Rapport Pertinence Hypothyroidie VF

PERTINENCE DES SOINS
Pertinence des soins

Hypothyroïdie
Rapport d’élaboration
Mars 2019
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© Haute Autorité de santé - Mars 2019

Sommaire
1. Introduction.........................................................................................................................................4
2. Les hypothyroïdies .............................................................................................................................4

2.1. Hypothyroïdie avérée ........................................................................................................................................... 4
2.2. Hypothyroïdie fruste ............................................................................................................................................. 5
3. La problématique ................................................................................................................................7
3.1. Analyse de la pratique en France : enquête de pratique sur les prescriptions de lévothyroxine........................... 7
3.2. Conclusion ............................................................................................................................................................ 8
4. Objectifs et champ du projet ...............................................................................................................9
5. Méthode de travail ..............................................................................................................................9
6. Messages courts et données bibliographiques .................................................................................10

6.1. Thème « Dépistage » ......................................................................................................................................... 10
6.2. Thème « Diagnostic » ......................................................................................................................................... 11
6.3. Thème « Traitement » ........................................................................................................................................ 14
6.4. Thème « Suivi d’une personne traitée pour hypothyroïdie »............................................................................... 19
7. Réunions du groupe de travail ..........................................................................................................20

7.1. Réunion du 7 septembre 2018 ........................................................................................................................... 20
7.2. Réunion du 10 janvier 2019 ................................................................................................................................ 21
8. Avis des parties prenantes ...............................................................................................................26

8.1. Parties prenantes sollicitées ............................................................................................................................... 26
8.2. Commentaires des parties prenantes ................................................................................................................. 26
9. Participants au groupe de travail ......................................................................................................36
10. Bibliographie.....................................................................................................................................37
Annexe 1. Stratégie de recherche documentaire....................................................................................39
Annexe 2. Documents de recommandations retenus .............................................................................41
Fiche descriptive ..............................................................................................................................45
Pertinence des soins – Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019 I 3

1. Introduction
La Direction générale de la santé a saisi la Haute Autorité de santé (HAS) sur les problématiques liées à la thy-
roïde. En effet, en 2017, à la demande de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
(ANSM), le laboratoire Merck a modifié la composition du Levothyrox®, principal médicament de substitution en
cas d’hypothyroïdies ou de circonstances, associées ou non à une hypothyroïdie, où il est nécessaire de freiner la
TSH (thyroid stimulating hormone). D’après l’ANSM, la nouvelle formule « se caractérise par une amélioration de la
stabilité en substance active durant toute la durée de conservation du produit et par la suppression d’un excipient à
effet notoire, le lactose » (1). Cette nouvelle formule a également été évaluée par la commission de la transpa-
rence de la HAS (avis du 22 mars 2017) qui a considéré que le service médical rendu était important dans les
indications de l’AMM mais que ces nouvelles présentations étaient « des compléments de gamme qui n’apportent
pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport aux présentations déjà inscrites » (2).
Suite à la modification de formule, une augmentation très importante des notifications d’effets indésirables a été
observée (32 000 en 9 mois au lieu de 10/an en moyenne d’après les associations de patients). L’augmentation
des notifications d’effets indésirables a conduit l’ANSM à réaliser une enquête de pharmacovigilance (3), intégrant
12 248 déclarations transmises aux CRPV (en complément des 5 062 prises en compte dans une première en-
quête). D’après l’ANSM, cette enquête « confirme les constatations de la précédente enquête, à savoir un profil
clinique des effets indésirables rapportés avec Levothyrox® nouvelle formule (NF) semblable à celui de Levothy-
rox® ancienne formule (AF), mais avec une fréquence de signalement totalement inattendue. À partir des observa-
tions documentées, elle confirme la survenue possible de déséquilibre thyroïdien quand un patient passe de Levo-
thyrox® AF vers NF » (3).
En effet, dans cette étude, une analyse détaillée de 1 745, notifications pour lesquelles la chronologie de prise de
Levothyrox® NF et des dosages de TSH étaient documentés, a été réalisée. Parmi ces 1 745 personnes ayant
signalé des effets indésirables, 10 % étaient en hyperthyroïdie, 23 % en hypothyroïdie et 67 % avaient une TSH
dans les limites de la normale. Par la suite, une amélioration des symptômes est survenue chez 65 % des per-
sonnes qui ont « switché » vers une alternative autre que la « NF », 14 % de celles restées sous « NF » mais avec
modification de la posologie et seulement 7 % de celles restées sous « NF » sans modification des doses (3).
La HAS a décidé d’inscrire ce travail sur la pertinence des actes et des prescriptions dans le cadre des hypothy-
roïdies dans son programme d’amélioration de la pertinence des soins.
En effet, les recommandations institutionnelles et professionnelles sur la prise en charge des personnes atteintes
d’hypothyroïdie semblent insuffisamment connues et appliquées par les professionnels de santé, pouvant entraîner
une sur ou sous-utilisation des soins, voire une mauvaise utilisation aux différentes étapes du parcours de la per-
sonne.
2. Les hypothyroïdies
Les hypothyroïdies se définissent par une insuffisance de sécrétion d’hormones thyroïdiennes par la glande thy-
roïde résultant en un état d’hypométabolisme. Elles constituent l’affection thyroïdienne la plus fréquente avec une
prévalence de 1 à 2 %, touche principalement les femmes (sex ratio 1/10), et survient en moyenne vers 60 ans.
Son incidence augmente avec l’âge, en particulier chez la femme ménopausée, et atteint 14/1 000 femmes par an
après 75 ans (4).
2.1. Hypothyroïdie avérée

L’hypothyroïdie avérée est une situation définie par la présence de signes cliniques d’hypothyroïdie, une TSH >
4 mUI/l et une T4L basse.
4 I Pertinence des soins - Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019

2.1.1. Les symptômes et signes cliniques
Les symptômes de l’hypothyroïdie sont nombreux et variés et chacun d’entre eux pris isolément est peu spéci-
fique. Ils peuvent évoluer au fur et à mesure de la maladie et de l’ajustement du traitement.
La fatigue est un symptôme présent chez la majorité des personnes atteintes d’hypothyroïdie (5-7) mais à très
faible spécificité ; elle est évocatrice d’une hypothyroïdie si elle est intense et va en s’accentuant dans la journée ;
elle peut s’accompagner d’un envie irrépressible de s’endormir dans l’après-midi. L’asthénie peut conduire à un
ralentissement de l’activité et s’accompagner de difficultés de concentration et de troubles de la mémoire ainsi que
de manifestations dépressives (manque d’entrain, humeurs noires).
D’autres symptômes ou signes cliniques sont évocateurs : une peau sèche, épaisse, rugueuse et froide, des
ongles fragiles, des cheveux secs et tombant facilement, une voix devenue plus rauque, une baisse de l’acuité
auditive, des crampes ou des fourmillements, une sensation de gonflement ainsi que des douleurs notamment
1
musculaires (5-7). La frilosité est un symptôme évocateur si elle est acquise ; il en est de même pour la constipa-
tion. La prise de poids est le plus souvent inconstante et modérée. Enfin d’autres signes, retrouvés dans les
études, sont peu évocateurs : dyspnée, vertiges, labilité de l’humeur, irritabilité (5, 6).
Des scores cliniques ont été proposés (8), mais ils ne sont guère utilisés en pratique courante.
Les signes cliniques sont parfois difficiles à identifier, notamment chez les personnes âgées et présentant de mul-
tiples pathologies. Chez les personnes âgées, la symptomatologie est souvent atténuée avec moins de symptômes
et des signes « classiques » moins souvent présents (9).
2.1.2. Le traitement
Le traitement est généralement purement substitutif et le plus souvent poursuivi à vie. Il consiste en l’administration
d’hormones thyroïdiennes dont l’objectif est de faire disparaître les signes cliniques et les troubles fonctionnels
ressentis par la personne en restaurant les concentrations hormonales tissulaires en T3 qui est le métabolite actif
de la T4. La lévothyroxine entraîne une augmentation de la consommation tissulaire d'oxygène, du métabolisme de
base et du rythme cardiaque. Le traitement doit être instauré d’autant plus progressivement que la personne est
âgée et que l’hypothyroïdie est profonde et ancienne. Une grande prudence est nécessaire chez la personne avec
maladie coronarienne ou à risque de présenter des troubles du rythme cardiaque.
Lorsque l’état d’équilibre est atteint, la surveillance du traitement consiste en un contrôle de la TSH tous les 6 à 12
mois. En cas de modification du taux de TSH sous traitement par lévothyroxine, les causes doivent être recher-
chées avant de décider une modification prudente, et par paliers, du traitement (4).
À noter que la fourchette de normalité du laboratoire n’est pas celle du patient (notion de set point) : il est actuel-
lement admis que la fourchette de normalité du patient est plus étroite que celle du laboratoire ; le résultat d’un
dosage (TSH ou T4 libre) peut être pathologique pour une personne alors qu’il est dans l’intervalle de normalité du
laboratoire (10-12).
2.2. Hypothyroïdie fruste

L’hypothyroïdie fruste, encore appelée asymptomatique, occulte ou infraclinique, est définie chez des personnes,
par un taux de TSH élevé au-delà d’une limite fixée à 4 mUI/l (accord professionnel), confirmé par un deuxième
dosage dans le mois qui suit le premier, sans anomalie de la concentration de la T4L (thyroxine libre) (13). Un taux
de TSH très élevé contrastant avec une concentration normale de T4L doit faire évoquer la possibilité
d’interférences de dosage, notamment chez les personnes ayant bénéficié d’investigations ou de traitements utili-
sant des anticorps monoclonaux de souris ou ayant une pathologie comportant la présence de facteurs rhuma-
toïdes.
1
Certains de ces signes témoignent d’une infiltration cutanée et muqueuse dénommée myxœdème ; ainsi, l’infiltration laryngée
explique la raucité acquise de la voix.

Un dosage des anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) est recommandé dans le cadre du bilan étiologique. Un
titre élevé a une valeur pronostique quant au risque de conversion en hypothyroïdie patente (grade B). Aucun autre
examen complémentaire, notamment aucun dosage des anticorps antithyroglobuline, n’est nécessaire pour con-
firmer le diagnostic d’hypothyroïdie fruste (13).
L’European Thyroid Association (ETA) définit l’hypothyroïdie fruste en deux catégories selon le taux de TSH (10) :
 taux de TSH modérément élevé (4,0-10,0 mUI/L) ;

 taux de TSH plus sévèrement élevé (> 10,0 mUI/L).
Des élévations transitoires et physiologiques de la TSH peuvent survenir.
Des élévations transitoires de la TSH peuvent survenir dans de nombreuses circonstances, comme une thyroïdite
subaiguë ou indolore, après l'arrêt de la L-thyroxine, pendant le rétablissement d'une maladie non thyroïdienne
importante et pendant le traitement par divers médicaments (par exemple, lithium, amiodarone) (10).
Pour l’ETA, il existe un élargissement de la plage de référence pour la TSH sérique avec l'augmentation de l'âge,
de sorte qu'une légère élévation de la TSH (4,0-7,0 mUI/L) chez les personnes âgées (> 80 ans) peut résulter
d’une adaptation physiologique au vieillissement (10).
Selon l’ETA, comme les taux de TSH sont en corrélation avec l'indice de masse corporelle et les marqueurs de
résistance à l'insuline, les concentrations sériques de TSH > 3,5 mUI/L sont également fréquentes dans l'obésité.
Ainsi, l'identification d'une augmentation transitoire de la TSH sérique est importante et peut être réalisée en effec-
tuant des mesures répétées de la TSH. Il est donc avantageux d'attendre la résolution de la maladie transitoire
avant de répéter la mesure de la TSH sérique, un intervalle de 2 à 3 mois à partir de la découverte initiale d'une
TSH élevée étant raisonnable (10).
2.2.1. Prévalence
La prévalence de l’hypothyroïdie fruste varie selon le seuil de TSH retenu dans les études, le sexe, l’âge et l’origine
géographique. À titre indicatif, dans la population française, 1,9 % des hommes et 3,3 % des femmes présentent
les critères d’une hypothyroïdie fruste (données SUVIMAX). La prévalence est plus élevée chez les femmes âgées
de plus de 60 ans, en cas d’antécédents thyroïdiens ou de traitement potentiellement thyréotoxique (amiodarone,
lithium, interféron ou autres cytokines) (13).
2.2.2. Évolution
Environ un tiers des hypothyroïdies frustes va évoluer vers une hypothyroïdie avérée. Un autre tiers verra son taux
de TSH se normaliser spontanément (13).
L’incidence annuelle des nouveaux cas d’hypothyroïdie avérée ne semble pas excéder 4/1 000 chez les femmes et
est inférieure à 1/1 000 chez les hommes. La présence d’anticorps anti-TPO et le niveau initial d’élévation de la
TSH sont deux facteurs prédictifs importants d’évolution vers l’hypothyroïdie avérée (13).
Plus récemment, l’US Preventive Services Task Force (14) a réalisé une revue de la littérature sur le dépistage des
dysfonctions thyroïdiennes et a noté qu’environ 37 % des personnes avec une hypothyroïdie fruste revenaient à un
état euthyroïdien spontanément sans intervention au bout de quelques années. Entre 2 et 5 % des personnes avec
une hypothyroïdie fruste développaient une dysfonction thyroïdienne avérée.
En 2018, le BMJ Best Practice estimait le risque de progression d’une hypothyroïdie fruste à une hypothyroïdie
avérée à 2 à 5 % par an (15). Le risque est plus important chez les personnes avec des anticorps antithyroperoxy-
dase (anti-TPO) positifs.
La British Thyroid Association (16) indique que des récupérations spontanées sont décrites chez les sujets avec
hypothyroïdie fruste. Cela est plus probable chez ceux ayant des anticorps anti-TPO négatifs, des taux de
TSH < 10 mUI/l et dans les 2 ans après le diagnostic.

2.2.3. Répercussions de l’hypothyroïdie fruste
 Répercussions cliniques
Les répercussions cliniques éventuelles sont difficiles à préciser. Elles ne sont ni spécifiques ni discriminantes (13).
 Les effets sur le cœur sont infracliniques et se résument à une altération des paramètres de la fonction diasto-
lique et des capacités contractiles à l’effort, réversibles avec un traitement substitutif (grade B). Une étude met
en évidence un risque accru d’insuffisance cardiaque chez les personnes âgées de 70 à 79 ans pour un seuil
de TSH à 7 mUI/L. L’hypothyroïdie fruste peut être considérée comme un facteur de risque cardio-vasculaire
lorsque la TSH est > 10 mUI/L (grade A).
 Les données concernant les répercussions neuropsychiques et sur la qualité de vie sont inconstantes, dispa-
rates et parfois contradictoires. Il n’existe pas de perturbations caractérisées pour une valeur de TSH < 10
mUI/L (grade B).
 Il n’existe pas de répercussions osseuses démontrées (grade A).
 Les répercussions neuromusculaires ne sont ni sensibles, ni spécifiques, et sont infracliniques (grade B) (13).
En 2013, l’ETA indique que les conséquences de l’hypothyroïdie fruste sont variables à différents niveaux et dé-
pendent de la durée et du niveau d’élévation de la TSH. Pour l’ETA, un certain nombre de questions sur
l’hypothyroïdie fruste demeurent telles que de savoir si l’hypothyroïdie fruste augmente le risque cardio-vasculaire
ou la mortalité, si elle influence négativement des paramètres métaboliques et si elle doit être traitée par lévothy-
roxine (10).
 Répercussions biologiques
Les répercussions biologiques se limitent à une perturbation plus fréquente du profil lipidique, avec une élévation
de la cholestérolémie totale et du LDL-cholestérol partiellement réversible après traitement substitutif. Les anoma-
lies peuvent être considérées comme négligeables pour une valeur de TSH < 10 mUI/l (grade B) (13).
3. La problématique
3.1. Analyse de la pratique en France : enquête de pratique sur les prescriptions de lévothyroxine
Une enquête de pratique réalisée par l’ANSM (4) en 2013 a exploré l’utilisation de la lévothyroxine en France.
L’analyse s’est faite sur les données de remboursement, à partir de l’échantillon généraliste des bénéficiaires
e
(EGB), échantillon au 1/97 représentatif des sujets affiliés aux régimes obligatoires de l’Assurancemaladie, qu’ils
aient ou non perçu des remboursements de soins (médicaments inclus). Les analyses ont été effectuées sur la
er
période du 1 janvier 2006 au 31 décembre 2012 et portent sur la population affiliée au régime général. Est consi-
déré « utilisateur » tout sujet ayant reçu au moins une délivrance de lévothyroxine au cours de l’année étudiée.
Parmi les utilisateurs, les sujets sans délivrance de lévothyroxine identifiée dans les 365 jours précédant la pre-
mière délivrance sont considérés « initiateurs ».
Les résultats principaux de cette étude sont :
 le nombre de sujets traités par lévothyroxine dans la population générale en 2012 est estimé à environ 2,9
millions. Chez les affiliés au régime général, la proportion d’« utilisateurs » de lévothyroxine affiliés au régime
général a augmenté d’environ 35 % entre 2006 et 2012. En revanche, la proportion d’« initiateurs » reste stable
au cours de la période étudiée ;
 un vieillissement de la population traitée est observé entre 2006 et 2012. En 2012, 10,6 % des sujets de 65
ans et plus affiliés au régime général ont eu au moins une délivrance de lévothyroxine ;

 les médecins généralistes de ville sont les premiers primo-prescripteurs :
 les proportions d’initiations réalisées en ville et à l’hôpital sont restées globalement stables au cours de la
période 2007-2012, elles représentaient respectivement 85 % et 14 % des primo-prescriptions en 2012,
 la répartition des primo-prescriptions de ville entre médecins généralistes et autres spécialistes (dont deux
tiers sont des endocrinologues) a été évaluée. Les médecins généralistes représentent la grande majorité
des primo-prescripteurs, avec environ trois quarts (74 %) des primo-prescriptions effectuées chez
l’ensemble des initiateurs et 85 % chez les initiateurs de 65 ans et plus. Ces observations sont restées glo-
balement stables au cours de la période 2007-2012 ;
 dans 30 % des initiations de traitement par lévothyroxine, on ne retrouve pas un dosage préalable de TSH :
 un dosage de TSH soumis au remboursement, isolé ou associé à d'autres examens biologiques (hormones
thyroïdiennes, anticorps antithyroïdiens), n’a été réalisé que chez environ 70 % des personnes dans les 6
mois précédant la dispensation de lévothyroxine sur la période 2006-2011,
 la proportion de sujets ayant subi une thyroïdectomie (totale ou partielle) dans les 6 mois précédant
l’initiation reste stable autour de 10 % sur la période 2006-2011 ;
2
 la proportion d’hypothyroïdies potentiellement iatrogènes est supérieure chez les sujets de 65 ans et plus
(environ 29 % versus 15 % dans la population des moins de 65 ans).
3.2. Conclusion
L’analyse des bases de données montre que le nombre d’utilisateurs de lévothyroxine a sensiblement augmenté
entre 2006 et 2012 et que, parmi les personnes ayant débuté un traitement, environ 30 % n'ont pas eu de dosage
de TSH remboursé préalablement à la primo-prescription de lévothyroxine. La primo-prescription de lévothyroxine
est principalement effectuée par les médecins généralistes.
Selon l’ANSM, l’augmentation de la prescription de lévothyroxine en France ces deux dernières décennies peut
s’expliquer par de multiples facteurs. En particulier, la sensibilisation des médecins et la mise à disposition de
techniques d’exploration très sensibles sont à l’origine d’une intensification du dépistage des troubles thyroïdiens.
Par ailleurs, la nature physiologique de l’augmentation de la TSH avec l’âge et l’indice de masse corporelle n‘est
probablement pas toujours prise en compte. Le développement des explorations de la thyroïde (biologique ou par
imagerie) conduit à une détection plus large et précoce des hypothyroïdies notamment frustes et des nodules et
tumeurs même de très petite taille, ou plus généralement de particularités morphologiques ou fonctionnelles dont
on ne sait si elles correspondent à des situations pathologiques. La conséquence peut être une prise en charge
médicamenteuse dans le cadre de l’AMM mais dans des indications à la limite du bon usage, pour un produit dont
la marge thérapeutique est étroite et qui est souvent prescrit à long terme (4).
Au regard des recommandations françaises et internationales, il apparaît nécessaire de rappeler certains mes-
sages de bonne pratique relatifs à l’hypothyroïdie.
2
Hypothyroïdies secondaires à certains traitements médicamenteux identifiables dans l’EGB (par exemple : l’amiodarone, les
antithyroïdiens de synthèse, les agents de contraste radiographique, le carbonate de lithium, etc.).

4. Objectifs et champ du projet
Objectifs et enjeux du projet
L’objectif de ce projet est de proposer des messages simples de bonne pratique sur la problématique de
l’hypothyroïdie, pouvant éventuellement être implémentés dans des logiciels adaptés, visant à améliorer la qualité
des soins par la prescription appropriée de bilan thyroïdien et de traitement substitutif.
Développés en coproduction avec les professionnels et les associations de patients, ces messages courts visent à
inciter les médecins à renforcer le dialogue avec les personnes suspectes/atteintes d’hypothyroïdie au sujet de leur
vécu de cette pathologie, des examens cliniques ou complémentaires, de discuter avec eux des traitements et des
interventions les mieux indiqués dans leur cas et d’identifier ceux qui ne sont pas nécessaires.
Les enjeux de cette fiche pertinence sont :
 pour les professionnels de santé : connaître et mettre en œuvre les recommandations sur le diagnostic, le
traitement et le suivi de l’hypothyroïdie ;
 pour les personnes dont le diagnostic est en cours ou vivant avec une hypothyroïdie : avoir un suivi, des pres-
criptions de bilan thyroïdien et de lévothyroxine pertinentes ;
 pour les pouvoirs publics : assurer que toutes les personnes suspectes/atteintes d’hypothyroïdie ont accès à
des soins de qualité sur la problématique de l’hypothyroïdie et supprimer des coûts résultant d’actes inutiles ou
dangereux, ou symétriquement ceux liés à des retards préjudiciables de diagnostic et de traitement.
Productions liées au projet
Une fiche pertinence contenant des messages courts est mise à disposition des professionnels de santé. Basée
sur les recommandations existantes, son objectif est de répondre aux divergences de pratiques identifiées et de
diffuser les recommandations.
Population concernée
La fiche concerne les personnes adultes atteintes d’une hypothyroïdie (fruste ou avérée), congénitale ou non, quel
que soit l’âge. Elle ne concerne pas certaines situations comme l’insuffisance thyréotrope (hypothyroïdie centrale),
la résistance aux hormones thyroïdiennes et les suites immédiates de thyroïdectomie. Elle ne s’applique pas à la
femme enceinte.
Professionnels concernés
Les principaux professionnels concernés sont : endocrinologues, médecins généralistes, biologistes hospitaliers et
libéraux, gériatres, cardiologues, gynécologues-obstétriciens.
5. Méthode de travail
La méthode retenue pour l’élaboration des messages « clés » est adaptée de la méthode HAS « Méthode
d’élaboration des fiches mémo et des fiches pertinence » (HAS, 2016). L’existence de recommandations fran-
çaises et internationales récentes sur le thème permet l’utilisation de cette méthode. La recommandation HAS/SFE
de 2007 « Hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge » a servi de base à l’élaboration de
cette fiche pertinence des soins.
La méthode a comporté plusieurs étapes :
 identification des éléments du diagnostic et du traitement de l’hypothyroïdie faisant l’objet de pratiques non
pertinentes ;
 recherche bibliographique et identification des recommandations de bonne pratique françaises et internatio-
nales sur ces éléments (voir stratégie de recherche documentaire complète en annexe 1 et recommandations
retenues en annexe 2) ;

 rédaction par un groupe de travail d’une version initiale de la fiche pertinence comportant les messages courts
basés sur des recommandations consensuelles et sans controverse. Le groupe de travail était constitué
d’experts professionnels de santé (un médecin généraliste, un gériatre, une biologiste, trois endocrinologues)
et de deux experts associatifs ;
 envoi de la fiche pertinence aux parties prenantes ;
 analyse des avis des parties prenantes ;
 finalisation de la fiche pertinence par le groupe de travail.
Des débats ont encore lieu sur l’hypothyroïdie fruste et l’hypothyroïdie avérée : quels critères retenir pour les diffé-
rencier ? Quel seuil pour le traitement substitutif ? Qui traiter ? etc. Des travaux seront nécessaires pour compléter
cette fiche, notamment l’élaboration de recommandations de bonne pratique, programmées à l’horizon 2020.
Outre ces questions, le groupe de travail a souhaité que plusieurs sujets spécifiques sur l’hypothyroïdie soient
abordés dans le travail de recommandations à venir :
 l’hypothyroïdie chez la femme enceinte (avant la conception, pendant la grossesse et en post-partum) ;

 l’hypothyroïdie chez la personne âgée ;
 l’hypothyroïdie médicamenteuse ;
 l’insuffisance thyréotrope (existence de recommandations européennes récentes) ;
 les méthodes d’instauration et d’adaptation posologiques du traitement substitutif ;
 les traitements substitutifs combinés.
La question des indications de l’échographie thyroïdienne est également soulevée.
Par ailleurs, il est à noter que la plupart des recommandations sur l’hypothyroïdie soulignent le besoin en essais
contrôlés randomisés bien conduits et sur des durées longues s'agissant d'une pathologie chronique d'évolution
lente (notamment concernant les seuils et les traitements).
6. Messages courts et données bibliographiques
6.1. Thème « Dépistage »
6.1.1. Message 1
 Message
En population générale, il n’est pas recommandé de réaliser un dosage de TSH s’il n’y a pas de signes
cliniques évocateurs de dysthyroïdie.
La littérature scientifique ne permet pas d’établir l’intérêt d’un dépistage de l’hypothyroïdie en population générale.
 Données bibliographiques
 US Preventive Services Task Force 2015 (14) : L’US Preventive Services Task Force a réévalué la littérature
sur l’intérêt de réaliser le dépistage des dysfonctions thyroïdiennes. La conclusion de cette revue de la littéra-
ture est que les données actuelles sont insuffisantes pour évaluer la balance bénéfices/risques du dépistage de
la dysfonction thyroïdienne chez les adultes asymptomatiques (grade non renseigné).
 Brazilian Society of Endocrinoloy and Metabolism 2013 (17) : le dosage de la TSH doit être demandé dans les
cas où il existe une suspicion clinique d’hypothyroïdie fruste ou comme dépistage dans certains groupes
d’individus à haut risque (grade D).
 Société de la thyroïde d’Amérique latine 2013 (18) : elle préconise le dépistage dans des groupes à risque
(femmes en âge de procréer et au-delà, notamment femmes de plus de 60 ans [grade A], antécédent

d’irradiation de la thyroïde, antécédent de chirurgie de la thyroïde ou de dysfonctionnement thyroïdien, pré-
sence d’anti-TPO, prise de certains médicaments [amiodarone, lithium] [grade A], diabète, syndrome de
Sjögren, lupus, polyarthrite rhumatoïde, vitiligo, syndrome de Down, syndrome de Turner, insuffisance car-
diaque, dyslipidémie, hyperprolactinémie et anémie [grade B]).
 Haute Autorité de santé/SFE 2007 (13) : il n’y a pas lieu de réaliser un dépistage systématique de
l’hypothyroïdie fruste (grade A). Un dépistage ciblé est indiqué́ en cas de situations à risque :
 femme âgée de plus de 60 ans ayant des antécédents thyroïdiens ;
 présence d’anticorps antithyroïdiens ;
 antécédents de chirurgie ou d’irradiation thyroïdienne ou cervicale ;
 traitements à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron ou autres cytokines).
 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (19, 20) : l’AHRQ a publié en 2011 une revue de la littéra-
ture sur l’intérêt du dépistage et du traitement de l’hypothyroïdie infraclinique. Cette revue reprenait les données
de l’USPSTF de 2004, de la Cochrane de 2007, et a interrogé les bases de données sur la littérature entre 2002
et 2010. L’AHRQ conclut que les bénéfices et les risques du dépistage des dysfonctions thyroïdiennes infracli-
niques restent mal étudiés. Ils n’ont pas retrouvé d’essai contrôlé randomisé (ECR) évaluant les bénéfices et les
risques d’un dépistage de la dysfonction thyroïdienne dans la population générale. Les preuves sont insuffi-
santes pour évaluer ou quantifier l’effet du dépistage sur les événements cardio-vasculaires et les facteurs de
risque cardiaques. Concernant le traitement de l’hypothyroïdie infraclinique aucun ECR n’a comparé directe-
ment les stratégies de traitement systématique ou ciblé avec une stratégie de surveillance active. Aucun essai
n’a testé la théorie qu’un traitement précoce de l’hypothyroïdie infraclinique pouvait prévenir les événements co-
ronaires ou d’autres maladies cardiaques. À ce jour, il n’est pas certain que le dépistage et le traitement pré-
coce d’une pathologie de la thyroïde soient préférables à l’absence de dépistage et à la surveillance active
quand la TSH est modérément anormale. Chez les personnes qui ont été dépistées et qui ont une TSH modé-
rément élevée, la balance des bénéfices et des risques du traitement vs surveillance active est incertaine. Des
études récentes indiquent que, chez les personnes âgées, une TSH modérément élevée serait prédictive d’une
longévité et d’un meilleur statut fonctionnel. L’AHRQ concluait que des études (RCT) étaient nécessaires.
Par ailleurs, la Caisse nationale de l’assurance maladie (21) rappelle qu’il n’y a pas lieu de dépister systématique-
ment la population générale asymptomatique. Un dépistage ciblé dans les populations à risque est recommandé :
 antécédent personnel ou familial de pathologie auto-immune ;

 antécédent ou pathologie thyroïdienne : antécédent de thyroïdite subaiguë, etc. ;
 porteur de goitre ;
 antécédent de chirurgie ou d’irradiation thyroïdienne ou cervicale ;
 traitements à effet thyroïdien potentiel (amiodarone, lithium, agents de contraste radiographique iodés, interfé-
rons ou autres cytokines).
6.2. Thème « Diagnostic »
6.2.1. Message 2
 Message
En présence de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie, il est recommandé de prescrire le dosage de la

TSH en première intention. Si le taux de TSH est anormal, il doit être recontrôlé et le dosage de T4L doit
être réalisé.
À noter qu’en cas d’hypothyroïdie d’origine centrale, la TSH peut être normale ou basse.

 British Thyroid Association 2016 (16) : le diagnostic d'hypothyroïdie primaire est basé sur les caractéristiques
cliniques de l'hypothyroïdie, soutenues par des preuves biochimiques qui sont une TSH sérique élevée asso-
ciée à une faible T4 libre (hypothyroïdie manifeste) ou à une T4 libre normale (hypothyroïdie infraclinique).
L'hypothyroïdie primaire ne doit pas être diagnostiquée chez les personnes dont la TSH sérique est normale et
dont la fonction hypophysaire est intacte (1/++0).
 US Preventive Services Task Force 2015 (14) : le dosage de la TSH est le test de première intention pour
évaluer la fonction thyroïdienne. Ce test doit être répété plusieurs fois pendant 3 à 6 mois afin de confirmer ou
d’infirmer une concentration anormale de TSH. Un dosage de T4L chez les personnes avec une TSH anormale
de manière persistante permet de différencier une hypothyroïdie fruste ou avérée (grade non renseigné).
 Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) 2014 (22) : le dosage de la T4L ne doit
pas être prescrit en tant qu’analyse de première intention pour le diagnostic d’une maladie thyroïdienne. Il est
recommandé de doser la TSH sérique d’abord et la T4L seulement si le résultat de la TSH est anormal. La T4L
est recommandée :
 si on soupçonne une maladie hypophysaire ou hypothalamique ;
 au cours du traitement pour hyperthyroïdie ;
 pour le suivi des personnes recevant une thérapie de remplacement avec thyroxine tant que la TSH est
augmentée.
 Brazilian Society of Endocrinoloy and Metabolism adults 2013 (17) : une hypothyroïdie fruste est diagnosti-
quée par dosages biochimiques avec un taux de TSH  4,5 mUI/L malgré un taux de T4 libre normal quand
les autres causes d’augmentation de TSH sont exclues (grade D).
 European Thyroid Association 2013 (10) : le dosage de la T4L est nécessaire pour éliminer une hypothyroïdie
avérée (grade non renseigné).
 Société de la thyroïde d’Amérique latine 2013 (18) : pour exclure une hypothyroïdie fruste chez un patient à
risque, un dosage initial de TSH est recommandé. Si la TSH est augmentée, un nouveau dosage de TSH as-
socié à un dosage de T4L doit être réalisé 2-3 mois après pour confirmer le diagnostic (grade D).
 American Association of Clinical Endocrinologists/American Thyroid Association 2012 (23) : en dehors de la
grossesse, l'évaluation de la T4 libre dans le sérum doit être effectuée à la place de la T4 totale dans l'évalua-
tion de l'hypothyroïdie (en plus de la TSH) (grade A, niveau de preuve 1).
La Caisse nationale de l’assurance maladie (21) rappelle qu’en première intention, le dosage isolé de TSH est
suffisant pour le diagnostic et la surveillance des dysthyroïdies dans la quasi-totalité des cas. Le dosage de la T4L
doit être limité :
 aux 2 à 3 premiers mois du traitement d’une hyperthyroïdie puis à la surveillance des hyperthyroïdies trai-
tées par ATS seuls ;
 au suivi initial des patients recevant une thérapie de remplacement par thyroxine tant que la TSH est aug-
mentée ;
 et aux rares situations où on soupçonne une maladie hypophysaire ou hypothalamique.
6.2.2. Message 3
 Message
Le dosage des anticorps anti-TPO n’est pas nécessaire pour le diagnostic d’hypothyroïdie. Il est utile pour
rechercher une origine auto-immune éventuelle de la maladie. La positivité des anti-TPO est associée avec
un risque plus élevé d’évolution d’une hypothyroïdie fruste vers une hypothyroïdie avérée.
En cas de positivité des anti-TPO, il est inutile de renouveler le dosage. Le dosage d’autres anticorps antithy-
roïdiens n’est pas indiqué.

 Société de la thyroïde d’Amérique latine 2013 (18) : elle recommande le dosage des anti-TPO pour confirmer
l’auto-immunité en présence d’une hypothyroïdie primaire (grade C). En cas de positivité des anti-TPO, leur
dosage ne doit pas être répété (grade B). Le dosage des anti-TPO et une échographie thyroïdienne chez les
personnes avec une hypothyroïdie fruste sont utiles pour prédire un risque élevé de progression vers une hy-
pothyroïdie avérée (grade A).
 American Association of Clinical Endocrinologists/American Thyroid Association 2012 (23) : le dosage des anti-
TPO doit être envisagé :
 dans l’évaluation de personnes atteintes d’hypothyroïdie fruste (grade B, niveau de preuve 1). Si les anti-
TPO sont positifs, l’évolution vers l’hypothyroïdie avérée survient avec une fréquence de 4,3 % par an vs
2,6 % par an quand les anti-TPO sont négatifs ;
 pour diagnostiquer une thyroïdite auto-immune quand une maladie nodulaire thyroïdienne d’origine auto-
immune est suspectée (grade D, niveau de preuve 4).
 Haute Autorité de santé/SFE 2007 (13) : « Un dosage des anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) peut être
effectué dans le cadre du bilan étiologique. Un titre élevé a une valeur pronostique quant au risque de conver-
sion en hypothyroïdie patente (grade B). Aucun autre examen complémentaire, notamment aucun dosage des
anticorps anti-thyroglobuline, n’est nécessaire pour confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie fruste. »
6.2.3. Message 4
 Message
Si le taux de TSH n’est que modérément élevé (entre 4 et 10 mUI/L) et que la T4 est normale, il est recom-
mandé de doser à nouveau la TSH et la T4L à distance après les dosages initiaux avant de décider de dé-
buter, ou non, un traitement.
Le taux de TSH peut être transitoirement augmenté sans diminution de la T4L et redevenir normal par la suite.
C’est pourquoi il est nécessaire de confirmer le diagnostic par de nouveaux dosages, en prenant en compte la
clinique et le ressenti de la personne.
 Brazilian Society of Endocrinoloy and Metabolism 2013 (17) : une hypothyroïdie fruste persistante ou progres-
sive doit être différenciée d’une augmentation temporaire du taux de TSH qui peut régresser durant le suivi,
notamment chez les personnes avec un taux de TSH ≤ 10 mUI/L. Le dosage de la TSH doit être répété initia-
lement dans les 3 mois pour confirmer une hypothyroïdie fruste persistante (grade D).
 European Thyroid Association 2013 (10) : un taux de TSH sérique initialement élevé, avec une T4L dans les
valeurs de référence, devrait être étudié avec une mesure répétée des deux dosages (TSH sérique et T4L), et
un dosage des anti-TPO, de préférence après un intervalle de 2 à 3 mois (grade fort, niveau de preuve 2). Si la
TSH est revenue à la normale, il n’est pas nécessaire de répéter cet examen si la personne est asymptoma-
tique, sans goitre ni anticorps antithyroïdien.
 Société de la thyroïde d’Amérique latine 2013 (18) : elle recommande pour confirmer le diagnostic
d’hypothyroïdie fruste de répéter les dosages (TSH et T4L) 2 à 3 mois plus tard (grade D).
 Haute Autorité de santé/SFE 2007 (13) : l’hypothyroïdie fruste, encore appelée asymptomatique, occulte ou
infraclinique, est définie par un taux de TSH élevé au-delà d’une limite fixée à 4 mUI/l (accord professionnel),
confirmé par un deuxième dosage dans le mois qui suit le premier, sans anomalie de la concentration de la
T4L, en présence ou non de signes cliniques évoquant une hypothyroïdie.

6.2.4. Message 5
 Message
Dans le diagnostic initial d’une hypothyroïdie, il n’y a pas lieu de prescrire un dosage de T3L.
Le diagnostic biologique initial d’une hypothyroïdie est basé sur le dosage de la TSH et de la T4L. L’intérêt du
dosage de la T3L dans le diagnostic initial d’une hypothyroïdie n’est pas démontré. De plus, ce dosage expose à
des explorations, voire des traitements inutiles en cas d'abaissement isolé de la T3L ; ce syndrome de « basse
T3 » est fréquent au cours de certains états pathologiques et chez les sujets dénutris et ne traduit pas un dysfonc-
tionnement thyroïdien.
 British Thyroid Association 2016 (16) : le dosage de la T3 libre n'est pas recommandé pour le diagnostic ou la
surveillance de l'hypothyroïdie, car son intérêt n’est pas démontré (1/+00).
 European Thyroid Association 2013 (10) : il n’y a pas mention du dosage de la T3 mais seulement de la TSH
et de la T4 pour le diagnostic de l’hypothyroïdie fruste.
 American Association of Clinical Endocrinologists/American Thyroid Association 2012 (23) : le dosage de la T3
totale ou de la T3 libre ne doit pas être réalisé pour diagnostiquer l’hypothyroïdie (grade A).
Analyse de la littérature correspondante : le dosage sérique de la T3, totale ou libre, a une utilité limitée dans
l'hypothyroïdie car les taux sont souvent normaux en raison de l'hyperstimulation du tissu thyroïdien restant
fonctionnel par une TSH élevée et de la régulation positive de l'iodothyronine déiodinase de type 2. De plus,
les taux de T3 sont faibles en l'absence de maladie thyroïdienne chez les personnes atteintes d'une maladie
grave en raison de la réduction de la conversion périphérique de T4 en T3 et de l'inactivation accrue de l'hor-
mone thyroïdienne.
 Haute Autorité de santé/SFE 2007 (13) : dans la recommandation de 2007, il n’y a pas mention du dosage de
la T3 mais seulement de la TSH et de la T4.
La Caisse nationale de l’assurance maladie rappelle que la prescription du dosage de la T3L doit être exception-
nelle (21).
6.3. Thème « Traitement »
6.3.1. Message 6
 Message
Le traitement par lévothyroxine ne doit pas être initié sans qu’il ne soit réalisé au préalable au moins un
dosage de TSH.
Une enquête de pratique menée en 2013 à partir des données de remboursement de l’Assurance maladie a mon-
tré que dans 30 % des initiations de traitement par lévothyroxine, on ne retrouvait pas un dosage préalable de
TSH.
 American Association of Clinical Endocrinologists/American Thyroid Association 2012 (23) : le traitement par
hormones thyroïdiennes ne doit pas être utilisé pour traiter des symptômes évocateurs d’hypothyroïdie sans
confirmation biologique du diagnostic (grade B, niveau de preuve 2).

6.3.2. Message 7
 Message
En cas d’hypothyroïdie fruste, si le taux de TSH est supérieur à 10 mUI/L lors de 2 examens successifs, un
traitement par lévothyroxine doit être discuté avec la personne.
Le but du traitement par lévothyroxine est de prévenir l’évolution vers une hypothyroïdie avérée et ses consé-
quences. Il existe une association entre l’élévation de la TSH > 10 mUI/L et le risque cardiovasculaire dans cer-
taines études observationnelles. Cette association est moins évidente chez les personnes âgées chez qui une
élévation modérée de la TSH peut témoigner d’adaptations physiologiques. Néanmoins, il n’y a pas d’évidence
forte à ce jour démontrant que le traitement des hypothyroïdies frustes diminue le risque cardiovasculaire et la
décision thérapeutique doit être discutée au cas par cas en prenant en compte le ressenti de la personne et les
signes cliniques.
Les recommandations s’accordent sur l’opportunité d’un traitement par lévothyroxine si le taux de TSH est supé-
rieur à 10 mUI/L (10, 13, 17, 18, 23).
 British Thyroid Association 2016 (16) : n’aborde pas le sujet du seuil de TSH à partir duquel un traitement
substitutif est recommandé.
 Brazilian Society of Endocrinoloy and Metabolism 2013 (17) : le consensus recommande un traitement substi-
tutif pour toutes les personnes avec une hypothyroïdie fruste persistante et un taux de TSH  10 mUI/L en rai-
son du risque plus élevé de progression vers une hypothyroïdie avérée, l’insuffisance cardiaque, la maladie
artérielle coronarienne et la mortalité (grade A). Il existe aussi des études de cohorte avec des preuves indi-
rectes montrant des bénéfices au traitement de l’hypothyroïdie fruste sur le risque cardiovasculaire et la mor-
talité.
 European Thyroid Association 2013 (10) : même en l’absence de symptômes, un traitement substitutif avec de
la L-thyroxine est recommandé pour les personnes jeunes (< 65 ans) avec un taux de TSH > 10 mUI/L (grade
fort, niveau de preuve 2).
 Société de la thyroïde d’Amérique latine 2013 (18) : elle préconise de traiter systématiquement toutes les
personnes avec un taux de TSH > 10 mUI/L, car à ce niveau de TSH, les personnes ont une probabilité ac-
crue de progression vers une maladie avérée et un risque plus élevé d'insuffisance cardiaque congestive, de
maladie cardio-vasculaire et de mortalité (grade A).
 American Association of Clinical Endocrinologists/American Thyroid Association 2012 (23) : les personnes
dont le taux de TSH est supérieur à 10 mUI/L sont à risque d’insuffisance cardiaque et de mortalité cardiovas-
culaire, un traitement avec de la L-Thyroxine doit être envisagé (grade B, niveau de preuve 1).
 Haute Autorité de santé/SFE 2007 (13) : le bénéfice attendu du traitement thyroxinique dépend de la valeur
initiale de la TSH, du contexte clinique, biologique et thérapeutique et du risque de conversion en hypothy-
roïdie avérée. En raison de l’impact globalement modéré du traitement, il est recommandé de distinguer trois
situations :
 risque élevé de conversion (TSH > 10 mUI/L et/ou présence d’anti-TPO) : le traitement est recommandé ;
 risque faible de conversion (TSH < 10 mUI/L et absence d’anticorps anti-TPO) : il est recommandé de sur-
veiller la TSH à 6 mois puis tous les ans ;
 situation intermédiaire (TSH entre 4 et 10 mUI/L) : l’instauration d’un traitement peut se discuter (accord
professionnel) devant la présence d’anticorps anti-TPO ou de signes cliniques très évocateurs
d’hypothyroïdie (risque intermédiaire de conversion) ou d’une hypercholestérolémie.
Chez les personnes âgées de plus de 60-65 ans, les recommandations européennes et sud-américaines mettent
en exergue la nécessité d’une prise de décision prudente et au cas par cas (10, 17, 18).

 Brazilian Society of Endocrinoloy and Metabolism 2013 (17) : chez les personnes âgées de plus de 65 ans
atteintes d’hypothyroïdie fruste, le traitement n’est recommandé que lorsque la TSH est > 10 mUI/L en raison
notamment du risque d’insuffisance cardiaque plus élevé dans cette situation (grade A). Le traitement n’est
pas recommandé pour améliorer les symptômes ou la qualité de vie (grade A). Les fortes doses de lévothy-
roxine chez les personnes âgées peuvent entraîner l’augmentation du risque de fibrillation auriculaire
(grade A) et d’ostéoporose chez la femme ménopausée (grade B).
 European Thyroid Association 2013 (10) : chez les personnes âgées atteintes d’hypothyroïdie fruste, le traite-
ment doit être individualisé, progressif et surveillé de près (grade fort, niveau de preuve 2). Il est par ailleurs
précisé dans l’argumentaire des recommandations que la décision de traitement chez les personnes de plus
de 60-70 ans doit prendre en compte le taux de TSH, le risque cardio-vasculaire de la personne, ses comorbi-
dités et sa fragilité.
 Société de la thyroïde d’Amérique latine 2013 (18) : le traitement par hormone thyroïdienne n’est pas recom-
mandé en routine chez les personnes âgées (> 65 ans) ou très âgées (> 80 ans) atteintes d’hypothyroïdie
fruste avec une TSH < 10 mUI/L (grade A). Le traitement n’est pas recommandé chez les personnes âgées at-
teintes d’hypothyroïdie fruste si le but est d’améliorer les fonctions cognitives (grade A). Chez les personnes de
plus de 65 ans, le traitement peut être envisagé au cas par cas (grade D).
Deux revues systématiques ont retrouvé un risque plus élevé de morbidité/mortalité coronarienne (30) et
d’insuffisance cardiaque (31) chez les personnes atteintes d’hypothyroïdie fruste avec une TSH > 10mUI/L :
 Rodondi et al. ont inclus dans leur revue les études de cohorte prospectives ayant comparé le risque de mor-
bidité/mortalité coronarienne dans un groupe de personnes atteintes d’hypothyroïdie fruste et chez des per-
sonnes euthyroïdiennes (30). La recherche bibliographique a porté sur les bases Medline et EMBASE de 1950
au 31 mai 2010 (pas de restriction de langage). Au total, les données individuelles de 55 287 personnes issues
de 11 études de cohorte ont été analysées (parmi lesquelles 3 450 avaient une hypothyroïdie fruste). Les
risques de morbidité et de mortalité coronarienne augmentaient avec les taux de TSH (respectivement p<
0,001 et p=0,005) ; après ajustement sur l’âge, le sexe et les facteurs de risque cardiovasculaires pré-existants
(TA, tabagisme, cholestérol total, diabète), ils étaient associés de manière significative avec un taux de TSH
entre 10 et 19,9 mUI/L : HR=1,86 (IC 95% 1,22-2,82) pour la morbidité coronarienne, HR=1,54 (IC 95% 1,07-
2,28) pour la mortalité coronarienne.
 Gencer et al. ont inclus dans leur revue les études de cohorte prospectives ayant comparé le d’insuffisance
cardiaque dans un groupe de personnes atteintes d’hypothyroïdie fruste et chez des personnes euthy-
roïdiennes (31). La recherche bibliographique a porté sur les bases Medline et EMBASE de 1950 à juin 2011
(pas de restriction de langage). Au total, les données individuelles de 25 390 personnes issues de 6 études de
cohorte ont été analysées (parmi lesquelles 2 070 avaient une hypothyroïdie fruste). Le risque d’insuffisance
cardiaque augmentait avec les taux de TSH (p< 0,01) ; après ajustement sur l’âge, le sexe et les facteurs de
risque cardiovasculaires pré-existants, le risque d’insuffisance cardiaque était significativement plus élevé chez
les personnes avec un taux de TSH entre 10 et 19,9 mUI/L : HR=1,59 (IC 95% 1,15-2,19).
Néanmoins, aucune étude randomisée incluant un effectif suffisant de patients n’a mis en évidence d’effet de la
lévothyroxine sur la morbidité ou la mortalité cardiovasculaire chez les personnes atteintes d’hypothyroïdie fruste.
L’étude TRUST (24), publiée en 2017, est une étude contrôlée randomisée en double aveugle, européenne, multi-
centrique, ayant comparé deux groupes de personnes de plus de 65 ans atteintes d’hypothyroïdie fruste : un
groupe (n = 368) a reçu de la lévothyroxine et un autre (n = 369) un placebo. Le critère d’évaluation principal était
le changement du score de qualité de vie à 1 an (symptômes et fatigue) ; le critère secondaire était les événe-
ments cardio-vasculaires. L’âge moyen des personnes était de 74 ans et 54 % étaient des femmes. Le taux moyen
de TSH à l’inclusion était de 6,4 ± 2,0 mUI/l (extrêmes 4,6 à 20). À noter que moins de 5 % des patients de cette
étude avaient une TSH > 10 mUI/L. Le suivi médian était de 17 mois.
L’étude n’a pas permis de montrer de bénéficie clinique du traitement par thyroxine à 1 an : les scores de symp-
tômes et de fatigue ne différaient pas de manière significative entre les groupes, même si le taux moyen de TSH
était significativement plus faible dans le groupe traité : 3,6 mUI/l dans le groupe lévothyroxine vs 5,5 mUI/l dans le
groupe placebo. La réduction de la TSH a atteint son maximum au bout de 6 à 8 semaines. Aucune différence

significative d’événements et de mortalité cardio-vasculaires n’a été observée. Le groupe traité par thyroxine ne
présentait pas plus d’effets indésirables, ni d’arrêts de traitements que le groupe placebo.
Une méta-analyse récente a retrouvé une diminution significative de la TSH mais pas d’amélioration significative
de la qualité de vie et des symptômes d’hypothyroïdie chez des sujets adultes atteints d’hypothyroïdie fruste et
traités par traitement hormonal thyroïdien (25). Cette méta-analyse incluait principalement des personnes avec
TSH entre 4 et 10 mUI/L et n’est pas de nature à modifier le message.
Étaient incluses dans la méta-analyse les études contrôlées randomisées ayant comparé un groupe de personnes
traitées par hormones thyroïdiennes (triiodothyronine, thyroxine) pendant au moins 1 mois et un groupe ayant eu
un placebo ou n’ayant pas reçu de traitement ; le suivi minimum requis était de 3 mois. La recherche bibliogra-
phique a porté sur les bases Medline, EMBASE, clinicalTrials.gov, Web of Science, Cochrane Library, Central,
Emcare, et Academic Search Premier jusqu’en juillet 2018 (pas de restriction de langage). Le critère d’évaluation
principal était la qualité de vie générale et la qualité de vie liée aux symptômes d’hypothyroïdie ; les symptômes
dépressifs, la fatigue, les fonctions cognitives, la douleur, la force musculaire, la tension artérielle, l’indice de
masse corporelle (IMC), les événements cardio-vasculaires, la mortalité et les effets secondaires étaient des cri-
tères d’évaluation secondaires.
Au total, 21 études ont été retenues (2 192 patients randomisés). L’âge moyen variait de 32 à 74 ans, le pourcen-
tage de femmes de 46 à 100 % et le taux initial de TSH de 4,4 à 12,8 mUI/l. Seules 2 études (n = 99) incluaient
des personnes avec TSH > 10 mUI/L. Le traitement par hormone thyroïdienne (durée 3 à 18 mois) était associé
avec une diminution significative du taux de TSH par rapport au placebo (0,5-3,7 mUI/L vs 4,6-14,7 mUI/L) ; la
3
qualité de vie ne différait pas de manière significative entre les groupes (n = 796 ; DMS - 0,11; IC 95 % - 0,25 à
0,03 ; I2 = 66,7 %), de même que les symptômes d’hypothyroïdie (n = 858 ; DMS, 0,01 ; IC 95 % - 0,12 à 0,14 ;
I2 = 0,0 %). Les autres critères secondaires évalués (dont la tension artérielle) ne différaient pas non plus de ma-
nière significative entre les groupes. La qualité des données était jugée modérée à élevée. À noter le poids impor-
tant de l’étude TRUST dans la méta-analyse (33 % des patients).
6.3.3. Message 8
 Message
Le dosage de la TSH est recommandé 6-8 semaines après le début du traitement par lévothyroxine ou
après tout changement de dose ou de spécialité.
Le dosage de la T4L peut être utile s’il y a une difficulté d’équilibration ou une discordance entre la clinique et la
biologie.
Lors de l’instauration ou de toute modification du traitement par lévothyroxine, la personne doit être informée de la
nécessité de consulter son médecin en cas de persistance ou de réapparition des symptômes de déséquilibre
thyroïdien. Ils décideront ensemble, si besoin, des modulations du traitement et/ou de nouveaux dosages biolo-
giques.
Les recommandations s’accordent sur le dosage de la TSH quelques semaines après le début du traitement (10,
16, 18, 23) (le plus souvent 6-8 semaines après) et après un changement de dose (18, 23) ou de spécialité (23, 26,
27). La Société de la thyroïde d’Amérique latine (18), l’INESSS (22) et la Caisse nationale de l’assurance maladie
(21) indiquent que le dosage de la T4 peut être utile au début du traitement par lévothyroxine, notamment tant que
la TSH est augmentée.
 British Thyroid Association 2016 (16) : le but du traitement substitutif est de restaurer le bien-être physique et
psychologique de la personne et de ramener le taux de TSH dans des valeurs normales (1/++0). Après initia-
3
Différence moyenne standardisée : l’effet du traitement était considéré comme faible si la DMS était à 0,2, modéré si elle était
à 0,5 et élevée à 0,8.

tion d’un traitement de substitution, la TSH devrait être contrôlée 6-8 semaines après et la dose de lévothy-
roxine ajustée jusqu’à ce que la TSH soit stable. La TSH devrait être contrôlée ensuite 4 à 6 mois après puis
annuellement (1/+00).
 American Thyroid Association 2014 (27) : parce que l’utilisation de spécialités différentes peut entraîner une
variation des taux de TSH, un changement de formulation de lévothyroxine nécessite un nouveau dosage de
TSH (niveau de preuve bas, recommandation faible).
 Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) 2014 (22) : le dosage de la T4L est
recommandé, notamment pour le suivi des personnes recevant une thérapie de remplacement avec thyroxine
tant que la TSH est augmentée.
 European Thyroid Association 2013 (10) : le taux de TSH devrait être réévalué 2 mois après l’initiation du
traitement substitutif et les adaptations du traitement réalisées en fonction.
 Société de la thyroïde d’Amérique latine 2013 (18) : elle recommande le dosage de TSH 6 à 8 semaines après
tout changement de dose de lévothyroxine ou tout changement de traitement puis annuellement après atteinte
de l’euthyroïdie. La T4L peut être dosée dans les débuts du traitement (grade D).
 American Association of Clinical Endocrinologists/American Thyroid Association 2012 (23) : chez les per-
sonnes traitées pour hypothyroïdie, un dosage de TSH est recommandé 4 à 8 semaines après le début du trai-
tement ou après un changement de dose ou de présentation. Une fois la dose adéquate de lévothyroxine dé-
terminée, le dosage de TSH devrait être réalisé 6 mois après puis tous les 12 mois, voire plus fréquemment si
la situation clinique le nécessite (grade B, niveau de preuve 2).
En 2018, l’ANSM a rappelé que « En cas de changement entre 2 spécialités à base de lévothyroxine, une surveil-
lance est nécessaire. Chez certains patients, le maintien de l’équilibre thérapeutique doit être confirmé par une
évaluation clinique, voire biologique si nécessaire au travers d’un contrôle de TSH réalisé entre 6 et 8 semaines
après le changement de traitement » (26).
Par ailleurs, la Caisse nationale de l’assurance maladie (21) rappelle qu’en première intention, le dosage isolé de
TSH est suffisant pour le diagnostic et la surveillance des dysthyroïdies dans la quasi-totalité des cas. Le dosage
de la T4L est indiqué notamment au suivi initial des patients recevant une thérapie de remplacement par thyroxine
tant que la TSH est augmentée.
6.3.4. Message 9
 Message
Il est rappelé que la lévothyroxine est un médicament à marge thérapeutique étroite. Pour des personnes
traitées bien équilibrées et sans effet indésirable, il n’y a pas lieu de changer de traitement.
Si le médicament n'est pas disponible sur le marché et qu’il est nécessaire d’en changer, il est alors recommandé
de mettre en œuvre une surveillance clinique et biologique adaptée.
Les conditions de prise du médicament (notamment par rapport aux repas) et les modalités de surveillance doivent
être explicitées.
Plusieurs recommandations soulignent la nécessité de ne pas changer de traitement par lévothyroxine quand une
personne est bien équilibrée avec une spécialité :
 American Thyroid Association 2014 (27) : les « switchs » en différentes spécialités de lévothyroxine pourraient
potentiellement entraîner des variations des doses administrées et doivent être généralement évités (niveau de
preuve bas, recommandation faible).
 Société de la thyroïde d’Amérique latine 2013 (18) : pour prévenir les variations de bioéquivalence entre diffé-
rents produits, il est suggéré d’éviter les changements de lévothyroxine pendant le traitement (grade D).

L’ANSM rappelle que « Pour les patients traités par les spécialités pérennes sur le marché qui sont bien équilibrés
et sans effet indésirable, il n’y a pas lieu de changer le traitement » (26).
Deux documents élaborés par l’American Thyroid Association (ATA), l’Endocrine Society (ES) et l’American Asso-
ciation of Clinical Endocrinologists (AACE) ont été transmis par l’Association française des malades de la thyroïde
concernant les risques liés au changement de spécialité de lévothyroxine (28, 29).
6.4. Thème « Suivi d’une personne traitée pour hypothyroïdie »
6.4.1. Message 10
 Message
Si la personne est bien équilibrée sous traitement par lévothyroxine, la surveillance s’effectue annuelle-
ment par un interrogatoire, un examen clinique et un dosage de la TSH.
L’examen annuel doit permettre de vérifier l’efficacité du traitement sur les symptômes d’hypothyroïdie et sur la
TSH ainsi que sa bonne tolérance par la personne. Si dans l’intervalle la personne ressent la réapparition de symp-
tômes évocateurs de déséquilibre thyroïdien, il est nécessaire qu’elle consulte son médecin.
 British Thyroid Association 2016 (16) : une fois qu'une personne est équilibrée, il est recommandé de vérifier la
TSH sérique chaque année (1/+00).
 European Thyroid Association 2013 (10) : une fois que les personnes atteintes d’hypothyroïdie fruste ont
commencé le traitement par L-thyroxine, la TSH sérique doit être surveillée au moins une fois par an par la
suite (grade fort, niveau de preuve 2).
 Société de la thyroïde d’Amérique latine 2013 (18) : elle recommande une surveillance annuelle une fois
l’euthyroïdie atteinte (grade D).
 American Association of Clinical Endocrinologists/American Thyroid Association 2012 (23) : les personnes
traitées pour une hypothyroïdie établie doivent avoir des mesures de la TSH sérique effectuées 4-8 semaines
après le début du traitement ou après un changement de dose ou de présentation. Une fois qu'une dose de
remplacement adéquate a été déterminée, les mesures de TSH périodiques doivent être effectuées après
6 mois et ensuite à des intervalles de 12 mois, ou plus fréquemment si la situation clinique en décide autre-
ment (grade B, niveau de preuve 2).

7. Réunions du groupe de travail
7.1. Réunion du 7 septembre 2018

En préambule, le champ de la fiche pertinence a été précisé : la fiche concerne les différentes formes
d’hypothyroïdies de l’adulte (frustes ou avérées), congénitales ou non, quel que soit l’âge. Elle ne concerne pas
certaines situations comme l’insuffisance thyréotrope (hypothyroïdie centrale), la résistance aux hormones thy-
roïdiennes et les suites immédiates de thyroïdectomie. Elle ne s’applique pas à la femme enceinte. Il a été précisé
que cette fiche était destinée aux professionnels de santé : endocrinologues, médecins généralistes, biologistes,
cardiologues, gériatres. Les membres du groupe de travail ont souhaité ajouter à cette liste les gynécologues-
obstétriciens concernés, même si la femme enceinte n’est pas le champ de cette fiche, car l’hypothyroïdie con-
cerne principalement les femmes, tout au long de leur vie, notamment au moment de la ménopause. Le groupe a
insisté sur la nécessité d’associer l’ensemble des parties prenantes (organismes professionnels et associations de
patients) à la validation et à l’endossement de cette fiche pertinence.
Il a été rappelé que les messages contenus dans la fiche pertinence ne devaient s’appuyer que sur des recom-
mandations déjà existantes et faisant l’objet d’un consensus. D’autres sujets nécessitant des recommandations ont
été listés par le groupe de travail et devront être traités lors du prochain travail de recommandations prévu en
2020 :
 l’hypothyroïdie chez la femme enceinte (avant la conception, pendant la grossesse et en post-partum) ;

 l’hypothyroïdie chez la personne âgée ;
 l’hypothyroïdie médicamenteuse ;
 l’insuffisance thyréotrope (existence de recommandations européennes récentes) ;
 les méthodes d’instauration et d’adaptation posologique du traitement substitutif ;
 les traitements substitutifs combinés.
Par ailleurs, il a été souligné l’opportunité d’élaborer un outil de décision partagé concernant la réalisation d’une
échographie thyroïdienne face à la suspicion d’un nodule thyroïdien.
Le groupe a souhaité :
 que soit clarifié dans la fiche et le rapport d’élaboration ce qui relève de l’hypothyroïdie fruste et ce qui relève
de l’hypothyroïdie avérée, et définir les deux situations ;
 que soit rappelée la marge thérapeutique étroite de la lévothyroxine ;
 insister sur l’importance de prendre en compte non seulement la biologie mais aussi la clinique et le ressenti
de la personne pour le diagnostic, l’instauration du traitement et le suivi.
Le groupe a travaillé sur les différents messages de la fiche pertinence.
 Thème dépistage : il y avait consensus du groupe sur l’absence d’indication du dosage de TSH en population
générale en l’absence de signes cliniques évocateurs d’hypothyroïdie.
 Thème diagnostic :
 Le groupe était d’accord sur le fait que, pour le diagnostic initial d’une hypothyroïdie, la TSH est un examen
de première intention et qu’en cas de TSH anormale, il est nécessaire de doser la T4L. En revanche, une
TSH normale ne permet pas d’affirmer l’euthyroïdie (notamment dans le cas des hypothyroïdies d’origine
centrale). Il faut par ailleurs prendre en compte le set point (point d’équilibre) de chaque personne, la cli-
nique et le ressenti de la personne. Il a été rappelé que la TSH réagissait de façon logarithmique aux varia-
tions de T4 (une petite variation de T4 entraîne une grande variation de TSH). Par ailleurs, il a été souhaité
que soient précisés dans le rapport les signes cliniques de l’hypothyroïdie qui sont souvent peu spécifiques
et variables.
 Une discussion a eu lieu sur l’intérêt du dosage de la T3L en diagnostic initial. La T3 reflète moins bien la
fonction thyroïdienne que la T4 et son dosage est moins fiable. La T3 peut rester normale en présence

d’une hypothyroïdie modérée et s’abaisser dans des circonstances ne comportant pas de pathologie thy-
roïdienne. Le dosage de la T3L n’a donc pas d’intérêt dans le diagnostic initial d’une hypothyroïdie.
 Il y avait consensus du groupe sur l’intérêt de répéter le dosage de TSH 2-3 mois après en cas de TSH
entre 4 et 10 mUI/l du fait de la possibilité d’une augmentation de TSH transitoire non liée à une pathologie
thyroïdienne. Il a également été souligné l’intérêt de répéter le dosage dans le cadre du diagnostic initial
devant la persistance de signes cliniques évocateurs d’hypothyroïdie. Par ailleurs, les valeurs de référence
pour la TSH ont été discutées, notamment le seuil à 4 mUI/L. En l’absence de nouvelle recommandation sur
ce sujet, le groupe n’a pas modifié le message sur ce point.
 Le GT a souhaité qu’un message soit inséré concernant le dosage des anti-TPO. Ce dosage n’a pas
d’intérêt pour le diagnostic initial d’hypothyroïdie mais il est utile pour en déterminer l’étiologie auto-immune
et pour évaluer le risque d’évolution d’une hypothyroïdie fruste vers une hypothyroïdie avérée. Il a été pré-
cisé qu’en cas de positivité des anti-TPO, il était inutile de renouveler le dosage Le groupe a également in-
sisté sur l’absence d’indications pour le dosage des autres anticorps antithyroïdiens.
 Thème traitement :
 Le groupe de travail a insisté sur la nécessité d’un dosage préalable de TSH avant toute initiation de traite-
ment compte tenu des mauvaises pratiques de prescription sur ce point (voir l’enquête menée en 2013 par
l’ANSM à partir du SNIIRAM).
 Il y avait consensus du groupe sur la recommandation de traitement par lévothyroxine en cas
d’hypothyroïdie fruste, si le taux de TSH est supérieur à 10 mUI/L de manière persistante (sur au moins 2
dosages). Une mention sur l’évaluation de la balance bénéfice/risque plus incertaine chez la personne âgée
a été rajoutée.
 Le groupe a souhaité insérer un message sur les indications du dosage de la TSH lors de
l’initiation/l’adaptation du traitement substitutif : dosage 6 à 8 semaines après le traitement substitutif ou
après un changement de dose. Ce message est complété par d’autres conseils concernant les modalités
d’initiation/d’adaptation du traitement : importance d’être à l’écoute des symptômes de la personne traitée
qui doit consulter si les symptômes persistent, nécessité d’une surveillance adaptée en cas de changement
de spécialité compte tenu de la marge thérapeutique étroite de la thyroxine. Par ailleurs, le groupe a souli-
gné l’importance d’éviter tout changement de spécialité quand une personne est bien équilibrée sous trai-
tement.
 Il y avait consensus du groupe sur le fait de doser la TSH annuellement chez la personne bien équilibrée
sous traitement par lévothyroxine. Néanmoins, le groupe a rappelé que le suivi devait être clinique, à
l’écoute de la personne et non pas seulement biologique. De même, quand on dit que la personne est bien
équilibrée sous traitement, il faut comprendre équilibre au plan clinique avec disparition des symptômes et
au plan biologique.
7.2. Réunion du 10 janvier 2019

La deuxième réunion du GT avait pour objectif de finaliser la fiche pertinence Hypothyroïdie après recueil de l’avis
des parties prenantes. Ainsi, pour chacun des messages, les réponses des parties prenantes ont été relues, ana-
lysées et discutées par le GT.
Les discussions du groupe de travail ont été les suivantes :
Préambule
Dans cette fiche pertinence sur l‘hypothyroïdie, on entend par :
- hypothyroïdie fruste : situation définie par un taux de thyréostimuline (TSH) élevé au-delà d’une limite fixée à
4 mUI/L sur au moins 2 prélèvements à 2-3 mois d’intervalle, sans anomalie de la concentration de thyroxine
libre (T4L), en présence ou non de signes cliniques évoquant une hypothyroïdie. L’hypothyroïdie fruste se
substitue au terme d’hypothyroïdie infraclinique ou biologique ou compensée ;
- hypothyroïdie avérée : situation définie par la présence de signes cliniques d’hypothyroïdie, une TSH > 4 mUI/L
et une T4L basse.

Cette fiche ne concerne pas certaines situations comme l’insuffisance thyréotrope (hypothyroïdie centrale), la
résistance aux hormones thyroïdiennes et les suites immédiates de thyroïdectomie. Elle ne s’applique pas à la
femme enceinte.
Il est rappelé qu’en raison de la variabilité et de la non spécificité des signes cliniques et fonctionnels de
l’hypothyroïdie, le diagnostic, la décision thérapeutique et le suivi reposent sur l’écoute, le dialogue et
l’analyse clinique et biologique.
La discussion a porté sur la définition de l’hypothyroïdie fruste et sur la demande de l’AFMT de remplacer « en
présence ou non de signes cliniques » par « peu ou pas de signes cliniques ».
Le GT a supprimé la notion de présence ou absence de signes cliniques compte tenu :

- de la variabilité de présentation clinique en cas d’hypothyroïdie fruste ;
- de la définition biologique dans les recommandations internationales ;
- du risque d’inciter des personnes asymptomatiques à se faire dépister si l’absence de signes cliniques était
ainsi mentionnée alors que le dépistage en population générale asymptomatique n’est pas recommandé.
Le groupe a souligné de nouveau l’importance de l’écoute et du dialogue avec la personne. Comme l’a demandé
l’AVST, la dernière phrase du préambule sur ce sujet a donc été surlignée en gras.
Le groupe a ainsi considéré que la substitution du terme d’hypothyroïdie infraclinique ou biologique par hypothy-
roïdie fruste était en soi un vrai progrès.
 Accord de tous les participants à la réunion sur les modifications réalisées.
Message 1
En population générale, il n’est pas recommandé de réaliser un dosage de TSH s’il n’y a pas de signes
cliniques évocateurs de dysthyroïdie.
La discussion a porté sur l’ajout d’une recommandation de dosage de TSH chez la personne âgée demandé par le
CNP de gériatrie.
Le GT n’a pas retenu cette proposition car :

- les symptômes et signes cliniques sont souvent peu spécifiques dans cette population qui est également la
plus à risque de dépistages et de traitements non justifiés ;
- la TSH est souvent perturbée (augmentée ou abaissée) en cas de maladie aiguë, d’hospitalisation et du fait de
certains médicaments. L’hospitalisation n’est donc pas un moment pertinent pour diagnostiquer une dysthy-
roïdie chez la personne âgée ;
- l’ajout d’une recommandation de dosage de TSH chez la personne âgée risquerait de conduire à une surpres-
cription. Par ailleurs, la mention de symptômes non spécifiques chez la personne âgée risquerait de brouiller le
message qui concerne la population générale ;
- les dysthyroïdies chez la personne âgée font actuellement l’objet de travaux au sein de la SFE.
 Accord de tous les participants à la réunion sur l’absence de modification du message.
Message 2
En présence de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie, il est recommandé de prescrire le dosage de la TSH en première inten-
tion. Si le taux de TSH est anormal, il doit être recontrôlé et le dosage de T4L doit être réalisé.
La discussion a porté sur le dosage de la T4L en même temps que la TSH en première intention.

Le groupe a souligné une nouvelle fois les variations possibles des taux de TSH chez une même personne et la
nécessité de ne pas traiter « dans l’urgence » mais après avoir pris le temps de confirmer le diagnostic et d’en
discuter avec la personne en prenant en compte son ressenti et la clinique.
En revanche, si le biologiste constate que la TSH est élevée, il peut être amené à réaliser un dosage de T4L sur le
même tube, après avoir obtenu l’accord du prescripteur (art. L 6211-8 du CSP).
Message 3
Le dosage des anticorps anti-TPO n’est pas nécessaire pour le diagnostic d’hypothyroïdie. En revanche, iIl
est utile pour rechercher une origine auto-immune éventuelle de la maladie. La positivité des anti-TPO est
associée avec un risque plus élevé d’évolution qui augmente le risque évolutif d’une hypothyroïdie fruste
vers une hypothyroïdie avérée.
En cas de positivité des anti-TPO, il est inutile de renouveler le dosage. Le dosage d’autres anticorps anti-
thyroïdiens n’est pas indiqué.
La discussion a porté sur l’intérêt du dosage des anticorps antithyroglobuline. Leur dosage n’est actuellement pas
recommandé car la recherche de ces anticorps peut être positive sans pathologie thyroïdienne.
Par ailleurs, le groupe a souhaité modifier le message pour mieux prendre en compte le risque d’évolution vers une
hypothyroïdie avérée associée avec la présence d’anti-TPO mais non pas « due » aux anti-TPO.
Message 4
Si le taux de TSH n’est que modérément élevé (entre 4 et 10 mU/l) et que la T4 est normale, ou si les signes
cliniques sont très évocateurs d’hypothyroïdie, il est recommandé de doser à nouveau la TSH et la T4L 2-3
mois à distance après le premier dosage les dosages initiaux avant de décider de débuter, ou non, un
traitement.
Le taux de TSH peut être transitoirement augmenté sans diminution de la T4L et redevenir normal par la suite.
C’est pourquoi il est nécessaire de confirmer le diagnostic par de nouveaux dosages, en prenant en compte la
clinique et le ressenti de la personne.
La discussion a porté sur le maintien dans le message de la mention « ou si les signes cliniques sont très évoca-
teurs d’hypothyroïdie ». Cette phrase a été mal comprise après une relecture interne à la HAS : elle complique le
message principal dont l’objectif est d’inciter le praticien à bien confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie avant de
proposer un traitement à la personne, tout en prenant en compte le ressenti de la personne et la clinique ; un point
a été rajouté dans ce sens dans le message.
Message 5
Le diagnostic biologique initial d’une hypothyroïdie est basé sur le dosage de la TSH et de la T4L. L’intérêt du
dosage de la T3L dans le diagnostic initial d’une hypothyroïdie n’est pas démontré. De plus, ce dosage expose à
des explorations, voire des traitements inutiles en cas d'abaissement isolé de la T3L ; ce syndrome de « basse
T3 » est fréquent au cours de certains états pathologiques et chez les sujets dénutris et ne traduit pas un dysfonc-
tionnement thyroïdien.
La discussion a porté sur l’intérêt du dosage de la T3 L et la proposition de l’AVST de la doser au cours du suivi du
traitement.

Le GT n’a pas retenu cette proposition compte tenu du fait que :
- le message ne porte que sur le diagnostic initial et non pas sur le suivi du sujet traité. Ce point ainsi que
l’adaptation des posologies seront largement discutés lors des prochaines recommandations qui seront élabo-
rées par la HAS ;
- au cours du diagnostic initial, le dosage de la T3L n’a pas démontré son intérêt ; on risquerait de traiter la
biologie et non pas la personne.
 Accord de tous les participants à la réunion sur l’absence de modification du fond du message.
Message 6
Le traitement par lévothyroxine ne doit pas être initié sans qu’il ne soit réalisé au préalable au moins un
dosage de TSH.
Une enquête de pratique menée en 2013 à partir des données de remboursement de l’assurance maladie a mon-
tré que dans 30% des initiations de traitement par lévothyroxine, on ne retrouvait pas un dosage préalable de TSH.
Les parties prenantes n’ont pas demandé de correction sur le message.
Message 7
En cas d’hypothyroïdie fruste, si le taux de TSH est supérieur à 10 mUI/L lors de 2 examens successifs, un
traitement par lévothyroxine est recommandé doit être discuté avec la personne.
Le but du traitement par lévothyroxine est de prévenir l’évolution vers une hypothyroïdie avérée et ses consé-
quences. La balance bénéfice/risque du traitement dans cette situation chez les personnes âgées reste incertaine
et doit être évaluée au cas par cas.
La discussion a porté sur la demande de précision de l’âge des personnes âgées.
Le groupe ne peut pas répondre à la question de l’âge qui dépend de l’état de la personne. En revanche, il a sou-
haité que « est recommandé » soit remplacé par « doit être discuté avec la personne » car on est dans une situa-
tion d’hypothyroïdie fruste avec T4L normale et il est nécessaire avant de traiter de prendre en compte notamment
la clinique et le ressenti de la personne atteinte d’hypothyroïdie.
Message 8
Le dosage de la TSH est recommandé 6-8 semaines après le début du traitement par lévothyroxine ou
après tout changement de dose ou de spécialité.
Le dosage de la T4L peut être utile s’il y a une difficulté d’équilibration ou une discordance entre la clinique et la
biologie.
Lors de l’instauration ou de toute modification du traitement par lévothyroxine, la personne doit être informée de la
nécessité de consulter son médecin en cas de persistance ou de réapparition des symptômes de déséquilibre
thyroïdien. Ils décideront ensemble, si besoin, des modulations du traitement et/ou de nouveaux dosages
biologiques.
Il est rappelé que la lévothyroxine est une molécule à marge thérapeutique étroite et que tout changement de
spécialité nécessite une surveillance adaptée.

Message supplémentaire
Pour les personnes traitées par des spécialités sur le marché, qui sont bien équilibrées et sans effet indé-
sirable, il n’y a pas lieu de changer de traitement.
Il est rappelé que la lévothyroxine est un médicament à marge thérapeutique étroite et que tout changement de
spécialité nécessite une surveillance adaptée.
Les conditions de prise du médicament (notamment par rapport aux repas) et les modalités de surveillance doivent
être explicitées.
La discussion a porté sur :

- l’ajout d’un message sur le fait de ne pas changer de traitement si la personne est bien équilibrée avec une
spécialité sur le marché : ce message suit la recommandation de l’ANSM. Il est proposé d’en faire un nouveau
message indépendant du message 8. Le groupe a par ailleurs souhaité insister sur l’importance de prendre
son traitement au bon moment, notamment par rapport aux repas, et de bien l’expliquer à la personne ;
- la mise en place progressive du traitement chez certaines personnes âgées, notamment avec maladie corona-
rienne. Selon le groupe, cette pratique n’est pas toujours justifiée. L’ajout d’une mention sur ce point dans le
message risquerait de brouiller l’objectif principal qui est de bien surveiller la personne traitée, notamment au
début.
Message 9
Si la personne est bien équilibrée sous traitement par lévothyroxine, la surveillance s’effectue annuelle-
ment par un interrogatoire, un examen clinique et un dosage de la TSH.
L’examen annuel doit permettre de vérifier l’efficacité du traitement sur les symptômes d’hypothyroïdie et sur la
TSH ainsi que sa bonne tolérance par la personne. Si dans l’intervalle, la personne ressent la réapparition de
symptômes évocateurs de déséquilibre thyroïdien thyroidiens, il est nécessaire qu’elle consulte son médecin.
La discussion a porté sur :

- la demande d’ajout d’une information sur le set point : cette notion repose sur le fait que chez chaque per-
sonne, la TSH varie dans un intervalle donné, parfois plus étroit que l’intervalle de référence. Le groupe n’a
pas souhaité insister sur cette notion dans le message qui est par ailleurs explicitée dans le rapport long. En
effet, c’est une notion très conceptuelle et il apparaît plus important au groupe de travail de prendre en compte
le ressenti de la personne ;
- concernant l’ajustement des doses de lévothyroxine, ce sujet sera traité dans les prochaines recommandations
qui seront élaborées par la HAS.

8. Avis des parties prenantes
8.1. Parties prenantes sollicitées

 Association française des malades de la thyroïde
 Association Vivre sans thyroïde
 Collège de la médecine générale
 Conseil national professionnel de biologie médicale
 Conseil national professionnel de cardiologie
 Conseil national professionnel de gériatrie
 Conseil national professionnel de gynécologie-obstétrique
 Société française d’endocrinologie
8.2. Commentaires des parties prenantes
COMMENTAIRES FORME
Éléments (+)
Partie prenante Commentaire
Association française des malades -

de la thyroïde
Association Vivre sans thyroïde -
Collège de la médecine générale Fiche très pertinente et pratique. Sa mise à disposition des médecins de différentes
spécialités, sa diffusion, doivent être larges et fortes à la hauteur des enjeux des
données présentées (30 % de prescription de levothyroxine sans dosage de TSH
préalable !!)
CNP de biologie médicale -
CNP de cardiologie Pas de réponse
CNP de gériatrie -
CNP de gynécologie-obstétrique Pas de réponse
Société française d’endocrinologie -
Éléments (-)

de la thyroïde
Association Vivre sans thyroïde -
Collège de la médecine générale Quelques corrections de coquilles dans le rapport long :

Page 5 : paragraphe 2.2 répétition est définie
Même paragraphe, présentant peu ou pas « de » signes
Page 12 : fois pendant 3 à – mois ???!!!
Page 15 : pour TOUTES les personnes

CNP de gériatrie -
COMMENTAIRES « PREAMBULE »
Dans cette fiche pertinence sur l’hypothyroïdie, on entend par :

- hypothyroïdie fruste : situation définie par un taux de thyréostimuline (TSH) élevé au-delà d’une limite fixée à 4 mUI/l sur au moins 2
prélèvements à 2-3 mois d’intervalle, sans anomalie de la concentration de thyroxine libre (T4L), en présence ou non de signes cli-
niques évoquant une hypothyroïdie. L’hypothyroïdie fruste se substitue au terme d’hypothyroïdie infraclinique ou biologique ou com-
pensée ;
- hypothyroïdie avérée : situation définie par la présence de signes cliniques d’hypothyroïdie, une TSH > 4 mUI/l et une T4L basse.
Cette fiche ne concerne pas certaines situations comme l’insuffisance thyréotrope (hypothyroïdie centrale), la résistance aux hormones
thyroïdiennes et les suites immédiates de thyroïdectomie. Elle ne s’applique pas à la femme enceinte.
Il est rappelé qu’en raison de la variabilité et de la non spécificité des signes cliniques et fonctionnels de l’hypothyroïdie, le diagnostic, la
décision thérapeutique et le suivi reposent sur l’écoute, le dialogue et l’analyse clinique et biologique.
Association française des malades A "en présence ou non de signes cliniques (…)" ce qui signifie que la définition
de la thyroïde s'applique à "quel que soit" nous préférons de beaucoup "peu ou pas de signes
cliniques (…) qui fait clairement la différence avec les "hypothyroïdies avérées"
Proposition
« hypothyroïdie fruste : situation définie par un taux de thyréostimuline (TSH) élevé
au-delà d’une limite fixée à 4 mUI/l, sur au moins 2 prélèvements à 2-3 mois
d’intervalle, sans anomalie de la concentration de thyroxine libre (T4L), en présence
ou non avec peu ou pas de signes cliniques évoquant une hypothyroïdie.
L’hypothyroïdie fruste se substitue au terme d’hypothyroïdie infraclinique ou biolo-
gique ou compensée ; »
Association Vivre sans thyroïde Tout à fait d’accord ! Surtout avec la dernière phrase (peut-être même mettre en
gras « le diagnostic, la décision thérapeutique et le suivi reposent sur l’écoute, le
dialogue et l’analyse clinique et biologique » ?)
Collège de la médecine générale RAS
CNP de gériatrie -

COMMENTAIRES « MESSAGE 1 – DÉPISTAGE »
En population générale, il n’est pas recommandé de réaliser un dosage de TSH s’il n’y a pas de signes cliniques évocateurs de
dysthyroïdie.
Association française des malades

de la thyroïde
Association Vivre sans thyroïde Tout a fait d’accord
CNP de gériatrie Oui en population générale, mais pas forcément en population âgée. Ne peut-on
pas ajouter :
« Chez la personne âgée, il est légitime de réaliser un repérage de l’hypothyroïdie
par un dosage de la TSH lors d’un évènement de santé important (comme une
hospitalisation), ou lors d’une symptomatologie atypique (asthénie, perte
d’autonomie) ».

COMMENTAIRES « MESSAGE 2 – DIAGNOSTIC »
En présence de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie, il est recommandé de prescrire le dosage de la TSH en première inten-
tion. Si le taux de TSH est anormal, il doit être recontrôlé et le dosage de T4L doit être réalisé.
Association française des malades Nous souhaitons très vivement que soit clairement ouverte la possibilité pour le
de la thyroïde praticien de prescrire en 1ère intention un dosage de "T4L "simultanément avec
celui de la "TSH" à tout le moins en cas de signes cliniques "très évocateurs" d'une
Hypothyroïdie avérée"
En termes de santé : Le "rapport bénéfice /risque" est incontestable : Il n'y a aucune

espèce de risque supplémentaire à faire "TSH+T4L " par rapport à "TSH seule" et
pour les patients chez qui la T4 serait effectivement basse cela permet d'intervenir
un gain de 3 à 4 mois pour initier le traitement et donc pour faire disparaitre leurs
troubles
En terme de d'économies (de bouts de chandelle, …) :

Le surcoût de TSH+T4L" en 1ère intention n'est que de 6 € 75 !!!.
Si l'on prend en compte le surcoût inéluctable d'une 2ème consultation et d'un
2ème dosage ces 6€75 pour tous les dosages de TSH anormaux en 1ère intention
ces quelques € sont plus que largement économisés. Il est des économies immé-
diates qui deviennent rapidement coûteuses.
Mais pour nous l'essentiel c'est de ne pas prolonger inutilement les effets
"évitables" d'une Hypothyroïdie non traitée.
Proposition
« En présence de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie, il est recommandé de
prescrire le dosage de la TSH en première intention. Si le taux de TSH est anormal,
il doit être recontrôlé et le dosage de T4L doit être réalisé. En présence d'un fais-
ceau de signes cliniques d'une Hypothyroïdie avérée, il peut être indiqué de pres-
crire TSH +T4L en 1ère intention
À noter qu’en cas d’hypothyroïdie d’origine centrale, la TSH peut être normale ou
basse. »
Association Vivre sans thyroïde Si, malgré une TSH normale, les symptômes sont très évocateurs d’une hypothy-
roïdie (et que d’autres pathologies et carences ont été écartées), vérifier la T4L.
CNP de gériatrie -

Le dosage des anticorps anti-TPO n’est pas nécessaire pour le diagnostic d’hypothyroïdie. En revanche, il est utile pour recher-
cher une origine auto-immune éventuelle de la maladie qui augmente le risque évolutif d’une hypothyroïdie fruste vers une hypo-
thyroïdie avérée.
En cas de positivité des anti-TPO, il est inutile de renouveler le dosage. Le dosage d’autres anticorps antithyroïdiens n’est pas indiqué.

de la thyroïde
Association Vivre sans thyroïde En l’absence d’anti-TPO, le dosage des anticorps anti-Tg peut éventuellement
apporter une information supplémentaire (présence d’une thyroïdite) ?
CNP de gériatrie Mal formulé. Ne faut-il pas remplacer : « … augmente le risque évolutif d’une
hypothyroïdie… »
Par « … augmente le risque d’évolution d’une hypothyroïdie… »

Si le taux de TSH n’est que modérément élevé (entre 4 et 10 mU/l), que la T4 est normale, ou si les signes cliniques sont très
évocateurs d’hypothyroïdie, il est recommandé de doser à nouveau la TSH et la T4L 2-3 mois après le premier dosage avant de
décider de débuter, ou non, un traitement.
Le taux de TSH peut être transitoirement augmenté sans diminution de la T4L et redevenir normal par la suite. C’est pourquoi il est néces-
saire de confirmer le diagnostic par de nouveaux dosages.

de la thyroïde
Association Vivre sans thyroïde Oui
CNP de biologie médicale Si le taux de TSH n’est que modérément élevé (entre 4 et 10 mU/l) et que la T4L
est normale ou que les signes cliniques sont très évocateurs d’hypothyroïdie, il est
recommandé ….
CNP de gériatrie -

Le diagnostic biologique initial d’une hypothyroïdie est basé sur le dosage de la TSH et de la T4L. L’intérêt du dosage de la T3L dans le
diagnostic initial d’une hypothyroïdie n’est pas démontré. De plus, ce dosage expose à des explorations, voire des traitements inutiles en
cas d'abaissement isolé de la T3L ; ce syndrome de basse T3 est fréquent au cours de certains états pathologiques et chez les sujets
dénutris et ne traduit pas un dysfonctionnement thyroïdien.

de la thyroïde
Association Vivre sans thyroïde Au cours du traitement, il peut être utile de doser la T3L en cas de persistance des
symptômes malgré une TSH et T4L normales, pour vérifier l’existence d’un pro-
blème de conversion de la T4 en T3.
CNP de biologie médicale ….. ce syndrome de « basse T3 » est fréquent au cours de certains états patholo-
giques
CNP de gériatrie -
Société française d’endocrinologie Pourquoi la restriction dans le diagnostic INITIAL. Il n’est pas fait mention de cir-
constances où ce serait utile
COMMENTAIRES « MESSAGE 6 – TRAITEMENT »

Le traitement par lévothyroxine ne doit pas être initié sans qu’il ne soit réalisé au préalable au moins un dosage de TSH.
Une enquête de pratique menée en 2013 à partir des données de remboursement de l’assurance maladie a montré que dans 30% des
initiations de traitement par lévothyroxine, on ne retrouvait pas un dosage préalable de TSH.

de la thyroïde
Association Vivre sans thyroïde Tout a fait d’accord.
CNP de gériatrie -

En cas d’hypothyroïdie fruste, si le taux de TSH est supérieur à 10 mUI/l lors de 2 examens successifs, un traitement par lévothy-
roxine est recommandé.
Le but du traitement par lévothyroxine est de prévenir l’évolution vers une hypothyroïdie avérée et ses conséquences. La balance béné-
fice/risque du traitement dans cette situation chez les personnes âgées reste incertaine et doit être évaluée au cas par cas.

de la thyroïde
CNP de biologie médicale Préciser la population ciblée par le terme « personnes âgées » = à remplacer par
« patients de plus de 65 ans ? 70 ans ? autre ? »
CNP de gériatrie -

Le dosage de la TSH est recommandé 6-8 semaines après le début du traitement par lévothyroxine ou après tout changement de
dose ou de spécialité.
Le dosage de la T4L peut être utile s’il y a une difficulté d’équilibration ou une discordance entre la clinique et la biologie.
Lors de l’instauration ou de toute modification du traitement par lévothyroxine, la personne doit être informée de la nécessité de consulter
son médecin en cas de persistance ou de réapparition des symptômes de déséquilibre thyroïdien. Ils décideront ensemble, si besoin, des
modulations du traitement et/ou de nouveaux dosages biologiques.
Il est rappelé que la lévothyroxine est une molécule à marge thérapeutique étroite et que tout changement de spécialité nécessite une
surveillance adaptée.
Association française des malades de Affirmer que " compte tenu des risques de tout changement de spécialité il
la thyroïde n'y a pas lieu de modifier un traitement cliniquement et biologiquement
satisfaisant,
Il s'agit là d'une donnée connue de longue date et toujours d'actualité. Nous

souhaitons très vivement que la Bibliographie annexée au "Rapport soit complé-
tée, comme notre représentant dans le Groupe de travail l'avait demandé, par 2
références majeures : " Joint Statement on the U.S. Food and Drug Administra-
tion's Decision Regarding Bioequivalence of Levothyroxine Sodium" Juin 2004)
et " HENNESSEYet al. - Endocr Prat mai 2010- "Adverse event reporting in
patients treated with levothyroxine".
Vous noterez d'ailleurs dans sa dernière version le "document de l'ANSM à
remettre aux patients" (avril 2018) dit à peu près la même chose que ce que
nous demandons: "Si votre équilibre thyroïdien est maintenu ou en voie d'équi-
libre avec votre traitement actuel il n'y a pas lieu d'en changer" Une telle formu-
lation nous conviendrait tout à fait.

C'est là une exigence forte des dizaines de milliers de patients qui ont été gra-
vement victimes d'une substitution autoritaire qui leur a été imposée alors qu'ils
étaient, souvent depuis des années, bien équilibrés cliniquement et biologique-
ment avec leur traitement précédent.
Ajoutons que rappeler, pour la Lévothyroxine comme pour tout autre traitement,
que "l'on ne change une équipe qui gagne" (ou dit autrement "tout traitement
efficace et bien toléré") devrait constituer une "recommandation de base" qu'il
nous étonne, hélas, d'avoir à rappeler.
Vous comprendrez donc qu'il s'agisse pour nous d'un point "FONDAMENTAL"
sur lequel nous ne sommes pas disposés à transiger.
Proposition
« Il est rappelé que la lévothyroxine est une molécule à marge thérapeutique
étroite et que compte tenu des risques de tout changement de spécialité il n'y
a pas lieu de modifier un traitement cliniquement et biologiquement
satisfaisant, et que tout changement de dose ou de spécialité nécessite une
surveillance adaptée ».
Collège de la médecine générale Insister un peu plus sur cette marge thérapeutique étroite de la levothyroxine
(qui peut être doit être expliquée au patient) qui a entrainé des problèmes de
suivi et de dialogue ainsi que de crédibilité du corps médical face aux patients.
CNP de gériatrie -
Société française d’endocrinologie 6-8 semaines après le début du traitement ou tout changement de dose…
La répétition de « après » peut prêter à confusion et être compris comme
immédiatement après changement.
De plus le délai de 6-8 semaines démarre dès le début du TTT si la dose
totale est administrée d’emblée, mais après l’arrivée à la ose calculée et pré-
vue de thyroxine lorsque l’on introduit le ttt de façon progressive (sujet âgé)
COMMENTAIRES « MESSAGE 9 – SUIVI D’UNE PERSONNE TRAITEE POUR HYPOTHYROÏDIE »

Si la personne est bien équilibrée sous traitement par lévothyroxine, la surveillance s’effectue annuellement par un interrogatoire,
un examen clinique et un dosage de la TSH.
L’examen annuel doit permettre de vérifier l’efficacité du traitement sur les symptômes d’hypothyroïdie et sur la TSH ainsi que sa bonne
tolérance par la personne. Si dans l’intervalle, la personne ressent la réapparition de symptômes thyroïdiens, il est nécessaire qu’elle con-
sulte son médecin.
Association française des malades Proposition

Si dans l’intervalle, la personne ressent la réapparition de symptômes évocateurs
de la thyroïde
de déséquilibre thyroïdien, il est nécessaire qu’elle consulte son médecin.
Association Vivre sans thyroïde Notion du « set-point » ...

En cas de persistance des symptômes d’hypothyroïdie malgré une TSH normale, si

les résultats laissent de la marge, essayer de voir si un ajustement de quelques
microgrammes apporte une amélioration. Si malgré une TSH relativement basse et
une T4 plutôt haute, les symptômes persistent, envisager un problème de
conversion T4:T3 (voir point 5).
CNP de gériatrie -
AUTRES COMMENTAIRES

Association française des malades Vous nous avez soumis une "FICHE DE PERTINENCE" et un "RAPPORT" (plus
long et exhaustif) qui ont été rédigés avec la participation de diverses "parties
de la thyroïde
prenantes" et notamment d'un des médecins de notre Association.
Celui-ci nous a fait part de sa satisfaction quant à la qualité du travail et de l'écoute

mutuelle au sein de ce groupe. Et de la qualité de vos représentantes. Qu'elles en
soient vivement remerciées.
Nous nous félicitons que sur de nombreux points les documents initiaux aient pu
évoluer pour aboutir à des rédactions le plus souvent consensuelles.
Ce projet de document a été étudié par notre "Conseil Scientifique" qui vous fait 3
propositions de modifications de la "FICHE".
Vous les trouverez ci joint sous forme de "suivi de modifications sous Word" 'les
éléments supprimés sont "en rouge", ceux qui s'y substituent "en bleu". Nous vous
joignons un petit document explicatif.
Nous insistons sur le caractère à nos yeux fondamental de l'ajout que nous souhai-
tons voir inscrit dans le "Message 8".
S'agissant du "Rapport" il est trop volumineux pour que des suggestions rédaction-
nelles soient possibles. Nous souhaitons simplement que, si comme nous le
souhaitons, nos propositions de modifications de la Fiche sont acceptées, des
rédactions équivalentes soient insérées dans le "Rapport".
Association Vivre sans thyroïde Document très bien fait et qui sera très utile. Mais nous craignons qu’une certaine
catégorie de patients risque de rester sous-diagnostiquée et sous-traitée : ceux
dont l’hypophyse n’est pas très réactive, chez qui la TSH n’est pas vraiment fiable
et reste en-dessous de 4 malgré une T4L et T3L basses (sans qu’il s’agisse d’une
véritable hypothyroïdie centrale).
Important, la clinique doit primer : certains patients peuvent avoir besoin d’un trai-
tement malgré des résultats encore « normaux », mais déjà très limités : TSH tout
en haut de la norme, T4L (et T3L) tout en bas ... avec symptômes très évocateurs.
Par ailleurs, souligner les différences individuelles (set-point) et l’importance d’un

ajustement « fin » (beaucoup de médecins ne prescrivent que par dosages stan-
dard, ajoutant ou retirant 25 mcg, alors qu’il vaut souvent mieux, quand les résultats
sont proches de l’objectif, de n’ajuster que par 12,5 ou même 6,25 mcg a la fois ...)
3ème point, les personnes qui convertissent mal la T4 en T3 : indiquer que la T3L
n’est pas utile au diagnostic initial, mais peut parfois être utile en cours de traite-

ment (point 5)
CNP de gériatrie -

9. Participants au groupe de travail
Dr Valérie Ertel-Pau et Dr Valérie Lindecker-Cournil, cheffes de projet du service évaluation de la pertinence des
soins et amélioration des pratiques et des parcours, HAS
Dr Stéphanie Schramm, adjointe à la cheffe du service évaluation de la pertinence des soins et amélioration des
pratiques et des parcours, HAS
Dr Gérard Chabrier, endocrinologue, Strasbourg

Pr Philippe Cornet, médecin généraliste, Paris
Dr Michel Gerson, endocrinologue, Colmar
Pr Bernard Goichot, endocrinologue, Strasbourg
Mme Muriel Londres, usager du système de santé, Pantin
Dr Marie-Liesse Piketty, biologiste, Paris
Dr Manuel Sanchez, gériatre, Paris
Dr Philippe Sopena, médecin généraliste/membre d’une association d’usagers du système de santé, Paris

10. Bibliographie
1. Agence nationale de sécurité du médicament et des 11. Gerson M. Bon usage de la lévothyroxine chez l'adulte.
produits de santé. Levothyrox® (levothyroxine) comprimés Première partie : traitement substitutif de l'hypothyroïdie
sécables nouvelle formule : suivi des patients à risque périphérique avérée. Médecine 2011;5(7):209-12.
pendant la période de transition. Lettre aux professionnels
de santé. Saint-Denis: ANSM; 2017. 12. Andersen S, Pedersen KM, Bruun NH, Laurberg P.
http://www.ansm.sante.fr/content/download/102363/129818 Narrow individual variations in serum T(4) and T(3) in
7/version/1/file/DHPC-levothyrox-170302.pdf normal subjects: a clue to the understanding of subclinical
thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(3):1068-
2. Haute Autorité de santé. Levothyroxine sodique. Avis de 72.
la comission de la transparence du 22 mars 2017. Saint-
Denis La Plaine: HAS; 2017. 13. Haute Autorité de santé, Société française
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/evamed/CT- d’endocrinologie. Hypothyroïdies frustes chez l'adulte :
16064_LEVOTHYROX_QD_INS_Avis2_CT16064.pdf diagnostic et prise en charge. Saint-Denis La Plaine: HAS;
2007.
3. Agence nationale de sécurité du médicament et des https://www.has-
produits de santé. Enquête de pharmacovigilance sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hypothyroidies_f
Levothyrox®. Saint-Denis: ANSM; 2018. rustes_-_recommandations_vf.pdf
http://ansm.sante.fr/content/download/115249/1458453/ver
sion/2/file/Rapport_Levothyrox_CT-30-01-2018.pdf 14. U.S. Preventive Services Task Force, LeFevre ML.
Screening for thyroid dysfunction. Ann Intern Med
4. Agence nationale de sécurité du médicament et des 2015;162(9):641-50.
produits de santé. Etat des lieux de l’utilisation de la
lévothyroxine en France. Saint-Denis: ANSM; 2013. 15. BMJ Best Practice. Primary hypothyroidism. London:
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6. Chittawar S, Nagdeote A, Nair A, Kawre K, Dutta D. 17. Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism,
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surveillance biologique thyroïdienne. Paris: CNAMTS; rsion/4/file/LEVOTHYROXINE_document-professionnels-
2014. mai2018.pdf
https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/4967/doc
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hypothyroidism in adults. Endocr Pract 2012;18(6):988- levothyroxine: results of the pharmacovigilance task force
1028. survey of the American Thyroid Association, American
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25. Feller M, Snel M, Moutzouri E, Bauer DC, de risk of coronary heart disease and mortality. JAMA 2010;
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symptoms in patients with subclinical hypothyroidism: a 31. Gencer B, Collet TH, Virgini V, et al: Subclinical thyroid
systematic review and meta-analysis. JAMA dysfunction and the risk of heart failure events: an
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cohorts. Circulation 2012; 126: 1040–1049
26. Agence nationale de sécurité du médicament et des
produits de santé. Diversification de l’offre thérapeutique
pour les patients atteints de troubles de la thyroïde. Saint-
Denis: ANSM; 2018.

Annexe 1. Stratégie de recherche documentaire
1. Bases de données bibliographiques
La stratégie de recherche dans les bases de données bibliographiques est construite en utilisant, pour chaque
sujet, soit des termes issus de thésaurus (descripteurs), soit des termes libres (du titre ou du résumé). Ils sont
combinés avec les termes décrivant les types d’études.
Le tableau 1 présente la stratégie de recherche dans les bases de données.
Tableau 1. Stratégie de recherche dans les bases de données Medline et Embase.
Type d’étude/sujet Période Nombre de

Termes utilisés références
Hypothyroïdie
Recommandations 01/2008 – 03/2018 153
Étape 1 thyroid diseases/mot clé sans son arborescence OR hypothyroidism OR
hyperthyroidism OR thyroiditis OR thyroid nodule)/de OR (hypothyroidism OR
hyperthyroidism OR thyroid nodule*)/ti
ET
Étape 2 (consensus OR guideline* OR position paper OR recommendation* OR
statement*)/ti OR (Health Planning Guidelines OR Consensus Development
OR Practice Guideline)/de OR (Consensus Development Conference OR
Consensus Development Conference, NIH OR Guideline OR Practice Guide-
line)/pt
de : descriptor ; ti : title ; ab : abstract
2. Sites consultés
Ont été consultés les sites Internet institutionnels, les sites des organismes publiant des recommandations ou des
rapports d’évaluation technologique ainsi que les sites des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié.
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – ANSM

Ameli
Association francophone de chirurgie endocrinienne – AFCE
Bibliothèque interuniversitaire de santé - BIUS
Bibliothèque médicale Lemanissier
Catalogue et index des sites médicaux francophones - CISMeF
Expertises collectives de l'INSERM
Haute Autorité de santé - HAS
Ministère des Solidarités et de la Santé
ORL France
Société française d’endocrinologie - SFE
Société française de médecine générale – SFMG
Société française de radiologie – SFR
Société française d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou – SFORL
Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ

American Academy of Family Physicians - AAFP
American Association of Clinical Endocrinologists - AACE
American Association of Endocrine Surgeons – AAES
American College of Physicians – ACP
American Thyroid Association – ATA
Australian Clinical Practice Guidelines
Best Practice
British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons - BAETS
British Association of Surgical Oncology - BASO
British Thyroid Association - BTA
British Thyroid Foundation - BTF
Centre fédéral d'expertise des soins de santé - KCE
Centre for Reviews and Dissemination databases
Clinical Practice Guidelines Portal
CMA Infobase
Cochrane Library

Collège des médecins du Québec
College of Physicians and Surgeons of Alberta - CPSA
Department of Health - DH
Endocrine Society
European Society for Paediatric Endocrinology - ESPE
European Society of Endocrinology - ESE
European Thyroid Association - ETA
Guidelines and Audit Implementation Network - GAIN
Guidelines and Protocols Advisory Committee - GPAC
Guidelines International Network - GIN
Institut national d'excellence en santé et en services sociaux - INESSS
Institute for Clinical Systems Improvement - ICSI
Kaiser Clinical guidelines
National Guideline Clearinghouse - NGC
National Health and Medical Research Council - NHMRC
National Health Services - NHS
National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE
National Institutes of Health - NIH
New Zealand Guidelines Group - NZGG
NHS Evidence
Public Health England
Royal Australasian College of Surgeons - RACS
Royal Australian College of General Practitioners - RACGP
Royal College of General Practitioners - RCGP
Royal College of Physicians
Royal College of Surgeons of England - RCSE
Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN
Singapore Ministry of Health
Société scientifique de médecine générale (Belgique) - SSMG
Society for Endocrinology
Thyroid Federation International
Toward Optimized Practice
Tripdatabase
U.S. Preventive Services Task Force - USPSTF
Veterans affairs, Dep. of Defense Clinical practice guidelines
Cette recherche a été complétée par la bibliographie des experts et les références citées dans les documents
analysés.
3. Résultats
Nombre de références identifiées : 236

Nombre de références analysées : 89
Nombre de références retenues : 29
4. Veille
En complément, une mise à jour a été effectuée sur les bases de données jusqu’en octobre 2018.

Annexe 2. Documents de recommandations retenus
Tableau 2. Méthode d’élaboration des documents de recommandations retenus
Promoteur, date de
publication (année), Titre Méthode d’élaboration Grade des recommandations/niveau de preuve
référence
Revue systématique de la littérature : oui (base
Medline, période de recherche NR) + recomman-
dations de l’ATA et de l’ETA Méthode de gradation GRADE
Consensus professionnel parmi les membres de Force des recommandations :

l’association + relecture par des sociétés savantes - 1 : forte
d’endocrinologie, de biologie, de médecins géné- - 2 : faible
British Thyroid Asso- Management of prima-
ralistes et par des associations de patients
ciation, 2016 (16) ry hypothyroidism
Niveau de preuve des études :
Actualisation de recommandations de 2011 +++ : élevé
++0 : modéré
Pas de financement externe des recommanda- +00 : faible
tions 000 : insuffisant
Conflits d’intérêts déclarés
Revue systématique de la littérature : oui (basesGrade des recommandations:

Ovid Medline, the Cochrane Central Register of - A : intervention recommandée, certitude élevée d’un béné-
Controlled Trials, the Cochrane Database of fice substantiel
Systematic Reviews, de 2002 à juillet 2014) - B : intervention recommandée, certitude élevée d’un béné-
fice modéré ou certitude modérée d’un bénéfice modéré
Relecture externe (7 experts) + consultation pu- - C : intervention recommandée pour certains patients selon
blique l’avis du médecin et les préférences du patient, certitude
U.S. Preventive modérée d’un bénéfice faible
Screening for thyroid
Services Task Force, Pas de financement privé des recommandations - D : intervention non recommandée, certitude modérée ou
dysfunction
2015 (14) Conflits d’intérêts déclarés : absence élevée que l’intervention n’a pas de bénéfice ou que les
risques sont supérieurs aux bénéfices
Actualisation des recommandations de 2004 - I : les preuves sont insuffisantes pour évaluer la balance
bénéfice/risque de l’intervention

Promoteur, date de
référence
Revue systématique de la littérature : oui (base
Medline, période de recherche NR)
Groupe de travail pluriprofessionnel : 5 méthodo-

logistes, 7 endocrinologues dont 1 pédiatrique, Grade des recommandations :
American Thyroid Guidelines for the 1 spécialiste en éthique - fortes : bénéfices clairement supérieurs aux risques ou
Association, 2014 treatment of hypothy- inversement
(27) roidism Relecture externe par les membres de l’ATA. - faibles : plus faible balance bénéfice/risque
Pas de financement par l’industrie des recom-

mandations
Conflits d’intérêts déclarés : absence
Revue systématique de la littérature : oui (bases

Medline, Cochrane, UpToDate, période de re-
cherche : jusqu’en mai 2013)
Institut national
Usage judicieux de 14 Comité scientifique interne à l’INESSS + relecture Grade des recommandations et niveau de preuve en fonction
d’excellence en
analyses biomédicales externe par 8 experts des sources retenues
santé et en services
sociaux, 2014 (22)
Financement : fonds publics
Revue systématique de la littérature : oui (base Méthode de gradation GRADE

Medline, période de recherche 1970-mars 2013), Force des recommandations :
articles retenus : recommandations de bonne - forte : recommandation cliniquement importante, applicable
pratique, évaluations technologiques et revues à la plupart des patients, des circonstances
systématiques - faible : recommandation applicable à certains patients ou
certaines circonstances
2013 ETA Guideline:
European Thyroid Consensus professionnel parmi les membres de
management of
Association, 2013 l’association Niveau de preuve des études :
subclinical hypothy-
(10) 1 : élevé : essais randomisés
roidism
Pas de financement externe des recommanda- 2 : modéré : essais randomisés de faible puissance ou
tions études observationnelles de grande taille
Conflits d’intérêts déclarés : absence 3 : faible : séries de cas, rapports de cas, avis d’experts

Promoteur, date de
référence
Revue systématique de la littérature : oui (bases Grade des recommandations sur le diagnostic:
Medline, Lilacs, SciELO, période de recherche - A : basée sur des études de cohorte prospectives, unicen-
NR) triques, évaluation par rapport à un gold standard
- B : basée sur des études de cohorte exploratoires ou sur le
Consensus professionnel parmi les membres de suivi de patients du groupe contrôle d’essais randomisés ;
la société études uni ou multicentriques, prospectives ou rétrospectives
- C : basée sur des études cas-témoins ou séries de cas ou
Financement : NR études de cohorte de faible qualité
Clinical practice guide-
Latin American Thy- Conflits d’intérêts déclares : absence - D : avis d’experts
lines for the manage-
roid Society, 2013
ment of hypothyroid-
(18) Grade des recommandations sur le traitement :
ism
- A : basée sur des essais randomisés (avec intervalles de
confiance des résultats étroits)
- B : basée sur des essais randomisés de moindre qualité ou
des études de cohorte ou cas-témoins de bonne qualité
- C : basée sur des séries de cas ou des études de cohorte
ou cas-témoins de moindre qualité
- D : avis d’experts
Revue systématique de la littérature : oui (bases

Grade des recommandations :
Medline, Embase, SciELO ciLilacs, période de
The Brazilian consen- - A : basée sur des études expérimentales ou observation-
recherche NR)
Brazilian Society sus for the nelles de bon niveau de preuve
of Endocrinology and clinical approach and - B : basée sur des études expérimentales ou observation-
Consensus professionnel parmi les membres de
Metabolism, 2013 treatment of nelles de moins bon niveau de preuve
l’association
(17) subclinical hypothy- - C : basée sur des études non contrôlées
roidism in adults - D : basée sur des avis d’experts
Financement externe des recommandations : NR
Revue systématique de la littérature : oui (base Grade des recommandations :
Medline, période de recherche NR) - A : basée sur des études de niveau 1 (essais contrôlés
randomisés) ou 2 (études contrôlées prospectives randomi-
American Associa-
Clinical practice guide- Consensus professionnel parmi les membres de sées (faible effectif) ou non + consensus des 2/3 des profes-
tion of Clinical
lines for hypothyroid- l’association sionnels
Endocrinologists et
ism in adults
American Thyroid
Financement externe des recommandations : NR - B : basée sur des études de niveau 1, 2 ou 3 (autres
Association (23)
Conflits d’intérêts déclarés études) + consensus des 2/3 des professionnels
- C : basée sur des études de niveau 2 ou 3 ou avis d’experts
+ consensus des 2/3 des professionnels

Promoteur, date de
référence
- D : basée sur des études de niveau 3 ou avis d’experts +/-
consensus des 2/3 des professionnels
Revue systématique de la littérature : oui (base Grade des recommandations de la HAS :

Medline, Pascal, the Cochrane Library, période de - A : preuve scientifique établie : fondée sur des études de
recherche : de janvier 1992 à septembre 2006) fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais compara-
tifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou
Groupe de travail pluridisciplinaire (endocrino- méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de
logues, médecin interniste, médecins généra- décision basée sur des études bien menées
listes, biologiste, gynécologues, psychiatre) et - B : présomption scientifique : fondée sur une présomption
Hypothyroïdies frustes
Haute Autorité de groupe de lecture pluridisciplinaire (endocrino- scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de
chez l’adulte : diagnos-
Santé/SFE, 2007 logues, médecin interniste, médecins généra- preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs
tic et prise en charge
(13) listes, biologiste, gynécologues, psychiatre, gé- randomisés de faible puissance, des études comparatives
riatres, pédiatres) non randomisées bien menées, des études de cohorte
- C : faible niveau de preuve : fondée sur des études de
Financement des recommandations : fonds pu- moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins
blics (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries
de cas, des études comparatives comportant des biais impor-
tants (niveau de preuve 4)

Fiche descriptive
Titre Fiche pertinence « Hypothyroïdie »
Méthode de travail Méthode d’élaboration des fiches mémo et des fiches pertinence (HAS, 2016)
Améliorer la qualité des soins par la prescription appropriée de bilan thyroïdien et de traitement
Objectif(s)
substitutif
Patients ou usagers La fiche concerne les personnes adultes atteintes d’une hypothyroïdie (fruste ou avérée),
concernés congénitale ou non, quel que soit l’âge. Elle ne concerne pas certaines situations comme
l’insuffisance thyréotrope (hypothyroïdie centrale), la résistance aux hormones thyroïdiennes et
les suites immédiates de thyroïdectomie. Elle ne s’applique pas à la femme enceinte
Professionnel(s) Principalement endocrinologues, médecins généralistes, biologistes hospitaliers et libéraux,
concerné(s) gériatres, cardiologues, gynécologues-obstétriciens
Demandeur Direction générale de la santé
Haute Autorité de santé (HAS), service évaluation de la pertinence des soins et amélioration
Promoteur(s)
des pratiques et des parcours
Financement Fonds publics
Coordination : V. ERTEL-PAU et V. LINDECKER-COURNIL (cheffes de projet, HAS, service
évaluation de la pertinence des soins et amélioration des pratiques et des parcours) (cheffe de
Pilotage du projet service : MH. RODDE-DUNET, adjointe : S. SCHRAMM)
Secrétariat : I. LE PUIL
De janvier 2008 à octobre 2018 (cf. stratégie de recherche documentaire décrite en annexe 1)
Recherche
documentaire Réalisée par V. HENRY, avec l’aide de Y. LOMBRY (cheffe du service documentation – veille :
F. PAGES)
Auteurs du rapport V. ERTEL-PAU et V. LINDECKER-COURNIL (cheffes de projet, HAS, service évaluation de la
d’élaboration pertinence des soins et amélioration des pratiques et des parcours)
Organismes professionnels et associations de patients et d’usagers, groupe de travail, parties
Participants
prenantes consultées : cf. liste des participants
Les membres du groupe de travail ont communiqué leurs déclarations publiques d’intérêts à la
Conflits d’intérêts
HAS. Elles sont consultables sur https://dpi.sante.gouv.fr
Validation Adoption par le Collège de la HAS en mars 2019
Autres formats -
Documents
Fiche pertinence Hypothyroïdie, téléchargeable sur www.has-sante.fr
d’accompagnement

© Haute Autorité de santé mars 2019
Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur

www.has-sante.fr

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PERTINENCE DES SOINS

Pertinence des soins

Haute Autorité de santé

Service communication - information

5, avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex

Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00

© Haute Autorité de santé - Mars 2019

2. Les hypothyroïdies .............................................................................................................................4

4. Objectifs et champ du projet ...............................................................................................................9

5. Méthode de travail ..............................................................................................................................9

6. Messages courts et données bibliographiques .................................................................................10

7. Réunions du groupe de travail ..........................................................................................................20

8. Avis des parties prenantes ...............................................................................................................26

9. Participants au groupe de travail ......................................................................................................36

Annexe 1. Stratégie de recherche documentaire....................................................................................39

Annexe 2. Documents de recommandations retenus .............................................................................41

Fiche descriptive ..............................................................................................................................45

Pertinence des soins – Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019 I 3

2.1. Hypothyroïdie avérée

4 I Pertinence des soins - Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019

2.2. Hypothyroïdie fruste

Pertinence des soins – Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019 I 5

 taux de TSH modérément élevé (4,0-10,0 mUI/L) ;

Des élévations transitoires et physiologiques de la TSH peuvent survenir.

6 I Pertinence des soins - Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019

Les résultats principaux de cette étude sont :

Pertinence des soins – Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019 I 7

8 I Pertinence des soins - Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019

Les enjeux de cette fiche pertinence sont :

Productions liées au projet

La méthode a comporté plusieurs étapes :

Pertinence des soins – Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019 I 9

 l’hypothyroïdie chez la femme enceinte (avant la conception, pendant la grossesse et en post-partum) ;

La question des indications de l’échographie thyroïdienne est également soulevée.

6. Messages courts et données bibliographiques

6.1. Thème « Dépistage »

10 I Pertinence des soins - Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019

 antécédent personnel ou familial de pathologie auto-immune ;

6.2. Thème « Diagnostic »

En présence de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie, il est recommandé de prescrire le dosage de la

Pertinence des soins – Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019 I 11

12 I Pertinence des soins - Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019

Pertinence des soins – Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019 I 13

6.3. Thème « Traitement »

14 I Pertinence des soins - Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019

Pertinence des soins – Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019 I 15

16 I Pertinence des soins - Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019

Pertinence des soins – Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019 I 17

18 I Pertinence des soins - Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019

6.4. Thème « Suivi d’une personne traitée pour hypothyroïdie »

Pertinence des soins – Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019 I 19

7.1. Réunion du 7 septembre 2018

 l’hypothyroïdie chez la femme enceinte (avant la conception, pendant la grossesse et en post-partum) ;

20 I Pertinence des soins - Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019

7.2. Réunion du 10 janvier 2019

Les discussions du groupe de travail ont été les suivantes :

Pertinence des soins – Hypothyroïdie - Rapport d’élaboration – Mars 2019 I 21

Le GT a supprimé la notion de présence ou absence de signes cliniques compte tenu :

 Accord de tous les participants à la réunion sur les modifications réalisées.