3-0510

Hyperparathyroïdie primitive
C. Cormier

L’hyperparathyroïdie primitive est une maladie due à une sécrétion excessive et inappropriée d’hormone
parathyroïdienne ayant pour conséquence une hypercalcémie. Elle est le plus souvent diagnostiquée for-
tuitement devant une hypercalcémie ou bien devant une complication, soit une ostéoporose, soit plus
rarement une complication rénale avec lithiase. La présentation clinique est le reflet de l’hypercalcémie et
de l’atteinte de plusieurs organes, principalement le système cardiovasculaire, l’os et le rein. La majorité
des patients ayant une hyperparathyroïdie primitive sont cependant asymptomatiques. Le diagnostic est
biologique, facile quand il y a une augmentation de la calcémie et de l’hormone parathyroïdienne, plus
difficile quand un de ces deux paramètres est normal. On ne retiendra le diagnostic d’hyperparathyroïdie
primitive normocalcémique qu’après avoir écarté toutes les causes d’hyperparathyroïdie secondaire.
L’imagerie parathyroïdienne ne fait pas le diagnostic mais elle guide le chirurgien et écarte une anomalie
thyroïdienne associée. Le traitement de référence est chirurgical, son indication repose sur la présence
ou un risque de complications. Comme les traitements médicaux n’ont que des effets limités sur les
complications, ils sont réservés aux contre-indications à la chirurgie. En l’absence d’indication opératoire
une surveillance biologique et osseuse sera établie.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Hypercalcémie ; Ostéoporose ; Lithiase rénale ; Vitamine D

Plan  Introduction :
■ Introduction : pathophysiologie, épidémiologie 1 pathophysiologie, épidémiologie
■ Présentation clinique 2 La calcémie devant restée stable, l’hormone parathyroïdienne
Symptômes et complications liés à l’hypercalcémie 2 (PTH) est sécrétée par les cellules principales des glandes para-
Manifestations rénales 2 thyroïdes en réponse à une hypocalcémie ionisée (Fig. 1).
Manifestations cardiovasculaires de l’hyperparathyroïdie 2 En revanche, la sécrétion parathyroïdienne est inhibée en cas
Manifestations osseuses de l’hyperparathyroïdie 2 d’hypercalcémie. L’hyperparathyroïdie primitive (HPP) est la
■ Un diagnostic de certitude biologique 2 conséquence d’une production excessive, inappropriée, de PTH
Calcémie 2 ayant pour principale conséquence métabolique une hypercalcé-
Hypophosphatémie 3 mie [1] . Elle est causée par l’existence d’un adénome bénin, unique
Hormone parathyroïdienne 4 et sporadique dans 75 à 85 % des cas, par une atteinte de plu-
Calciurie 4 sieurs glandes ou par une hyperplasie dans 15 à 25 % des cas.
Vitamine D 4 L’association à une néoplasie endocrinienne multiple (NEM I ou
Diagnostics biologiques difficiles 4 II) ou la présence d’un cancer parathyroïdien (< 0,5 % des HPP) est
■ Imageries de l’hyperparathyroïdie primitive 4 très rare. On note une perte de rétrocontrôle de la sécrétion para-
Échographie parathyroïdienne 4 thyroïdienne [1] aux variations du calcium extracellulaire localisé
Scintigraphie au sesta-méthoxyisobutylisonitrile 4 dans le cas des adénomes ou diffuse dans les hyperplasies. Le pro-
■
fil clinique a changé depuis 30 ans. L’HPP était diagnostiquée à
Formes cliniques 4
un stade tardif devant des lithiases rénales, des atteintes osseuses
Formes asymptomatiques 4
majeures. Depuis la mesure automatisée de la calcémie, l’HPP
Formes normocalcémiques 4
est dépistée à un stade asymptomatique. L’incidence annuelle
■ Chirurgie parathyroïdienne 5 a été chiffrée à 21,6 cas pour 100 000 personnes [2] . Les femmes
■ Surveillance et traitement médical 6 sont touchées deux à trois fois plus souvent que les hommes.
Traitement médical conventionnel 6 La femme ménopausée paraît particulièrement atteinte puisque
Traitement médical de l’hyperparathyroïdie primitive aiguë 6 la prévalence serait de 21 pour 1000 femmes entre 55 et 75 ans,
Surveillance et conseils diététiques 6 alors que la prévalence globale est de un cas pour 1000 sujets
normaux.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 9 > n◦ 3 > juillet 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(14)49736-9
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 02/08/2014 par Traore Hamar Alassane (71262)
 3-0510  Hyperparathyroïdie primitive

supérieure du fémur. Le rachis lombaire est atteint plus rarement.

Diminution de la calcémie ionisée La prédominance de l’ostéoporose corticale est observée aussi bien
dans les formes hypercalcémiques que dans les formes normocal-
cémiques pour les uns [5] , alors que d’autres ne trouvent pas cette
prédominance corticale [6] .
Inactivation du récepteur sensible au calcium
Évolution de l’atteinte osseuse
La plupart des études ne constatent aucune perte osseuse chez
les patients non opérés. Toutefois, cette stabilisation est consta-
Sécrétion de PTH 1-84
tée à l’échelon d’une population et ne présage pas de l’évolution
individuelle. La proportion des patients ayant une perte osseuse
rachidienne et/ou radiale individuelle rapide est évaluée de 6 à
27 % des patients suivis. Le suivi individuel de la densité miné-
Diminution de l’excrétion Libération de Stimulation de la
fractionnelle du calcium
rale osseuse (DMO) paraît donc intéressant pour identifier les
calcium de l’os sécrétion de calcitriol
sujets à risque de perte osseuse, dont les femmes ménopausées
semblent constituer un contingent important. L’évolution de la
DMO après parathyroïdectomie a été évaluée par trois études ran-
Normalisation Augmentation de domisées [7–9] qui montrent un gain significatif de masse osseuse
de la calcémie l’absorption intestinale précoce par rapport à des groupes non opérés. Le gain reste
ionisée de calcium modeste et ne concerne pas tous les patients. Environ 50 %
des HPP opérés ont un gain significatif [10] , ce qui justifie le
Figure 1. Régulation de la calcémie.
suivi individuel annuel après parathyroïdectomie. La récupéra-
tion osseuse est moindre en postménopause immédiate qu’en
préménopause [11] . La récupération osseuse est comparable dans
 Présentation clinique les présentations normocalcémique et hypercalcémique [12] . Mal-
gré la modestie des gains, l’intérêt d’un traitement chirurgical
Symptômes et complications est d’écarter une cause d’ostéoporose qui se surajoute au risque
liés à l’hypercalcémie habituel en postménopause. Le suivi annuel pendant quatre ans
après la parathyroïdectomie permet de surveiller le retentisse-
Les symptômes sont rarement révélateurs de l’HPP mais ment osseux. C’est seulement quand on a constaté une perte
plutôt recherchés après le diagnostic. Cela est vrai pour les osseuse significative que l’on préconisera un traitement habituel
symptômes neuromusculaires, psychiques (asthénie, dépression, de l’ostéoporose. Un gain même modeste ou une stabilité de la
confusion), gastro-intestinaux (anorexie, nausées, vomissements, DMO sera retenue comme une bonne efficacité de la parathyroï-
amaigrissement, constipation). Les manifestations cardiovascu- dectomie. Les marqueurs du remodelage osseux sont augmentés
laires (hypertension artérielle [HTA], hypertrophie myocardique) dans l’HPP et l’augmentation des phosphatases alcalcines sont
sont impliquées dans la survie. La responsabilité du degré prédicteurs d’une récupération osseuse.
d’implication de l’HPP devant une HTA et une hypertrophie myo-
cardique est difficile à prouver. Fractures et hyperparathyroïdie
L’épidémiologie des factures en présence d’une HPP permet
Manifestations rénales d’approcher le risque fracturaire. Toutes les études ne concluent
pas à une augmentation de celui-ci. Cependant, sur des effectifs
L’atteinte rénale avec lithiase calcique n’est actuellement obser- importants, une augmentation du risque de fracture du poignet
vée que dans 7 à 20 % des HPP. Il n’y a pas plus de risques de (2,2 fois plus que dans la population de référence) et de vertèbres
lithiases en cas de prise de calcium médicamenteux. Il y aurait (3,2 fois plus) est mise en évidence, alors que les fractures de type
même diminution de ce risque [3] . L’HPP représente 5 à 10 % des cortical, en particulier du col du fémur, ne sont pas augmen-
étiologies des lithiases rénales. La diminution du risque de lithiase tées [13] .
après parathyroïdectomie est remise en question [4] , tout au moins
à long terme, le risque de récidive devenant équivalent à celui des
récidives lithiasiques dans une population suivie pour lithiase en  Un diagnostic de certitude
dehors d’un contexte d’HPP [3] . La récidive lithiasique est alors
traitée comme chez un lithiasique sans antécédent d’HPP. Tout biologique
patient ayant un diagnostic d’HPP doit avoir une imagerie de
lithiase rénale. C’est sur la biologie que repose le diagnostic d’HPP. Les explora-
tions visant à localiser l’anomalie parathyroïdienne sont des outils
pour guider le geste chirurgical. Quatre-vingt-dix pour cent des
Manifestations cardiovasculaires hypercalcémies sont dues à un dysfonctionnement parathyroï-
de l’hyperparathyroïdie dien ou à un cancer. Les dosages de PTH « intacte » de deuxième
ou troisième génération permettent une discrimination des diffé-
Un certain nombre de facteurs ont été incriminés dans la rentes causes d’hypercalcémie, les causes non parathyroïdiennes
surmortalité cardiovasculaire observée de l’HPP, incluant l’HTA, ont un taux bas ou normal bas (Fig. 2). Le diagnostic d’HPP repose
l’hypertrophie myocardique, les troubles de la coagulation, les sur une sécrétion excessive inappropriée de PTH face à une calcé-
lésions dégénératives vasculaires. On note que l’évolution de mie haute ou normale haute.
beaucoup de ces paramètres intermédiaires est variable après para-
thyroïdectomie.
Calcémie
Manifestations osseuses L’hypercalcémie est variable dans l’HPP, liée à l’importance de
l’hypersécrétion de PTH. La calcémie totale peut être normale
de l’hyperparathyroïdie dans 5 à 22 % selon les séries de la littérature [14] . Toutefois, le
Particularités de l’ostéopénie calcium ionisé (Ca I) est très souvent augmenté dans les séries
rapportées sans que la prévalence soit connue du fait de la
de l’hyperparathyroïdie primitive difficulté de réalisation de ce dosage. Une calcémie totale nor-
L’atteinte prédomine sur l’os cortical, en particulier au niveau male peut s’expliquer par une hypoalbuminémie, une acidose,
du tiers proximal du radius, et à un moindre degré à l’extrémité une carence profonde en vitamine D. En cas d’hypothyroïdie

2 EMC - Traité de Médecine Akos

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 02/08/2014 par Traore Hamar Alassane (71262)
 Hyperparathyroïdie primitive  3-0510

Hypercalcémie*

Vérifié par Ca corr/alb

et/ou Ca ionisé si
possible
Interrogatoire alimentaire (calcium, protides, etc.)
et thérapeutique : prise actuelle et antérieure de
calcium, thiazidique, lithium
PTH* sur le même
échantillon que la calcémie,
après arrêt thiazidique et
correction déficit en
vitamine D si besoin

Haute ou Basse ou
normale haute normale basse

Calciurie haute ou Calciurie basse = possible = Hypercalcémie

normale haute = hypercalcémie/hypocalciurie « non
hyperparathyroïdie familiale bénigne, en parathyroïdienne »
primitive (HPP) particulier si excrétion Basse ou normale basse
fractionnelle du calcium < 1 % avec TmP/DFG bas :
- rechercher hypercalcémie possible sécrétion de
dans la famille Phosphatémie PTHrP
- rechercher mutation du gène Doser la PTHrP
du récepteur sensible au Si bas, doser PTH avec
calcium une autre technique pour
Haute ou normale éliminer HPP
haute avec
TmP/DFG normal
ou haut

Myélome Métastatses Granulomatoses Autres : maladie d’Addison, Hyperthyroïdie Intoxication à

(électrophorèse osseuses (sarcoïdose, acromégalie, prise de thiazidique, (TSH, T4 libre) la vitamine D
des (scanner, tuberculose, etc.) immobilisation, intoxication vitamine A, (25OHD très
protéines, etc.) scintigraphie) certains apports calciques alimentaires ou élevée)
lymphomes, etc. médicamenteux très élevés,
1,25OH2D élevée, hypersensibilité à la vitamine D
enzyme de conversion (mutation CYP24A1), etc.

Figure 2. Démarche diagnostique devant une hypercalcémie. * Anomalie à explorer ; en gras : paramètres biologiques ; cases vertes : diagnostics ou pro-
positions d’explorations complémentaires. Ca corr/Alb : calcémie totale corrigée par l’albuminémie ; PTH : hormone parathyroïdienne ; TmP/DFG : seuil
de réabsorption des phosphate sur débit de filtration glomérulaire ; PTHrP : PTH related protein ; TSH : thyroid-stimulating hormone ; 1,25OH2 D ; 1,25-
dihydroxyvitamine D ; 25-OHD : 25-hydroxyvitamine D ; HPP : hyperparathyroïdie primitive.

associée à une HPP, on constate du fait du bas remodelage tante, ou par une résistance à l’action de la PTH en périphérie au
de l’hypothyroïdie avec tendance hypocalcémique une calcé- niveau de l’os et du rein. Cependant, des publications récentes
mie normale. La guérison de l’hypothyroïdie va démasquer soulignent une présentation que l’on ne peut considérer comme
l’hypercalcémie liée à l’hyperparathyroïdie. La calcémie mesu- modérée en termes de complications, comme le montre notam-
rée sera corrigée par l’albuminémie ou la protidémie à l’aide de ment le retentissement osseux qui est comparable à des formes
formules (Tableau 1). La calcémie corrigée, même modestement hypercalcémiques [6, 12] .
augmentée, devra être confrontée à une PTH mesurée sur le même
échantillon : si la PTH est haute ou normale haute, inadaptée à
la calcémie, le diagnostic sera suspecté. Le Ca I, plus précis que
la calcémie corrigée, pourra alors faciliter le diagnostic. Cepen- Hypophosphatémie
dant le dosage du Ca I ne doit pas être réalisé en routine car
le dosage pour être très exact doit être fait rapidement après le Classiquement rapportée dans l’HPP, elle est loin d’être cons-
prélèvement et ne peut être transporté, en particulier la congé- tante. La phosphatémie (Ph) est inférieure à 0,80 mmol/l dans 50
lation est à proscrire pour les diagnostics difficiles. Ce dosage à 70 % des cas, rarement supérieure à 1 mmol/l. Un chiffre de phos-
doit donc être utilisé seulement dans les cas difficiles et dans des phore normal est surtout le fait des femmes en postménopause,
laboratoires spécialisés. Après correction d’une éventuelle acidose, la carence estrogénique augmentant la Ph de 0,1 mmol/l. Cette
d’une insuffisance en vitamine D et d’une hypothyroïdie, si on ne hypophosphatémie est due à une fuite rénale de phosphore liée
démasque pas une hypercalcémie, le diagnostic d’HPP normocal- à l’excès de PTH, fuite rénale mise en évidence par un TmP/DFG
cémique est évoqué. Il pourrait s’expliquer par des hypersécrétions bas (seuil de réabsorption des phosphates sur débit de filtration
dite « borderline » de PTH : intermittente ou modérée, ou débu- glomérulaire).

EMC - Traité de Médecine Akos 3

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 02/08/2014 par Traore Hamar Alassane (71262)
 3-0510  Hyperparathyroïdie primitive

Tableau 1. toutes les autres causes d’hyperparathyroïdie secondaire (HPS)

Correction de la calcémie par l’albuminémie ou la protidémie : quatre for- (Fig. 3). En présence d’une hypercalciurie sans hypercalcémie
mules de correction de la calcémie par les protides et l’albumine (suivant franche, on suspectera une hypercalciurie rénale. On fera un test
les unités dans lesquelles le calcium et l’albumine sont exprimés) [22] a . aux thiazidiques : un demi-comprimé de Moduretic® deux fois par
Formule de correction jour pendant 15 jours. En cas d’hypercalciurie rénale, on consta-
tera une normalisation de la PTH sans apparition d’hypercalcémie.
1 Ca total (mg/l) – 0,689 × protidémie (g/l) + 50,6 Si la PTH reste élevée après avoir écarté toutes les causes d’HPS,
2 Ca total (mM) – 0,0172 × protidémie (g/l) + 1,26 on aura recours à un test de charge calcique [17] . Celui-ci permet
d’évaluer la freination parathyroïdienne après charge orale et/ou
3 Ca total (mg/l) – 0,989 × albuminémie (g/l) + 40
intraveineuse en calcium. L’absence de freination ou une frei-
4 Ca total (mM) + 0,020 × (40-albuminémie (g/l)) nation le plus souvent inférieure à 50 % associée à des couples
Ca : calcium. Ca I–PTH inadaptés sera un argument pour une HPP.
a
Voici un moyen mnémotechnique permettant d’utiliser la quatrième
formule sans calculette : pour tout gramme d’albumine au-dessus ou au-
dessous de 40, il faut enlever (alb > 40) ou ajouter (alb < 40) à la calcémie
en mmol/l autant de fois 0,020 mmol/l. Exemple 1 : hypocalcémie 2,15 mmol/l,  Imageries
alb 34 g/l → calcémie corrigée = 2,15 + (6 × 0,020) = 2,27 mmol/l, calcémie nor-
male. Exemple 2 : hypercalcémie = 2,66 mmol/l, alb = 44 g/l → calcémie corri- de l’hyperparathyroïdie primitive
gée = 2,66 – (4 × 0,020) = 2,58 mmol/l, calcémie normale.
Les imageries ne sont réalisées que pour aider le chirurgien. La
Hormone parathyroïdienne négativité des imageries définie par l’absence d’anomalie évoca-
trice de grosse parathyroïde à l’échographie et par l’absence de
Le diagnostic est facile quand l’hypercalcémie est associée à fixation à la scintigraphie au méthoxyisobutylisonitrile (MIBI)
une élévation du taux de PTH « intacte ». Cependant, dans 10 à n’exclut donc pas le diagnostic [18] .
20 % des cas selon les séries d’HPP, le taux de PTH « intacte » est
dans les limites de la norme. La prise en compte du couple cal-
cium (en particulier Ca I)–PTH permet d’évoquer le diagnostic : Échographie parathyroïdienne
un Ca I élevé associé à une PTH normale haute est très évoca- Les adénomes parathyroïdiens sont hypoéchogènes, allongés,
teur du diagnostic, il s’agit d’une sécrétion inappropriée de PTH. à grand axe vertical. La sensibilité de l’échographie dépend de
En dehors d’une sécrétion modérée de PTH, certaines situations l’opérateur, allant de 40 à 80 %. Du fait de la faible valeur pré-
peuvent expliquer une PTH normale haute : l’association d’une dictive positive (75 à 90 %), deux indications sont retenues [19] :
hyperthyroïdie ou d’une sarcoïdose à une HPP. La guérison de identifier les sujets pouvant justifier d’une intervention unilaté-
ces pathologies qui freinent la sécrétion de PTH démasque l’HPP. rale et dépister une pathologie thyroïdienne surajoutée.
Dans les situations de PTH normale, on évoquera le diagnostic
d’hypercalcémie hypocalciurie familiale.
Scintigraphie
Calciurie au sesta-méthoxyisobutylisonitrile
L’excrétion urinaire de calcium est élevée seulement chez 30 L’utilisation du technétium 99m (99m Tc) -sesta-MIBI permet un
à 40 % des patients. L’action rénale de la PTH entraîne en diagnostic de localisation avec une sensibilité de 75 à 90 % et une
effet une augmentation de la réabsorption tubulaire du calcium. valeur prédictive positive de 91 à 96 % pour un adénome simple,
Cela explique que, pour une calcémie filtrée par les néphrons mais 27 % des adénomes doubles et 55 % des hyperplasies ne sont
équivalente dans le cas d’hypercalcémies parathyroïdiennes ou pas identifiés [20] .
non parathyroïdiennes, l’élimination urinaire du calcium est
plus importante dans les hypercalcémies d’origine non para-
thyroïdienne. En l’absence d’hypercalciurie (définie comme une
calciurie > 4 mg/kg/24 h) mais surtout en présence d’une calciu-
 Formes cliniques
rie basse (< 1 mg/kg/24 h), peut se poser le diagnostic différentiel Formes asymptomatiques
d’une hypercalcémie hypocalciurie familiale (syndrome de Marx).
La recherche d’une hypercalcémie dans la famille oriente alors Les formes asymptomatiques sont définies par l’absence de
vers ce diagnostic qui est une maladie autosomique dominante complication fracturaire, de lithiase et de myopathie. Ces formes
due à une mutation du gène du récepteur sensible au calcium ou représentent 80 % des cas d’HPP. C’est autour de ces formes que
à d’autres anomalies des gènes actuellement accessibles au diag- les controverses sont les plus âpres pour la décision chirurgicale.
nostic dans des centres spécialisés. Cependant, l’existence d’anomalies biologiques importantes, une
ostéoporose, l’âge jeune ou des modifications significatives dans
le suivi exposant à des risques de complications font consi-
Vitamine D dérer ces sujets asymptomatiques comme à risque, justifiant
Le dosage de 1,25-dihydroxyvitamine D (1,25-OH2 D) n’a aucun d’une chirurgie. Le National Institute of Health a proposé des
intérêt dans la démarche diagnostique (un taux supérieur à la critères d’indication de chirurgie pour les sujets asymptoma-
norme dans 30 % des HPP). L’insuffisance vitaminique D (25- tiques 2009 [18] (Tableau 2). Ces critères vont donc être appliqués
hydroxyvitamine D [25-OHD]) est fréquente [15] par l’accélération largement, en particulier pour les cas d’ostéoporose pour lesquels
de la conversion de la 25-OHD en 1,25-OH2 D et en composés le bilan biologique comportant un dosage de calcémie et de PTH
24 hydroxylés. Elle doit être confirmée par un dosage de 25- va faire porter le diagnostic.
OHD et corrigée avant parathyroïdectomie sans aggravation de
l’hypercalcémie [16] et poursuivie après, pour limiter les hypocal-
cémies postopératoires, en rapport avec une hypoparathyroïdie
Formes normocalcémiques
fonctionnelle et/ou un « hungry bone syndrome » (os avide de Elles doivent faire écarter les causes d’élévation de la PTH,
calcium). donc d’HPS (Fig. 3). Le diagnostic est souvent délicat, imposant
de mesurer la calcémie ionisée et/ou de faire un test de charge
Diagnostics biologiques difficiles calcique en milieu spécialisé avant d’envisager une chirurgie para-
thyroïdienne. Ces formes modérées au plan biologique ne sont
Dans les diagnostics difficiles d’HPP et surtout d’HPP normo- pas pour autant indemnes de complications avec une perte de
calcémique, la correction de l’insuffisance vitaminique D est la plus de 10 % à au moins un site de densitométrie chez 20 % des
première étape pour aider au diagnostic. On écartera également patientes [6] .

4 EMC - Traité de Médecine Akos

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 02/08/2014 par Traore Hamar Alassane (71262)
 Hyperparathyroïdie primitive  3-0510

Causes liées à la vitamine D PTH élevée* (attention aux Si pas de cause

- 25-OHD basse (par défaut d’exposition « normes ») avec calcémie et d’hyperparathyroïdie
au soleil, carence d’apports, prise de phosphatémie normales secondaire, envisager Test de charge calcique
médicaments modifiant le métabolisme hyperparathyroïdie intraveineuse
de la vitamine D ou insuffisance primitive
hépatique sévère) « normocalcémique »
- 25-OHD normale mais rachitisme
vitaminorésistant pseudocarentiel (mais Si test au thiazidique pas en
en général calcémie et phosphatémie faveur d’une hypercalciurie
sont basses) « rénale »

Rechercher les différentes

Causes rares d’hyperparathyropïdie causes d’hyperparathyroïdie
secondaire : secondaire Hypercalciurie :
- Paget - éliminer un régime trop
- dysplasie fibreuse, neurofibromatose salé (natriurie)
- franche hypothyroïdie - rechercher les différentes
- hungry bone syndrome causes de fuite rénale de
(postparathyroïdectomie/thyroïdectomie) calcium (acidose tubulaire
Causes rénales
- métastases condensantes (K prostate) distale, syndrome de
- intoxication cadmium Bartter, syndrome de
- atteinte tissulaire (rhabdomyolyse, Dent, furosémide, etc.
sepsis, brûlés, pancréatite aiguë, etc.) « idiopatique »)
Créatinine élevée IRC
- proposer un test
thiazidique

Médicaments Causes génétiques Causes gastro-intestinales :

Prise d’un inhibiteur puissant Pseudohypoparathyroïdie - intolérance lait/lactose
de la résorption osseuse type 1b (dans la - végétalisme (régime riche
(bisphosphonate, forme 1a, la calcémie en phytates/fibres, etc.)
dénosumab) est en général basse) - malabsorption (maladie
Tenir compte de la cœliaque, maladie
rémanence des inflammatoire digestive,
bisphosphonates : mucoviscidose, maladie
- phosphore pancréatique, Crohn, etc.)
- lithium - chirurgie bariatrique
- corticoïdes
Figure 3. Démarche diagnostique devant une élévation de l’hormone parathyroïdienne isolée (calcémie et phosphatémie normales). *Anomalie à explorer ;
en gras : paramètres biologiques ; cases vertes : diagnostics ou propositions d’explorations complémentaires. PTH : hormone parathyroïdienne ; 25-OHD :
25-hydroxyvitamine D ; IRC : insuffisance rénale chronique.

Tableau 2.
Recommandations pour l’indication opératoire et le suivi des hyperparathyroïdies primitives asymptomatiques.
Mesures Recommandations pour indication chirurgie Recommandations pour suivi
Calcium sanguin > 0,25 mmol/l norme supérieure du Ca corrigé Annuelle
Calcium urinaire des 24 heures Calciurie non retenue Non recommandée
Clairance de la créatinine < 60 ml/min Non recommandée
Créatinine Annuelle
Évaluation osseuse T score < –2,5 rachis, hanche, poignet et/ou fracture Chaque 1 à 2 ans : DMO 3 sites : rachis,
par fragilité dans les antécédents hanche, poignet
ASP ou échographie rénale Lithiases Non recommandée
Âge < 50 ans

ASP : abdomen sans préparation ; DMO : densité minérale osseuse.

 Chirurgie parathyroïdienne faible, de l’ordre de 2 %. La paralysie récurrentielle est chiffrée de

1 à 5 %, souvent unilatérale, passant inaperçue. L’atteinte bila-
térale avec détresse respiratoire est exceptionnelle et l’aphonie
Elle reste le traitement de choix car c’est le seul traitement effi- est très rare. La chute de la calcémie est maximale entre le pre-
cace de l’HPP en l’absence de réel traitement médical. L’indication mier et le troisième jour postopératoire. Seulement 20 à 30 % des
est indiscutable quand la calcémie est supérieure à 3 mmol/l et en opérés ont des manifestations à type de paresthésies qui peuvent
présence de complications. Les formes asymptomatiques répon- justifier d’un traitement transitoire par calcium et par dérivé 1-
dant aux critères chirurgicaux retenus dans les consensus seront alpha-hydroxylé de la vitamine D. La chirurgie à ciel ouvert reste
fréquemment opérées. La chirurgie a une faible mortalité (de la technique de référence car elle permet de 95 à 100 % de succès.
l’ordre de 0,2 %), y compris chez les sujets âgés. Le taux de guérison Elle sera privilégiée dans les formes normocalcémiques souvent
biologique est supérieur à 95 % lorsque les patients sont confiés associées à des atteintes multiglandulaires [12] , avec présentation
à des chirurgiens expérimentés. La morbidité opératoire (hypopa- biologique très modérée et chez les patients présentant une NEM
rathyroïdie, « Hungry bone syndrome », lésion du récurrent) est ou une hyperplasie familiale, ainsi que chez ceux qui nécessitent

EMC - Traité de Médecine Akos 5

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 02/08/2014 par Traore Hamar Alassane (71262)
 3-0510  Hyperparathyroïdie primitive

d’explorer la thyroïde. On réservera la chirurgie localisée aux

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rela-
patients ayant des imageries concordantes à l’échographie et à
tion avec cet article.
la scintigraphie sans anomalie thyroïdienne. La cervicotomie est
dite « blanche » lorsque les quatre parathyroïdes sont normales ;
la sternotomie est alors faite dans un deuxième temps. Après une
cervicotomie blanche, le diagnostic doit être remis en question et
des explorations réalisées, du plus simple au plus compliqué. Le
grand âge n’est pas une contre-indication à la chirurgie.
 Références
[1] Fraser WD. Hyperparathyroïsme. Lancet 2009;374:145–58.
[2] Meltom 3rd LJ. The epidemiology of primary hyperparathyroi-
 Surveillance et traitement dism in North America. J Bone Miner Res 2002;17(Suppl. 2):
N12–7.
médical [3] Rejnmark L, Vestergaard P, Mosekilde L. Nephrolithiasis and renal cal-
cifications in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab
Traitement médical conventionnel 2011;96:2377–85.
[4] Mollerup CL, Lindewald H. Renal stones and primary hyperpara-
Aucun traitement médical n’est satisfaisant. Le traitement thyroidism: natural history of renal stone disease after successful
médical est réservé à des HPP symptomatiques qui ne peuvent parathyroidectomy. World J Surg 1999;23:173–5.
être opérés et peut se discuter dans des HPP asymptomatiques. [5] Abdelhadi M, Nordenström J. Bone mineral recovery after parathy-
Les bisphosphonates per os ont une efficacité modérée sur la roidectomy in patients with primary and renal hyperparathyroidism. J
calcémie, sans effet sur la PTH ou avec même une légère aug- Clin Endocrinol Metab 1998;83:3845–51.
mentation. Un travail randomisé montre un gain en DMO après [6] Lowe H, McMahon D, Rubin MR, Bilezikian JP, Silverberg SJ.
deux ans de traitement mais l’incertitude sur l’efficacité antifrac- Normocalcemic primary hyperparathyroidism: further characteriza-
turaire et sur l’effet à long terme font réserver les bisphosphonates tion of a new clinical phenotype. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:
aux contre-indications ou au refus de chirurgie en présence d’une 3001–5.
ostéoporose. Les calcimimétiques [21] miment les effets du calcium [7] Rao DS, Phillips ER, Divine GW, Talpos GB. Randomized control-
led clinical trial of surgery versus no surgery in patients with mild
sur les récepteurs au calcium, laissant croire à la cellule parathy-
asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab
roïdienne que le taux de calcium est plus élevé et freinant ainsi
2004;89:5415–22.
la sécrétion de PTH. Ce traitement médicamenteux capable de [8] Bollerslev J, Jansson S, Mollerup CL, Nordenström J, Lundgren
faire baisser la calcémie et de réduire la concentration de PTH E, Tørring O, et al. Medical observation, compared with para-
est préconisé en cas de contre-indication chirurgicale ou de refus thyroidectomy, for asymptomatic primary hyperparathyroidism: a
de la chirurgie et d’hypercalcémie menacante. Le cinacalcet est prospective, randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:
le premier médicament pouvant tenir ce rôle. Il n’a pas d’effet 1687–92.
sur l’ostéopénie de l’HPP. Ses effets secondaires sont limités à des [9] Ambrogini E, Cetani F, Cianferotti L. Surgery or surveillance
nausées et vomissements et à une hypocalcémie si la titration du for mild asymptomatic primary hyperparathyroidism: a prospec-
produit est incorrecte. tive, randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:
3114–21.
[10] Nordenström E, Westerdahl J, Bergenfelz A. Recovery of bone mineral
Traitement médical de l’hyperparathyroïdie density in 126 patients after surgery for primary hyperparathyroidism.
World J Surg 2004;28:502–7.
primitive aiguë [11] Lumachi F, Camozzi V, Ermani M, DE Lotto F, Luisetto G. Bone
mineral density improvement after successful parathyroidectomy
Il faut traiter l’hypercalcémie en même temps que le diagnostic
in pre- and postmenopausal women with primary hyperparathy-
entre hypercalcémie parathyroïdienne ou non est effectué. Il faut, roidism: a prospective study. Ann N Y Acad Sci 2007;1117:
avant d’utiliser les bisphosphonates, si le diagnostic de certitude 357–61.
n’est pas fait, avoir prélevé la PTH. En effet, les bisphosphonates [12] Koumakis E, Souberbielle JC, Sarfati E, Meunier M, Maury
par leur action antirésorptive font augmenter la PTH de manière E, Gallimard E, et al. Bone mineral density evolution after
durable, rendant le diagnostic de formes modérées difficile. On successful parathyroidectomy in patients with normocalcemic pri-
peut utiliser des bisphosphonates en perfusion (pamidronate de mary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:
sodium : Arédia® ; acide zoledronique : Aclasta® ) mais seulement 3213–20.
si la calcémie est mal supportée car la chirurgie sera suivie d’une [13] Khosla S, Melton 3rd LJ, Wermers RA, Crowson CS, O’Fallon
grande fréquence d’hypocalcémie, du fait d’un effet rémanent du W, Riggs B. Primary hyperparathyroidism and the risk of frac-
bisphosphonate. ture: a population-based study. J Bone Miner Res 1999;14:
1700–7.
[14] Glendenning P, Gutteridge DH, Retallack RW, Stuckey BG, Ker-
Surveillance et conseils diététiques mode DG, Kent GN. High prevalence of normal total calcium and
intact PTH in 60 patients with proven primary hyperparathyroidism:
En l’absence de chirurgie, la surveillance est orientée vers les a challenge to current diagnostic criteria. Aust N Z J Med 1998;28:
complications cliniques et biologiques potentielles : surveillance 173–8.
de la tension artérielle tous les trois à six mois, de la calcémie, [15] Souberbielle JC, Maury E, Friedlander G, Cormier C. Vitamin D and
de l’albuminémie, de la créatinémie tous les 12 mois (Tableau 2). primary hyperparathyroidism (PHPT). J Steroid Biochem Mol Biol
Une mesure de la DMO est faite tous les ans ou tous les deux ans, 2010;121:199–203.
en fonction du degré d’ostéopénie [18] . Cette surveillance est dif- [16] Grey A, Lucas J, Horne A, Gamble G, Davidson JS, Reid IR. Vita-
ficile et on constate que de nombreux sujets sont perdus de vue. min D repletion in patients with primary hyperparathyroidism and
coexistent vitamin D insufficiency. J Clin Endocriol Metab 2005;90:
Des boissons en quantité suffisante sont nécessaires pour éviter les
2122–6.
complications lithiasiques rénales. Des apports alimentaires éle-
[17] Titon I, Cailleux-Bounacer A, Basuyau JP, Lefevre H, Savouré
vés en calcium (> 1,5 g/24 h) pourraient aggraver l’hypercalciurie, A, Kuhn JM. Evaluation of a standardized short-time calcium
mais un apport bas (< 500 mg/24 h) peut stimuler la sécrétion de suppression test in healthy subjects: interest for the diagno-
PTH. On préconise des apports entre 800 et 1000 mg, même s’il y a sis of primary hyperparathyroidism. Eur J Endocrinol 2007;157:
lithiases [3] . Une supplémentation en vitamine D doit être mainte- 351–7.
nue en continu chez des patients ayant une calcémie inférieure à [18] Bilezikian JP, Khan AA, Potts Jr JT. Third International Work-
3 mmol/l car c’est seulement chez ces patients que la supplémen- shop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism.
tation en vitamine D a montré son inocuité [16] . On ciblera un taux Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperpara-
de vitamine D à 30 mg/ml car, à ce seuil, il a été prouvé qu’il n’y thyroidism: summary statement from the third international workshop.
a pratiquement plus de stimulation parathyroïdienne. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:335–9.

6 EMC - Traité de Médecine Akos

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 02/08/2014 par Traore Hamar Alassane (71262)
 Hyperparathyroïdie primitive  3-0510

[19] Udelsman R, Pasieka JL, Sturgeon C, Young JE, Clark OH. Surgery for [21] Silverberg SJ, Rubin MR, Faiman C, Peacol M, Shoback DM, Small-
asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the Third rigde RC, et al. Cinacalcet hydrochloride reduces the serum calcium
International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:366–72. concentration in inoperable parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol
[20] Civelek AC, Ozalp E, Donovan P, Udelsman R. Projective evalua- Metab 2007;92:3803–8.
tion of delayed technetium-99 m sestamibi SEPCT scintgraphy for [22] Parent X, Javier RM. Pièges et contraintes des dosages du cal-
preoperative localization of primary hyperparathyroidism. Surgery cium, des phosphates et du magnésium. Rev Rhum 2012;79:
2000;131:149–57. 215–20.

C. Cormier ([email protected]).
Service de rhumatologie, Hôpital Cochin, AP–HP, Université Paris-Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Cormier C. Hyperparathyroïdie primitive. EMC - Traité de Médecine Akos 2014;9(3):1-7 [Article 3-0510].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Traité de Médecine Akos 7

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 02/08/2014 par Traore Hamar Alassane (71262)
Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :

1 autoévaluation
Cliquez ici

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 02/08/2014 par Traore Hamar Alassane (71262)