Université Cadi Ayyad

Université Cadi Ayyad

présente
Pathologie néphrologique
5ème année

Cours du Professeur

Fadili Wafaa
Université Cadi Ayyad
La glomérulonéphrite
membranoproliférative

Cours du Professeur

Fadili Wafaa
Université Cadi Ayyad
 Plan

I- Définition
II- Epidémiologie
III- Etiopathogénie
IV- Anatomopathologie
V- Présentation clinique
VI- Evolution et pronostic
VII- Traitement
VIII-Conclusion
 Définition

Définition histologique: atteinte glomérulaire diffuse par:

- Prolifération des cellules mésangiales
- Expansion de la matrice mésangiale
- Épaississement de la paroi capillaire avec un aspect en double
contours par interposition mésangiale
Ancienne classification de la glomérulonéphrite
membranoproliférative (GNMP) en 3 types (I, II et III) selon la
distribution des dépôts en immunofluorescence (IF)
Nouvelle classification physiopathologique: GNMP à complexes
immuns et Glomérulopathie à C3
 Epidémiologie
• Fréquence faible en occident: incidence Européenne estimée à
0,9 cas pmp/an et représente environ 2% de toutes les biopsies
rénales et 10% des syndromes néphrotiques (SN)

• Fréquence toujours élevée dans les pays en voie de

développement (30 à 40% des SN) du fait de la fréquence des
causes infectieuses

• Plus fréquente chez l’enfant et l’adulte jeune (surtout entre 8 et

16 ans)

• Pas de prédominance de sexe

 Etiopathogénie
• Mécanisme pathogénique:
2 principaux mécanismes:
- Dépôts de complexes immuns circulants au niveau du glomérule
- Activation anormale de la voie alterne du complément par
mutation génétique des facteurs de régulation de la voie alterne
(facteur H ou facteur I) ou par anticorps anti-C3 convertase
(facteur C3 néphritique + + +) ou par anticorps dirigés contre ces
facteurs de régulation(Ac anti facteur H ou facteur I).

Ces anomalies entrainent un recrutement des leucocytes et la libération de

médiateurs de l’inflammation avec formation du complexe C5b9 au niveau du
glomérule avec altération de la paroi capillaire
Voie classique Voie alterne

Voie des
C3
lectines
Inhibition

C3 C3
convertase convertase
(C4b2a) (C3bBb) *Facteur H
Facteur *Facteur
C3a B I(MCP)
Inhibition *Facteur H
C3b related
protein
C5
C5 convertase C5 convertase
(C4b2aC3b) (C3bBbC3b)

C5a C5b
C5b9
C6 C7 C8 C9 (MAC)
 Classification physiopathologique
D
Glomérulonéphrite membranoproliférative en MO

Dépôts granuleux d’Ig Dépôts granuleux

et de complément C3 en de complément C3 en IF
IF Isolés ou avec faibles
dépôts d’Ig

GNMP à dépôts de
Gloméulopathie à C3
complexes immuns

infections Maladies auto Dépôts monoclonaux Dépôts denses Pas de dépôts denses
immunes en IF intramembraneux intramembraneux

GNMP GNMP Maladie des Glomérulonéphrite

GNMP infectieuse
autoimmune monoclonale dépôts denses à C3
 Etiologies des GNMP
GNMP à dépôts de complexes immuns GNMP complément-dépendante

Idiopathique Anomalie de la voie alterne du

Secondaires complément:
Pathologies auto-immunes: Mutation génétique du facteur H, facteur
Lupus érhythémateux disséminé, I, facteur B
croglobulinémie mixte, syndrome de Facteur C3 néphritique
Gougerot-Sjögren, polyarthrite Anticorps anti-facteur H, anti-facteur I,
rhumatoïde, connectivites mixtes anti-facteur B, anti-C3
Pathologies infectieuses:
Hépatite virale B, C et HIV, Endocardite
subaigue, abcès profond chronique,
infection de shunt, bilharziose, paludisme
Pathologies néoplasiques:
Leucémie lymphocytaire chronique,
lymphome B, myélome multiple,
adénocarcinome rénal
Pathologie hépatique:
Cirrhose hépatique
 Anatomo-pathologie

Microscopie optique: aspect commun:

• Glomérules hyper cellulaires et élargis par:
- Prolifération cellulaire mésangiale et expansion de la matrice
mésangiale
- Infiltration par des leucocytes (PNN et monocytes)
• Épaississement de la paroi capillaire par des dépôts
• Aspect en double contours par interposition mésangiale
Immunofluorescence:
- Dépôts granuleux constants de C3 dans les parois capillaires et dans le
mésangium
- Autres dépôts associés: IgG, IgM, IgA et de C1q
Classification anatomopathologique selon le siège des dépôts:
- GNMP de type I : dépôts sous-endothéliaux

- GNMP de type II: dépôts intra-membraneux

- GNMP de type III: dépôts sous-endothéliaux avec dépôts

extramembraneux
C3 IgG
 Présentation clinique
• Principales formes de présentation clinique toutes
habituellement associées à une HTA:
- Syndrome néphrotique impur avec hématurie et insuffisance
rénale modérée (50%)
- Hématurie microscopique et protéïnurie non-néphrotique
(20%)
- Syndrome néphritique aigu (15%)
- HTA parfois sévère (20 à 50% des cas)
- Hématurie macroscopique récidivante (10%)
- Insuffisance rénale (aigue ou chronique) (30 à 60%)
• Signes biologiques:
- Baisse du complément sérique C3 (40 à 60% des cas)

• Bilan étiologique (en fonction de l’orientation):

- GNMP à complexes immuns: Examen ORL, recherche de végétations
endocardiques, sérologies (hépatites virales, syphilis, HIV), bilan
immunologique (lupus, cryoglobulinémie), électrophorèse des
protéines sériques à la recherche d’une gammapathie monoclonale

- Glomérulopathie à C3: recherche d’un déficit des facteurs H et I,

recherche du facteur C3 néphritique, recheche d’auto-anticorps anti-
fateur H ou I ou B, recherche de mutations génétiques de la voie
alterne du complément.
 Evolution et pronostic

• Facteurs de mauvais pronostic:

- Age avancé
- Insuffisance rénale
- Syndrome néphrotique
- HTA au moment du diagnostic
- Signes histologiques: fibrose interstitielle, atrophie tubulaire,
croissants glomérulaires, glomérulosclérose touchant de
nombreux glomérules
GNMP à dépôts de complexes immuns:
- Le pronostic dépend surtout de la présence ou non d’un
syndrome néphrotique
- En cas de syndrome néphrotique:
50% IRCT à 10 ans
90% IRCT à 20 ans
- En l’absence de syndrome néphrotique:
15% IRCT à 10 ans
Glomérulopathie à C3:
- Pronostic moins favorable: survie rénale moyenne de 5 à 10 ans
 Traitement

• Traitement étiologique des GNMP à dépôts de complexes immuns

secondaires

• traitement symptomatique (toujours indiqué):

- Traitement du syndrome néphrotique: régime sans sel, diurétiques,

traitement hypolipémiant, traitement antiprotéinurique (inhibiteurs
du SRAA), anticoagulation prophylactique si albuminémie inf à 20
g/l

- Traitement anti-hypertenseur: de préférence les inhibiteurs du SRAA

• Traitement spécifique des GNMP à dépôts de complexes immuns
idiopathiques (peu efficace): indiqué en cas de SN ou IR
- Chez l’enfant: corticoïdes (prednisone) 40 mg/m2 à dose alternée
pendant plus de 6 à 12 mois
- Chez l’adulte: association corticoides et mycophénolate mofétil (peu
d’études)
- Traitement immunosuppresseurs (cyclophosphamide)+ corticoïdes
à forte dose si prolifération extracapillaire associée

• Traitement spécifique de la glomérulopathie à C3:

- Échanges plasmatiques ou rituximab en cas d’auto-anticorps
- Perfusion de plasma frais congelé en cas de mutation du facteur H
- Anticorps anti-facteur 5 du complément (C5): éculizumab pour
bloquer la formation du complexe d’attaque membranaire
Transplantation rénale: en cas d’IRCT
- Récidive fréquente quasi constante en cas de maladie des dépôts
denses avec survie rénale de 40 à 50% à 5 ans,
 Conclusion

• La GNMP demeure une cause fréquente de SN dans les pays

en voie de développement

• 2 formes primitive et secondaire

• Bilan étiologique toujours indiqué

• Traitement essentiellement néphroprotecteur

Université Cadi Ayyad
Mars 2020