L E R É F É R E N T I E L | M E D - L I N E RÉFÉRENTIEL L E R É F É R E N T I E L | M E D - L I N E

iECN
L I V R E O F F I C I E L D U C O L L È G E

Collège Français de Chirurgie

Générale, Viscérale et Digestive
LIVRE OFFICIEL DU

Chirurgie générale, viscérale et digestive

2e édition actualisée Collège Français de Chirurgie
• L ’ouvrage officiel réalisé par le Collège Français de Chirurgie Générale, Générale, Viscérale et Digestive
Viscérale et Digestive pour les étudiants du DCEM/DFASM
Conseil National des Universités
• Rédigé par 60 enseignants de la discipline
de Chirurgie Viscérale et Digestive
• Tout le programme de l’ECN, item par item, pour la spécialité
• Dernières Recommandations HAS et Conférences de Consensus
• L ’indispensable à connaître pour l’ECN et les modules du DCEM/DFASM

Chirurgie générale, viscérale et digestive

• Pour chaque item, un rappel des objectifs pédagogiques, des tableaux,
des encadrés, les mots-clés, pour faciliter l’apprentissage et les
révisions
• Les références bibliographiques et les recommandations essentielles
Chirurgie générale,
• Une fiche Points-clés par dossier pour retenir l’essentiel
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viscérale et digestive
2e édition actualisée
Un livre indispensable pour mettre toutes les chances de votre côté

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ISBN : 978-2-84678-242-5

9 782846 782425 www.med-line.fr

GASTRO_couv.indd 1 25/06/2019 14:49

 L E R É F É R E N T I E L | M E D - L I N E

LIVRE OFFICIEL DU COLLÈGE

Collège Français de Chirurgie
Générale, Viscérale et Digestive

Conseil National des Universités

de Chirurgie Viscérale et Digestive

Chirurgie générale,
viscérale et digestive
2 édition actualisée

Préface
i E C N Pr Olivier Farges
2 0 2 0 Président du Collège

Pr Olivier Soubrane
2 0 2 1 Président du CNU
2 0 2 2 Pr Jérémie Lefevre
Coordinateur de l’ouvrage

GASTRO-INT.indb 1 17/07/2019 17:31

 Éditions MED-LINE
Tél. : 09 70 77 11 48
e-mail : [email protected]
www.med-line.fr

CHIRURGIE GÉNÉRALE, VISCÉRALE ET DIGESTIVE - 2 ÉDITION ACTUALISÉE

ISBN : 978-2-84678-242-5
© 2019 ÉDITIONS MED-LINE

Maquette : Meriem Rezgui

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement des auteurs, ou de leurs ayants
droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction,
par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.

GASTRO-INT.indb 2 17/07/2019 17:31

 Sommaire

Préface....................................................................................................................................................... 5

Les auteurs.............................................................................................................................................. 7

Chapitre 1 : Tuméfaction pelvienne chez la femme......................................................................................9

UE 2 - Item 42

Chapitre 2 : Anesthésie locale, locorégionale et générale.................................................................. 25

UE 5 - Item 133

Chapitre 3 : T
 ransplantation d’organes : Aspects épidémiologiques et immunologiques ;
principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ;
aspects éthiques et légaux.........................................................................................................37
UE 7 - Item 197

Chapitre 4 : Goitre, nodule thyroïdien et cancers thyroïdiens........................................................... 49

UE 8 - Item 239

Chapitre 5 : Obésité de l’enfant et de l’adulte. ........................................................................................... 63

UE 8 - Item 251

Chapitre 6 : Hépatomégalie et masse abdominale................................................................................... 73

UE 8- Item 273-1

Chapitre 7 : Adénomes surrénaliens.................................................................................................................. 93

UE 8 - Item 273-2

Chapitre 8 : Lithiase biliaire et complications........................................................................................... 101

UE 8 - Item 274

Chapitre 9 : Carcinose péritonéale. .................................................................................................................. 123

UE 8 - Item 277
UE 9 - Items 288-289-291

Chapitre 10 : Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI)

chez l’adulte et l’enfant..............................................................................................................131
UE 8 - Item 279

Chapitre 11 : Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde...................................... 139

UE 8 - Item 284

Chapitre 12 : Pathologie hémorroïdaire......................................................................................................... 153

UE 8 - Item 285

Chapitre 13 : Hernie pariétale chez l’enfant................................................................................................ 163

UE 8 - Item 286-1

Chapitre 14 : Hernie pariétale chez l’adulte................................................................................................ 173

UE 8 - Item 286-2

GASTRO-INT.indb 3 17/07/2019 17:31

 Chapitre 15 : Traitement des cancers : chirurgie...................................................................................... 181
UE 9 - Item 291-1

Chapitre 16 : Traitement des cancers : traitements médicaux des cancers

(chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie)........................................... 197
UE 9 - Item 291-2

Chapitre 17 : Traitement des cancers : radiothérapie........................................................................... 203

UE 9 - Item 291-3

Chapitre 18 : Tumeurs du côlon.......................................................................................................................... 209

UE 9 - Item 298-1

Chapitre 19 : Tumeurs du rectum....................................................................................................................... 239

UE 9 - Item 298-2

Chapitre 20 : Tumeurs de l’estomac................................................................................................................ 249

UE 9 - Item 300

Chapitre 21 : Tumeurs primitives du foie.......................................................................................................261

UE 9- Item 301-1

Chapitre 22 : Tumeurs secondaires du foie................................................................................................. 283

UE 9 - Item 301-2

Chapitre 23 : Tumeurs de l’œsophage........................................................................................................... 299

UE 9 - Item 302

Chapitre 24 : Tumeurs du pancréas.................................................................................................................. 317

UE 9 - Item 305

Chapitre 25 : P
 olytraumatisé, traumatisé abdominal........................................................................... 337
UE 11 - Item 329

Chapitre 26 : S
 yndrome occlusif de l’adulte.............................................................................................. 349
UE 11 - Item 349

Chapitre 27 : A
 ppendicite de l’enfant et de l’adulte............................................................................. 365
UE 11 - Item 351

Chapitre 28 : Péritonite aiguë. ............................................................................................................................ 377

UE 11 - Item 352

Chapitre 29 : Pancréatite aiguë......................................................................................................................... 387

UE 11 - Item 353

Chapitre 30 : Prise en charge médico-chirurgicale des ingestions de caustique

du tube digestif haut................................................................................................................... 403

GASTRO-INT.indb 4 17/07/2019 17:31

 Préface

Cette seconde édition du référentiel du Collège d’enseignants de notre spécialité paraît à un

moment particulièrement opportun, puisqu’elle précède d’un an la mise en place de la réforme du
second cycle des études médicales attendue pour la rentrée 2020.
L’esprit de cette réforme, dont la motivation initiale était la suppression de l’ECN, est d’une part
de s’assurer qu’un socle minimum de connaissances est effectivement acquis au terme du second cycle,
mais surtout de permettre à chaque étudiant(e) de mieux comprendre et de tester ses appétences ainsi
que ses compétences pour telle ou telle spécialité ou mode d’exercice afin de lui permettre de choisir de
façon plus éclairée la filière de 3e cycle dans laquelle il souhaite s’engager.
Le premier corollaire a été l’allègement de la somme des connaissances que les étudiants doivent
maîtriser. Ce travail, coordonné par la conférence des doyens et la coordination des collèges a été
réalisé indépendamment par chaque spécialité mais aussi de façon coordonnée pour les questions
qui se situaient à la frontière de plusieurs d’entre elles. Pour nombre de spécialités, chirurgicales
en particulier, ce socle de connaissances minimalistes risque de ne pas permettre aux étudiant(e)s
de percevoir ce qu’est la spécialité ou de profiter pleinement des stages qui occuperont une place
fondamentale au cours de la dernière année du second cycle.
Dans cette perspective, cet ouvrage est essentiel et comble un manque en apportant un éclairage
plus complet de notre spécialité.
Merci au Pr Jérémie Lefèvre pour la poursuite de son initiative, à chacun des enseignant(e)
s ayant participé à la rédaction de cet ouvrage, ainsi qu’à l’éditeur qui a accepté de poursuivre le
financement d’un prix annuel de 3000 € récompensant le meilleur mémoire national publié du DES de
chirurgie viscérale et digestive.
Au plaisir de vous accueillir, peut-être, dans notre belle spécialité,

Pr Olivier Farges et Pr Olivier Soubrane,

au nom du Collège de Chirurgie Viscérale et Digestive et du Conseil National des Universités

GASTRO-INT.indb 5 17/07/2019 17:31

GASTRO-INT.indb 6 17/07/2019 17:31
 Les auteurs

Dr Julio Abba (CHU Grenoble) Dr Claire Goumard (CHU Pitié-Salpétrière,
Paris)
Dr Pascal Alfonsi (CHU Cochin, Paris)
Pr Florence Huguet (CHU Tenon, Paris)
Pr Thierry André (CHU Saint-Antoine, Paris)
Dr Alexandre Jacquin (CHU Haut Lévêque,
Pr Catherine Arvieux (CHU Grenoble)
Bordeaux)
Dr Sandrine Barbois (CHU Grenoble)
Pr Mehdi Karoui (CHU Pitié-Salpétrière, Paris)
Pr Daniel Benchimol (CHU Nice Archet 2)
Dr Sylvain Kirzin (CHU Purpan, Toulouse)
Pr Emmanuel Benizri (CHU Nice Archet 2)
Dr Zaher Lakkis (CHRU Besançon)
Pr Stéphane Berdah (CHU Nord, Marseille)
Pr Jérémie Lefevre (CHU Saint-Antoine, Paris)
Dr Laura Beyer-Berjot (CHU Nord, Marseille)
Pr Paul-Antoine Lehur (CHU Nantes)
Dr Thomas Blanc (CHU Necker, Paris)
Dr Léon Maggiori (CHU Beaujon, Clichy)
Pr Emmanuel Boleslawski (CHRU Lille)
Dr Gilles Manceau (CHU Pitié-Salpétrière,
Dr Marie-Pierre Bonnet (CHU Cochin, Paris) Paris)
Pr Karim Boudjema (CHU Rennes) Pr Georges Mantion (CHRU Besançon)
Pr Jean-Luc Bouillot (CHU Ambroise Paré, Dr Alexandre Maubert (CHU Nice Archet 2)
Boulogne Billancourt)
Dr Clémentine Mazoyer, (CHU de Nantes)
Pr Laurent Brunaud (CHU de Nancy)
Pr Fabrice Ménégaux (CHU Pitié-Salpétrière,
Pr Laurent Bresler (CHU Nancy) Paris)
Dr Rafaelle Brustia (CHU Pitié-Salpêtrière, Dr Mathieu Messager (CHRU Lille)
Paris)
Dr David Moszkowicz (CHU Ambroise Paré,
Pr Pierre Cattan (CHU Saint-Louis) Boulogne Billancourt)
Dr Amélie Chau (CHRU Lille) Pr Yves Panis (CHU Beaujon, Clichy)
Dr Nathalie Chereau (CHU Pitié-Salpêtrière, Pr Guillaume Passot (CHU Lyon Sud)
Paris)
Pr François Pattou (CHRU Lille)
Pr Laurence Chiche (CHU Haut-Lévêque,
Pr François Paye (CHU Saint-Antoine, Paris)
Bordeaux)
Pr Frédérique Peschaud (CHU Ambroise Paré,
Pr Mircea Chirica (CHU Grenoble)
Boulogne Billancourt)
Pr Jean-Robert Delpero (Institut Paoli-
Pr Guillaume Piessen (CHRU Lille)
Calmettes, Marseille)
Dr Marie Pigeyre (CHRU Lille)
Dr Sanaa El-Mouhadi (CHU Saint-Antoine,
Paris) Pr Guillaume Portier (CHU Purpan, Toulouse)
Dr Marie Galifet (CHU Nancy) Pr François-René Pruvot (CHRU Lille)
Pr Sébastien Gaujoux (CHU Cochin, Paris) Pr Charles Marc Samama (CHU Cochin, Paris)
Dr Laurent Genser (CHU Pitié-Salpêtrière, Pr Emile Sarfati (CHU Saint-Louis, Paris)
Paris)
Pr Alain Sauvanet (CHU Beaujon, Clichy)
Pr Olivier Glehen (CHU Lyon Sud)
Pr Olivier Scatton (CHU Pitié-Salpêtrière,
Paris)

GASTRO-INT.indb 7 17/07/2019 17:31

 Dr Marie Seman (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris) Dr Franck Verdonk (CHU Saint-Antoine, Paris)
Pr Laurent Siproudhis (CHU Pontchaillou, Dr Nicolas Vinit (CHU Necker, Paris)
Rennes)
Dr Thibault Voron (CHU Saint-Antoine, Paris)
Pr Emmanuel Tiret (CHU Saint-Antoine, Paris)
Dr Jean-David Zeitoun (CHU Saint-Antoine,
Dr Edouard Vaucel (CHU Nantes) Paris)

GASTRO-INT.indb 8 17/07/2019 17:31

 UE 2 Item 42

Chapitre 1
Tuméfaction pelvienne
chez la femme
OBJECTIFS ECN
è Devant une tuméfaction pelvienne chez la femme, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Dr Edouard Vaucel*, Pr Paul-Antoine Lehur**

* Service de Gynécologie Obstétrique, CHU de Nantes
** Clinique Chirurgicale Digestive et Endocrinienne, CHU de Nantes

PLAN DU CHAPITRE 3.2. Examen clinique

3.3. Examens paracliniques
1. Rappels anatomiques 3.4. Exemples de stratégie et conduites
2. Principales étiologies et cadres nosologiques à tenir pratiques
2.1. Obstétricales  3.4.1. Situations évidentes
2.2. Gynécologiques  3.4.2. Fibrome
2.3. Digestives  3.4.3. Tumeur de l’ovaire présumée
2.4. Urologiques  bénigne
2.5. Péritoine et autres espaces pelviens  3.4.4. Cancer de l’ovaire
3. Examen et points importants 3.4.5. Cancer de l’utérus
3.1. Interrogatoire  4. Exemple d’arbre décisionnel
5. Conclusion

On retiendra pour cet item, l’importance de repérer le contexte médical basé sur l’âge de la patiente
pour orienter la demande d’examens complémentaires permettant de poser un diagnostic étiologique.

MOTS CLÉS
BetahCG, échographie pelvienne, fibrome, tumeur de l’ovaire présumée benigne,
cancer pelvien

CONFÉRENCES DE CONSENSUS
•G  uide HAS ALD n°30, cancer de l’ovaire, janvier 2010 ; cancer invasif du col de l’utérus, janvier 2010
• F ibromes utérins, actualisation de la prise en charge, CNGOF décembre 2011
• C ancer de l’endomètre, synthèse des recommandations, INCA novembre 2010
•R  ecommandations pour la pratique clinique : les tumeurs de l’ovaire présumées bénignes, CNGOF,
décembre 2013
• C olombo N, Creutzberg C, Amant F, et al. ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working
Group. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer : Diagnosis, Treatment and
Follow-up. Int J Gynecol Cancer 2016 Jan;26(1):2-30

UE 2 - item 42 I Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e 9

GASTRO-INT.indb 9 17/07/2019 17:31

 1. Rappels anatomiques
• Le pelvis féminin contient les organes génitaux, le bas appareil urinaire, le rectum et le canal anal.
Ses limites sont :
– s upérieure : le détroit supérieur défini par le rebord supérieur du pubis, les lignes arquées des os
coxaux, et le bord antérieur des ailes du sacrum et le promontoire. Le détroit supérieur marque
la limite entre grand et petit bassin.
– latérales : la partie inférieure des os coxaux, les ligaments sacroépineux et sacro-tubéral, et les
muscles obturateur interne et piriforme qui ont leurs origines dans le pelvis et sortent par les
foramens ischiatiques.
– i nférieure : le diaphragme pelvien séparant la cavité pelvienne du périnée. Il est constitué des
muscles élévateurs de l’anus et ischio-coccygiens. Il présente dans le plan sagittal médian, le
hiatus uro-génital en avant et le hiatus anal en arrière.

Figure 1 : Pelvis féminin normal, vue coelioscopique (A), limites du pelvis (B)

A B

9
8 16
7
15
6 3
2
10
5 14 11

4 12
13
(1) Vessie (relief du ballonnet de la sonde urinaire visible), (2) cul de sac de
Douglas, (3) appendice, (4) côlon sigmoïde, (5) pédicule vasculaire gonadique,
(6) trompe de Fallope et ovaire, (7) ligament rond, (8) Utérus.

(9) Promontoire, (10) ligaments sacro épineux

sacro tubéral, (11) ligament sacro-tubéral
(12) diaphragme pelvien, (13) pubis, (14) muscle
obturateur interne, (15) muscle piriforme,
(16) ligne arquée de l’os coxal.

2. Principales étiologies et cadres nosologiques

2.1. Obstétricales 
• Grossesse normale
• Grossesse extra-utérine (cf item ECN 18)
• Complication obstétricale : rétention intra-utérine (ex. post-FCS…), môle hydatiforme, tumeur
trophoblastique (cf item ECN 17).

10 Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e I UE 2 - item 42

GASTRO-INT.indb 10 17/07/2019 17:31

 UE 2 Item 42

2.2. Gynécologiques 
• Utérus : tumeur
– bénigne : fibrome : cf diagnostic et classification (importance du TV : masse solidaire de l’utérus,
sauf pour les fibromes sous-séreux pédiculés)
– maligne : adénocarcinome de l’endomètre, carcinome épidermoïde du col utérin, sarcome utérin
• Ovaires : kystes ou tumeurs de l’ovaire présumées bénignes
– fonctionnel
– organique :
> bénin : kyste dermoide, endométriosique
> malin : cancer de l’ovaire (cf item ECN 153).
• Trompe : infection utéro-annexielle abcédée, hydrosalpinx, kyste paratubaire,
• Actinomycose pelvienne (contexte : DIU depuis plusieurs années)
• Hématocolpos (rétention vaginale du sang menstruel par imperforation hyménéale - adolescente)

2.3. Digestives 
• Tumeur :
– Cancer colorectal, sigmoïdien
– Tumeur digestive haute avec métastase ovarienne (tumeur de Krukenberg)
– Tumeur desmoïde, autre tumeur du mésentère.
• Infectieuse :
– Plastron/abcès appendiculaire, spécialement dans la forme pelvienne
– Abcès sigmoïdien (principale cause  : complication de la diverticulite sigmoïdienne) (cf item
ECN 234)
• Fonctionnelle :
– Fécalome

2.4. Urologiques 
• Rétention aiguë d’urines
• Rein greffé pelvien (contexte !)
• Tumeur de vessie, kyste de l’ouraque.

2.5. Péritoine et autres espaces pelviens 

• Endométriose pelvienne profonde (nodule de la cloison recto-vaginale)
• Épanchement péritonéal (ascite éventuellement cloisonnée, collection du cul de sac de Douglas)
• Tumeur péritonéale, carcinose péritonéale, maladie gélatineuse du péritoine. (cf chapitre 9)
• Tératome rétro-rectal

UE 2 - item 42 I Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e 11

GASTRO-INT.indb 11 17/07/2019 17:31

 3. Examen et points importants
3.1. Interrogatoire 
• Antécédents gynéco-obstétricaux (âge des premières règles, date des dernières règles, régularité
des cycles, activité et conduites sexuelles, gestité-parité, date du dernier frottis cervico-vaginal)
• Traitements : contraception (DIU dispositif intra-utérin orientera vers une étiologie infectieuse),
toxiques…
• Terrain : âge, état général, suivi médical
• Histoire de la maladie : date d’apparition, évolution, facteur déclenchant, périodicité (notamment
par rapport au cycle menstruel).
• Plaintes fonctionnelles associées :
– Altération de l’état général, douleurs, dyspareunie,
–
Symptômes gynécologiques  : signes sympathiques de grossesse, carence œstrogénique,
aménorrhée et méno-métrorragies, leucorrhées, métrorragie post-ménopausique.
– Signes fonctionnels digestifs  : modification des habitudes intestinales, émissions anormales,
vomissements
– Signes fonctionnels urologiques  : dysurie, hématurie, impériosités, pollakiurie, incontinence
urinaire.

3.2. Examen Clinique

• Constantes  : température (fièvre  ?), poids (amaigrissement  ?), tension artérielle, fréquence
cardiaque
• Éléments à rechercher :
–À
 la palpation abdominale : caractéristiques de la masse (localisation, taille, douleurs, mobilité,
consistance), orifices herniaires, aires ganglionnaires. Une ascite associée à une masse pelvienne
orientera vers un cancer de l’ovaire.
–À
 l’examen au spéculum : caractéristique du col (col lilas de début de grossesse), leucorrhées
et leurs aspects (fétides : infections utéro-annexielles hautes, nécrotiques : adénocarcinome de
l’endomètre…), métrorragies.
–A
 u TV (toujours bi-manuel): taille, position, sensibilité, mobilité de l’utérus (utérus gravide ou
fibromateux), masse solidaire de l’utérus (fibrome, grossesse) ou séparée par un sillon (masse
annexielle), masse indépendante de l’utérus, médiane (masse du Douglas) ou latérale, masse
fixée ou mobile.
– Au TR : muqueuse rectale, caractéristiques de la tumeur, nodule de carcinose péritonéale perçu
dans le cul-de-sac de Douglas
• Ne pas oublier l’examen des seins et la réalisation d’un frottis cervico-vaginal.

12 Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e I UE 2 - item 42

GASTRO-INT.indb 12 17/07/2019 17:31

 UE 2 Item 42

Figure 2 : Jeune femme, augmentation de volume de l’abdomen liée à un volumineux kyste de l’ovaire

3.3. Examens paracliniques

• Taux de betaHCG (human chorionic gonadotropin) (qualitatif et quantitatif) indispensable chez la
femme non ménopausée
• Échographie pelvienne voie abdominale et voie vaginale : examen de routine.
– Tumeur solide et bien limitée correspondant souvent à un (des) fibrome(s). On détaille alors sa
(leurs) localisation(s) selon la classification FIGO (cf item ECN 147)
– Tumeurs liquidiennes latéro-utérines : kyste ovarien (rechercher les critères échographiques de
kystes fonctionnels/organiques), hydrosalpinx, …
Le caractère organique du kyste est évoqué sur les signes suivants : diamètre supérieur ou égal
à 5 cm, composante solide ou mixte, caractère multiloculaire, paroi épaisse, végétations intra-
kystiques, vascularisation. Les kystes liquidiens persistants sont des kystes organiques. Les
tumeurs hétérogènes, fortement vascularisées avec des végétations endo- ou exo-kystiques sont
évocatrices de cancer de l’ovaire (cf item ECN 153).

Figure 3 : échographie par voie endovaginale : kyste d’allure fonctionnel

(contenu liquidien, parois fines, < 5 cm, pas de vascularisation anarchique, pas de végétation)

UE 2 - item 42 I Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e 13

GASTRO-INT.indb 13 17/07/2019 17:31

 • Selon orientation diagnostique :
– IRM pelvienne (examen de référence d’imagerie du pelvis en cas de doute diagnostique),
– TDM Thorax Abdomen Pelvis (bilan d’extension, masse abdominale parfois en urgence pour le
diagnostic différentiel),
– Coloscopie,
– Marqueurs tumoraux (CA 125)

3.4. Exemples de stratégie et conduites à tenir pratiques

3.4.1. Certaines situations sont évidentes

• Certaines situations sont évidentes : grossesse (taux betahCG et prise en charge de la grossesse),
prise en charge d’une hernie de la paroi abdominale.

3.4.2. Fibrome 
• Orientation : ménorragies, pesanteur pelvienne, origine ethnique (femme noire), masse solidaire
de l’utérus au TV.
• Diagnostic échographique dans la plupart des cas.
• En fonction du contexte : hystéroscopie diagnostique ou IRM peuvent être utiles.
• Prise en charge en fonction de l’âge et de la gêne fonctionnelle.

Figure 4 : IRM: myome de 12 cm

Figure 5 : Mini-laparotomie pour myomectomie

3.4.3. Tumeur de l’ovaire présumée benigne (TOPB)

• Orientation : âge, signes fonctionnels (subtorsion ? douleurs)
• Échographie : recherche de critères de bénignité : inférieur à 5 cm, parois fines, absence de végétation
ou de cloison, anéchogène, pas de vascularisation anarchique. Rechercher les critères d’un kyste
ovarien fonctionnel (kyste liquidien pur de moins de 5 cm, sans végétation, ni vascularisation), et
qui va disparaître au contrôle échographique à 3 mois. En dehors de cette situation, il s’agit d’un
kyste organique.

14 Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e I UE 2 - item 42

GASTRO-INT.indb 14 17/07/2019 17:31

 UE 2 Item 42

• En cas de kyste ovarien d’allure fonctionnelle un contrôle échographique est préconisé à 3 mois. On
confirme le diagnostic en constatant la disparition spontanée du kyste.
Les kystes d’allure fonctionnelle mais persistant après 3 mois et les kystes ovariens d’autre aspect
échographique sont des kystes organiques.
On envisage un traitement chirurgical pour les kystes ovariens organiques.
Si chirurgie, préférer la kystectomie chez les femmes non ménopausées lorsque la masse ovarienne
n’est pas suspecte afin de préserver la fertilité.
Il existe des situations où la surveillance d’un kyste ovarien organique est recommandée :
- les masses ovariennes de moins de 4-6 cm dont le diagnostic à l’issue du bilan d’imagerie est
un kyste dermoïde, ou un endométriome, peuvent bénéficier d’une simple surveillance (si
asymptomatique).
- Les kystes liquidiens purs de moins de 10 cm peuvent bénéficier d’une simple surveillance (si
asymptomatique, en l’absence d’antécédent personnel ou familial de cancer du sein, en conseillant
une IRM pour confirmer le caractère liquidien pur si > 7 cm).

Figure 6 : Jeune fille de 15 ans, augmentation de volume de l’abdomen indolore,

TDM : kyste de 30 cm, opéré par mini laparotomie avec ponction protégée du kyste
pour éviter une grande incision et ne pas contaminer la cavité abdominale
avec le contenu du kyste (en cas de cancer, aggravation du pronostic)
Anatomopathologie : kyste bénin

3.4.4. Cancer de l’ovaire

• Orientation : AEG, ascite, histoire personnelle ou familiale BRCA 1-2.
• Échographie, IRM pelvienne si masse ovarienne de nature indéterminée à l’issue du bilan
échographique.
• Bilan : TDM TAP (ce n’est pas un examen à visée diagnostique devant une masse annexielle, mais
il est à réaliser dans le cadre du bilan d’extension et à la recherche de carcinose), marqueur CA 125
(± CA 19-9 et ACE), examen des seins systématique.
• Diagnostic anatomo-pathologique et stadification : cœlioscopie exploratrice avec biopsies.
• « Étiologique » : en fonction du contexte (âge < 75 ans ou antécédent familial) recherche BRCA1
ou 2.

UE 2 - item 42 I Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e 15

GASTRO-INT.indb 15 17/07/2019 17:31

 Figure 7 : IRM coupe sagitale para-médiane : contenu solide, > 5 cm, végétations, hétérogène

3.4.5. Cancer de l’utérus : des métrorragies post-ménopausiques imposent la réalisation

d’un examen gynécologique.
• Cancer du col de l’utérus (carcinome épidermoïde)
– Point clé : dépistage.
– Orientation : femme de 50 ans, fumeuse, suivi gynécologique irrégulier, immunodéprimée, infec-
tion HPV, FCV anormal. Métrorragies de sang rouge provoquées, aspect bourgeonnant du col.
– Diagnostic : biopsies éventuellement guidées par l’examen colposcopique, ou conisation, lors
d’un examen sous AG si besoin.
– Bilan : IRM pelvienne.
– Classification FIGO.
– Bilan d’extension par TDM TAP et pet scan dans les stades avancés.
• Cancer de l’endomètre (adénocarcinome)
– Orientation  : patiente de 70 ans, exposition aux œstrogènes (obésité…), métrorragies post-
ménopausiques. Augmentation de l’épaisseur de l’endomètre à l’échographie pelvienne.
– Diagnostic : hystéroscopie diagnostique avec curetage.
– Bilan : IRM pelvienne pour mesurer le degré d’envahissement du myomètre, l’extension au col
et aux paramètres, l’atteinte ganglionnaire. TDM TAP pour les formes sévères pour le bilan
d’extension et d’opérabilité.
– Examen des seins systématique (même terrain d’hyperœstrogénie).

16 Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e I UE 2 - item 42

GASTRO-INT.indb 16 17/07/2019 17:31

 UE 2 Item 42

4. Exemple d’arbre décisionnel

Aux urgences

TERRAIN : ÂGE, ÉTAT GÉNÉRAL

JEUNE/BON SG* INFECTION ÂGÉE/ALTÉRÉ

GROSSESSE, SALPINGITE,
CANCER DE L’OVAIRE,
FIBROME, APPENDICITE
DE L’ENDOMÈTRE,
KYSTE DE L’OVAIRE, PELVIENNE,
DU CÔLON…
GEU DIVERTICULITE

NFS, CRP, hCG, ÉCHO PELVIENNE,

hCG,
ÉCHO PELVIENNE, TDM,
ÉCHO PELVIENNE
TDM COLOSCOPIE

*SG : Signes généraux

5. Conclusion

• Une orientation étiologique devant une masse pelvienne est relativement simple et rapide à
formuler après un bon examen clinique, un dosage du taux de BetaHCH et la réalisation d’une
échographie pelvienne qui est l’examen de routine dans cette situation.
• L’enjeu essentiel est 1) de ne pas méconnaître une grossesse (avant de faire des examens
radiologiques), et 2) de reconnaître les éléments évocateurs d’une tumeur maligne.

POINTS CLÉS
1. Repérer le contexte clinique.
2. L’échographie pelvienne par voie abdominale et vaginale est l’examen de première
intention réalisée en routine. Il faut également impérativement un dosage du taux de
BetaHCG chez les patientes en période d’activité génitale.
3. Se souvenir des éléments contenus anatomiquement dans la cavité pelvienne permet de
retrouver les principales étiologies des tuméfactions pelviennes.

UE 2 - item 42 I Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e 17

GASTRO-INT.indb 17 17/07/2019 17:31

 Annexe à l’Item ECN 42 – UE2
Tuméfaction pelvi-périnéale. Troubles de la
statique pelvienne postérieure chez la femme

OBJECTIFS ECN
è Devant une tuméfaction pelvienne chez la femme, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Dr Clémentine Mazoyer et Pr Paul-Antoine Lehur

Clinique Chirurgicale Digestive et Endocrinienne, CHU de NANTES

Sous l’item «  tuméfaction pelvienne  » (chapître 1), on peut de façon un peu abusive associer, les
troubles de la statique pelvienne, rattachant ces notions à la référence : « L’étudiant doit connaître les
principales pathologies de la femme » et aux items 120 : ménopause et andropause et 121  : troubles
de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé (UE5). Dans ce manuel consacré aux
pathologies digestives, ce sont les « tuméfactions pelvi-périnéales de l’étage postérieur » en lien avec
les troubles de la statique rectale qui seront essentiellement abordées.

MOTS CLÉS
Plancher pelvien, Prolapsus rectal, Rectocèle, Incontinence anale, Constipation terminale,
Défécographie dynamique, Approche multidisciplinaire

DOCUMENT DE RÉFÉRENCE
• Cariou de Vergie L, Venara A, Duchalais E, Frampas E, Lehur PA. Procidence interne du rectum: Définition,
évaluation et prise en charge en 2016. J Visc Surg 2017;154:21-28

PLAN DE L’ANNEXE - Troubles de la statique pelvienne

postérieure (TSPP)
I. Données anatomiques et physiologiques essentielles à la compréhension des TSPP
II. Interrogatoire - Données de l’examen clinique dans les TSPP
III. Principales explorations fonctionnelles dans les TSPP
IV. Options thérapeutiques dans les TSPP

18 Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e I UE 2 - item 42

GASTRO-INT.indb 18 17/07/2019 17:31

 UE 2 Item 42

I. Données anatomiques et physiologiques

essentielles à la compréhension des TSPP
• Les organes du pelvis féminin reposent sur la paroi inférieure de l’abdomen, le plancher ou
diaphragme pelvien formé par le m. élévateur de l’anus (levator ani). Renforcé par des aponévroses
et des structures ligamentaires solides, il sépare la cavité pelvienne du périnée. Dans le plan sagittal,
le plancher pelvien s’ouvre vers l’extérieur par en avant le hiatus uro-génital et en arrière le hiatus
anal.
• En position debout, la pression abdominale appuie fortement les organes pelviens sur le plancher
pelvien. Cette pression s’accentue au cours de la manœuvre de Valsava (expiration à glotte fermée,
toux - éternuement) et tout particulièrement lors d’efforts de poussée importants (expulsion lors
de l’accouchement, constipation au long cours, port de charges lourdes).
L’imprégnation hormonale de tous les élèments du plancher pelvien participe à leur trophicité/
tonicité. Sa disparition à la ménopause fragilise ces structures de soutien.

II. Interrogatoire - Données de l’examen clinique

en cas de TSPP

Antécédents
• Parité – conditions des accouchements  : poids du bébé, traumatisme, déchirure, extraction
instrumentale (forceps).
• Statut hormonal (ménopause, traitement hormonal substitutif).
• Chirurgie pelvienne  : cure d’incontinence urinaire, hystérectomie (fragilise les soutiens des
organes pelviens).
• Constipation au long cours (médicaments la favorisant).

Plaintes fonctionnelles
• Sensation de poids, tuméfaction vulvaire ou anale spontanée, en position debout, ou apparaissant
aux efforts de poussée et se réintégrant spontanément ou avec le doigt.
• Constipation terminale (se définit par l’impossibilité d’évacuer alors que le besoin est présent).
Impose de longs et pénibles efforts de poussée, des manœuvres digitales pour aider à l’évacuation,
une sensation d’inconfort, de vidange incomplète et d’allers et retours aux toilettes.
• Incontinence aux gaz ou aux selles. Impériosité pour aller à la selle.
• Au cours de l’interrogatoire, on analysera également les plaintes urinaires ou gynécologiques
fréquement associées.

UE 2 - item 42 I Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e 19

GASTRO-INT.indb 19 17/07/2019 17:31

 Examen clinique du périnée postérieur
• En position gynécologique et en décubitus latéral, vessie pleine, au repos et avec des efforts de
poussée (permettent d’apprécier la descente périnéale), avec un bon éclairage et une valve de
spéculum (Figure 1).

Figure 1 : Examen vaginal à l’aide d’une valve de spéculum.

La valve expose la paroi postérieure du vagin en refoulant la vessie en avant.
A la poussée, apparaît une rectocèle antérieure

• Examen concomittant du périnée antérieur et postérieur.

• Diagnostic de rectocèle antérieure : hernie de la paroi du rectum à travers la paroi postérieure
du vagin (Figure 2) ou de prolapsus extériorisé du rectum : retournement à travers le canal
anal du rectum qui a perdu ses attaches dans le pelvis (Figure 3) (à distinguer d’un prolapsus
hémorroïdaire (UE8 Item 285).
• Au toucher rectal, évaluation de la tonicité, de la longueur du canal anal, de la bonne coordination
des mouvements à la commande.

Figure 2 : Rectocèle antérieure.

Le toucher rectal concomittant montre la hernie du rectum vers l’avant

20 Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e I UE 2 - item 42

GASTRO-INT.indb 20 17/07/2019 17:31

 UE 2 Item 42

Figure 3 : Prolapsus extériorisé du rectum.

Chez cette femme âgée, en position gynécologique, on observe un périnée descendant
et un prolapsus extériorisé du rectum avec ses plis circulaires et la couleur caractéristique
de la muqueuse rectale (à distinguer du prolapsus hémorroïdaire :
paquets violacés répartis autour de l’anus).

III. Principales explorations fonctionnelles

dans les TSPP
• Le bilan fonctionnel n’est demandé qu’après avoir éliminé une pathologie organique : hémocult®
ou coloscopie, mammographie, frottis cervico-vaginaux.
• L’examen complémentaire essentiel dans ce contexte est la défécographie dynamique qui simule
l’effort d’évacuation que l’on produit pour vider le rectum. La déféco-IRM est la plus performante.
Non irradiante et confortable pour les patientes, elle a cependant le désavantage d’être réalisée en
position couchée, mais donne d’excellentes images du contenu pelvien (Figure 4). Une classification
en 4 stades (Oxford) est proposée pour les troubles de la statique rectale (Tableau 1).

Tableau I : CLASSIFICATION RADIOLOGIQUE D’OXFORD DES TROUBLES DE LA STATIQUE RECTALE

Grade du PR* Caractéristiques radiol. du PR

PR interne Ne descend pas plus bas que la limite

I rectal haut
proximale de la rectocèle
Intussusception
recto-rectale
Descend au-delà de la rectocèle sans
II rectal bas
atteindre le sphincter/canal anal

III anal haut Descend jusqu’au sphincter/canal anal

Intussusception
recto-anale
IV anal bas Descend dans le sphincter/canal anal

PR externe Extériorisé V trans-anal Protrusion à travers l’anus

*PR : prolapsus rectal

UE 2 - item 42 I Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e 21

GASTRO-INT.indb 21 17/07/2019 17:31

 • La manométrie et l’échographie endo-anale complètent ce bilan surtout en cas d’incontinence
anale
• Le bilan de l’étage antérieur avec bilan uro-dynamique est demandé en fonction des plaintes
exprimées et des constatations cliniques.

Figure 4 : Déféco-IRM dynamique pour trouble de la statique pelvienne postérieure.

Sur ce cliché en poussée après évacuation de l’ampoule rectale,
on observe un prolapsus interne du rectum (A) (la partie haute du rectum entre dans sa partie basse –
intussusception) en s’accompagnant d’une rectocèle (B) et d’une entérocèle (C).
On notera l’hystéroptose (col utérin à la vulve) et la descente périnéale associée.

IV. Options thérapeutiques dans les TSPP

• Un traitement conservateur (régularisation du transit, conseils hygièno-diététiques, rééducation
périnéale auprès d’un praticien entraîné) est toujours à recommander.
• En cas de gêne significative, non améliorée par le traitement conservateur et après un bilan
complet, un traitement chirurgical peut être proposé, en informant clairement et hônnetement
des bénéfices à attendre et des risques potentiels.
• L’approche cœlioscopique abdominale est la plus utilisée  : la rectopexie ventrale fixe la paroi
antérieure du rectum au promontoire lombo-sacré par l’intermédiaire d’une prothèse. Chez les
patientes âgées, récusées pour une approche abdominale, différentes procédures par voie périnéale
sont possibles.

22 Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e I UE 2 - item 42

GASTRO-INT.indb 22 17/07/2019 17:31

 UE 2 Item 42

Conclusion
• Les TSPP peuvent se manifester par une tuméfaction pelvi-périnéale. C’est une pathologie
fonctionnelle survenant chez la femme dans la seconde partie de la vie, favorisée par la multiparité,
la constipation au long cours et l’obésité. La recherche par un interrogatoire guidé des symptômes
associés (pesanteur, constipation terminale, incontinence anale, dyspareunie) guide l’examen
clinique et la demande d’examens complémentaires au premier rang desquels  : la déféco-IRM
dynamique. En cas de troubles de la statique pelvienne antérieure, une approche multidisciplinaire
est indispensable, et ce d’autant qu’un traitement chirurgical est envisagé.

POINTS CLÉS
1. Une tuméfaction pelvi-périnéale peut correspondre à un TSPP.
2. Les TSPP correspondent à 3 entités souvent associées : la rectocèle / hernie de la paroi
antérieure du rectum refoulant la paroi vaginale postérieure), le prolapsus du rectum avec
ses différents stades (interne ou extériorisé), et l’entérocèle (ou élytrocèle) / hernie du cul
de sac de Douglas s’insinuant entre vagin et rectum, contenant le côlon sigmoïde et/ou
des anses grêles.
3. Le bilan clinique s’effectue en position gynécologique et recherche aussi un trouble de la
statique antérieure (utéro-vésicale).
4. La déféco-IRM dynamique est l’examen de référence.
5. La chirurgie par voie cœlioscopique vise à corriger les anomalies anatomiques pour rétablir
un fonctionnement digestif optimal.

UE 2 - item 42 I Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e 23

GASTRO-INT.indb 23 17/07/2019 17:31

GASTRO-INT.indb 24 17/07/2019 17:31
GASTRO-INT.indb 411 17/07/2019 17:31
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