CHAPITRE : LOMBALGIE CHRONIQUE

1. RAPPEL ANATOMIQUE :
1.1. Le Rachis :
La colonne vertébrale est la partie du squelette qui fait la jonction entre la
tête au bassin. En terme médical, cette zone est appelée “rachis”.
Vingt-quatre vertèbres composent la colonne vertébrale. Elles sont unies
entre elles par des articulations (les disques intervertébraux et les
articulations postérieures), des muscles et des ligaments (figure 1)

La colonne vertébrale est divisée en 3 parties mobiles, de haut en bas

le rachis cervical, le rachis thoracique et le rachis lombaire. A ces niveaux
les vertèbres s’articulent entre elles.

Le sacrum et le coccyx sont deux blocs osseux et peuvent aussi être

considérés comme faisant partie de la colonne vertébrale mais ces niveaux
ne sont pas mobiles et ne sont donc pas concernées par les phénomènes
de vieillissement.
De face, la colonne vertébrale est rectiligne/droite, permettant ainsi de
maintenir la tête au-dessus du bassin.
De profil, elle présente des courbures physiologiques parfaitement
compensées entre elles. Ces courbures sont appelées “cyphose” et
“lordose”.
Elles sont anatomiquement alternées, ainsi, le rachis cervical en lordose est
compensé par le rachis thoracique en cyphose….

L’alternance permet l’équilibre économique, autrement dit le maintien de la tête au-

dessus du bassin avec un minimum d’effort.
On parle d’équilibre sagittal (équilibre de profil).

Ces courbures ont une fonction très importante, elles permettent à la

colonne de résister plus efficacement aux contraintes. Le rachis est ainsi
10 fois plus résistant que s’il était rectiligne et ces courbures se comportent
comme un amortisseur.

Elles sont acquises avec la croissance, et tout changement (vieillissement,

pathologies) entraîne un déséquilibre, pouvant alors être source de douleur
chronique (lombalgie).

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 1. 2. Rappel anatomique de lombaire :

Le rachis lombaire correspond à la partie basse, mobile, de la colonne vertébrale,

articulées en haut avec le rachis thoracique rigide et en bas avec le sacrum.
Il est constitue d’un empilement de 5 vertèbres (nommées L1 à L5)
articulées entre elles à l’arrière, par les processus articulaires et à l avant,
par les disques intervertébraux qui relient les corps vertébraux les uns aux
autres (figure2).

Le rachis lombaire protège en son centre la moelle épinière (jusqu’à L1-

L2) et les racines nerveuses de la queue de cheval (à partir de L1-L2) qui
passent dans le canal vertébral à chaque étage vertébral, les racines
nerveuses sortent par les foramens (trous de conjugaison).

A. Ostéologie :
Il existe au total cinq vertèbres lombaires. L’ensemble de ces
vertèbres crée une courbure à concavité postérieure, appelée lordose
lombaire. La vertèbre lombaire type possède des caractéristiques
spécifiques. Fonctionnellement, on peut la diviser en deux parties : un arc
antérieur, qui a pour fonction de transmettre le poids du corps, et un arc
postérieur, qui sert de bras de levier pour les muscles lombaires. La zone
délimitée entre ces deux structures est appelée trou ou canal vertébral.
Cette dernière accueille, en son sein, une partie de la moëlle épinière et de
la queue de cheval (qui représente la partie terminale des racines nerveuses
lombaires).

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 Le corps vertébral, représentant la partie antérieure de la vertèbre, dans
sa coupe transversale, possède une forme réniforme à hile postérieur. Ses
plateaux vertébraux inférieurs et supérieurs sont dédiés au port de charge
longitudinale. La structure interne de la vertèbre rend compte d’un
entremêlement complexe de trabécules osseuses qui lui donnent une
importante résistance aux contraintes statiques. Ces travées sont
assimilables à des poutres ou à des traverses soutenant une bâtisse.
Postérieurement à cette structure se trouvent des lames vertébrales.
Elles se rejoignent en arrière pour former l’apophyse épineuse, de forme
rectangulaire avec un renflement postérieur. A la jonction du corps vertébral
et de l’arc postérieur, on peut noter la présence d’un pédicule, qui se localise
de manière postérieure au corps vertébral vers son angle supéro-externe. La
réunion de deux pédicules osseux forme un foramen intervertébral, où
passent les nerfs spinaux. Entre le bord supérieur de la lame vertébrale et le
pédicule se trouve l’apophyse articulaire supérieure ou zygapophysaire
supérieure. Cette dernière se projette en regard de l’articulaire inférieure,
qui, quant à elle, se détache du bord inférieur de la lame vertébrale, non loin
de la réunion entre la lame et le processus épineux de la vertèbre. Les
apophyses transverses, aussi appelées apophyses costoïdes (étant en
réalité de reliquats de côtes), se placent en regard des articulations de la
vertèbre lombaire. (1)

B. Myologie :
Nous pouvons classer les muscles de la région lombaire en trois
catégories distinctes : les muscles postérieurs, les muscles de la paroi de
l’abdomen (qui représentent les muscles antérieurs), et les muscles latéro-
vertébraux. (2)

1. LES MUSCLES POSTERIEURS :

Les muscles postérieurs se répartissent selon trois plans : un plan profond,

moyen et superficiel.
Le plan profond contient les muscles transversaires épineux, interépineux,
intertransversaires et érecteurs du rachis (du plus interne ou plus externe :
épineux, longissimus, iliocostal). L’ensemble de ses structures forme une
masse musculaire commune, qui se loge dans les gouttières
paravertébrales, d’où leur nom de muscles paravertébraux.
Le plan moyen n’est formé que d’un seul et unique muscle, qui est le
muscle petit dentelé postéroinférieur, qui s’insère sur les épineuses de
T11/T12 à L3, et vient se terminer sur l’angle postérieur des quatre dernières
côtes. Le petit dentelé postéroinférieur joue un rôle accessoire dans le
phénomène d'expiration.

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 Le plan superficiel est représenté par le muscle grand dorsal. Il s’insère,
par son aponévrose, de T7 à L5, mais aussi sur la crète sacrée médiane, et
sur le bord latéral du sacrum ainsi que sur la lèvre externe de l’aile iliaque, et
vient se terminer sur la lèvre externe de la gouttière bicipitale.
Fonctionnellement pour le rachis lombaire, il effectue une inclinaison
homolatérale et élévation du bassin d’un côté en cas de contraction
unilatérale, et une hyperlordose lombaire en cas de contraction bilatérale du
muscle.
Le rôle de l’ensemble des muscles postérieurs est avant tout l’extension
du rachis lombaire, ainsi que le maintien de la lordose lombaire
physiologique. (2)

2. LES MUSCLES LATERO-VERTEBRAUX :

Le plan des muscles latéro-vertébraux se résume à deux muscles : le

carré des lombes et le psoas. Le muscle psoas possède deux parties : une
superficielle et une profonde. La partie profonde nait des transverses des
lombaires de L1–L5. La partie superficielle s’insère sur T12, et sur les
vertèbres lombaires L1–L4 et des disques intervertébraux voisins. Le muscle
se termine sur le petit trochanter avec le muscle iliaque. Toujours du point
de vue lombaire, si le psoas se contracte de manière unilatérale, il effectue
une inclinaison latérale. Si ce même muscle se contracte de manière
bilatérale, il effectue une antéflexion du tronc. Le carré des lombes possède
trois faisceaux distincts. Le premier faisceau peut être qualifié de costo-
transversaire. Il nait du bord inférieur de la douzième côte, et il se termine
sur les transverses de L1 à L5. Le deuxième faisceau est le faisceau ilio-
transversaire, qui s’insère sur les transverses de L1 à L5 et se termine
postérieurement sur la crête iliaque et le ligament ilio-lombal. Enfin, le
faisceau costo-iliaque naît sur le bord inférieur de la douzième côte et il se
termine postérieurement sur la crête iliaque et le ligament ilio-lombal. (2)

3. MUSCLES DE LA PAROI ABDOMINALE :

Les muscles de la paroi abdominale, qui sont en réalité les muscles

antérieurs, peuvent séparer en deux catégories : les muscles droits et les
muscles larges de l’abdomen.
Les muscles droits de l’abdomen s’insèrent sur la partie antérieure de la
cinquième à la septième côte, et se termine sur la symphyse pubienne. Ces
muscles permettent une protection des viscères et une flexion antérieure du
tronc ou une antéversion du bassin.

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 L’autre catégorie regroupe trois muscles : le transverse, l’oblique interne
et l’oblique externe de l’abdomen. Le muscle transverse possède trois types
d’insertions : une insertion costale, se projetant sur le fascia thoraco-lombal,
de la septième à la douzième côte ; une insertion lombaire sur les
transverses de L1 à L4 ainsi qu’une insertion iliaque sur les deux tiers
antérieurs du versant interne de la crête iliaque, et du tiers externe du
ligament inguinal, et sur l'épine iliaque antérosupérieure. Toutes ses
insertions se finissent sur une aponévrose antérieure qui se nomme la ligne
blanche. L’oblique interne a pour origine le fascia thoraco-lombal, mais aussi
la lèvre médiale de la crête iliaque et la partie latérale du ligament inguinal. Il
a pour terminaison la neuvième à la douzième côte, le tendon conjoint et la
ligne blanche de l’abdomen. Le muscle oblique externe de l'abdomen nait de
la cinquième à la douzième côte. Il se termine sur le ligament inguinal et le
pubis.
L’ensemble des muscles antérieurs permet la protection des viscères, et
l’antéflexion de la colonne thoraco-lombale ou la rétroversion de bassin
(pour les obliques), et permet aussi la miction et la défécation à l’aide de
l’expiration.
Les muscles latéro-vertébraux et les muscles larges de l’abdomen limitent
anatomiquement la cavité abdominale, qui contient notamment le système
vasculaire (avec, par exemple, l’aorte abdominale et la veine cave
inférieure), et le système viscéral (avec, par exemple, les reins). (2)

C. ARTHROLOGIE :

Dans le plan sagittal, nous pouvons distinguer deux types de

ligaments les ligaments vertébraux communs et les ligaments
segmentaires. (2)
Les ligaments vertébraux sont au nombre de deux. Le ligament vertébral
commun antérieur s'étend de l'apophyse basilaire de l'occipital au sacrum,
sur la face antérieure du rachis. Une particularité notable est le fait qu’il
s'insère sur la face antérieure du disque intervertébral. Le ligament vertébral
commun postérieur est localisé de l'apophyse basilaire jusqu'au canal sacré.
Il est en relation avec la partie postérieure du disque intervertébral, et ses
fibres s’entremêlent à celles de l’anulus fibrosus. Cependant, le ligament n’a
pas d’insertion sur la face postérieure du corps vertébral.
Il est à noter que l’anulus fibrosus est structurellement (étant constitué
de fibres de collagène de type I majoritairement, profondes et apposées
comme des lamelles) et fonctionnellement (limitant les mouvements du
nucléus pulposus) analogue à un ligament du corps vertébral (3). Ce dernier
se situe entre deux vertèbres, et est composé de multiples lamelles (d’une
dizaine à une vingtaine selon les individus) permettant de contenir en son
5
sein le nucleus pulposus, noyau semi-liquide avec une consistance
mucoïde, le rendant déformable sous les pressions qui lui sont appliquées
mais sans modification de volume. (4)
Les deuxièmes types de ligaments sont les ligaments segmentaires, ou
ligaments des éléments postérieurs.
Le ligament jaune, très épais, s'insère en bas sur le bord supérieur de la
lame sousjacente, et en haut sur la face interne de la lame sus-jacente.
Composé à 80% d’élastine et 20% de collagène, il aurait pour action d’aider
le redressement du rachis lombal, de la flexion vers l’extension (3). Il ferme
en arrière le canal rachidien de manière complète, recouvre la capsule et les
articulations inter-apophysaires. Le bord antérieur et externe du ligament
jaune peut être assimilé à un mur, qui délimite le pourtour postérieur du
foramen intervertébral.

Situé entre deux apophyses épineuses en arrière, le ligament

interépineux possède, à sa partie arrière, une portion de ligament appelée
ligament supraépineux. Il s’avère que le ligament supraépineux possède une
couche profonde tendineuse qui se mêle au fascia thoraco-lombal, ce qui
remet en cause histologiquement sa fonction de vrai ligament (3). Le
ligament ilio-lombal peut être décrit en cinq parties. La première est une
partie antérieure, qui s’insère le long du bord antéroinférieur du processus
transverse de L5, médialement sur le corps vertébral de L5, et sur la pointe
du processus transverse. La deuxième partie pourrait être qualifiée de
supérieure. Elle est composée des fibres antérieures et postérieures du
fascia à la base du muscle carré des lombes. Ces ensembles de fibres se
localisent sur le bord antérosupérieur des transverses de L5, non loin de la
pointe, et viennent s’insérer latéralement sur les iliums. La troisième partie,
nommée partie inférieure, a pour origine le bord inférieur de la transverse de
L5 et du corps vertébral de L5, et va se terminer sur la partie supérieure et
postérieure de la fosse iliaque. Un autre segment de ce ligament ilio-lombal
est une partie verticale qui va émerger de la bordure antéroinférieure du
processus transverse pour aller se finir sur la ligne iliopectinée du pelvis à sa
partie postérieure.
Une troisième catégorie particulière de ligaments peut être considérée,
qui est celle des pseudo-ligaments.
Les ligaments intertransversaires sont localisés entre chaque apophyse
transverse. Ces derniers ont plutôt un aspect de membrane que de véritable
ligament (leurs fibres de collagène ne sont pas aussi denses que les fibres
collagéniques ligamentaires).
Les ligaments trans-foraminaux sont constitués de fibres de collagènes et
entourent l’extérieur du foramen intervertébral. Cinq types de ligaments
trans-foraminaux ont été décrits : les ligaments corporéo-transversaires
supérieurs et inférieurs, et les ligaments transforaminaux supérieurs,

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inférieurs et intermédiaires. Enfin, le ligament mamilloaccessoire recouvre
les processus mamillaires à leur pointe. (3)

D. Système nerveux :

Nous pouvons noter la présence, à chaque étage métamérique, d’un nerf

spinal. Ces nerfs sont au nombre de cinq. Ces derniers émergent de la face
inférieure de la vertèbre associée au travers du foramen vertébral, formé par
la réunion de deux vertèbres. Ce même nerf spinal fait émerger deux
rameaux : un antérieur innervant les structures cutanées, la face ventrale du
corps et des membres inférieurs, et un postérieur innervant les tissus et les
muscles postérieurs. Les rameaux antérieurs se réunissent afin de former un
plexus lombal, regroupant les racines de L1 à L4, innervant le membre
inférieur et la sphère abdomino-génitale. Ce dernier possède quatre
branches collatérales : les nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal, génito-
fémoral et cutané latéral de cuisse. Les branches terminales du plexus sont
représentées par les nerfs obturateurs (responsable de l’adduction de la
cuisse), fémoral (qui permet la flexion de la hanche et l’extension de genou)
et le tronc lombo-sacré (5).
L’innervation intrinsèque de ces nerfs est assurée par le nervi nervorum.
Ce dernier est sensible aux contraintes mécaniques (forces longitudinales
lors d’étirements nerveux), chimiques (contact avec des médiateurs de
l’inflammation comme la substance P) et thermiques. Cette précision est
importante à fournir, car cette structure peut être touchée lors de
phénomènes compressifs, qui produisent une dégénérescence axonale. Le
processus entraîne alors un phénomène de bourgeonnement axonal, ou
sprouting, qui a pour but de réorganiser les afférences nerveuses, et qui est
en lien avec l’apparition des douleurs neuropathiques (6). D’ailleurs, nous
pouvons remarquer que la racine L4 s’anastomose avec les racines jusqu’à
S3 afin de former le plexus sacré (5).

E. Système vasculaire :

• Système artériel :

L’aorte abdominale chemine à la sortie du diaphragme, à gauche de la veine

cave inférieure, en avant des corps vertébraux lombaires (6). Elle donne de
nombreuses collatérales, telles que les artères phréniques inférieures
(vascularisés la partie inférieure du diaphragme), les artères lombale (elles
sont au nombre de quatre et émergent postérieurement de l’aorte
abdominale), le tronc cœliaque (qui vient antérieurement vers le pancréas),
l’artère mésentérique supérieure et inférieure, les artères rénales, puis les
artères testiculaires chez les hommes et les artères ovariques chez la

7
femme. L’aorte abdominale se divise au niveau du disque intervertébral L4-
L5 en trois artères à sa terminaison : deux artères iliaques communes (qui
permettent l’apport sanguin au niveau du pelvis et des membres inférieurs)
avec, au milieu de ces dernières, une artère sacrale, dite médiane, qui
émerge postérieurement de l’aorte abdominale. Elle s’anastomose ensuite à
des rameaux latéraux (7).

• Système veineux :

La veine cave inférieure nait de l’anastomose des deux veines iliaques

communes et reçoit de nombreuses veines : les veines rénales, testiculaires
et ovariques du côté droit (les veines testiculaires et ovariques du côté
gauche se jettent, quant à elle, dans la veine rénale gauche), lombale,
hépatiques (regroupant aussi les veines hépatiques accessoires), et les
veines phréniques inférieures. Le rôle de la veine cave inférieure est de
rassembler le sang venant des membres inférieurs et des organes viscéraux
notamment de la zone lombaire. (7)

2. Lombalgie chronique :

• Définition :

Une douleur lombaire ou lombalgie chronique, est une douleur

fixée de la région lombaire, dans le bas de dos .Elle est généralement liée a
un problème concernant le système musculosquelettique impliquant la
colonne vertébrale, les vertèbres, les disques, les muscles, les ligaments.
Évoluant depuis plus de 3 mois. Cette douleur peut s’accompagner d’une
irradiation à la fesse, à la crête iliaque, voire à la cuisse et ne dépasse
qu’exceptionnellement le genou. Aucun signe clinique ou para-clinique n’est
caractéristique de la chronicité, la variété est la règle. Elle se caractérise
surtout par leur durée. Bien que celle-ci soit discutable, un consensus se
dégage sur une durée minimum de 3 mois. La plupart des lombalgies se
résolvent en moins de 60 jours.

• Les factures de risque :

L’identification des facteurs de risque soulève d’importantes difficultés
méthodologiques : les études prospectives sont rares, les études
rétrospectives sont sujettes à caution, car il est difficile de séparer les
causes des conséquences et les études épidémiologiques sont

8
principalement descriptives (8). Les facteurs régulièrement impliqués dans
l’évolution chronique des lombalgies sont de six ordres (9) :
• personnels ;
• propres à la maladie ;
• professionnels : inadaptation physique et surtout insatisfaction
professionnelle ;
• socio-économiques : bas niveau d’éducation et de ressources ;
• médico-légaux : prise en charge au titre accident du travail, ou tout autre
litige médicolégal ;
• psychologiques : terrain dépressif, sensation d’être « toujours malade ».
L’intensité de la douleur représente moins de 10 % de la variance du
handicap alors que 35 % est liée aux facteurs psychosociaux (10-11). À côté
de ces facteurs bien identifiés, qui échappent pour la plupart à l’intervention
des médecins traitants et spécialistes, il existe d’autres facteurs liés à la
prise en charge initiale : importance du handicap ressenti, durée de l’arrêt de
travail initial, importance de la médicalisation et précision du diagnostic
lésionnel (8).