice et le Secrétariat.
■ ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ – OMS

Pour le compte des Nations Unies, l'OMS est en charge de promouvoir une politique de santé à
l'échelon mondial, pour toutes les populations. L'Assemblée mondiale de la santé, qui se réunit une
fois par an, arrête la politique de l'OMS. L'OMS emploie près de 4 000 personnes, dispose d'un bud-
get de plus de 3 Mds $. Elle est composée d'un siège à Genève, et de six bureaux régionaux : Asie du
Sud-Est, Méditerranée orientale, Pacifique occidental, Amérique, Afrique, Europe.
Ses principales missions visent à (constitution de l'OMS) :
– aider les gouvernements à renforcer les services de santé ;
– fournir l'assistance technique appropriée ;
– établir des services d'épidémiologie de statistiques ;
– faire progresser les actions pour la maîtrise des maladies (épidémiques en particulier) ;
– favoriser l'amélioration de la nutrition, du logement, de l'assainissement et des conditions de
travail ;
– favoriser les actions dans le domaine de l'hygiène mentale.
Les programmes actuels de l'OMS visent à promouvoir le développement, à favoriser la sécurité
sanitaire, à renforcer les systèmes de santé, et améliorer leur performance.
155
AIEA
(agence internationale
de l’énergie atomique)
ASSEMBLÉE GÉNÉRALE
Conseil TPI
DES NATIONS UNIES de sécurité (tribunal pénal international)
Mission maintien de la paix
Programmes et fonds Conseil économique et social
PNUD (développement)
FNUAP (population)
HCR (réfugiés) Groupes de la Banque Mondiale
Instituts spécialisés
PAM (alimentation) BIRD (développement)
OIT (travail)
UNICEF (enfants) FMI (fonds monétaire)
FAO (agriculture)
CNUCED (commerce) Et apparentés
UNESCO (éducation)
ONUSIDA (sida) OMC (commerce)
OMS (santé)
UNODC (drogues)
Fig. 6.11 Organisation de l'ONU.
■ AUTRES ORGANISMES DE L'ONU CONCOURANT À LA SANTÉ

De nombreuses structures des Nations Unies concourent à la santé, en particulier :
– l’Unicef : fonds des Nations Unies pour l'enfance. Missions principales : la santé des nouveau-nés,
les vaccinations, la protection de l'enfance, la lutte contre le sida, l'éducation des filles ;
– FAO : Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture. Son objectif : libérer le
monde de la faim. Sa devise : « Fiat panis » (du pain pour tous). Elle fournit une assistance technique
aux pays en développement. Elle collabore avec l'OMS pour sécuriser l'alimentation ;
– PNUD : Programme des Nations Unies pour le développement. Ses objectifs : réduire la pauvreté,
aider à la gestion des ressources, promouvoir le développement humain, promouvoir une gouver-
nance démocratique ;
– PAM : Programme alimentaire mondial. Chaque année le PAM contribue à l'alimentation des popu-
lations les plus défavorisées dans 80 pays. Son objectif principal : répondre aux aides d'urgence,
en particulier face aux catastrophes et en faveur des réfugiés et des populations déplacées. Sa
mission : éliminer la faim dans le monde, contribuer à lutter contre les carences alimentaires, en
particulier chez les femmes et les enfants. Budget : 3 Mds $ ;
– Onusida. Créé en 1995, Onusida a son siège à Genève. Cette agence est chargée de coordonner les
différents organismes des Nations Unies engagés dans la lutte contre le VIH : HCR (réfugiés), Unicef,
PAM, PNUD, UNFPA, OICS (Organe international de contrôle des stupéfiants), OIT (Organisation
internationale du travail), Unesco, OMS, BM (Banque mondiale). L'Onusida contribue à la politique
de santé et développement des Nations Unies, et produit chaque année un rapport détaillé sur la
situation épidémiologique du VIH dans le monde ;
– HCR : Haut commissariat des Nations Unies pour les réfugiés. Mission : protéger les droits
fondamentaux et le bien-être des réfugiés. Veiller à ce que tout individu puisse exercer son
droit de demande d'asile, de trouver refuge dans un autre pays, de rentrer volontairement
dans son pays.
156
Grandes agences internationales
de financement
6 6
■ BANQUE MONDIALE
Créée en 1945 initialement sous l'appellation BIRD (Banque internationale pour la reconstruction et
le développement), elle a contribué après la dernière guerre mondiale au redressement des pays
comme la France. Depuis 2007, elle regroupe plusieurs institutions dont la BIRD et l'IDA (International
Development Association) qui gère les fonds dédiés aux pays les plus pauvres. Elle assure des
financements de projets par des dons, des prêts à taux préférentiels ou sans intérêts. Ses actions
sont centrées actuellement sur la santé, l'éducation, la nutrition, et la protection sociale (rapport
2011). Son dernier exercice a porté sur 57 Mds $ (BIRD) plus 16 Mds $ (IDA).
■ FONDS MONÉTAIRE INTERNATIONAL – FMI

Créé en 1944, le FMI a principalement comme mission de veiller à la stabilité du système monétaire
international, mais également de réduire la pauvreté dans le monde. Il peut assurer une assistance
financière, à travers des prêts. Lors du G20 de Londres en 2009, les ressources du FMI ont été por-
tées à 1 000 Mds $ pour faire face à la crise économique mondiale. Ses interventions ont parfois été
critiquées en particulier dans le cadre du soutien aux politiques d'ajustement structurels, renforçant
la privatisation des services publics.
■ FONDS MONDIAL
Le FM a été créé en 2002 pour lutter principalement contre les trois grandes pandémies : VIH/sida,
tuberculose et paludisme. Depuis sa création, plus de 22 Mds $ ont été repartis sur des programmes
dans 150 pays. Le FM est le principal financeur de cette lutte ; grâce à ses actions, des progrès impor-
tants ont été obtenus, en particulier pour l'accès aux antirétroviraux contre le VIH, mais également
pour le dépistage et la mise sous traitement des tuberculeux, et pour la réduction de la mortalité
liée au paludisme grâce aux moustiquaires imprégnées d'insecticides et aux traitements antipalu-
diques. La France est un des principaux contributeurs avec une dotation annuelle de 300 M d'€. Le
FM contribue également au renforcement des systèmes de santé dans les PED.
Autres grandes agences d'action

internationale en santé
■ COMITÉ INTERNATIONAL DE LA CROIX-ROUGE – CICR
Fondée en 1863 par Henri Dunan (suite à la bataille de Solferino, 1859), la Croix-Rouge est l'une
des plus anciennes organisations dédiées à l'aide humanitaire, tout particulièrement à la protection
des victimes des conflits armés. Aujourd'hui, le CICR fait partie du Mouvement international de la
Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, qui regroupe 186 sociétés nationales. Son action est fondée sur
le respect des conventions de Genève de 1949 ; il assure l'assistance aux personnes en détresse,
mais aussi une aide alimentaire et une protection de l'environnement (eau, assainissement). Outre
ses actions de protection de la santé, il prend en compte le respect de la dignité humaine. Il emploie
12 000 personnes dans 80 pays.
■ FONDATIONS
Elles contribuent, parfois de façon très importante, à des actions ou des programmes de santé. Les
fondations sont très nombreuses aux États-Unis (plus de 12 000), et représentent en dons collectés
2,1 % du PIB (217 Mds € en 2002). En France ces fondations, reconnues d'utilité publique, sont moins
nombreuses (540 en 2002) et représentent moins de 0,1 % du PIB. Seule une petite partie d'entre
elles agissent dans le champ de la santé.
157
Fondation Gates
Créée en 1994 par Bill et Linda Gates (Microsoft), elle est sans doute la plus connue (car la plus riche,
son budget est supérieur à celui de l'OMS). Elle a attribué à des actions de santé et de développe-
ment plus de 24 Mds $ depuis sa création, dont plus de 3 Mds $ pour la seule année 2009, répartis
pour plus de 1,8 Mds $ à la santé des PED. Ces actions concernent la lutte contre les grandes pan-
démies (sida, tuberculose et paludisme) mais aussi le planning familial, les questions nutritionnelles,
les vaccinations, les maladies négligées, la lutte contre le tabagisme, etc.
Fondation Clinton
Elle est également (mais avec des moyens moindres) dédiée à la lutte contre la pauvreté, et à la
promotion de la santé, en particulier l'accès aux médicaments essentiels.
Autres fondations
En France, on peut citer, dans le soutien aux personnes vulnérables ou en détresse, la fondation de
l'Abbé Pierre, l'Armée du Salut, Caritas ; parmi celles qui opèrent dans le domaine de la santé inter-
nationale, la Fondation de France, l'Institut Pasteur, la Fondation Marcel Mérieux.
■ ORGANISATIONS NON GOUVERNEMENTALES (ONG)

Les ONG jouent un rôle important dans les politiques de santé internationales. Elles se sont tout par-
ticulièrement constituées dans le domaine de la santé dans la 2e moitié du XXe siècle, dans le cadre
de la médecine humanitaire : Médecins sans frontières (1970), Médecins du Monde (MdM – 1980),
Aide médicale internationale (AMI – 1979). Ces ONG relèvent en France de la loi de 1901 sur les
associations à but non lucratif. Certaines peuvent être reconnues d'utilité publique, ce qui favorise
les dons par un processus de défiscalisation.
On peut distinguer des ONG plus particulièrement médicales (MDM, MSF) ou des ONG plus en lien
avec les questions de précarité : AICF (Action internationale contre la faim), ATD Quart-Monde, CARE,
Handicap international, Secours catholique, Secours populaire français.
Dans le domaine de la santé internationale, beaucoup se sont regroupées dans un collectif :
Coordination SUD (solidarité, urgence, développement), qui est un interlocuteur au niveau des pou-
voirs publics.
De nombreuses ONG locales, dans les pays du sud, contribuent très activement à la promotion de la
santé, à l'aide aux plus vulnérables, à l'information et à l'éducation des populations les plus exposées.
Les ONG interviennent souvent dans le cadre de l'urgence ou des catastrophes et contribuent active-
ment aux premiers secours. Elles apportent également leur soutien au niveau des populations dépla-
cées par les catastrophes ou les conflits, en particulier par une aide alimentaire et sanitaire dans les
camps de réfugiés. Elles sont aussi engagées dans des actions de développement : éducation, assai-
nissement, système de santé, vaccinations. Elles contribuent au respect des droits des personnes,
à la lutte contre l'oppression des minorités et contre l'exclusion sociale, économique ou politique.
La coopération française
en santé internationale
La coopération française a une histoire. Celle-ci éclaire ses engagements, ses valeurs, ses
responsabilités.
Jusqu'à la fin du XXIe siècle, la coopération en santé était essentiellement, d'un point de vue opéra-
tionnel, une coopération bilatérale. Elle s'est d'abord construite en France avec le service de santé
des armées, et les programmes verticaux de lutte contre les grandes endémies (contre les grandes
maladies infectieuses comme le paludisme, la fièvre jaune ou la maladie du sommeil), mais aussi
avec un service technique de coopération soucieux d'assurer une transition post-coloniale et un
transfert de savoir et de savoir-faire.
158
Dans les années soixante (après les indépendances), la coopération française en santé est de type
« bilatérale » : elle relève d'un accord entre la France et son partenaire direct ; elle privilégie une
démarche de soutien aux hôpitaux, en particulier dans les grandes capitales, dans les centres
hospitalo-universitaires.
6 6
Les années soixante-dix sont surtout marquées par l'émergence d'un grand mouvement de méde-
cine humanitaire avec la naissance de MSF, MDM, AMI, AICF (cf. supra).
Les années quatre-vingt voient naître le concept de santé et développement, qui fait de la santé non
seulement un objectif du développement économique et social, mais aussi une condition nécessaire
au développement. Cette interaction des deux objectifs donne une dimension politique indispen-
sable aux réflexions stratégiques et opérationnelles dans les domaines des politiques publiques en
matière de santé.
Les années quatre-vingt-dix sont marquées par le développement incontrôlé du VIH/sida dans les
pays en développement, menaçant gravement les évolutions démographiques du fait de la mortalité
de la maladie, de sa transmission sexuelle et de la mère à l'enfant. La France s'engage précocement
et activement dans un souci de soutien aux pays en développement et pour une réduction des iné-
galités face aux besoins de soins et de traitements : discours du président Chirac à Abidjan, initiative
de Bernard Kouchner créant le premier Fonds de solidarité et d'initiative contre le sida (FSTI).
Le tournant de cette solidarité Nord/Sud s'illustre dans la lutte contre le VIH/sida à la Conférence
de Durban en 2000 où les problèmes d'accès aux antirétroviraux dans les pays du sud à ressources
limitées sont vécus comme un véritable « génocide » des personnes atteintes. Le procès de Pretoria
(2001) engagé par des firmes pharmaceutiques contre le gouvernement sud-africain accusé de favo-
riser illégalement le recours à des médicaments génériques se retourne contre les détenteurs de
brevets grâce à l'action exemplaire de MSF/Access. Ce procès ouvre la voie aux médicaments géné-
riques pour les pays du sud.
Les années 2000 sont marquées par la création du Fonds mondial auquel la France apporte un
soutien important (politique et financier) et par la définition des objectifs du millénaire pour le déve-
loppement (cf. infra).
La mobilisation des opérateurs et acteurs français en matière de santé internationale, et singu-
lièrement dans la lutte contre le VIH, demeure très forte : Agence française de développement,
ANRS, Esther (encadré 6.1), IRD (entre autres) dans le domaine public ; Croix-Rouge française et ONG
(Sidaction, Aides, Act up, MSF, MDM, Solthis) avec des financements privés et publics.
En termes d'objectif, le soutien aux OMD est la priorité ; en termes de stratégie, le renforcement des
ressources humaines en santé dans les pays du Sud apparaît une exigence incontestable, en parti-
culier dans ce vaste espace francophone de l'Afrique.
Encadré 6.1
Un exemple de coopération hospitalière Nord/Sud : Esther
Le groupement d'intérêt public Esther a été créé en 2002 (B. Kouchner) pour répondre aux
besoins des pays du sud contre l'épidémie de VIH. L'objectif d'Esther est de faciliter l'accès à
une prise en charge de qualité et l'accès aux médicaments en renforçant les capacités des pays
pauvres dans la lutte contre le sida.
L'idée de base de l'initiative Esther était de mobiliser les hôpitaux français qui ont les compé-
tences techniques et humaines pour créer des jumelages hospitaliers avec les hôpitaux des
pays en développement. L'adhésion des équipes hospitalières a été importante : la coopération
hospitalière internationale est une valeur reconnue de notre système hospitalier ; c'est aussi
une mission affirmée dans la loi hospitalière.
L'action d'Esther s'est étendue localement aux associations de lutte contre le VIH dont le rôle
est essentiel pour la prise en charge, mais aussi pour l'information, l'accompagnement des per-
sonnes atteintes. Esther a également développé un réseau européen de jumelages hospitaliers
avec les pays du sud. Au total, plus de 40 pays bénéficient de ces actions de solidarité.
159
Chartes internationales en santé

De nombreux textes définissent les droits à la santé ou aux soins dans le cadre des politiques natio-
nales de santé, mais aussi pour les engagements internationaux dans ce domaine. Nous ne citerons
ici que quelques-uns des principaux documents sur lesquels se sont construites les démarches de
solidarité et d'équité en matière de santé.
Déclaration des droits de l'homme

Deux textes méritent d'être cités : celui de 1789 qui affirme que « les hommes naissent et demeurent
libres et égaux en droits », ce qui constitue bien sûr un principe fondamental d'équité, mais ce texte
ne fait pas référence, dans ses 17 articles, précisément à la santé.
C'est en 1948 que la déclaration universelle des droits de l'homme a été adoptée par l'Assemblée
générale des Nations Unies ; elle précise dans son article 25 que « toute personne a droit à un niveau
de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être, et ceux de sa famille, notamment pour l'ali-
mentation, l'habillement, le logement, les soins médicaux, ainsi que pour les services sociaux néces-
saires… » L'application de cet article 25 constitue, en soi, un véritable programme de santé publique
et un engagement fondateur essentiel pour tous les pays membres des Nations Unies.
Ce dernier texte est complété par une convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme
et des libertés fondamentales (adoptée par le conseil de l'Europe en 1950).
En 1950 est également signée la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et
des libertés fondamentales : le 1er article stipule que « le droit de toute personne à la vie est protégé
par la loi ». Cette convention européenne interdit la torture, les traitements inhumains ou dégra-
dants, l'esclavage et le travail forcé.
Code de Nuremberg (1947)

Le code de Nuremberg identifie le consentement éclairé comme un préalable absolu à la conduite
de recherches médicales sur la personne humaine. Il demeure un point fondamental de toute
recherche clinique touchant la personne humaine.
Ce code, élaboré à l'issue du procès de Nuremberg au cours duquel furent jugés les criminels nazis,
en particulier les médecins complices ou à l'origine de crimes contre l'humanité, définit pour la
première fois les règles intangibles de protection des personnes, en particulier leur information et
leur consentement.
Ainsi les règles de ce code stipulent :
– le consentement volontaire du sujet humain est absolument essentiel. La personne intéressée doit
jouir de capacité légale totale pour consentir à participer à l'étude ;
– l'expérience doit avoir des résultats pratiques pour le bien de la société impossibles à obtenir par
d'autres moyens ;
– l'expérience doit être pratiquée de façon à éviter toute souffrance et tout dommage physique et
mental, non nécessaires ;
– l'expérience ne doit pas être tentée lorsqu'il y a une raison a priori de croire qu'elle entraînera la
mort ou l'invalidité du sujet ;
– les risques encourus ne devront jamais excéder l'importance humanitaire du problème que doit
résoudre l'expérience envisagée ;
– les expériences ne doivent être pratiquées que par des personnes qualifiées ;
– le sujet humain doit être libre, pendant l'expérience, d'interrompre sa contribution à l'expérience,
à tout moment.
160
Charte d'Ottawa (1986)
La première Conférence internationale pour la promotion de la santé, réunie à Ottawa, a émis une
6 6
charte pour l'action, visant la santé pour tous d'ici 2000 et au-delà.
La Conférence a pris comme base de départ les progrès accomplis grâce à la Déclaration d'Alma-
Ata sur les soins primaires, et vise à renforcer les actions de promotions de la santé, en particulier
à intervenir dans le domaine des politiques publiques et à plaider en faveur d'un engagement poli-
tique clair en ce qui concerne la santé et l'égalité dans tous les secteurs. Elle souligne la nécessité
de lutter contre la pollution. Elle demande que les gouvernements s'engagent à combler les écarts
de niveau de santé et à lutter contre les inégalités. La charte souligne que les individus constituent
la principale priorité, à protéger et à soutenir et que la communauté est le principal porte-parole
en matière de santé, de conditions de vie et de bien-être. La santé et son maintien constituent un
investissement social majeur.
Charte de Bangkok (2005)

Elle définit les mesures et les engagements nécessaires pour agir sur les déterminants de la santé
par la promotion de la santé à l'heure de la mondialisation.
La Charte de Bangkok stipule que les politiques et les partenariats destinés à donner aux com-
munautés les moyens d'agir et à améliorer la santé et l'égalité en matière de santé devraient être
au centre du développement national et mondial. La Charte de Bangkok reprend et complète les
valeurs, principes et stratégies d'action établis par la Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé
et les recommandations des conférences ultérieures sur la promotion de la santé dans le monde
confirmées par les États Membres à travers l'Assemblée mondiale de la santé.
Autres textes
La convention des droits de l'enfant, adoptée par les Nations Unies en 1990, réaffirme que les
enfants nécessitent une attention et une protection particulières en raison de leur vulnérabilité. Les
États s'engagent à respecter ces droits : l'intérêt de l'enfant doit toujours primer. Ce texte met en
exergue les droits familiaux de l'enfant mais aussi que « tout enfant à droit à la vie » (art. 6), « à la
liberté de pensée, de conscience, et de religion » (art. 14), et que l'enfant a le droit « de jouir du meil-
leur état de santé possible » (art. 24). Tout enfant a droit à l'éducation, et doit être protégé de toute
exploitation par le travail (art. 29 et 32).
Stratégies et programmes
Médicaments essentiels
La liste des médicaments essentiels dressée par l'OMS est un inventaire des médicaments utilisés
pour traiter des problèmes de santé préoccupants à l'échelle mondiale. Ils sont retenus sur la base
d'un processus d'analyse de besoins, ayant pour principaux critères la qualité, l'innocuité, l'efficacité
et le rapport coût/efficacité.
La 1re liste, préparée par un groupe d'experts de l'OMS en 1977, a été révisée tous les 2 ans pour
tenir compte de l'évolution des problèmes de santé.
Dans cette première liste, 208 médicaments essentiels ont été inscrits. Aujourd'hui, elle en comporte
340 pour traiter des maladies prioritaires, comme le paludisme, le VIH/sida, la tuberculose, et d'autres
priorités, notamment des maladies chroniques comme le cancer ou le diabète. Ces médicaments
161
doivent être disponibles en permanence dans des systèmes de santé opérationnels, en quantité suf-
fisante, avec une qualité assurée et à un prix abordable au niveau individuel comme à celui de la
communauté.
Plusieurs facteurs compromettent la disponibilité des médicaments dans les pays en développe-
ment, comme les déficiences de l'approvisionnement et des systèmes de distribution, l'insuffisance
des établissements et du personnel de santé, la faiblesse des investissements dans la santé et le
coût élevé des médicaments. La désignation d'un nombre limité de médicaments essentiels est sus-
ceptible d'améliorer l'approvisionnement, de rationaliser l'usage et de réduire les coûts. La sélection
des médicaments a un effet considérable sur la qualité des soins et le coût des traitements et c'est
donc l'un des domaines où il est le plus rentable d'intervenir.
Une liste des médicaments essentiels pour les soins de santé dans une population aide les pays à
fixer des priorités pour l'achat et la distribution des médicaments et, ainsi, réduire les coûts pour le
système de santé. Il existe aujourd'hui des agences internationales qui aident les pays à financer ces
achats : en particulier le Fonds mondial, mais également Unitaid qui recueille par une taxation sur les
billets d'avions des financements pour des médicaments, en particulier dans la lutte contre le VIH.
Soins de santé primaires

L'objectif des soins de santé primaires est une meilleure santé pour tous. L'OMS a recensé des élé-
ments clés pour parvenir à cet objectif :
– réduire l'exclusion et les disparités sociales dans le domaine de la santé ; en particulier améliorer
la couverture universelle pour l'accès aux soins de base à proximité des populations ;
– intégrer la santé dans tous les secteurs : éducation, information, organisation sociale ;
– organiser les services de santé autour des besoins et des attentes des populations ;
– augmenter la participation des acteurs concernés.
Les valeurs des soins de santé primaires, pour atteindre la santé pour tous, exigent un système de
santé qui « mette l'individu au centre des soins de santé ». Ce que les gens considèrent comme des
modes de vie souhaitables, ce à quoi ils attachent de la valeur, constituent des paramètres impor-
tants pour gouverner le secteur de la santé.
Selon le rapport de l'OMS [4], trois problèmes fondamentaux, étroitement liés, empêchent les pays
de se rapprocher d'une couverture universelle :
– le premier problème est la disponibilité des ressources humaines et financières. Aucun pays, quelle
que soit sa richesse, n'a pu garantir à l'ensemble de sa population un accès immédiat à toutes les
technologies et interventions pouvant améliorer la santé ou prolonger la vie. À l'autre extrémité de
l'échelle, dans les pays les plus pauvres, peu de services sont disponibles pour tous ;
– la deuxième barrière à la couverture universelle est la dépendance excessive aux paiements
directs au moment où les personnes ont besoin de soins. Il faut renforcer le développement de
systèmes d'assurance-maladie et de couverture des besoins ;
– le troisième obstacle est l'utilisation inefficiente et inéquitable de ressources. Pour atteindre les
objectifs du millénaire pour le développement, il faut plus que doubler les moyens disponibles, et
améliorer l'utilisation des fonds pour plus d'efficience.
Programme élargi de vaccination (PEV)

Le PEV a été lancé par l'OMS en 1974 afin de renforcer la couverture vaccinale des enfants vis-à-vis
des principales maladies meurtrières. On estimait alors que plus de 5 millions d'enfants mourraient
de maladies évitables par vaccination. Le PEV comportait initialement le DTCoq-polio (contre diphté-
rie, tétanos, coqueluche et poliomyélite), le vaccin contre la rougeole et le BCG contre la tuberculose.
D'autres vaccins sont venus compléter ce programme de vaccination contre l'hépatite B, contre la
fièvre jaune et contre Haemophilus.
162
Parmi les priorités et les succès de ce programme, il faut souligner le recul considérable de la
poliomyélite, considérée comme en mesure d'être éradiquée. Cependant des foyers persistent en
Afrique surtout, Inde et Asie encore. L'élimination du tétanos néonatal devrait être possible avec le
renforcement de la vaccination des mères, mais encore près de 25 % des femmes dans le monde
6 6
ne sont pas immunisées et l'enfant n'est donc pas protégé à sa naissance par les anticorps de la
mère. L'élimination de la rougeole est pratiquement chose faite sur certains continents (Amériques)
mais des lacunes persistent en Europe, en Afrique pour atteindre une couverture vaccinale de 95 %
nécessaire au contrôle de la maladie.
La couverture vaccinale étendue à toute la population reste l'objectif clé pour le succès de ces pro-
grammes. Les populations cibles prioritaires sont les nouveau-nés et les nourrissons. Les stratégies
pour permettre une bonne couverture nécessitent le recours à des équipes mobiles à partir des
centres de santé ; cela suppose de lourds moyens logistiques capables de maintenir une chaîne du
froid nécessaire à la conservation des vaccins. Des campagnes de masse annuelles aident à renfor-
cer ces programmes.
GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunisation) est une alliance mondiale créée en 2000 qui a
pour mission d'élargir l'accès à la vaccination dans les pays pauvres. Il s'agit d'un partenariat public/
privé qui rassemble les gouvernements des pays en développement, les fabricants de vaccins, les
grandes organisations internationales comme l'OMS, l'Unicef et la Banque mondiale mais aussi des
représentants de la société civile et des fondations donatrices de moyens comme la Fondation Bill
et Melinda Gates. Outre les vaccins précités, GAVI soutien des programmes de vaccination contre le
pneumocoque, les méningites et les rotavirus (diarrhées sévères).
Recherche
■ PROGRAMME DE RECHERCHE DE L'OMS
De nombreuses maladies sévissant sévèrement dans les pays en développement ne bénéficient
pas des travaux de recherche nécessaires faute de représenter un marché économique suscep-
tible d'intéresser l'industrie du médicament ou plus généralement les investisseurs privés. Ces
maladies sont de ce fait souvent qualifiées d'orphelines ou plus souvent aujourd'hui de maladies
négligées (cf. supra) : c'est le cas de la maladie du sommeil par exemple (trypanosomiase afri-
caine), ou des filarioses. Pour répondre à ces besoins, l'OMS a engagé dans les années soixante-dix
un programme de recherche concernant six maladies : le paludisme, la lèpre, les schistosomiases,
les filarioses, la trypanosomiase, et les leishmanioses. Hormis la lèpre, toutes ces maladies sont
des parasitoses.
■ TDR (TROPICAL DISEASE RERSEARCH)

Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales créé en 1975,
il est parrainé par l'Unicef, le PNUD, la Banque mondiale et l'OMS et a pour but d'appuyer les efforts
mondiaux pour lutter contre un ensemble de maladies graves qui touchent les populations pauvres et
défavorisées. Ce sont : la trypanosomiase africaine, la dengue, la leishmaniose, le paludisme, la schis-
tosomiase, la tuberculose, la maladie de Chagas, la lèpre, la filariose lymphatique et l'onchocercose.
TDR cherche à améliorer et à mettre au point de nouvelles méthodes pour la prévention, le diagnos-
tic, le traitement et l'endiguement des maladies infectieuses négligées – méthodes qui devront être
appropriées et abordables pour les pays d'endémie en développement.
TDR se propose par ailleurs de renforcer la capacité de recherche des pays d'endémie en
développement.
■ HRP (HUMAN REPRODUCTION PROGRAM)

Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduc-
tion humaine, HRP, qui est parrainé par le PNUD, l'UNFPA, la Banque mondiale et l'OMS, a été créé
en 1972. Il a joué un rôle dans l'établissement et la promotion des dispensaires de planification
163
familiale, la prévention des avortements non médicalisés, l'amélioration de la santé maternelle et

périnatale ainsi que la lutte contre les infections sexuellement transmissibles et les infections des
voies génitales.
Objectifs du millénaire pour

le développement (OMD)
Liste des objectifs (encadré 6.2)
Encadré 6.2
OMD : objectifs du millénaire pour le développement
Huit objectifs pour le développement ont été adoptés en 2000 par 189 États membres de l'ONU :
– OMD 1 : réduire l'extrême pauvreté et la faim,
– OMD 2 : assurer l'éducation primaire pour tous,
– OMD 3 : promouvoir l'égalité et l'autonomisation des femmes,
– OMD 4 : réduire la mortalité infantile,
– OMD 5 : améliorer la santé maternelle,
– OMD 6 : combattre le VIH/sida, le paludisme et d'autres maladies,
– OMD 7 : préserver l'environnement,
– OMD 8 : mettre en place un partenariat mondial pour le développement.
Résultats escomptés
Les pays se sont engagés à atteindre pour 2015 les résultats suivants :
– OMD 1 : réduire de moitié la part des individus vivants avec moins de 1 $/jour. Réduire de moitié
les sujets souffrant de malnutrition ;
– OMD 2 : permettre à tous les garçons et les filles de bénéficier d'un cycle complet d'études pri-
maires (près de 90 % des enfants des pays en voie de développement sont aujourd'hui scolarisés) ;
– OMD 3 : éliminer les disparités entre les sexes. Les filles sont encore défavorisées dans l'ac-
cès à l'école, aux savoirs, aux formations, et les femmes vis-à-vis des emplois, des revenus, des
responsabilités ;
– OMD 4 : réduire des {2/3} la mortalité des enfants de moins de 5 ans ;
– OMD 5 : réduire des {3/4} le taux de mortalité maternelle. Offrir une éducation à la santé reproduc-
tive et enrayer le phénomène des grossesses précoces ;
– OMD 6 : stopper la propagation du VIH/sida et inverser la tendance. Rendre accessibles les traite-
ments. Faire reculer le paludisme. Réduire de moitié le taux de prévalence de la tuberculose ;
– OMD 7 : réduire de moitié le taux de la population qui n'a pas accès à une eau saine. Améliorer
l'habitat, réduire le nombre de taudis. Intégrer les principes de développement durable dans les
programmes nationaux ;
164
– OMD 8 : renforcer l'aide publique au développement. Revoir les questions de barrières douanières
et politiques de subvention qui pénalisent les PED. Rééchelonner la dette des pays pauvres. Rendre
accessible les principaux médicaments ; favoriser la politique des génériques.
6 6
Commentaires
Les cibles et les objectifs fixés sont très ambitieux mais justes. Les résultats espérés ne seront pas
atteints en 2015, mais les axes prioritaires sont tracés, il faut les soutenir activement.
Conclusion
Les valeurs portées par la santé publique d'équité en matière d'accès aux soins, à la prévention, à
l'information et à l'éducation en santé doivent prendre en compte les profondes inégalités de déve-
loppement des pays du monde et les très fortes interactions entre santé et développement.
Les développements démographiques et économiques partagent le monde entre pays riches et
industrialisés, pays émergents et à ressources croissantes, et pays les moins avancés qui voient leur
situation sanitaire s'aggraver.
Les questions d'évolution démographique sont majeures : le vieillissement des populations, leur
urbanisation, leur sédentarité et leurs comportements conduisent aux développements des mala-
dies chroniques non transmissibles qui deviennent la principale cause de mortalité.
Pour autant la situation alimentaire mondiale demeure préoccupante dans de nombreux pays, en
particulier en Afrique, et les difficultés de maîtrise de la croissance démographique, liées à une
insuffisance de prise en compte des besoins d'éducation et d'information des jeunes filles et des
femmes, les problèmes d'accès à une contraception, contribuent aux difficultés d'autosuffisance
alimentaire. Les questions environnementales, notamment l'accès à l'eau potable est un élément
déterminant de la santé, en particulier de l'enfant.
Les OMD doivent être entendus comme des objectifs de santé que tous les pays doivent partager,
riches et pauvres, pour répondre aux enjeux de santé d'aujourd'hui et de demain.
L'essentiel
– La mondialisation des échanges, qui s'est accélérée ces 30 dernières années, a eu un impact
majeur sur la situation économique et sanitaire du monde.
– Démographie : au 31 octobre 2011, le seuil des 7 milliards d'habitants sur la planète a été franchi.
La Chine et l'Inde demeurent les deux grands géants de la démographie mondiale avec respective-
ment 1,3 milliard d'habitants (20 % de la population mondiale) et 1,2 milliard (17 %).
– L'allongement de l’espérance de vie, inégalement réparti, est passé en 50 ans de 50 à 68 ans : le
vieillissement des populations pose des questions majeures de santé publique, en particulier de
mise en place de politique des prises en charge des personnes âgées, et ce y compris dans les pays
émergents, et de développement des pathologies chroniques non transmissibles.
– La transition démographique est caractérisée par une baisse initiale de la mortalité liée à l'amé-
lioration des conditions de vie (hygiène, nutrition, prévention, et soins), suivie des années plus tard
par une baisse de la natalité.
– La croissance démographique s'accompagne d'une forte urbanisation, avec une croissance
considérable de grandes mégapoles qui posent de nombreux problèmes d'hygiène, de sécurité,
d'alimentation (en eau notamment), d'emplois, tous ces éléments de nature à compromettre la
santé en milieu urbain.
165
– Concernant la fécondité, l'ISF (nombre moyen d'enfant par femme) a fortement baissé
en Asie, surtout du fait des politiques contraignantes de réduction des naissances, pour
atteindre en moyenne 2,18 ; il reste en revanche très élevé en Afrique, supérieur à 5 dans de
nombreux pays.
– Les maladies infectieuses demeurent l'un des problèmes majeurs de la santé des populations à
l'échelon de la planète. Plus de 90 % de ces décès surviennent dans les pays pauvres, les pays en
développement, touchant particulièrement les enfants de moins de 5 ans.
– Trois maladies infectieuses sont aujourd'hui considérées comme prioritaires : le paludisme, le
VIH/sida, et la tuberculose.
– Les épidémies demeurent une menace pour tous les pays à l'échelon mondial en raison des
risques de maladies nouvelles, émergentes, et des risques liés à des nouveaux agents infectieux.
– Le développement des résistances bactériennes aux antibiotiques, particulièrement dans l'éta-
blissement de soins, constitue une menace préoccupante.
– Les maladies non transmissibles regroupent de nombreuses pathologies, qui constituent
aujourd'hui une véritable priorité stratégique en matière de santé. Elles concernent principale-
ment les cardiopathies, les cancers, le diabète et les pneumopathies chroniques qui représentent
aujourd'hui plus de 60 % de la mortalité dans le monde et dont la part va croissant, en particulier
dans les pays en développement.
– La lutte contre le tabagisme est un objectif prioritaire de l'OMS. C'est une priorité de santé
publique qui touche tous les pays du monde. Le tabagisme est responsable 6 millions de morts par
an, soit près de 10 % de la mortalité mondiale.
– La stratégie mondiale pour l'alimentation préconisée par l'OMS porte principalement sur les
points suivants : équilibrer l'apport énergétique, limiter la consommation de graisses (surtout
graisses saturées et acides gras), consommer davantage de fruits et de légumes, ainsi que de
légumineuses et céréales complètes, limiter les sucres libres et la consommation de sel.
– Selon le rapport de l'OMS, près d'un quart des maladies dans le monde, soit 13 millions de décès,
sont causées par des expositions environnementales, évitables.
– Les maladies liées à l’environnement sont nombreuses : les diarrhées, les affections aiguës des
voies respiratoires, les accidents, des maladies liées à la prolifération des vecteurs, des pathologies
sont liées à la pollution.
– Les données mondiales relatives au personnel de santé pour 2011 montrent la persistance ou
l'aggravation de la pénurie dans les pays pauvres.
– Si la santé d'une population a de très nombreux déterminants (notamment éducatifs, sociaux, pro-
fessionnels), le point central expliquant les inégalités de santé dans le monde reste les ressources
économiques et les systèmes de financement de la santé.
– La santé apparaît bien aujourd'hui comme une composante indissociable du développement ; mieux
même, elle est de plus en plus considérée comme un véritable préalable au développement.
– Pour le compte des Nations Unies, l'OMS est en charge de promouvoir une politique de santé à
l'échelon mondial, pour toutes les populations.
– Le Fonds mondial a été créé en 2002 pour lutter principalement contre les trois grandes pandé-
mies : VIH/sida, tuberculose et paludisme.
– La Charte d'Ottawa (1986) a été émise lors de la première conférence internationale pour la pro-
motion de la santé, pour l'action visant la santé pour tous d'ici 2000 et au-delà.
– La liste des médicaments essentiels dressée par l'OMS est un inventaire des médicaments uti-
lisés pour traiter des problèmes de santé préoccupants à l'échelle mondiale. Ces médicaments
doivent être disponibles en permanence dans des systèmes de santé opérationnels, en quantité
suffisante, avec une qualité assurée et à un prix abordable au niveau individuel comme à celui de
la communauté.
– L'objectif des soins de santé primaires est une meilleure santé pour tous.
166
– Le programme élargi de vaccination (PEV) a été lancé par l'OMS en 1974 afin de renforcer la couver-
ture vaccinale des enfants vis-à-vis des principales maladies pour lesquelles un vaccin est disponible
– Les 8 objectifs du millénaire pour le développement ont été adoptés en 2000 par 189 États
6 6
Membres de l'ONU.
• OMD 1 : réduire l'extrême pauvreté et la faim,
• OMD 2 : assurer l'éducation primaire pour tous,
• OMD 3 : promouvoir l'égalité et l'autonomisation des femmes,
• OMD 4 : réduire la mortalité infantile,
• OMD 5 : améliorer la santé maternelle,
• OMD 6 : combattre le VIH/sida, le paludisme et d'autres maladies,
• OMD 7 : préserver l'environnement,
• OMD 8 : mettre en place un partenariat mondial pour le développement.
[1] UNFPA. Rapport sur l'état de la population mondiale 2011.
[2] OMS. Paludisme : l'essentiel. 2010.
[3] Rapport des Nations Unies – Assemblée Mondiale de la santé. 2011.
[4] OMS. La santé dans le monde. 2010.
167
Veille et sécurité sanitaires
Objectifs de la surveillance
et de la veille sanitaires
7 7
Définition
La surveillance sanitaire de la population est un objectif essentiel de santé publique pour protéger
et promouvoir la santé.
La surveillance épidémiologique est une démarche de collecte, d'analyse et d'interprétation de don-
nées concernant la santé de la population, et des événements susceptibles d'y contribuer ou de
la menacer en vue de la mise en œuvre d'actions de protection ou de promotion de la santé des
populations concernées.
La surveillance épidémiologique est l'outil de base de la veille sanitaire.
Objectifs
Les objectifs de cette surveillance sont ainsi :
– de décrire la situation d'un problème de santé : sa fréquence, sa répartition dans la population, sa
gravité, ses conséquences. En fonction de la méthode de surveillance et des données recueillies,
on pourra parler de prévalence de la maladie, d'incidence, de mortalité, de létalité ; on pourra par-
fois vouloir mesurer le recours aux soins, ou les inégalités des populations à l'égard du risque de
maladie et des possibilités de prise en charge ;
– d'alerter les pouvoirs publics, les professionnels ou la population face à l'émergence d'une menace
ou d'un risque pour les populations exposées, pouvant nécessiter des mesures de prévention ou
de protection, parfois urgentes. C'est le cas des risques épidémiques du type grippal, mais aussi
de risques limités ou circonscrits à une population en contact avec un cas de maladie contagieuse
ou transmissible : méningite dans une école ou une collectivité, cas de tuberculose pulmonaire
bacillifère dans une famille ou un foyer ;
– d'évaluer l'impact des mesures prises pour améliorer la prise en charge d'une maladie ou d'un
risque dans les populations exposées. Par exemple, les données annuelles de surveillance du VIH/
sida en France permettent de savoir si la maladie recule ou non, au sein des différents groupes
les plus exposés en fonction des pratiques à risque : homosexuels masculins, multipartenariats
sexuels, usagers de drogues, populations issues de la migration, etc.
Méthodes
La surveillance épidémiologique peut se faire de façon continue, permanente, vis-à-vis de maladies
mises sous surveillance, ou de façon épisodique par enquêtes répétées auprès de la population.

169
Elle peut être active ou passive. Dans la surveillance active il existe une organisation spécifique
qui assure une dynamisation de la collecte : un site et un responsable de la collecte d'informa-
tion sont en lien régulier avec des centres définis, et volontaires, pour assurer le recueil et la
transmission des données. C'est le cas par exemple de réseaux sentinelles de médecins géné-
ralistes, ou des registres de référence au niveau régional ou départemental pour des maladies
comme les cancers.
La surveillance passive repose sur l'adhésion des professionnels à un système imposé de déclara-
tion d'événement de santé. C'est le cas des maladies à déclaration obligatoire dont la liste est arrê-
tée par le ministère de la Santé. L'exhaustivité du recueil de données est souvent assez médiocre
(de l'ordre de 50 à 75 %). Les données doivent alors être « redressées » par les épidémiologistes pour
tenir compte de la sous-déclaration estimée.
La surveillance des événements indésirables au sein des établissements de soins a fait l'objet de
nombreuses dispositions réglementaires visant à protéger les malades et les professionnels de
santé des risques d'accidents et de blessure. Ainsi les infections nosocomiales sont, pour certaines
d'entre elles, à déclaration obligatoire (infections présentant des caractères rares ou particuliers, ou
mortelles, ou liées à l'usage de dispositifs médicaux) ; il en est de même pour les événements indé-
sirables, non infectieux, liés à la pratique des soins. Tous les professionnels de santé qui constatent
un tel événement doivent contribuer à la déclaration.
Principaux outils de surveillance (tableau 7.1)

■ MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE
La surveillance des maladies à déclaration obligatoire (DO) est assurée par l'ensemble des méde-
cins et biologistes, hospitaliers et libéraux. La liste des maladies à déclaration obligatoire est arrê-
tée par le ministère de la Santé. Elle comporte aujourd'hui 30 maladies, dont 27 sont à signalement
immédiat en vue de prendre sans délai les mesures de prévention nécessaires ; 3 sont à déclara-
tion simple car elles visent uniquement à mesurer les tendances épidémiologiques (cf. tableau 7.3
et figure 7.1 de ce chapitre).
■ REGISTRES
Ce sont des outils de surveillance dédiés spécifiquement à une maladie (cancers, maladies car-
diovasculaires) ou à un risque particulier (accidents de la route). Les registres assurent un recueil
continu et exhaustif de données dans une population géographiquement définie. Les points à souli-
gner sont le souci de l'exhaustivité, et la caractérisation de la zone géographique ; souvent, il s'agit
de registres départementaux : cancers (23 registres), cardiopathies ischémiques, malformations
congénitales, maladies rares, etc.
Tableau 7.1. Exemples de systèmes de surveillance.

Système Type Périodicité
Maladies infectieuses VIH/Sida DO Passif Permanent
Hépatite C Réseau hospitalier Actif Permanent
Grippe Réseaux généralistes Actif Saisonnier
Maladies chroniques Cancers Registres Actif Permanent

départementaux
Diabète Non réglementé Passif Continue

Données assurance-
maladie
Hypertension artérielle Non réglementé Passif Continue

Assurance-maladie
Maladies coronariennes Registre départemental Actif Permanent
170
■ RÉSEAUX
La constitution de réseaux de surveillance vise à couvrir des zones géographiques définies en mobi-
lisant des professionnels (réseaux des médecins sentinelles) ou des institutions (réseaux de services
de pédiatrie, ou de gastroentérologie) pour surveiller des maladies au niveau pertinent de repérage
7 7
ou de prise en charge. Ainsi, le réseau des médecins sentinelles permet de surveiller des maladies
comme la grippe d'abord prise en charge en médecine libérale, ou la rougeole ; le réseau de néphro-
logie pédiatrique est le plus adapté pour identifier et notifier des cas de syndrome hémolytique et
urémique après intoxication alimentaire chez l'enfant ; des réseaux hospitaliers sont mobilisés pour
la surveillance de l'hépatite C du fait de sa prise en charge en établissement de soins.
Autres données de santé

concourant à la surveillance
De très nombreuses autres données peuvent être utiles à la surveillance de la santé des populations.
On peut citer :
– les données de mortalité : elles proviennent principalement des certificats de décès. À chaque
décès, un médecin doit établir un certificat, attestant de la mort du sujet, et fournissant des infor-
mations sur les causes du décès (principale et associées). Le certificat de décès est transmis à
l'état civil et autorise la délivrance du permis d'inhumer ; le 2e volet, confidentiel, contient les
informations sur les causes de décès ; il est transmis au médecin inspecteur du département, puis
à l'échelon national à l'Inserm, qui effectue chaque année une analyse du nombre et des causes
de décès. Depuis quelques années se développe une procédure informatisée de transmission des
informations qui permet une accélération de leur traitement ;
– les données du PMSI : il s'agit des données recueillies lors de l'hospitalisation des patients à
partir des résumés standardisés de sortie (cf. chapitre 3) ;
– les données de consommation médicamenteuse : l'assurance-maladie exerce une surveillance
précise des consommations de médicaments faisant l'objet d'un remboursement ; on peut ainsi
surveiller l'évolution des consommations d'antibiotiques, d'antidépresseurs ou d'antidiabétiques
(mais uniquement chez les assurés sociaux) ;
– les données liées à l'exonération du ticket modérateur : un certain nombre de maladies sont
prises en charge à 100 % par l'assurance-maladie. Il s'agit le plus souvent de maladies graves,
longues ou coûteuses (diabète, cancers, etc.). L'évolution du nombre de bénéficiaires de cette
exonération du ticket modérateur permet de suivre, en partie, la prévalence de la maladie, chez les
assurés sociaux.
Surveillance spécifique de populations

La surveillance peut aussi se faire de façon ciblée sur certaines populations en raison de leur vul-
nérabilité, ou de la nécessité de dépister au plus tôt certains problèmes de santé. C'est le cas tout
particulièrement de l'enfant dès la naissance, ou même pendant la gestation, et à certaines étapes
de la vie (cf. infra « Les grands programmes de surveillance »).
– Les surveillances de la grossesse, des interruptions de grossesse, des grossesses extra-utérines
(registre), et celle de la mortalité néonatale sont essentielles à l'identification des risques et à la
mise en œuvre de plans de prévention et de gestion de ceux-ci ; c'est toute l'importance du plan
périnatalité qui a conduit au renforcement de la sécurité de la naissance.
– Plus tard, chez l'enfant de 6 ans, il est nécessaire d'identifier les troubles de la vue ou de l'ouïe,
mais aussi la santé buccodentaire, l'asthme ou les surpoids. Les médecins scolaires contribuent à
cette surveillance, ainsi que les infirmières des établissements. Tous les 3 ans (cycle triennal), une
enquête est faite dans un échantillon d'établissements, en grande section de maternelle, en CM2
et en classe de 3e.
171
– La surveillance de l'état de santé des personnes âgées est aujourd'hui un enjeu majeur de santé
publique en raison du vieillissement de la population, de la fréquence croissante des troubles
cognitifs et de la maladie d'Alzheimer, des problèmes de dépendance liés à l'âge.
– La surveillance de la santé de personnes au travail est nécessaire pour identifier, et prévenir les
facteurs de risques liés aux conditions de travail. Ainsi, concernant la santé au travail des profes-
sionnels de santé, on peut noter les risques de surcharge physique et psychique, de burn out, de
dépression, d'accidents (blessure, piqûre notamment lors des soins). Le stress au travail, dans le
contexte fréquent de la précarité de l'emploi et du contrôle de performance croissante exigée, est
un facteur majeur de détérioration de la santé au travail, avec des répercussions parfois impor-
tantes dans la vie personnelle, et des conduites parfois suicidaires en entreprise. L'identification
précoce des personnes vulnérables est un élément important de la prévention.
Enquêtes
Elles peuvent venir compléter les dispositifs de recueil permanent de l'information sanitaire. Il peut
s'agir d'enquêtes descriptives faites sur des populations spécifiques, ou en population générale.
Les méthodologies des enquêtes sont précisées dans le chapitre 3. Il peut s'agir d'enquêtes sur
des échantillons de populations ; les techniques d'échantillonnage sont essentielles pour assurer la
représentativité de la population. Ces enquêtes, parfois répétées dans le temps, permettent d'esti-
mer ou mesurer l'évolution de la situation. Les enquêtes de cohortes, plus lourdes et coûteuses
à mettre en œuvre, permettent une épidémiologie analytique, c'est-à-dire capable d'identifier les
causes ou les déterminants des risques sanitaires.
Agences de veille
et de sécurité sanitaires (tableau 7.2)
Les années 1990 ont vu naître un grand nombre d'agences contribuant à une amélioration de la
veille et de la sécurité sanitaires en France. Elles contribuent, depuis leur création, à construire
des systèmes de surveillance dans les domaines tels que les pratiques de soins, l'alimentation, les
produits de santé, le sang, etc. Créées le plus souvent en réaction à des crises sanitaires, toutes
les agences exercent des fonctions de veille, de surveillance et d'évaluation des risques mais aussi
d'alerte des pouvoirs publics et de la population.
Tableau 7.2. Les agences de sécurité sanitaire.

Cibles Missions Agences et instituts
Produits de santé Contrôle, vigilance, « police » ANSM
EFS
Produits alimentaires Évaluation des risques, expertise ANSES
Produits chimiques Évaluation des risques, expertise ANSES
Milieux de vie Environnement et travail ANSES

Ineris
IFSTTAR
Rayonnements Évaluation des risques, expertise ASN

IRSN
Système et pratiques de santé Évaluation et organisation HAS

Agence de la biomédecine
Population Surveillance, évaluation des risques et InVS

expertise
172
Il est possible de les regrouper schématiquement en deux catégories : les agences de police sani-
taire, et les agences d'expertise :
– les agences de police sanitaire sont dotées d'un pouvoir de police autonome et indépendant de
l'État. Elles ont le pouvoir de suspendre des activités liées aux produits (fabrication, mise sur
7 7
le marché, utilisation). Elles peuvent ainsi utiliser ce droit de suspension en cas de danger ou de
suspicion de danger (pour une durée maximale d'un an) et en cas d'infraction aux dispositions
législatives et réglementaires (jusqu'à la mise en conformité). Elles peuvent ordonner la diffusion
de mises en garde ou de précautions d'emploi, le retrait d'un produit, voire sa destruction. Deux
agences exercent ce pouvoir de police sanitaire :
• l’ Afssaps devenue ANSM : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé deve-
nue Agences nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Elle réalise l'exper-
tise préalable et délivre l'autorisation de mise sur le marché des produits de santé (AMM), évalue
des produits après mise sur le marché à travers la pharmacovigilance. Elle a pris le nom d'ANSM
en 2012 du fait de sa réorganisation après l'affaire du Médiator : elle est toujours chargée d'éva-
luer les bénéfices et les risques liés à l'utilisation des produits de santé tout au long de leur cycle
de vie. Elle évalue la sécurité d'emploi, l'efficacité et la qualité de ces produits. Elle en assure la
surveillance et le contrôle en laboratoire, et conduit des inspections sur les sites de fabrication
notamment,
• l’ ASN : Autorité de sûreté nucléaire. Cette agence contrôle les activités nucléaires en France, pour
protéger les travailleurs, le public et l'environnement des risques liés aux activités nucléaires ;
– les agences d'expertise ont une compétence de veille et d’ alerte. Elles réalisent des études tech-
niques ou scientifiques et donnent leur avis mais elles n'ont pas le pouvoir de décision. Plusieurs
agences exercent ce rôle d'expertise :
• l’ InVS : Institut national de veille sanitaire,
• l’ ANSES : Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail,
• l’ IRSN : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire,
• l’ Ineris : Institut national de l'environnement industriel et des risques,
• la HAS : Haute autorité de santé ;
– les opérateurs sanitaires sont chargés d'encadrer et de développer un secteur sensible pour la
santé publique. Deux principaux opérateurs interviennent :
• l’ EFS : Établissement français du sang,
• l'Agence de biomédecine .
Agences de police sanitaire

■ ANSM
Elle est chargée de la surveillance des produits à finalité sanitaire et cosmétique destinés à l'homme.
Les différentes activités sont :
– les vigilances : l'ANSM a en charge huit vigilances différentes, toutes définies dans le code de la
santé publique :
• la pharmacovigilance pour les médicaments à usage humain et les matières premières à usage
pharmaceutique,
• la pharmacodépendance ou addictovigilance pour les substances psychoactives dont les stu-
péfiants et les psychotropes,
• l' hémovigilance pour l'ensemble de la chaîne transfusionnelle du prélèvement du donneur au
suivi post-transfusionnel du receveur de produits sanguins labiles,
• la matériovigilance pour les dispositifs médicaux et les produits thérapeutiques annexes,
173
• la réactovigilance pour les réactifs et tests de laboratoires,

• la biovigilance : greffe du prélèvement du donneur, suivi post-greffe du receveur d'organes, de
tissus, de cellules d'origine humaine excepté le sang et les gamètes,
• la cosmétovigilance,
• la vigilance des produits de tatouages ;
– le contrôle et l'évaluation des recherches biomédicales portant sur les produits de santé. D'une
manière générale, l'agence évalue la sécurité et la qualité des produits utilisés au cours de la
recherche, avec l'objectif de s'assurer que la sécurité des personnes se prêtant à la recherche
biomédicale est garantie ;
– l’autorisation de mise sur le marché : ces travaux, tests précliniques, essais cliniques et de
développement industriel, sont strictement encadrés par la loi. Les essais cliniques nécessitent
une autorisation délivrée par l'ANSM. Toutes ces informations vont constituer le dossier d'AMM,
déposé par les entreprises. Après l'évaluation scientifique, le dossier passe devant la commission
d'AMM. Le médicament reste sous surveillance une fois commercialisé. Ainsi, le rapport bénéfices/
risques du produit est évalué en permanence pour prendre notamment la mesure des effets indé-
sirables connus ou nouvellement identifiés.
■ AUTORITÉ DE SÛRETÉ NUCLÉAIRE

L'ASN assure, au nom de l'État, le contrôle de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France
pour protéger les travailleurs, les patients, le public et l'environnement des risques liés à l'utilisation
du nucléaire (encadré 7.1). Elle contribue à l'information des citoyens. Elle s'appuie notamment sur
l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire, ainsi que sur les autres agences mondiales.
Encadré 7.1
Les dispositifs de sécurité nucléaire
– La sûreté nucléaire est l'ensemble des dispositions techniques et des mesures d'organisa-
tion relatives à la conception, à la construction, au fonctionnement, à l'arrêt et au démantèle-
ment des installations nucléaires de base, ainsi qu'au transport des substances radioactives,
prises en vue de prévenir les accidents ou d'en limiter les effets.
– La radioprotection est la protection contre les rayonnements ionisants, c'est-à-dire l'en-
semble des règles, des procédures et des moyens de prévention et de surveillance visant
à empêcher ou à réduire les effets nocifs des rayonnements ionisants produits sur les per-
sonnes, directement ou indirectement, y compris par les atteintes portées à l'environnement.
– La sécurité nucléaire comprend la sûreté nucléaire, la radioprotection, la prévention et la
lutte contre les actes de malveillance, ainsi que les actions de sécurité civile en cas d'accident.
« Réglementer, contrôler et informer »

Les missions de l'ASN s'articulent autour de trois métiers « historiques » de cette Autorité :
– la réglementation : l'ASN est chargée de contribuer à l'élaboration de la réglementation, en don-
nant son avis au gouvernement sur les projets de décrets et d'arrêtés ministériels ou en prenant
des décisions réglementaires à caractère technique ;
– le contrôle : l'ASN est chargée de vérifier le respect des règles et des prescriptions auxquelles
sont soumises les installations ou activités qu'elle contrôle. Elle contrôle ainsi les installations
nucléaires de base, depuis leur conception jusqu'à leur démantèlement, la gestion et le transport
des substances et déchets radioactifs. Ce champ d'activité constitue le métier « historique » de
l'ASN, celui de la sûreté nucléaire. L'ASN contrôle également toutes les installations industrielles
et de recherche ainsi que les installations hospitalières où sont utilisés les rayonnements ionisants
(services d'imagerie médicale) ;
174
– l’ information du public : l'ASN est chargée de participer à l'information du public sur l'état de
sûreté des installations et les éventuels rejets dans l'environnement et leurs risques pour la santé
des personnes, en temps normal et en situation d'urgence.
7 7
Situation d'urgence radiologique
En cas de situation d'urgence, l'ASN est chargée d'assister le gouvernement, en particulier en adres-
sant aux autorités compétentes ses recommandations sur les mesures à prendre sur le plan médical
et sanitaire ou au titre de la sécurité civile.
Agences d'expertise et opérateurs sanitaires

■ Invs
L'Institut de veille sanitaire, établissement public, est placé sous la tutelle du ministère chargé de
la Santé. Elle est la principale agence de veille et de sécurité sanitaires. Ses missions dans tous les
domaines de santé consistent à « observer, surveiller, alerter » : il s'agit de la surveillance et l'obser-
vation permanentes de l'état de santé de la population, de la veille et vigilance sanitaires, de l'alerte
sanitaire et la contribution à la gestion des situations de crise sanitaire.
L'InVS dispose également d'un réseau régional, les Cellules de l'InVS en régions (Cire), qui relaient
son action et exercent une partie de ses missions au niveau régional. Elles sont placées sous la res-
ponsabilité scientifique de la direction générale de l'InVS et sont localisées au sein des ARS, au plus
près de l'autorité sanitaire. Les Cire fournissent aux ARS un appui méthodologique et une expertise
indépendante des signaux d'alerte sanitaire.
Les Cire assurent deux fonctions essentielles :
– une fonction épidémiologique : elles interviennent et évaluent les risques sanitaires. Cette fonction est
orientée principalement vers l'aide à la décision et le déclenchement de l'alerte (analyse du signal,
évaluation de la situation, proposition d'options de gestion, suivi permettant l'adaptation de la réponse) ;
– une fonction d'animation, de structuration et de coordination du réseau régional de veille
sanitaire, dans le prolongement de l'action de l'InVS et dans le cadre des plans régionaux relatifs
à l'alerte et à la gestion des situations d'urgence sanitaire.
Les missions de l'InVS s'appliquent à l'ensemble des domaines de santé.
Il s'agit des infections bactériennes et virales, des parasitoses et des maladies liées aux prions, qui
ont un impact sur la population du fait de leur capacité de diffusion, de leur gravité ou encore
parce qu'elles touchent des populations vulnérables et fragilisées : on peut retrouver les maladies
à déclaration obligatoire (MDO), les infections liées aux soins (nosocomiales), les maladies à préven-
tion vaccinale (comme la diphtérie, la poliomyélite, etc.), les risques infectieux d'origine alimentaire
(toxi-infections alimentaires collectives ou TIAC), les infections sexuellement transmissibles, etc.
Ce domaine de santé est évolutif car on assiste à l'émergence récurrente de nouvelles maladies,
comme la grippe pandémique A (H1N1) en 2009, par exemple (encadré 7.2).
Encadré 7.2
La pandémie du virus H1N1
Le 11 juin 2009, l'OMS a annoncé la 1re pandémie du XXIe siècle : le virus grippal A (H1N1).
Suite à cette annonce, des mesures de prévention vaccinale ont été mises en place et l'InVS
a joué un rôle important dans la surveillance de cette pandémie. En effet, cet institut a assuré
la surveillance des cas signalés et leur validation au début de la phase épidémique ainsi que la
publication de bulletins afin de suivre la propagation de ce virus sur le plan national.
175
Effets de l'environnement sur la santé

Il s'agit entre autres des risques liés à la pollution de l'air, de l'eau et des sols, aux expositions aux
polluants chimiques et aux rayonnements ionisants (cf. infra « Les programmes de surveillance »
chapitre 7).
Ces risques, en particulier concernant la pollution de l'eau et de l'air, peuvent avoir de nombreuses
conséquences sur la santé en lien avec le type de pollution :
– pollution microbienne, en particulier pour l'eau : risque de salmonelloses, de giardiases, de leptos-
piroses, de légionellose, ou encore de maladies à tendance épidémique, choléra, hépatites, entéro-
virus, etc. Les facteurs de contamination microbienne sont surtout liés au péril fécal. La numération
des coliformes fécaux dans l'eau est un bon indicateur de cette pollution ;
– pollution chimique : elle est préoccupante avec le développement des sources de contamination
de l'eau, notamment industrielles. Il peut s'agir de risques pour la santé par exposition à des
métaux lourds (plomb, cadmium, mercure), ou à des résidus de pesticides et autres produits phy-
tosanitaires. La pollution des sols par les produits phytosanitaires peut contribuer à la pollution
de l'eau ; de même la pollution des eaux contribue, notamment par des rejets incontrôlés dans
l'environnement, à celle des sols.
Les risques de la pollution de l'air concernent particulièrement les personnes âgées avec des patho-
logies cardiorespiratoires, et génèrent également des phénomènes asthmatiques notamment chez
l'enfant, ainsi qu'en milieu professionnel exposé.
L'InVS surveille ainsi les conséquences de ces expositions au niveau des populations (encadré 7.3),
l'ANSES (cf. infra) étant plus particulièrement chargée de la surveillance de l'environnement lui-même.
Encadré 7.3
La biosurveillance
La biosurveillance humaine est une méthode de surveillance de l'exposition des populations
à divers facteurs environnementaux dont des polluants chimiques. Elle se caractérise par la
mesure de biomarqueurs dans les liquides et les tissus biologiques (le plus souvent : sang, urine,
cheveux). Ces biomarqueurs permettant de témoigner d'une imprégnation par des substances
toxiques pour la santé humaine, ou leur(s) métabolite(s), de détecter leurs effets précoces
sur l'organisme pouvant être à l'origine d'effets sanitaires ou d'identifier une susceptibilité
individuelle à ces effets. Le lancement d'un dispositif de biosurveillance a été acté par la loi
Grenelle 1, et a été également retenu dans le PNSE 2 (2e Plan national santé – environnement).
Risques d'origine professionnelle

Les facteurs professionnels pèsent sur la santé des populations. En effet, les personnes au travail
sont exposées à de nombreux risques : exposition à des polluants, à des produits chimiques, à
des accidents aussi. La surveillance de la santé au travail est indispensable pour mesurer les liens
de causalité et développer des politiques de prévention. Certaines maladies sont ainsi reconnues
comme d'origine professionnelle. Elles peuvent être responsables de pathologies telles que les can-
cers, les troubles de l'audition, des affections respiratoires, des troubles psychologiques et dépres-
sifs, des troubles dermatologiques et allergiques, des troubles musculo-squelettiques.
Les facteurs de risque sont nombreux et variés. On retrouve des facteurs physiques tels que le bruit,
la température, les vibrations, les rayonnements, les expositions toxiques, les conditions de travail, etc.
Maladies chroniques et traumatismes

En France, les maladies chroniques touchent près de 20 % de la population et peuvent engendrer
des handicaps. On retrouve principalement les pathologies et traumatismes suivants : les cancers,
le diabète et l'obésité, l'hypertension artérielle et les maladies cardiovasculaires, les traumatismes
accidentels ou provoqués. Le département des maladies chroniques et des traumatismes (DMCT) de
l'InVS coordonne plusieurs programmes de surveillance en particulier à partir des registres de sur-
veillance et pilote de vastes enquêtes en populations. Un exemple en est donné dans l’encadré 7.4.
176
Encadré 7.4
Exemple de programme sur les maladies chroniques :
évaluation des programmes de dépistage des cancers
7 7
Elle porte sur l'acceptabilité, la qualité, l'efficacité précoce des programmes de dépistage orga-
nisés des cancers aux niveaux départemental, régional et national. Les travaux sont produits à
partir des données recueillies et transmises par les structures de gestion départementales des
dépistages et nécessitent la mise en place de systèmes de recueil de données adaptés.
Trois localisations de cancer font actuellement l'objet d'un dépistage organisé. Le dépistage
organisé national du cancer du sein a été généralisé à l'ensemble du territoire national en 2004,
celui du cancer colorectal en 2008–2009, la mise en place du dépistage organisé du cancer du
col de l'utérus est actuellement à l'étude.
Risques internationaux (cf. infra « Veille sanitaire internationale »)

Dans un environnement mondialisé où la circulation des biens et des personnes s'accélère
constamment, le risque épidémique se globalise lui aussi. Pour remplir sa mission de santé
publique, l'InVS exerce une surveillance sanitaire continue sur le territoire national mais égale-
ment sur les risques sanitaires émergents dans l'espace international et susceptibles d'affecter la
population française.
La veille répond à la mission internationale de l'InVS. Depuis sa mise en place, elle a permis d'infor-
mer les autorités sanitaires sur le risque lié à des pathologies alors inconnues sur le territoire natio-
nal (ex : le SRAS en 2003, la grippe aviaire H5N1 en 2004, le Chikungunya en 2005, la grippe A/H1N1
en 2009) et ce, avant l'importation ou la détection des premiers cas. Les informations vérifiées,
analysées, et replacées dans leur contexte épidémiologique permettent notamment d'informer
les praticiens hospitaliers de l'importation possible de cas rarement diagnostiqués en France, et les
cliniciens amenés à donner des conseils aux voyageurs.
■ ANSES
Créée le 1er juillet 2010 par la fusion de deux agences sanitaires françaises : l'Afssa et l'Afsset,
l’ Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail
est un établissement public à caractère administratif. Elle est sous la tutelle des ministères chargés
de la Santé, de l'Agriculture, de l'Environnement, du Travail et de la Consommation.
Cette agence contribue principalement à assurer la sécurité sanitaire humaine dans les domaines
de l'environnement, du travail et de l'alimentation. Elle aide également à assurer la protection de la
santé des animaux, des végétaux et exerce des missions relatives aux médicaments vétérinaires.
L'agence appréhende de manière globale les expositions auxquelles l'homme peut être soumis à
tous les âges et moments de sa vie : travail, domicile, déplacements, loisirs. L'ANSES évalue les pro-
priétés nutritionnelles des aliments et les risques liés à leur consommation.
L'ANSES a notamment mis en place un nouveau dispositif de sécurité sanitaire : la nutrivigilance.
Il s'agit d'identifier les éventuels effets indésirables liés à la consommation des nouveaux aliments,
aliments enrichis, et compléments alimentaires, afin de lancer des expertises ciblées.
■ IRSN
L ’ Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire assure un rôle d'expertise indépendante et
d'interface entre les autorités (ASN), l'industrie nucléaire civile (EDF, Areva) et le public. Elle réalise
des études dans les domaines de la sûreté du nucléaire civil dans toutes ses composantes (usines,
laboratoires, transport et traitement des déchets nucléaires), de la radioprotection dans le domaine
professionnel, médical ou accidentel, mais aussi dans les effets sanitaires et environnementaux des
rayonnements ionisants pouvant toucher la population française.
177
■ INERIS
L’Institut national de l'environnement industriel et des risques contribue à la prévention des
risques liés aux activités économiques (accidents industriels, pollution de l'environnement) qui
retentissent sur la santé, la sécurité des personnes et des biens, et sur l'environnement. Créé en
1990, cet établissement public à caractère industriel et commercial est placé sous la tutelle du
ministère chargé de l'Écologie. Pour veiller à la sécurité environnementale, il mène des programmes
de recherche visant à mieux comprendre les phénomènes susceptibles de conduire aux situations
de risques ou d'atteintes à l'environnement et à la santé, et à développer sa capacité d'expertise en
matière de prévention. D'autre part, il est chargé d'apporter un appui aux pouvoirs publics dans les
situations d'urgence environnementale.
■ HAS
La Haute autorité de santé, créée par la loi du 13 août 2004, contribue au maintien d'un système
de santé solidaire et au renforcement de la qualité des soins, au bénéfice des patients. Elle a un sta-
tut d'autorité publique indépendante, et a pris une place centrale dans le système de santé.
Elle a trois missions principales :
– évaluation : la HAS évalue scientifiquement l'intérêt médical des médicaments et autres dispositifs,
actes et programmes médicaux, et décide de leur degré de remboursement par l'assurance-maladie ;
– recommandation : elle élabore les recommandations de bonne pratique clinique et de santé
publique, des guides de prise en charge pour les professionnels de santé et les patients (notam-
ment concernant les affections de longue durée) ;
– certification : la HAS mandate un jury indépendant de professionnels de santé, chargés de réaliser
la visite de certification de chaque établissement de santé tous les 4 ans.
■ EFS
Créé le 1er janvier 2000, l’Établissement français du sang est l'opérateur chargé de la collecte,
de la préparation, du transport et de la distribution des produits sanguins labiles (sang, plaquettes,
plasma), mais aussi d'autres produits tissulaires (cornée, os, valves cardiaques, etc.) en France. Son
rôle est d'assurer le lien entre la générosité des donneurs et les besoins des malades. Il joue aussi
un rôle dans la recherche.
Placé sous la tutelle du ministère en charge de la Santé, sa mission première, qui est une mission
de service public, consiste à assurer l'autosuffisance de la France en produits sanguins dans des
conditions de sécurité et de qualité optimales. Ses autres missions sont :
– gérer des activités de collecte, de préparation, de qualification, et de distribution des produits san-
guins labiles ;
– assurer l'approvisionnement en plasma du Laboratoire français du fractionnement et des biotech-
nologies (LFB) qui fabrique les médicaments dérivés du sang ;
– mener des activités thérapeutiques et des activités de recherche dans des domaines innovants,
comme l'ingénierie et la thérapie cellulaires et tissulaires.
■ AGENCE DE LA BIOMÉDECINE
Créée en 2004, elle est compétente dans plusieurs domaines :
– le don et la greffe d'organes et de moelle osseuse (elle remplace ainsi depuis 2005 l'Établisse
ment français des greffes) : l'Agence de la biomédecine organise et surveille tout le fonctionnement
de la greffe d'organes en France, de l'inscription sur les listes d'attente de greffe, l'information, la
promotion du don d'organes et la liste des refus au prélèvement, le prélèvement lui-même, la
répartition et l'acheminement des greffons, jusqu'à la greffe effective et son suivi ;
– la procréation : suivi des pratiques médicales, contrôle et amélioration de la prise en charge des
patients concernant l'aide médicale à la procréation et le diagnostic prénatal ;
178
– la recherche sur l'embryon et les cellules souches embryonnaires : si elle est en principe interdite
en France par la loi, l'Agence de la biomédecine peut autoriser à titre dérogatoire des chercheurs à
travailler sur des embryons surnuméraires conçus dans l'objectif d'une fécondation in vitro et cédés à
la recherche par les parents. Ces travaux sont strictement encadrés, soumis à un contrôle régulier sur
7 7
le plan éthique et légal, et ne peuvent mener à la création d'embryons transgéniques ou chimériques.
Les grands programmes

de surveillance
Il n'existe pas un système unique de surveillance capable de recueillir toutes les données néces-
saires à la mesure de l'état de santé de la population et à l'évolution de ses besoins. De nombreux
programmes doivent être définis en fonction des objectifs de la surveillance.
Historique et législation
Les programmes de surveillance ont tout d'abord concerné les maladies transmissibles conta-
gieuses, notamment du fait des risques épidémiques qui pouvaient menacer la population.
Il s'est agi d'abord de l'identification aussi précoce que possible des cas et de leur isolement de la popula-
tion non contaminée, en particulier à l'époque où il n'y avait ni vaccin, ni traitement. De tout temps, cette
politique de surveillance a été priorisée. En effet, on retrouve sa trace dans les principes de la médecine
hippocratique, puis dans la lutte contre des maladies contagieuses comme la lèpre, la peste ou le choléra.
La première grande loi de santé publique, datant de 1902, permet l'instauration des principes de surveil-
lance et de responsabilités des services de l'État et des communes pour la maîtrise de l'hygiène et des
maladies. Progressivement, au cours du XXe siècle, la surveillance est étendue à l'ensemble du champ des
pathologies incluant, dans sa deuxième moitié, les maladies chroniques et celles liées à l'environnement.
Outre les maladies elles-mêmes, la surveillance va également cibler des groupes de population en
fonction des expositions et des risques : nouveau-nés, enfants d'âge scolaire, adultes, et notamment
les risques liés aux expositions professionnelles et les personnes âgées. La surveillance s'étendra
aussi à la santé animale, à la qualité et la sécurité des aliments, aux risques liés à la pollution de l'air
et de l'eau. Plus tard elle inclura même les risques liés aux produits de santé : les médicaments, les
pratiques de soins, et plus généralement les produits de santé.
Certains drames humains datant de la moitié du XXe siècle ont permis de démontrer la nécessité
d'instaurer un processus de surveillance plus réactif avec une véritable mission d'alerte des pou-
voirs publics devant certaines menaces sanitaires. Il s'agit, entre autres, de l'affaire du sang conta-
miné par le VIH, de la maladie de Creutzfeldt-Jakob dans son nouveau variant lié à la maladie de la
vache folle, des infections nosocomiales, ou encore des affections liées à l'amiante en particulier
dans le monde professionnel.
Objectifs de surveillance
La surveillance ne consiste pas seulement à collecter des données, mais aussi à les analyser,
les interpréter pour mener une action de santé publique afin de corriger, améliorer, maîtriser les
risques mis en évidence par la surveillance (cf. début du chapitre).
La loi du 4 mars 2002 dispose que « les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les
organismes d'assurance-maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins,
et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à assurer la meilleure sécurité sanitaire
possible ». La mission de sécurité sanitaire est une priorité mais surtout un devoir pour tous les pro-
fessionnels et partenaires de soins.
179
Programme de surveillance
des maladies infectieuses
Elle repose sur plusieurs systèmes dont le plus ancien est la déclaration obligatoire. Mais d'autres
systèmes sont venus compléter ce dispositif : en particulier les réseaux de surveillance, réseaux des
médecins sentinelles, réseaux spécialisés pour certaines pathologies (grippe, hépatite C, etc.).
Par ailleurs, on peut surveiller les maladies infectieuses à partir des centres de référence, qui sont
des laboratoires d'expertise reconnue pour différents agents infectieux spécifiques.
D'autres sources de données peuvent permettre de mesurer la situation épidémiologique : les don-
nées de mortalité par exemple, ou les données du PMSI.
■ SYSTÈMES DE SURVEILLANCE OBLIGATOIRES

Maladies à déclaration obligatoire
L'objectif est d'assurer le suivi de maladies pour agir et prévenir les risques d'épidémie ou de cas secon-
daires au cas initial décelé. Cela permet également d'analyser l'évolution dans le temps de ces maladies
et d'adapter les politiques de santé publique aux besoins de la population. L'inscription d'une maladie
sur la liste des maladies à déclaration obligatoire fait l'objet d'une décision du ministre de la Santé,
après avis du HCSP. Elle traduit la volonté de l'État de disposer de données sur une maladie afin de pré-
server la santé de la population. Cependant toutes les maladies ne peuvent être inscrites sur cette liste ;
les conditions d'inscription répondent aux critères de besoins de surveillance mais aussi de faisabilité.
La liste des MDO en France (tableau 7.3) comprend aujourd'hui 30 maladies (ou 31 car le palu-
disme autochtone est parfois compté séparément du paludisme d'importation) dont 28 maladies
infectieuses bactériennes (peste, choléra, méningite, tuberculose, etc.), virales (VIH, hépatites A et
B, etc.) ou à prion (maladie de Creutzfeldt-Jakob), un cancer (de la plèvre : le mésothéliome) et une
intoxication (au plomb, le saturnisme).
Tableau 7.3. Liste des maladies à déclaration obligatoire.

MDO Précisions
Botulisme Maladie paralysante due à une toxine bactérienne présente dans l'alimentation
(en particulier les conserves mal préparées)
Brucellose Anthropozoonose (maladie animale transmissible à l'humain)
Charbon Anthropozoonose et potentielle arme bactériologique
Chikungunya Maladie tropicale virale transmise par un moustique
Choléra Diarrhée infectieuse sévère très contagieuse, créant des épidémies (celle d'Haïti en 2010,
dans les suites du séisme, a fait plus de 7 000 morts)
Dengue Maladie tropicale virale transmise par un moustique
Diphtérie Angine très sévère pouvant entraîner l'asphyxie et de décès
Fièvres hémorragiques africaines Ensemble de maladies virales tropicales potentiellement sévères (ex : fièvre Ebola)
Fièvre jaune Maladie tropicale virale transmise par un moustique
Fièvre typhoïde et paratyphoïde Maladie bactérienne persistant dans les PED, causant diarrhée, fièvre et troubles
neurologiques
Hépatite aiguë A Maladie virale à transmission orale
Hépatite aiguë B Forme aiguë de l'infection au virus de l'hépatite B, à transmission principalement sexuelle
ou intraveineuse
Infection par le VIH Responsable du sida, déclaration obligatoire et strictement anonyme de toute infection
quel que soit son stade
Infection à méningocoque Cas de méningite aiguë purulente, très contagieuse, devant faire l'objet d'une enquête
afin de repérer et traiter préventivement les sujets en contact
Légionellose Maladie bactérienne pulmonaire sévère, transmise par inhalation de gouttelettes d'eau
provenant en général de systèmes de climatisation contaminés par la bactérie
180
Listériose
MDO
Orthopoxviroses dont la variole

Précisions
Maladie bactérienne à contamination orale, causant des méningites et des atteintes

fœtales chez les femmes enceintes
Maladies virales dues aux virus de la famille de la variole, les poxvirus (la variole est
7 7
officiellement éradiquée depuis 1977, mais on craint son utilisation comme arme
bactériologique)
Mésothéliomes Cancers très invasifs des enveloppes des poumons (plèvre), du cœur (péricarde) et des
intestins (péritoine) en lien avec l'exposition à l'amiante
Paludisme autochtone ou Maladie parasitaire transmise par un moustique (l'immense majorité des cas en France
d'importation sont retrouvés chez des patients revenant de zones d'endémie, le dernier cas
autochtone, c'est-à-dire sans séjour récent à l'étranger, remonte à 2008 à Nice)
Peste Maladie bactérienne transmise par l'intermédiaire des puces du rat, dont le dernier cas
en France remonte à 1946, mais qui reste endémique notamment en Afrique, où l'OMS la
qualifie de réémergente
Poliomyélite Maladie virale pouvant causer des paralysies, éradiquée en Europe mais toujours active
en Afrique et en Asie
Rage Maladie virale transmise par la morsure d'un animal, causant une encéphalite entraînant
une mort quasi inévitable sans traitement, toujours endémique en Afrique et en Asie
Rougeole Maladie virale éruptive, pouvant se compliquer d'encéphalite ou de pneumonie graves,

mal contrôlée par la vaccination avec une épidémie importante en France depuis 2010
Saturnisme de l'enfant Intoxication au plomb, causant des douleurs abdominales, une anémie et des troubles
neurologiques parfois irréversibles
Suspicion de maladie de Creutzfeldt- Dégénérescence du système nerveux central causée par l'accumulation d'un prion
Jakob (protéine anormale assimilée à un agent infectieux), dont une variante est apparue en
1996 au Royaume-Uni avec l'ingestion de viande de vache folle
Tétanos Maladie neurologique grave due aux toxines d'une bactérie, présente dans les sols, sur
les plantes, les objets rouillés, et transmise par contact avec une plaie cutanée
Toxi-infection alimentaire Infection digestive touchant au moins deux personnes à la suite de l'ingestion d'un
collective même aliment contaminé, devant faire l'objet d'une enquête afin de retrouver l'aliment
en question et les causes de la contamination
Tuberculose Maladie due à une mycobactérie, très contagieuse, dont il existe de multiples formes
(principalement pulmonaire, mais aussi cérébrale, génitale, osseuse, etc.), devant faire
l'objet d'une enquête afin de repérer et traiter préventivement les sujets en contact
Tularémie Anthropozoonose
Typhus Infection bactérienne transmise par les poux, ayant causé de graves épidémies dans des
situations de concentration humaine et de mauvaises conditions d'hygiène
Les critères d'inscription sur la liste des maladies à déclaration obligatoire sont les suivants :
– critères de besoin de surveillance, par ordre d'importance :
• maladies justifiant de mesures exceptionnelles à l'échelon international (comme la peste, le
choléra, la fièvre jaune ou la réapparition d'un cas de variole, lesquels doivent être immédiate-
ment déclarés à l'OMS qui prendrait des mesures immédiates de grande ampleur),
• nécessité d'une intervention rapide à l'échelon régional, national ou international (comme la
méningite à méningocoque ou la tuberculose qui doivent faire rechercher les sujets en contact
afin de les traiter préventivement ; ou les TIAC et la légionellose qui doivent faire l'objet d'une
enquête afin d'agir sur la source de contamination),
• maladies pour lesquelles une évaluation des programmes menés est nécessaire afin d'adapter
les politiques de santé publique (par exemple contrôle de l'efficacité du programme de vaccina-
tion, suivi de l'épidémie VIH/sida, etc.),
• maladies graves dont il est nécessaire de suivre l'extension et la mortalité (VIH/sida, etc.),
• maladies émergentes pour lesquelles il existe un besoin de connaissances (maladie de
Creutzfeldt-Jakob) ;
181
– critères de faisabilité :
• maladie pas trop fréquente, afin de permettre une notification rapide et exhaustive des cas (par
exemple, il n'est pas raisonnable que chaque cas de grippe doive être déclaré individuellement,
sans prendre le risque de saturer le système : on utilise d'autres moyens de surveillance),
• définition de cas simple et spécifique, afin d'éviter toute confusion,
• déclaration obligatoire acceptée par les professionnels de santé et la société,
• coût proportionné aux enjeux pour la santé publique.
La surveillance des MDO repose sur trois niveaux d'acteurs (figure 7.1) :

– les médecins déclarants : cliniciens et biologistes : ils notifient les cas à l'Autorité sanitaire
locale (ARS) ;
– les médecins en charge des MDO à l'ARS : ils ont un rôle primordial dans la validation et la qua-
lité des données transmises après anonymisation à l'InVS. Depuis le 1er avril 2010, le signalement
sans délai et la déclaration des MDO se font désormais vers un point d'entrée focal unique au
niveau régional, auprès du médecin de la cellule de veille et de gestion des alertes sanitaires de
l'Agence régionale de santé. Le pilotage national du dispositif de DO est coordonné par l'InVS ;
– l'Institut de veille sanitaire : il centralise les données anonymisées des différentes régions, les
analyse et transmet les résultats aux pouvoirs publics avec des recommandations. Il assure égale-
ment la communication nationale de ces informations aux acteurs du dispositif, à la communauté
médicale et scientifique et au public.
L'InVS peut apporter, via ses cellules en région (Cire), localisées au niveau des ARS, un soutien aux
acteurs locaux de la surveillance, dans le cadre d'enquêtes complémentaires, par exemple pour
l'évaluation des expositions ou encore l'investigation d'agrégats temporo-spatiaux.
Le ministère chargé de la Santé et notamment la Direction générale de la santé sont informés
des résultats de cette surveillance, et interviennent, en tant que de besoin, dans les décisions en
matière de gestion des risques à l'échelon local ou national.
Il existe deux procédures de DO :
– le signalement (pour l'ensemble des MDO sauf VIH, VHB, tétanos) :
• concerne les maladies infectieuses nécessitant une action urgente (ex. prophylaxie, vaccination,
investigation d'une toxi-infection alimentaire),
• est une procédure d'urgence et d'alerte qui s'effectue sans délai et par tout moyen approprié
(téléphone, fax, Internet) à l'autorité sanitaire locale, à savoir au médecin de l'ARS,
• inclut des éléments d'identification du patient, nécessaires à la conduite des actions ; ces élé-
ments d'identification seront détruits par le médecin de l'ARS,
• ne dispose pas de support dédié ;
– la notification (pour l'ensemble des MDO) :
• permet de transmettre des informations épidémiologiques,
• s'appuie sur une fiche de notification spécifique à chaque maladie qui est transmise par voie
postale au médecin de l'ARS,
• est anonyme car seul est indiqué un code d'anonymat sur la fiche,
• s'appuie sur un circuit spécifique de notification pour l'infection VIH, le sida et l'hépatite B aiguë.
Certificats de décès
Suite au décès d'une personne, un médecin doit établir un certificat de décès dont les conditions
sont fixées par la loi du 8 janvier 1993. Il est important que ce document soit dûment rempli car
les informations sont recueillies et analysées par le CépiDC (Centre d'épidémiologie sur les causes
médicales de décès, faisant partie de l'Inserm). Cette surveillance permet de définir tous les ans
les causes médicales de décès, d'étudier leur évolution et ainsi d'orienter les politiques de santé
publique. L'exemple des décès par cancer du sein est traité tableau 7.4.
182
Niveau local Niveau régional Niveau national
Procédure de déclaration obligatoire :

Suivi épidémiologique
Signalement immédiat par téléphone
et adaptation des
(sauf VIH, hépatite B et tétanos) Base de politiques de santé
+ Notification écrite anonymisée données publique
Médecins
OMS ?
ARS
(médecin inspecteur Ministère de la
Laboratoires InVS
de santé publique) Santé
Agences:
Hôpitaux
HAS, Anses,
ANSM, etc.
CCLIN
Cire
Sujet malade

Si nécessaire, action immédiate ARS : Agence régionale de santé
coordonnée : enquête sur l’origine Cire : Cellule inter-régionale d’épidémiologie
de la contamination, mesures CCLIN : Centre de coordination de lutte contre les
préventives pour les sujets en infections nosocomiales
contact avec le malade, etc. InVS : Institut de veille sanitaire
Fig. 7.1 L'organisation du système MDO : d'une part le signalement téléphonique appelant à une enquête/action en urgence
autour du sujet malade ; de l'autre la notification permettant la constitution d'une base de données épidémiologiques de
surveillance et à des modifications des politiques de santé publique à plus grande échelle.
183
7
7
Tableau 7.4. Décès en lien avec le cancer du sein depuis 1980.

Période Effectifs moyens par an % du total des décès
1980-1982 8 875 1,6
1983-1985 9 394 1,7
1986-1988 9 831 1,9
1989-1991 10 302 2,0
1992-1994 10 713 2,1
1995-1997 10 967 2,1
1998-2000 11 097 2,1
2001-2003 11 231 2,1
2004-2006 11 478 2,2
2007-2009 11 718 2,2
Source : CépiDC.
PMSI
Le Programme de médicalisation des systèmes d'information est un dispositif faisant partie de
la réforme du système de santé français ayant pour but la réduction des inégalités de ressources
entre les établissements de santé sur la réforme de l'hospitalisation : depuis 2004, chaque séjour
hospitalier fait l'objet d'un recueil précis et exhaustif, portant principalement sur les motifs d'hos-
pitalisation et les comorbidités du patient ayant entraîné des soins durant son séjour. Les hôpitaux
facturent ainsi individuellement à l'assurance-maladie chaque séjour hospitalier selon un barème
correspondant à la durée de séjour, au type et à la gravité des pathologies présentées par le patient,
et aux soins spécialisés dont le patient a fait l'objet : c'est la tarification à l'acte (T2A). Pour un
séjour hospitalier, le prix remboursé par l'assurance-maladie est calculé pour correspondre au prix
théorique d'une prise en charge optimale de ce séjour (coût en personnel médical et paramédical,
prix des médicaments et des dispositifs médicaux, coûts de l'entretien de la chambre et de la nour-
riture, etc.). C'est une incitation pour les hôpitaux à optimiser la prise en charge et à limiter les coûts,
et donc in fine à contenir l'évolution des dépenses de santé : que la prise en charge soit optimale,
ou au contraire que le prix du séjour soit alourdi par des erreurs, des dépenses non nécessaires ou
une mauvaise organisation, la recette pour l'hôpital sera la même.
D'autre part, s'il a été créé pour la tarification à l'acte, le PMSI est aussi une vaste base de données
sur les caractéristiques des patients hospitalisés : leurs caractéristiques démographiques (âge, sexe,
etc.), les caractéristiques du séjour (durée, entrée par les urgences, transfert vers un autre service,
etc.), les causes de leur hospitalisation et le diagnostic posé, les maladies associées, etc. Cela consti-
tue un outil épidémiologique pour le suivi de certaines maladies, ainsi qu'un outil stratégique
pour les directions des établissements (mesure de l'activité et de l'efficacité des services, nécessité
d'ouvrir ou de réorganiser certains services, etc.) et pour les services de l'État (contrôle et compa-
raison des établissements, etc.).
■ SYSTÈMES DE SURVEILLANCE VOLONTAIRES

Centres nationaux de référence
Ils assurent une mission d'expertise, de surveillance et d'alerte concernant les agents microbiolo-
giques pathogènes. Il existe actuellement 78 CNR, spécialisés chacun dans un agent, qui surveillent
des bactéries, des virus, des parasites, et qui étudient leur chimiosensibilité (aux antibiotiques, anti-
viraux, et antiparasitaires). Exemples : CNR des listeria, CNR des méningocoques, CNR du VIH, CNR
des staphylocoques, etc.
Les missions des CNR sont :
– l’expertise microbiologique, notamment l'identification, le typage et la détermination du profil de
résistance aux médicaments anti-infectieux des souches envoyées au laboratoire ;
184
– la contribution à la surveillance épidémiologique nationale et internationale : caractéristiques des

patients atteints, notion de cas groupés, origine nosocomiale, profils de résistance particuliers ou
émergents ;
– l’ alerte de l'InVS et du ministère de la Santé de toute constatation pouvant avoir des répercussions
7 7
sur l'état sanitaire de la population : cas nombreux ou inhabituels d'une maladie, cas isolés d'une
maladie rare ou sous surveillance, apparition de mutations ou de variations d'un germe connu,
voire apparition d'un nouveau germe. Par exemple, depuis 2009 on s'inquiète beaucoup de l'émer-
gence en Europe d’ entérobactéries résistantes aux carbapénèmes. Le Haut conseil de santé
publique a recommandé le dépistage et la mise à l'isolement systématique dès l'admission dans
un service de tout patient rapatrié sanitaire ou ayant des antécédents récents d'hospitalisation à
l'étranger.
Réseau des médecins sentinelles

Pour des raisons de faisabilité, toutes les maladies infectieuses ne peuvent figurer dans la liste des
maladies à déclaration obligatoire. Pour autant, la surveillance reste nécessaire : c'est le cas pour
la grippe par exemple. Ainsi, la surveillance peut être mise en place à partir d'un réseau de méde-
cins volontaires, en particulier le réseau des « médecins sentinelles ». Créé en 1984 par l'Inserm
et l'université Pierre et Marie Curie, puis soutenu par l'InVS, il comprend, en 2012, 1 300 médecins
généralistes volontaires (soit 2,2 % des médecins), répartis sur l'ensemble du territoire.
Quatorze indicateurs sont surveillés : grippe clinique (figure 7.2), urétrite masculine, rougeole, oreil-
lons, diarrhée aiguë, varicelle, recours à l'hospitalisation, hépatites A, B, C, sérologies VHC prescrites,
crises d'asthme, tentative de suicide, zona. Les cas sont déclarés et décrits directement par les
médecins sur le site Internet du réseau, de manière strictement anonyme.
Le réseau sentinelles est un système de surveillance nationale qui permet le recueil, l'analyse et
la redistribution en temps réel de données épidémiologiques issues de l'activité des médecins
Réseau Sentinelles, Syndromes grippaux, France entière
Taux d’ incidence
Seuil
500
400
300
200
100
0
2010s46 2010s48 2010s50 2010s52 2011s2 2011s4 2011s6 2011s8 2011s10 2011s12 2011s14
Semaine-Semaines de 2010s45 à 2011s15
Fig. 7.2 Bilan de l'épidémie de grippe 2010–2011.
L'épidémie de 2010–2011 aura duré 9 semaines, avec près de 2 200 000 personnes (nombre moyen de cas
depuis 1984 : 2 470 000 par épidémie) ayant consulté leur médecin généraliste pour un syndrome grippal
sur l'ensemble du territoire métropolitain, du 20 décembre 2010 au 20 février 2011. Cette épidémie peut
être qualifiée de modérée. Le pic a été enregistré du 3 au 9 janvier, avec 558 cas pour 100 000 habitants.
L'âge médian des patients atteints était de 20 ans, le ratio hommes/femmes était de 1, et 0,3 % des cas
ont été hospitalisés.
Source : Inserm, Réseau Sentinelles.
185
énéralistes libéraux. Il s'intègre au dispositif mis en place par l'InVS, et le complète. La base de
g
données du réseau, en accès libre sur le site Internet du réseau, et mise à jour chaque semaine, et
permet de produire, en collaboration avec l'Inserm, un bulletin hebdomadaire de surveillance et de
prévision des épidémies, ainsi que des études épidémiologiques descriptives.
■ AUTRES PROGRAMMES DE SURVEILLANCE DES MALADIES INFECTIEUSES

Surveillance des infections nosocomiales
L'infectiovigilance permet de décrire le risque d'infections nosocomiales au sein des établissements
de santé, d'évaluer l'incidence des infections, de suivre et analyser leur évolution, et d'identifier les
germes en cause. Cette surveillance s'impose face à l'importance du phénomène de la résistance
bactérienne aux antibiotiques, ainsi qu'aux progrès médicaux permettant de prendre en charge des
patients de plus en plus fragiles qui cumulent souvent de nombreux facteurs de risque infectieux.
Cette surveillance aide à déterminer et à adapter la stratégie de prévention. En effet, si le « risque
zéro » n'existe pas en la matière, certaines mesures simples en faveur de la qualité des soins (respect
des procédures) et de la sécurité de l'environnement hospitalier ont montré leur efficacité dans la
réduction de la part « évitable » des infections nosocomiales.
Elle permet également, par le recueil et la diffusion d'informations pertinentes, de répondre à l'at-
tente légitime des usagers qui souhaitent connaître le niveau de sécurité et de qualité des soins
dans les hôpitaux.
L'infectiovigilance repose en partie sur l'obligation faite aux établissements de santé de signaler la
survenue de certaines infections nosocomiales et de recueillir les informations les concernant. Un
système national de surveillance, d'étude et d'information a ainsi été mis en place :
– au niveau local : chaque établissement de santé peut disposer d'un Comité de lutte contre les
infections nosocomiales (CLIN) chargé d'organiser et coordonner la surveillance et la prévention.
L'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière (EOHH), composée de professionnels de santé spé-
cialisés en hygiène, est une obligation ;
– au niveau interrégional : 5 centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales
(CCLIN) travaillant au niveau d'une inter-région (Est, Ouest, Paris-Nord, Sud-Est, Sud-Ouest) ont
été mis en place en 1992. Ils servent d'appui technique aux établissements hospitaliers et sont
chargés de mettre en place la politique définie au niveau national (réseau de surveillance, forma-
tion, documentation, études, etc.). Les CCLIN ont organisé depuis leur création des réseaux de
surveillance des bactériémies, des infections du site opératoire, des infections en réanimation, des
bactéries multirésistantes aux antibiotiques ;
– au niveau national : une commission spécialisée du HCSP (arrêté du 1er février 2011) « sécurité
des patients : infections nosocomiales et autres événements indésirables liés aux soins et aux
pratiques » réunit l'expertise nécessaire à l'analyse des risques liés aux infections nosocomiales,
des risques liés à des soins et des risques liés à des pratiques pouvant avoir un impact sur la santé
de la population et à l'évaluation des stratégies de gestion de ces risques. Le Raisin (Réseau alerte
investigation surveillance des infections nosocomiales) a été mis en place en 2001 : basé sur un
accord de partenariat entre l'InVS et les CCLIN, il a pour objectif d'organiser un recueil national des
alertes, d'harmoniser la surveillance des infections nosocomiales, et de mener des investigations
à l'échelle du territoire.
Surveillance des maladies à prévention vaccinale

Elles constituent un enjeu de santé publique majeur. Surveiller ces maladies est un moyen effi-
cace pour mesurer la couverture vaccinale, l'impact des politiques de vaccination, permettant ainsi
d'orienter les choix de ces stratégies.
Parmi ces maladies, certaines sont à déclaration obligatoire comme la diphtérie, le tétanos, l'hépa-
tite B et depuis peu la rougeole ; mais d'autres ne le sont pas comme la coqueluche, la rubéole
ou les gonococcies. Leur surveillance peut s'appuyer sur des réseaux de cliniciens, et parfois de
laboratoires.
186
Surveillance des maladies émergentes
C'est une priorité dans l'organisation des systèmes d'information et d'alerte car elles constituent un
risque difficile à caractériser, en particulier s'il s'agit d'un nouvel agent pathogène. Ce fut le cas lors de
l'apparition du VIH en 1980, puis avec le SRAS, pneumopathie venue d'Asie due à un coronavirus d'un type
7 7
nouveau, et en 2009 avec l'épidémie de grippe A/H1N1. Ces risques comportent toujours une part d'incer-
titude sur le devenir de l'infection, sur son extension et sa gravité possible dans les populations exposées.
Régulièrement de nouveaux agents infectieux émergent sur notre planète, avec des conséquences sani-
taires très variables, liées à la pathogénicité de l'agent et à son mode de transmission. Il peut aussi s'agir
d'un agent pathogène connu, mais acquérant de nouvelles caractéristiques notamment de résistance
aux antibiotiques, ou bien sévissant dans une nouvelle région où la naïveté des populations vis-à-vis de
l'agent constitue un facteur de gravité potentiel (cas de l'épidémie de Chikungunya à la Réunion en 2005).
de populations exposées
Les objectifs de protection et de promotion de la santé des populations doivent s'appliquer en prio-
rité aux groupes les plus exposés, les plus vulnérables. L'une des missions essentielles de la santé
publique est ainsi d'identifier ces groupes, et de prendre la mesure, au travers des politiques de sur-
veillance des risques encourus ; il appartient alors aux pouvoirs publics de promouvoir des politiques
de maîtrise de ces risques.
■ SURVEILLANCE DES NAISSANCES

L'identification des risques pour la santé de l'enfant à naître et dans les premières semaines de vie est une
priorité incontestable. La périnatalité concerne ainsi l'ensemble des conditions et des soins qui entourent
la grossesse, l'accouchement, la naissance et le suivi du nouveau-né dans ses premiers mois de vie.
La périnatalité a fait l'objet de nombreux plans d'actions : le plan gouvernemental de 1995–2000 a
fixé 4 objectifs : réduire la mortalité maternelle de 30 %, abaisser la mortalité périnatale de 20 %,
réduire le nombre d'enfants de faible poids de naissance de 25 % et réduire le nombre de femmes
peu ou pas suivies au cours de la grossesse. Le plan périnatalité de 2005–2007, intitulé « huma-
nité, proximité, sécurité, qualité », vise à renforcer cette sécurisation des naissances en particulier
avec un meilleur suivi des mères pendant la grossesse, et une politique de transfert dit in utero,
c'est-à-dire avant l'accouchement des naissances à risque sur des maternités de niveau 3.
Les naissances à risque ou au sein des milieux défavorisés doivent être particulièrement suivies. Il
s'agit notamment d'éduquer les mères sur l'alimentation, le suivi et les soins du nouveau-né.
D'autre part, la surveillance du développement de l'enfant est assurée dans les PMI, structures
accessibles à toutes les mères. Les PMI ont été créées en 1945 ; elles sont gérées par le Conseil
général (au niveau du département) ; elles ont surtout pour mission la prévention et l'éducation pour
la santé à l'attention des parents en faveur de la petite enfance (cf. aussi chapitre 8).
■ SURVEILLANCE DES ENFANTS À PARTIR DE 6 ANS

Elle se fait tous les 3 ans : grande section de maternelle, CM2 et classe de 3e au collège, grâce à des
bilans de santé faits par le médecin scolaire. Elle a pour objectifs de dépister des troubles, des défi-
cits et des pathologies chez l'enfant et l'adolescent (troubles de la vision, de l'audition ou du langage,
obésité, asthme, santé bucco-dentaire, etc.). Elle permet également d'évaluer le statut vaccinal des
enfants à partir des données du carnet de santé.
■ SURVEILLANCE DES PERSONNES ÂGÉES

Les personnes âgées deviennent très vulnérables quand elles perdent leur autonomie. Cette dépen-
dance aggrave des pathologies telles que la maladie d'Alzheimer et les autres démences, la malnutrition
ou encore l'ostéoporose. Ainsi, un grand nombre de programmes sont mis en place pour réduire cette
menace comme le plan canicule ou le plan Alzheimer qui constitue une priorité de santé en France.
187
■ SURVEILLANCE DE LA SANTÉ AU TRAVAIL

La mise en place par l'InVS de réseaux obligatoires de médecine du travail a grandement contribué
à surveiller la santé au travail. Il s'agit essentiellement d'identifier les pathologies professionnelles et
les accidents du travail, et d'en assurer le suivi. Par exemple, une infirmière à l'hôpital victime d'un
AES (accident d'exposition au sang) sera suivie pendant et après sa carrière professionnelle par la
médecine du travail.
des maladies chroniques
Le département des maladies chroniques et traumatismes de l'InVS est responsable de la sur-
veillance des maladies non transmissibles et des accidents de la vie courante.
Il s'intéresse notamment aux cancers, aux affections respiratoires chroniques (asthme et broncho-
pneumopathie chronique obstructive), au diabète, aux maladies cardiovasculaires, aux troubles
nutritionnels, aux pathologies de la coagulation (au travers du dispositif FranceCoag), et aux mala-
dies rares.
La surveillance des cancers s'appuie ainsi sur le croisement de plusieurs sources d'informations :
– le PMSI permet de repérer les cancers qui entraînent une hospitalisation ;
– les déclarations d'affection longue durée (ALD 30), centralisées par l'assurance-maladie, peuvent
servir à des fins épidémiologiques : le cancer faisant partie de la liste des 30 maladies chroniques
permettant la prise en charge à 100 % par l'assurance-maladie ;
– les comptes rendus d'anatomopathologie sont un élément indispensable à la surveillance des
cancers, puisque seule l'anatomopathologie permet d'attester et de caractériser un cancer ;
– le CépiDC permet de repérer seulement les cancers qui entraînent un décès ;
– les différents registres, qui recensent les cas confirmés d'une pathologie particulière. Ainsi, en
France, différents registres ont été mis en place à partir des années 1970 sur des initiatives indivi-
duelles, concernant différents types de cancers, survenant dans différentes populations, à plus ou
moins grande échelle, ayant pour objet la surveillance ou la recherche. Ces registres ont été progres-
sivement structurés, et intégrés aux politiques de santé publique. Aujourd'hui, la France dispose d'un
réseau de 25 registres, regroupés en association au sein du réseau français des registres de cancer,
Francim. Certains sont des registres locaux généralistes, recensant tous les cancers survenant dans
une zone géographique, d'autres sont spécialisés dans un type de cancer, et deux registres nationaux
couvrent l'ensemble des cancers survenant chez l'enfant de moins de 15 ans. Le plan cancer prévoir
le développement des registres afin de couvrir l'ensemble de la population (figure 7.3).
Programme de surveillance des maladies rares

Une maladie est considérée comme rare en deçà d'une personne sur 2000 personnes atteintes
(soit en France moins de 30 000 personnes pour une maladie donnée), mais le grand nombre de
maladies existantes (près de 7 000) fait que leur surveillance est une priorité. Si les maladies sont
rares, les malades sont nombreux (En French environ 3 millions sont porteurs d'une maladie rare).
La surveillance épidémiologique des maladies rares s'appuie sur des outils classiques : CépiDC, PMSI,
centres nationaux de référence, laboratoires d'analyses, déclarations d'ALD à l'assurance-maladie,
registres, mais aussi sur les données provenant des associations de malades et des différentes
structures de prise en charge des handicapés.
Le plan national maladies rares a été lancé en 2004, et renouvelé jusqu'en 2014. Il confie à l’InVS
le soin de coordonner et d'analyser les données de surveillance, au sein du programme maladies
rares appartenant au département maladies chroniques et traumatismes de l'InVS. Il fixe les axes
stratégiques prioritaires visant à l'amélioration des pratiques de diagnostic, de prise en charge et de
recherche concernant les maladies rares.
188
7 7
registre général
registre spécialisé
+ 2 registres généraux ultramarins (Martinique et Guyane)

+ le registre national des mésothéliomes pleuraux
+ 2 registres nationaux des cancers de l’enfant
Fig. 7.3 Carte des registres du cancer en France en 2011.
Programme de surveillance de l'environnement

■ CONSTAT
La surveillance de l'environnement est un domaine extrêmement vaste ; les interactions entre envi-
ronnement et santé sont complexes, multiples. Les risques liés à l'environnement concernent de
nombreux aspects : les climats, la pollution de l'air, de l'eau et des sols, les risques liés aux exposi-
tions professionnelles et domiciliaires, les rayonnements ionisants et non ionisants, mais également
les nuisances comme le bruit, les odeurs.
Les développements industriels et technologiques, l'exploitation incontrôlée des ressources de la
planète, les rejets de déchets de plus en plus nombreux, les modes d'urbanisation désordonnés, l'es-
sor des transports automobiles et aériens sont autant de menaces qui se conjuguent au niveau pla-
nétaire. L'émergence de l'écologie comme préoccupation citoyenne, mais aussi politique témoigne
d'une prise de conscience réelle mais encore très insuffisante.
On peut voir dans la figure 7.4 les multiples conséquences des changements climatiques sur la
santé.
■ RISQUES SANITAIRES
Ces nombreux risques de dégradation de notre environnement menacent en premier lieu la santé
des populations les plus exposées, souvent les plus précaires, ou socialement marginalisées, mais
pas seulement.
La responsabilité des pouvoirs publics face à ces menaces est entière. La surveillance des risques
pour l'environnement est une priorité de santé publique. Ces programmes concernent directe-
ment plusieurs des agences de sécurité sanitaire, en particulier l'ANSES, mais aussi l'InVS, l'ASN.
Les risques de dégradation de l'environnement sont quotidiens par des phénomènes chroniques et
durables de pollution.
189
190

Fig. 7.4 Liens entre changements climatiques et santé.
Source : Pascal M. Quels impacts sanitaires du changement climatique et quels rôles pour la surveillance ? BEH 2012 ; 12–13 : 146–8.
Il peut aussi s'agir de catastrophes accidentelles ou naturelles qui nécessitent une surveillance à
visée prédictive. L'explosion de la centrale nucléaire de Tchernobyl en 1986, et plus récemment la
catastrophe de Fukushima faisant suite à un tsunami au Japon ont montré l'ampleur des risques du
nucléaire.
7 7
L'explosion de l'usine AZF à Toulouse en 2001, qui a fait de nombreuses victimes, met également
en évidence les dangers de ces installations en milieu urbain. On peut par ailleurs rappeler la catas-
trophe de l'explosion de l'usine à Bhopal en Inde.
■ SURVEILLANCE
Les programmes de surveillance environnementale portent ainsi principalement sur la qualité de
l'eau (potabilité) et sur la qualité de l'air.
Surveillance de l'eau
Elle porte sur les ressources en eau et ses qualités physicochimiques et biologiques. Les normes
européennes définissent 63 paramètres pour les contrôles de potabilité de l'eau !
Au plan quantitatif : le niveau des nappes phréatiques constitue un indicateur de l'évolution de
ces ressources. Les eaux souterraines sont exposées à des pollutions issues des infiltrations des
sols par des polluants (chimiques) ; mais la pollution atmosphérique peut également retentir sur
la qualité des eaux par des processus d'acidification (sous l'effet d'émissions soufrées ou azotées
par exemple).
La pollution chimique de l'eau est la plus fréquente en particulier par des nitrates (engrais agricoles),
des phosphates (engrais mais aussi lessives), des métaux lourds (mercure, plomb). La pollution par
des métaux lourds peut contaminer la chaîne alimentaire (poissons) et exposer dangereusement
l'homme à bas bruit (intoxication chronique).
D'autres risques majeurs par des contaminations organiques concernent les hydrocarbures, les pro-
duits phytosanitaires ou les solvants.
Enfin, la pollution bactérienne, virale ou parasitaire de l'eau peut exposer directement les popu-
lations à de nombreux risques épidémiques : choléra, hépatites virales, typhoïde, salmonelloses,
distomatoses, giardiases, bilharzioses, etc.
Tous ces risques justifient la mise en place des programmes de surveillance de la qualité de l'eau,
qu'il s'agisse de l'eau de boisson, de l'eau à usage domestique, ou de loisirs.
En France il existe un Office national de l'eau (Onema) sous l'autorité du ministère de l'Écologie et
du Développement, et un site d'information : SIE, système d'information sur l'eau, décliné au niveau
européen.
Surveillance de l'air
Elle concerne l'air intérieur et l'air ambiant.
Les principaux polluants de l'air sont le CO et le CO2, le NO, le SO2, les hydrocarbures aroma-
tiques, et les particules en suspension classées par leur taille (PM10 et PM2,5 en particulier).
Plus les particules sont fines, plus elles sont dangereuses car pénètrent plus profondément dans
le poumon.
Les industries et le trafic routier sont les principaux pollueurs de notre air. Les conséquences directes
sur la santé sont largement démontrées, en particulier en termes d'aggravation des maladies cardio-
respiratoires, mais également des maladies asthmatiques.
Certains polluants dans l'atmosphère ont également un rôle carcinogène.
Au niveau de l'air intérieur, la fumée du tabac est sans conteste le risque le plus important, mais
l'usage croissant de divers polluants au niveau de l'habitat (solvants en particulier) est un risque
pour la santé.
Enfin diverses expositions à des gaz naturels, comme le radon, sont des facteurs de cancers, et
potentialisent fortement les risques liés au tabac par exemple.
191
Les directives européennes ont permis le renforcement de la lutte contre cette pollution de l'air
en abaissant les seuils exigés pour le nombre de particules dans l'air ambiant, et en définissant les
valeurs limites de références pour les principaux polluants comme le plomb, le SO2, le NO2 ou l'O3.
En France, le ministère de l'Environnement est en charge de la qualité de l'air.
Veille sanitaire internationale

La mondialisation des questions de santé, l'accroissement des échanges internationaux des biens et
des personnes, l'accélération des modes de transport ont mis en évidence ces dernières années la
nécessité de développer une veille sanitaire à l'échelon mondial.
Les maladies dites émergentes, le plus souvent infectieuses, constituent des menaces sans frontières
comme l'ont montré au cours des années 2000 les épidémies de grippe (H1N1, H5N1) bien connues, mais
aussi celles de maladies tout à fait nouvelles comme le SRAS, ou réémergentes comme le Chikungunya.
Les objectifs de cette veille sanitaire sont là encore de déclencher aussi précocement que possible
une alerte sanitaire, et de permettre la mobilisation de moyens au plus vite et au plus près du foyer
initial pour contenir l'évolution de l'épidémie
Au niveau européen
Une agence européenne de surveillance a été mise en place en 2005 (ECDC = European Center for
Disease Control) ou CEPCM (Centre européen de prévention et de contrôle des maladies).
Tous les pays membres de l'Union Européenne contribuent à cette politique de surveillance (27 États
membres) mais également l'Islande et la Norvège.
L'ECDC a développé une surveillance sur six programmes transversaux :
– infections des voies respiratoires (dont grippe et tuberculose) ;
– maladies sexuellement transmissibles (en particulier le VIH) ;
– maladies à transmission vaccinale ;
– infections liées aux soins (nosocomiales) et résistance aux antibiotiques ;
– maladies d'origine hydrique et alimentaire ;
– zoonoses, maladies émergentes, maladies liées aux vecteurs.
Les pays membres transmettent ainsi tous les ans leurs données nationales de veille sanitaire à
l'ECDC qui publie un rapport général épidémiologique ; en outre ils contribuent aux réseaux d'alerte
en cas de menace épidémique, en déclenchant une procédure d'alerte face à toute menace infec-
tieuse susceptible d'avoir des répercussions au-delà des frontières de l'État concerné.
Pour la France, la Direction générale de la santé et l'InVS sont les interlocuteurs privilégiés de l'ECDC.
Par ailleurs la Commission européenne a défini une stratégie générale de veille vis-à-vis des menaces
sanitaires prenant en compte les risques infectieux mais également environnementaux (encadré 7.5).
Encadré 7.5
Extraits du rapport de la Commission européenne

sur la veille sanitaire du 1er décembre 2009
Les menaces sanitaires existantes et futures contraignent les pays du monde entier à revoir,
adapter et imposer des plans pour des urgences sanitaires de grande envergure. De gros efforts
d'amélioration des plans ont été consentis de façon à pouvoir faire face aux disséminations
192
volontaires dans l'environnement d'agents chimiques, biologiques, radiologiques et nucléaires

(CBRN) que l'on considérait comme des candidats probables pour des actes terroristes.
L'avènement du SRAS a permis de se rendre compte que de nouveaux agents, jusque-là
7 7
inconnus, étaient susceptibles de faire leur apparition, engendrant un grand nombre de vic-
times et provoquant d'énormes pertes économiques. Les inondations massives et les vagues
de chaleur ont démontré l'impact du changement climatique sur la santé. Une pandémie de
grippe reste, par ailleurs, une cause permanente de préoccupation pour les autorités sanitaires
du monde et la dernière en date (H1N1) a souligné l'importance d'avoir une approche coordon-
née et de disposer de structures bien définies et dûment réfléchies pour la réussite de toutes
les mesures de contrôle prises. Les implications de l'organisation de mesures de sauvegarde et
de la préparation pour ce large éventail de menaces sont énormes.
La nécessité de disposer d'un plan général de préparation aux urgences sanitaires comportant
le plus grand nombre possible de volets intégrés et harmonisés pour faire face à divers types
d'urgence tels que les incidents CBRN, les menaces environnementales et d'autres événements
susceptibles de nuire à la santé s'est fait clairement ressentir.
Source : Rapport de la Commission européenne sur la veille sanitaire, © Communautés européennes, 2009.
À l'échelon mondial
Les systèmes de surveillance et d'alerte transmettent des informations en direction de l'OMS.
■ RÈGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL

Le RSI, révisé en 2005, adopté par l'OMS (encadré 7.6), constitue une avancée importante pour ren-
forcer la veille sanitaire et l'alerte face aux risques sanitaires internationaux :
– c'est un instrument juridique international qui contraint les pays, notamment l'ensemble des États
membres de l'OMS, à déclarer toute menace sanitaire susceptible d'avoir des conséquences au
plan international ;
– il a pour but d'aider la communauté internationale à éviter les risques aigus pour la santé publique
susceptibles de se propager au-delà des frontières et de constituer une menace dans le monde
entier, en prenant les mesures qui s'imposent ;
– le RSI s'applique à des urgences de santé publique dans le domaine des maladies infectieuses à
fort potentiel épidémique du fait des déplacements des populations. Le RSI vise à restreindre les
limitations apportées aux déplacements et aux échanges commerciaux internationaux en évitant
la propagation des maladies.
Encadré 7.6
Nouveau règlement sanitaire international, adopté lors
de l'Assemblée mondiale de 2005
– Les États membres devront notifier toutes les urgences sanitaires de portée internationale.
– L'OMS utilisera d'autres informations que les notifications officielles pour identifier les
urgences internationales.
– Les États membres devront répondre aux demandes de l'OMS concernant la vérification des
informations.
– Le RSI tentera de diminuer les pertes économiques liées aux urgences sanitaires de portée
internationale.
193
L'OMS établit les définitions de cas des quatre maladies essentielles ci-après qui sont censées être
toujours inhabituelles ou inattendues et peuvent avoir d'importantes répercussions pour la santé
publique et doivent donc être notifiées dans tous les cas :
– variole, dont il n'existe plus aucun cas dans le monde, maladie considérée comme éradiquée de la
planète par l'OMS depuis 1977 ;
– poliomyélite due à un poliovirus de type sauvage, en voie d'éradication ;
– grippe humaine causée par un nouveau sous-type ;
– syndrome respiratoire aigu sévère (cf. infra).
Le RSI exige également que soient notifiés tous les événements de santé publique pouvant constituer
une urgence de santé publique de portée internationale, conformément à un arbre de décision où
figurent le caractère inhabituel ou inattendu de la menace, et son potentiel international (figure 7.5).
Il s'agit là de favoriser la notification d'un risque alors même que le diagnostic de maladie précise
n'est pas encore établi comme ce fut le cas pour le SRAS (cf. infra). Pour autant la surveillance inter-
nationale est particulièrement vigilante sur quelques maladies essentielles :
– les maladies virales à transmission vectorielle : Chikungunya, arboviroses (dengue, fièvre jaune),
fièvres hémorragiques virales,
– des maladies bactériennes comme la peste, les méningites à méningocoques ;
– les grandes pandémies prioritaires : sida, tuberculose, paludisme ;
– les zoonoses qui constituent une menace pour l'homme et les animaux ;
– les agents infectieux classés comme agents potentiels du bioterrorisme : charbon, botulisme,
variole.
Le RSI s'implique aussi vis-à-vis de risques environnementaux, en particulier la sécurité chimique et
les risques liés aux rayonnements ionisants. Il concerne par exemple le déversement, ou le rejet de
substances chimiques dans l'environnement, ou la fusion du cœur d'un réacteur nucléaire ou tout
accident comportant des risques d'émission des rayons ionisants.
Les critères qui régissent le processus de déclaration de ces risques sont schématisés dans l'arbre
décisionnel de la figure 7.5.
L'OMS assure une mission de veille 24 heures/24 vis-à-vis de ces alertes en lien avec tous ses par-
tenaires institutionnels (140 partenaires techniques dans plus de 60 pays) et son réseau d'alerte :
le GOARN (Global Outbreak Alert Response Network). Ces partenaires apportent une aide tech-
nique pluridisciplinaire internationale en cas de flambée épidémique. Ils peuvent contribuer à l'ana-
lyse de l'émergence d'une maladie : analyse des cas, expertise microbiologique. Entre 2000 et 2005,
le GOARN a coordonné plus de 70 interventions internationales.
■ EXEMPLES D'ALERTES INTERNATIONALES :

Parmi les épidémies qui ont fortement mobilisé la communauté internationale du fait des risques de
pandémie, on peut relever plus particulièrement :
– le SRAS : l'épidémie ayant débuté en Chine en 2002, due à un nouveau virus (coronavirus), s'est
étendue en 2003 sur l'Asie et partiellement sur l'Europe et l'Amérique du Nord. Elle a touché envi-
ron 8 000 personnes et engendré 800 morts (ce qui est somme toute assez peu à l'échelle mon-
diale). Sa transmission interhumaine directe par voie respiratoire et sa létalité très sévère au début
ont généré une crise sanitaire internationale très importante avec un très fort ralentissement des
activités économiques avec l'Asie. Elle a fortement contribué au développement du nouveau RSI ;
– le virus H5N1 : pandémie aviaire, souvent appelée grippe aviaire (ou peste aviaire par les vétéri-
naires), cette épidémie a été très sévère chez la volaille entre 2004 et 2007. Elle a surtout touché
l'Asie, le Moyen Orient, l'Europe, plus modestement l'Afrique. Elle a fait des millions de victimes
chez les oiseaux et la volaille. De façon rare, elle s'est transmise de la volaille à l'homme avec une
létalité très élevée chez l'homme. Elle a contribué à renforcer le développement des systèmes de
surveillance sous l'autorité de l'OMS qui a coordonné la surveillance de la pandémie aviaire. Face
194
aux menaces d'épidémies émergentes, en particulier dans le domaine des zoonoses (maladies qui
peuvent toucher l'homme et les animaux), l'OMS définit six niveaux d'alerte en fonction de l'impor-
tance des risques (tableau 7.5) ;
– l ’ épidémie de grippe due au virus H1N1, qui a sévi d'abord au Mexique en avril 2009 puis s'est
7 7
très rapidement étendue sur le continent américain, en Europe, en Asie en 2 mois. En 3 mois on
comptabilisait plus de 75 000 cas et 350 décès répartis dans 30 pays. Cette épidémie a souligné
les difficultés importantes de modélisation prospective, en d'autres termes la mesure des risques
encourus face à une menace épidémique nouvelle et l'adaptation d'un plan de prévention asso-
ciant à la surveillance épidémiologique des cas, le déroulement d'un programme de vaccination, et
la mise en place de mesures « barrières » (masque, isolement des patients, hygiène). Le coût élevé
de certaines mesures (vaccination large des populations par exemple) doit être mis en perspective
avec les cas évités (et les coûts parfois élevés de prise en charge).
■ BIOTERRORISME
Le bioterrorisme consiste en l'utilisation ou la menace d'utilisation de virus, de bactéries, de champi-
gnons, de toxines ou de micro-organismes dans le but de provoquer intentionnellement une maladie
ou le décès d'êtres humains.
Cette « guerre bactériologique », comme on a pu l'appeler, est ancienne et a été utilisée par le passé :
pollution intentionnelle par des poisons des puits d'eau, utilisation des cadavres de pestiférés contre
l'ennemi et plus récemment utilisation d'armes bactériologiques par l'armée japonaise (années
trente) en particulier avec le bacille de la peste du charbon. Des menaces ont existé avec des virus
(virus Ebola – fièvres hémorragiques africaines).
Elle a connu un grand regain d'attention du fait de l'émergence d'un terrorisme international révélé
en 2001 par l'attentat du 11 septembre sur New York, et par la circulation dans les mois qui ont
suivi d'enveloppes contenant du bacille du charbon aux États-Unis destinées notamment à
L’événement est-il grave?
Oui Non
Est-il inhabituel ou inattendu? Est-il inhabituel ou inattendu?
Oui Non Oui Non
Y a-t-il un risque de Y a-t-il un risque de

propagation internationale? Oui propagation internationale?
Non
Oui Y a-t-il un risque de
Non
sanctions internationales?
Pas de
notification à ce
stade.
Oui Réévaluer
Non en cas de
nouvelles
informations
Evénement à notifier conformément au Réglement sanitaire international
Fig. 7.5 Schéma du processus de déclaration d'un risque.
195
Tableau 7.5. Pandémie : les 6 niveaux d'alerte de l'OMS.

Niveau Type de pandémie
1 Nouveau virus détecté chez les animaux, sans danger pour les humains
2 Nouveau virus chez les animaux, potentiellement dangereux pour l'homme
3 Quelques personnes infectées, mais pas de transmission d'homme à homme
4 Montée en puissance du risque : infection entre humains localement vérifiée
5 Risque important de pandémie : foyers infectieux dans plus de deux pays
6 Début de la pandémie : hausse des infections entre humains dans plusieurs régions
n sénateur américain. L'origine de cette menace n'a jamais été révélée, mais des programmes de
u
surveillance et de contrôle de ces risques ont été instaurés dans les pays exposés. Le centre de surveil-
lance des États-Unis (CDC : Center for Disease Control) a dressé une liste d'agents infectieux à surveiller.
La liste des agents infectieux constituant une menace potentielle a été révisée (tableau 7.6). Les
conditions de circulation de ces souches ont été très réglementées. Des risques liés au déversement
intentionnel possible de toxine botulinique dans les réseaux d'eau ont été prévenus, notamment par
un renforcement de la chloration des eaux de boisson.
En France la liste des agents infectieux, des maladies et des risques toxiques entrant dans le cadre
de cette surveillance est précisée dans le tableau 7.6. Le risque du bioterrorisme s'inscrit sous le
nom de Biotox, dans le cadre du plan Vigipirate.
■ TRANSPORT DE PRÉLÈVEMENTS
Le transport des prélèvements susceptibles de contenir du matériel infectieux dangereux est très
réglementé. Les conditions ont été revues au plan international par les Nations Unies en 2005. La
circulation des prélèvements peut être nécessaire, en particulier dans le cadre d'une expertise, ou
lors de l'envoi aux centres nationaux de référence.
Rappelons que tout transport de matériel biologique potentiellement infectieux demeure sous l'en-
tière responsabilité de l'expéditeur.
Avant tout transfert, tous les agents ou tous les produits dérivés des agents visés par l'arrêté du
30 juillet 2004 (bioterrorisme), même non infectieux, doivent également faire l'objet d'une autorisa-
tion préalable de l'ANSM.
Il existe des consignes précises d'emballage et d'envoi pour les prélèvements entrant dans la caté-
gorie A :
– triple emballage agréé avec conditions d'étanchéité et résistance aux chocs ;
– étiquetage de danger avec un code d'identification ;
– documents d'accompagnement avec déclaration de matière dangereuse ;
– conditions d'acheminement planifiées et définies avec le transporteur avec autorisations
nécessaires.
Tableau 7.6. Liste des agents infectieux constituant une menace potentielle.
Pathologies Toxines
– Peste – Toxine botulinique
– Charbon – Entérotoxine B du staphylocoque
– Brucellose – Saxitoxine
– Variole et poxvirus – Toxine diphtérique
– Agents des fièvres hémorragiques – Ricine
– Tularémie
196
Conclusion
La surveillance épidémiologique est un outil indispensable et déterminant de toute politique de

santé publique. Elle permet de mesurer l'état de santé d'une population, d'en cerner les besoins, les
7 7
priorités et d'identifier les groupes les plus exposés ou les plus vulnérables. Elle mesure l'évolution
des besoins dans le temps et les résultats des actions de santé publique mises en place. Dans une
approche analytique, elle cerne les facteurs de risques de maladies, les déterminants de la santé, et
parfois les causes des pathologies. Elle identifie la place de nos comportements dans la survenue
des problèmes de santé. Elle autorise ainsi des choix argumentés dans les politiques de santé pour
promouvoir la santé, de façon efficace, mais aussi efficiente, et surtout juste, c'est-à-dire équitable.
Elle est un outil de veille et de sécurité sanitaires qui doit mesurer et anticiper sur les menaces et les
risques en santé. En France, les agences de sécurité sanitaire se sont mises en place, surtout à partir
de la loi de sécurité sanitaire de 1998 et ont évolué pour couvrir, autant que possible, l'ensemble des
risques notamment liés à l'environnement, au travail, au développement des technologies nouvelles,
du nucléaire en particulier, mais aussi des multiples pollutions que génère le développement industriel.
Ces questions de sécurité sanitaire se sont fortement internationalisées, et les programmes de veille
et d'alerte se sont renforcés sous l'impulsion de l'OMS ; la multiplicité des échanges de biens et de
personnes a renforcé les risques pandémiques dans les domaines des maladies transmissibles, mais
également les risques de diffusion de produits toxiques, échappant parfois aux contrôles de qualité
et de sécurité de l'environnement. L'émergence du bioterrorisme au début du XXIe siècle a contribué
à un renforcement des politiques de sécurité au plan international vis-à-vis des risques dits NRBC.
L'essentiel
– La surveillance sanitaire de la population est un objectif essentiel de santé publique pour proté-
ger et promouvoir la santé.
– La surveillance épidémiologique est une démarche de collecte, d'analyse et d'interprétation de
données concernant la santé de la population, et des événements susceptibles d'y contribuer ou
de la menacer en vue de la mise en œuvre d'actions de protection ou de promotion de la santé des
populations concernées.
– La surveillance épidémiologique peut se faire de façon continue, permanente, vis-à-vis de maladies
mises sous surveillance, ou de façon épisodique par enquêtes répétées auprès de la population.
– La surveillance des MDO est assurée par l'ensemble des médecins et biologistes hospitaliers et
libéraux.
– Les registres sont des outils de surveillance dédiés spécifiquement à une maladie (cancers, mala-
dies cardiovasculaires) ou à un risque particulier (accidents de la route).
– La constitution de réseaux de surveillance vise à couvrir des zones géographiques définies en
mobilisant des professionnels (réseaux des médecins sentinelles) ou des institutions (réseaux de
services de pédiatrie, ou de gastroentérologie) pour surveiller des maladies au niveau pertinent de
repérage ou de prise en charge.
– La surveillance peut aussi se faire de façon ciblée sur certaines populations en raison de leur vul-
nérabilité, ou de la nécessité de dépister au plus tôt certains problèmes de santé.
– Parmi les agences de police sanitaire, certaines (ANSM, ASN) sont dotées d'un pouvoir de police
autonome et indépendant de l'État. Elles ont le pouvoir de suspendre des activités liées aux
produits (fabrication, mise sur le marché, utilisation). Les agences d'expertise ont une compé-
tence de veille et d’ alerte. Elles réalisent des études techniques ou scientifiques et donnent leur
avis mais elles n'ont pas le pouvoir de décision.
– Ces agences de sécurité sanitaires sont responsables, au niveau national en France de la col-
lecte, de la validation, de l'analyse des données de veille sanitaire, et de l'information de leurs
ministères de tutelle. On distingue principalement :
197
• l’ANSM (anciennement Afssaps), chargée d'évaluer les bénéfices et les risques liés à l'utilisation
des produits de santé tout au long de leur cycle de vie ;
• l'ASN qui assure, au nom de l'État, le contrôle de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en
France pour protéger les travailleurs, les patients, le public et l'environnement des risques liés à
l'utilisation du nucléaire ;
• l’InVS, placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé. C'est la principale agence de veille et de
sécurité sanitaires. Ses missions dans tous les domaines de santé sont la surveillance de la population ;
• l’ANSES, créée par la fusion de deux agences sanitaires françaises : l'Afssa et l'Afsset. Elle est
sous la tutelle des ministères chargés de la Santé, de l'Agriculture, de l'Environnement, du Travail
et de la Consommation ;
• la Haute Autorité de Santé, qui contribue au maintien d'un système de santé solidaire et au
renforcement de la qualité des soins, au bénéfice des patients, avec trois missions principales :
évaluation, recommandations, certification.
– Les centres nationaux de référence assurent en France une mission d'expertise, de surveillance
et d'alerte concernant les agents microbiologiques pathogènes.
– Le Programme de médicalisation des systèmes d'information est un dispositif faisant partie de
la réforme du système de santé français : depuis 2004, chaque séjour hospitalier fait l'objet d'un
recueil précis et exhaustif, portant principalement sur les motifs d'hospitalisation et les comorbidi-
tés du patient ayant entraîné des soins durant son séjour.
– La surveillance de l'environnement est un domaine extrêmement vaste ; les interactions entre
environnement et santé sont complexes, multiples. Les risques liés à l'environnement concernent
de nombreux aspects : les climats, la pollution de l'air, de l'eau et des sols, les risques liés aux
expositions professionnelles et domiciliaires, les rayonnements ionisants et non ionisants, mais
également les nuisances comme le bruit, les odeurs.
– Les centres nationaux de référence assurent une mission d'expertise, de surveillance et d'alerte
concernant les agents microbiologiques pathogènes.
– La mondialisation des questions de santé, l'accroissement des échanges internationaux des biens
et des personnes, l'accélération des modes de transport ont mis en évidence ces dernières années
la nécessité de développer une veille sanitaire à l'échelon mondial. Les systèmes de surveillance
et d'alerte transmettent des informations en direction de l'OMS :
• le règlement sanitaire international (RSI) : révisé en 2005, adopté par l'OMS, exige que soient
notifiés tous les événements de santé publique pouvant constituer une urgence de santé publique
de portée internationale ;
• le bioterrorisme consiste en l'utilisation ou la menace d'utilisation de virus, de bactéries, de
champignons, de toxines ou de micro-organismes dans le but de provoquer intentionnellement
une maladie ou le décès d'êtres humains ;
• le transport des prélèvements susceptibles de contenir du matériel infectieux dangereux est
très réglementé.
198
La prévention : définitions,
classifications et concepts
Promotion de la santé
La prévention est de ces notions que tout le monde croit connaître mais qui méritent un effort pour
en apprécier toute la complexité et en définir le champ exact. On gagne à rapprocher les défini-
8 8
tions de la prévention et du soin. Car les deux modalités de prise en charge de la santé forment un
tout. Leur rapprochement permet de mieux cerner la prévention, moins bien connue que le soin
ultramajoritaire.
– Le soin a une définition univoque. Il consiste, devant un sujet devenu malade, à lui appliquer les
mesures destinées à améliorer son état : le guérir dans le meilleur des cas ou réduire les manifes-
tations de la maladie dans les affections chroniques. Le soin a ses caractéristiques propres : il est
déclenché devant un tableau clinique constitué, il est ciblé sur l'affection, il est adapté à sa forme,
à son stade évolutif.
– La prévention en revanche, comme l'indique son étymologie (pre venire : qui vient avant) est
déclenchée avant que ne survienne l'affection, chez un sujet sain, ou en tous cas pas (pas encore)
atteint de ce dont on cherche à le protéger. Le moment de son intervention est seul utilisé pour la
caractériser. On précise plusieurs modalités de prévention, selon la plus ou moins grande préco-
cité de son intervention. Cela permet, dans la classification officielle de l'OMS, de différencier trois
types de préventions, de la plus précoce à la plus « tardive ».
Classification de l'OMS
■ PRÉVENTION PRIMAIRE (PP)
On l'applique avant que la maladie ne soit installée, pour empêcher sa survenue. La référence de
cette prévention exemplaire est la vaccination. On lui doit la suppression de la variole, la disparition
de la poliomyélite dans le monde occidental. On peut en rapprocher des mesures administratives
destinées, avec succès, à réduire les conséquences de la violence routière : amélioration des routes,
des véhicules, mesures imposées pour modifier le comportement des conducteurs (limitation de
vitesse, radars, contrôle d'alcoolémie, permis à points, etc.). Il y en a d'autres, aussi efficaces : mise à
disposition d'une eau de boisson de qualité, iodation du sel pour supprimer une carence iodée… La
PP tend à supprimer ou au moins à réduire l'apparition de la maladie, son incidence.1
■ PRÉVENTION SECONDAIRE (PS)

Parfois cette procédure est impossible : on ne sait pas s'opposer à l'apparition d'une maladie.
Lorsqu'elle présente une phase initiale assez longue et de gravité réduite, on va la repérer, pour lui
appliquer un traitement qu'on espère plus efficace, parce que plus précoce. On parle, dans ces cas
favorables, de prévention secondaire (PS). C'est le cas de la phase précancéreuse du cancer du col
1. L'incidence désigne le nombre de nouveaux cas d'une maladie, survenus par unité de temps (ici l'année).

199
utérin, de la longue phase prémétastatique du cancer du sein. On comprend, a contrario, que l'on
ne puisse pas dépister un cancer du poumon ou du pancréas, tous deux dépourvus de cette période
« favorable », condition indispensable à l'établissement d'un dépistage. La PS est sans impact sur
l'incidence de la maladie, ne réduit pas le nombre de sujets atteints ; en revanche elle va en augmen-
ter la prévalence,2 par deux mécanismes distincts :
– il y a plus de cas reconnus, les sujets dépistés s'ajoutent à ceux que l'on finira par diagnostiquer.
Cette augmentation existe, même si le dépistage n'a pas d'impact sur la survie des sujets dépistés
(figure 8.1). Ce type de dépistage, inutile aux patients, les rendrait seulement malades plus long-
temps (ligne 2 bleue) ;
– l'objectif poursuivi par la prévention secondaire est une augmentation de la prévalence par la
prolongation de la survie de sujets, traités plus efficacement, parce que plus précocement (ligne
3 rouge).
■ PRÉVENTION TERTIAIRE (PT)

Elle s'applique quand on ne peut ni empêcher l'apparition d'une maladie, ni la traiter précocement.
On essaie alors d'en réduire les séquelles. C'est le cas, par exemple, lors de la rééducation d'un
paraplégique.
Les trois modalités de prévention interviennent en amont : avant l'apparition de la maladie (PP),
avant que la maladie ne soit grave (PS), avant l'apparition de séquelles (PT).
Durée de survie d’un

malade diagnostiqué
1
Durée de survie lors d’un

dépistage « inutile »
2
Durée de survie lors d’un

dépistage efficace
Temps en années
Dépistage Diagnostic Décès suite à un cancer

diagnostiqué
Fig. 8.1 Du dépistage au diagnostic : schématisation de la survie, selon les modalités de mise en évidence,
d'un cancer mortel dont le traitement après diagnostic clinique ne modifie pas l'évolution.
1 : diagnostic clinique ; 2 : dépistage inutile ; 3 : dépistage efficace.
2. La prévalence désigne le nombre total de cas de la maladie, elle est liée à l'incidence de la maladie et à sa durée.
200
■ QUALITÉS ET DÉFAUTS DE CETTE CLASSIFICATION
Cette classification est universellement admise ; elle permet des échanges entre acteurs, précise les
objectifs poursuivis : empêcher l'apparition d'une maladie quand on le peut, en réduire la gravité ou
les conséquences.
8 8
Mais le soin occupe une place prééminente, presque exclusive, dans le domaine de la santé telle
qu'on en vient à considérer les termes de soin et de santé comme synonymes : on parle de dépenses
de santé, de système de santé, là où il y a dépenses de soins et système de distribution de soins…
Nombre de thérapeutes pensent que la prévention est seulement du traitement précoce. On souligne
qu'elle est délivrée plus tôt que le soin ; et on néglige ses autres caractéristiques. La principale cri-
tique que l'on puisse faire à cette classification est de laisser croire que prévention et soin seraient
de même nature.
Elle correspond pourtant à la définition de la prévention donnée par l'OMS : « La prévention
est l'ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des mala-
dies, des accidents et des handicaps ». Définition qui restreint considérablement le champ.
On conçoit que l'on puisse mener des actions visant à empêcher l'apparition d'une maladie
infectieuse (vaccination d'un sujet sain, isolement d'un sujet contagieux) ou d'un accident.
Mais quelles mesures envisager pour éviter suicide, diabète, ou dépendance(s) ? On ne peut
imaginer dans ces domaines de mesures extérieures , qui seraient appliquées sans la parti-
cipation active du sujet concerné. Ni penser que ces affections échapperaient, par nature, à
toute prévention !
Il faut envisager, dans ces champs, d'autres modalités de prévention. Il faut en rapprocher le fait
que le soin, lui-même, ne peut plus, lorsque la maladie est chronique, être seulement prescrit. Pour
lui aussi, il faut obtenir la participation du malade. L'intrusion des maladies chroniques a bouleversé
autant le soin que la prévention, dans son ensemble.
Cela nous amène à revoir toutes les caractéristiques de la prévention, à ne pas nous contenter pour
la définir de sa précocité d'application.
La prévention s'adresse à un sujet sain ! C'est totalement vrai pour la PP. Pour les PS et PT, les indivi-
dus à qui celles-ci s'adressent ne présentent pas encore les manifestations que l'on souhaite éviter.
Cela entraîne plusieurs spécificités, et rend critiquable la classification de l'OMS :
– Est-il logique de parler de maladie chez un sujet sain ?
– Peut-on envisager de la même façon une affection brève et une séquence de phases successives,
émaillées ou non d'incidents plus ou moins graves, et toujours définitive ?
– Comment prendre en compte le caractère multifactoriel de la plupart des maladies
chroniques ?
– Comment imaginer qu'un sujet sain puisse être demandeur comme un malade, qui — lui — sait
qu'il a besoin d'aide ?
Il n'est pas logique de caractériser la prévention par rapport à une maladie ; il vaut mieux
le faire en fonction des caractéristiques de la population que l'on souhaite protéger. La pré-
vention doit, d'abord, être adaptée à la population. Pour réduire la violence routière, on ne
s'adressera pas de la même façon à de jeunes conducteurs tout juste formés et à des conduc-
teurs professionnels confirmés. Les accidents à prévenir sont les mêmes, les circonstances
qui les amènent sont différentes et fonction des caractéristiques très variables de ces deux
sous-groupes (inexpérience contre saturation et oubli). Les mesures préventives doivent être
adaptées à un risque, mais elles sont différentes selon les caractéristiques de la population à
laquelle on va les appliquer.
Les affections chroniques que l'on tente de prévenir n'ont pas l'évolution brève d'une infec-
tion ou d'un accident : elles sont séquentielles, longue suite de phases successives et articu-
lées entre elles. Avant l'infarctus, il y a l'angor, et encore avant l'athérosclérose et avant elle
l'hyperlipidémie…
Et elles sont multifactorielles. Car à côté de la maladie métabolique présentée ci-dessus, il y a la
sédentarité, le tabagisme et le stress, pour ne parler que de pathologie coronaire.
201
Classification de Gordon : préventions

universelle, orientée et ciblée
Dans les années quatre-vingt, R.S. Gordon [1] a proposé une classification de la prévention qui tente
de répondre à plusieurs de ces critiques. La conception de la prévention de l'OMS, adaptée à des
maladies aiguës et à des accidents, ne cadrait plus avec les maladies chroniques. Cette nouvelle
classification ne repose plus sur le moment de son intervention, mais sur la population à laquelle
elle s'applique. Elle débouche, elle aussi, sur trois sous-ensembles, un peu différents des précédents.
■ PRÉVENTION UNIVERSELLE (PU)

Elle est dirigée vers l'ensemble de la population et vise à permettre à chacun de conserver sa santé.
Les grandes règles d'hygiène alimentaire et d'activité physique régulière du Plan national nutrition
santé en sont l'exemple le plus proche. Conseils quant au rythme de vie, d'alimentation saine, pro-
position de conserver une activité physique régulière, s'y réfèrent parfaitement…
■ PRÉVENTION ORIENTÉE (PO)

Elle est destinée à des sujets exposés à un risque spécifique. Elle tente d'éviter la survenue des
maladies qui menacent leur groupe. Elle est fonction des risques spécifiques du groupe considéré :
vaccinations selon le calendrier prévu chez les tout-petits, gestion de la sexualité et de la consom-
mation de produits psychotropes chez les jeunes adultes, apprentissage de la conduite automobile
chez les mêmes, revaccination annuelle contre la grippe chez les sujets de plus de 65 ans ou atteints
d'affection chronique, etc.
■ PRÉVENTION CIBLÉE (PC)

Elle intervient lorsque, dans les mêmes groupes, apparaissent des facteurs de risque qui incitent à
des précautions supplémentaires. Par exemple l'homme de la cinquantaine, qui cumule hyperlipidé-
mie, tabagisme et sédentarité, relèvera d'une prévention ciblée de la maladie coronaire plus intense
qu'une simple prévention orientée vers les sujets de son âge. Chez les femmes enceintes, ce seront
celles qui ont des antécédents familiaux de diabète…
■ QUALITÉS ET DÉFAUTS DE CETTE CLASSIFICATION

La PU correspond aux grandes règles d'hygiène. Elle souligne, par l'absence quasi totale d'actions
relevant de ce champ, combien nous sommes peu investis dans cette procédure, ce que masque
la notion de prévention primaire. Car primaire ne signifie pas première mais dit seulement qu'elle
« intervient avant la maladie ». On peut penser que la distance conceptuelle entre une prévention
primaire (prépathologique) et une prévention universelle (« véritablement primaire » ou « première »)
est telle qu'elle ne sera pas franchie rapidement…
Autre avantage de cette classification : la logique de sa présentation, parfaitement adaptée à une
maladie multifactorielle dans son origine et séquentielle dans son évolution.
Mais cette classification a un défaut important. Elle relève encore largement d'une conception cura-
trice et thérapeutique de la santé. Comme dans la classification de l'OMS, la prévention reste une
mesure, délivrée, prescrite à un individu ou une population, dont on ne cherche pas à gagner la par-
ticipation active, encore moins à ce qu'ils s'approprient l'action. La prévention est encore considérée
comme du soin… car comme lui délivrée.
Cela nous ramène à la caractéristique essentielle de la prévention, qui l'oppose fondamentalement au
soin et que Gordon ne prend pas en compte. La cible de la prévention ne demande rien. Inconsciente
du risque encouru comme des moyens de s'en protéger, elle ne demande pas d'aide, à l'inverse de
celui qui, se sentant malade, sollicite l'intervention du thérapeute. Pour que le sujet demande cette
aide, et surtout pour qu'il veuille participer à sa propre protection, il faut, d'abord, le convaincre en
même temps que d'une part il court un risque, et que d'autre part il peut s'en protéger.
202
Pour couronner le tout, les pathologies métaboliques chroniques, qui dominent le tableau médical
actuel, ont deux caractéristiques qui impactent leur prévention et leur traitement. D'une part elles
sont liées à notre comportement, et d'autre part elles se manifestent sur un mode chronique. Dans
de telles circonstances aucune mesure ne peut être délivrée de l'extérieur, quelle que puisse en être
8 8
la valeur intrinsèque. Ni pour empêcher leur apparition, ni pour obtenir l'adhésion à leur traitement.
Cela impose un modèle de prévention, et de soin, adapté à ces nouvelles spécificités. Aucun trai-
tement ne peut être suivi au long cours si le patient ne s'approprie pas sa gestion. Sur un sujet en
bonne santé, comme sur un sujet malade qui ne participe pas assez à la gestion de son traitement,
une préconisation extérieure n'a aucun effet. Elle n'a de chance de devenir efficace que si l'on
cherche, d'abord, à obtenir la participation du sujet à la gestion de sa santé, son appropriation du
problème.
Nous avons pu nous contenter de prescrire, quand nous traitions des pathologies brèves, avec
contrat de guérison, rapide et assurée. Aujourd'hui nous ne ferons plus rien d'efficace sans la par-
ticipation active de l'individu ou du groupe auxquels nous nous adressons ! Une action sanitaire,
préventive ou curative, doit rechercher une alliance avec la population cible, afin de cogérer sa santé
avec elle. La prévention actuelle doit être adaptée à cette situation. Cela impose une nouvelle clas-
sification des modalités de prévention.
Proposition d'une nouvelle classification :

la prévention participative [2, 3]
Cette classification de la prévention, très proche de la précédente, prend en compte la nécessaire
participation de la cible à l'action préventive. Elle conserve aussi trois sous-ensembles, gardant les
mêmes dénominations, mais en incluant chaque fois l'appropriation de la gestion de sa santé par le
groupe cible.
– la prévention universelle est destinée à tous. Pour obtenir la participation de la cible, il faut l'édu-
quer. Il s'agit là de l'éducation pour la santé, qui cherche à obtenir que chacun participe à la gestion
de sa santé, en lui donnant à la fois les moyens et l'envie de le faire ;
– la prévention orientée est la prévention de certaines maladies, dans chaque sous-groupe
exposé, que les sujets présentent ou non des facteurs de risque. Elle repose sur l'éducation de la
population cible. Éducation qui est, ici, orientée vers des risques précis ;
– la prévention ciblée, elle, est destinée aux malades et a pour but de leur apprendre à gérer leur
traitement, pour anticiper les risques et éviter la survenue de complications. C'est l'éducation thé-
rapeutique qui vise à l'autonomisation du malade, en lien avec le soignant.
La transformation majeure par rapport à la classification de Gordon est l'inclusion, dans les popula-
tions cibles, des malades, visés par la prévention ciblée. Ce qui supprime enfin la dichotomie entre
soin et prévention, tellement pénalisante pour cette dernière. L'éducation thérapeutique fait partie
du soin. Elle est aussi la modalité préventive adaptée aux malades. La prévention participative est
donc globale, appliquée à la totalité de la population, depuis les gens en parfaite santé jusqu'aux
malades les plus graves. Mais surtout elle n'est plus délivrée. Elle repose au contraire sur la
recherche de l'appropriation de la gestion de sa santé par la population cible, rendue consciente des
risques possibles et prête à anticiper, pour éviter leur survenue. Ceci en association étroite avec les
professionnels de santé.
La différence essentielle entre cette présentation et les classifications classiques tient à ce que la
même action préventive initiale, déclenchée d'en haut, par un centre responsable (qui résumait
jusqu'ici la prévention) est suivie par une participation active de l'individu ou du groupe cible à la
gestion de sa santé, participation que recherche l'action préventive, devenue éducative.
Cette classification nouvelle inclut, après la même phase initiale, une deuxième phase fondée sur la
participation de l'individu ou de la population à la gestion de sa santé. L'intervention initiale a pour
but de déclencher la mobilisation du sujet. Ce dernier prend en charge sa santé. La responsabilité
des professionnels de santé s'élargit dans cette recherche de participation de la cible.
203
La généralisation des maladies chroniques justifie cette proposition : on ne peut soigner efficace-
ment un malade chronique, tous les jours, tout au long de sa vie, que si celui-ci participe activement
à son traitement. Il a besoin d'apprendre à le faire. L'éducation thérapeutique a redonné un nouveau
souffle à l'éducation pour la santé, une nouvelle dimension à la prévention.
Cette prévention doit être intégrée à l'ensemble de la prise en charge de la santé et de la maladie.
Mais cette classification n'est pas encore admise par tous et la modification conceptuelle qu'elle
implique ne sera pas adoptée facilement. Elle comporte cependant des avantages majeurs : elle pré-
sente une approche globale de l'action sanitaire et supprime la dichotomie entre soin et prévention.
Elle montre à quel point la participation de chacun à la gestion de sa propre santé est une réalité
indispensable. Elle s'intègre parfaitement dans la conception de la promotion de la santé.
Les deux paramètres qui imposent l'introduction de cette nouvelle conception de la prévention sont
incontournables :
– le rôle majeur du comportement dans la gestion de la santé comme d'un traitement ;
– l'importance de la durée dans l'évolution de pathologies chroniques.
À côté des mesures préventives prescrites et délivrées, de même nature que le soin et seulement
plus précoces que lui, existe une activité préventive du sujet ou de la population, déclenchée par une
éducation adaptée. Elle implique une responsabilité de notre société : permettre à chacun d'exercer
véritablement les choix de comportements qui lui sont favorables.
Évaluation de la prévention
Quelles que soient la classification retenue et la conception de la prévention qu'elle implique, celle-ci
doit être évaluée [4]. Or, les objectifs de la prévention sont difficiles à mesurer :
– réduction de la morbidité ou de la mortalité ;
– amélioration de la qualité de vie ;
– augmentation de l'espérance de vie en bonne santé.
Mises à part certaines exceptions exemplaires, l'énorme majorité des actions de santé n'ont pas
d'impact direct sur un seul de ces trois éléments. D'où la tentation pour certains de dire que puisque
la méthode d'évaluation disponible n'est pas adaptée, il n'y a qu'à ne pas évaluer.
Des outils adaptés à ce mode d'intervention doivent être définis [4, 5]. Des progrès importants ont
été réalisés. Et la recherche évaluative sur les procédures complexes permet d'envisager à court ou
moyen terme de disposer d'outils équivalents à ceux dont disposent les thérapeutes [5].
Mais il faut d'abord que la philosophie de la prévention soit acceptée par l'ensemble du corps des
soignants et des administrateurs du système de soin. Ceci ne se fera pas tant que nous n'aurons
procédé à la révolution que R. Debré [3] appelait de ses vœux à la fin de sa vie et qui consiste à intro-
duire la dimension de santé publique dans la gestion de la santé. Elle permettra de concevoir qu'à
côté des mesures préventives, il y ait des conduites préventives, qu'il convient d'enseigner.
Les grands programmes

de prévention
Tabac
Le tabac est une plante fumée par les Indiens d'Amérique, importée en France sous le règne de
Catherine de Médicis par Jean Nicot de Villemain ambassadeur de France au Portugal en 1560 [7].
204
■ UN PROBLÈME MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE
La consommation de tabac est l'une des plus sévères menaces ayant jamais pesé sur la santé
publique mondiale. En effet :
8 8
– le tabac tue près de 6 millions de personnes par an dont 600 000 sont des non-fumeurs involontai-
rement exposés à la fumée ;
– la moitié des consommateurs actuels mourront d'une maladie liée au tabac ;
– c'est la première cause de mortalité évitable.
Le tabac est un facteur de risque pour 6 des 8 premières causes de décès dans le monde : différents
cancers, cardiopathies ischémiques et infarctus, accidents vasculaires cérébraux, infections respi-
ratoires basses, asthme, allergies pathologies ORL notamment chez l'enfant. Ses conséquences sur
le bon déroulement des grossesses sont également à prendre en compte : prématurité, petit poids
de naissance.
En France, malgré le renforcement des actions de prévention, les conséquences du tabagisme
demeurent très préoccupantes :
Le tabac est responsable actuellement en France de 1 décès sur 7 (1 décès sur 5 chez les hommes
et 1 sur 20 chez les femmes) [8]. La moitié des décès dus au tabac survient dans la population âgée
de 30 à 69 ans, conduisant à une réduction de l'espérance de vie d'un fumeur de 20 à 25 ans
par rapport à celle d'un non-fumeur.
Au total, 22 % de la mortalité masculine et 5 % de la mortalité féminine sont attribuables au tabac
(soit 73 000 décès au total dont 59 000 hommes et 14 000 femmes.).
■ UN POISON LÉGAL ET LÉTAL

Les conséquences du tabac sur la santé ne sont mesurables qu'au terme de nombreuses années
de consommation. L'excès de risque encouru par un fumeur dépend de sa consommation moyenne
quotidienne (dose journalière de tabac) et de l'ancienneté de son tabagisme (durée).
La durée du tabagisme pèse plus lourd que la consommation journalière ; même une consommation
quotidienne faible a des effets graves à long terme.
■ UN COÛT ÉLEVÉ
L'estimation du coût social du tabac correspond à l'ensemble des coûts supportés par la collectivité
(dépenses de santé, campagne de prévention, perte de revenus et de production, etc.). En 2005
pour l'Observatoire des drogues et des toxicomanies (OFDT), ce coût est estimé en France à environ
50 Mds €, soit environ 3 % du PIB [9].
– Les dépenses liées au tabac concernent notamment les soins médicaux et la prévention.
– L'ensemble des fumeurs coûte 772 €/habitant/an [9].
■ UNE STRATÉGIE INDUSTRIELLE EFFICACE

Les impératifs de santé publique se heurtent aux intérêts économiques des cigarettiers qui consti-
tuent un lobby puissant. L'industrie du tabac applique une stratégie commerciale offensive et
s'adresse en particulier aux jeunes, en particulier dans les pays en développement.
Malgré les engagements pris au plan international avec l'OMS, seuls 10 % des pays mettent réel-
lement en œuvre des actions de santé publique permettant de réduire la consommation de tabac.
■ MESURES DE LUTTE CONTRE LE TABAC

Pour lutter contre le tabagisme, il est indispensable de connaître les facteurs déterminant les
comportements des fumeurs. Le plus important est la dépendance. Le tabac contient en effet une
substance psychoactive : la nicotine. On fume pour en ressentir les effets (antistress, stimulation
intellectuelle, effet coupe-faim, plaisir, convivialité, etc.) mais aussi pour éviter la sensation de
205
manque (dépendance) qui génère irritabilité, nervosité, difficultés de concentration, humeur dépres-
sive, augmentation de l'appétit, troubles du sommeil. Cette dépendance, compulsion à fumer de
façon à ressentir ses effets psychiques et éviter l'inconfort, est l'une des principales difficultés à
vaincre pour obtenir le sevrage tabagique. Elle est multifactorielle, psychologique, comportementale,
mais surtout pharmacologique [7].
Au niveau mondial
En 2004, l'OMS a défini une convention cadre (CCLT) afin de lutter contre le tabagisme et de promou-
voir de bonnes pratiques. Les recommandations de bonnes pratiques sont les suivantes :
– surveiller la consommation de tabac et les politiques de prévention ;
– protéger la population contre la fumée du tabac ;
– interdire la publicité en faveur du tabac, la promotion et le parrainage ;
– augmenter les taxes sur le tabac ;
– offrir une aide à ceux qui veulent arrêter de fumer (sevrage tabagique) ;
– mettre en garde contre les méfaits du tabac.
Le rôle préventif et éducatif des soignants lors des hospitalisations de patients pour des pathologies
post-tabagiques fait partie de ce programme de prévention.
En France
Une lutte contre le tabac est menée depuis plus de 30 ans (encadré 8.1).
Encadré 8.1
Les grandes dates de la lutte contre le tabagisme
en France (source INPES)
1950 : découverte des effets cancérogènes du tabac en Grande-Bretagne et aux États-Unis
(1er article dans le BMJ de R. Doll et B. Hill en septembre 1950).
1955 : arrêt du monopole d'État pour la production et la vente du tabac en France.
1976 : loi Veil : interdiction de fumer dans certains lieux collectifs ; mention sur le paquet du
danger pour la santé (abus dangereux).
1991 : loi Evin : interdiction de la publicité pour le tabac, interdiction de fumer dans les lieux
collectifs, hausse du prix du tabac.
1999 : accès aux substituts nicotiniques.
2001 : réglementation européenne sur l'information du fumeur.
2003 : avertissements sanitaires sur 30 % de la face avant du paquet, interdiction des appella-
tions light et cigarettes « légères » ou mild, nouvelles hausses des prix.
2004 : ratification par la France de la convention cadre de lutte antitabac de l'OMS.
2005 : interdiction des paquets de moins de 20 cigarettes.
2006 : décret modifiant la loi Evin étendant l'interdiction de fumer dans les lieux publics, lieux
de travail, hôpitaux, écoles, transport en commun, etc.
2007 : nouvelle hausse du prix du tabac.
2008 : application du décret de 2006 pour l'interdiction de fumer dans les restaurants, bars,
discothèques et… débits de tabac.
2011 : introduction des photos « chocs » dissuasives sur les paquets.
2012 : circulaire sur la représentation des fumeurs dans les œuvres culturelles.
206
Les impératifs de santé publique et la lutte contre le tabagisme ont été pris en compte depuis 1976
lors de la promulgation de la loi Veil qui limite la publicité en faveur du tabac.
Les publicités antitabac illustrées par des images percutantes (notamment sur les paquets de tabac)
ont fait la preuve de leur efficacité auprès d'enfants qui commencent à fumer et d'adultes qui
8 8
arrêtent de fumer. L'interdiction des publicités en faveur du tabac fait baisser la consommation de
tabac de 7 % en moyenne [10].
Depuis, de nombreuses mesures ont été édictées afin de limiter la consommation de tabac, notam-
ment la loi Evin en 1991 qui met l'accent sur :
– l'interdiction de fumer dans les lieux à usage collectif,
– l'interdiction de la publicité en faveur du tabac,
– la présence de messages sanitaires sur les paquets de cigarettes,
– la diminution de la teneur maximale en goudrons des cigarettes,
– la prévention et l'information au public,
– la suppression du prix du tabac de l'indice des prix, ce qui a permis d'augmenter fortement le prix
des cigarettes sans jouer sur cet indice ;
– la possibilité pour les associations de lutte contre le tabagisme de se constituer partie civile.
Ces différentes mesures ont été renforcées et complétées par la hausse du prix du tabac, l'interdic-
tion de fumer dans les lieux fermés et couverts accueillant du public y compris les débits de boissons
et les discothèques et par l'interdiction de la vente de tabac aux mineurs (encadré 8.2). L'éducation
du public demeure essentielle.
■ AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE

Les patients véritablement dépendants ont besoin d'aide pour le sevrage.
Diverses stratégies sont possibles :
– les approches psychologiques. Le conseil individuel par un professionnel de santé multiplie par les
chances de succès de l'arrêt ;
– les thérapies de groupe (techniques cognitivo-comportementales en groupe avec soutien mutuel)
peuvent renforcer les chances d'arrêt ;
– les substituts nicotiniques (timbres, pastilles, chewing-gums) ont été un élément important de
lutte contre la dépendance ces dernières années ; ils délivrent en effet la nicotine dont le fumeur
ressent un besoin impératif, sans les inconvénients majeurs du tabagisme (CO, goudrons, différents
produits cancérogènes). La seule consommation de nicotine n'est pas vraiment dangereuse pour
la santé ;
– certains antidépresseurs permettent d'obtenir la même efficacité en termes de sevrage que les
substituts nicotiniques [11].
Encadré 8.2
Mesures de prévention
– Interdiction de la publicité en faveur du tabac
– Imposition élevée du tabac
– Interdiction de vente de tabac aux moins de 18 ans
– Réduction des lieux de ventes des produits du tabac
– Protection contre la fumée passive notamment dans les lieux publics
– Campagnes de prévention
207
Les professionnels de santé doivent savoir que la prise de médicaments et les conseils prodigués
permettent d'augmenter significativement les chances de succès d'un sevrage tabagique réussi.
■ CE QU'IL FAUT RETENIR

– Le tabagisme tue à distance.
– Le tabagisme passif tue.
– Tout non-fumeur soumis à la fumée est exposé aux substances néfastes du tabac et il n'y a pas de
seuil à partir duquel celui-ci est considéré comme négligeable.
– L'arrêt du tabac est toujours bénéfique.
– Arrêter à 40 ans améliore l'espérance de vie de 7 ans, et arrêter à 50 ans l'améliore de 4 ans [8].
– Les professionnels de santé sont en première ligne afin d'aider les patients dans le sevrage taba-
gique. Moins d'un tiers des fumeurs ayant consulté un médecin ou un professionnel de santé dans
les 6 derniers mois ont reçu des conseils pour arrêter de fumer.
Alcool
La consommation excessive d'alcool comme déterminant majeur de santé est connue de longue date.
La consommation d'alcool joue un rôle social qui peut aller, selon les cultures et les sociétés, de l'exclu-
sion à l'intégration dans un groupe. Sa consommation notamment chez les jeunes ou dans différents
milieux professionnels peut faire partie des critères d'inclusion, d'acceptation. Les modes de consom-
mation ont toutefois évolué. La consommation quotidienne fait plutôt place, notamment chez les
jeunes, à une consommation aiguë épisodique (alcoolisme aigu hebdomadaire ou épisodique festif).
■ UN PROBLÈME MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE

L'usage nocif de l'alcool entraîne 2,5 millions de décès chaque année dans le monde, ainsi que des
maladies et des traumatismes en grand nombre et affecte de plus en plus les jeunes générations
et les buveurs dans les pays en développement. C'est l'un des quatre principaux facteurs de risque
communs, avec le tabagisme, une alimentation déséquilibrée et la sédentarité, des quatre grands
groupes de maladies non transmissibles, à savoir les maladies cardiovasculaires, le cancer, les pneu-
mopathies chroniques et le diabète. L'usage nocif d'alcool est défini comme une consommation
excessive au point qu'elle entraîne des dommages pour la santé [12].
L'usage nocif de l'alcool a de nombreuses répercussions sur la santé publique, à savoir :
– la plupart des décès liés à l'alcool résultent de la toxicité directe de l'alcool générant cirrhose hépa-
tique, cancers (foie, voies aérodigestives supérieures), maladies cardiovasculaires, et des troubles
du comportement qu'il engendre : traumatismes par accidents de la route ou du travail, et violences ;
– au plan mondial, 6,2 % des décès d'hommes sont liés à l'alcool contre 1,1 % chez les femmes et
320 000 jeunes gens âgés de 15 à 29 ans meurent chaque année de causes liées à l'alcool, ce qui
représente 9 % de la mortalité totale dans ce groupe d'âge.
Par ailleurs, le risque d'alcoolisation pour le fœtus à conduit les pouvoirs publics à préconiser une
abstinence totale chez la femme enceinte (risque de SAF : syndrome d'alcoolisation fœtale).
Hormis l'impact sur la santé, la consommation excessive d'alcool provoque aussi des dommages
sociaux et des répercussions sur l'entourage des buveurs dont les vies familiales sont perturbées
par des maladies chroniques et des troubles du comportement [13].
■ LA CONSOMMATION EN FRANCE
En France, la consommation d'alcool diminue régulièrement depuis plusieurs années, mais son
impact sur la mortalité, la morbidité et les dommages sociaux reste élevé. Les boissons alcooliques
jouissent en France d'un préjugé favorable. Leur production joue un rôle économique considérable en
dégageant des revenus fiscaux et des profits importants en assurant un grand nombre d'emplois [13].
208
Les données de l'OMS sur la consommation d'alcool par habitant de 15 ans et plus plaçaient la
France, au début des années 1960, très loin devant l'ensemble des autres pays du monde. En près
d'un demi-siècle, sa consommation d'alcool par habitant a été divisée par deux, cette diminution
étant presque exclusivement liée à la réduction de l'usage du vin, les quantités des autres caté-
8 8
gories de boissons (bières, spiritueux) étant aujourd'hui quasiment au même niveau qu'au début
des années 1960 [14].
Il reste qu'en 2004, avec un chiffre de 13,1 L d'alcool pur par habitant, soit une moyenne d'un peu
moins de 3 verres par habitant et par jour, la France se situe encore en tête des pays les plus
consommateurs d'alcool, au 6e rang mondial.
Selon les données de l'OFDT, il existe près de 45 millions de personnes qui ont consommé au moins
une fois dans leur vie de l'alcool, dont plus de 41 millions en ont consommé dans l'année écoulée, et
près de 9 millions sont des consommateurs réguliers (au moins 3 consommations dans la semaine).
Plus de la moitié des adolescents entre 11 et 16 ans ont expérimenté l'alcool dès la classe de 6e,
les garçons consommant l'alcool plus tôt et en quantité plus importante que les filles. Les données
concernant les jeunes de 17 ans sont fournies dans la figure 8.2.
Chez les adultes, 38 % en consomment une fois par semaine, et environ 12 % tous les jours.
En prenant en compte la fréquence et les volumes consommés, on estime que 28 % ont des risques
ponctuels pour la santé, et 9 % des risques chroniques.
■ CONSÉQUENCES DE LA CONSOMMATION D'ALCOOL EN FRANCE

Avec 45 000 décès attribuables par an, c'est la deuxième cause de mortalité évitable après le tabac.
La population masculine paye le plus lourd tribut avec une surmortalité supérieure de 30 % à la
moyenne européenne.
La consommation excessive d'alcool génère en France près de 10 000 décès par cirrhose et par can-
cers du foie, mais aussi de nombreuses pancréatites. L'alcool détermine également des psychoses
25
20 21,2
18,8
17,7
15 16
15,2
% 13,6
10
7,5
5 6,1
5,5 6,1 5,6
4
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Garçons Filles
% 2000 2002 2003 2005 2008 2011

Ensemble 10,9 12,6 14,5 12,0 8,9 10,5
Fig. 8.2 Évolution de l'usage régulier d'alcool à 17 ans depuis 2000.
La proportion de consommateurs réguliers d'alcool à 17 ans a connu une hausse entre 2000 et 2003, en
particulier parmi les garçons. Les niveaux ont ensuite baissé jusqu'en 2008, où ils ont atteint le minimum
observé sur la période.
Sources : ESCAPAD 2000-2002-2003-2005-2008-2011, extrait du site www. ofdt.fr – Observatoire français des drogues et des
toxicomanies, actualisé en janvier 2012.
209
alcooliques (encéphalopathies, démences). C'est en outre un agent cancérigène pour les voies
aérodigestives supérieures (bouche, pharynx, larynx, œsophage, dont 85 % des cancers sont dus à
l'alcool) ; au total environ 16 000 décès par cancers sont imputables à l'alcool.
L'alcool a également une responsabilité majeure dans les accidents de la route (figure 8.3), avec un
risque relatif supérieur à 8 de provoquer un accident mortel [15].
■ MESURES DE LUTTE CONTRE LA CONSOMMATION EXCESSIVE D'ALCOOL

Au niveau mondial
La stratégie mondiale pour réduire l'usage nocif de l'alcool approuvée par les États membres de
l'OMS en mai 2010 préconise un éventail de mesures pour réduire les dommages liés à l'alcool :
– mesures fiscales visant à réduire la consommation nocive d'alcool ;
– réduction de l'offre d'alcool en abaissant le nombre de points de vente ;
– augmentation des limites d'âge légal pour acheter de l'alcool ;
– application de mesures efficaces contre l'alcool au volant ;
– dépistage et interventions brèves en milieu médicalisé pour modifier les modes de consommation
dangereux et traiter les troubles liés à l'alcool ;
– réglementation ou interdiction de la vente de boissons alcoolisées ;
– campagnes d'information et d'éducation.
En France
Réduire la consommation globale d'alcool est l'objectif de la loi du 9 août 2004 relative à la politique
de santé publique [16]. Les stratégies les plus efficaces sont celles qui réduisent l'accessibilité à
l'alcool et qui impulsent une politique tarifaire et de taxation forte. L'interdiction de la vente d'alcool
aux mineurs présente un intérêt évident.
– La loi du 10 janvier 1991 vise à protéger les jeunes de la publicité.
– La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a pour objectif de réduire l'accessibi-
lité à l'alcool et impulse une politique tarifaire et de taxation forte.
– Depuis 2002 le repérage systématique des usages d'alcool à risque et l'intervention brève sont promus.
Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies [17] propose contre l'alcoo-
lisation précoce des jeunes de :
– prévenir les conduites d'alcoolisation massive et précoce des jeunes ;
– mieux sanctionner les infractions liées à l'usage abusif d'alcool ;
– améliorer la prise en charge sanitaire des jeunes ainsi que l'insertion et la réinsertion sociales ;
– préserver la santé de l'enfant à naître ;
– responsabiliser les adultes dans leur rôle de principal acteur de prévention ;
– développer les compétences des professionnels en prévention.
Santé sexuelle et prévention des

infections sexuellement transmissibles
La santé sexuelle aborde l'ensemble des questions posées par la sexualité, ses pratiques, ses repré-
sentations. Elle prend en compte la fonction de reproduction (santé reproductive).
Vis-à-vis de la santé publique, deux problèmes sont particulièrement importants :
– le choix et la maîtrise de la grossesse, par des politiques de contraception et de régulation des
naissances ;
210
8000
7000
6000
AM : accidents mortels
5000
4000
Source : ONISR, fichier
des accidents
3000
2000
1000
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Nombre total d’AM 7453 7178 7130 7514 7185 6811 6920 6549 5168 4766 4857 4326 4265 3933 3956 3706
Nombre d’AM avec alcoolémie connue 4291 4234 4311 4611 4498 4428 4326 3599 2990 2693 4287 3283 3255 3037 3167 2909
Nombre d’AM avec alcoolémie positive 1250 1329 1379 1471 1409 1341 1349 1158 929 827 1203 933 945 846 938 884
Fig. 8.3 Évolution des accidents mortels de la route et des accidents mortels avec un conducteur présentant une alcoolémie
positive en France depuis 1995.
Après être resté stable entre 1995 et 2001, le nombre total d'accidents mortels de la route s'oriente nettement à la baisse,
passant de 6 920 en 2001 à 3 706 en 2010 (-46 %). Le nombre d'accidents mortels en 2010 a nettement baissé par rapport à 2009
(-6,3 %).
Le nombre d'accidents mortels impliquant au moins un conducteur à alcoolémie positive a également diminué sur la même
période mais à un rythme plus faible (-34,5 %) : on en dénombre 884 en 2010 contre 1 349 en 2001. L'alcoolémie des conducteurs
impliqués n'étant connue que pour environ 80 % des accidents mortels, ce nombre est très probablement sous-estimé.
Source : extrait du site www.ofdt.fr – Observatoire français des drogues et des toxicomanies, actualisé en septembre 2011.
8
211
8
– la prévention des risques infectieux liés aux pratiques sexuelles : infections sexuellement trans-
mises comprenant le VIH/sida et les hépatites.
D'autres aspects sont essentiels dans l'analyse de la sexualité :
– la question du genre et de l'identité sexuelle ainsi que le respect des différents types de sexualité :
homosexualité (masculine et féminine), transgenre ;
– la lutte contre les violences sexuelles : viols et maltraitance, exploitations sexuelles commerciales
et assujettissements.
La complexité des questions liées à la sexualité, en particulier à l'adolescence, période où se
construit une identité sexuelle, justifie l'importance d'une information et d'une réflexion sur les
représentations et les pratiques sexuelles. L'éducation à la sexualité est inscrite dans le socle com-
mun d'enseignement à l'école (cf. infra « Pratiques de prévention en santé scolaire »).
■ FACTEURS DE L'ÉVOLUTION DEPUIS 50 ANS

Ces 50 dernières années ont profondément modifié les perceptions, les représentations sexuelles et
la santé reproductive. Les faits remarquables sont :
– l'accès à une contraception large pour les femmes et le droit à l'avortement ;
– le développement des techniques de reproduction : fécondation in vitro, procréation médicale-
ment assistée ;
– la médicalisation de la sexualité, le traitement des dysfonctions érectiles ;
– le renforcement des politiques de prévention des IST bouleversée par la survenue de l'épidémie de
sida (1981).
Prévenir les risques liés à la sexualité impose de connaître ses pratiques et ses représentations.
Selon le rapport sur la sexualité en France [18], les évolutions marquantes de ces dernières années
sont :
– l'âge au premier rapport sexuel : en 50 ans l'âge moyen est passé de 18,8 à 17,2 ans chez les gar-
çons ; il a baissé 2 fois plus chez les femmes, passant de 20,6 à 17,6 ans ;
– le nombre de partenaires : les hommes interrogés reconnaissent un nombre plus élevé de par-
tenaires au cours de leur vie que les femmes (en moyenne 11,6 versus 4,4) ; cet écart tend à se
réduire ;
– un taux d'homosexualité inférieur à 5 % de la population ;
– des risques infectieux mieux surveillés, pas assez dépistés. Il s'agit principalement du VIH, des
hépatites (B surtout), de la syphilis, des gonococcies, des chlamydiae, mais également de l'herpès
type 2, des trichomonases, des papillomaviroses, ou de certaines mycoses (candidoses).
■ PRÉVENTION DES RISQUES INFECTIEUX

La prévention en matière d'IST, et plus particulièrement de VIH, nécessite qu'une bonne information
sur les risques de contamination soit transmise aux populations exposées, et bien comprise.
Concernant le VIH, des enquêtes en population, répétées, permettent de mesurer l'évolution des
connaissances et des attitudes (enquêtes dites KABP : Knowledge, Attitudes, Beliefs and Practices).
La dernière menée en France (2010) montre que 99 % de la population (Île-de-France) sait que le VIH
peut être transmis par des rapports sexuels non protégés ; près de 20 % croient que le virus peut
être transmis par la piqûre d'un moustique, 13 % dans les toilettes, 6 % en buvant dans le verre d'une
personne séropositive. Un quart des personnes interrogées pensent que le VIH peut être transmis
lors de rapports sexuels protégés par le préservatif.
L'importance d'actualiser les messages et les stratégies de prévention est essentielle vis-à-vis du
VIH, des IST et de la contraception.
Le rôle des soignants, en toute occasion, est déterminant pour la crédibilité des messages, pour pro-
mouvoir les politiques de prévention, mais aussi de dépistage devant des expositions à des risques.
212
Les facteurs de risques sont surtout la multiplicité des partenaires, et l'absence de mesures de
protection (préservatif). La prévention de la transmission des agents infectieux lors des relations
sexuelles peut combiner différentes stratégies :
– la limitation du nombre de partenaires (voire l'abstinence) ;
8 8
– l'utilisation du préservatif : 9 fois sur 10 hommes et femmes utilisent un préservatif au premier

rapport mais cet usage se restreint avec la durée de la relation, ou avec le nombre croissant de
partenaires. Le préservatif féminin n'a pas connu en France un réel développement ;
– en cours d'évaluation : l'utilisation de microbicides (gel vaginal contenant un antiviral contre le
VIH que la femme utilise avant le rapport), le traitement préventif par les antiviraux avant ou après
exposition sexuelle, la circoncision, etc.
■ CONTRÔLE DES GROSSESSES

Le préservatif est la seule méthode qui prévienne à la fois les IST et la grossesse ; son accepta-
bilité est médiocre en particulier au sein des couples comme mode de contraception. Depuis
quelques années un préservatif féminin est disponible, assez peu utilisé (acceptabilité, coût).
Le mode de contraception le plus utilisé par les femmes est la pilule (60 %) puis le stérilet (24 %). Les
pilules font appel à des œstrogènes et/ou à des progestatifs, administrables également par d'autres
voies : anneau contraceptif, patch, implant.
Depuis 1999 une contraception d'urgence (pilule du lendemain) est accessible (y compris en milieu
scolaire pour les mineures).
L'IVG est autorisée en France jusqu'à la 12e semaine de grossesse. Plus de 220 000 avortements sont
ainsi pratiqués par an en France.
De nombreuses difficultés persistent pour assurer une prévention et des IST et de la grossesse, en
particulier chez les jeunes : information adéquate, coût de la méthode, tolérance des dispositifs, etc.
Cela rend compte du nombre relativement élevé d'IVG chaque année.
Les pratiques sexuelles féminines se sont diversifiées, l'âge du premier rapport s'est abaissé, l'affir-
mation d'une identité sexuelle féminine se construit malgré des inégalités importantes de répartition
sociale de ces avancées : les classes sociales les moins favorisées, et celles issues de la migration
subissent davantage les difficultés d'accès au préservatif, à la contraception, à la construction d'une
sexualité répondant réellement à leurs attentes, empreintes encore largement de schémas idéolo-
giques assujettissants.
La persistance des violences sexuelles, de la discrimination liée au genre, de l'homophobie vis-à-vis de
l'homosexualité masculine ou féminine témoigne des peurs que génèrent toujours les difficultés d'assu-
mer, ou de comprendre sa propre identité sexuelle, et peut-être l'image de soi-même qu'elle renvoie.
Nutrition, exercice physique et santé

La nutrition est définie par l'OMS comme l'apport alimentaire répondant aux besoins de l'organisme.
Dans le programme national nutrition santé [19], elle est définie par les éléments relatifs à l'alimenta-
tion mais englobe aussi les déterminants sociaux, culturels, sensoriels, cognitifs, les comportements
alimentaires et l'activité physique.
■ UN ENJEU MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE

Le rapport mondial de 2002 sur la santé dans le monde de l'OMS [20] met en évidence qu'un tout
petit nombre de facteurs de risques majeurs est à l'origine d'un grand nombre de maladies non
transmissibles (encadré 8.3). Par maladies non transmissibles on entend : les cardiopathies vascu-
laires, le diabète de type 2, certains cancers.
Même si elle n'est pas directement responsable des maladies en tant que telle, la nutrition joue un
rôle prépondérant dans les déterminants de celles-ci.
213
Encadré 8.3
Les facteurs de risque nutritionnels identifiés
par l'OMS [21]
– L'hypertension
– L'hypercholestérolémie
– La faible consommation de fruits et légumes
– La surcharge pondérale
– L'obésité
Réduire les coûts humains mais aussi économiques de ces pathologies constitue un enjeu majeur
des politiques de santé publique et passe par l'amélioration de l'état nutritionnel de la population.
Le rôle de l'alimentation et de l'exercice physique dans la préservation du capital santé des individus
est démontré. Une nutrition satisfaisante est un facteur de protection de la santé
■ L'OBÉSITÉ EN FRANCE
Surpoids et obésité sont définis à partir de l'indice de masse corporelle, que l'on calcule en divisant
le poids (kg) par le carré de la taille (m). Chez l'adulte, un IMC compris entre 25 et moins de 30 kg/m2
indique que le sujet est en surpoids. Un IMC ≥ 30 kg/m2 signifie que le sujet présente une obésité. Le
terme « excès de poids » est utilisé pour tout IMC ≥ 25 kg/m2. Jusqu'à l'âge de 18 ans, les seuils d'IMC
varient selon l'âge et le sexe [22].
En France, entre 1997 et 2009 la prévalence de l'obésité chez l'adulte est passée de 8,2 à 14,5 %,
soit une progression annuelle moyenne d'environ 6 %. Elle est plus prononcée parmi les catégories
socioprofessionnelles modestes ou les inactifs. En outre, la prévalence de l'obésité féminine tend
à s'accroître plus rapidement que celle des hommes [23]. La pratique régulière d'un sport ou d'une
activité physique est plus répandue en l'absence d'excès de poids (45 %), qu'en cas de surpoids
(34 %) ou d'obésité (23 %) [24].
Les facteurs socio-économiques jouent un rôle important : le risque de surpoids ou d'obésité est plus
élevé si le niveau d'études parental est faible. Ainsi 10 % des enfants dont la mère a le plus bas niveau
d'études présentent une obésité contre seulement 2 % lorsque la mère a un niveau supérieur au bac.
La prévalence augmente également lorsque les deux parents sont en surcharge pondérale… [22]
■ PROGRAMME NATIONAL NUTRITION SANTÉ (encadré 8.4) [19]

Les actions du programme national nutrition santé visent à :
– informer, communiquer, éduquer pour orienter les comportements alimentaires et l'activité phy-
sique pour tous ;
– améliorer l'environnement alimentaire et l'environnement physique pour faciliter la mise en œuvre
de comportements favorables pour tous ;
– organiser le système de dépistage et de prise en charge des troubles nutritionnels ;
– former des professionnels dont l'activité influence l'activité physique et l'alimentation de la population.
Cancers
■ UN ENJEU MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE
En France métropolitaine, en 2011, on estime à environ 365 000 l'incidence des nouveaux
diagnostics de cancer. Même si aujourd'hui la moitié des cancers guérissent, la mortalité reste
élevée avec environ 150 000 décès par an [25].
214
Encadré 8.4
Les objectifs du programme nutrition santé 2011/2015
8 8
– Réduire l'obésité et le surpoids dans la population
– Augmenter l'activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges
– Améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels notamment chez les popula-
tions à risque et en particulier :
• augmenter la consommation de fruits et légumes
• diminuer la consommation de sel
• augmenter les apports de calcium dans les groupes à risque
• lutter contre la carence en fer chez les femmes en situation de pauvreté
• améliorer le statut en folates chez les femmes en âge de procréer
• promouvoir l'allaitement maternel
– Réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles : dénutrition, troubles du comportement
alimentaire
– Réduire les inégalités sociales en matière nutritionnelle
Ces nouveaux diagnostics de cancers sont répartis comme suit :

– 207 000 chez l'homme dont 84 500 décès ;
– 158 500 chez la femme dont 63 000 décès.
Chez l'homme, le cancer de la prostate reste de loin le cancer le plus fréquent suivi par le cancer du
poumon et le cancer colorectal (tableau 8.1). La mortalité la plus élevée est celle du cancer du pou-
mon avec 21 000 décès suivie par le cancer colorectal (9 200 décès) et par le cancer de la prostate
(8 700 décès).
Chez la femme le cancer du sein est le plus fréquent, avant le cancer colorectal et le cancer du
poumon (tableau 8.1). C'est aussi le cancer du sein qui détient le chiffre de mortalité le plus élevé
avec 11 500 décès en 2011. Cependant ce taux diminue en France depuis près de 15 ans. La situation
concernant le cancer du poumon est toujours aussi préoccupante puisque incidence et mortalité
sont en constante augmentation (8100 décès par cancer du poumon en 2011). Le cancer colorectal
représente quant à lui 8 300 décès chez la femme [26].
■ INÉGALITÉS SOCIALES DE MORTALITÉ PAR CANCER EN FRANCE

De fortes inégalités sociales de mortalité par cancer sont observées chez les hommes, en particulier
pour les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS). Les inégalités sociales sont moins
importantes chez les femmes, mais elles sont observées pour l'utérus, l'estomac et le poumon. Les
inégalités sociales de mortalité par cancer chez les hommes se sont accrues entre 1968 et 1981, et
se sont stabilisées depuis les années 1980. Chez les femmes, la sous-mortalité par cancer du sein
observée au début des années soixante-dix chez les moins diplômées s'est progressivement atté-
nuée pour disparaître à la fin des années quatre-vingt-dix [27].
■ STRATÉGIES NATIONALES DE LUTTE CONTRE LE CANCER

Depuis 2004, La France dispose d'un plan national de lutte contre le cancer portant sur 6 domaines [25] :
– la prévention : actions contre le tabagisme, l'alcoolisme, la pollution atmosphérique et domestique,
les risques alimentaires, etc. ;
– le dépistage : généralisation du dépistage des cancers du sein, du col de l'utérus et du côlon, détec-
tion précoce des cancers de la peau ;
215
Tableau 8.1. Estimations nationales d'incidence et de mortalité pour certains cancers en 2011.
Homme Femme
Localisation Incidence Mortalité (nombre Incidence Mortalité (nombre
(nombre de cas) de décès) (nombre de cas) de décès)
Lèvre, cavité orale, 7 600 2 550 3 100 720
pharynx
Côlon, rectum 21 500 9 200 19 000 8 300
Foie 6 400 1 830
Poumon 27 500 21 000 12 000 8 100
Mélanome de la peau 4 680 900 5 100 720
Sein 53 000 11 500
Col de l'utérus 2 810 1 000
Corps de l'utérus 6 800 2 080
Ovaire 4 620 3 150
Prostate 71 000 8 700
Vessie 9 100 3 500 1 880 1 170
Rein 7 400 2 550 3 680 1 290
Lymphome malin non 6 400 1990 5 300 1 680

hodgkinien
Tous cancers 207 000 84 500 158 500 63 000
Toutes les estimations nationales présentées sont issues d'une modélisation des données d'incidence
observées sur la zone registre jusqu'en 2006 et des données de mortalité observées sur la France entière
jusqu'en 2008. Ces estimations pour 2011 sont donc des projections.
Source : InVS – Projections de l'incidence et de la mortalité par cancer en France en 2011. Rapport technique,
juin 2011 [26].
– la qualité des soins : renforcement de la coordination des soins entre la ville et l'hôpital, diffusion
des règles de bonnes pratiques, accès élargi aux équipements et aux traitements innovants, meil-
leure information pour les patients ;
– l'accompagnement : en facilitant le développement des soins palliatifs, la lutte contre la douleur, le
maintien au domicile et le retour à l'emploi ;
– la formation : développement d'actions de formation continue et renforcement de la formation
initiale des médecins et des paramédicaux.
– la recherche : développement de la recherche fondamentale, épidémiologique et en sciences
sociales [25].
■ PRÉVENTION
Tabac, alcool et nutrition sont trois éléments clés pour la prévention des cancers : la maîtrise de
ces déterminants peut prévenir environ la moitié des cancers ; ils ont été présentés précédemment.
Concernant la nutrition, on estime que 20 % des cancers pourraient être évités par une consom-
mation adéquate de fruits et légumes par jour (au moins 400 g). Par ailleurs, le risque de cancer est
réduit si l'indice de masse corporelle est maintenu entre 18,5 et 25 kg/m2 et si l'on pratique une
activité physique équivalente à une demi-heure de marche par jour.
Cancers d'origine professionnelle

La part attribuable aux facteurs professionnels semble importante dans les pays industrialisés mais
les études sont encore fragmentaires. De nombreux facteurs de l'environnement sont cancéri-
gènes pour l'homme : l'amiante responsable de 90 % des mésothéliomes et de 5 % des cancers
du poumon, mais aussi des produits d'origine chimiques et des poussières de bois. Cependant, la
216
déclaration des cancers comme maladie professionnelle reste encore insuffisante : sur 10 000 cas
estimés, seuls 20 % sont déclarés. Dans le cadre du plan cancer, la coordination s'améliore progres-
sivement, de même que l'information des médecins sur l'importance de la déclaration. La recherche
en épidémiologie et en prévention des risques se met en place au niveau national et européen [25].
8 8
Cancers liés à l'environnement

Différents facteurs environnementaux chimiques (pesticides, dioxine), physiques (rayonnements
ionisants, radiations UV, radon) non liés aux habitudes de vie sont responsables de cancers. Le centre
international de recherche sur le cancer publie régulièrement les substances suspectées d'être can-
cérogènes et l'Inserm préconise la réduction du nombre de cancérogènes auxquels l'homme est
exposé [25].
Rôle des virus

Les enquêtes épidémiologiques ont mis en évidence le rôle de certains virus dans l'apparition de
cancers. Ils jouent un rôle soit directement, soit en entraînant une immunodépression qui augmente
la fréquence des lésions de cancer (VIH/sida). La prévention primaire repose sur la vaccination ou
une politique de réduction des risques (rapports sexuels protégés, dépistage du virus dans les dons
de sang). La vaccination contre l'hépatite B limite la survenue des cancers primitifs du foie induits
par ce virus. Le vaccin contre le papillomavirus humain (HPV) devrait permettre de limiter le nombre
de cancers du col de l'utérus.
■ DÉPISTAGE
Cancer du sein
La HAS recommande pour les femmes de 50 à 74 ans sans antécédents de cancers du sein et
sans prédisposition familiale une mammographie tous les 2 ans. Il s'agit d'un dépistage organisé,
pris en charge par l'assurance-maladie, et qui doit permettre à toutes les femmes d'accéder tous
les 2 ans à une mammographie. La généralisation de ce dépistage se heurte encore a des inégali-
tés sociales : la couverture de la population est moins bonne en zone rurale, et dans les couches
sociales défavorisées.
Cancer colorectal
Le cancer colorectal est un cancer de bon pronostic lorsqu'il est diagnostiqué à un stade précoce.
Le dépistage (efficace à condition que le taux de participation de la population soit supérieur à 50 %)
s'adresse aux personnes asymptomatiques et concerne les personnes à risque moyen de dévelop-
per un cancer colorectal.
Le dépistage repose sur une recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans chez les sujets
âgés de 50 à 74 ans suivie en cas de résultat positif d'une coloscopie [28].
Cancer du col de l'utérus

La prévention du cancer du col de l'utérus comprend : le dépistage, qui permet de détecter les
lésions précancéreuses et cancéreuses existantes, et la vaccination, qui vise à éviter l'infection de
deux des HPV à l'origine de ce cancer. La HAS rappelle que la vaccination intervient en complément
du dépistage et ne peut en aucun cas s'y substituer.
Le dépistage demeure indispensable pour toutes les femmes de 25 à 65 ans, qu'elles soient vacci-
nées ou non. Il vise toutes les femmes de 25 à 65 ans et reste fondé sur 1 frottis cervico-utérin tous
les 3 ans [29].
Cancer de la prostate
Le dosage de l'antigène spécifique de prostate ou PSA (Prostate Specific Antigen) dans le sérum
est actuellement souvent utilisé dans le diagnostic du cancer de la prostate. Si le dosage du PSA
a ouvert la voie à un possible dépistage du cancer de la prostate, aucun programme de dépistage
217
systématique n'a été mis en place en France ni ailleurs dans le monde. D'importantes questions
restent posées concernant l'impact du dépistage en termes de réduction de la mortalité : risques
de surdiagnostic (dépistage d'un cancer qui ne serait jamais devenu symptomatique avant le décès
du sujet) et de surtraitement (traitement d'un cancer sans impact sur le pronostic de la maladie),
notamment dans le cas des cancers diagnostiqués à un stade très précoce et peu agressifs chez les
sujets âgés [30].
Cancer de la peau ou mélanome

Le mélanome a pour origine la transformation maligne des mélanocytes. Ce cancer cutané engage le
pronostic vital par sa capacité à métastaser. Outre l'exposition solaire (en particulier les expositions
intenses pendant l'enfance), on retrouve des facteurs de risque génétiques et un phénotype prédis-
posant caractérisé par une peau claire avec des taches de rousseur ou des nævi, des yeux clairs et
des cheveux roux.
La prévention primaire repose sur la photoprotection (vêtements, lunettes, chapeau) en particulier
chez les jeunes enfants. L'intérêt des crèmes solaires est controversé dans la mesure où leur usage
conduit parfois à des expositions très prolongées.
La prévention secondaire repose sur le diagnostic permettant une exérèse précoce améliorant le
pronostic. L'autodiagnostic des populations à risque est essentiel [25].
Éducation pour la santé

et éducation thérapeutique
Définitions
Cette double activité correspond à des notions apparemment simples : apprendre à chacun à gérer
sa santé de façon optimale. Que celle-ci soit bonne et doive être maintenue, c'est l'éducation pour
la santé (EPS), ou qu'elle soit moins bonne, et qu'il faille apprendre à gérer un traitement, et c'est
l'éducation thérapeutique (ET).
Elles ont tant de points communs qu'il est intéressant de les étudier ensemble. Elles ont des objec-
tifs similaires et utilisent souvent des méthodes identiques. Les rapprocher permet aussi de pointer
leurs différences. On va retrouver ici, entre autres, l'opposition rencontrée entre soin et prévention.
Le premier s'adresse à un malade, rendu demandeur par l'existence de sa maladie. La seconde est
destinée à un sujet sain, qui trouve naturel de le rester, ne demande rien et ne voit pas de nécessité
à agir pour maintenir ce qui va de soi… L'EPS a au départ, vis-à-vis de l'ET, le même handicap que la
prévention vis-à-vis du soin…
Les intitulés sont variables : éducation pour la santé, éducation à la santé, éducation sanitaire, voire
éducation populaire, etc. Mais aussi éducation du patient, éducation thérapeutique, éducation théra-
peutique du patient… On peut les considérer comme deux groupes de synonymes.
Pourquoi éduquer pour la santé ?

– L'EPS a été organisée la première. Son instauration n'allait pas de soi car elle n'est pas demandée
par la population cible, tant il semble naturel au plus grand nombre d'être en bonne santé et cha-
cun pense n'avoir rien à faire pour le rester. Il est difficile de convaincre une population que rester
en bonne santé requiert une action positive permanente [31].
– La situation est différente dans l'éducation thérapeutique. Elle a suivi l'intrusion dans le domaine
sanitaire des maladies chroniques. Il n'y avait aucune raison d'éduquer un patient atteint d'une
218
affection aiguë, une maladie infectieuse, par exemple, les premières à devenir curables, lors de la
découverte des antibiotiques. Le contrat implicite entre soignant et soigné était alors celui d'une
guérison à court terme, de l'ordre de quelques jours à quelques semaines, à condition que le soi-
gné se plie aux décisions du soignant, qu'il suive le traitement prescrit. Il n'y avait nul besoin de
8 8
rechercher sa participation, et on aurait, de toute façon, pas eu le temps de le faire. La relation
entre soignant et soigné, toujours ponctuelle, le plus souvent unique, était de type vertical. Elle
s'avérait le plus souvent efficace.
Tout est différent lors d'une maladie chronique. Ici le temps devient l'élément fondamental : dès le
diagnostic posé on est parti pour des années, pour la vie… La participation du malade devient indis-
pensable : elle est loin d'être acquise. Pour espérer obtenir cette participation, il faudra un investis-
sement important de la part du soignant, et beaucoup d'efforts de la part du malade. Les obstacles
sont nombreux ; l'un des plus importants est que tous les patients, et une partie des soignants, n'en
ont pas une conscience claire.
■ DIFFICULTÉS SPÉCIFIQUES DE L'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

Il faut, d'abord, faire face aux réactions initiales du patient, au bouleversement qu'entraîne l'annonce
du diagnostic d'une maladie grave. Cette annonce est presque toujours mal vécue ! Longtemps
jugée par les soignants comme un stade délicat mais essentiellement technique, c'est une période
cruciale pour le malade, qui ne s'en relève pas toujours. Elle va comporter plusieurs étapes, bien
décrites par J.P. Assal [32].
Déni
« Ce n'est pas vrai, ce n'est pas possible ! ». Rien d'original, c'est la réaction que nous avons tous,
lorsqu'on nous annonce un événement fâcheux. Dans les meilleurs cas il est très passager. Il peut au
contraire s'installer, parfois durablement. On connaît des patients qui, pendant des années, ont par
exemple « des glycémies élevées, mais sûrement pas de diabète ! »
Révolte
« C'est trop injuste ! Pourquoi moi ? ». Tant que le malade présente cette réaction, il est incapable de
toute participation à son traitement.
Deuil
« C'est fichu, autant mourir tout de suite… ! » Rien non plus à attendre du malade dans cet état. Il faut
l'aider à faire, le mieux possible, son deuil, pour atteindre enfin la dernière phase, en se souvenant
qu'entre deuil et dépression, la distance est faible.
Prise en charge
« C'est pénible, mais je vais faire avec ! »
L'ordre n'est pas toujours le même, la durée de chaque phase, son importance, sont très variables.
Mais aucun malade n'en fait l'économie. Il faudra être particulièrement attentif à celui qui passe, ou
semble passer, tout de suite à la dernière phase : il traversera les autres, plus tard, quand on ne s'y
attend plus !
■ IMPACT PSYCHOLOGIQUE DES COMPLICATIONS

On retrouvera des réactions du même type lors de la survenue des complications, qui émaillent sou-
vent l'évolution de cet interminable périple. Les soignants se focalisent sur leur retentissement phy-
sique. Ils ne réalisent pas toujours l'agression psychologique qu'elles représentent pour le malade.
Moral en berne, sentiment de culpabilité, perte de confiance en soi, en l'avenir… Rien qui facilite
la remobilisation ! Le malade se retrouve quasiment dans la même situation que lors du diagnostic
initial. C'est pour lui un nouveau départ, dans des conditions encore plus mauvaises que la fois
précédente…
219
■ LASSITUDE
Mais l'obstacle majeur à la participation du patient est le temps, interminable, et dont l'écoulement
sans fin entraînera une inévitable lassitude. La seule réponse possible est l'instauration d'une édu-
cation thérapeutique du patient, pour qu'il connaisse les obstacles qui vont se présenter et qu'il
accorde sa participation consciente aux soins nécessaires. Qu'il s'approprie son traitement, sa mala-
die, la gestion de sa santé !
Si dans l'EPS l'obstacle majeur était l'indifférence du sujet, ici s'accumulent des obstacles, d'autant
plus difficiles à surmonter que les soignants, formés à des thérapies brèves, n'en ont pas encore tous
une conscience suffisante, et ne cherchent pas à les exposer au patient.
Un patient qui sait qu'un jour il aura envie d'arrêter son traitement, de ne plus suivre de règles diété-
tiques, sera moins surpris lorsque cela surviendra, en parlera plus facilement à son thérapeute. C'est
un marqueur du niveau de la confiance du patient pour son médecin.
Le niveau de participation d'un malade à son traitement bref n'est déjà pas toujours optimal. Les tout
premiers jours, il participe activement, soucieux de guérir et de ne plus souffrir. Mais très vite, dès
qu'il va mieux, son investissement fléchit. Les hommes « lâchent » souvent plus vite que les femmes.
Toutes les occasions sont bonnes pour « oublier » les prescriptions. En dehors de rares obsessionnels
hypocondriaques, quasiment personne ne va au bout de la durée prescrite, à la dose prescrite.
Et on voudrait que, sans effort, la même personne s'engage, sans l'avoir elle-même décidé, dans un
traitement définitif. A. Grimaldi, qui a pointé ce problème, l'appelle la DST : la difficulté à suivre un
traitement. Il la considère comme la règle, devant être prise en compte, acceptée par le soignant
comme par le soigné, condition absolue si l'on veut la corriger [33].
Une maladie chronique n'est pas un long fleuve tranquille. Son évolution est émaillée de temps forts,
nécessitant chaque fois un renforcement de la prise en charge. On ne peut espérer gérer cette affec-
tion sans mettre sur pieds une alliance avec le malade, d'égal à égal, même si les apports respectifs
sont de nature totalement différente. En se rappelant que la dimension affective est au moins aussi
importante que la dimension logique, et que la représentation d'un fait à plus d'importance que le
fait lui-même. L'image du traitement est-elle positive ou non ? Ce qui n'a rien à voir avec son effica-
cité intrinsèque, mais a autant d'importance pour le suivi du traitement [33].
■ PEUT-ON S'APPUYER SUR LE MALADE : MÉRITE-T-IL QU'ON ESSAIE DE L'ÉDUQUER ?

Chacun se détermine en fonction de ses représentations de l'éducation comme de la santé. La
majorité des soignants pense encore que le malade est un mineur irresponsable, que l'apparition de
sa maladie a fait en outre régresser. Il faut, presque malgré lui, assurer la gestion optimale de cette
maladie. Mais peut-on miser sur la participation du patient ? La puissance potentielle des malades,
dans la gestion de leur santé, nécessite d'être démontrée. On peut en avoir une bonne idée en rap-
prochant quatre faits apparemment sans lien entre eux : la puissance de l'effet placebo, l'efficacité
de l'homéopathie, le syndrome de glissement et les miracles.
– L'effet placebo est la hantise des pharmacologues, qui déploient des efforts gigantesques pour
s'en débarrasser lors d'un essai thérapeutique, tant il rend impossible, par sa puissance, la compa-
raison des seuls effets des molécules A et B, ceci dans tous les champs thérapeutiques.
– L'homéopathie est une autre preuve du même phénomène : sauf à penser que les lois de la phy-
sique s'appliquent à l'ensemble de l'univers sauf à elle, il n'y a rien dedans. Et pourtant ça marche.
Mais s'il ne faut pas tout en attendre, il n'y a pas non plus de panacée universelle. Ses limites sont
celles de l'autothérapie. Ici les capacités d'autothérapie sont déclenchées par le soignant.
– Dans un registre plus grave, tout réanimateur garde le souvenir de ce patient, atteint de troubles
métaboliques graves, que l'on a réussi à corriger. Il est en train de guérir, et puis il « lâche » ! On peut
tout faire, s'il ne veut plus accomplir sa part du travail, tous nos efforts seront vains ! Ce « syndrome
de glissement » est toujours mortel.
– Enfin les miracles : à savoir une guérison, contrôlée par un panel de spécialistes, et que ne peut pas
expliquer l'état de la science. Il est la rencontre d'une foi et d'un charisme. Faut-il chercher dans
l'homme l'explication de cette évolution favorable, on ne doit choquer personne.
220
On voit, par le rapprochement de ces quatre faits, quelle puissance potentielle réside en chacun
de nous. Combien on gagnerait à la mettre en jeu. On peut se reprocher ne pas tenir compte d'un
allié de ce poids. On devine aussi quelles méthodes éducatives méritent d'être favorisées pour
ce faire.
8 8
Comment éduquer pour la santé ?

■ MÉTHODES UTILISÉES EN EPS
Les méthodes utilisées en EPS sont de deux sortes, radicalement différentes : l'essai de protection
d'un danger d'une part, la tentative de promotion de l'individu de l'autre [34].
– La peur d'un risque identifié va pousser les promoteurs d'une campagne à tenter d'éviter la
survenue d'un accident, d'une maladie ou d'une catastrophe. C'est l'illustration de l'adage « Il
vaut mieux prévenir que guérir ». Les programmes ciblent l'objet du danger : ce peut être une
IST, une grossesse non voulue, un accident de la route, voire des caries dentaires, au total tout
incident ou accident sanitaire qui peut survenir, mais reste évitable, moyennant des précautions
adaptées.
– Le deuxième moyen, utilisé depuis une date plus récente, est celui de la promotion du bien-être
individuel et social d'un individu. Ici le programme, à l'inverse du précédent, est centré sur la
personne, il repose sur le principe qu'une bonne santé est un excellent moyen de promotion de
l'individu, un moyen de faciliter sa réalisation.
La confiance du responsable de la campagne dans la population à laquelle il s'adresse est très diffé-
rente dans ces deux cas. Quasiment nulle dans le premier, basé au contraire sur la certitude que l'on
peut s'appuyer sur lui dans le second.
Les « sceptiques » reçoivent un renfort de choix : les plus beaux succès en prévention des accidents
de la circulation ne relèvent pas de l'éducation. Entre 1972 et 2012, la mortalité sur la route a été
divisée par plus de 4, malgré une augmentation forte du nombre des automobilistes, des auto-
mobiles, du réseau routier et des kilomètres parcourus ; ceci est exclusivement dû à des mesures
administratives imposées : amélioration des routes (suppression des points noirs), amélioration des
véhicules (habitacle isolé, ceinture, casque, appui-tête, airbags) et enfin mesures pour imposer une
modification du comportement au volant (limitation de vitesse, radars, contrôle de l'alcoolémie, per-
mis à points). Cette protection, efficace autant sur les acteurs que sur les victimes, est un argument
fort, même s'il reste non exprimé, pour ceux qui, n'ayant pas confiance en lui, ne veulent pas faire le
pari de l'association avec le sujet, quel que soit son état de santé.
■ MÉTHODES UTILISÉES EN ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE [35, 36]

La transformation du paysage sanitaire par l'apparition d'une affection chronique, la certitude que
l'on ne pourra rien faire sans la participation du malade à son traitement ont fait naître la reconnais-
sance de la nécessité d'une éducation thérapeutique du patient, inscrite maintenant dans la loi, mais
selon trois méthodes :
– la première est une transmission de savoirs. On apprend au diabétique la cause de sa maladie,
l'impact d'une glycémie élevée sur les vaisseaux sanguins et les cellules, la façon de mesurer le
taux de sa glycémie et de se faire une injection d'insuline et d'adapter sa dose. On apprend de la
même façon à un hypertendu quel est l'impact d'une pression sanguine élevée sur les vaisseaux,
à prendre sa pression artérielle, à savoir quel type d'alimentation lui est favorable, etc. ;
– la deuxième méthode ne se contente plus de transmettre des savoirs mais tend à l'obtention de
comportements adaptés de la part du patient. Il s'agit d'éviter la pratique et la répétition d'er-
reurs, nuisibles au bon équilibre du sujet et au contraire de promouvoir l'acquisition de bonnes
pratiques, qui favorisent une évolution optimale. On passe du savoir à l'agir. L'objectif ici est de
faire que l'on se rapproche d'une norme préétablie. On parle d'observance, ou de compliance
au traitement, deux termes qui désignent le comportement de la personne qui prend son trai-
tement avec l'assiduité et la régularité optimales, selon les prescriptions et les explications du
médecin ;
221
– la troisième méthode tend à promouvoir l'autonomie du patient, dont on pense qu'il est capable,
en articulant ses décisions selon les conseils du médecin, d'obtenir les meilleurs résultats. Ici on
cherche l'appropriation du problème, l'autonomie du sujet.
La transmission de savoirs reproduit quasiment la relation soignant/soigné lors d'un traitement bref :
il s'agit d'obtenir l'obéissance du patient, même en l'absence du soignant.
La recherche de modification du comportement est presque aussi verticale. Il suffit de rappeler que
l'observance est un terme religieux, traduisant le respect d'une règle, généralement de privation : la
chasteté, la pauvreté, etc. Quant à la compliance, c'est un terme traduit de l'anglais qui signifie, parmi
d'autres significations, la capacité d'un métal à changer de forme quand on le frappe avec un marteau…
Cette méthode crée cependant une relation entre le patient et l'équipe de soignants moins technique
que la première, plus chargée affectivement. Ceci explique qu'elle ne manque pas de résultats positifs.
Quant à la promotion de l'autonomie, elle requiert du temps, mais avant tout de la confiance envers
le patient. On va partager avec lui toutes les responsabilités du traitement. Cela va jusqu'à la déter-
mination, en commun, de l'objectif thérapeutique.
C'est dire à quel point cette méthode repose sur la confiance du soignant, et dans les capacités
du patient, et aussi dans ses propres capacités à établir avec lui une alliance qui se veut gagnante.
Confiance qui devra être d'autant plus forte que les résultats de ce double pari ne pourront être
mesurés qu'au bout de plusieurs années [37, 38].
On voit pourquoi tout soignant, comme tout patient, ne peut envisager de se lancer que dans une
méthode qui correspond à sa vision de la santé et de la maladie. À sa conviction de l'efficacité de
l'éducation…
L'éducation en pratique
La plupart des grandes campagnes d'EPS reposent sur l'évitement d'un risque : prévention du sida,
du tabagisme, de l'alcoolisme, etc. L'EPS basée sur la promotion de l'individu reste très minoritaire.
Le programme national nutrition santé, qui relève de cette philosophie, fait encore figure d'excep-
tion, devant les multiples campagnes de « prévention de – » ou de « lutte contre – ». On retrouve ici
la grande pauvreté de la prévention universelle dans notre pays. Le reproche fait à la profession
médicale de ne pas pouvoir concevoir autre chose que la lutte contre une maladie, un accident ou un
handicap n'est pas suffisant pour expliquer cet état de fait, tant ses interventions sont minoritaires
dans ce champ. C'est l'école, après la famille, qui devrait prendre en compte une grande éducation
pour la santé promotionnelle. On peut espérer que les anciens IUFM (Instituts universitaires de for-
mation des maîtres) dont l'association s'était regroupée autour d'un programme d'éducation à la
santé [39], reprennent ce flambeau, dans les années qui viennent.
Quant aux associations en charge de l'EPS dans notre pays, elles défendent pratiquement toutes
la recherche de l'autonomie de chacun. Ces associations ou comités sont organisés en IREPS
(Instances régionales d'éducation et de promotion de la santé) et regroupés dans un réseau natio-
nal, sous l'égide d'une Fédération nationale, la FNES. Mais elles survivent à grand-peine et sont
caractérisées d'abord par leur très grande fragilité. Elles prônent l’empowerment, terme anglais mal
traduit par l'autonomisation du patient. Et si elles couvrent la quasi-totalité de notre territoire, leur
philosophie reste encore très minoritaire.
Le besoin de prévenir les grandes maladies de notre temps, l'obésité et les maladies métaboliques
qu'elle entraîne, les diverses dépendances, le besoin impérieux d'organiser le bien vieillir font que la
nécessité d'utiliser des méthodes basées sur la promotion de l'individu s'imposera dans les années
qui viennent [34].
Mais si l'ET est maintenant reconnue par la loi HPST, et sa délivrance encadrée, elle est organisée au
sein de services hospitaliers qui prônent, le plus souvent, la transmission de savoirs et les modifica-
tions de comportement favorables à la santé des malades. La recherche d'une autonomie du patient,
en même temps que la création d'une alliance soignant/soigné, est encore minoritaire. Mais il est
évidemment nécessaire que tous les acteurs agissent en cohérence avec leurs représentations de
la santé, du soin, et de l'éducation.
222
Pratiques de prévention
et rôle des soignants
8 8
Prévention des maladies

transmissibles : la vaccination
L'administration d'un vaccin a pour effet de conférer une immunité active, spécifique d'une maladie,
afin de rendre l'organisme réfractaire à cette maladie.
■ REPÈRES HISTORIQUES
Cf. « Naissance de la vaccination » chapitre 1.
■ LA VACCINATION, UN OUTIL DE SANTÉ PUBLIQUE EFFICIENT

Les politiques de vaccination constituent une stratégie majeure pour réduire l'incidence des mala-
dies infectieuses. Dans certains pays, quand la couverture vaccinale dépasse les 80 %, elles ont
même permis leur éradication ou leur contrôle. La campagne vaccinale antivariolique de l'OMS a
permis d'obtenir en 1977 l'éradication de la variole.
Outil de prévention primaire, la vaccination est indiquée chez les individus sains chez qui elle permet
de prévenir la maladie mais elle agit également au niveau collectif en empêchant la transmission de
la maladie d'homme à homme.
Depuis peu, on assiste en France à la recrudescence de pathologies comme la rougeole (7 000 cas
en 2008) faute de couverture vaccinale suffisante. De même, la couverture vaccinale insuffisante de
l'hépatite B est à l'origine de 2500 à 3000 nouveaux cas de cette maladie par an [41].
■ PROGRAMMES DE VACCINATION EN FRANCE

La loi du 9 août 2004 [42], relative à la politique de santé publique, précise que « la politique de
vaccination est élaborée par le ministre chargé de la Santé qui fixe les conditions d'immunisation,
énonce les recommandations nécessaires et rend publique le calendrier des vaccinations après avis
du HCSP » [43].
Les infirmières en tant qu'éducateurs de santé ont un rôle primordial à jouer afin de conseiller, de
veiller aux couvertures vaccinales de leurs patients (encadré 8.5) et bien sûr de procéder eux-
mêmes aux vaccinations nécessaires afin de ne pas être source de contamination.
Encadré 8.5
Décret du 29 juillet 2004 – Code de la santé publique
titre/art. R4311-5-1 [44]
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer l'injection du vaccin antigrippal à l'ex-
ception de la première injection, dans les conditions définies à l'article R4311-3 et conformé-
ment au résumé des caractéristiques du produit annexé à l'autorisation de mise sur le marché
du vaccin injecté, sur certaines personnes dont les conditions d'âge et les pathologies dont
elles peuvent souffrir sont précisées par arrêté du ministère chargé de la Santé. L'infirmier ou
l'infirmière indique dans le dossier de soins l'identité du patient, la date de réalisation du
vaccin ainsi que le numéro de lot du vaccin lors de l'injection. Il ou elle déclare au centre
de pharmacovigilance les effets indésirables susceptibles d'être dus au vaccin.
223
■ CALENDRIER DES VACCINATIONS EN 2012 [45]

Le calendrier vaccinal proposé par le HCSP fixe les vaccinations applicables aux personnes résidant
en France, en fonction de leur âge. Pour la population générale (hors les cas des personnes exposées
à un risque particulier ou pour certaines professions), certaines vaccinations sont obligatoires.
Vaccinations obligatoires
– Vaccination contre la diphtérie et le tétanos : seule la primovaccination avec le 1er rappel à 18 mois
est obligatoire, les rappels tous les 10 ans sont recommandés.
– Vaccination contre la poliomyélite : la primovaccination et les rappels sont obligatoires jusqu'à
l'âge de 13 ans puis sont recommandés tous les 10 ans.
– Vaccination contre la fièvre jaune : pour toutes les personnes résidant en Guyane.
Les personnes titulaires de l'autorité parentale doivent veiller au respect de cette obligation.
En milieu professionnel, l'exposition à des agents biologiques (laboratoire d'analyses biologiques,
etc.) ou l'exposition générée par une activité professionnelle (telle que les actes vétérinaires, le tra-
vail agricole ou les soins aux personnes, etc.) peuvent induire des risques particuliers et requièrent
une couverture vaccinale spécifique. En particulier pour les professionnels de santé et pour les
étudiants en médecine ou en institut de formation en soins infirmiers, les vaccinations de
l'hépatite B et une intradermoréaction à 5 unités de tuberculine liquide (IDR : intradermoréaction)
sont obligatoires.
Il est aussi fortement recommandé aux professionnels de santé de procéder à la vaccination
annuelle contre la grippe afin de limiter l'épidémie et de ne pas être soi-même vecteur auprès d'une
population déjà fragilisée.
Est obligatoire le vaccin contre l'hépatite B pour : les professions médicales et pharmaceutiques
ainsi que pour certains paramédicaux : médecin ; chirurgien-dentiste ; pharmacien ; sage-femme ;
infirmière ; infirmière spécialisée ; masseur-kinésithérapeute ; pédicure-podologue ; manipulateur
d'électroradiologie médicale ; aide-soignant ; ambulancier ; auxiliaire de puériculture ; technicien en
analyses biomédicales.
Est obligatoire le vaccin contre la typhoïde pour : les personnels de laboratoire d'analyses de
biologie médicale, visés par l'article L3111-4 du CSP. Cette obligation ne concerne que les personnels
exposés au risque de contamination (soit essentiellement les personnes qui manipulent des selles).
Vaccinations recommandées
Vaccination contre les virus de la grippe saisonnière
La vaccination contre la grippe est recommandée chaque année pour les personnes âgées de 65 ans
et plus et pour les personnes obèses.
Par ailleurs, trois études ont montré que la vaccination des femmes enceintes protégeait les nour-
rissons contre la grippe durant les 6 premiers mois, période pendant laquelle la grippe peut être
grave voire mortelle. Comme dans la plupart des pays industrialisés, la vaccination grippale est donc
désormais recommandée chez les femmes enceintes, quel que soit le stade de la gestation.
En milieu professionnel, les professionnels de santé, tout professionnel en contact régulier et
prolongé avec des personnes à risque de grippe sévère, ainsi que le personnel navigant des bateaux
de croisière et des avions et le personnel de l'industrie des voyages accompagnant les groupes de
voyageurs sont encouragés à se faire vacciner contre la grippe saisonnière.
Vaccination contre la coqueluche

La primovaccination des nourrissons comporte 3 injections à 1 mois d'intervalle suivies d'un rappel
à l'âge de 16-18 mois. Compte tenu de la persistance d'une incidence élevée de cas de coqueluche
observés chez de très jeunes nourrissons contaminés par des adolescents ou de jeunes adultes,
un rappel est recommandé, depuis 1998, entre l'âge de 11 et 13 ans et doit être pratiqué en même
temps que le 3e rappel diphtérie, tétanos et poliomyélite.
224
La vaccination contre la coqueluche recommandée chez les adultes susceptibles de devenir parents
et à l'occasion d'une grossesse, la mise à jour des vaccinations pour les membres de l'entourage
familial sont recommandées.
En milieu professionnel, la vaccination contre la coqueluche est recommandée pour les person-
8 8
nels soignants dans leur ensemble, y compris dans les EHPAD et pour le personnel chargé de la
petite enfance.
Cette mesure s'applique aussi aux étudiants des filières médicales et paramédicales.
Vaccination contre les infections à HPV

La vaccination contre les infections à Papillomavirus humains est recommandée pour toutes les
jeunes filles âgées de 14 ans.
Vaccination contre les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b

Elle est recommandée pour tous les enfants, en combinaison avec les vaccins diphtérique, tétanique,
poliomyélitique et coquelucheux ± hépatite B.
Vaccination contre l'hépatite A

La vaccination contre l'hépatite A est recommandée pour :
– les jeunes accueillis dans les établissements et services pour l'enfance et la jeunesse handi-
capées ;
– les patients atteints de mucoviscidose et/ou de pathologie hépatobiliaire chronique susceptibles
d'évoluer vers une hépatopathie chronique (notamment dues au virus de l'hépatite B, de l'hépatite C
ou à une consommation excessive d'alcool) ;
– les enfants, à partir de l'âge d'un an, nés de familles dont l'un des membres (au moins) est origi-
naire d'un pays de haute endémicité et qui sont susceptibles d'y séjourner ;
– les homosexuels masculins.
En milieu professionnel, la vaccination contre l'hépatite A est recommandée pour les personnels
exposés professionnellement à un risque de contamination. Il s'agit des professionnels :
– s'occupant d'enfants n'ayant pas atteint l'âge de la propreté (ex : personnels des crèches, assis-
tantes maternelles, etc.) ;
– de structures collectives d'accueil pour personnes handicapées ;
– en charge de traitement des eaux usées et des égouts ;
– impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective.
Vaccination contre l'hépatite B

La vaccination contre l’hépatite B a été soupçonnée, à la fin des années 90 en France, d’être à l’ori-
gine de cas de sclérose en plaque ou de maladies neurologiques démyélinisantes. Un rapport de HAS
en 2004 analysant toutes les données possibles n’a pas conclu à la réalité d’un lien de causalité.
Cette polémique a affecté de façon notable la couverture vaccinale en France. Le Haut conseil de
la santé publique recommande que la vaccination contre l'hépatite B continue de s'appliquer en
priorité à tous les nourrissons.
Recommandations particulières
Bien que déjà ciblées par les recommandations générales, les catégories d'enfants et adolescents
suivantes sont exposées à un risque particulier qu'il convient de souligner :
– enfants et adolescents accueillis dans les services et institutions pour l'enfance et la jeunesse
handicapées ;
– enfants d'âge préscolaire accueillis en collectivité ;
– nouveau-nés de mère porteuse de l'antigène HBs ;
– enfants et adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ;
– personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ;
225
– toxicomanes utilisant des drogues parentérales ;

– voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémie.
En milieu professionnel
L'article L3111-4 du CSP rend obligatoire la vaccination contre l'hépatite B pour les personnes exer-
çant une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination dans un établisse-
ment ou organisme de soins ou de prévention, public ou privé dont la liste est précisée par l'arrêté
du 15 mars 1992.
Cette liste est la suivante : professions médicales et pharmaceutiques : médecin ; chirurgien-den-
tiste ; pharmacien ; sage-femme ; infirmière ; infirmière spécialisée ; masseur-kinésithérapeute ; pédi-
cure-podologue ; manipulateur d'électroradiologie médicale ; aide-soignant ; ambulancier ; auxiliaire
de puériculture ; technicien en analyses biomédicales.
Vaccination contre les infections invasives à méningocoque de sérogroupe non B

Elle est recommandée chez tous les nourrissons âgés de 12 à 24 mois.
Vaccination contre les infections invasives à pneumocoque

Elle est recommandée à l'ensemble des enfants de moins de 2 ans.
Vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole

Entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2011, plus de 22 000 cas de rougeole (dont près de
15 000 cas pour la seule année 2011) ont été déclarés en France ; parmi ces cas, 1 008 ont présenté
une pneumopathie grave, 26 une complication neurologique et 10 sont décédés.
L'augmentation de la couverture vaccinale à 2 doses des enfants avant l'âge de 2 ans est fortement
recommandée. La première dose est recommandée à l'âge de 12 mois et la seconde entre 13 et
24 mois (respecter un délai d'au moins 1 mois entre les deux vaccinations). Cette seconde vaccina-
tion ne constitue pas un rappel.
En milieu professionnel, les personnes nées avant 1980, non vaccinées et sans antécédent connu
de rougeole ou de rubéole, qui exercent des professions de santé en formation, à l'embauche ou en
poste, devraient recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole.
Les personnes travaillant dans les services accueillant des patients à risque de rougeole grave
(immunodéprimés) devraient être vaccinées en priorité. Les professionnels en charge de la petite
enfance devraient aussi recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole.
Vaccination contre la tuberculose

Depuis la publication du décret de suspension de l'obligation de vaccination par le BCG des enfants
et des adolescents, la vaccination par le BCG ne peut plus être exigée à l'entrée en collectivité mais
fait l'objet d'une recommandation forte pour les enfants à risque élevé de tuberculose.
Vaccination contre la typhoïde

La vaccination contre la typhoïde est obligatoire pour les personnels de laboratoire d'analyses de
biologie médicale, visés par l'article L3111-4 du CSP.
Cette obligation ne concerne que les personnels exposés au risque de contamination (soit essentiel-
lement les personnes qui manipulent des selles).
Vaccination contre la varicelle

La vaccination contre la varicelle est recommandée pour les personnes sans antécédent de varicelle
(ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, qui exercent les professions sui-
vantes :
–
professionnels en contact avec la petite enfance (crèches et collectivités d'enfants
notamment) ;
– professions de santé en formation (à l'entrée en première année des études médicales ou para-
médicales), à l'embauche ou à défaut déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des
sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatalogie,
pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie).
226
Les sujets vaccinés seront informés de la nécessité d'une éviction de 10 jours en cas de rash
généralisé.
Particularités en 2012
8 8
À l'instar de la Guyane, Mayotte qui présente une situation épidémiologique particulière est désor-
mais doté d'un calendrier vaccinal spécifique qui comporte une recommandation de vaccination de
tous les enfants par le BCG et ce dès la naissance [46].
La vaccination contre l'hépatite B est également recommandée à la maternité.
Les adolescents et les jeunes adultes parce qu'ils sont en bonne santé sont peu réceptifs aux mes-
sages de prévention. Il s'agit de les sensibiliser aux recommandations vaccinales contre la coque-
luche, la varicelle, le méningocoque C et le papillomavirus [46].
Par ailleurs, si l'épidémie de rougeole semble marquer le pas, le nombre élevé de personnes récep-
tives dans cette population laisse prévoir la survenue de nouvelles flambées épidémiques si le rat-
trapage vaccinal n'est pas réalisé.
■ RECOMMANDATIONS VACCINALES ET D'HYGIÈNE À L'ÉGARD DES VOYAGEURS [47]

L'institut national de veille sanitaire, par l'intermédiaire du bulletin épidémiologique hebdomadaire
(BEH), publie annuellement des recommandations à l'égard des voyageurs élaborées par le Haut conseil
de la santé publique. Le constat que des mesures parfois simples permettent d'éviter des pathologies
semble se confirmer au regard des données épidémiologiques. On peut évoquer en particulier :
– l'usage de répulsifs et de moustiquaires afin de prévenir les épidémies de dengue et de paludisme :
– les mesures chimioprophylactiques (administration de traitement en vue de prévenir la survenue
d'une pathologie) pour le paludisme. Le paludisme d'importation en France métropolitaine dimi-
nuait depuis 2007 mais repart à la hausse en 2010 avec une estimation de 4 600 cas et toujours
une dizaine de morts. Ce sont des voyageurs ou des migrants originaires d'Afrique subsaharienne
qui sont concernés par cette recrudescence souvent à l'occasion d'un retour dans leur pays ;
– l'importance de la vaccination de l'hygiène alimentaire et du lavage des mains dans la prévention
du choléra.
Pratiques de prévention en santé scolaire

■ REPÈRES HISTORIQUES
La médecine scolaire a été fondée en 1945 : la période de l'après-guerre, le contexte de pénurie, la
nécessité d'un redressement national et la situation sanitaire ont été à l'origine du service public de
santé scolaire.
■ RÔLE INFIRMIER
En matière de prévention, il est clairement identifié dans le code de la santé publique.
Les infirmières sont tenues [48] d’initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs
(compétence 5). Par ailleurs, l'exercice de la profession d'infirmière comporte l'analyse, l'organi-
sation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données
cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage,
de formation et d'éducation à la santé.
■ SPÉCIFICITÉ DE L'INFIRMIÈRE AU SEIN DE L'ÉDUCATION NATIONALE

L'infirmière est, en collaboration avec le médecin scolaire, un référent santé pour les élèves
et l'ensemble du personnel. Elle est le conseiller technique du chef d'établissement en matière
de prévention, d'éducation à la santé, d'hygiène et sécurité. Elle a pour mission, sous l'autorité du
chef d'établissement, de promouvoir et de mettre en œuvre la politique de santé en faveur de tous
les élèves scolarisés : prévention, actions sanitaires de portée générale, hygiène et sécurité, bilans
obligatoires, soins [49].
227
■ MISSIONS DE L'INFIRMIÈRE AU SEIN DE L'ÉDUCATION NATIONALE [50]

On peut identifier au nombre de 7 les missions prioritaires exercées par les infirmières en milieu scolaire :
– organiser un suivi infirmier et dépister les problèmes de santé des enfants et des adolescents
susceptibles d'entraver leur scolarité ;
– lutter contre les maladies transmissibles en surveillant les vaccinations et en participant à la veille
épidémiologique ;
– accueillir, accompagner les enfants et adolescents et assurer une présence paramédicale à l'école ;
– participer à la détection et à l'intégration des enfants signalés comme étant en situation de fragilité
ou en difficulté ;
– développer une dynamique d'éducation à la santé et rendre les enfants autonomes à l'égard de
leur propre santé ;
– participer à la prévention des grossesses non désirées ;
– organiser les urgences et les soins.
La notion de protection est utilisée ici dans un sens plus large que l'acception usuelle du mot. Elle
regroupe la détection des situations à risques enfants maltraités, signalés en situation de fragilité ou
victimes de violences sexuelles. La circulaire 12 janvier 2001 [49] insiste sur les particularités de la
mission de protection que les infirmières de l'Éducation nationale exercent au sein de l'institution à
l'égard des élèves en situation de vulnérabilité.
L'infirmière « doit aider les enseignants à repérer les élèves en situation de risque ou de danger, et
mettre en œuvre toutes les mesures pour assurer la protection des élèves. »
Le personnel soignant doit aussi contribuer à l'intégration scolaire des enfants et adolescents
atteints de handicap et aider à la scolarisation des enfants et adolescents atteints de troubles chro-
niques de santé.
Sont prioritaires chez les adolescents le repérage de l'usage nocif des substances psychoactives, les
comportements sexuels à risque et en particulier les grossesses non désirées, la violence envers soi
ou envers les autres.
Afin de lutter contre le nombre élevé de grossesses précoces non désirées, estimé à près de
10 000 par an, dont 6 700 donnent lieu à une interruption volontaire de grossesse, la loi du 13 décembre
2000 relative à la contraception d'urgence dispose que les infirmières peuvent, à titre exceptionnel
et en application d'un protocole national déterminé par décret, dans les cas d'urgence et de détresse
caractérisée, administrer aux élèves mineures et majeures une contraception d'urgence.
Par ailleurs, la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital (HPST) [51] autorise les infirmières
à renouveler elles-mêmes, pour une durée maximale de 6 mois, les prescriptions de médicaments
contraceptifs oraux datant de moins d'un an, à l'exception des produits figurant sur une liste fixée
par arrêté du ministre chargé de la Santé.
L'infirmière demeure auprès des enfants mais aussi du personnel de l'Éducation nationale une per-
sonne-ressource dans le domaine des soins. À cet égard, elle administre sur prescription ou proto-
cole les traitements ambulatoires aux enfants présentant des problèmes de santé compatibles avec
la scolarité notamment dans le cadre des PAI (projets d'accueil individualisé).
Le service de santé au travail

■ UN ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE SOUS-ESTIMÉ
Le développement de nouvelles technologies (informatisation, automatisation, gestion, production)
peut conduire à une dégradation des conditions de travail et à un accroissement des effets néfastes
sur la santé, notamment en termes de santé mentale, de troubles musculo-squelettiques et de
maladies cardiovasculaires. Ces effets entraînent des coûts humains, mais aussi économiques et
sociaux, liés à l'utilisation des services de santé, à l'augmentation de l'absentéisme, aux difficultés
de réinsertion professionnelle.
228
Environ 20 000 décès seraient attribuables chaque année dans notre pays à des facteurs profession-
nels. Le coût des maladies liées au travail représenterait de 2,6 à 3,8 % du PNB (produit national brut)
des pays industrialisés [52].
8 8
■ LES PROBLÈMES DE SANTÉ MENTALE EN LIEN AVEC LE TRAVAIL
Les problèmes de santé mentale en lien avec le travail prennent une importance grandissante. Les
suicides récemment survenus dans plusieurs entreprises et mettant en cause le travail ne traduisent
que partiellement la réalité des troubles de santé mentale. Ces événements s'ajoutent au constat de
nombreux médecins du travail : fréquence de plus en plus élevée de problèmes de santé mentale au
travail, se traduisant par un mal-être, des symptômes de type anxiodépressif ou diverses manifesta-
tions physiques (fatigue, troubles du sommeil, douleurs, troubles digestifs fonctionnels, etc.). Du côté
des grandes entreprises, on note la création d'observatoires du stress (Renault, La Poste, France
Telecom-Orange, etc.), ainsi que la multiplication de sociétés de service dans le domaine de la ges-
tion du stress en entreprise. L'accord-cadre européen sur le stress au travail (en date du 8 octobre
2004) a été transposé en droit français le 2 juillet 2008 : promotion de bonnes pratiques, dialogue, et
modes organisationnels en sont l'objet essentiel
■ QUELQUES REPÈRES HISTORIQUES

La loi n° 46-2195 du 11 octobre 1946 [53] a créé : « l'obligation, pour un certain nombre d'entreprises,
de mettre en place des services médicaux du travail, assurés par des médecins du travail dont le
rôle exclusivement préventif consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de
leur travail, notamment en surveillant les conditions d'hygiène du travail, les risques de contagion et
l'état de santé des travailleurs. »
En 2002, la loi de modernisation sociale a engagé une réforme, les services médicaux du travail
ont été renommés services de santé au travail et font appel à des ressources spécialisées afin
d'assurer la mise en œuvre des compétences médicales, techniques et d'organisation néces-
saires à la prévention des risques professionnels et à l'amélioration des conditions de travail :
il peut s'agir de psychologues, d'assistants sociaux, d'ergonomes, mais aussi de professionnels
plus spécialisés en fonction des différents secteurs d'activité économique concernés et des
risques inhérents (exposition au bruit, aux rayonnements ionisants, à des produits chimiques ou
nucléaires, etc.).
■ MISSIONS ACTUELLES DES SERVICES DE SANTÉ AU TRAVAIL [54]

Les services de santé au travail ont pour mission exclusive d'éviter toute altération de la santé des
travailleurs du fait de leur travail.
À cette fin, ils :
– « Conduisent les actions de santé au travail, dans le but de préserver la santé physique et mentale
des travailleurs tout au long de leur parcours professionnel ;
– « Conseillent les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les dispositions et mesures
nécessaires afin :
• d'éviter ou de diminuer les risques professionnels,
• d'améliorer les conditions de travail,
• de prévenir la consommation d'alcool et de drogue sur le lieu de travail,
• de prévenir ou de réduire la pénibilité au travail et la désinsertion professionnelle,
• de contribuer au maintien dans l'emploi des travailleurs ;
– « Assurent la surveillance de l'état de santé des travailleurs en fonction des risques concernant leur
sécurité et leur santé au travail, de la pénibilité au travail et de leur âge ;
– « Participent au suivi et contribuent à la traçabilité des expositions professionnelles et à la veille
sanitaire. » [54]
229
■ OBJECTIFS DES SERVICES DE SANTÉ AU TRAVAIL

– Améliorer les conditions de travail.
– Préserver la santé physique, psychique et sociale des salariés.
– Prévenir les risques professionnels.
– Prévenir les accidents du travail et maladies professionnelles.
Les missions des services de santé au travail sont assurées par une équipe pluridisciplinaire de santé
au travail comprenant
– des médecins du travail ;
– des intervenants en prévention des risques professionnels ;
– des infirmières.
Ces équipes peuvent être complétées par des assistants de services de santé au travail et des pro-
fessionnels recrutés après avis des médecins du travail.
Les médecins du travail animent et coordonnent l'équipe pluridisciplinaire. Ils mènent leurs actions
en coordination avec :
– les employeurs ;
– les membres du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ;
– les délégués du personnel ;
– des salariés compétents pour s'occuper des activités de protection et de prévention des risques
professionnels de l'entreprise. Ces salariés désignés bénéficient, à leur demande, d'une formation
en matière de santé au travail [54].
L'infirmière en service de santé au travail :
– participe à des actions de prévention, de dépistage (des risques psychosociaux, cardiovascu-
laires, épidémiques, etc.), de formation et d'éducation à la santé. Elle réalise des actions de santé
publique ;
– analyse, organise et réalise des soins infirmiers et les évalue ;
– contribue au recueil de données cliniques et épidémiologiques. participe à des études de postes
de travail afin de prévenir les troubles musculo-squelettiques (TMS), les problèmes ergonomiques,
le handicap.
Pratiques de prévention en centre

de protection maternelle et infantile
Le service départemental de PMI, sous la responsabilité du Conseil général, est chargé de l'accueil
et de l'accompagnement des parents (en particulier de la mère) et des enfants de moins de 6 ans.
La PMI contribue à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile et permet de
protéger une population de femmes enceintes, de jeunes mères venant d'accoucher et de jeunes
enfants en instaurant des visites pré et postnatales, la surveillance des enfants et l'éducation des
mères [55].
Au terme des 6 ans de l'enfant, le relais préventif est pris par la médecine scolaire.
Le service départemental de PMI est placé sous la responsabilité d'un médecin et comprend des
personnels qualifiés notamment dans les domaines :
– médical ;
– paramédical ;
– social ;
– psychologique.
230
Schématiquement, le rôle du service départemental de protection maternelle peut être envisagé

selon cinq axes principaux :
– accompagner la périnatalité par l'intermédiaire du soutien psychologique et social des femmes
enceintes et des jeunes mères de famille, particulièrement les plus démunies ;
8 8
– prévenir et dépister les handicaps, les mauvais traitements des enfants de moins de 6 ans mais
aussi au quotidien des comportements ayant besoin d'être réajustés en termes d'hygiène et de
conditions de vie. Recueillir des informations en épidémiologie et en santé publique et traiter ces
informations ;
– contribuer à la santé de l'enfant par le biais des consultations gratuites pour les enfants de 0 à
6 ans et des bilans de santé à l'école maternelle. Participer à l'intégration d'enfants porteurs d'un
handicap ;
– éduquer, former : élaborer des actions collectives d'éducation à la santé (planification familiale,
éducation à la sexualité), et des actions de formations ;
– protéger et surveiller : contrôler les établissements et services d'accueil des enfants de moins
de 6 ans (crèches notamment) ainsi que des assistantes maternelles. Agréer les assistantes mater-
nelles. Protéger l'enfance en danger, par la prise en charge des mineurs maltraités [55]. Mettre en
œuvre des activités de protection de la santé maternelle et infantile à domicile pour les femmes
enceintes et les enfants de moins de 6 ans requérant une attention particulière.
Santé en milieu carcéral

La santé des détenus dans les prisons françaises n'est pas bonne. Cette situation est telle qu'elle
met régulièrement l'institution carcérale en situation difficile [56–58].
Et cet état de santé se dégrade au cours de la détention [59] sans que l'on puisse affirmer de
manière indiscutable si c'est le séjour en prison qui est en cause, ou si le recrutement des détenus
sur-représente des sujets préalablement malades [60, 61]. La réponse n'est pas univoque, et n'est
vraisemblablement pas la même selon les pathologies considérées. Il est d'autant plus difficile de
répondre que l'on manque d'études épidémiologiques indiscutables [61–63], alors que la littérature
grise, plus soumise aux opinions, sinon aux passions, est abondante [58, 64, 65].
■ CARACTÉRISTIQUES DES LIEUX

On compte 190 établissements pénitentiaires. 113 maisons d'arrêt, destinées aux courts séjours
et aux prévenus, 79 maisons de peine, dont 24 centres de détention, destinés aux détenus ayant
une perspective de réinsertion favorable, 37 centres pénitentiaires, disposant de plus d'un quartier,
6 maisons centrales réservées aux longues peines, et enfin 12 centres de semi-liberté.
La plupart des prisons de notre pays sont anciennes, dans un état souvent vétuste. Leur caractéris-
tique essentielle est une surpopulation permanente, qui peut atteindre des proportions importantes,
en particulier dans les maisons d'arrêt. En 2002 un plan de construction de 13 000 places supplé-
mentaires a été lancé, qui n'a pas apporté d'amélioration notable, le nombre de détenus croissant
plus vite que celui des places disponibles.
■ POPULATION CONCERNÉE
En France chaque année, on compte un peu plus de 60 000 personnes qui vivent en prison
(le dernier chiffre connu en 2012 est de 66 000). Mais plus de 85 000 personnes sont incar-
cérées (plus de prévenus que de condamnés), pour autant de personnes libérées [59]. Parmi
les 60 000 détenus, plus d'un tiers sont prévenus, et donc présumés innocents [59, 60]. La
moyenne de durée de séjour en prison est relativement courte, de 8 à 9 mois, mais avec une
très forte variance. Ce renouvellement important est une des explications avancées au fait que
l'on manque d'informations précises sur leurs caractéristiques, sanitaires entre autres, tout au
long de leur séjour.
231
Se dégagent cependant des tendances lourdes, assez stables. Il s'agit d'une population masculine à
95 %, relativement jeune : 60 % ont moins de 30 ans et il y a sept fois plus de jeunes de 18 à 24 ans
que dans la population générale. Elle est issue majoritairement de classes défavorisées, écono-
miquement et culturellement, avec un pourcentage d'étrangers de l'ordre de 20 %. Elle n'est pas
représentative de notre population.
Les femmes (environ 3 500) disposent de quartiers spécifiques. Les mineurs (un peu moins de 1 000)
sont incarcérés autant que possible dans des établissements spécifiques. Leur taux de détention
provisoire est le double de celui des adultes. Il n'est pas toujours possible de leur éviter le contact
avec des adultes incarcérés.
■ ORGANISATION DES SOINS

Son amélioration a été très importante ces 25 dernières années [63]. Depuis 1986 la prise en charge
de la maladie mentale est assurée par le secteur hospitalier, avec la création des SMPR (Services
médico-psychologiques régionaux). L'ensemble des soins médicaux relève depuis la loi de 1994 du
même service public hospitalier, avec la création des UCSA (Unités de consultation et de soins ambu-
latoires). Il en existe au moins une par établissement. Ces deux dates ont marqué la fin de l'exclusion
sanitaire des détenus.
Des progrès ont été réalisés, d'autres sont en bonne voie. Visite médicale à l'entrée, mise à jour
des droits sociaux, souvent négligés avant l'incarcération, proposition de dépistages, prise en
charge thérapeutique chaque fois qu'elle est nécessaire, ce qui contraste avec son absence
fréquente, quel qu'en fut le besoin, dans l'année précédant l'incarcération : les progrès sont
évidents.
Persistent cependant de graves difficultés, au premier rang desquelles la quasi-impossibilité à res-
pecter la confidentialité, ce qui a justifié la saisine du CNE (Comité national d'éthique) [59].
On peut regretter aussi une prise en charge de la maladie mentale plus médicamenteuse que psy-
chothérapique. Et l'absence d'une véritable permanence des soins, malgré la présence permanente
d'un médecin dans les établissements les plus importants : il y a impossibilité à effectuer des soins
d'urgence, de nuit ou lors des week-ends… L'inadaptation au handicap, l'incapacité à accompagner
dignement une fin de vie, alors qu'on compte en moyenne 350 morts par an en prison, de vieillesse
ou de maladie autant que par suicide, sont manifestes. Mais rien n'est fait pour accompagner la fin
de vie. Rien n'est prévu non plus pour les 350 détenus dépendants, incapables d'assurer seuls leurs
activités quotidiennes.
Le rôle du personnel infirmier est primordial dans ces conditions, pour établir un contact de qualité
avec le détenu malade.
Existent enfin, lorsqu'une hospitalisation s'impose, trois unités hospitalières sécurisées interrégio-
nales. L'organisation de soins n'est pas parfaite, elle mérite encore des progrès sensibles, mais ce
n'est pas elle qui justifie les plus graves critiques [59, 66].
■ CARACTÉRISTIQUES SANITAIRES DES DÉTENUS

La surpopulation carcérale est telle qu'elle est la première caractéristique sanitaire de nos prisons.
Cela particulièrement dans les maisons d'arrêt, où elle peut atteindre 200 %, alors que l'absence
d'intimité est interdite par la loi de 1993 pour les prévenus (à qui elles sont dédiées). Du fait des
taux atteints, cette surpopulation n'entraîne pas seulement une absence d'intimité, préjudiciable
aux soins, mais une véritable promiscuité, préjudiciable à la santé. Cette promiscuité est parfois
telle qu'on a pu parler d'atteinte à la dignité humaine. Cette violence faite aux détenus est une des
sources de violence de leur part, vers eux-mêmes mais plus souvent vers les autres, gardiens et
autres détenus. C'est cette promiscuité qui a fait parler de l'inhumanité des traitements et des pra-
tiques à l'œuvre dans les prisons françaises [56, 57, 59].
La santé des détenus est globalement mauvaise, beaucoup moins bonne que celle de la population
générale. Mais il faut prendre les chiffres suivants avec réserve, tant les données de la bibliographie
sont contradictoires.
232
Certaines pathologies se développent ou s'aggravent en prison, et sont dues à la détention. La

pathologie mentale est de loin la plus fréquente : troubles psychologiques divers au premier plan,
de l'ordre de 50 % de l'ensemble des détenus, dont 35 % de troubles de la personnalité, 15 % de
psychotiques, dont la moitié de schizophrènes [63]. Quarante pour cent des détenus souffrent de
8 8
dépression. Les consommateurs, abuseurs ou dépendants, de produits psychotropes, légaux ou non,
représentent plus de la moitié des détenus, avec près d'un tiers de dépendants. Enfin on note une
prévalence d'hépatites (B et C), en hausse, et d'infections par le VIH, en baisse, mais encore très
supérieure à celle de la population générale.
Surtout, le taux de suicide est dramatiquement élevé, sept fois plus que dans la population générale,
avec un ratio de tentatives de suicide et d'automutilations d'environ dix pour un décès [67, 68]. Ce
geste survient presque exclusivement (près de sept fois plus souvent) dans deux circonstances : lors
des premières semaines d'incarcération (qu'il s'agisse de prévenus ou de condamnés) et lors d'une
mesure disciplinaire d'isolement.
Les femmes (environ 3 500), qui disposent de quartiers spécifiques, ont un état de santé qui n'est
pas meilleur que celui des hommes, elles fument sept fois plus que la population féminine générale
et ont une consommation excessive d'alcool quatre fois plus forte [62]. Leur taux de suicide est plus
élevé que celui des hommes.
Sur les mineurs (un peu moins de 1 000), on dispose de peu d'informations sanitaires solides.
Enfin les rares renseignements sur la santé des gardiens ne sont pas optimistes, mais très
parcellaires.
■ RÉFLEXIONS
Au total, plus malades que la population générale, rendus plus malades encore par l'institution, et
moins bien soignés qu'ils ne devraient l'être, la situation sanitaire des détenus fait que leurs droits
ne sont pas respectés. Cette situation est indigne de notre pays.
Plusieurs réflexions doivent être faites :
– la prison est faite pour punir un coupable, protéger la société, et préparer quand c'est possible
sa réinsertion sociale [69]. La surpopulation interdit ces programmes de formation et de réinser-
tion. Le prix sanitaire payé par la population détenue est lourd, pour une protection efficace de la
société entachée du taux de récidive, important surtout après les courtes peines, et une réinser-
tion post-carcérale fragilisée par une formation insuffisante ;
– l'enfermement n'est pas à lui seul responsable du mauvais état de santé des détenus. Celui-ci est
dû au fait que les futurs détenus étaient déjà en mauvaise santé, en particulier en mauvaise santé
mentale. Cela dépasse le problème de la santé en prison, mais pose d'autres questions, sociétales.
La prise en charge de certaines maladies mentales n'est pas optimale : la psychopathie y est plus
souvent diagnostiquée qu'en médecine ambulatoire ;
– les missions de la prison ne sont pas bien remplies. Les condamnés à de courtes peines rechutent.
Les condamnés à de lourdes peines ne sont pas assez formés ni préparés à leur réinsertion. Le
mauvais état de santé des détenus et son aggravation pendant la détention sont un marqueur de
ces dysfonctionnements.
Quatre faits méritent d'être rapprochés.
– la promiscuité est la première violence faite aux détenus, maximale dans les maisons d'arrêt. Elle
est liée à la masse importante des prévenus dans la population carcérale, dont ils représentent
plus d'un tiers. Elle interdit autant à l'État de respecter la loi de 1993, qu'à l'institution carcérale de
remplir sa mission de formation des détenus et de préparation de leur réinsertion ;
– c'est parmi les prévenus et les condamnés à de courtes peines que l'on rencontre un des plus forts
taux de suicides ;
– les courtes peines sont celles qui sont suivies du plus fort taux de récidive ;
– si les détenus condamnés à de courtes peines doivent être punis, leur absence de dangerosité
rend inutile leur enfermement, pour protéger la société.
233
Les courtes peines cumulent quatre inconvénients, qui incitent à leur rechercher une alternative :
– elles ne sont pas indispensables à la protection de la société ;
– elles sont inefficaces ;
– elles sont dangereuses ;
– elles entraînent la surpopulation carcérale.
On pourrait donc envisager leur suppression pour permettre à l'institution carcérale d'assumer sa
mission. Cela permettrait aux détenus condamnés à de lourdes peines de suivre une formation et
un programme efficace de réinsertion.
Aux courtes peines on pourrait substituer et le bracelet électronique, qui permet la localisation
du sujet, qu'il soit prévenu ou condamné, et la généralisation des travaux d'intérêt général pour
les condamnés, ce qui leur permettrait de payer leur dette envers la société. Ces travaux d'inté-
rêt général devraient à la fois être utiles à la société et assez lourds pour le condamné, pour ne
pas apparaître comme un succédané affaibli d'un enfermement, si inefficace qu'il puisse être. Ils
devraient être valorisants, chaque fois que c'est possible, pour favoriser une estime de soi souvent
défaillante. La conclusion sanitaire, sur des arguments exclusivement sanitaires, serait de propo-
ser la suppression des courtes peines, de même que, en règle générale, la détention des prévenus,
sans pour autant supprimer la fonction punitive de la prison qui reste nécessaire, de même que
l'isolement des sujets dangereux.
La promotion de la santé, selon la Charte d'Ottawa qui lui a donné naissance en 1986, est « un
processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur
santé et d'améliorer celle-ci » [70] (cf. aussi chapitre 6).
L'OMS a poursuivi l'approfondissement de cette notion, en particulier en 2005 lors de la conférence
de Bangkok [71]. Elle ne fait pas référence à la conception médicale de la santé. On peut même dire
que son approche de la santé est moins sanitaire que sociale et politique.
C'est de santé qu'elle traite, mais avec deux perspectives dont le caractère subversif explique qu'elle
soit restée encore aujourd'hui, dans notre pays, confidentielle et exotique.
– La charte traite – à propos de la santé – des conditions, sociales, économiques, culturelles et envi-
ronnementales qui lui sont favorables et la rendent possible pour le plus grand nombre.
– Pour « l'establishment médico-administratif », il y a pire encore dans la définition de la promotion
de la santé. Elle confie la gestion de sa santé, comme la recherche de son amélioration éventuelle,
à la population elle-même.
Un exemple plus lourd permet de souligner l'opposition entre la politique sanitaire de notre pays et
une réflexion de promotion de la santé. Il s'agit de la création de la carte sanitaire, la décision pré-
sentée comme la base de la planification sanitaire. Celle-ci détermine le nombre d'établissements
de soin et de lits d'hospitalisation dans notre pays. Elle n'a pas été construite en se basant sur l'ana-
lyse des besoins de la population, ni sur une tentative d'estimation de leur évolution. Elle a été au
contraire bâtie sur le constat, et le gel, de la situation immobilière hospitalière en 1970.
Le ministère de la Santé et la Direction générale de la santé, vigilants, fonctionnent sur une autre
logique que celle décrite dans les chartes d'Ottawa et de Bangkok : une administration forte, en
charge des responsabilités régaliennes de l'État et soucieuse d'établir une distribution de soins aussi
efficace que possible. L'intrusion d'une responsabilité de la population et des acteurs de terrain est
incompatible avec cette philosophie.
La promotion de la santé souffre dans notre pays de deux handicaps qui se renforcent l'un l'autre. Le
caractère polysémique du mot promotion permet de lui donner plusieurs significations (élévation à une
fonction, ensemble des personnes qui en bénéficient, accession à un grade supérieur, élévation dans
une hiérarchie, conditions de vente favorables, etc.). Ce défaut est trivial. On a fait la même remarque
234
pour le terme de prévention. Cela ne porte guère à conséquence [3]. Mais notre pays est jacobin et cen-
tralisé, la majorité des soignants et des administrateurs de santé ont une conception très biomédicale
de la santé. Les difficultés de l'éducation pour la santé, la place encore extrêmement réduite de la pré-
vention, son absence totale d'articulation avec le soin, trouvent ici une bonne part de leur explication.
8 8
Reste à présenter cette promotion de la santé [72–74] Nous l'adopterons quand notre population
imposera cette vision démocratique de la gestion de la santé. La Charte d'Ottawa lui accorde cinq
axes stratégiques, dont l'articulation facilite l'atteinte de l'ensemble.
Promouvoir des politiques publiques

favorables à la santé (healthy public policy)
Ce qui ne se limite pas à établir une politique de santé, mais implique de respecter dans l'ensemble
des lois, sociales, éducatives, du logement, du travail, de l'environnement et des loisirs, les exigences
de bonne santé des citoyens : « Mettre de la santé dans toutes les lois » .
Créer des environnements favorables

à la santé (supportive environnements)
La traduction française est restrictive. Elle ne retient que le respect de l'environnement et néglige la part
positive, « soutenante » ou « supportive » (il faut des anglicismes, tant ces notions nous restent encore étran-
gères) attendue de ces environnements [73]. Respecter l'environnement naturel, bien sûr, mais ce n'est pas
tout, loin de là. Il est nécessaire aussi de faire que l'ensemble des environnements, physiques mais aussi
sociaux, soutienne, supporte, personnes et communautés. Chacun de nous participe à l'environnement des
autres, avec les responsabilités que cela implique. L'éducation pour la santé, dans ce cadre, associe à la
mise en œuvre d'une action bénéfique pour la santé la création des conditions favorables à sa réalisation,
plutôt que la déclinaison, assez rebutante, de la liste de ce qu'il faudrait faire pour cela.
Réorienter les services de santé

La séparation actuelle entre soin et prévention, dans les proportions que l'on connaît, est à l'op-
posé de cette préoccupation. Tant que l'on acceptera cette dichotomie, on ne peut attendre pour
la prévention que des progrès infimes, à la marge. Progrès qui, au mieux, ne porteront que sur des
« actions préventives » … Tant que la prévention se limitera au cercle des seules associations de
« préventologues », chichement subventionnées, il n'y aura pas de politique de santé en France.
Renforcer l'action communautaire

Les personnes et les groupes concernés fixent les objectifs des interventions, comme leurs moda-
lités. Chaque groupe doit prendre en charge les thèmes qui le concernent, notamment les ques-
tions de santé. La nouvelle santé publique passe par une véritable organisation démocratique de la
société : la bonne santé de chaque individu, groupe ou communauté, devient plus le marqueur d'une
promotion réussie que son objectif réel. Promotion dont on n'ose plus dire qu'elle est de la santé,
tant, dans cette conception, l'intrication entre santé et société est forte.
Acquérir les aptitudes individuelles

Ici encore l'interprétation française officielle est extrêmement restrictive. Elle n'envisage que les
aptitudes sanitaires, alors que la Charte d'Ottawa inclut toutes les attitudes, essentiellement poli-
tiques, nécessaires pour mettre en place l'ensemble des conditions favorables à la santé de la tota-
lité de la population.
235
Le passage par la promotion de la santé n'est qu'un des moyens, parmi les plus efficaces, pour l'at-
teindre. La promotion de la santé est trop vertueuse pour que l'on puisse s'y opposer ouvertement.
Elle est entrée dans le vocabulaire courant de tous les acteurs institutionnels de la santé publique.
La promotion de la santé représente un progrès majeur, pour la santé de la population comme pour
l'organisation sociale qui la sous-tend. Cependant nous pourrions nous appuyer sur les avancées
positives dans ce domaine des pays voisins.
R. Debré, le promoteur de la réforme de 1958 qui a créé les CHU, reconnaissait 15 ans plus tard que
s'il avait réussi à associer en leur sein clinique et biologie, il avait échoué à leur adjoindre l'approche
de santé publique, si nécessaire qu'elle lui semblât. Et il appelait en 1973 à déclencher une véritable
révolution pour l'obtenir [6].
L'essentiel
– La prévention, comme l'indique son étymologie ( pre venire : qui vient avant) est déclenchée avant
que ne survienne l'affection ou ses conséquences, chez un sujet sain (indemne), ou en tout cas pas
(encore) atteint de ce dont on cherche à le protéger.
– Les définitions de la prévention et du soin sont complémentaires car les deux modalités de prise
en charge de la santé forment un tout. Leur rapprochement permet de mieux cerner la prévention,
moins bien connue que le soin ultramajoritaire. L'intrusion des maladies chroniques a bouleversé
autant le soin que la prévention, dans son ensemble.
– La prévention est l'ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des
maladies, des accidents et des handicaps (OMS).
– La classification de l'OMS comprend trois niveaux : préventions primaire, secondaire et tertiaire.
La primaire tend à supprimer ou au moins à réduire l'apparition de la maladie, son incidence ; la
secondaire en détectant plus tôt est sans impact sur l'incidence de la maladie, ne réduit pas le
nombre de sujets atteints mais cherche à améliorer le pronostic ; en revanche elle va en augmen-
ter la prévalence ; la tertiaire vise, par une prise en charge des malades quel que soit le stade de
la maladie, à en réduire les séquelles.
– La prévention participative prend en compte la nécessaire participation de la population cible à
l'action préventive. La prévention universelle est destinée à tous ; la prévention orientée est
la prévention de certaines maladies, basée sur l'éducation de la population cible ; la prévention
ciblée est destinée aux malades et a pour but de leur apprendre à gérer leur traitement (éduca-
tion thérapeutique).
– Les grands programmes de prévention concernent entre autres : tabac, alcool, accidents, mala-
dies sexuellement transmissibles, nutrition. Ils pourraient permettre de réduire sensiblement les
maladies infectieuses, les cancers, les maladies cardiovasculaires et métaboliques (diabète) et la
mortalité prématurée.
– L’éducation pour la santé utilise des méthodes de deux sortes, radicalement différentes : l'essai
de protection d'un danger d'une part, la tentative de promotion de l'individu de l'autre.
– Les méthodes utilisées en éducation thérapeutique s'appuient sur trois démarches : transmission
de savoirs, obtention de comportements adaptés, promotion de l'autonomie du patient.
– Les politiques de vaccination constituent des moyens efficaces de réduire un certain nombre
de maladies dangereuses voire même mortelles. Quand la couverture vaccinale dépasse les 80 %,
elles ont même permis l'éradication de celles-ci. Outil de prévention primaire, la vaccination
est indiquée chez les individus sains chez qui elle permet de prévenir la maladie mais elle agit
également au niveau collectif en permettant d'inhiber la transmission de la maladie d'homme à
homme.
– Les infirmières en tant qu'éducateurs de santé ont un rôle primordial à jouer afin de veiller aux
couvertures vaccinales de leurs patients et bien sûr de procéder pour eux-mêmes aux vaccinations
nécessaires afin de ne pas être source de contamination.
236
– Le calendrier vaccinal fixe les vaccinations applicables aux personnes résidant en France, en
fonction de leur âge.
– Le rôle infirmier en matière de prévention est clairement identifié dans le code de la santé publique :
les infirmières sont tenues d’initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs.
8 8
– La loi du 11 octobre 1946 a créé « l'obligation, pour les entreprises, de mettre en place des services
médicaux du travail, assurés par des médecins du travail dont le rôle exclusivement préventif
consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment
en surveillant les conditions d'hygiène du travail, les risques de contagion et l'état de santé des
travailleurs. »
– La PMI contribue à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile et permet de
protéger une population de femmes enceintes, de jeunes mères venant d'accoucher et de jeunes
enfants en instaurant des visites pré et postnatales, la surveillance des enfants et l'éducation des
mères.
– La santé des détenus dans les prisons françaises n'est pas bonne. L'organisation des soins a été
très améliorée ces 25 dernières années. Depuis 1986 la prise en charge est assurée par le secteur
hospitalier, avec la création des SMPR, l'ensemble des soins médicaux relève depuis la loi de 1994
du même service public hospitalier, avec la création des UCSA.
– La prévention comporte des bénéfices considérables : elle présente une approche globale de
l'action sanitaire et supprime la dichotomie entre soin et prévention. Elle montre à quel point la
participation de chacun à la gestion de sa propre santé est une réalité indispensable. Elle s'intègre
parfaitement dans la conception de la promotion de la santé.
– La philosophie de la prévention doit être acceptée par l'ensemble du corps des soignants et des
administrateurs du système de soin. Ceci ne se fera pas tant que nous n'aurons procédé à la
révolution que R. Debré appelait de ses vœux à la fin de sa vie : introduire la dimension de santé
publique dans la gestion de la santé.
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[47] Circulaire n° 2001-014 du ministre de l'Éducation nationale du 12 janvier 2001. BO N° 1 du
25 janvier 2001.
[48] Rapport du 17 novembre 2011 N° 3968 du comité d'évaluation et de contrôle des politiques
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[49] Loi N° 2009-897 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la
santé et aux territoires (HPST) modifiée le 14 mars 2012, JO du 14 mars 2012.
[50] Imbernon E, Goldberg M. Surveillance épidémiologique des risques professionnels : pourquoi
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[51] Loi n° 46-2195 du 11 octobre 1946 relative à l'organisation des services médicaux du travail,
JO du 12 octobre 1946.
[52] Loi n° 2011-867 du 20 juillet 2011 relative à l'organisation de la médecine du travail, JO du
20 juillet 2011.
[53] Code de la santé publique livre premier protection et promotion de la santé maternelle et
infantile (articles L2111-1 à L2112-10).
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[71] Deschamps JP. Une relecture de la charte d'Ottawa. Santé Publique 2003 ; 15–3 : 313–25.
[72] Ferron C. Promotion de la santé. In : Bourdillon F, editor. Agences régionales de santé
Promotion, prévention et programmes de santé. Saint-Denis : INPES ; 2009.
240
Évaluation en santé
Le concept de l'évaluation en santé s'est développé en France depuis la fin des années quatre-vingt.
Il s'agissait de répondre à des demandes des usagers. Ils veulent avoir confiance vis-à-vis de tout
ce qui concerne la qualité des soins et le bon usage des ressources mises à la disposition par notre
pays. Ce concept d'évaluation a été progressivement adopté par toutes les professions de santé,
même si les professions médicales et infirmières ont été pionnières. Il concerne tous les aspects
du système de santé, que ce soit l'évaluation des pratiques professionnelles, des établissements de
santé, des médicaments et autres produits de santé, ou des politiques de santé.
9 9
L'évaluation doit être comprise comme la mise en œuvre de démarches d'amélioration continue de
la qualité, et il faut du temps pour abandonner une culture « contrôleur/contrôlé » ou « évaluation/
sanction » et pour adopter une culture de coopération. Chacun doit évaluer ses pratiques mais trop
souvent ce sont celles des autres qui paraissent dignes d'intérêt ! L'évaluation ne se décrète pas
autoritairement, elle se développe localement par de petits groupes de professionnels.
La qualité des soins n'est pas un concept facile à faire adopter par les professionnels de santé. Ce
constat est valable dans tous les pays du monde. Parler de la qualité est considéré, ou était consi-
déré dans les années 1970-1980, comme un alibi destiné à dissimuler l'approche de la contrainte
économique dans le système de santé et la nécessaire maîtrise des dépenses de santé. Le concept
d'évaluation paraît aller de soi, mais il s'est heurté à des résistances diverses, certains y voyant un
contrôle, d'autres une administration consommant du temps au détriment des activités de soins.
Principes de l'évaluation1
Le secteur de l'industrie, notamment de nombreuses entreprises japonaises, américaines puis euro-
péennes, a mis en œuvre des démarches qualité au cours du XXe siècle. Le développement de ces
démarches au sein du secteur sanitaire a été plus tardif. Les bases de l'évaluation en santé ont été
formalisées dans les années quatre-vingt (encadré 9.1).
La prise en compte globale de la qualité est la base de ce que l'on appelle l'assurance qualité. L'assurance
qualité, concept issu du monde industriel, est définie comme un « ensemble d'actions préétablies et
systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu'un produit ou service satis-
fera aux exigences données relatives à la qualité ». Il ne s'agit plus de se satisfaire des démarches a
posteriori, dites de « contrôle qualité ». Cette définition fait apparaître deux notions importantes :
– celle de prévention, car une bonne qualité passe par une analyse méthodique des causes de dys-
fonctionnement et par la mise en œuvre d'actions préventives (protocole, analyse des processus
de prise en charge) ;
– et celle de confiance, car le client (le patient) doit avoir la preuve que l'entreprise (l'établissement de
santé – car il peut également s'agir d'un centre de rééducation) s'est dotée des moyens nécessaires
pour maîtriser les risques d'erreur (par exemple par la formalisation écrite des procédures mises en
place pour prévenir les dysfonctionnements et/ou par la formation spécifique du personnel).
1. De nombreuses informations de ce chapitre ont été reprises des documents de la Haute autorité de santé. Le
site Internet www.has-sante.gouv.fr permet d'avoir accès aux compléments nécessaires pour mettre en pratique des
méthodes et outils décrits dans ce chapitre. Les définitions sont reprises des documents de la Haute autorité de santé. Ce
chapitre n'engage pas la responsabilité de cette agence.
241
Encadré 9.1
Les bases conceptuelles de l'évaluation en santé
et les champs d'application
Structures, procédures et résultats formalisés par Avedis Donabédian en 1980
Les démarches d'évaluation/amélioration de la qualité se sont développées en santé en s'ap-
puyant au départ sur les concepts développés par Donabédian.
– L'évaluation des structures et organisations sanitaires concerne les moyens mis en
œuvre pour soigner les malades : personnels, structures d'hospitalisation (locaux, plateaux
techniques, lits, etc.), moyens financiers, système d'information. L'accessibilité, la réponse
aux besoins de la population et les systèmes d'assurance-maladie font aussi partie des struc-
tures. Les gestionnaires sont les premiers concernés par ce domaine car les objets de l'éva-
luation peuvent être aussi bien l'organisation des services d'urgence ou du dossier médical,
la sécurité des équipements ou des laboratoires, la gestion du risque ou les mécanismes de
lutte contre l'infection nosocomiale. Il peut s'agir d'une évaluation de type administratif, de
vérification de conformité à des normes définies a priori. La méthode est alors celle de l'audit
interne ou externe. Il peut s'agir aussi des méthodes de gestion du risque et de l'évaluation
de l'organisation du travail.
– Les procédures correspondent à l'ensemble des activités destinées directement ou indirecte-
ment aux soins des malades. On peut différencier les procédures organisationnelles (orga-
nisation de l'accueil des patients, de la gestion du dossier médical, etc.) et les procédures
cliniques de soins qui déterminent les meilleures stratégies diagnostiques, thérapeutiques ou
de prévention pour une prise en charge optimale du malade. Ces stratégies dépendent des
données scientifiques mais aussi des moyens et compétences des professionnels qui vont
avoir à les mettre en œuvre grâce à des procédures organisationnelles. Afin de déterminer
les stratégies médicales qui sont utiles ou non pour le malade, les médecins cliniciens sont
les premiers concernés. D'autres acteurs interviennent également : épidémiologistes, cher-
cheurs, ingénieurs biomédicaux, économistes, spécialistes en sciences sociales, juristes, etc.
La synthèse de l'information médicale, en aval de la recherche clinique, devrait intervenir à
différents niveaux dans le développement d'une technologie médicale : avant l'autorisation
de mise sur le marché d'un médicament ou d'un dispositif médical, avant la décision de prise
en charge par les organismes de financement d'une procédure médicale, puis au moment de
mettre en œuvre les soins (ce qui a généré l'élaboration des recommandations pour les pra-
tiques de soins). Élaborer de bonnes stratégies médicales qui seront mises en œuvre dans les
meilleures structures possibles n'est pas suffisant. Il faut s'assurer que la réalité est conforme
à ce qu'elle devrait être. Des techniques de l'audit clinique, menées des groupes de pairs
consistent à analyser les écarts entre la pratique observée (ce que l'on fait) et la théorie
(l'idéal attendu). Cette analyse permet de trouver des solutions pour diminuer ces écarts afin
d'améliorer la qualité et la sécurité des soins.
– Les résultats sont les changements induits chez le malade en termes d'indicateurs de
santé et qui peuvent être attribués à une intervention médicale. La capacité des indicateurs
de résultats à apprécier la qualité des soins est discutée. Idéalement, la qualité des soins
devrait être mesurée en termes d'indicateurs de morbidité, de mortalité ou de qualité de vie.
On ne dispose pas véritablement de systèmes d'information enregistrant en routine et de
façon suffisamment fiable de tels indicateurs, et la plupart des auteurs considèrent que les
indicateurs de résultats ne sont pas pertinents, particulièrement lorsque l'on souhaite compa-
rer des professionnels ou des institutions de santé. Les indicateurs de résultats gardent leur
intérêt pour analyser sur une longue période les pratiques ou les professionnels pour lesquels
le volume d'activité est important et pour lesquels il existe un indicateur (par exemple de
mortalité) pertinent. Il peut être pertinent de prendre en compte le volume d'activité comme
indicateur de qualité. L'évaluation des résultats est aussi la prise en compte de la satisfaction
des usagers. L'analyse de la relation entre cette perception et la qualité réelle des soins est
délicate.
242
La qualité passe par le respect d'exigences préétablies et de conformité à des référentiels (qu'il
s'agisse de références a priori, d'audits cliniques, d'analyse de processus ou des parcours de soins
ou de la certification des établissements de santé). Le respect des exigences implique l'acceptation
des référentiels par ceux qui vont devoir à la fois s'y référer, les mettre en œuvre, en contrôler
9 9
l'application, la faisabilité, la pertinence au regard du contexte donné (contrôle qualité), les réajuster
au besoin et les évaluer à nouveau (processus dynamique d'amélioration de la qualité). C'est cette
approche d'amélioration continue de la qualité qui est promue en santé.
L'amélioration continue de la qualité, concept issu du monde industriel, est définie comme une
« activité régulière permettant d'accroître la capacité à satisfaire aux exigences. » Ce concept intègre
celui de l'assurance qualité, « ensemble d'actions préétablies et systématiques nécessaires pour
donner la confiance appropriée en ce qu'un produit ou service satisfera aux exigences données
relatives à la qualité ». Les démarches d'amélioration de la qualité en santé s'appuient sur le concept
de l'amélioration continue.
Pour répondre aux exigences de l'assurance qualité, il faut pouvoir en apporter la preuve. La recon-
naissance externe de la qualité s'appuie sur un ensemble d'exigences qu'une structure s'est fixé
d'atteindre et qui constitue le référentiel qualité. Ces exigences peuvent être spécifiques d'une
activité, d'une structure ou d'un métier donné, ou communes à toute activité de production. Dans le
monde industriel, ce sont les normes internationales de la série ISO 9 000. La démarche a pour objet
d'attester, au moyen d'un certificat délivré par un organisme tiers, compétent et impartial, la confor-
mité d'un produit, d'un service, d'un système qualité ou d'un personnel à un référentiel préétabli. En
France, la certification des établissements de santé, l'accréditation des professions à risque sont des
méthodes pour évaluer la qualité en santé.
Méthodes de l'évaluation
Les méthodes pour évaluer en santé sont nombreuses. Nous décrirons celles qui sont les plus
connues et utilisées.
Recherche documentaire et analyse

de la littérature
La recherche documentaire doit être apprise avec des documentalistes, et éviter les pièges de
Google qui sélectionne des données d'accès gratuit selon des algorithmes inconnus (encadré 9.2).
Les étapes sont :
Encadré 9.2
Les 10 règles de la recherche d'information
1. Maîtriser les outils de navigation
2. Savoir questionner
3. Choisir les bons mots-clés et descripteurs
4. Chercher l'information à la source (privilégier les sources primaires)
5. Toujours analyser l'information (recouper, critiquer, comparer)
6. Garder des traces

243

Encadré 9.2
7. Maîtriser le temps
8. Rester clair sur ses objectifs
9. Utiliser différents types d'outils
10. Être « agile »
– déterminer la question de recherche, et utiliser des mots-clés et/ou des descripteurs issus de thé-
saurus. La méthode dite PICO, pour Patient, pathologie ou problème posé, Intervention envisagée,
Comparaison avec une autre intervention (si approprié) et Outcome (résultats, indicateurs) permet
de mieux définir sa question ;
– connaître les ressources : bases de données, souvent anglo-saxonnes, bases des maisons d'édi-
tions, littérature grise (tous les documents non indexés dans les bases, par exemple rapports
d'institutions comme OMS, HAS, etc.), et éventuellement Scholargoogle (http://scholar.google.fr/).
La recherche sera complétée par les arborescences des articles cités dans les revues générales
récentes. Le Catalogue et index des sites médicaux de langue française ou CiSMeF (http://www.
chu-rouen.fr/cismef/) est une ressource indispensable ;
– identifier d'abord une recommandation de moins de 5 ans sur le domaine exploré, et ensuite cher-
cher des articles cités dans ce document. Il s'agit d'une approche simple et pragmatique.
Des méthodes d'analyse de la littérature ont été décrites pour ne sélectionner que des articles ayant
un niveau de preuve suffisant. Il faut lire l'article avec des outils adaptés et rechercher les données
concernant :
– l'objectif ;
– le type d'étude ;
– les méthodes ;
– les facteurs étudiés ;
– les critères de jugement ;
– la population ;
– les sujets étudiés ;
– les facteurs de confusion ;
– les biais ;
– les analyses statistiques et la conclusion.
Les méthodes d'analyse de la littérature permettent de réaliser que peu d'articles scientifiques sont
de qualité et contiennent des données fiables : il faut ignorer la plupart de ceux qui ont des conclu-
sions fausses ou uniquement des opinions sans base expérimentale factuelle.
Production de références professionnelles

Les références professionnelles sont définies comme « des propositions développées selon une
méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans
des circonstances cliniques données ». L'objectif est d'informer les professionnels de santé et les
patients et usagers du système de santé sur l'état de l'art et les données acquises de la science afin
d'améliorer la prise en charge et la qualité des soins.
De nombreuses méthodes ont été développées depuis les années quatre-vingt, d'abord dans le
domaine de la médecine et ensuite pour toutes les professions de santé :
– les conférences de consensus ont consisté à faire préparer des questions sur un thème par un
promoteur, faire travailler un petit groupe d'experts pour analyser la littérature et préparer un
244
rapport. Ce rapport est défendu en public devant un jury d'experts pendant une session de 1 ou
2 jours. À l'issue des débats entre les experts et le public, le jury se réunit et dans un temps limité,
il doit « délibérer », c'est-à-dire produire immédiatement des recommandations. Cette méthode est
moins utilisée dans les années 2010, alors qu'elle a structuré les premières années des démarches
9 9
d'évaluation ;
– les recommandations pour la pratique clinique sont une méthode plus longue, car un groupe de
travail (environ 15 experts) analyse la littérature et produit une synthèse en un an environ. Cette
synthèse circule auprès d'un large groupe de lecture (parfois 50 experts) qui donnent leur avis. Le
groupe de travail analyse les avis des relecteurs et finalise les recommandations. Cette méthode a
été utilisée par des agences et par de nombreuses sociétés savantes. Les recommandations sont
en général classées en grades, selon qu'elles reposent sur des preuves établies, ou des opinions
d'experts. Elles s'appliquent à des problématiques médicales, et les méthodes ont été simplifiées
pour les stratégies de soins des professionnels de santé ;
– les revues systématiques ont été développées par la collaboration Cochrane qui a publié un recueil
de méthodes pour les réaliser. Il s'agit d'une synthèse méthodique de la littérature qui reste très
factuelle. Ces revues systématiques peuvent être la première étape de recommandations ;
– d'autres méthodes faisant appel à des groupes d'experts ont permis de préparer des recomman-
dations : groupes Delphi, consensus formalisé d'experts ;
– la méthode pour les protocoles professionnels pour les soins de premier recours ou PPSPR est
dans la figure 9.1. Elle a été développée plus récemment pour répondre à des situations de soins
pratiques. Un PPSPR est le schéma d'une prise en charge optimale par une équipe pluri-profes-
sionnelle. Il reflète l'expression d'un accord local et documenté, pour proposer des solutions aux
problèmes de prise en charge et favoriser l'harmonisation des pratiques.
Évaluation/amélioration des pratiques

professionnelles
Dans les années quatre-vingt, des études ont montré des variations de pratiques importantes entre
les professionnels. La première démarche a été de développer des recommandations, mais leur
mise en œuvre a d'abord été décevante… Il fallait de nombreuses années avant qu'elles soient
adoptées par les professionnels. Dans le même temps, les concepts de qualité étaient développés,
notamment au Japon dans l'industrie automobile. Ces concepts de qualité ont progressivement été
adaptés au secteur de la santé. Des méthodes d'évaluation des pratiques ont été développées par
des institutions, et en 2012 elles sont nombreuses, mais suivent toujours le cycle de la qualité ou
roue de Deming : PDCA pour les mots anglais Plan, Do, Check, Act (figure 9.2).
Les évaluations des pratiques professionnelles (EPP) ont pour but l'amélioration continue de la qua-
lité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Les EPP visent à
promouvoir la qualité, la sécurité, l'efficacité et l'efficience des soins et de la prévention et plus
généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques. Elles consistent en l'ana-
lyse de la pratique professionnelle au regard des références professionnelles et incluent la mise en
œuvre et le suivi d'actions d'amélioration des pratiques. L'audit clinique ou la revue de pertinence
mesurent a posteriori les écarts entre la pratique et des objectifs de qualité basés sur les recom-
mandations professionnelles. L'approche par processus part de la description de la prise en charge
(parcours de soins) de chacune des étapes et de leur succession ; elle permet d'écrire un chemin
clinique, de prévoir des aide-mémoire, d'intégrer des arbres de décision, de définir des indicateurs.
L'approche par résolution de problème se réfère à la médecine basée sur des faits (Evidence Based
Medicine ou EBM) ou à la gestion des risques. L'analyse des résultats de l'évaluation est de préfé-
rence collective, au sein d'équipes hospitalières (de préférence pluri-professionnelles) ou de groupes
de professionnels libéraux ; cette analyse s'enrichit alors de la participation de tous. Un regard exté-
rieur est souhaitable pour faciliter la réflexion.
Les actions d'amélioration peuvent prendre de nombreuses formes, comme un dossier type ou un
rappel automatique informatique ; entre autres actions, l'évaluation de la pratique peut déboucher
245
Questions des PS
Questions de patients
Revue de morbi-mortalité
Équipe Problème local Analyse des pratiques
pluriprofessionnel Résultats d’enquêtes de
pratiques
Identification par l’équipe
Crise sanitaire
Temps de coordination
SROS ambulatoire (ARS), etc.
pluriprofessionnelle : réunion,
échanges téléphoniques,
courriels
Expression individuelle
du problème sous forme
de questions précises Interventions concernées
Chronologie des interventions
Modalité d’intervention
Évaluation bénéfices-risques
Réunion de formation
Questions pluriprofessionnelles Population(s) concernée(s)
Typologie des questions :
pluriprofessionnelle retenues et reformulées
coordination, accès aux
données, connaissances,
(Échange téléphonique, compétences, ressources
courriel ou physique) locales, etc.
Dans chaque profession

Réponses documentées: concernée
Sources solides : type evidence-
recherche based medicine
pluriprofessionnelle Recherche de protocoles
existants
Consensus de l’équipe
Groupe de travail Rédaction claire, concise
Messages clés
Homogénéisation des styles
Soutiens spécifiques : Homogénéisation des termes utilisés
-documentaire Gradés (recommandés ou option)
-méthodologique
-formalisation
informatique
Critères et rubriques du suivi

Structuration pluri-professionnel
Actualisation des connaissances PS
du PPSPR Algorithmes, arbres décisionnels
Documents patients
Mise en œuvre
Dynamique de suivi Adoption
Adaptation
Retour d’expériences
Adaptation Impact
Fig. 9.1 Les étapes d'élaboration d'un protocole professionnel pour les soins de premier recours.2
Schéma des étapes d'élaboration d'un PPSPR, tiré de la recommandation « Principes d'élaboration d'un protocole pluriprofessionnel de soins de premier
recours », novembre 2011.
sur le site www.has-sante.gouv.fr, rubrique Publications.
246
Réagir pour améliorer l’action future
AMÉLIORER (prendre acte, réagir, capitaliser)
Préparer l’action
9
PLANIFIER (renforcer l’aspect formel,
(contractuel) à donner à la réflexion
9
et à la collecte des données avant l’action)
− Plans d’actions − Impliquer les acteurs
− Réévaluation − Choisir le champ
− Communiquer
Vérifier et comprendre les résultats Développer et réaliser l’action

COMPRENDRE (vérification et analyse) DÉPLOYER (caractère collectif, dynamique
et ordonné à l’action)
− Analyser les écarts − Élaborer le protocole
− Rechercher les causes − Recueillir les données
Fig. 9.2 Le cycle de la qualité de Deming.
sur un programme personnalisé de formation. Le suivi d'indicateurs, la tenue de registres ou la maî-

trise statistique des processus en santé permettent de vérifier l'impact de ces actions sur le long
cours.
Le concept de développement professionnel continu associe le perfectionnement des connais-
sances aux évaluations de pratiques professionnelles. Le développement professionnel continu est
un des éléments de la compétence des professionnels de santé.
Évaluation des médicaments

et produits de santé
La mise à disposition des professionnels et des malades des médicaments n'est possible qu'après
deux évaluations des autorités de santé. L'Agence nationale de sécurité du médicament et des
produits de santé (anciennement Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) a
pour rôle de délivrer une autorisation de mise sur le marché des médicaments. Cette décision est
de plus en plus souvent prise en concertation ou sous la responsabilité de l'Agence européenne des
médicaments. L'évaluation comporte trois étapes : la qualité (fabrication des substances chimiques
ou biologiques), la sécurité (étude des éventuels effets indésirables chez l'animal et chez l'homme),
et l'efficacité (réalisation d'essais cliniques montrant l'efficacité chez l'homme). La Haute autorité de
santé évalue l'utilité, et fait une évaluation médicoéconomique pour orienter les décisions de l'État
en matière de remboursement et de fixation des prix.
Les produits de santé sont très nombreux puisqu'ils comprennent les matériels dits lourds (ex : IRM,
scanner), tous les appareils implantables (ex : pacemakers), ainsi que les instruments pour les soins
(ex : seringues, compresses, etc.). Des processus spécifiques évaluent la qualité et la sécurité de ces
produits. Ils sont proches des méthodes utilisées pour les médicaments.
Évaluation des établissements de santé

Depuis les années 2000, la France, après d'autres pays développés a mis en œuvre une procédure
de certification des établissements de santé. La certification des établissements de santé valide
l'engagement des établissements dans la démarche d'amélioration continue de la qualité. Elle
assure la promotion des programmes d'amélioration de la qualité dont le suivi d'indicateurs.
La Haute autorité de santé publie (ou actualise) un manuel pour l'évaluation des établissements
(hôpitaux publics et privés). Ces établissements s'approprient ce manuel pour faire une autoévalua-
tion qui précède la visite d'une équipe multidisciplinaire d'experts-visiteurs. Tous les professionnels
(de santé et administratifs) sont concernés et doivent prouver que leurs pratiques sont en conformité
247
avec les standards. Les experts-visiteurs évaluent l'établissement et lui délivrent un certificat pour
une période de 4 ans. L'établissement peut être certifié :
– sans réserve ;
– avec une ou plusieurs recommandations (qui peuvent être levées s'il apporte la preuve de la
conformité de la/les référence(s) mise(s) en cause) ;
– avec une ou plusieurs réserves (dans ce cas, l'établissement devra prouver à la HAS qu'il a modifié
ses pratiques) ;
– avec un suivi (des experts de la HAS, selon un délai défini, suivront l'avancée des améliorations
exigées).
Dans le cas où l'établissement de santé ne serait pas certifié (immédiatement ou sur un principe de
suivi), l'établissement ne pourrait pas poursuivre ses activités ; les décisions rendues par les experts
visiteurs sont publiques et accessibles sur le site de la Haute autorité de santé.
Évaluation des compétences

des professionnels de santé
Les compétences des professionnels de santé devraient être évaluées et le droit d'exercer serait
ainsi accordé pour des périodes d'activité limitées. Le renouvellement du droit d'exercer devrait être
accordé après évaluation des compétences. Les professions médicales à risque doivent respecter
une procédure d'accréditation des médecins qui est un exemple d'évaluation des compétences.
Les professions concernées sont : chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, spécialités intervention-
nelles (cardiologie, radiologie, gastro-entérologie, pneumologie) et les médecins ayant une activité
d'échographie obstétricale ou de réanimation. Les médecins engagés doivent déclarer les événe-
ments porteurs de risques médicaux. Il n'existe pas de méthodes similaires mises en œuvre pour
d'autres professions de santé.
La compétence n'est pas uniquement une somme de connaissances. Elle peut être définie par la
mise en œuvre d'une combinaison de savoirs (connaissance, savoir-faire, savoir-être, comportement
et expérience) en situation. Au niveau de la Communauté européenne, dès 1985, les soins infirmiers
ont été pris pour exemple pour définir la notion de compétence.
L'évaluation des compétences viendra dans notre système de santé lorsque les référentiels métiers
des professions seront définis pour permettre ces évaluations, et que l'on aura organisé les méthodes
pour les évaluer. Des méthodes spécifiques prenant en compte l'activité professionnelle, l'actualisa-
tion des connaissances et les évaluations de pratiques doivent être formalisée et mises en œuvre.
Elles doivent être adaptées à chaque métier. Un organisme, par exemple un ordre professionnel,
doit attribuer le droit d'exercice pour une périodicité déterminée. En attendant la mise en place de
l'évaluation des compétences, les professionnels ont le droit d'exercer toute leur vie sans remise en
cause de leur diplôme pendant les 30, voire 40 ans d'exercice. Comme pour d'autres domaines de
l'évaluation (médicaments, dérivés du sang, infections nosocomiales), ce sont parfois les scandales
qui sont les moteurs de l'organisation des procédures d'évaluation.
Évaluation des programmes de santé publique

L'état de santé de la population en France est régulièrement évalué et des programmes de santé publique
instaurés pour l'améliorer. Des interventions sont mises en place et des indicateurs doivent être déve-
loppés pour mesurer l'impact des programmes. Les interventions de l'État sont soit des programmes
thématiques (ex : plan cancer, plan Alzheimer), soit une loi de santé publique, dont la plus importante a
été promulguée en 2004 (loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique).
Les plans comme le plan Alzheimer peuvent être coordonnés par une cellule dédiée. Le dernier plan
a été mis en place pour une période précise (2008 à 2012), avec un ensemble de 44 mesures. Des
ressources spécifiques ont été allouées pour chaque mesure. Les mesures sont toutes suivies pério-
248
diquement par des indicateurs, et tout est public (www.planalzheimer.org). L'évaluation nécessite la
définition d'indicateurs pour chaque mesure, ainsi que les méthodes de recueil des données à pério-
dicité prévue dans le plan. Les deux programmes pilotes de la HAS présentés ci-après s'intègrent
dans les deux plans de santé publique : Alzheimer et AVC.
9 9
La loi de santé publique de 2004 avait 100 objectifs. Cette loi a constitué une avancée pour évaluer et
suivre l'état de santé de la population. L'évaluation de chacun des objectifs a montré que 56 étaient
évaluables, et la plupart avaient été partiellement atteints ; 44 n'étaient pas évaluables. Cette loi a
été une avancée incontestable en clarifiant la politique de santé publique et en cessant d'opposer
prévention et soins. Il a été montré que la mesure du résultat était difficile pour de nombreuses
raisons : insuffisance des systèmes d'information, déficit de données, délais de mise à disposition
des données, inadéquation entre objectif et indicateurs, formulation complexe de certains objectifs.
L'interprétation des données est difficile : les valeurs moyennes masquent les disparités ; il existe
des disparités régionales qui évoluent dans le temps ; les liens de causalité sont difficiles à établir, car
il y a associations de nombreuses mesures ; l'évolution naturelle des phénomènes est mal connue.
Il n'est pas possible d'évoquer les 100 objectifs de la loi. Nous citerons quelques faits sur l'état de
santé de la population française. Les enjeux de santé diffèrent selon le sexe et les âges de la vie :
l'espérance de vie à la naissance est de 84,8 ans pour les femmes et 78,1 ans pour les hommes
(2010) ; elle est en progression et l'écart homme/femme diminue ; l'espérance de vie à 65 ans est
la plus élevée d'Europe : 22,8 ans (femmes) et 18,6 ans (hommes). Le bilan est plutôt positif pour la
santé des enfants : les 7 objectifs de la loi ont évolué favorablement, y compris surpoids et obésité
qui se sont stabilisés. Les jeunes (15 à 24 ans) sont en bonne santé et se sentent plutôt bien informés
des risques pour leur santé ; le tabac et l'alcool sont en diminution. Améliorer la prise en charge de la
contraception, des grossesses, des accouchements est possible. La mortalité avant 65 ans concerne
en majorité les hommes… mais l'avantage des femmes en matière de santé s'érode. Du fait du vieil-
lissement de la population, la prise en charge des problèmes de santé chronique devient un enjeu
de santé publique majeur. La prévalence du surpoids et de l'obésité continue de progresser chez les
adultes : obésité en 2009 des plus de 18 ans : 13,9 % des hommes et 15,1 % des femmes ; surpoids :
40 % des hommes et 25 % des femmes. Le diabète a un suivi insuffisant. Certains facteurs de risque
cardiovasculaires sont orientés à la baisse : les AVC et leurs séquelles, la prévalence de l'hyper-
tension (31 % entre 18 et 74 ans). La survie des cancers est en amélioration. Les disparités sociales
et territoriales persistent. Pour les causes de mortalité évitable, des progrès sont nécessaires : c'est
le cas pour le suicide avec 10 400 décès en 2008 (dont {3/4} chez les hommes, avec 6,7 décès pour
100 000 habitants entre 15 et 24 ans ; 33,6/100 000 habitants après 74 ans, et 16 % des décès entre
15 et 24 ans – 2e cause de mortalité après les accidents de la route) ; les accidents de la circulation
qui comptaient en 2009, 4 300 morts et 34 506 blessés (plus de 24 heures d'hôpital).
Rôles des professionnels

et autres acteurs
Toute réforme et toute évolution au sein du système de santé nécessitent de comprendre les rôles et
les responsabilités des institutions (de l'État, des caisses d'assurance-maladie, des assureurs, etc.),
des organisations syndicales et professionnelles. Une coordination entre les acteurs est nécessaire
pour optimiser l'utilisation des ressources, qui par essence sont limitées, alors que les demandes
sont illimitées, et que les dépenses de santé augmentent régulièrement (maladies chroniques, vieil-
lissement, innovation et progrès).
– Les sociétés savantes sont nombreuses et rassemblent les professionnels dans un domaine
déterminé des activités de soins. On les définit comme « groupe organisé, dans un champ discipli-
naire donné, auquel les adhérents ont pour objectif de rendre compte de leurs travaux, d'améliorer
la connaissance dans leur discipline, d'assurer la formation et la recherche, de diffuser ces travaux
et recherches, et de soutenir et promouvoir leur discipline ». Les sociétés savantes sont prioritaire-
ment consultées par l'État pour développer la plupart des méthodes d'évaluation, en particulier
les recommandations. Elles doivent être différenciées des syndicats définis comme « groupements
formés pour la défense d'intérêts professionnels communs ».
249
– Les ordres professionnels ont pour objectifs d'organiser les professions. Ils sont moins engagés
dans les méthodes d'évaluation, mais ils sont responsables du droit d'exercice et de ce fait ils ont
des rôles pour l'évaluation des professionnels.
– L’État prépare et promulgue les réglementations ; il contrôle leur mise en œuvre. Les ministères
ont pour pratique de déléguer des missions à des agences. Dans le domaine de l'évaluation, il
existe plusieurs agences. La Haute autorité de santé a pour missions principales : l'aide aux pou-
voirs publics dans les décisions de remboursement des produits et services médicaux ; la promo-
tion des bonnes pratiques et du bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des
usagers ; l'amélioration de la qualité des soins en établissements de santé et en médecine de
ville ; l'information des professionnels de santé et du grand public et l'amélioration de la qualité de
l'information médicale. L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
a pour missions principales : l'évaluation des bénéfices et des risques liés à l'utilisation des pro-
duits à finalité sanitaire destinés à l'homme et des produits à finalité cosmétique ; la surveillance
du risque lié à ces produits et la réévaluation des bénéfices et des risques ; elle peut également
demander à ce que les essais cliniques portant sur des médicaments soient effectués sous forme
d'essais contre comparateurs actifs et contre placebo. Il existe d'autres agences qui ont des inter-
ventions moins importantes dans les domaines de l'évaluation : Agence nationale de l'évaluation
et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM), INPES, ANSES,
InVS, EFS, Agence de biomédecine, ASN, INCa, Agence nationale d'appui à la performance (ANAP).
Le résultat des évaluations est fondamental. En effet, chaque année, le Parlement vote un objectif natio-
nal de dépenses d'assurance-maladie pour l'année suivante et l'État promulgue la loi de finance
ment de la sécurité sociale au regard de ces résultats.
– L’assurance-maladie, comme les autres organismes de protection sociale (vieillesse, famille), est
un organisme paritaire dirigé par les représentants des employeurs et des employés. Financées
par les cotisations des employeurs et employés, les caisses d'assurance-maladie signent des
conventions d'objectifs et de gestion avec l'État. Avec l'État, elle est un commanditaire d'actions
d'évaluation, et utilise les résultats de l'évaluation pour ses missions. Elle signe avec les profes-
sions de santé des conventions pour organiser leurs activités.
– Les Agences régionales de santé exercent en région les pouvoirs de l'État, et sont en contact
avec tous les autres acteurs. C'est une création récente (2009) dans le système de santé. Elles
ont de nombreuses missions dans les domaines de la prévention et santé publique, de la veille et
sécurité sanitaire, de l'offre de soins, de l'accompagnement médico-social, et de la maîtrise des
dépenses de santé. Ce sont de nouveaux acteurs avec des pouvoirs régionaux, et la mission d'har-
moniser les activités des secteurs hospitaliers et des soins ambulatoires. Ils sont les interlocuteurs
régionaux des représentants professionnels.
Des exemples d'évaluation

en soins infirmiers
Les infirmières peuvent engager des démarches d'évaluation/amélioration de leurs pratiques soit
en choisissant de travailler sur un thème qui leur est spécifique (comme la pose et la surveillance
d'un cathéter veineux périphérique ou d'une sonde urinaire), ou s'impliquer dans une démarche
pluri-professionnelle pluridisciplinaire comme acteur à part entière d'une prise en charge complexe.
Ces deux approches sont complémentaires l'une de l'autre et permettent d'améliorer la qualité des
soins au bénéfice du patient. L'approche sur un thème a permis dans les années quatre-vingt-dix
de réaliser des nombreux audits cliniques. Nous avons résumé l'exemple du cathéter intraveineux
dans l'encadré 9.3. Nous présentons ci-après plus en détail des démarches pluri-professionnelles.
La HAS a développé des programmes pilotes sur des thèmes de santé publique, pour l'amélio
ration de la qualité et de la sécurité des soins avec un impact clinique au bénéfice du patient. Les
professionnels de santé et la HAS proposent : des outils (messages clés, arbres décisionnels, etc.),
250
Encadré 9.3
Évaluation des pratiques professionnelles : un exemple
9 9
d'audit clinique sur le cathéter veineux court
Extraits de : Erbault M, Ravineau MJ. L'évaluation en santé. De la pratique aux résultats. Paris : Flammarion Méde-
cine Sciences ; 2007.
La diversité des traitements injectables, le confort de la personne soignée, l'évolution des pra-
tiques professionnelles ont banalisé l'usage du cathéter veineux périphérique. Ce dispositif
intravasculaire peut se compliquer d'infections, allant de la simple réaction locale à la septi-
cémie. Dans la littérature, l'incidence d'infection sur voie veineuse périphérique est de l'ordre
de 3 %. L'acte de pose d'un cathéter et les manipulations successives sont des sources poten-
tielles de contamination que des mesures particulières d'asepsie réduisent. La qualité de la
pose et de la surveillance d'une voie veineuse périphérique s'appuie sur des règles d'hygiène
précises et documentées.
L'audit clinique a été utilisé pour améliorer la qualité de la pose et de la surveillance des cathé-
ters veineux courts. L'intérêt de l'évaluation des pratiques professionnelles est d'engager les
professionnels dans une démarche d'amélioration de la qualité en les conduisant à s'interroger
sur leurs pratiques et à les comparer à des références validées.
Choix du thème et initialisation de l'étude

Les objectifs institutionnels s'inscrivent habituellement dans la politique de lutte contre les
infections nosocomiales, partie intégrante de la démarche qualité de l'établissement. Le groupe
de projet doit être pluri-professionnel. Il peut associer le directeur des soins, les cadres de
santé, des infirmières, des médecins : hygiénistes, réanimateurs, bactériologistes et un pharma-
cien. Le groupe de projet ne doit pas excéder 10 à 12 personnes.
Élaboration d'une grille de critères à partir d'un référentiel

Cette étape impose une revue des références scientifiques et professionnelles sur le sujet et
la comparaison des pratiques. Les équipes doivent vérifier la validité des protocoles existants
et les actualiser si nécessaire. Elles utilisent les articles professionnels et les textes réglemen-
taires les plus récents. Lorsque le protocole est modifié, un temps d'appropriation doit être
pris en compte dans le calendrier prévisionnel avant de procéder à l'évaluation du soin. Les
référentiels de pose et de surveillance des cathéters veineux courts construits par des groupes
professionnels dans différents établissements de santé ont quelques variantes mais surtout
de nombreux points communs. Le nombre de critères sélectionnés ne devrait pas excé-
der 20, leur évaluation représentant une charge de travail importante. Elle s'ajoute à l'activité
clinique habituelle, aussi il est nécessaire de cibler les éléments importants que l'on souhaite
mesurer. L'équipe peut également choisir de faire un audit clinique ciblé, il s'agit d'évaluer une
séquence particulière du soin, le nombre de critère dans ce cas est de 5 maximum.
Choix du type d'étude et de la méthode de mesure

Si les critères d'évaluation nécessitent d'observer les gestes pour mesurer la qualité de la pra-
tique, l'approche sera prospective. La taille de l'échantillon conseillé est de 20 à 30 actes. La
durée de l'étude ne doit pas être trop longue pour maintenir l'intérêt de ce travail au sein du
groupe projet. La feuille de recueil des données présente l'ensemble des critères sélectionnés.
Pour chaque critère la feuille permet de répondre par oui ou non et éventuellement la réponse
non applicable peut concerner certains critères. La source d'information principale est le pro-
fessionnel responsable de l'acte réalisé, lorsque l'étude est prospective.
Recueil des données et mesure des résultats

La mesure est assurée par le professionnel qui réalise le soin. Il remplit la partie du questionnaire
qui concerne le geste qu'il vient de réaliser. La fiche est identifiée au nom du malade et corres-

251

Encadré 9.3
pond à une pratique évaluée intégrant la pose du cathéter et tous les soins effectués sur la ligne
veineuse. Les résultats sont présentés sous forme graphique et peuvent regrouper les critères
par thèmes : préparation du matériel, pose du cathéter, surveillance de ligne veineuse, etc.
Analyse des résultats

Les résultats doivent être analysés et les écarts identifiés. On peut identifier quatre types de
causes d'écarts : des causes professionnelles, des causes organisationnelles, des causes insti-
tutionnelles et des causes individuelles.
Élaboration des recommandations

Le ou les coordonnateurs présentent les résultats aux professionnels impliqués dans la démarche.
En fonction des écarts mesurés, un plan d'amélioration est défini et mis en œuvre. Il peut intégrer
le champ de l'organisation et de la formation continue. Les actions de formation peuvent concer-
ner : l'amélioration du protocole, l'utilisation des antiseptiques, la protection des professionnels
face au risque de contamination lors d'une piqûre accidentelle avec un cathéter souillé.
Suivi
Une nouvelle évaluation devrait être réalisée dans un délai de 12 mois. Elle permet de vérifier
l'impact des actions d'amélioration. Cette seconde phase représente une somme de travail
moins importante que la première. Cette étape de suivi est indispensable car elle permet d'ob-
jectiver les améliorations.
des références (recommandations de bonne pratique), des mesures (indicateurs, et programmes

d'évaluation/amélioration des pratiques), des bilans et travaux des professionnels de santé
(bilans d'évolution des pratiques ; objectifs et actions prioritaires d'amélioration ; retours d'expé-
riences et témoignages cliniques). Nous prendrons deux exemples dont les documents sont acces-
sibles sur le site de la Haute autorité de santé.
Ces programmes sont conçus pour améliorer la qualité et la sécurité des soins sur des parcours de
soins ou des situations de soins complexes.
Ils sont élaborés par les professionnels représentant tous les acteurs de la prise en charge, disciplines
médicales et paramédicales représentées par leurs organisations professionnelles ou scientifiques
concernées et réunis sous l'égide de la HAS en groupe de coopération/plateforme d'échanges. La
plateforme engage une démarche en trois étapes :
– identifier les problèmes à résoudre au bénéfice du patient et les priorités d'action grâce aux
échanges et retours d'expériences ;
– proposer des indicateurs de pratique clinique permettant d'objectiver la qualité et la sécurité des
pratiques ainsi que des outils et références pour améliorer la qualité et la sécurité des soins au
bénéfice du patient ;
– suivre l'évolution de la qualité de la prise en charge grâce au suivi d'indicateurs de pratique cli-
nique combiné à des alertes nationales.
Les travaux du programme pilote s'appuient sur (figure 9.3) :
– une méthode participative (« collaborative ») avec une plateforme pluridisciplinaire
pluri-professionnelle définissant les besoins des professionnels en termes d'outils (protocoles,
arbres décisionnels, etc.), références et indicateurs pour améliorer la qualité et la sécurité des
soins et participant aux travaux de production ;
– une approche processus permettant de décrire les points clés d'un parcours de soins ou d'une
situation clinique complexe et identifier ainsi les priorités et objectifs qualité partagés par tous les
acteurs du soin ;
– une approche par résolution de problème permettant, en séance plénière, d'identifier les prio-
rités d'action et références ou les outils utiles à l'amélioration de la prise en charge ;
252
Quelles priorités ?
9 9
Analyse clinique partagée de la
situation puis des résultats de
la mise en oeuvre
Plateforme d’échanges – Groupe de Coopération

Expertise clinique, expertise qualité ESA, preuves scientifiques
Quel impact clinique ? Quels références et outils ?
Interprétation des résultats des Recommandations, conférences

IPC, cartographie des de consensus, indicateurs de
programmes pratique clinique (IPC), ...
Quelles mises en oeuvre ?
Les actions des professionnels

de santé : recueil et suivi des
IPC, …
Fig. 9.3
Principes de la méthode collaborative de la HAS3. Tiré de la synthese « Les Collaboratives de la Has.
Une méthode participative pour améliorer les pratiques professionnelles », décembre 2010.
– des indicateurs de pratique clinique pour mesurer à chaque étape l'efficacité, l'accès et la sécu-
rité des soins. Ces indicateurs valorisent les actes experts réalisés au bénéfice du patient par les
équipes soignantes (indicateurs de pratique clinique ESA pour Efficacité, sécurité et accès aux
soins et indicateurs AMI pour Alerte et maîtrise de la iatrogénie) ;
– une analyse des retours d'expérience en séance plénière du groupe de coopération/plateforme
d'échanges.
Programme AMI Alzheimer

Il est détaillé sur http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_891528/programme-ami-alerte-maitrise-
iatrogenie-alzheimer ? xtmc = &xtcr = 2 (consulté le 30 mai 2012).
Les patients ayant une maladie d'Alzheimer ont fréquemment des troubles du comportement qui sont par-
fois traités à tort par la prescription de neuroleptiques. Cette prescription, très délétère chez cette popu-
lation fragile, n'apporte pas de solution durable. Les infirmières peuvent être confrontées à ce problème
et il est tout à fait intéressant d'évaluer et d'analyser les pratiques infirmières dans la prise en charge des
patients Alzheimer afin d'éviter l'apparition des troubles du comportement.
Le programme pilote, par la mise à disposition de recommandations de pratique clinique, d'indicateurs
d'alerte et de maîtrise de la iatrogénie donne aux infirmières des outils d'amélioration de leurs pratiques
dans cette prise en charge.
sur le site www.has-sante.gouv.fr, rubrique Publications.
253
Les travaux de la prescription des psychotropes réalisés par le groupe de coopération/plateforme

d'échanges « Sujet âgé, prescription & iatrogénie » ont montré que :
– la prescription régulière des neuroleptiques était 5 fois plus importante chez les patients âgés
ayant la maladie d'Alzheimer (indicateur d'alerte iatrogénique nationale) que dans la population
âgée générale ;
– cette prescription était essentiellement motivée par l'apparition de troubles du comportement.
Les données de la littérature ont montré que :
– les neuroleptiques, par leurs propriétés sédatives, avaient un effet purement symptomatique ; ils
ne préviennent ni ne guérissent ces troubles. La place d'un traitement prolongé par des neuro
leptiques ne peut justifier le niveau de prescription observé : 17 % de neuroleptiques prescrits dans
la maladie d'Alzheimer, versus 3 % dans la population âgée avec un pic à 28 % dans les institutions
pour personnes âgées ;
– l'utilisation des neuroleptiques était associée à des effets indésirables. Sur 1 000 personnes
traitées pour troubles du comportement par un antipsychotique atypique (neuroleptique) pen-
dant 12 semaines, on observerait une diminution des troubles du comportement chez 91 à 200
patients, mais aussi 10 décès supplémentaires ; 18 accidents vasculaires cérébraux dont la moitié
sévères ; 58 à 94 patients avec des troubles de la marche. La balance bénéfice/risque n'est donc
pas satisfaisante.
Sous l'impulsion du groupe de coopération/plateforme d'échanges, une recommandation de pra-
tique clinique sur « la prise en charge des troubles du comportement dans la maladie d'Alzheimer
et les maladies apparentées » a été élaborée par la HAS en 2009. Cette recommandation décrit les
conditions d'utilisation des neuroleptiques :
– limiter la prescription médicamenteuse à ce qui est strictement indispensable ;
– assurer dans tous les cas une surveillance attentive de la personne âgée ;
– améliorer les pratiques diagnostiques, préventives et thérapeutiques de ces troubles ;
– promouvoir les techniques de soins non médicamenteuses ;
– éviter les prescriptions inappropriées, systématiques ou prolongées de psychotropes, en particu-
lier de neuroleptiques et de sédatifs.
Les infirmières sont directement intéressées par cette recommandation car elles doivent gérer les
troubles du comportement des patients Alzheimer qu'ils prennent en charge, que ce soit dans les
services des établissements de santé, en EHPAD ou à domicile. Une meilleure connaissance des
techniques de soins non médicamenteuses qu'elles peuvent pratiquer permet d'éviter l'apparition
de ces troubles.
Des indicateurs d'alerte et de maîtrise (indicateurs de pratique clinique) ont pour objectif l'amélio-
ration de la prise en charge des patients Alzheimer. L'indicateur d'alerte permet le repérage de ces
patients sous neuroleptiques depuis plus d'un mois. L'objectif de cette mesure n'est pas de stigma-
tiser cette prescription (qui peut être justifiée) mais d'alerter les professionnels sur une prescription
potentiellement inappropriée. Le repérage de cette prescription relève tout à fait du champ des infir-
mières qui peuvent ainsi alerter le prescripteur. Il revient ensuite au prescripteur de revoir le dossier
du patient afin de s'assurer que cette prescription est ou non appropriée. Cette démarche se fait
dans une approche pluri-professionnelle, où l'implication des infirmières est déterminante, car elle
ne peut être réussie que si des alternatives sont mises en place par les professionnels.
L'indicateur de maîtrise décrit le taux de prescriptions de neuroleptiques revues et confirmées sur
le taux de prescriptions en cours. L'indicateur d'alerte doit être couplé à un indicateur de maî-
trise. Le suivi des prescriptions de neuroleptiques appropriées, la formation aux techniques de soins,
l'évaluation de la qualité de vie des malades par les équipes pluri-professionnelles sont des étapes
déterminantes de l'amélioration de la prise en charge. Cette approche doit permettre de ne pas
recourir systématiquement à d'autres psychotropes ou à la contention pour gérer les troubles du
comportement. Les professionnels ont élaboré un manuel de formation des assistants de soins en
gérontologie qui est une aide à la prise en charge des patients Alzheimer en précisant les conduites
à tenir et celles à éviter.
254
Le groupe de coopération/plateforme d'échanges « Sujet âgé, prescription & iatrogénie » avait

recommandé de mesurer et de suivre l'exposition aux neuroleptiques des patients déments et des
patients âgés. Cette mesure est réalisée par l'assurance-maladie sur 10 millions de Français âgés
(Alerte iatrogénique). Les résultats ont été positifs : 15,8 % des malades Alzheimer avaient des neu-
9 9
roleptiques en 2009 contre 17,8 % en 2007 selon l'indicateur d'alerte nationale d'exposition aux
« neuroleptiques des patients Alzheimer ».
Programme pilote « Ensemble améliorons

la prise en charge de l'accident
vasculaire cérébral »
Il est détaillé sur http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_891542/ensemble-ameliorons-la-prise-en-
charge-de-laccident-vasculaire-cerebral-avc (consulté le 30 mai 2012).
L'accident vasculaire cérébral est une pathologie courante et dans de nombreux cas les patients conservent
des séquelles motrices ou cognitives. L'incidence de cette pathologie pourrait diminuer grâce à la prévention
primaire et secondaire axée sur la réduction de l'hypertension et le respect de règles hygiénodiététiques.
Les infirmières sont directement impliquées tant dans la prévention par l'éducation thérapeutique des
patients à risque cardio-neurovasculaire que dans la prise en charge à toutes ses étapes en établissements
de santé lors de la phase aiguë, en SSR ensuite puis en ville lorsque les patients rentrent au domicile.
Le programme pilote par la mise à disposition de recommandations de pratique clinique, d'outils synthétiques
et d'indicateurs de pratique clinique donne aux infirmières des outils d'amélioration de leurs pratiques dans
cette prise en charge.
L'accident vasculaire cérébral est une priorité de santé, chaque année 130 000 personnes sont vic-
times d'un AVC dont 40 000 décèdent de ses suites ; 30 000 gardent des séquelles lourdes. L'AVC
constitue la première cause de décès chez la femme, la troisième cause chez l'homme, et la pre-
mière cause de handicap acquis non traumatique en France. C'est également la seconde cause de
démence après la maladie d'Alzheimer. Une prise en charge immédiate avec traitement et rééduca-
tion rapides, puis adaptés tout au long du parcours du patient, permet de diminuer la mortalité, le
handicap et les récidives.
La HAS a constitué un groupe de coopération plateforme thématique pour élaborer et conduire ce
programme. Ce groupe associe des représentants de l'ensemble des professions impliquées dans
la prise en charge des AVC depuis l'alerte jusqu'au suivi à un an post-AVC. Il réunit 12 professions
ou spécialités médicales (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, ergothé-
rapeute, médecin urgentiste, radiologue, neurologue vasculaire, cardiologue, gériatre, médecin de
médecine physique et de réadaptation, médecin généraliste) et des représentants de plus de
30 organisations professionnelles. La prise en charge de l'AVC a été découpée en trois étapes.
■ PREMIÈRE ÉTAPE : SIGNES D'ALERTE À L'HÔPITAL

Les points clés de la prise en charge sont l'accès en urgence à une filière organisée et efficace et la
réalisation au plus vite de l'imagerie afin que les patients puissent bénéficier de l'intervention la plus
adaptée à leur état.
Près de 50 % des patients ayant une suspicion d'AVC arrivent encore au service d'accueil des
urgences (SAU), alors que l'entrée dans la filière par l'appel du centre 15 permet une prise en charge
plus rapide. Pour que les patients entrent dans la filière par le 15, il est nécessaire de réaliser une
information auprès de la population sur les signes devant faire suspecter un AVC (30 % de la popu-
lation identifient la faiblesse brutale d'un côté comme un signe d'AVC) et la conduite à tenir en
cas d'apparition de ces signes. Cette information peut être réalisée dans le cadre de campagnes
grand public mais également par les professionnels de santé dans leur exercice professionnel, les
255
infirmières exerçant à domicile dans le cadre de l'exercice libéral, de l'HAD ou des SSIAD (Services
de soins infirmiers à domicile) peuvent sensibiliser les patients et leur entourage.
La communication doit porter sur les signes du « FAST » moyen mnémotechnique pour se souvenir
de la conduite à tenir et rappelant les trois signes évocateurs de l'AVC.
F : Face = déformation de la bouche et/ou engourdissement

A : Arm = faiblesse d'un côté du corps et/ou engourdissement
S : Speech = difficultés à parler
T : Time = devant la présence de F, A, ou S, téléphoner immédiatement au 15
Les infirmières d'accueil et d'orientation doivent également identifier les signes d'AVC dès l'arrivée
des patients au SAU et les orienter vers une prise en charge en urgence.
Onze indicateurs ont été retenus sur cette étape de prise en charge, ils peuvent être mesurés en
établissement de santé par les équipes pluri-professionnelles. C'est la démarche de toute l'équipe
qui permet d'améliorer la qualité de la prise en charge.
Parmi eux, deux indicateurs concernent plus particulièrement les infirmières :
– délai 1er contact médical dédié/admission – imagerie pour toute suspicion d'AVC ;
– implication dans une filière avec mise en œuvre de protocoles communs et validés au sein de tout
service prenant en charge les suspicions d'AVC et/ou les AVC confirmés.
■ DEUXIÈME ÉTAPE : PHASE AIGUË HOSPITALIÈRE APRÈS L'IMAGERIE

ET LA THROMBOLYSE ÉVENTUELLE
Les points clés de la prise en charge sont la mise en œuvre d'une rééducation précoce, la prévention
des récidives et des complications et l'orientation adaptée à la sortie de la phase aiguë.
Les infirmières sont très impliquées dans :
– la surveillance des patients, particulièrement durant les premières 48 heures (période la plus
évolutive) ;
– l'organisation du bilan des séquelles par les professionnels de la rééducation ;
– la mise en œuvre de la rééducation fonctionnelle, orthophonique et/ou orthoptique ;
– l'orientation des patients vers la structure la plus adaptée : SSR, HAD ou organisation du retour au
domicile.
Pour cette étape, ce sont 16 indicateurs qui ont été élaborés. Parmi eux, 12 concernent directement
les pratiques cliniques ou organisationnelles des infirmières exerçant dans les services de soins
prenant en charge des patients ayant fait un AVC :
– taux d'évaluation, de bilan diagnostique et de prise en charge en rééducation/réadaptation ;
– délai de consultation pour évaluation, bilan diagnostique et prise en charge en rééducation/
réadaptation ;
– taux d'explorations fonctionnelles complémentaires dans les 7 jours pour tout AVC ;
– taux de recherche des troubles cognitifs ;
– taux de pneumopathie d'inhalation (alerte clinique) ;
– délai d'exploration des vaisseaux du cou pour les AIT (accident ischémique transitoire) de moins de
48 heures ;
– taux de projets de soins établis en concertation avec l'équipe, le patient, l'entourage ;
– taux de proposition d'orientation par évaluation médicale du pronostic et des besoins ;
– taux de patients orientés selon la proposition d'orientation optimale ;
– délai entre la décision d'orientation et le transfert ;
256
– taux de projets de vie établis avec expertise du lieu de vie si sortie directe au domicile ;
– taux de contacts établis entre l'établissement de santé et les professionnels libéraux si sortie
directe au domicile.
9 9
■ TROISIÈME ÉTAPE : PREMIÈRE ANNÉE APRÈS L'AVC

Les points clés de la prise en charge sont le contrôle des facteurs de risque pour limiter les récidives
et la poursuite de la rééducation si besoin.
Les infirmières assurant la prise en charge des patients en SSR ou en HAD sont largement impliquées
dans l'éducation des patients au suivi du traitement et dans les actions favorisant le retour au domi-
cile ou à l'autonomie. Lorsque les patients sont à domicile, les infirmières réalisent de nombreuses
actions de prévention des récidives et de prévention des facteurs de risque tels que les informations
concernant l'arrêt du tabac ou les règles hygiénodiététiques.
Parmi les 15 indicateurs d'évaluation de cette étape, 8 concernent plus particulièrement les infir-
mières :
– taux de formation en SSR ou HAD du patient et de son entourage au suivi du traitement ;
– taux de projet de soins et de projet de vie adaptés aux déficiences dont les fonctions cognitives, de
l'activité, de la participation ;
– taux d'information pour l'identification des récidives et le recours au 15 ;
– taux d'évaluation de l'adhésion et de la tolérance du traitement en suivi post-AVC ;
– taux de suivi de l'exposition au tabac ;
– taux de suivi d'une alimentation équilibrée et pauvre en sel ;
– taux de suivi du poids et du périmètre abdominal ;
– taux d'évaluation de la qualité de vie et du handicap.
La mise en œuvre d'indicateurs de pratique clinique sur les trois dimensions de la qualité : effi-
cacité, sécurité des soins et accès aux meilleurs soins, permet aux professionnels d'engager des
démarches d'amélioration de la qualité ciblées sur les points fondamentaux permettant d'obtenir
un impact clinique pour les patients. La mesure est utilisée comme marqueur d'un niveau de qualité
et permet d'orienter les actions d'amélioration. Les infirmières sont des acteurs fondamentaux de
la prise en charge des AVC, du suivi d'indicateurs de pratique clinique (au sein d'une équipe en éta-
blissement de santé ou individuellement en exercice libéral) permettant à chacun, dans son champ
d'intervention, d'améliorer la qualité de la prise en charge au bénéfice des patients.
L'essentiel
– L'évaluation doit être comprise comme la mise en œuvre de démarches d'amélioration continue
de la qualité, et il faut du temps pour abandonner une culture « contrôleur/contrôlé » ou « évalua-
tion/sanction » et pour adopter une culture de coopération. Chacun doit évaluer ses pratiques mais
trop souvent ce sont celles des autres qui paraissent dignes d'intérêt ! L'évaluation ne se décrète
pas autoritairement, elle se développe localement par de petits groupes de professionnels.
– L'amélioration continue de la qualité, concept issu du monde industriel, est définie comme une
« activité régulière permettant d'accroître la capacité à satisfaire aux exigences. » Ce concept
intègre celui de l'assurance qualité, « ensemble d'actions préétablies et systématiques nécessaires
pour donner la confiance appropriée en ce qu'un produit ou service satisfera aux exigences don-
nées relatives à la qualité ». Les démarches d'amélioration de la qualité en santé s'appuient sur le
concept de l'amélioration continue.
– La recherche documentaire doit être apprise avec des documentalistes, et éviter les pièges de
Google qui sélectionne des données d'accès gratuit selon des algorithmes inconnus. Des méthodes
257
d'analyse de la littérature ont été décrites pour ne sélectionner que des articles ayant un niveau
de preuve suffisant. Elles permettent de réaliser que peu d'articles scientifiques sont de qualité et
contiennent des données fiables : il faut ignorer la plupart de ceux qui ont des conclusions fausses
ou uniquement fondées sur des opinions sans base expérimentale.
– Les références professionnelles sont définies comme « des propositions développées selon une
méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés
dans des circonstances cliniques données ». L'objectif est d'informer les professionnels de santé et
les patients et usagers du système de santé sur l'état de l'art et les données acquises de la science
afin d'améliorer la prise en charge et la qualité des soins.
– Dans les années quatre-vingt, des études ont montré des variations de pratiques importantes
entre les professionnels. Des méthodes d'évaluation des pratiques ont été développées par des
institutions, et en 2012 elles sont nombreuses, mais suivent toujours le cycle de la qualité ou roue
de Deming : PDCA pour les mots anglais Plan, Do, Check, Act.
– Les EPP ont pour but l'amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux
patients par les professionnels de santé. Elles visent à promouvoir la qualité, la sécurité, l'efficacité
et l'efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect
des règles déontologiques. Elles consistent en l'analyse, en équipe pluridisciplinaire, de la pratique
professionnelle au regard des références professionnelles et incluent la mise en œuvre et le suivi
d'actions d'amélioration des pratiques. Ces évaluations s'intègrent dans les pratiques quotidiennes
des professionnels de terrain.
– La mise à disposition des professionnels et des malades des médicaments n'est possible qu'après
une évaluation de la qualité (fabrication des substances chimiques ou biologiques), la sécurité
(étude des éventuels effets indésirables chez l'animal et chez l'homme), et l'efficacité (réalisation
d'essais cliniques montrant l'efficacité chez l'homme).
– Depuis les années 2000, la France, après d'autres pays développés, a mis en œuvre une procédure
de certification des établissements de santé. Ces établissements s'approprient un manuel pour
faire une autoévaluation qui précède une visite d'une équipe multidisciplinaire d'experts-visiteurs.
Tous les professionnels de santé et administratifs sont concernés, et doivent prouver que leurs
pratiques sont en conformité avec les standards.
– Les compétences des professionnels de santé doivent être évaluées. La compétence n'est pas
uniquement une somme de connaissances. Elle peut être définie par la mise en œuvre d'une
combinaison de savoirs (connaissance, savoir-faire, comportement et expérience) en situation. Au
niveau de la Communauté européenne, dès 1985, les soins infirmiers ont été pris pour exemple
pour définir la notion de compétence.
– Toute réforme et toute évolution au sein du système de santé nécessitent de comprendre les
rôles et les responsabilités des institutions (de l'État, des caisses d'assurance-maladie, des assu-
reurs, etc.), des organisations syndicales et professionnelles. Une coordination entre les acteurs
est nécessaire pour optimiser l'utilisation des ressources, qui par essence sont limitées, alors que
les demandes sont illimitées, et que les dépenses de santé augmentent régulièrement (maladies
chroniques, vieillissement, innovation et progrès).
– L'état de santé de la population en France est régulièrement évalué et des programmes de santé
publique mis en œuvre pour l'améliorer. Des interventions sont mises en place et des indicateurs
doivent être développés pour mesurer l'impact des programmes. Les interventions de l'État sont
soit des programmes thématiques (par exemple plan cancer, plan Alzheimer), soit une loi de santé
publique, dont la plus importante a été promulguée en 2004.
– Les infirmières peuvent engager des démarches d'évaluation/amélioration de leurs pratiques soit
en choisissant de travailler sur un thème qui leur est spécifique comme la pose et la surveillance
d'un cathéter périphérique ou d'une sonde urinaire, soit en s'impliquant dans une démarche pluri-
professionnelle pluridisciplinaire comme acteur à part entière d'une prise en charge complexe. Ces
deux approches sont complémentaires l'une de l'autre et permettent d'améliorer la qualité des
soins au bénéfice du patient.
258
Situations cliniques
Des concepts de SP à la prise en

charge globale : le droit aux soins,
à la sécurité et à la qualité pour tous
Cas initial
Un jeune Guinéen se présente aux urgences porte de l'hôpital. Il est fatigué, il tousse.
L'infirmière prend les premières données en attendant l'arrivée de l'interne. L'interrogatoire est dif-
ficile car la maîtrise du français est très approximative. Ce jeune homme mesure 1,80 m et pèse 65
kg ; sa température est à 38,1 °C.
Il est envoyé à la radiologie : le cliché montre un infiltrat du sommet gauche ; la NFS est normale.
Le service porte est complet, comment orienter sa prise en charge ? Quelles sont les informations
importantes à recueillir ?
1. Assurer la prise en charge : ce Guinéen est jeune ; il parle difficilement le français : il est donc
probablement arrivé récemment en France, dans le cadre d'une immigration récente, vraisem-
blablement illégale.
L'interrogatoire révèle, en effet, qu'il est sans emploi et sans titre de séjour. Il est hébergé dans un
foyer de migrants originaires d'Afrique de l'Ouest.
Il faut s'assurer des possibilités d'une prise en charge dans le cadre d'une situation de besoins de
soins qui peut s'avérer nécessaire et urgente. Il faut ainsi connaître ses droits et l'envoyer vers l'assis-
tant social pour mesurer cela et lui ouvrir un accès aux soins. En pratique, vers le PASS (permanence
d'accès aux soins de santé) dont le rôle est de faciliter la prise en charge des personnes en situation
de précarité.
Médecin :
2. Émettre des hypothèses diagnostiques : chez un ressortissant d'Afrique de l'Ouest, une toux
avec amaigrissement et petite fièvre sont d'abord évocateurs d'une tuberculose surtout si ces
symptômes existent depuis plus de 15 jours.
Il faut donc en priorité savoir depuis quand il se plaint de troubles respiratoires. En l'occurrence, il
explique que cela fait un mois qu'il tousse et qu'il a perdu 7 kg.
La radiographie pulmonaire qui a été pratiquée a montré un infiltrat d'un sommet : cela va dans le
sens du diagnostic de tuberculose. La prise en charge est impérative pour confirmer le diagnostic.
Il faut lui trouver un lit dans l'hôpital, en pneumologie, si possible, ou en médecine interne. Une
chambre individuelle serait souhaitable pour éviter les contaminations éventuelles secondaires. Il
faut lui proposer le port d'un masque pour éviter la dissémination de bacilles dans l'environnement.
3. Sécuriser la situation et maîtriser les risques de diffusion : un lit est alors identifié en médecine
interne ; le malade est admis dans une chambre à 4 lits, seule possibilité ce soir.

259
■■HOSPITALISATION
Elle va permettre de poursuivre les investigations et d'assurer l'urgence de la prise en charge. Ainsi,
le lendemain des recherches de bacilles de la tuberculose sont pratiquées sur les crachats lors de la
toux : 24 heures plus tard le diagnostic de tuberculose pulmonaire est confirmé par l'identification au
laboratoire de microbiologie de nombreux BAAR (bacilles acido-alcoolo-resistants) à l'examen direct.
Que faire ?
– Le traiter : l'interne prescrit un traitement antituberculeux (INH, rifampicine, pyrazinamide,
éthambutol).
– L'isoler : en plus du port de masque pour ses déplacements, il faut que ce patient bénéficie d'un
isolement géographique, et pour le personnel qui entre dans sa chambre, un isolement technique
par le port de masque lors des soins dans sa chambre. Un avertissement concernant ce risque et
cet isolement est apposé sur la porte ; les masques sont disponibles à l'entrée de la chambre.
– Le signaler : la tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire. En plus de la déclaration sur
support papier adressée au médecin inspecteur de l'ARS qui coordonne la surveillance au plan
régional, le cas doit être signalé sans délai afin qu'une enquête soit diligentée dans son entourage.
On apprend qu'il vit dans un foyer du 13e arrondissement de Paris ; une enquête locale menée par
les services de lutte contre la tuberculose de la ville découvrira 4 autres cas de tuberculose dont 2
dans la même chambre où il vivait.
Médecin :
– Chercher des pathologies associées : le diagnostic de tuberculose, a fortiori chez un jeune migrant
d'Afrique, doit impérativement faire rechercher une infection à VIH associée. En effet, l'infection à
VIH, dont la prévalence est relativement élevée en Afrique de l'Ouest, constitue un facteur favorisant
majeur de développement de la tuberculose : elle doit être systématiquement recherchée.
Une prise de sang est effectuée au lit du malade afin de pratiquer un sérodiagnostic vis-à-vis du VIH ;
lors de ce prélèvement, malencontreusement la collègue infirmière se blesse avec la seringue lors
du recapuchonnage de l'aiguille… Le résultat du test VIH est alors demandé en urgence au labora-
toire : ce résultat revient positif.
Que pensez-vous de cet accident ? Que faire en pratique ?
Le recapuchonnage des aiguilles et du matériel souillé de sang est interdit pour des raisons de
sécurité ; c'est un risque important de blessure du personnel, et de contamination par les agents
infectieux connus ou non que peut contenir ce sang.
– Pour l'infirmière qui s'est blessée, il faut l'adresser d'urgence au praticien qui assure pour l'hôpital,
24 heures/24, la prise en charge des AES car un traitement antirétroviral doit être initié sans délai
(la précocité de sa mise en œuvre est un point essentiel de son efficacité) : il sera poursuivi 1 mois.
Le risque de transmission du VIH à l'occasion de tels accidents demeure heureusement relative-
ment faible (< 0,1 %).Ce risque est encore réduit de près des {2/3} par la prise précoce d'antiré-
troviraux, poursuivie 1 mois. L'infirmière blessée demeurera en effet séronégative, avec des tests
pratiqués 1 mois et 3 mois après la fin du traitement.
– Pour le patient : il s'agit d'une co-infection VIH – tuberculose. Les deux pathologies devront être
prises en charge par les médecins. Un bilan approfondi est nécessaire. Il faut aussi rechercher
d'autres infections associées : autres (IST) mais aussi hépatites virales B ou C.
Ce bilan va montrer que ce Guinéen est également porteur chronique du virus de l'hépatite B…
(antigène HBs positif) !
Quel est le problème de cette hépatite B pour l'infirmière qui s'est blessée ?
– Le risque de contracter le VHB lors d'une blessure avec du sang contenant ce virus est considé-
rable : bien plus élevé que de contracter le VIH en pareil accident ; il est de l'ordre de 30 %, variable
selon la virémie du patient et l'ampleur de la blessure. Cependant le risque pour l'infirmière qui
s'est blessée est nul, car elle a été correctement vaccinée (vaccination obligatoire, risque profes-
sionnel majeur), ce dont s'assure bien sûr le médecin qui a pris en charge l'AES.
260
– Concernant le patient, il s'agit d'une co-infection VIH + VHB + tuberculose. Ce n'est pas exception-
nel ; l'association des 2 virus VIH + VHB va conditionner le choix des antiviraux, certains étant en
effet efficaces sur les 2 virus.
Quels sont les problèmes que soulèvent ces derniers résultats pour ce patient ? Quel rôle l'infirmière
doit-elle jouer ?
La découverte d'une infection VIH pose de nombreux problèmes :
– le problème d'une prise en charge durable puisque le traitement est actuellement sans interrup-
tion, de durée indéfinie :
• le VIH, tout comme la tuberculose d'ailleurs, fait partie des maladies prises en charge à 100 %
(exonération du ticket modérateur) par la sécurité sociale afin d'assurer la meilleure adhésion du
malade au traitement long et coûteux. En l'occurrence ce n'est pas ce dispositif qui va s'appli-
quer puisque le malade n'a pas de droits sociaux ouverts. En revanche il va bénéficier d'une prise
en charge par l'État : AME (aide médicale État). L'AME permet l'accès aux soins aux étrangers
résidant en France de manière irrégulière, sous réserve qu'ils soient en France de façon ininter-
rompue depuis 3 mois et qu'ils aient un lieu de séjour sur le territoire. C'est de fait le cas de notre
Guinéen, en France depuis 6 mois et résident dans un foyer de migrants. Cette AME est un dis-
positif crucial en santé publique : il bénéficie aux malades atteints de pathologies qui nécessitent
impérativement une prise ne charge médicale efficace, mais aussi il bénéficie à la population
d'accueil en contrôlant les risques de transmission de cette maladie en son sein,
• pour la tuberculose, le contrôle d'une telle maladie, contagieuse, transmise directement par voie
aérienne à proximité d'un malade porteur d'une tuberculose pulmonaire active, nécessite de
dépister tous les cas possibles dans son entourage, le plus rapidement possible (d'où l'impor-
tance d'une recherche de cas secondaires surtout au domicile dans l'entourage du cas initiale-
ment diagnostiqué). Mais il faut aussi traiter le cas index, d'abord pour sa santé personnelle, mais
aussi pour tarir au plus tôt une source de bacilles exposant la population à cette maladie. Pour
cela il faut s'affranchir des obstacles que le coût des soins pourrait générer et faciliter la prise en
charge et le suivi pour tous les patients sous traitement. D'où la nécessité de l'exonération du
ticket modérateur chez les assurés sociaux, et de l'AME chez les autres ;
– les questions de prévention. Pour le VIH : la question des risques de transmission du virus se pose
de façon différente ; il s'agit d'une transmission sexuelle qui ne peut faire l'objet d'un dépistage
organisé par les pouvoirs publics vis-à-vis des partenaires sexuels. L'information des patients à ce
sujet devient d'une importance capitale, et le rôle de l'infirmière, comme du médecin, en matière
d'éducation préventive et thérapeutique est essentiel :
• l'éducation thérapeutique à pour objectif de renforcer l'observance chez le patient, c'est-à-dire
la prise régulière et sans faille tous les jours de son traitement. Des consultations dites d'obser-
vance sont organisées dans de nombreux services ; il faut penser à y adresser les patients dont
on peut craindre qu'ils ne soient pas bien conscients de l'importance de cette prise de traite-
ment quotidienne pour assurer l'efficacité durable des médicaments. L'infirmière doit aussi pou-
voir expliquer les risques si le traitement n'est pas bien suivi, en particulier le développement à
moyen terme de résistance du virus aux médicaments. Cela est également vrai pour le traitement
de la tuberculose et l'émergence des souches résistantes aux antituberculeux est un problème
préoccupant,
• l'éducation à la prévention : le VIH est un virus sexuellement transmissible. Les personnes séro-
positives doivent le savoir. Il ne faut pas hésiter à reprendre avec eux ces explications sur les
modes de transmission, en particulier chez les plus jeunes, et chez les patients issus de la migra-
tion qui n'ont pas toujours bénéficié des informations justes et actualisées. C'est aux personnes
séropositives, et non aux soignants, qu'il appartient d'informer en premier lieu leurs partenaires
sexuels pour qu'ils se fassent dépister sans tarder, et prendre en charge si besoin. Il faut aussi
aborder avec elles les questions de santé sexuelle et santé reproductive. Les relations sexuelles
d'une personne séropositive demeurent parfaitement possibles, mais elles doivent être proté-
gées (préservatifs en particulier). L'efficacité des traitements permet aujourd'hui, vis-à-vis du
VIH, de considérer qu'une personne traitée très efficacement depuis plus de 6 mois (ce dont doit
attester une charge virale indétectable) n'a quasiment plus aucun risque de transmettre
261
le virus lors des relations sexuelles. C'est un point très important qui contribue aussi à une bonne
observance par les patients ;
– la déclaration obligatoire du VIH : il fait également partie des maladies à DO. Il doit donc être
déclaré, en l'occurrence par le médecin, à l'ARS (mais ce peut aussi être le fait du biologiste qui
a réalisé le test diagnostique). Le médecin inspecteur de SP de l'ARS transmettra les données à
l'InVS chargé de collecter toutes ces informations de surveillance, en particulier les DO. C'est une
procédure de déclaration anonymisée de façon très rigoureuse (double cryptage spécifique des
données) pour prévenir toute violation du secret médical et assurer la protection et l'anonymat des
personnes atteintes, tout en assurant une mission de surveillance de la situation épidémiologique.
Ce patient est ainsi traité, d'abord pour sa tuberculose ; le traitement antirétroviral contre le VIH est
débuté 10 jours plus tard. Le double traitement est bien toléré ; sa sortie est envisagée.
■■SORTIE DE L'HÔPITAL
En discutant avec lui la veille de sa sortie, vous apprenez qu'il ne vit plus en fait au foyer dont il avait
parlé mais que 3 semaines avant d'entrer à l'hôpital il avait rencontré une jeune femme originaire du
Burkina Faso, chez qui il a été hébergé.
Que faites-vous ?
– Prendre la mesure des risques : ce patient est porteur de trois maladies transmissibles : la tuber
culose, le VIH et l'hépatite B. Sa relation, récente, avec une jeune femme, pose la question des
risques encourus par celle-ci.
Depuis 15 jours que vous prenez soin de parler avec lui, son français s'améliore sensiblement… et il
vous confie avoir en effet des relations sexuelles régulières avec elle.
– En même temps que vous lui donnez ses dates de rendez-vous pour son prochain bilan et pour sa
consultation de suivi médical, vous lui rappelez l'importance d'informer sa partenaire de son infec-
tion à VIH, et qu'il faut qu'il l'incite à se faire dépister, non seulement pour le VIH mais également
pour les autres maladies transmissibles. Vous lui rappelez la nécessité de prendre les mesures de
prévention pour la protéger.
Vous l'avez convaincu : il vous demande un rendez-vous de consultation également pour sa parte-
naire, il se charge de l'informer.
■■SUIVI
Un mois plus tard, à l'occasion de son rendez-vous de consultation externe, il passe vous voir. Il va bien, il
a repris 5 kg. Il est en effet accompagné par la jeune femme qui a fait son bilan de dépistage entre-temps.
Elle est heureusement séronégative pour le VIH et pour le VHB. Sa radiographie thoracique est normale.
Que faites-vous ?
– Vous leur rappelez l'importance des mesures de prévention vis-à-vis des risques de transmission
sexuelle, et aussi l'importance d'une très bonne observance pour le traitement VIH, ce d'autant
que sa charge virale n'est pas encore négative.
– Et puis vous n'oubliez pas d'orienter la jeune femme pour qu'elle se fasse vacciner contre l'hépa-
tite B dont le risque d'acquisition est important en l'absence d'immunité. De fait le médecin qui l'a
vu a oublié de lui prescrire cette vaccination…
Dix mois plus tard vous revoyez ce patient à la consultation : il va bien, suit bien son traitement VIH,
et est considéré comme guéri de sa tuberculose.
Il vous apprend que la jeune femme est enceinte de 3 mois et que son contrôle VIH est toujours négatif.
Que pensez-vous des risques encourus par l'enfant dans ce contexte ?
– La mère étant séronégative pour le VIH, et s'étant fort heureusement faite vacciner contre le VHB,
l'enfant ne risque aucune de ces maladies, ni pendant la grossesse, ni lors de l'accouchement. Une
surveillance normale de grossesse est suffisante.
262
– C'est seulement si la mère avait été positive qu'il aurait fallu instaurer un traitement antirétroviral
adapté pour prévenir la transmission du VIH pendant la grossesse, à l'accouchement, et même
pendant l'allaitement.
■■ÉPILOGUE : 2 ANS PLUS TARD…

Notre Guinéen a bénéficié des dispositions d'autorisation de séjour, demandées à la préfecture par
le médecin, du fait de sa maladie grave, nécessitant impérativement un traitement spécifique sans
lequel sa santé et sa vie seraient gravement compromises, traitement non disponible dans son pays
d'origine.
Il aurait pu espérer bénéficier de l'asile politique en France du fait des risques de répression qu'il
encourrait dans son pays où il se sentait menacé car il avait déjà été agressé, mais sa demande a
été rejetée par l'OFPRA (Office français de protection des réfugiés et apatrides), la Guinée n'ayant
pas été considérée comme un pays pour lequel la France justifie d'un accueil politique pour les
opposants.
Fait essentiel, son autorisation provisoire était assortie d'une autorisation de travail, ce qui lui a per-
mis de trouver un emploi de magasinier dans une grande surface.
Sa fille, née en très bonne forme il y a 18 mois, bénéficiera du fait de sa naissance de la nationalité
française.
Comment prendre la mesure

de l'acceptabilité d'une mesure
d'hygiène ? Des aléas de l'enquête
à l'analyse des résultats
Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, il est recommandé d'améliorer
la prévention de la transmission des germes en milieu de soins par l'utilisation de produits
hydroalcooliques (PHA) appliqués sur les mains avant et après les soins, par friction d'au moins
30 secondes.
Vous êtes chargé d'analyser au niveau de la région le respect de cette recommandation par les infir-
mières dans des services de soins aigus ; comment procédez-vous ?
– Vous avez envisagé d'utiliser des enquêteurs qui iraient voir dans les services si ces PHA sont bien
utilisés, mais vous ne disposez pas des moyens pour recourir à ce type d'enquête.
– Vous avez cherché dans la littérature si des données étaient déjà disponibles ; vous ne trouvez pas
d'information en France, mais vous voyez que des enquêtes par questionnaires ont été faites à
l'étranger.
Vous décidez de recourir à cette démarche d'enquête par questionnaires, quelle méthodologie allez-
vous choisir ?
– Le choix des sites : il faut voir si vous travaillez sur tous les établissements ou si vous procédez
à un échantillonnage. Il y a 252 établissements de soins dans la région ; il vous apparaît difficile
de travailler sur un nombre aussi élevé : vous décidez donc de faire un échantillonnage et de
prendre 20 % de ces établissements, soit environ 50 établissements ; vous les sélectionnez par
tirage au sort. Comme il y a en moyenne une dizaine de services par établissement, vous décidez
un 2e tirage au sort pour ne garder que 2 services par établissement.
– Le choix du questionnaire : vous savez que pour espérer un nombre de réponses élevées il faut un
questionnaire simple, court, qui peut être rempli très rapidement. Vous élaborez ainsi un question-
naire qui tient sur une seule page posant la question de la préférence et de la tolérance des PHA
263
par rapport au lavage des mains, des modalités d'utilisation et des connaissances des infirmiers
sur l'efficacité de ces produits.
– Le mode d'envoi des questionnaires : il est essentiel de disposer d'un relais local pour assurer
l'information et la diffusion des questionnaires. Le cadre hygiéniste de l'établissement serait la
personne-ressource idéale pour ce travail.
Comment procédez-vous à ce stade pour avancer sur l'enquête ?
– Un document simple doit préciser les objectifs poursuivis, la méthode utilisée, et l'intérêt de la
démarche, ainsi que les modalités d'utilisations des informations qui seront recueillies.
– Les documents sont envoyés aux cadres hygiénistes de chaque établissement, en sollicitant leur
participation. Un retour d'information sur l'acceptation de l'enquête est demandé dans un délai de
15 jours.
Sur les 50 établissements avec qui vous souhaitiez travailler, 36 donnent un accord, les autres ne
répondent pas ou signalent une surcharge de travail qui les empêche de participer.
Que faites-vous de cette démarche d'enquête du fait de ces réponses ?
– Vous décidez de travailler avec les établissements qui ont répondu ; le cadre hygiéniste fera la
distribution des questionnaires dans les services après accord de la surveillante du service : toutes
les infirmières de chaque service sont invitées à répondre.
– Il y a en moyenne une douzaine de personnes par service ; vous calculez combien vous pourriez
recevoir de questionnaires ; avec 36 établissements × 2 services par établissement et 12 per-
sonnes par service = 864 questionnaires.
En fait, une semaine après la date de cette enquête sur les pratiques vis-à-vis des PHA, vous n'avez
vu revenir que 163 réponses…
Que pensez-vous nécessaire de faire : traiter les réponses que vous avez reçues ou renforcer le taux
de réponses ?
– Vous voyez que votre taux de réponse est faible ! Déjà que vous aviez perdu près du tiers de
l'échantillon des établissements par non-réponse ou impossibilité de participer, il faut absolument
améliorer votre taux de retour de questionnaires.
– Vous devez regarder si le taux de réponse est à peu près le même par établissement ou si certains
établissements n'ont pas du tout ou très peu répondu.
Vous remarquez que vos réponses viennent en fait de 16 établissements, et que 20 n'ont pas du
tout répondu.
Que décidez-vous ?
– De relancer les demandes de réponses dans les établissements répondeurs avec les hygiénistes
de ces établissements.
– D'analyser les raisons des non-réponses de 20 établissements : en prenant contact avec le
cadre hygiéniste des établissements vous réalisez que dans 3 établissements le cadre hygié-
niste a changé et n'est plus en fonction, dans 2 établissements ce cadre est en congé maternité
(non remplacé bien sûr) et que dans 10 établissements l'enquête a été repoussée d'un mois du
fait d'autres enquêtes en cours, tandis que dans 5 autres elle a été annulée car une enquête
différente mais portant quand même sur l'hygiène avait déjà été faite 3 mois plus tôt…
Vos efforts de relance améliorent ce retour d'infos ; 10 établissements vous fournissent de façon dif-
férée 180 questionnaires, et la relance sur les établissements qui avaient répondu d'emblée vous a
fourni 121 réponses supplémentaires. Vous voilà au total avec 163 + 180 + 121 = 464 questionnaires.
Valider les données et analyser les résultats.
– Il vous faut saisir toutes les données recueillies puis analyser les résultats.
Nous analyserons ici les résultats des trois questions suivantes :
– préférez-vous utiliser le lavage des mains classiques ou les PHA ? 55 % préfèrent le lavage clas-
sique ; 15 % ne savent pas, 30 % préfèrent les PHA ;
264
– pensez-vous que les PHA sont plus efficaces pour maîtriser la circulation des germes lors des
soins ? 85 % répondent oui, 10 % ne savent pas, 10 % pensent que non ;
– utilisez-vous les PHA par frictions alcooliques durant : 5 secondes ? 15 secondes ? 30 secondes ?
Plus de 30 secondes ? 20 % répondent 5 secondes, 45 % 15 secondes, et seulement 35 % répondent
30 secondes ou plus.
Que concluez-vous ?
– Il faut d'abord se poser la question de savoir si ces réponses sont représentatives de la situation dans
la région : vous aviez procédé à un échantillonnage de 50 établissements, finalement seulement 26 ont
répondu, cela représente des biais possibles dans la représentation de votre échantillon. De plus dans
chaque établissement seulement 2 services sont choisis ; avec 26 établissements répondeurs, 2 services
par établissement et 12 personnes enquêtées par service cela représente : 26 × 2 × 12 = 624 personnes
enquêtées ; le taux de réponse avec 464 questionnaires est de : 464/624 = 74 % : c'est très bien !
– Les résultats montrent que les personnes savent que les PHA sont plus efficaces que le lavage des
mains. Pourtant elles préfèrent le lavage des mains. De plus 15 % ne sont visiblement pas bien informées
car elles ne savent pas ce qui est préférable comme technique. Il y a donc un problème d'information à
faire sur l'importance de l'usage des PHA. Cela est d'autant plus nécessaire que plus de la moitié de ceux
qui les utilisent ne procède pas à une friction suffisamment prolongée pour être efficace.
Que décidez-vous ?
Il faut :
– remercier tous ceux qui ont contribué à cette enquête ;
– diffuser les résultats globaux à tous les établissements ayant ou non participé au travail, en res-
pectant l'anonymat des services et établissements ayant contribué pour éviter toute forme de
stigmatisation ;
– rendre les résultats par service de façon individuelle et personnelle à tous les services participant
qui le souhaitent ;
– faire une information renouvelée sur l'intérêt et les modalités d'usage des PHA dans tous les éta-
blissements de la région, avec le concours des cadres hygiénistes ;
– refaire si possible une nouvelle enquête ultérieurement (1 an ?) pour évaluer l'amélioration du
respect de ces recommandations d'hygiène.
Un risque épidémique possible :

la méningite dans une école
Vous êtes infirmière dans un collège scolaire qui comporte donc 4 niveaux, de la 6e à la 3e, avec
4 classes par niveau et 32 élèves en moyenne par classe, soit 4 × 4 × 32 = 256 élèves.
L'un d'eux, de 13 ans, élève de 5e, vient vous voir en début d'après-midi à l'infirmerie car il ne se sent
pas bien et se plaint de mal de tête.
Vous lui demandez depuis quand il a ses maux de tête, il signale qu'il les avait ce matin déjà mais
n'a pas voulu s'en plaindre. Il ne vous paraît en effet pas très bien, un peu abattu ; vous prenez sa
température : elle est à 39,5 °C.
Que faites-vous ?
– Vous faites appeler les parents pour qu'ils viennent le chercher.
Le lendemain, vous apprenez qu'il n'est pas venu à l'école ; les parents ont prévenu que dans la soirée
il avait été pris de vomissements ; le médecin venu au domicile a décidé de son hospitalisation devant
un état un peu confusionnel. À l'admission, devant cette fièvre, ces céphalées, et surtout un abatte-
ment important, une ponction lombaire est pratiquée. Elle révèle qu'il s'agit bien d'une méningite :
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liquide céphalorachidien (LCR) trouble, hypercytose dans le liquide avec polynucléaires, taux de
sucre bas dans le LCR et surtout présence de diplocoques à Gram négatif.
Que pensez-vous de ce problème au regard de l'école ?
– Le diagnostic sur ces éléments est a priori celui d'une méningite à méningocoque : le cas est pris
en charge à l'hôpital ; mis sous antibiothérapie.
– La question se pose d'une prévention autour du cas : existe-t-il un risque ? Qui est concerné ?
L'entourage proche du cas est concerné, c'est-à-dire la famille en premier lieu, mais aussi la classe
fréquentée pendant la période de transmission possible du méningocoque. La prévention dans cet
entourage de proximité (les critères de proximité sont : moins de 1 mètre, de l'ordre de 1 heure en
face à face, ou contact bouche à bouche) peut faire appel à une chimioprophylaxie par antibiotique
et à la vaccination quand elle existe. Il n'y a pas de vaccin disponible contre tous les sérogroupes
de méningocoque ; il est possible de vacciner contre les sérogroupes A, C, Y, W135.
L'analyse bactériologique identifie en effet un méningocoque et précise qu'il s'agit d'un séro-
groupe B.
Le cas a bien été déclaré à l'ARS (MDO) et même immédiatement signalé par téléphone par le méde-
cin de l'hôpital (mesures à prendre en urgence).
Une prophylaxie est décidée au niveau de la classe de l'élève comportant chimioprophylaxie.
Quelle est votre implication ?
Il va falloir :
– informer les parents de la situation ; savoir que la transmission du méningocoque se fait uniquement
par contact direct avec les sécrétions rhinopharyngées d'un malade ou d'un porteur de germe ;
– rassembler la classe pour l'administration de l'antibioprophylaxie (rifampicine 2 fois par jour, pendant
2 jours) en lien avec le médecin en charge de la veille sanitaire de l'ARS qui va coordonner cette démarche ;
– savoir que la circulaire ministérielle ne prévoit de traiter que les voisins de classe, soulignant l'im-
portance de la proximité pour cette transmission ;
– rassurer les familles car un cas de méningite inquiète toujours très fortement l'entourage ;
– rappeler que l'éviction scolaire est inutile de même que les mesures de désinfection qui pourraient
être proposées (le méningocoque est un germe très fragile qui ne survit pas dans l'environne-
ment) ; ces informations sont importantes pour rassurer les familles ;
– bien suivre la situation dans l'école dans les semaines qui suivent, en particulier si des cas de fièvre
survenaient.
Santé internationale et prévention

Vous travaillez dans un centre médical, à l'unité des prélèvements. Une jeune femme de 22 ans vient
y faire un bilan prescrit par son médecin traitant qui demande une NFS, une hémoculture, un culot
urinaire, des transaminases.
En préparant le matériel pour ces prélèvements, vous conversez avec elle ; vue la demande d'hémo-
culture et de culot urinaire, vous présumez que le médecin recherche une infection et vous lui
demandez si elle a de la fièvre : elle vous répond que depuis 4 jours elle fait des pics à 39-40 °C, avec
des nausées, envie de vomir ; elle ne présente aucun signe urinaire. Elle pense que c'est peut-être la
nourriture mangée dans l'avion qui l'a rendue malade.
Que faites-vous ?
– Le fait qu'elle parle d'un déplacement en avion vous met sur la voie d'un voyage… tachez d'en
savoir plus…
– Par-là même, vous vous enquérez du lieu de ce voyage : elle vous répond qu'elle est allée passer 8 jours
au Cameroun, que c'était un beau voyage dont elle est rentrée il y a 10 jours et qu'elle n'en garde que
des bons souvenirs, à part ces satanés moustiques, la nuit… Décidément, elle vous aide beaucoup !
266
Que pensez-vous de cela ?

– Très simple ! Toute fièvre au retour d'un pays de zone tropicale (regardez sur une carte où est le
Cameroun) doit faire évoquer systématiquement un paludisme…
Vous demandez à cette patiente si elle a fait part à son médecin de ce voyage ou si elle prenait une
chimioprévention du paludisme pendant son séjour là-bas ; elle répond qu'elle n'a pris aucun médi-
cament là-bas, et qu'elle n'a pas vraiment pu en parler à son médecin car elle l'a vu très rapidement
hier soir, en fin de consultation, alors qu'il devait partir pour des visites à domicile. Soulignant que
« les antibiotiques c'est pas automatique », il lui a demandé de ne prendre que de l'aspirine pendant
les 3 jours qui viennent et de le rappeler quand elle aura les résultats du bilan.
Que faites-vous ?
– Vous êtes tentée de considérer que vous devez simplement exécuter l'ordonnance de prélève-
ments, et que le médecin avisera sur les résultats pour le diagnostic ; mais, bien que vous n'ayez
pas l'habitude de voir des cas de paludisme, vous semblez vous souvenir que ce peut être une
urgence médicale qui n'attendra pas 3 jours.
Vous décidez d'appeler le médecin au téléphone pour lui proposer de compléter le bilan : devant
votre proposition de faire un diagnostic de paludisme à cette patiente qu'il a vue rapidement hier
soir, il ne cache pas son agacement qu'elle n'ait pas pensé à lui dire qu'elle revenait du Cameroun,
car bien sûr, s'il avait su cela, il aurait prescrit une recherche de paludisme… Il vous remercie néan-
moins pour votre appel et souscrit à votre proposition !
Quel examen pratiquez-vous ?
– Le médecin a juste confirmé l'intérêt du diagnostic de paludisme sans précision.
– Bien entendu il faut faire un frottis/goutte épaisse à la recherche du parasite dans le sang.
Vous complétez ainsi le bilan, envoyez le tout au laboratoire, et la jeune femme très fébrile à plus de
40 °C rentre chez elle. Une demi-heure plus tard le laboratoire vous informe que le frottis est concen-
tré d'hématozoaires et qu'il s'agit à l'évidence d'un accès à Plasmodium falciparum…
Que faites-vous ?
– Vous êtes légitimement assez fière de vous… mais cela ne suffit pas : il y a urgence ! Vous le savez,
un paludisme non traité peut vite tourner mal vers l'accès pernicieux.
– Vous décidez de rappeler le médecin pour lui faire part de ce résultat : il décide de rendre visite à
cette patiente à son domicile, car contactée par téléphone, elle fait savoir qu'elle ne se sent pas bien.
Dix jours plus tard, vous revoyez venir au centre cette patiente pour un bilan de contrôle : elle vous
apprend que suite à la visite à domicile du médecin, elle a été hospitalisée d'urgence dans le service
des maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital, mise sous perfusion de quinine, et même transfu-
sée de 2 culots globulaires car son anémie était à 6,1 g d'hémoglobine (il vous semblait en effet qu'elle
était bien pâle quand vous lui avez fait son premier bilan, et ses conjonctives assez décolorées…).
Elle récupère bien, et vient pour contrôler l'absence d'hématozoaires dans le sang, et la disparition
progressive de l'anémie.
Elle vous apprend ainsi qu'elle va repartir au Cameroun peut-être pour plusieurs semaines…
Que faites-vous ?
– Vous essayez de prendre la mesure du niveau d'information en santé de cette jeune femme, de sa
demande, exprimée ou non, et des besoins de connaissances en fonction de ces choix de vie.
Vous réalisez que cette jeune femme n'est pas bien informée des risques liés à ses voyages et vous
essayez de voir si elle va être plus prudente la prochaine fois.
De quels risques lui parlez-vous ?
Il faut évoquer systématiquement les risques liés au voyage et qui peuvent être prévenus, en particulier :
– la mise à jour des vaccins : diphtérie, tétanos, poliomyélite (rappel à faire souvent), mais surtout la
vaccination contre les hépatites A et B dont elle dit ne s'être jamais occupée, et l'application des
obligations vaccinales, notamment pour cette région du monde : contre la fièvre jaune ;
267
– la chimioprévention du paludisme : vous lui rappelez qu'un accès de paludisme ne confère pas une
réelle immunité et qu'il faudra qu'elle sache prendre un antimalarique pendant son voyage et au
retour, à voir avec son médecin avant son départ ;
– les questions générales d'hygiène en particulier alimentaire, lavage et cuisson des aliments ;
– les risques liés aux comportements sexuels… et l'importance de prévoir une prévention, en parti-
culier les préservatifs.
Cette dernière information paraît l'inquiéter… elle vous apprend que, pendant ce premier voyage,
elle a « rencontré quelqu'un » qui vit là-bas… et que c'est pour cela qu'elle veut y retourner.
Que faites-vous ?
– Vous lui faites savoir que si elle a eu des relations sexuelles non protégées, il faut faire un dépis-
tage, surtout pour le VIH.
– Elle hésite, elle a un peu peur… Vous lui proposez de voir un des médecins du centre qui va la
conseiller : elle accepte. Une heure plus tard elle revient au poste de prélèvement avec un bilan à
faire : sérologie VIH, hépatites A, et B, syphilis.
Tous ces résultats seront heureusement négatifs…
Elle vous dit alors qu'elle a pris rendez-vous pour les vaccins nécessaires et qu'elle prépare sa
trousse de voyage avec non seulement des préservatifs, mais aussi des crèmes antimoustiques
(repellents) pour éviter les piqûres de fin de journée.
– Vous n'omettez pas de lui rappeler que ces moustiques, les anophèles, piquent aussi la nuit, et que
dormir sous une moustiquaire c'est très romantique, et efficace si la moustiquaire est imprégnée
d'insecticide…
268
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Société française de santé publique. www.sfsp.info.
Sites à consulter :
http://www.irdes.fr
http://www.hcsp.f.
271
Cahier
d'entraînement
Sujets
Questions à choix multiples
■ CHAPITRE 1 – CONCEPTS 6. La loi de SP de 1902 :
1. En santé publique, la quarantaine : A. Impose aux médecins la déclaration de cer-
A. Est une mesure d'isolement pour les malades taines maladies
contagieux B. Définit des vaccinations obligatoires
B. Est un dispositif de traitement pour les C. Concerne l'hygiène et la désinfection
40 premiers malades d'une épidémie D. Crée en France le comité consultatif d'éthique
C. Est une unité pour les études de cohortes E. Met en place les agences nationales de veille
(surveillance par groupe de 40 personnes) sanitaire
D. A été définie à partir du XIXe siècle pour pré- 7. La sécurité sociale en France est créée :
venir la tuberculose A. Par la loi de SP de 1902
E. A été au départ une mesure contre la peste B. En 1918 pour aider les familles victimes de la
vis-à-vis des navires dans les ports guerre
2. La 1re vaccination a été découverte par : C. Par des ordonnances en 1945
A. Hippocrate D. Par la constitution (Ve République) de 1958
B. Pasteur E. Par le front populaire en 1936
C. Jenner 8. La définition de la santé de l'OMS mentionne :
D. Semmelweis A. Le bien-être physique
E. Koch B. Le bien-être professionnel
3. La 1re vaccination a concerné : C. Le bien-être mental
A. La rage D. Le bien-être social
B. La variole E. Le bien-être familial
C. La tuberculose 9. Quelles missions sont prioritaires pour la
D. La poliomyélite santé publique :
E. La diphtérie A. La promotion de la santé
4. Quel médecin a mis en évidence le rôle du B. La construction des hôpitaux
lavage des mains dans la prévention des C. La réduction des inégalités de santé
infections à l'hôpital ?
D. La réduction des dépenses de santé
A. Ambroise Paré
E. La promotion de la consommation des médi-
B. Lister caments
C. Pasteur 10. La couverture maladie universelle (CMU) :
D. Semmelweis A. A été créée par les ordonnances de 1945
E. Snow B. A été créée en juillet 1999
5. Le 1er vaccin contre la rage a fait appel à : C. Vise à améliorer l'accès aux soins
A. Un virus rabique tué par la chaleur D. Ne s'applique qu'aux Français
B. Un virus rabique atténué cultivé sur lapin E. Ne concerne que les maladies transmissibles
C. Un virus rabique prélevé sur un bovin (protection des groupes vulnérables)
D. Un virus prélevé chez un malade guéri de la 11. La loi de mars 2002 dite « Droits des malades » :
rage A. Définit les conditions d'accès à la sécurité
E. Un virus pseudo-rabique proche mais diffé- sociale
rent du virus rabique B. Vise à renforcer un égal accès aux soins
274
Sujets
C. Affirme des principes de non-discrimination C. Analysées à partir des certificats de décès

des malades D. Mesurées à l'état civil de la commune
D. Définit les indicateurs de résultats exigibles E. Valides uniquement à partir des données de
pour chaque soin mortalité hospitalière
E. Réduit l'accès à l'information des patients 17. Que montre une pyramide des âges ?
12. Les déterminants de la santé : A. Le nombre de naissances par an
A. Peuvent être de nature génétique B. La répartition par âge des hommes et des
B. Relèvent souvent de facteurs éducatifs femmes dans une population
C. Sont proportionnellement liés aux revenus C. Les causes principales de décès
des patients D. Les évolutions démographiques dans le
D. Sont irréversibles après 50 ans temps (naissances et décès)
E. Peuvent être communs à plusieurs événe- E. La place de l'immigration dans la démogra-
ments de santé phie
13. Concernant la santé des détenus en France :
A. Il existe une surpopulation qui constitue un ■ CHAPITRE 3 – ÉPIDÉMIOLOGIE
facteur de dégradation de la santé
1. La mesure de l'état de santé d'une population :
B. Le renforcement de la surveillance a fait
chuter le taux de suicide en dessous de la A. Nécessite de toujours caractériser la popula-
moyenne nationale tion en termes d'âge et de sexe
C. Elle a été améliorée par le rattachement des B. Doit toujours prendre en compte toutes les
services de médecine pénitentiaire à l'hôpi- données de morbidité objectives et subjec-
tal public tives
D. Elle est améliorée par les remises de peine C. Peut se faire uniquement à partir d'un simple
automatique en cas d'infection à VIH échantillon de population
E. Elle est dominée par la pathologie psychia- D. Permet une évaluation des besoins de santé
trique E. Peut servir à l'évaluation des programmes
14. En France, l'espérance de vie : de santé
A. Des hommes est supérieure à celle des 2. La prévalence d'une maladie :

femmes A. Permet d'évaluer la fréquence d'une maladie
B. Est (à 1 an prés) similaire entre hommes et dans une population donnée
femmes B. Augmente si l'incidence de la maladie aug-
C. Est supérieure (à la naissance) à 83 ans chez mente
les femmes C. Permet de déduire l'incidence de la maladie
D. Est variable suivant les régions en France D. Augmente avec la gravité de la maladie
E. Est identique à chaque âge de la vie E. Est un bon indicateur de l'efficacité des soins
15. La démographie française actuelle est 3. En épidémiologie on appelle biais :
caractérisée par : A. Un angle d'observation clinique inadapté
A. Un nombre de naissance supérieur à 700 000 pour observer les malades
chaque année B. Une erreur de mesure systématique d'un
B. Un indice synthétique de fécondité supérieur paramètre dans une population
à 1,8 C. Une expression non significative d'un résul-
C. Un abaissement de l'âge moyen de la mater- tat
nité
Entraînement / Sujets
D. Une conclusion d'étude erronée

D. Une espérance de vie à la naissance supé- E. Une mesure non reproductible
rieure à 80 ans chez les hommes 4. En épidémiologie un facteur de confusion
E. Un pourcentage croissant des plus de 65 ans résulte :
16. Les principales causes de décès en France A. D'une conclusion d'étude inappropriée
sont :
B. D'une mesure biaisée par une variable liée
A. Les tumeurs, tous sexes confondus, tous tout à la fois au facteur de risque et à la
âges confondus maladie étudiés
B. Représentées à plus de 50 % par les causes C. De l'insuffisance de définition de la popula-
tumorales et circulatoires tion étudiée
275
D. Le plus souvent de la faiblesse des effectifs 10. La prévalence d'une maladie chronique :
E. De l'absence de groupe témoin clairement A. Prend en compte les nouveaux cas dépistés
défini B. Diminue quand la létalité augmente
5. Le taux standardisé de mortalité : C. Diminue quand l'incidence augmente
A. Permet de rapporter le nombre de décès à D. Diminue quand l'accès aux soins augmente
l'effectif de la population à risque
E. Permet de mesurer le risque relatif de mortalité
B. Permet la mesure du taux de mortalité rap-
11. Chez 200 personnes ayant développé un
porté aux causes de décès
cancer du poumon, un tabagisme régulier
C. Fournit un taux par âge et par sexe éliminant (quotidien) est relevé chez 100 d'entre eux,
les biais de sélection dont 80 fumant plus de 1 paquet/jour depuis
D. Permet la comparaison des taux de mortalité 10 ans ou plus. Peut-on conclure que :
de populations différentes A. La moitié des cancers du poumon est liée au
E. Vise à éliminer des facteurs de confusion liés tabagisme
aux caractéristiques des populations B. Le tabac est un facteur de risque de cancer
6. L'incidence d'une maladie : C. La quantité fumée contribue au développe-
A. Peut varier dans le temps ment de la pathologie
B. Mesure le nombre de personnes atteintes D. Un cancéreux sur 2 de cet échantillon
d'une maladie à un instant donné déclare fumer
C. Est un bon indicateur de la dynamique d'une E. Une étude cas-témoins serait plus appropriée
épidémie pour mesurer le rôle du tabac dans le cancer
D. S'accroît quand la mortalité augmente
E. Ne peut être définie que dans un contexte
■ CHAPITRE 4 – ÉCONOMIE
épidémique
1. L'assurance-maladie française est une assu-
7. Dans une communauté de 100 000 per-
rance « sociale », c'est-à-dire que :
sonnes on observe 200 cas par an de dia-
bète. La létalité est de 1 % par an (l'effectif A. C'est l'État qui paie
est supposé stable pendant les 10 années B. C'est la société qui paie les cotisations
de suivi). Quelle est l'incidence de la mala- C. L'assuré cotise en fonction de ses ressources
die au bout de 10 ans ?
D. L'assuré cotise en fonction de son niveau de
A. 20 000 pour 100 000 risque
B. 2 000 E. Ce sont des fonctions sociales qui sont assurées
C. 200 pour 100 000 2. La sécurité sociale :
D. 196 A. Est composée uniquement de l'assurance-
E. 1 800 pour 100 000 maladie
8. La prévalence au début de la surveillance B. Comprend l'assurance-maladie, l'assurance
est de 1 000 pour 100 000, quelle sera la pré- vieillesse et les allocations familiales
valence 10 ans plus tard : C. Comprend les risques santé, vieillesse,
A. 1 000 + 2 000 pour 100 000 famille et chômage
B. 200 + 2 000 pour 100 000 D. Comprend aussi les assurances complémen-
C. Nécessite de disposer de la létalité de la taires
maladie E. Ne comprend pas les assurances complé-
D. 1 000 pour 100 000 mentaires
E. 400/100 000 3. La solidarité :
9. Les études de cohortes permettent : A. Est une idée ancienne à l'œuvre dans les
sociétés traditionnelles
A. De valider un programme de santé publique
B. Est née au moment de la Révolution française
B. De comparer l'incidence de la maladie chez
des sujets exposés et non-exposés C. S'est développée au XIXe siècle grâce à l'ac-
tion de l'État
C. D'économiser des ressources par rapport
aux études cas-témoin D. S'est développée au XIXe siècle dans les
milieux ouvriers
D. D'avoir une randomisation de bonne qualité
E. N'est plus mise en œuvre par aucune institu-
E. D'évaluer l'efficacité d'une intervention par
tion aujourd'hui
rapport à un groupe témoin
276
Sujets
4. Les dépenses de protection sociale : 10. Les effectifs de médecins :

A. Sont d'abord constituées des dépenses de A. Ont largement chuté en France ces der-
santé nières années
B. Sont d'abord constituées des dépenses d'in- B. Ont commencé à décliner en France ces der-
demnisation du chômage nières années
C. Sont d'abord constituées des retraites C. Sont stables en France
D. Atteignent presque le niveau du budget de D. Continuent d'augmenter
l'État E. Explosent
E. Dépassent le niveau du budget de l'État 11. Le système de santé américain :
5. La consommation de soins et de biens A. Est entièrement conforme au modèle de
médicaux comprend : marché, privé
A. La consommation de lunettes B. Est le principal système proche du modèle
B. Les soins infirmiers de ville de marché avec néanmoins des exceptions
C. La recherche médicale publiques
D. Les transports de malades C. Comporte deux systèmes, de santé et d'as-
E. Les campagnes de lutte contre le tabagisme surance-maladie, tous deux privés
6. Le pays qui consacre chaque année la plus D. Se caractérise par des assurances-maladies
forte part de sa richesse (PIB) à la santé est : « sociales », comme en France
E. Se caractérise par des assurances-maladies
A. La France
privées
B. L'Allemagne
12. La loi HPST a défini les « missions de service
C. La Suisse public » qui viennent s'ajouter aux missions
D. Le Japon générales des établissements hospitaliers.
E. Les États-Unis L'une des missions suivantes n'y figure pas :
7. Dans le domaine de la santé, d'après l'ana- A. La recherche
lyse de la demande : B. La prise en charge des soins palliatifs
A. L'élasticité-revenu existe bien : quand le C. La lutte contre l'exclusion sociale
revenu augmente, la consommation médi- D. La santé scolaire
cale augmente également
E. La permanence des soins
B. L'élasticité-revenu n'est pas vérifiée : la
13. Les soins infirmiers de ville :
hausse de revenu n'a pas d'effet sur la
consommation médicale A. Sont payés uniquement par les patients
C. L'élasticité-prix est vérifiée : plus les prix B. Font l'objet d'une nomenclature à laquelle
augmentent, moins les gens consomment sont associés des prix
D. L'élasticité-prix n'est pas vérifiée : plus les C. Entrent dans le cadre du paiement à l'acte
prix augmentent, plus les gens consom- D. Ont connu une forte baisse depuis la fin
ment des années 2000
8. Parmi les facteurs indiscutables de la E. Ont connu une forte hausse depuis la fin
consommation médicale, on peut citer : des années 2000
A. Le progrès technique 14. La maîtrise des dépenses de santé passe :
B. L'âge A. Exclusivement par les actions de responsabi-
C. Les prix des biens et des services lisation des consommateurs de soins
D. La sécurité sociale B. En partie par des actions sur le consomma-
E. L'état de santé teur de soins, mais sans illusion sur le résultat
9. En France, la dépense de soins et biens C. Par l'implication des médecins dans la maî-
médicaux est financée à : trise médicalisée
D. Par des objectifs quantifiés, type l'Ondam
A. 80 % par la sécurité sociale
E. Par des campagnes de publicité
B. 80 % par les mutuelles
15. Augmenter les prix des soins ou des médi-
C. 100 % par la sécurité sociale
caments :
D. 50 % par les mutuelles
A. Est le plus souvent inefficace pour diminuer
E. 75 % par la sécurité sociale
la consommation
277
B. Est très efficace pour diminuer la consom- B. Les ouvriers non qualifiés sont plus exposés
mation au risque de consommation excessive d'al-
C. Ne peut se faire qu'en augmentant les tarifs cool
conventionnels C. Les femmes ont une consommation d'alcool
D. Peut se faire sans toucher aux tarifs mais en entre 20 et 30 ans supérieure à celle des
diminuant les remboursements hommes
E. Est validé par l'identification d'une forte élas- D. La consommation d'alcool baisse régulière-
ticité-prix ment en France
E. La France est désormais l'un des pays d'Eu-
rope où la consommation d'alcool est la plus
■ CHAPITRE 5 – SANTÉ EN FRANCE basse
1. Concernant l'état de santé des Français en 6. Les risques essentiels de pollution atmos-
2010 : phérique concernent :
A. L'espérance de vie des femmes est supé- A. Le CO
rieure à 84 ans B. Le dioxyde de soufre
B. Celle des hommes est de plus de 81 ans C. L'ozone
C. L'écart entre les deux sexes s'explique par D. L'iode
une surmortalité prématurée des hommes
E. Les coliformes fécaux
D. L'espérance de vie à 65 ans est la plus élevée
7. Les risques liés aux appareils de chauffage
d'Europe
défectueux concernent :
E. Les tumeurs sont la première cause de mor-
A. L'ozone
talité
B. Le brome
2. La mortalité prématurée est définie par :
C. Le dioxyde de soufre
A. Les décès avant 65 ans
D. L'azote
B. Les décès avant 60 ans
E. Le CO
C. Les décès avant 50 ans
8. Concernant l'épidémie de sida, quelles
D. Les décès chez l'enfant
sont les deux régions les plus touchées en
E. Les décès de toute maladie évitable France ?
3. Le vieillissement de la population s'accom- A. PACA
pagne :
B. Île-de-France
A. D'un accroissement de la proportion des
C. Antilles Guyane
plus de 65 ans dans la population
D. Languedoc-Roussillon
B. D'un accroissement des prises en charge
pour affection de longue durée E. Réunion
C. D'un accroissement du nombre de per- 9. Quels cancers font l'objet d'un dépistage
sonnes atteintes de maladie d'Alzheimer organisé ?
D. D'une baisse du nombre de cancers A. Sein

E. D'une ostéoporose prédominant chez les B. Poumon
hommes C. Colorectal
4. L'état de santé perçue par la population se D. Thyroïde
mesure : E. Prostate
A. Grâce aux données de mortalité 10. Concernant le diabète en France :
B. Par la déclaration obligatoire des maladies A. Sa prévalence augmente régulièrement
C. Par des enquêtes spécifiques comme le B. Il a des conséquences sur la fréquence des
baromètre santé maladies cardiovasculaires
D. Par le PMSI C. Sa prévalence est plus élevée dans les
E. Par les données de consommation de soins départements d'outre-mer
de l'assurance-maladie D. Il doit être prévenu par une politique nutri-
5. Concernant l'alcool comme déterminant de tionnelle
la santé : E. Il peut relever de facteurs génétiques
A. 80 % des adultes en France ont une consom- 11. Classer dans un ordre décroissant les trois
mation d'alcool à risque causes de mortalité chez l'homme que sont
278
Sujets
1 les tumeurs, 2 les accidents, 3 les mala- D. Un principe d'évaluation des plans
dies cardiovasculaires : E. Une graduation d'accès aux soins selon les
A. 1 , 3 ,2 revenus
B. 3, 2, 1 17. Quelle (s) structure n'appartien(nen)t pas
C. 1, 2, 3 à l'administration nationale centrale de la
santé ?
D. 2, 1, 3
A. La DGS
E. Autre choix
B. La DGOS
12. Quels sont les facteurs recommandés de
prévention des maladies cardiovasculaires ? C. La Drees
A. La réduction du surpoids D. L'ARS
B. La réduction de la consommation de sel E. La HAS
C. Le contrôle de l'HTA 18. Que comprend un projet régional santé
dans le cadre des ARS ?
D. L'arrêt du tabac
A. Un schéma d'organisation des soins
E. La limitation du nombre de SMS envoyés
par jour B. Un schéma de prévention
13. Concernant la santé des enfants et des C. Un schéma de sécurité sanitaire
jeunes en France : D. Un plan de formation universitaire
A. Le taux de mortalité infantile est < 5 ‰ E. Un plan de lutte contre le chômage
B. Les tumeurs sont la première cause de mor- 19. Quelles sont les missions santé du Conseil
talité général ?
C. L'âge moyen de la première cigarette est A. Lutte contre le tabagisme
11,2 ans B. Lutte contre l'alcoolisme
D. Environ {1/4} des jeunes connaissent des C. Répartition des effectifs des personnels en
ivresses répétées santé sur le département
E. Les accidents de la vie courante sont la pre- D. PMI
mière cause de mortalité E. Équipement des établissements (pour le
14. La loi de santé publique de 2004 : dépistage)
A. Propose des objectifs quantifiés pour amé- 20. Concernant les établissements de santé en
liorer l'état de santé de la population France :
B. Contribue au renforcement de la politique de A. Les établissements privés sont plus nom-
surveillance de la santé breux que les établissements publics
C. Crée l'EHESP B. Les hôpitaux publics représentent 85 % des
D. Prend en compte l'éducation à la santé des capacités d'accueil
populations C. L'ARS exerce un contrôle sur les hôpitaux
E. Définit les moyens attribués à la santé pour publics
5 ans D. Il existe des établissements privés sans but
15. La loi de SP de 2004 précise la place et le lucratif
rôle des instances suivantes : E. Le prix de journée est toujours moins élevé
A. Haut conseil de la SP dans le secteur public
B. Conférence nationale de santé 21. Concernant le service public :
C. Assurance-maladie A. Il ne concerne que les établissements publics
D. Inserm B. Il ne facture plus le forfait journalier aux
E. Universités médicales assurés

16. La loi de SP de 2004 précise les principes C. Il prend en compte la permanence des soins
pour l'élaboration d'une politique de santé ; D. Ses missions concernent les soins palliatifs
ils concernent : E. Il doit intégrer l'éducation et la prévention
A. La réduction des inégalités 22. Concernant les professionnels de santé :
B. La prise en compte des spécificités homme/ A. Les infirmières représentent environ la moi-
femme en santé tié des effectifs
C. Une obligation de résultat pour chaque B. Les médecins généralistes sont 2 fois plus
action nombreux que les spécialistes
279
C. La France est légèrement en dessous de la C. Amérique

moyenne pour les effectifs infirmiers dans la D. Asie
zone OCDE
E. Océanie
D. Il existe désormais une filière commune
4. Parmi les pays suivants, lequel a le taux de
(1re année) pour médecins, sages-femmes,
mortalité infantile le plus élevé :
odontologistes et pharmaciens
A. Mexique
E. Les écoles de formation en soins infirmiers
sont désormais rattachées aux universités B. Brésil
23. La loi HPST (2009) a pour objectifs : C. Vietnam

D. Niger
A. De redéfinir les missions de service public
E. Chine
B. De renforcer les coopérations hospitalières
5. Quelles sont les deux premières causes
C. De mieux prendre en compte la prévention
de mortalité infantile avant 5 ans dans le
et l'éducation thérapeutique
monde ?
D. De renforcer les pouvoirs de gestion du
directeur A. Les pneumonies
E. Remplace le conseil d'administration par un B. Le sida

conseil de surveillance C. La rougeole
24. La politique de santé mentale (loi de juillet D. Les diarrhées
2011) comportant quatre axes, quelle est la E. Les méningites
proposition fausse ? 6. Quel est le taux observé, en moyenne, de
A. Garantir l'égalité d'accès aux soins mortalité maternelle en Afrique subsaha-
B. Éviter la stigmatisation des malades men- rienne (exprimé pour 100 000 naissances
taux vivantes) ?
C. Consolider les compétences professionnelles A. 5
D. Supprimer le placement d'office B. 10
E. Éviter les ruptures de prise en charge liées C. 50
aux différents âges D. Entre 50 et 100
E. Plus de 400
7. Quelles sont les trois grandes endémies infec-
■ CHAPITRE 6 – SANTÉ DANS LE MONDE
tieuses jugées prioritaires dans le monde ?
1. En démographie, qu'est-ce qui caractérise la
A. Rougeole, paludisme, méningites
transition démographique ?
B. Sida, rougeole, paludisme
A. La baisse de la mortalité précède la baisse
de la natalité C. Tuberculose, paludisme, méningites
B. La baisse de la mortalité précède la hausse D. Sida, tuberculose, paludisme
de la natalité E. Tuberculose, rougeole, sida
C. La baisse de la natalité précède la baisse de 8. Quel est le continent le plus touché par le
la mortalité VIH/sida ?
D. La hausse de la natalité isolément A. Amérique
E. La baisse de l'accroissement naturel de la B. Europe
population C. Asie
2. En 2011, la population mondiale a franchi le D. Océanie
cap des : E. Afrique
A. 3 milliards d'habitants 9. Quelles sont les deux principales stratégies
B. 5 milliards d'habitants promues dans le cadre des programmes
C. 7 milliards d'habitants internationaux de lutte contre le paludisme
D. 9 milliards d'habitants (2 réponses) ?
E. 10 milliards d'habitants A. L'usage des crèmes contre les moustiques
3. Sur quel continent observe-t-on l'indice de B. Le port de vêtements longs et couvrants
fécondité le plus élevé ? C. L'usage de moustiquaires
A. Europe D. La vaccination des populations
B. Afrique E. L'accès aux antipaludiques
280
Sujets
10. Selon les analyses de l'OMS, quel est le pre- 16. Quelle agence internationale joue le rôle
mier facteur évitable de mortalité dans le le plus important pour financer l'accès aux
monde ? médicaments contre le sida dans le monde ?
A. Le contrôle de la sécurité routière A. OMS
B. La prévention des maladies sexuellement B. Unicef
transmissibles C. Fonds mondial
C. Le contrôle de l'alcoolisme D. Agence française pour le développement
D. La lutte contre la sédentarité et le surpoids (AFD)
E. Le tabagisme E. FMI
11. Parmi les agences suivantes, laquelle ne 17. Quels sont les déterminants principaux des
fait pas partie du système des Nations maladies non transmissibles ?
Unies : A. L'accès à l'eau potable
A. OMS B. Le tabagisme
B. Unicef C. La sédentarité
C. HCR D. La nutrition
D. Unesco E. La prolifération des moustiques
E. Fonds monétaire international 18. La lutte contre le tabagisme :
12. Parmi les missions suivantes, laquelle ne A. Est un objectif prioritaire de l'OMS
relève pas des missions de l'OMS :
B. Est organisée au travers d'une convention
A. Promouvoir le développement cadre internationale ratifiée au siège des
B. Financer les systèmes de santé Nations Unies
C. Favoriser la sécurité sanitaire C. Passe par des mesures de contrôle dans les
D. Émettre des recommandations pour les poli- espaces publics
tiques de santé D. Ne concerne pour l'instant que les pays
E. Améliorer la performance des systèmes de industrialisés
santé E. Ne peut avoir d'impact réel qu'avec le sou-
13. Où a été signé le protocole international tien de l'industrie du tabac
visant à la réduction de la production des 19. Concernant les professions de santé dans le
gaz à effet de serre ? monde :
A. Tokyo A. Le déficit est estimé par l'OMS à plus de
B. Nuremberg 4 millions de personnes
C. Ottawa B. Le continent le plus touché par cette pénurie
D. Paris est l'Amérique latine
E. Kyoto C. Les besoins sont aggravés dans les pays

pauvres par une migration vers les pays plus
14. Quels objectifs figurent explicitement dans
riches
les OMD (Objectifs du millénaire pour le
développement) ? D. Les efforts déployés laissent penser que
75 % des besoins seront couverts en 2015
A. Réduire la pauvreté
E. En Afrique la répartition entre les zones
B. Promouvoir l'autonomisation des femmes rurales et urbaines est plutôt satisfaisante
C. Réduire la mortalité infantile 20. Les médicaments essentiels :
D. Lutter contre les addictions
A. Sont un programme spécifique du Fonds
E. Promouvoir l'éducation pour tous
monétaire international
15. Quels sont les facteurs qui freinent les B. Concernent surtout des maladies de l'hémis-
avancées vers l'éducation universelle ? phère nord
A. Le niveau bas des revenus des parents C. Font au maximum appel à des produits géné-
B. Être un garçon plutôt qu'une fille riques
C. Vivre en zone rurale D. Ne concernent que des maladies potentielle-
D. Vivre en zone sahélienne ment mortelles
E. La faiblesse des ressources humaines E. Sont de ce fait disponibles pour tous les
dédiées malades
281
21. La charte d'Ottawa : 3. La déclaration obligatoire des maladies :

A. Concerne principalement les questions A. Est un outil de surveillance épidémiologique
d'éthique de recherche dans les pays en B. Peut s'appliquer à toutes les maladies
développement
C. Ne s'applique qu'aux maladies qui pré-
B. Vise à réduire les émissions de gaz à effet de sentent des risques épidémiques
serre
D. Est adressée par le médecin à la caisse de
C. Vise à renforcer les actions de promotion de sécurité sociale
la santé pour tous
E. Permet l'exonération du ticket modérateur
D. Fixe des normes de santé pour le Canada
4. Les certificats de décès :
E. Définit la libre circulation des malades dans
A. Sont obligatoirement établis par un médecin
le monde
B. Peuvent comporter plusieurs diagnostics liés
22. Le programme élargi de vaccination :
au décès
A. Est sous l'autorité de l'OMS
C. Sont adressés directement à l'Institut de
B. A été lancé en 2001 veille sanitaire
C. A commencé avec le renforcement contre D. Doivent nécessairement être remplis par le
diphtérie, tétanos, coqueluche et polio médecin traitant
D. Prend désormais en compte la prévention du E. Constituent une source essentielle pour éta-
VIH blir l'analyse des causes de décès en France
E. A permis l'éradication de la poliomyélite 5. Concernant la surveillance des maladies :
dans le monde
A. Elle repose exclusivement sur le système de
23. Parmi les objectifs suivants, lequel n'est pas déclaration obligatoire
inscrit dans les objectifs du millénaire pour
B. Elle a pour objet l'alerte des pouvoirs publics
le développement :
C. Elle est coordonnée au niveau régional par l'ARS
A. Réduire la pauvreté
D. Le médecin inspecteur de santé publique est
B. Réduire la fréquence des grossesses pré-
destinataire des déclarations obligatoires
coces
E. Elle déclenche pour toutes les maladies à
C. Lutter contre le narcotrafic
déclaration obligatoire une enquête locale
D. Améliorer l'hygiène de l'habitat pour réduire les risques de propagation
E. Lutter contre la faim dans le monde 6. La déclaration obligatoire des maladies :
A. Ne peut s'appliquer qu'à des maladies infec-
■ CHAPITRE 7 – VEILLE ET tieuses
SÉCURITÉ SANITAIRES B. Ne peut être faite que par un médecin
1. La surveillance des cancers en France : C. Fait l'objet d'un traitement des données par
l'Institut de veille sanitaire
A. Est assurée par la déclaration obligatoire des
D. Comporte une modalité de signalement
maladies
dédiée à la mise en œuvre des mesures
B. Est assurée par des registres départemen-
d'urgence
taux ou nationaux
E. S'applique à toutes les maladies sexuelle-
C. Est mise en œuvre dans tous les départe-
ment transmissibles
ments français
7. Concernant les agences de sécurité sanitaire :
D. Permet d'évaluer l'impact des programmes
de lutte contre le cancer A. L'ANSES est en charge de la surveillance de
la qualité et de la sécurité des aliments
E. Révèle des disparités de prévalence liées
aux catégories socioprofessionnelles B. L'Institut de veille sanitaire a pour mission la
surveillance de la santé de l'homme et des
2. À quels objectifs répond la surveillance épi-
animaux domestiques de proximité
démiologique des maladies :
C. Les missions des agences comportent la sur-
A. Alerte sanitaire
veillance des risques pour la santé et l'alerte
B. Évaluation des interventions des pouvoirs publics
C. Mesure des inégalités de santé D. Elles ont toujours une fonction décisionnelle
D. Mise au point des techniques de dépistage en matière de police sanitaire
E. Sécurisation des migrations irrégulières E. Elles ont été créées en 1945
282
Sujets
8. Parmi les sources de données suivantes, 13. Concernant l'infection à VIH en France :
lesquelles sont utilisables pour la surveil- A. La déclaration de séropositivité est obliga-
lance des cancers : toire
A. Les causes de décès B. Sa prévalence augmente du fait de la baisse
B. Les registres de la létalité (trithérapies)
C. Les données anatomopathologiques C. Le dépistage est désormais obligatoire à
D. Les déclarations obligatoires des maladies l'entrée à l'hôpital
E. Les données de l'État civil D. L'incidence baisse régulièrement depuis
3 ans dans tous les groupes exposés
9. Le règlement sanitaire international :
E. La part des injecteurs de drogues représente
A. A été élaboré par l'Union Européenne
plus de 20 % des nouvelles séropositivités
B. Concerne tous les États membres de l'ONU
14. Concernant les cancers en France :
C. A pour objet le signalement des urgences
A. Ils sont plus fréquents chez les femmes que
sanitaires de portée internationale
chez les hommes
D. Prend en compte non seulement les notifi-
B. Leur incidence est en baisse grâce aux pro-
cations officielles mais d'autres sources de
grammes de dépistage
données possibles
C. Leur mortalité est globalement autour de
E. S'applique uniquement à une liste de mala-
50 %
dies définies dites émergentes
D. Leur mortalité baisse régulièrement depuis
10. La surveillance des cancers :
10 ans
A. Bénéficie d'un registre spécifique dans
E. Certains d'entre eux font l'objet d'un dépis-
chaque département en France
tage obligatoire
B. Comprend des registres généraux et des
15. Parmi les cancers suivants, lequel est le plus
registres spécialisés
fréquent chez l'homme :
C. Permet le calcul de la fréquence annuelle
A. Lymphome
des cancers en France
B. ORL
D. Montre que le cancer de la prostate est le
plus sévère en termes de mortalité par can- C. Poumon
cer chez l'homme D. Colorectal
E. Révèle que chez la femme le cancer du sein E. Prostate
génère le plus de décès parmi les cancers 16. Parmi les éléments de l'environnement
féminins suivants, lequel ou lesquels ont un pouvoir
11. La surveillance de la santé des populations cancérogène :
exercée par les agences de veille sanitaire : A. Amiante
A. Concerne obligatoirement en France toutes B. Ozone
les maladies invalidantes
C. Monoxyde de carbone
B. S'appuie entre autre sur la déclaration obli-
D. Radon
gatoire des maladies
E. Rayons ultraviolets
C. Est sous l'autorité de la HAS (Haute autorité
17. Parmi les agences de veille sanitaire en
de santé)
France, laquelle ou lesquelles disposent de
D. Doit prendre en compte les risques de santé
pouvoir de police sanitaire :
animale
A. ANSES
E. Comporte une agence européenne à
Stockholm (ECDC) B. ANSM
12. La déclaration obligatoire des maladies : C. InVS

D. INPES
A. Incombe à la sécurité sociale
E. HCSP
B. Concerne en priorité les maladies mor-
telles 18. Concernant la tuberculose :
C. Doit être nominale dans tous les cas A. C'est une maladie à déclaration obligatoire
D. Est adressée au médecin de santé publique B. Sa prévalence est comparable dans tous les
de l'ARS départements français
E. Déclenche systématiquement des mesures C. Elle est favorisée par l'infection à VIH (du fait
de contrôle de l'immunodépression)
283
D. Elle fait l'objet d'une obligation vaccinale C. Le remboursement des substituts nicoti-
pour tous niques pendant 1 an maximum
E. Chaque cas dépisté doit faire l'objet d'un D. Le renforcement des taxes sur le tabac
signalement en vue d'une enquête de proxi- E. L'interdiction de toutes formes de publi-
mité cité
6. Quelles lois ont concerné et renforcé la
lutte contre le tabagisme ?
■ CHAPITRE 8 – PRÉVENTION
A. Loi Veil 1976
1. Concernant le concept de prévention :
B. Loi Evin 1991
A. Il ne concerne par définition que le sujet sain
C. Loi Kouchner 2002
B. Il ne concerne pas directement les soignants
dont la mission est le soin D. Loi de SP 2004
C. Il se décline selon l'OMS en trois niveaux : E. Loi HPST 2009

primaire, secondaire et tertiaire 7. L'aide au sevrage tabagique peut faire utile-
D. Il ne peut s'appliquer efficacement qu'à des ment appel :
niveaux individuels de comportement A. Aux substituts nicotiniques
E. Il prend en compte l'éducation thérapeu- B. Au conseil régulier par les professionnels de
tique santé
2. La promotion de la santé : C. À une prise en charge médicale spécialisée
A. Est définie dans la charte d'Ottawa D. À la seule détermination du fumeur
B. Doit faire partie en France des taches de E. Aux cigarettes légères
l'INPES 8. La consommation d'alcool peut être directe-
C. Croît directement avec l'amélioration de ment responsable :
l'accès aux soins A. De cancers du foie
D. Suppose la mobilisation des communautés B. Des accidents de la route les plus graves
E. Est d'autant plus efficace qu'elle est centrali- C. Du cancer du col
sée D. Des embolies pulmonaires
3. Concernant la politique de dépistage : E. De malformations chez le nouveau-né à la
A. Elle doit toujours rester une décision médi- naissance
cale 9. Concernant la consommation d'alcool en
B. Elle n'a de sens que si elle conduit à une gué- France :
rison plus précoce A. Elle baisse régulièrement en moyenne
C. Elle est inéquitablement repartie selon les depuis plusieurs années
catégories socioprofessionnelles B. Elle est concernée par la loi de SP de 2004
D. Elle ne s'impose que pour des maladies (objectif de réduction)
transmissibles C. La prévention oblige chaque conducteur de
E. Elle a surtout fait la preuve de son efficacité véhicule à disposer d'un éthylotest
lorsqu'elle est obligatoire D. La consommation des filles est désormais
4. Concernant le dépistage en France : supérieure à celle des garçons
A. Il est obligatoire pour toutes les IST E. Elle est prévenue par l'interdiction de toute
B. Il est systématique pour le VIH à l'entrée à forme de publicité
l'hôpital 10. La qualité de la nutrition a un impact prouvé
C. Il est remboursé à 100 % par l'assurance- sur :
maladie A. L'infarctus du myocarde
D. Il n'est utile que pour les maladies à forte B. L'hypercholestérolémie
prévalence C. L'HTA
E. Il peut concerner des maladies d'origine D. Le cancer de la prostate
génétique
E. La maladie d'Alzheimer
5. Les mesures de prévention du tabagisme en
11. L'obésité en France :
France concernent :
A. Est en augmentation chez les jeunes
A. L'interdiction de fumer dans les espaces publics
B. Est plus fréquente dans les CSP les plus
B. L'obligation d'un espace fumeur dans l'en-
modestes
treprise
284
Sujets
C. Est repartie de façon homogène sur les diffé- 17. Concernant le cancer du col :
rentes régions A. Son incidence augmente tous les ans en
D. Est chez l'enfant sans rapport avec l'obésité France
des parents B. Il doit être dépisté par une échographie
E. Nécessite un renforcement de la lutte contre C. Il peut être dépisté par un test sérologique
la sédentarité spécifique (coltest +)
12. Le Programme national nutrition santé a D. Il fait de plus en plus appel à l'autodépistage
pour objectif :
E. Il doit être dépisté par frottis dès 25 ans
A. D'augmenter les apports de calcium dans les
18. Concernant les vaccinations en France, les-
groupes à risque
quelles sont obligatoires pour tous ?
B. D'augmenter la consommation des fruits et
A. Diphtérie
légumes
B. Tétanos
C. De promouvoir l'allaitement maternel
C. Tuberculose
D. De réduire la consommation des produits
surgelés D. Coqueluche
E. De lutter contre les carences en iode en bord E. Rougeole
de mer 19. Les vaccins obligatoires chez les profes-
13. Concernant la prévention des cancers, sionnels de santé concernent quelle(s)
quelle(s) mesure(s) individuelle(s) est (sont) maladie(s) ?
recommandée(s) ? A. Grippe
A. L'arrêt de la consommation d'alcool B. Hépatite B
B. La réduction de la consommation de tabac C. Hépatite A
(10 % par an sur 3 ans) D. Haemophilus
C. Le renforcement de l'activité physique E. Méningites
D. Un régime alimentaire exclusivement pro- 20. Quelles sont les missions de l'infirmière en
téique milieu scolaire ?
E. La pratique d'un scanner thoracique annuel A. La détection des enfants en difficulté
pour les fumeurs B. Le dépistage des problèmes de santé
14. Quel virus jouant un rôle dans la genèse d'un C. L'éducation à la santé des élèves
cancer peut-il être prévenu par vaccination ?
D. L'aptitude à poursuivre une scolarité (bilan
A. VIH annuel)
B. VHC E. La prévention des grossesses non dési-
C. HPV rées
D. HTLV
E. VRS
■ CHAPITRE 9 – ÉVALUATION
15. Parmi les facteurs d'expositions profes-
1. Quelle méthode permet de produire des
sionnelles, lequel est responsable du
références professionnelles ?
mésothéliome ?
A. La méthode pour les protocoles profession-
A. Le tabac
nels pour les soins de premier recours
B. Le benzène
B. Les groupes de pairs
C. Les hydrocarbures
C. La conférence de consensus
D. Les poussières de bois
D. L'audit clinique
E. L'amiante
E. Aucune des quatre précédentes
16. Vis-à-vis du mélanome, quel est le facteur
2. Quelle étape ne fait pas partie du cycle de la
de risque essentiel qui justifie une politique
qualité de Deming ?
de prévention ?
A. Vérifier et comprendre les résultats
A. Les crèmes cutanées à base de brome
B. Préparer l'action
B. Les bains de boue en zone d'émission de radon
C. Contrôler la qualité
C. Les produits OGM cicatrisants artisanaux
D. Réagir pour améliorer l'action future
D. Les UV
E. Développer et réaliser l'action
E. L'association alcool + tabac
285
3. La procédure d'évaluation des établisse- Dans l'exemple suivant, on utilise un test dia-
ments de santé en France s'appelle : gnostic X qui a une sensibilité de 99 % et une
A. Assurance qualité spécificité de 98 %.
B. Certification 1. Que signifient ces deux chiffres pour le test ?
C. Accréditation 2. Dans une population de 1 000 personnes

connues pour être positives par le test de
D. Audit clinique
référence Westen Blot, on étudie la perfor-
E. Inspection mance de ce test X, combien de personnes
seront positives avec le test X ?
Interprétation d'un 3. Ce même test est utilisé dans deux lieux
différents de diagnostic ; d'une part dans
test diagnostic une maternité dans le cadre du dépistage
des femmes enceintes ; on sait que la pré-
valence du VIH dans cette population de
Pour faire le diagnostic d'une maladie on femmes jeunes est de 0,5 % ; d'autre part
dans un site de prise en charge de toxico-
peut faire appel à test de dépistage ; par
mane par voie veineuse où la prévalence du
exemple pour le dépistage de la séropositi- VIH est de 10 %.
vité VIH, on fait appel à un test qui a deux Devant un test positif, pensez-vous que la pro-
caractéristiques essentielles : la sensibilité et babilité pour que la personne découverte posi-
la spécificité. tive soit effectivement infectée est la même ?
Questions rédactionnelles
■ CHAPITRE 1 – CONCEPTS 4. Même exemple que question 3 : on surveille
1. Comment se situe l'espérance de vie d'un la population des 25 715 personnes pendant
ouvrier par rapport à celle d'un cadre ? une année ; en janvier 2012 on refait un test
Quels sont les éléments explicatifs de cette sérologique VIH. On découvre 12 nouveaux
situation ? cas séropositifs. Quelle est l'incidence du
VIH en 2012 ?
2. Quels sont les impacts les plus importants
sur la santé de nos comportements ? 5. En 2000 la population française comp-
tait 60 508 000 habitants ; on a observé
cette année-là 540 601 décès. Quel était le
■ CHAPITRE 2 – DÉMARCHE taux de mortalité ?
Énumérer 10 principes de base qu'il faut respecter 6. Une année on observe en France 815 211
pour analyser l'état de santé d'une population. naissances vivantes. Mais 3 603 enfants nés
vivants décèdent avant l'âge de 1 an. Quel
est le taux de mortalité infantile (TMI) ?
■ CHAPITRE 3 – ÉPIDÉMIOLOGIE
7. Dans une population de 58 720 personnes
1. Dans une population de 6 350 infirmières, de plus de 65 ans on observe, lors d'une
3 612 sont vaccinées contre la grippe. Quelle épidémie de grippe, 12 263 cas dont 356
est la proportion d'infirmières vaccinées ? mortels. Calculer l'incidence, la mortalité
2. Dans une population étudiée de 1 000 per- spécifique et la létalité de la grippe.
sonnes, il y a 650 femmes et 350 hommes. 8. On cherche à mesurer le risque de cancer
Quel est le ratio homme/femme (H/F) ? du poumon chez les fumeurs par rapport
3. Dans une population de 25 715 personnes, à celui des non-fumeurs. On peut ainsi sur-
adultes de 20 à 50 ans, un test VIH est pra- veiller 10 000 fumeurs réguliers pendant
tiqué en janvier 2011. On découvre 430 10 ans ; on dénombre 42 cas de cancers du
personnes séropositives. Quelle est la pré- poumon. Pendant ce même temps 10 000
valence du VIH dans cette population ? non-fumeurs sont suivis et on diagnostique
286
Sujets
3 cas de cancers. Quel est le risque relatif de ■ CHAPITRE 9 – ÉVALUATION

cancer du poumon chez les fumeurs ? 1. Définir l'assurance qualité et l'amélioration
9. À partir des dossiers d'un service de pneumo- continue de la qualité.
logie on analyse 123 cas de cancers du pou- 2. Citez au moins 5 des 10 règles de recherche
mon ; on découvre que 102 sont des fumeurs de l'information.
réguliers. Pour mesurer l'impact de ce facteur
de risque, on prend 250 témoins, personnes 3. La HAS a développé des programmes pilotes
de mêmes caractéristiques d'âge et de sexe, sur des thèmes de santé publique, pour
et on cherche le nombre de fumeurs régu- l'amélioration de la qualité et de la sécurité
liers ; on en trouve 40. Calculer l’odds ratio. des soins avec un impact clinique au béné-
fice du patient. Les travaux du programme
pilote s'appuient sur 5 points, citez-en 3.
■ CHAPITRE 4 – ÉCONOMIE
4. Quelles sont les TROIS étapes de l'évalua-
1. Quels sont les principaux éléments per-
tion des médicaments qui sont appliquées
mettant de caractériser la « spécificité des
par l'ANSM ?
soins » ?
287
Corrigés
Corrigés
■ CHAPITRE 1 – CONCEPTS B. Relèvent souvent de facteurs éducatifs
1. En santé publique, la quarantaine : E. Peuvent être communs à plusieurs événe-
ments de santé
A. Est une mesure d'isolement pour les malades
contagieux 13. Concernant la santé des détenus en France :
E. A été au départ une mesure contre la peste A. Il existe une surpopulation qui constitue un
vis-à-vis des navires dans les ports facteur de dégradation de la santé
2. La 1re vaccination a été découverte par : C. Elle a été améliorée par le rattachement des
services de médecine pénitentiaire à l'hôpi-
C. Jenner
tal public
3. La 1re vaccination a concerné :
E. Elle est dominée par la pathologie
B. La variole psychiatrique
4. Quel médecin a mis en évidence le rôle du 14. En France, l'espérance de vie :
lavage des mains dans la prévention des
C. Est supérieure (à la naissance) à 83 ans chez
infections à l'hôpital ?
les femmes
D. Semmelweis
D. Est variable suivant les régions en France
5. Le 1er vaccin contre la rage a fait appel à :
15. La démographie française actuelle est
B. Un virus rabique atténué cultivé sur lapin caractérisée par :
6. La loi de SP de 1902 : A. Un nombre de naissance supérieur à 700 000
A. Impose aux médecins la déclaration de cer- chaque année
taines maladies B. Un indice synthétique de fécondité supérieur
B. Définit des vaccinations obligatoires à 1,8
C. Concerne l'hygiène et la désinfection E. Un pourcentage croissant des plus de 65 ans
7. La sécurité sociale en France est créée : 16. Les principales causes de décès en France
C. Par des ordonnances en 1945 sont :
8. La définition de la santé de l'OMS men- A. Les tumeurs, tous sexes confondus, tous
tionne : âges confondus
A. Le bien-être physique B. Représentées à plus de 50 % par les causes
tumorales et circulatoires
C. Le bien-être mental
C. Analysées à partir des certificats de décès
D. Le bien-être social
17. Que montre une pyramide des âges ?
9. Quelles missions sont prioritaires pour la
santé publique : B. La répartition par âge des hommes et des
femmes dans une population
A. La promotion de la santé
C. La réduction des inégalités de santé
10. La couverture maladie universelle (CMU) : ■ CHAPITRE 3 – ÉPIDÉMIOLOGIE
Entraînement / Corrigés
B. A été créée en juillet 1999 1. La mesure de l'état de santé d'une popula-

C. Vise à améliorer l'accès aux soins tion :
11. La loi de mars 2002 dite « Droits des A. Nécessite de toujours caractériser la popula-
malades » : tion en termes d'âge et de sexe
B. Vise à renforcer un égal accès aux soins C. Peut se faire uniquement à partir d'un simple
C. Affirme des principes de non-discrimination échantillon de population
des malades D. Permet une évaluation des besoins de santé
12. Les déterminants de la santé : E. Peut servir à l'évaluation des programmes de
A. Peuvent être de nature génétique santé
289
2. La prévalence d'une maladie : ■ CHAPITRE 4 – ÉCONOMIE

A. Permet d'évaluer la fréquence d'une maladie 1. L'assurance-maladie française est une assu-
dans une population donnée rance « sociale », c'est-à-dire que :
B. Augmente si l'incidence de la maladie C. L'assuré cotise en fonction de ses ressources
augmente 2. La sécurité sociale :
3. En épidémiologie on appelle biais :
B. Comprend l'assurance-maladie, l'assurance
B. Une erreur de mesure systématique d'un vieillesse et les allocations familiales
paramètre dans une population E. Ne comprend pas les assurances complé-
4. En épidémiologie un facteur de confusion mentaires
résulte : 3. La solidarité :
B. D'une mesure biaisée par une variable liée A. Est une idée ancienne à l'œuvre dans les
tout à la fois au facteur de risque et à la sociétés traditionnelles
maladie étudiés
D. S'est développée au XIXe siècle dans les
5. Le taux standardisé de mortalité : milieux ouvriers
D. Permet la comparaison des taux de mortalité 4. Les dépenses de protection sociale :
de populations différentes
C. Sont d'abord constituées des retraites
E. Vise à éliminer des facteurs de confusion liés
E. Dépassent le niveau du budget de l'État
aux caractéristiques des populations
5. La consommation de soins et de biens
6. L'incidence d'une maladie :
médicaux comprend :
A. Peut varier dans le temps
A. La consommation de lunettes
C. Est un bon indicateur de la dynamique d'une
B. Les soins infirmiers de ville
épidémie
D. Les transports de malades
7. Dans une communauté de 100 000 per-
sonnes on observe 200 cas par an de dia- 6. Le pays qui consacre chaque année la plus
bète. La létalité est de 1 % par an (l'effectif forte part de sa richesse (PIB) à la santé est :
est supposé stable pendant les 10 années E. Les États-Unis
de suivi). Quelle est l'incidence de la mala- 7. Dans le domaine de la santé, d'après l'ana-
die au bout de 10 ans ? lyse de la demande :
C. 200 pour 100 000 A. L'élasticité-revenu existe bien : quand le
8. La prévalence au début de la surveillance revenu augmente, la consommation médi-
est de 1 000 pour 100 000, quelle sera la pré- cale augmente également
valence 10 ans plus tard : D. L'élasticité-prix n'est pas vérifiée : plus les
C. Nécessite de disposer de la létalité de la prix augmentent, plus les gens consomment
maladie 8. Parmi les facteurs indiscutables de la
9. Les études de cohortes permettent : consommation médicale, on peut citer :
B. De comparer l'incidence de la maladie chez A. Le progrès technique
des sujets exposés et non-exposés B. L'âge
10. La prévalence d'une maladie chronique : E. L'état de santé
A. Prend en compte les nouveaux cas 9. En France, la dépense de soins et biens
dépistés médicaux est financée à :
B. Diminue quand la létalité augmente E. 75 % par la sécurité sociale
11. Chez 200 personnes ayant développé un 10. Les effectifs de médecins :
cancer du poumon, un tabagisme régulier
D. Continuent d'augmenter
(quotidien) est relevé chez 100 d'entre
11. Le système de santé américain :
eux, dont 80 fumant plus de 1 paquet/jour
depuis 10 ans ou plus. Peut-on conclure B. Est le principal système proche du modèle
que : de marché avec néanmoins des exceptions
publiques
D. Un cancéreux sur 2 de cet échantillon
déclare fumer C. Comporte deux systèmes, de santé et d'as-
surance-maladie, tous deux privés
E. Une étude cas-témoins serait plus appro-
priée pour mesurer le rôle du tabac dans le E. Se caractérise par des assurances-maladies
cancer privées
290
Corrigés
12. La loi HPST a défini les « missions de service 5. Concernant l'alcool comme déterminant de
public » qui viennent s'ajouter aux missions la santé :
générales des établissements hospitaliers. B. Les ouvriers non qualifiés sont plus exposés au
L'une des missions suivantes n'y figure pas : risque de consommation excessive d'alcool
D. La santé scolaire D. La consommation d'alcool baisse régulière-
13. Les soins infirmiers de ville : ment en France
B. Font l'objet d'une nomenclature à laquelle 6. Les risques essentiels de pollution atmos-
sont associés des prix phérique concernent :
C. Entrent dans le cadre du paiement à l'acte A. Le CO
E. Ont connu une forte hausse depuis la fin B. Le dioxyde de soufre
des années 2000 C. L'ozone
14. La maîtrise des dépenses de santé passe : 7. Les risques liés aux appareils de chauffage
B. En partie par des actions sur le consom- défectueux concernent :
mateur de soins, mais sans illusion sur le E. Le CO
résultat 8. Concernant l'épidémie de sida, quelles
C. Par l'implication des médecins dans la maî- sont les deux régions les plus touchées en
trise médicalisée France ?
D. Par des objectifs quantifiés, type l'Ondam B. Île-de-France
15. Augmenter les prix des soins ou des médi- C. Antilles Guyane
caments :
9. Quels cancers font l'objet d'un dépistage
A. Est le plus souvent inefficace pour diminuer organisé ?
la consommation
A. Sein
D. Peut se faire sans toucher aux tarifs mais en
C. Colorectal
diminuant les remboursements
10. Concernant le diabète en France :
A. Sa prévalence augmente régulièrement
■ CHAPITRE 5 – SANTÉ EN FRANCE B. Il a des conséquences sur la fréquence des
maladies cardiovasculaires
1. Concernant l'état de santé des Français en
2010 : C. Sa prévalence est plus élevée dans les
départements d'outre-mer
A. L'espérance de vie des femmes est supé-
rieure à 84 ans D. Il doit être prévenu par une politique
nutritionnelle
C. L'écart entre les deux sexes s'explique par
une surmortalité prématurée des hommes E. Il peut relever de facteurs génétiques
D. L'espérance de vie à 65 ans est la plus élevée 11. Classer dans un ordre décroissant les trois
d'Europe causes de mortalité chez l'homme que sont
1 les tumeurs, 2 les accidents, 3 les mala-
E. Les tumeurs sont la première cause de
dies cardiovasculaires :
mortalité
A. 1, 3, 2
2. La mortalité prématurée est définie par :
12. Quels sont les facteurs recommandés de
A. Les décès avant 65 ans
prévention des maladies cardiovasculaires ?
3. Le vieillissement de la population s'accom-
A. La réduction du surpoids
pagne :
B. La réduction de la consommation de sel
A. D'un accroissement de la proportion des

plus de 65 ans dans la population C. Le contrôle de l'HTA
B. D'un accroissement des prises en charge D. L'arrêt du tabac

pour affection de longue durée 13. Concernant la santé des enfants et des
C. D'un accroissement du nombre de per- jeunes en France :
sonnes atteintes de maladie d'Alzheimer A. Le taux de mortalité infantile est < 5 ‰
4. L'état de santé perçue par la population se D. Environ {1/4} des jeunes connaissent des
mesure : ivresses répétées
C. Par des enquêtes spécifiques comme le E. Les accidents de la vie courante sont la pre-
baromètre santé mière cause de mortalité
291
14. La loi de santé publique de 2004 : C. La France est légèrement en dessous de la

A. Propose des objectifs quantifiés pour amé- moyenne pour les effectifs infirmiers dans la
liorer l'état de santé de la population zone OCDE
B. Contribue au renforcement de la politique de D. Il existe désormais une filière commune
surveillance de la santé (1re année) pour médecins, sages-femmes,
odontologistes et pharmaciens
C. Crée l'EHESP
E. Les écoles de formation en soins infirmiers
D. Prend en compte l'éducation à la santé des
sont désormais rattachées aux universités
populations
23. La loi HPST (2009) a pour objectifs :
15. La loi de SP de 2004 précise la place et le
rôle des instances suivantes : A. De redéfinir les missions de service public
A. Haut conseil de la SP B. De renforcer les coopérations hospitalières
B. Conférence nationale de santé C. De mieux prendre en compte la prévention
et l'éducation thérapeutique
16. La loi de SP de 2004 précise les principes
pour l'élaboration d'une politique de santé ; D. De renforcer les pouvoirs de gestion du directeur
ils concernent : E. Remplace le conseil d'administration par un
conseil de surveillance
A. La réduction des inégalités
24. La politique de santé mentale (loi de juillet
B. La prise en compte des spécificités homme/
2011) comportant quatre axes, quelle est la
femme en santé
proposition fausse ?
D. Un principe d'évaluation des plans
D. Supprimer le placement d'office
17. Quelle (s) structure n'appartien(nen)t pas
à l'administration nationale centrale de la
santé ? ■ CHAPITRE 6 – SANTÉ DANS LE MONDE
D. L'ARS 1. En démographie, qu'est-ce qui caractérise la
E. La HAS transition démographique ?
18. Que comprend un projet régional santé A. La baisse de la mortalité précède la baisse
dans le cadre des ARS ? de la natalité
A. Un schéma d'organisation des soins 2. En 2011, la population mondiale a franchi le
B. Un schéma de prévention cap des :
C. Un schéma de sécurité sanitaire C. 7 milliards d'habitants
19. Quelles sont les missions santé du Conseil 3. Sur quel continent observe-t-on l'indice de
général ? fécondité le plus élevé ?
A. Lutte contre le tabagisme B. Afrique
B. Lutte contre l'alcoolisme 4. Parmi les pays suivants, lequel a le taux de
D. PMI mortalité infantile le plus élevé :
20. Concernant les établissements de santé en D. Niger (pays d'Afrique, continent avec le TMI
France : le plus élevé)
A. Les établissements privés sont plus nom- 5. Quelles sont les deux premières causes
breux que les établissements publics de mortalité infantile avant 5 ans dans le
C. L'ARS exerce un contrôle sur les hôpitaux monde ?
publics A. Les pneumonies
D. Il existe des établissements privés sans but D. Les diarrhées
lucratif 6. Quel est le taux observé, en moyenne, de
21. Concernant le service public : mortalité maternelle en Afrique subsaha-
C. Il prend en compte la permanence des soins rienne (exprimé pour 100 000 naissances
vivantes) ?
D. Ses missions concernent les soins palliatifs
E. Plus de 400
E. Il doit intégrer l'éducation et la prévention
7. Quelles sont les trois grandes endémies infec-
22. Concernant les professionnels de santé :
tieuses jugées prioritaires dans le monde ?
A. Les infirmières représentent environ la moi-
D. Sida, tuberculose, paludisme
tié des effectifs
292
Corrigés
8. Quel est le continent le plus touché par le C. Passe par des mesures de contrôle dans les
VIH/sida ? espaces publics
E. Afrique 19. Concernant les professions de santé dans le
9. Quelles sont les deux principales stratégies monde :
promues dans le cadre des programmes A. Le déficit est estimé par l'OMS à plus de
internationaux de lutte contre le paludisme 4 millions de personnes
(2 réponses) ? C. Les besoins sont aggravés dans les pays
C. L'usage de moustiquaires pauvres par une migration vers les pays plus
E. L'accès aux antipaludiques riches
10. Selon les analyses de l'OMS, quel est le pre- 20. Les médicaments essentiels :
mier facteur évitable de mortalité dans le C. Font au maximum appel à des produits
monde ? génériques
E. Le tabagisme 21. La charte d'Ottawa :
11. Parmi les agences suivantes, laquelle ne fait C. Vise à renforcer les actions de promotion de
pas partie du système des Nations Unies : la santé pour tous
E. Fonds monétaire international 22. Le programme élargi de vaccination :
12. Parmi les missions suivantes, laquelle ne A. Est sous l'autorité de l'OMS
relève pas des missions de l'OMS : C. A commencé avec le renforcement contre
B. Financer les systèmes de santé diphtérie, tétanos, coqueluche et polio
13. Où a été signé le protocole international 23. Parmi les objectifs suivants, lequel n'est pas
visant à la réduction de la production des inscrit dans les objectifs du millénaire pour
gaz à effet de serre ? le développement :
E. Kyoto C. Lutter contre le narcotrafic
14. Quels objectifs figurent explicitement dans
les OMD (Objectifs du millénaire pour le
développement) ? ■ CHAPITRE 7 – VEILLE
A. Réduire la pauvreté ET SÉCURITÉ SANITAIRES
B. Promouvoir l'autonomisation des femmes 1. La surveillance des cancers en France :
C. Réduire la mortalité infantile B. Est assurée par des registres départemen-
E. Promouvoir l'éducation pour tous taux ou nationaux
15. Quels sont les facteurs qui freinent les D. Permet d'évaluer l'impact des programmes
avancées vers l'éducation universelle ? de lutte contre le cancer
A. Le niveau bas des revenus des parents E. Révèle des disparités de prévalence liées
aux catégories socioprofessionnelles
C. Vivre en zone rurale
2. À quels objectifs répond la surveillance épi-
D. Vivre en zone sahélienne
démiologique des maladies :
E. La faiblesse des ressources humaines dédiées
A. Alerte sanitaire
16. Quelle agence internationale joue le rôle
le plus important pour financer l'accès aux B. Évaluation des interventions
médicaments contre le sida dans le monde ? C. Mesure des inégalités de santé
C. Fonds mondial 3. La déclaration obligatoire des maladies :
17. Quels sont les déterminants principaux des A. Est un outil de surveillance épidémiologique
maladies non transmissibles ? 4. Les certificats de décès :

B. Le tabagisme A. Sont obligatoirement établis par un médecin
C. La sédentarité B. Peuvent comporter plusieurs diagnostics liés
D. La nutrition au décès
18. La lutte contre le tabagisme : E. Constituent une source essentielle pour
établir l'analyse des causes de décès en
A. Est un objectif prioritaire de l'OMS
France
B. Est organisée au travers d'une convention
5. Concernant la surveillance des maladies :
cadre internationale ratifiée au siège des
Nations Unies B. Elle a pour objet l'alerte des pouvoirs publics
293
C. Elle est coordonnée au niveau régional par 13. Concernant l'infection à VIH en France :
l'ARS A. La déclaration de séropositivité est obligatoire
D. Le médecin inspecteur de santé publique est B. Sa prévalence augmente du fait de la baisse
destinataire des déclarations obligatoires de la létalité (trithérapies)
6. La déclaration obligatoire des maladies : 14. Concernant les cancers en France :
C. Fait l'objet d'un traitement des données par C. Leur mortalité est globalement autour
l'Institut de veille sanitaire de 50 %
D. Comporte une modalité de signalement D. Leur mortalité baisse régulièrement depuis
dédiée à la mise en œuvre des mesures 10 ans
d'urgence
15. Parmi les cancers suivants, lequel est le plus
7. Concernant les agences de sécurité sani- fréquent chez l'homme :
taire :
E. Prostate
A. L'ANSES est en charge de la surveillance de
16. Parmi les éléments de l'environnement
la qualité et de la sécurité des aliments
suivants, lequel ou lesquels ont un pouvoir
C. Les missions des agences comportent la sur- cancérogène :
veillance des risques pour la santé et l'alerte
A. Amiante
des pouvoirs publics
D. Radon
8. Parmi les sources de données suivantes,
lesquelles sont utilisables pour la surveil- E. Rayons ultraviolets
lance des cancers : 17. Concernant la tuberculose :
A. Les causes de décès A. C'est une maladie à déclaration obligatoire
B. Les registres C. Elle est favorisée par l'infection à VIH (du fait
C. Les données anatomopathologiques de l'immunodépression)
9. Le règlement sanitaire international : E. Chaque cas dépisté doit faire l'objet d'un signa-
lement en vue d'une enquête de proximité
B. Concerne tous les États membres de l'ONU
C. A pour objet le signalement des urgences
sanitaires de portée internationale ■ CHAPITRE 8 – PRÉVENTION
D. Prend en compte non seulement les notifi- 1. Concernant le concept de prévention :
cations officielles mais d'autres sources de
C. Il se décline selon l'OMS en trois niveaux :
données possibles
primaire, secondaire et tertiaire
10. La surveillance des cancers :
E. Il prend en compte l'éducation thérapeu-
B. Comprend des registres généraux et des tique
registres spécialisés
2. La promotion de la santé :
C. Permet le calcul de la fréquence annuelle
A. Est définie dans la charte d'Ottawa
des cancers en France
B. Doit faire partie en France des taches de
E. Révèle que chez la femme le cancer du sein
l'INPES
génère le plus de décès parmi les cancers
féminins D. Suppose la mobilisation des communautés
11. La surveillance de la santé des popula- 3. Concernant la politique de dépistage :
tions exercée par les agences de veille C. Elle est inéquitablement repartie selon les
sanitaire : catégories socioprofessionnelles
B. S'appuie entre autre sur la déclaration obli- 4. Concernant le dépistage en France :
gatoire des maladies E. Il peut concerner des maladies d'origine
D. Doit prendre en compte les risques de santé génétique
animale 5. Les mesures de prévention du tabagisme en
E. Comporte une agence européenne à France concernent :
Stockholm (ECDC) A. L'interdiction de fumer dans les espaces
12. La déclaration obligatoire des maladies : publics
D. Est adressée au médecin de santé publique D. Le renforcement des taxes sur le tabac
de l'ARS E. L'interdiction de toutes formes de publicité
294
Corrigés
6. Quelles lois ont concerné et renforcé la 13. Concernant la prévention des cancers,
lutte contre le tabagisme ? quelle(s) mesure(s) individuelle(s) est (sont)
A. Loi Veil 1976 recommandée(s) ?
B. Loi Evin 1991 C. Le renforcement de l'activité physique
D. Loi de SP 2004 14. Quel virus jouant un rôle dans la genèse d'un
cancer peut-il être prévenu par vaccination ?
7. L'aide au sevrage tabagique peut faire utile-
ment appel : C. HPV
A. Aux substituts nicotiniques 15. Parmi les facteurs d'expositions profes-
sionnelles, lequel est responsable du
B. Au conseil régulier par les professionnels de
mésothéliome ?
santé
C. À une prise en charge médicale spécialisée E. L'amiante
D. À la seule détermination du fumeur 16. Vis-à-vis du mélanome, quel est le facteur
de risque essentiel qui justifie une politique
8. La consommation d'alcool peut être directe-
de prévention ?
ment responsable :
D. Les UV
A. De cancers du foie
17. Concernant le cancer du col :
B. Des accidents de la route les plus graves
E. Il doit être dépisté par frottis dès 25 ans
E. De malformations chez le nouveau-né à la
naissance 18. Concernant les vaccinations en France, les-
quelles sont obligatoires pour tous ?
9. Concernant la consommation d'alcool en
France : A. Diphtérie
A. Elle baisse régulièrement en moyenne B. Tétanos
depuis plusieurs années D. Coqueluche
B. Elle est concernée par la loi de SP de 2004 19. Les vaccins obligatoires chez les profes-
(objectif de réduction) sionnels de santé concernent quelle(s)
C. La prévention oblige chaque conducteur de maladie(s) ?
véhicule à disposer d'un éthylotest B. Hépatite B
10. La qualité de la nutrition a un impact prouvé 20. Quelles sont les missions de l'infirmière en
sur : milieu scolaire ?
A. L'infarctus du myocarde A. La détection des enfants en difficulté
B. L'hypercholestérolémie B. Le dépistage des problèmes de santé
C. L'HTA C. L'éducation à la santé des élèves
11. L'obésité en France : E. La prévention des grossesses non désirées
A. Est en augmentation chez les jeunes
B. Est plus fréquente dans les CSP les plus
modestes
1. Quelle méthode permet de produire des
E. Nécessite un renforcement de la lutte contre
références professionnelles ?
la sédentarité
C. La conférence de consensus
12. Le Programme national nutrition santé a
pour objectif : 2. Quelle étape ne fait pas partie du cycle de la
qualité de Deming ?
A. D'augmenter les apports de calcium dans les
groupes à risque C. Contrôler la qualité
B. D'augmenter la consommation des fruits et 3. La procédure d'évaluation des établisse-

légumes ments de santé en France s'appelle :
C. De promouvoir l'allaitement maternel B. Certification
295
Interprétation d'un test diagnostic

1. Que signifient ces deux chiffres pour le test ? peu de la spécificité, mais également beaucoup
de la prévalence : plus la prévalence est faible,
Une sensibilité à 99 % signifie que si 100 per-
plus la probabilité que la personne négative soit
sonnes présentent effectivement la maladie, le
indemne de la maladie augmente.
test ne sera positif que pour 99 d'entre-elles ;
une personne se verra rendre un résultat négatif Ces deux points essentiels d'interprétation des
alors qu'elle est pourtant infectée par le virus.La résultats des tests de pistage sont démontrés
spécificité à 98 % signifie que sur 100 personnes par le théorème de Bayes.
qui sont indemnes de la maladie, 98 auront bien La formule qui permet de calculer la VPP est la
un test rendu négatif mais, 2 d'entre elles se ver- suivante :
ront rendre un résultat faussement positif.
VPP = Se × Pr / (Se × Pr + (1 – Sp) (1 – Pr))
2. Dans une population de 1 000 personnes
Où : Se = sensibilité , Sp = spécificité ,
connues pour être positives par le test de
Pr = prévalence
référence Westen Blot, on étudie la perfor-
mance de ce test X, combien de personnes De même, la VPN est donnée par la formule :
seront positives avec le test X ?
VPN = Sp (1 – Pr) / (Sp (1 – Pr) + (1 – Se) × Pr)
Il s'agit là de la sensibilité du test ; elle est de On peut alors mesurer dans chaque centre où ce
99 % : il y aura donc 1 000 x 0,99 = 990 personnes test est utilisé la VPP et la VPN.
avec un test positif ; et donc 10 personnes avec
un test faussement négatif. Dans la maternité, la prévalence étant de 0,5 %
(0,005), la spécificité du test de 98 %, et la sensi-
3. Ce même test est utilisé dans deux lieux bilité de 99 %, la VPP est :
différents de diagnostic ; d'une part dans
une maternité dans le cadre du dépistage VPP = 0, 99 × 0, 005/0, 99 × 0, 005 + (1 − 0, 98)
des femmes enceintes ; on sait que la pré- (1 − 0,005) = 0,199 soit 19,9 % de chance que la
valence du VIH dans cette population de personne positive soit effectivement atteinte.
femmes jeunes est de 0,5 % ; d'autre part VPN = 0,98 × (1 − 0,005)/0,98 × (1 − 0,005)+(1 − 0,99) ×
dans un site de prise en charge de toxico- 0,005 = 0,999 soit 99,9 % de chance que la per-
mane par voie veineuse où la prévalence du sonne négative soit effectivement indemne.
VIH est de 10 %.
On voit que quand la prévalence est faible,
Devant un test positif, pensez-vous que la pro- même si le test a une bonne spécificité, la
babilité pour que la personne découverte posi- probabilité que la personne positive soit réelle-
tive soit effectivement infectée est la même ? ment atteinte est faible relativement, d'où l'im-
Bien qu'il s'agisse du même test, ayant donc portance cruciale des tests de confirmation.
même sensibilité et même spécificité, la proba- En revanche si le test est négatif la probabilité
bilité que la personne ait réellement la maladie, que la personne soit indemne est très élevée.
que l'on nomme VPP (valeur prédictive positive)
Si on applique ces calculs au 2e centre, là où la
n'est pas la même car elle dépend surtout de la
prévalence est beaucoup plus élevée 10 % (soit
spécificité du test et peu de la sensibilité mais
0,1) avec les mêmes valeurs de sensibilité et de
aussi beaucoup de la prévalence de la maladie
spécificité, nous aurons :
dans la population.
VPP=0,99×0,1/0,99×0,1+(1−0,98)(1−0,1)=0,846
Ainsi, lorsque un test diagnostic est positif, la
soit 84,6 % de chance que la personne positive
probabilité que la personne ait bien la maladie
soit atteinte.
est d'autant plus élevée que la prévalence est
forte : elle augmente avec la prévalence. VPN=0,98(1−0,1)/0,98(1−0,1)+(1−0,99)0,1=0,999
soit 99,9 % de chance que la personne dépistée
De même, on définit une VPN (valeur prédic-
négative soit réellement non infectée.
tive négative), qui mesure la probabilité pour
que une personne dont le résultat est cette fois Le tableau suivant aide à comprendre pourquoi
négatif soit en effet indemne de la maladie. La quand la prévalence est faible la VPP d'un test
VPN dépend elle surtout de la sensibilité du test, est médiocre, c'est-à-dire la probabilité que la
296
Corrigés
personne dépisté ait réellement la maladie soit Tests Tests Avec

en fait faible. positifs négatifs prévalence
à 0,5 %
Si nous reprenons le cas de la maternité où la
prévalence du VIH est de l'ordre de 0,5 % (ce Femmes 5 0 5
infectées
qui est supérieur à la prévalence observée en
France), lorsque 1 000 femmes sont testées, il y Femmes 20 975 995
non
en aura 5 infectées, 995 non infectées. Or parmi infectées
ces non infectées, avec une spécificité à 98 %,
Total 25 975 1 000
2 fois sur 100 le test est faussement positif.
Au total, la proportion de tests qui témoignent La VPP est de 5 / 25 soit 20 %.
d'une réelle infection est faible. La VPN est de l'ordre de 100 %.
Questions rédactionnelles
■ CHAPITRE 1 – CONCEPTS contribuer, ou non, à la maîtrise des risques
1. Comment se situe l'espérance de vie d'un infectieux alimentaires ;
ouvrier par rapport à celle d'un cadre ? • les consommations d'alcool, de tabac ou
Quels sont les éléments explicatifs de cette d'autres produits toxiques ou addictifs. Elles
situation ? génèrent de nombreuses pathologies : cancers,
Les ouvriers ont une espérance de vie inférieure cirrhoses, maladies cardiovasculaires, troubles
à celle d'un cadre de 7 années en moyenne. du comportement et accidents ;
Cette différence relève de plusieurs facteurs • les comportements sexuels, qui posent la
d'exposition à des risques pour la santé, on question des IST d'une part, de la maîtrise de la
peut citer, entre autres : fécondité d'autre part ;
• les accidents de la circulation routière ou
• expositions professionnelles plus fréquentes
domestiques.
à des risques plus importants ;
La sédentarité apparaît également aujourd'hui
• niveau éducatif en santé généralement moins
comme un déterminant majeur de santé
élevé, et comportements individuels ou collec-
(recommandation de 30 minutes de marche
tifs à plus grand risque ;
quotidienne minimum).
• couverture maladie moins bonne (mutuelles)
et recours moindre ou plus tardif à des soins
spécialisés ; ■ CHAPITRE 2 – DÉMARCHE
• revenus moins élevés, conditionnant un loge-
Énumérer 10 principes de base qu'il faut res-
ment et un environnement à plus grand risque
pecter pour analyser l'état de santé d'une
pour la santé ;
population.
• nutrition moins bien adaptée au plan diététique.
2. Quels sont les impacts les plus importants 1. Savoir quelles sont les caractéristiques
sur la santé de nos comportements ? de la population étudiée : nombre, carac-
Nos comportements ont un rôle majeur dans téristiques démographiques (répartition
la survenue des maladies ou des accidents ; par âge et par sexe), répartition géogra-
ils constituent des déterminants essentiels en phique (urbaine, semi-urbaine, rurale) et
santé. Ils sont le fait de processus éducatifs et ses caractéristiques sociales, culturelles et
culturels, et de prise de risque qui peuvent rele- professionnelles.
ver d'une volonté de transgression des normes 2. Préciser quels éléments de l'état de santé on
ou des interdits ou de recherche de plaisir ou cherche à mesurer : santé subjective, ressen-
de sensations physiques ou psychologiques. tie, ou objective, globale ou spécifique.
On peut citer : 3. Faire une étude bibliographique concernant
les données existantes sur le sujet, et sur la
• les modes d'alimentation : avec en particulier
population concernée.
les risques de surpoids et d'obésité, et de sur-
charge métabolique. Ils sont à l'origine de mala- 4. Préciser quels seront les indicateurs utilisés
dies cardiovasculaires, de cancers, de diabète. pour faire cette mesure en santé : données
Les modes de préparation culinaire peuvent de morbidité, de mortalité.
297
5. Si l'on utilise des données existantes, s'as- exposée à la maladie et surveillée à un moment
surer de leur accessibilité et de leur qualité. donné. Le taux de prévalence est de 430/25
Prendre la mesure de la cohérence entre les 715 = 0,016. On peut l'exprimer en disant que
données disponibles et l'objectif poursuivi. la prévalence pour le VIH dans cette population
6. Si l'on doit recueillir des données complé- est de 1,6 %.
mentaires, préciser par quel processus : 4. Même exemple que question 3 : on surveille
enquête spécifique, type d'enquête, choix la population des 25 715 personnes pendant
de la méthodologie, calendrier de travail, une année ; en janvier 2012 on refait un test
coût de l'étude. sérologique VIH. On découvre 12 nouveaux
7. Après recueil des données, procéder à cas séropositifs. Quelle est l'incidence du
leur validation : recherche des différents VIH en 2012 ?
biais pour mesurer les risques d'erreur L'incidence est une donnée essentielle pour
d'interprétation. connaître la dynamique évolutive d'une mala-
8. L'analyse des résultats doit s'attacher à die. En effet l'incidence est le nombre de
cerner la signification et les limites d'inter- nouveaux cas survenant dans une population
prétation en particulier au travers des tests donnée exposée à la maladie pendant une
statistiques applicables et leur limite. période définie de surveillance.
9. La conclusion doit dégager des perspec- Pour mesurer le taux d'incidence, il faut rappor-
tives d'actions à conduire ou de nouveaux ter ce nombre de nouveaux cas à la population
travaux de mesure de santé. surveillée et exposée à la maladie.
10. Veiller à ce que des conflits d'intérêt au sein La population exposée est de 25 715. 430 =
de l'équipe de santé publique ne viennent 25 285 personnes. En effet il faut déduire de la
pas entacher, ou jeter la suspicion sur les population ceux qui ont déjà la maladie (ils n'y
conclusions du travail. sont donc plus exposés).
Le taux d'incidence pour l'année considérée
■ CHAPITRE 3 – ÉPIDÉMIOLOGIE est 12 cas nouveaux/25 285 personnes expo-
sées = 0,0047.
1. Dans une population de 6 350 infirmières,
3 612 sont vaccinées contre la grippe. Quelle On peut exprimer ce taux d'incidence en disant
est la proportion d'infirmières vaccinées ? qu'il est de 4,7 pour 10 000 personnes.
3 612/6 350 = 0,57 5. En 2000 la population française comp-

tait 60 508 000 habitants ; on a observé
Que l'on peut exprimer plus simplement
cette année-là 540 601 décès. Quel était le
en disant : 57 % des infirmières sont vacci-
taux de mortalité ?
nées ; cela exprime aussi la couverture vac-
cinale contre la grippe dans cette population La mortalité, indicateur essentiel en SP peut
d'infirmières. s'exprimer de plusieurs façons. Le taux de mor-
talité globale est le rapport du nombre de décès
2. Dans une population étudiée de 1 000 per-
observés dans une population pendant une
sonnes, il y a 650 femmes et 350 hommes.
période donnée, rapporté à l'effectif de cette
Quel est le ratio homme/femme (H/F) ?
population (lorsqu'il s'agit dune population sur-
Un ratio exprime le rapport des effectifs de veillée sur une année, on prend l'effectif moyen
deux classes d'une même variable. Il est sou- de la population sur la période considérée).
vent utilisé pour la variable « sexe » : c'est le
Le taux de mortalité est 540 601/60 508 000 =
ratio homme/femme (H/F).
0,0089, soit 8,9 pour 1 000 habitants.
Le ratio H/F est de 350/650 = 0,53 ; on peut
6. Une année on observe en France 815 211
l'exprimer en disant qu'il y a 0,53 homme pour
naissances vivantes. Mais 3 603 enfants nés
une femme. Plus le ratio est proche de 1, plus
vivants décèdent avant l'âge de 1 an. Quel
l'équilibre homme femme est égal.
est le taux de mortalité infantile (TMI) ?
3. Dans une population de 25 715 personnes,
Le TMI est de 3 603/815 211 = 4,4 pour mille
adultes de 20 à 50 ans, un test VIH est pra-
(4,4 ‰).
tiqué en janvier 2012. On découvre 430
personnes séropositives. Quelle est la pré- 7. Dans une population de 58 720 personnes
valence du VIH dans cette population ? de plus de 65 ans on observe, lors d'une
épidémie de grippe, 12 263 cas dont 356
La prévalence est la proportion de cas d'une
mortels. Calculer l'incidence, la mortalité
maladie dans une population : rapport du
spécifique et la létalité de la grippe.
nombre de cas de la maladie dans la population
298
Corrigés
• L'incidence de la grippe que l'on appelle dans On peut présenter les résultats ainsi :
le cas d'une épidémie sur une période donnée
le taux d'attaque est de : 12 263/58 720 = 0,208, Cas de cancer Témoins
soit 20,8 %.
Fumeurs 102 40
• La mortalité spécifique, nombre de décès de
Non-fumeurs 21 210
la maladie rapporté à l'effectif de la population,
est de : 356/58 720 = 0,006, soit 6 ‰. Total 123 250
• La létalité de la grippe, c'est-à-dire le pour-
centage de décès parmi les malades, est de :
356/12 263 = 0,029, soit 2,9 %. OR = (102/21)/(40 /210) = 4,63/0,19, soit 24,3.
8. On cherche à mesurer le risque de cancer On peut exprimer cela de façon plus claire en
du poumon chez les fumeurs par rapport disant que, sur cette étude, le risque d'être
à celui des non-fumeurs. On peut ainsi sur- atteint de cancer du poumon lorsque l'on est
veiller 10 000 fumeurs réguliers pendant exposé au tabac est 24,3 fois plus élevé que si
10 ans ; on dénombre 42 cas de cancers du l'on ne fume pas.
poumon. Pendant ce même temps 10 000
non-fumeurs sont suivis et on diagnostique
3 cas de cancers. Quel est le risque relatif de ■ CHAPITRE 4 – ÉCONOMIE
cancer du poumon chez les fumeurs ? 1. Quels sont les principaux éléments per-
Ce sont les enquêtes de cohortes qui sont à mettant de caractériser la « spécificité des
même de fournir ce RR. soins » ? Ce sont les travaux des théori-
Le RR exprime le risque de contracter une mala- ciens qui, voulant analyser le « marché » de
die pour une population donnée exposée à un la santé, ont progressivement mis en évi-
facteur de risque, par rapport au risque que dence ses spécificités. On peut citer :
présente une population similaire non exposée • l'incertitude et l'imperfection de l'information ;
à ce facteur. • l'asymétrie d'information entre le médecin et
On peut présenter les résultats ainsi : le malade, et le pouvoir médical qui en résulte ;
• la théorie de la demande induite (par l'offre),
Cohortes N Cancers Incidence et donc l'absence d'indépendance entre l'offre
Fumeurs + 10 000 42 42/10 000
et la demande ;
• l'élasticité-prix, très variable selon les études,
Fumeurs - 10 000 3 3/10 000
mais finalement reconnue comme étant proche
de zéro ; autrement dit des prix jouant un rôle
Le RR est le rapport des incidences observées : très faible, voire nul, sur le consommateur ;
(42/10 000)/(3/10 000) = 14 • l'unanimité des travaux empiriques pour
On doit l'exprimer en disant que le risque relatif reconnaître l'existence de facteurs fondamen-
de faire un cancer du poumon chez les fumeurs taux indépendants des variables économiques :
sur une période de 10 est de 14 ; cela signifie l'état de santé et l'âge sont les premiers fac-
que les fumeurs, sur cette durée de tabagisme, teurs explicatifs des dépenses, loin devant les
ont 14 fois plus de risque d'être atteint de can- variables socio-économiques (revenu, catégo-
cer du poumon. rie socioprofessionnelle, lieu d'habitation ou
9. À partir des dossiers d'un service de pneu- niveau d'éducation).
mologie on analyse 123 cas de cancers du
poumon ; on découvre que 102 sont des
fumeurs réguliers. Pour mesurer l'impact de

ce facteur de risque, on prend 250 témoins, 1. Définir l'assurance qualité et l'amélioration
personnes de mêmes caractéristiques d'âge continue de la qualité.
et de sexe, et on cherche le nombre de Assurance qualité : Ensemble d'actions prééta-
fumeurs réguliers ; on en trouve 40. Calculer blies et systématiques nécessaires pour donner
l’odds ratio. la confiance appropriée en ce qu'un produit ou
Les enquêtes cas témoins, plus simples, plus service satisfera aux exigences données rela-
rapides, moins coûteuses, permettent le calcul tives à la qualité.
de ce que l'on appelle l’odds ratio (OR) qui Amélioration continue de l'assurance qualité :
exprime quelque chose d'assez proche du RR Activité régulière permettant d'accroître la
(si la maladie est rare). capacité à satisfaire aux exigences.
299
2. Citez au moins 5 des 10 règles de recherche fice du patient. Les travaux du programme
de l'information. pilote s'appuient sur 5 points, citez-en 3.
• Maîtriser les outils de navigation • Une méthode participative (« collabora-
• Savoir questionner tive ») avec une plateforme pluridisciplinaire
• Choisir les bons mots-clés et descripteurs pluri-professionnelle ;
• Chercher l'information à la source (privilégier • Une approche processus
les sources primaires) • Une approche par résolution de problème
• Toujours analyser l'information (recouper, cri- • Des indicateurs de pratique clinique
tiquer, comparer) • Une analyse des retours d'expérience
• Garder des traces
4. Quelles sont les trois étapes de l'évaluation
• Maîtriser le temps
des médicaments qui sont appliquées par
• Rester clair sur ses objectifs
l'ANSM ?
• Utiliser différents types d'outils
La qualité (fabrication des substances
• Être « agile »
chimiques ou biologiques), la sécurité (étude
3. La HAS a développé des programmes pilotes des éventuels effets indésirables chez l'animal
sur des thèmes de santé publique, pour et chez l'homme), et l'efficacité (réalisation
l'amélioration de la qualité et de la sécurité d'essais cliniques montrant l'efficacité chez
des soins avec un impact clinique au béné- l'homme).
300
Index
A B
Accès aux soins, 20, 51, 74 Baby-boom, 17
Accident(s), 211 Banque mondiale, 157
– vasculaire cérébral, 255 Besoins de santé, 29
Action communautaire, 235 Beveridge, 54
ADPIC, 152 Biais, 28, 43
Afssaps, 173 Bioéthique, 8
Agences, 172 Biostatistiques, 32
– de biomédecine, 173 Bioterrorisme, 195
– nationale de sécurité du médicament Bismarck, 53
et des produits de santé, 173 Budget global, 91
– nationale de sécurité sanitaire
de l'alimentation, de l'environnement C
et du travail, 173, 177 Calendrier des vaccinations, 224
– régionales de santé, 115, 250 Cancer(s), 18, 104, 188, 214, 216, 217, 218
Aides-soignants, 82 – colorectal, 104, 217
Air, 149, 191 – d'origine professionnelle, 216
– intérieur, 103 – de la peau, 218
Alcool, 102, 208 – de la prostate, 104, 217
ALD (affection de longue durée), 60 – du col de l'utérus, 104, 217
Alerte(s), 31, 255 – du sein, 104, 217
– internationales, 194 Canguilhem, 9
Alimentation, 147 Cas-témoins, 38
Alma-Ata, 151 Causalité, 39
Alzheimer, 253 Cause de mortalité, 18
Analyse, 29 Centre(s)
Années – de protection maternelle et infantile, 230
– de vie perdues sans incapacité, 23 – nationaux de référence, 184
– potentielles de vie perdues, 22 – pénitentiaires, 231
ANSES, 173, 177 Certificats de décès, 28, 182
ANSM, 173 Chartes
Approche globale, 204 – d'Ottawa, 161, 234
ARS, 115, 250 – de Bangkok, 161
ASN, 173, 174 – de la personne hospitalisée, 11
Associations de malades, 8 Chikungunya, 146
Assurance Choléra, 5
– -maladie, 7, 11, 250 Chômage, 14
– qualité, 241, 243 Christianisme, 1
– sociale, 52 CICR, 157
Asthme, 105 Clandestins, 21
Autonomie, 12 CMU, 11, 20, 55
Autorité de sûreté nucléaire, 173, 174 CNS, 111
301
Index
CNSP, 111 Diabète, 104, 130

Code de Nuremberg, 160 Direction
Cohortes, 39, 172 –– de la recherche, des études de l'évaluation
Collectivités territoriales, 117 et des statistiques, 115
Comité national de santé publique, 111 –– de la sécurité sociale, 115
Comportements, 14, 204 –– générale de l'offre de soins, 115
Comptes –– générale de la santé, 115
–– de la protection sociale, 55 Dossier médical, 11
–– nationaux, 57 –– personnel, 96
Conférence(s) Drees, 115
–– de consensus, 244 Droit(s), 32
–– nationale de santé, 111 –– à la santé, 51, 71
–– régionale de santé, 117 –– de l'enfant, 11
Consentement, 11 –– des malades, 8, 11
Consommateurs, 66 –– et santé, 10
Consommation DSS, 115
–– de soins et de biens médicaux, 59
–– médicale, 69
E
Contamination, 13
Contraceptifs oraux, 228 Eau, 13, 103, 148, 191
Contraception, 210 Échantillon, 28
Convention(s) Échantillonnage, 41
–– des droits de l'enfant, 161 Économie, 32
–– médicales, 89 –– de la santé, 51
Coopération française, 158 Éducation
Couverture –– nationale, 227
–– maladie universelle, 11, 20, 55 –– pour la santé, 203, 218
–– territoriale, 14 –– thérapeutique, 203, 218
Effet placebo, 220
EFS, 173, 178
D Enquêtes, 37, 172
Déclaration –– cas-témoins, 38
–– obligatoire, 28 –– de cohortes, 39
–– universelle des droits de l'homme, 10, 160 –– descriptives, 38
Démarche en santé publique, 27–34 –– étiologiques, 38
Démographie, 16, 32, 74, 135 –– transversales, 38
Dépense Enquêteurs, 28
–– courante de santé, 58 Environnement, 12, 147, 176, 189, 217
–– de soins, 60 Épidémies, 1
Dépistage, 177, 217 Épidémiologie, 4, 29, 32
–– à la naissance, 12 –– clinique, 37
Détenus, 231 –– d'évaluation, 37
Déterminants, 102 –– descriptive, 36
–– comportementaux, 15 –– étiologique, 37
–– de la santé, 12, 29 Espérance de vie, 7, 14, 17,
–– sociaux, 13 101, 136
DGOS, 115 –– en bonne santé, 19, 22
DGS, 115 Esther, 159
302
Index
Établissements I
– de santé, 75, 76, 121, 247
Immigration, 16
– pénitentiaires, 231
INCa, 112
État de santé, 101
Incidence, 36
Éthique, 8, 32
Indicateurs de santé, 21, 242
Évaluation, 204
Indice
– des pratiques professionnelles, 245, 251
– de développement humain, 23
– des résultats, 30
– de fécondité, 17
– en santé, 241–258
– de masse corporelle, 214
Evidence based medecine, 8
Inégalités, 15, 21, 27
F – de santé, 9
– sociales, 215
Facteurs
– territoriales, 105
– culturels et sociaux, 15
Ineris, 173, 178
– de consommation, 69
Infections
– de risque, 49
– nosocomiales, 186
FAO, 156
– sexuellement transmissibles, 15, 210
Fécondité, 136
Infirmières, 9, 64, 82, 123, 227, 230
Filières de soins, 128
INPES, 112
Financement, 153
Inserm, 33
Fleming, 8
Institut
FMI, 157
– de radioprotection et de sûreté
Fondation
nucléaire, 177
– Clinton, 158
– national de prévention et d'éducation
– Gates, 158
pour la santé, 112
Fonds mondial, 157
– national de veille sanitaire, 173, 175
– national du cancer, 112
G
Interruption volontaire de grossesse, 213, 228
Génétique, 12 Intervalle de confiance, 42
Gériatrie, 19 Interventions, 1
Grossesse, 171, 210, 213 InVS, 173, 175
Groupements de coopération sanitaire, 83 IRSN, 173, 177
Groupes homogènes de séjours, 91
J
H
Jenner, 3
HAS, 112, 173, 178, 250
Haut conseil de la santé publique, 111
Haute autorité de santé, 112, 173, 178, 250
L
HCR, 156 Légionellose, 146
HCSP, 111 Lois
Hépatites virales, 21, 104 – Bachelot, 96
Hippocrate, 1 – de financement de la sécurité
Homéopathie, 220 sociale, 96
Hôpital, 115, 121, 127, 129–131, 133, 184, 188, 216, – de santé publique, 6, 29
228, 249, 255, 259, 260, 266, 267 – de santé publique de 2004, 119
HPST, 76, 77 – de santé publique du 9 août 2004, 107
Hygiène, 4 – Douste-Blazy, 95
303
Index
–– Evin, 207 O
–– hospitalières, 127
Obésité, 15, 103, 214
–– HPST, 76, 77, 127
Objectifs du millénaire
–– Kouchner, 87
pour le développement (OMD), 164
–– Veil, 207
Odds ratio, 49
M Offre
–– /demande, 68
Macroéconomie, 51
–– de soins, 71
Maisons d'arrêt, 231
–– hospitalière, 77
Maîtrise des dépenses
OMS, 7, 9, 155
de santé, 95
Ondam, 92, 95
Maladie(s)
Onusida, 156
–– à déclaration obligatoire, 170, 180
Ordres professionnels, 250
–– cardiovasculaires, 18, 105, 228
Organisation(s)
–– chroniques, 8, 104, 176, 188
–– des Nations Unies, 155
–– d'Alzheimer, 254
–– internationales, 155
–– émergentes, 146, 187
–– mondiale de la santé, 155
–– infectieuses, 103, 139, 175, 180
–– non gouvernementales (ONG), 158
–– non transmissibles, 146
Outils de la santé publique, 32
–– prioritaires, 139
–– psychiques, 105
–– rares, 12, 188 P
–– transmissibles, 12, 223 Paludisme, 139
Médecins, 64, 80 PAM, 156
–– du travail, 229 Paramètres de la santé, 28
Médicaments, 247 Pasteur, 5
–– essentiels, 151, 161 Pauvreté, 20
–– génériques, 152 Pays émergents, 138
Mélanome, 104, 218 Personnels non médicaux, 81
Microéconomie, 51, 66 Personnes âgées, 19, 172, 187
MIGAC, 93 –– dépendantes, 12
Migrations, 21 Peste noire, 1
Milieu carcéral, 20 Plan(s)
Missions de service public, 77 –– « bien vieillir », 121
Modèle bismarckien, 7 –– cancer, 120
Mondialisation, 135 –– national de lutte contre
Mortalité, 16, 171 le cancer, 215
–– infantile, 22 –– nationaux de santé publique, 119
–– prématurée, 101 –– psychiatrie, 132
PMSI, 171, 184, 188
N PNUD, 156
Natalité, 16 Police sanitaire, 173
Nations Unies, 10 Politiques de
Nomenclatures, 88 santé, 9, 30, 118
Notification, 182 Pollution
Numerus clausus, 65 –– de l'air, 13, 103
Nutrition, 213 –– des sols, 13
304
Index
Population(s), 27 Résistances bactériennes, 146

– exposées, 9, 187 Risque(s), 44, 49
– française, 16 – d'origine professionnelle, 176
Pratiques RSI, 193
– cliniques, 256
– professionnelles, 245 S
Précarité, 11, 14, 20, 21
Sages-femmes, 82
Prévalence, 36
Santé
Prévention
– au travail, 13, 106, 188, 228
– ciblée, 202
– dans le monde, 135–168
– orientée, 202
– définition, 9
– participative, 203
– des enfants, 105
– primaire, 199
– déterminants, 12, 29
– secondaire, 199
– droit, 10
– tertiaire, 200
– en milieu carcéral, 231
– universelle, 202
– indicateurs, 21, 242
Prison, 231
– inégalités, 9
Prix de journée, 90
– mentale, 130, 228
Professions
– paramètres, 28
– de santé, 64, 123, 248
– perçue, 102
– médicales, 149
– publique, 9
– paramédicales, 64, 149
– ressentie, 22
Programme
– scolaire, 227
– élargi de vaccination (PEV), 162
– sexuelle, 210
– national nutrition santé, 214
– subjective, 28
Promotion de la santé, 199–240, 234
– système, 10
Protection sociale, 51, 52
Sciences sociales, 32
Pyramide des âges, 18
Secteur
Q – 1, 84
– 2, 84
Qualité de vie, 14
Sécurité
Quarantaine, 2
– sanitaire, 169–198
– sociale, 51
R Semmelweis, 4
Rage, 6 Service(s)
Rayonnements ionisants, 13 – médico-psychologiques
Recherche, 32 régionaux, 232
Recommandations vaccinales, 227 – public, 122
Registres, 28, 170 Sevrage tabagique, 207
Règlement sanitaire international, 193 Sida, 8, 21, 104, 139, 140
Rémunération Signalement, 182
– à l'acte, 90 SMPR, 232
– à la performance, 90 Snow, 5
– forfaitaire, 90 Sociétés savantes, 249
Réseaux, 171 Soins
– de soins, 128 – de santé primaires, 162
– sentinelles, 185 – de suite et de réadaptation, 123
305
Index
–– de ville, 60, 83 Trisomie 21, 12

–– hospitaliers, 60, 122 Troubles musculo-squelettiques, 228
–– infirmiers, 85, 250 Tuberculose, 6, 21, 104, 139, 140
Sols, 149 Tumeurs, 104
SRAS, 146, 194
SSR, 123 U
Statistiques, 4
UCSA, 232
Structures
Unicef, 156
–– de santé publique, 111
Unités de consultation et de soins
–– médicosociales, 132
ambulatoires, 232
Substances psychoactives, 228
Substituts nicotiniques, 207
Suicide, 229 V
Surpoids, 15, 103, 214 Vaccination(s), 3, 7, 223
Surveillance, 4, 31, 169, 179 –– en milieu professionnel, 224
Syphilis, 6 –– obligatoires, 224
Système de santé, 10, 111, 153, 154 –– recommandées, 224
Vaccins, 6
T Variables, 42
T2A, 91 Variole, 3, 8
Tabac, 8, 103, 204 Veille sanitaire, 169–198
Tabagisme, 147 –– internationale, 192
Tarification à l'activité, 91 Vieillissement, 101, 138
Tarifs conventionnels, 89 VIH/sida, 21, 139, 140, 212
Tests statistiques, 29 Violences sexuelles, 228
Théorie des germes, 5 Virus, 217
Ticket modérateur, 95, 171 –– H1N1, 195
Transition démographique, 136 –– H5N1, 194
Traumatismes, 176 Vulnérabilité, 16
306
472695 – (I) – (5) – CMM90
Elsevier Masson S.A.S

62, rue Camille-Desmoulins
92442 Issy-les-Moulineaux Cedex
Dépôt Légal : février 2013
Composition : SPI
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Santé publique

Rôles infirmiers, organisation du travail et interprofessionnalité. Encadrement des professionnels de

Chez le même éditeur :

Guide pratique de l'infirmière, par G. Perlemuter, L. Perlemuter et al, 3e édition, 2011.

Illustrations réalisées par Carole Fumat

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

1 Concepts en santé publique et santé communautaire 1

2 La démarche en santé publique 27

Analyse de l'état de santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Le modèle britannique, une autre philosophie qui émerge pendant

5 La santé en France 101

Réseaux et filières de soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

6 La santé dans le monde 135

7 Veille et sécurité sanitaires 169

8 Promotion de la santé 199

Promotion de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

9 Évaluation en santé 241

10 Situations cliniques 259

ADPIC Accords internationaux sur la protection des droits intellectuels

C Consultation de généraliste (nomenclature)

CSP Catégorie socioprofessionnelle

FSTI Fonds de solidarité et thérapeutique international

LSP Loi de santé publique

PLFSS Projet de loi de finance de la sécurité sociale

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L'Église et le principe de charité

Santé publique et économie de la santé

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Fig. 1.2 Représentation de la peste noire dans la bible Toggenburg, 1411.

Fig. 1.3 Plaies de vaccination.

Débuts de la surveillance et de l'épidémiologie

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Les premières lois de santé publique (SP)

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Qu'est-ce que la santé ?

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Situation de la population française

Tableau 1.1. Composantes de la croissance démographique en France en 2010.

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Population au 1er janvier 2011 65 001 181